Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruột
thừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp.
Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn, vỡ mủ vào ổ bụng gây một bệnh cảnh
nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, nếu không được cấp cứu kịp thời có
thể dẫn đến tử vong.
Hiện nay dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ
lệ khá cao các trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúc
mạc [16], [24], [50].
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệt
đối. Mục đích phẫu thuật là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và
dẫn lưu ổ bụng. Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát
tổn thương và lau rửa ổ bụng. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm
phúc mạc ruột thừa còn khá cao từ 14,2% đến 40% [31], [32]. Các biến chứng
hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manh
tràng, tắc ruột sau mổ...
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau
đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ. Mặc dù hiện nay
việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã có
xu hướng được chấp nhận rộng rãi. Nhưng có một số phẫu thuật viên vẫn cho
rằng lau rửa ổ bụng qua nội soi không triệt để và việc bơm CO 2 ổ bụng trong
tình trạng viêm phúc mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.
Đã có một số báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc
mạc ruột thừa cho kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Naver là 79%, Đỗ
Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2003) là 98,3%, của Dương Mạnh Hùng
(2009) là 98,2%, Hồ Văn Linh (2011) là 90,5% [60], [3], [12], [16].

2
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, phẫu thuật nội soi điều trị viêm
phúc mạc ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt,
nhưng vẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật
nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Để góp phần có một kết luận khoa
học khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị
viêm phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Thái Bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột
thừa được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình giai đoạn từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.
2. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón
lộn ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển
không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở phía bên phải phía trước làm RT
xoắn dần vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ
bản của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi
manh tràng khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, RT dài từ 5 - 20cm, đường kính
từ 5 - 7mm [11]. Theo Nguyễn Quang Quyền RT dài từ 3 - 13cm, trung bình

dài 8cm, lòng RT có đường kính từ 5 -7mm [22]. Gốc RT cố định nhưng đầu
RT lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau so với vị trí của manh tràng [4], [15].
Chiều dài của RT và sự bao phủ của phúc mạc RT sẽ tạo các vị trí khác nhau
của nó.
Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: RT
ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), RT ở hố chậu phải (HCP) (31,01%),
RT cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau hồi
tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): RT ở HCP chiếm
53,3%, RT sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn [22]. Theo
Dương Mạnh Hùng (2009) thấy 78,8% RT ở HCP, 15,8% RT sau manh tràng,
RT trong tiểu khung chiếm 3,0%, dưới gan 2,4% [12].
Trong y văn, một số dạng đặc biệt của RT được mô tả như:
- RT sau phúc mạc.


4
- RT ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau hố chậu trái.
- Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bất
thường có thể thấy RT ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải.
- Không có RT.
- Có hai RT.

Điểm Mac-Burney

Hình 1.1. Các vị trí của ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [21]
Mạc treo RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi qua
phía sau đoạn cuối hồi tràng. Nếu mạc treo RT dài thì RT thẳng, dễ tách; nếu

mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì tách rất khó. Động mạch
RT chạy từ bờ tự do của mạc treo RT, là nhánh của động mạch hồi - kết tràng.
RT không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa (VRT) cấp, khi
động mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng RT [47], [53].
Ở nhiều bệnh nhân (BN) còn có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động
mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh
tràng [22]. Tĩnh mạch của RT đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng, sau đó đổ vào
tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các đường bạch mạch từ mạc treo RT đổ vào
các mạch hồi manh tràng.


5

Hình 1.2. Giải phẫu manh tràng và ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [21]
1.1.2. Cấu trúc mô học
Cấu trúc RT tương tự với cấu trúc manh tràng, RT có thành dày, lòng
RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5-1ml thông với manh tràng
qua van Gerlach. RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới
niêm mạc và niêm mạc. Thứ tự các lớp gồm [42]:
- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh RT
và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa. Lớp thanh mạc dính với lớp cơ,
nhưng khi RT viêm có thể bóc tách dễ dàng.
- Lớp cơ: là loại cơ trơn gồm trong là lớp cơ vòng và ngoài là lớp cơ
dọc; hai lớp cơ này kém phát triển.
- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh và
mạch máu.
- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm.
+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tế
bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.

6
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.
Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng RT rất hẹp và có khi
bị bít lại. Ở người già số lượng và kích thước của nang bạch huyết này giảm,
song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng tổ chức xơ
ở lớp dưới niêm mạc [6], [11].

Hình 1.3. Cấu trúc mô học ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [21]
1.1.3. Sinh lý
Các nghiên cứu cho thấy RT có 3 chức năng chính:
- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng RT là tổ chức lympho phát
triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem RT như là cơ quan bạch huyết
trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B.
- Chức năng bảo vệ: E.I. Sinhennhicop và Gross cho rằng RT có nhiều
đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chống
lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của RT (hệ thống bạch


7
huyết ở RT) cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ thống
bạch huyết của Amygdale ở vòm họng.
- Chức năng tiêu hóa: RT tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men như
Amylaza, Pepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ RT người trưởng thành tiết ra
khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide.

1.2. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA
1.2.1. Sinh lý bệnh
RT bị viêm do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng RT bị tắc và do nhiễm
khuẩn. Khoảng 90% VRT là do sự tắc nghẽn lòng RT, nguyên nhân từ đường
máu rất hiếm gặp. Những ổ nhiễm khuẩn và tổn thương viêm nhiễm của các
cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc RT, nhưng không phải là nguyên
nhân gây nên bệnh VRT.
Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng RT chủ yếu liên quan đến sự
phì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38% do sự ứ
trệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay do u ở
thành manh tràng hay RT.
Sự phì đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng RT hay gặp ở trẻ
em, các nang lympho của RT đáp ứng một loạt các tình trạng nhiễm khuẩn.
Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bị thúc đẩy
bởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào 4 yếu tố:
+ Chất gây tắc.
+ Mức độ tắc nghẽn.
+ Sự tiết dịch của niêm mạc.
+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.
Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn chuyển
chất nhầy tích tụ thành mủ. Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn


8
hồi của thanh mạc RT làm tăng áp lực trong lòng RT gây cản trở tuần hoàn
bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, sung huyết và xâm nhập của
bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó xuất hiện sự xâm nhập của
vi khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc RT (giai
đoạn VRT mưng mủ). Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn

ép động mạch, RT vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do RT) bị
hoại tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử). Sau đó, các điểm hoại
tử nhất là bờ tự do của RT bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ
phúc mạc gây viêm phúc mạc (VPM).
Nếu quá trình viêm nhiễm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn,
phúc mạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị
thủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành VPM khu trú (áp xe RT).
Nếu sức đề kháng của bệnh nhân tốt, quá trình viêm không nặng lắm, RT
chưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh RT.

1.2.2. Vi khuẩn trong viêm ruột thừa
Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập
từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô RT ở những BN bị
RT hoại tử hay thủng. Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram (-)
ái khí như: Escherichia Coli, Klepsiella Enterobacter, Str. Faecalis Proteus
Mirabilus, Proteus Vulgaris…; và vi khuẩn gram (-) yếm khí như Bacteroid
Fragilis, Clostridia, Strep tococci [4].


9
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA
1.3.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại:
- Nguyễn Văn Khoa [13] phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổn
thương, chia làm ba mức:
+ Mức I: Viêm sung huyết (thể xuất tiết).
+ Mức II: Viêm thể mưng mủ (viêm tấy).
+ Mức III: Viêm thể hoại tử.
+ Mức IV: Thể hoại thư.
- Đặng Hanh Đệ [4] chia 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai

đoạn tiến triển của bệnh:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết
+ Viêm ruột thừa mủ
+Viêm ruột thừa hoại tử
+ Viêm ruột thừa thủng
- Lê Cao Đài chia làm 6 mức [2]:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết
+ Ruột thừa viêm loét cấp
+ Ruột thừa viêm có những nốt áp xe
+ Viêm ruột thừa hoại tử
+ Thủng ruột thừa
+ Đám quánh ruột thừa
1.3.2. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa
- Viêm ruột thừa thể sung huyết:
+ Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, RT mất vẻ trắng ngà, mạch
máu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng RT có dịch đục.


10
+ Vi thể: thành RT ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân xâm
nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh.
- Viêm ruột thừa thể mưng mủ:
+ Có dịch đục HCP, RT sưng to, có giả mạc bám trên thanh mạc, mạc
nối lớn đến quy tụ ở HCP, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề.
+ Thành RT dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp cơ,
thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại. Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính
xâm nhập.
- Viêm ruột thừa thể hoại tử:
+ Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở HCP, Douglas. Mạc nối lớn đến HCP
cũng bị viêm. RT sưng to, nhiều giả mạc bám.

+ Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm RT bị thủng, vùng hoại tử
thường thấy ở phần thân hoặc đuôi RT.
- Viêm ruột thừa thể hoại thư: Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên,
có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt.
+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, RT thối rữa ngả màu vàng úa.
+ Thể khô: RT màu tím đen toàn bộ, ít dịch [13].
1.4. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC
1.4.1. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặt
trong thành bụng. Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng
1500cm2, gồm lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thành
khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [31].
Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tế
bào vảy hình đa diện dày 3µm, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,
chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:
hóa chất, cũng như vi khuẩn.


11
Mạc nối lớn (mạc nối vị - kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗng
hồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung. Mạc nối lớn là tổ chức rất
giàu mạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú. Các dây thần kinh
chi phối mạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối. Mạc nối
lớn giữ vai trò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ của
phúc mạc.
Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2
tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc. Khi BN
nằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đại tràng phải
và trái và ngách gan-thận hay còn gọi là khoang Morrison.

Sự phân chia khoang phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong
bệnh lý học. Trong trường hợp khoang phúc mạc bị viêm, dịch, mủ có thể lan
ra khắp ổ bụng, giữa các quai ruột cũng như các khoang của phúc mạc dẫn tới
viêm phúc mạc toàn thể, hay được khu trú tại một khoang nào đó tạo nên
viêm phúc mạc khu trú.
1.4.2. Sinh lý phúc mạc
Phúc mạc có nhiều chức năng:
Trong khoang luôn có khoảng 75 – 100ml dịch vàng, trong, trơn làm
cho các tạng trượt lên nhau dễ dàng. Mạc nối lớn thường xuyên di động. Khi
khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và quai ruột di chuyển đến
bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong chứa nhiều albumin
và fibrin tạo nên sự kết dính làm thành hàng rào cơ học và một hàng rào sinh
học là hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh của các đại thực bào của
phúc mạc.
Dịch trong khoang chứa phúc mạc tích tụ lại ở nơi thấp nhất là túi cùng
Douglas. Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch cũng có thể tụ lại


12
ở dưới cơ hoành. Các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽ tạo nên
các ổ áp xe.
Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy từng vùng. Ở vùng bụng
trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới. Hấp thu qua
đường bạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điện
giải và các độc tố của vi khuẩn.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với
các kích thích trong khoang phúc mạc. Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thành
bụng trước.
1.4.3. Sinh lý bệnh viêm phúc mạc
Trong sinh lý bệnh của VPM: phản ứng của các phúc mạc mang tính

bảo vệ, nhưng cũng gây nên những tác hại với cơ thể.
* Tại chỗ: phúc mạc tiết những chất dịch có tác dụng diệt khuẩn gồm
đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính; tiết fibrin có tác dụng kết
dính các tạng lại, tạo các vách khu trú ổ nhiễm khuẩn lại. Mạc nối lớn tới bọc
và cách ly vùng nhiễm khuẩn.
* Tác động toàn thân: VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tới
toàn thân:
- Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩn
hấp thu vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Đồng thời làm thoát
huyết tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.
- Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệt
ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm chướng bụng, giảm hấp thu
dịch tiết khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nước
điện giải (mất dịch, protid).
- Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch.
- Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở.


13
- Độc tố vi khuẩn có thể làm tổn thương mao mạch phế nang gây phù
phổi cấp.
- Suy thận cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây
viêm thận ống - kẽ.
- Toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức.
- Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn.
1.4.4. Phân loại viêm phúc mạc
* Theo nguyên nhân bệnh sinh
+ Viêm phúc mạc nguyên phát.
+ Viêm phúc mạc thứ phát.
* Theo tác nhân gây bệnh

+ Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn.
+ Viêm phúc mạc hóa học.
* Theo diễn tiến
+ Viêm phúc mạc cấp tính.
+ Viêm phúc mạc mạn tính.
* Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc
+ Viêm phúc mạc toàn thể.
+ Viêm phúc mạc khu trú.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC
RUỘT THỪA
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Các thể lâm sàng
Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) rất đa dạng, phong phú.
Giai đoạn đầu là bệnh cảnh VRT cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh VPM. Có
nhiều cách phân chia các thể lâm sàng VPMRT.


14
* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:
- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay
đau quanh rốn, sau khu trú HCP, hoặc đau HCP ngay từ đầu. Đau âm ỉ, liên
tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và lan khắp
ổ bụng.
Buồn nôn và nôn.
Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô,
lưỡi bẩn, thở hôi, sốt cao 39oC – 40oC. Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc
(vẻ mặt VPM, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch).
+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên,

ít di động theo nhịp thở. Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải, đôi
khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Dấu hiệu Blumberg (+).
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau.
Chọc dò ổ bụng có thế thấy dịch mủ đục, mùi thối.
- Viêm phúc mạc RT thể không điển hình: thường rất khó chẩn đoán,
đau bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở HCP. Có thể không sốt (nhất là
người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh). Các triệu chứng thực thể
không rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác.
* Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:
- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện
nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co
cứng cơ thành bụng. Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.
Theo Nguyễn Đình Hối (1994) VPMRT được chia thành các hình thái [10]:


15
+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnh
nhân đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng của
một VPMRT toàn thể.
+ Viêm phúc mạc sau 48 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, đột
nhiên bệnh nhân thấy đau trội lên. Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệu
chứng của VPM.
+ Viêm phúc mạc hai thì: lúc đầu bệnh nhân có các triệu chứng của
viêm ruột thừa cấp. Sau nhiều giờ, các triệu chứng của bệnh giảm dần, bệnh
nhân thấy dễ chịu, có vẻ như đã khỏi. Nhưng rồi 4-5 ngày sau, cơn đau đột
nhiên xuất hiện trở lại. Lúc này khám thấy có đầy đủ triệu chứng của một
viêm phúc mạc. Người ta gọi thời gian giảm đau đó là thời gian giảm đau dối
trá hay thời gian giảm đau phản bội.
+ Viêm phúc mạc ba thì: lúc đầu là một VRT (thì một), VRT không

được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thành VPM (thì ba).
Loại VPM này có các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên
lượng nặng.
- Viêm phúc mạc khu trú: gọi là VPM khu trú khi mủ chỉ có ở xung
quanh RT. Nếu không được phẫu thuật sẽ có thể diễn biến thành áp xe nhưng
cũng có thể thành VPM toàn thể.
* Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí:
- VPMRT giữa các quai ruột: RT viêm thường dính vào các quai cuối
hồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèm theo sốt. Thường gặp ở
người già.
- VPMRT trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruột thừa vỡ gây VPM tiểu
khung. Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiện phân lỏng, nhiều lần. Cần phân
biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng.
- VPMRT dưới gan: thường nhầm với RT do thủng túi mật.
- VPMRT ở hố chậu trái.


16
* Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa:
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:
Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao. Hay gặp thể
nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụp
nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyết
dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tại
chỗ rất nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ.
Một số bệnh ở trẻ nhỏ có dấu hiệu đau bụng giống VRT cấp như: viêm hạch
mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú:
Diễn biến rất nhanh, RT ở trẻ còn bú khi viêm rất dễ thủng gây VPM
(chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ).

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già:
Thường do phát hiện chậm, bệnh nhân già yếu, khả năng phối hợp
với thầy thuốc kém, dễ nhầm với bệnh lý gây tắc ruột do u đại tràng.
VPMRT ở người già tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và thường
có bệnh kết hợp.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý đến viêm phúc mạc do
viêm phần phụ trào ngược. Để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ. Bệnh nhân
VPM do viêm phần phụ thường thấy đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí hư
nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ mang thai: Phản ứng thành bụng, co
cứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm. Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ít
khi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:
+ VPMRT ở người béo phì. Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.


17
+ VPMRT ở BN có dịch cổ chướng: cần phân biệt với VPM nguyên
phát do nhiễm khuẩn dịch cổ chướng. Cần chú ý trong hồi sức và điều trị sau
phẫu thuật.
+ VPMRT ở người nghiện ma túy: triệu chứng đau ít, thành bụng
mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi kèm theo suy giảm miễn
dịch, HIV (+).
+ VPMRT ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đau dài ngày: các triệu
chứng lu mờ, khó chẩn đoán.
+ VPMRT ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèm theo: Rất khó chẩn
đoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ.
1.5.1.2. Một số chỉ số lâm sàng trong viêm phúc mạc ruột thừa
Theo Đỗ Đức Vân (1994) thấy VPMRT đứng đầu trong các nguyên
nhân gây VPM. Tác giả đã đưa ra bảng các chỉ số cần chú ý:

Điểm đau khởi phát:
+ Hố chậu phải
+ Dưới rốn
+ Thượng vị
+ Cạnh rốn
+ Không rõ
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Lưỡi bẩn
+ Bụng chướng
+ Cảm ứng phúc mạc
+ Sốt > 38,5oC
+ Co cứng thành bụng
+ Thăm trực tràng đau
Cận lâm sàng: Bạch cầu > 15G/L

36%
20%
15%
10%
13%
45%
32%
30%
50%
20-50%
35-57%
30-43%


18

1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm máu
Giá trị của xét nghiệm bạch cầu (BC) trong chẩn đoán VPMRT đã
được nhiều tác giả đề cập [10], [46], [57]. Các tác giả này cho rằng số
lượng BC tăng là một biểu hiện quan trọng của VPMRT, hầu hết BN
VPMRT có số lượng BC tăng cao. Sự tăng số lượng BC và tăng BC đa
nhân trung tính là một gợi ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm
thấy các nguyên nhân khác.
Sinh hóa máu không có ý nghĩa chẩn đoán VPMRT nhưng có ý nghĩa
tiên lượng tình trạng nhiễm độc và mức độ rối loạn nước điện giải.
Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong VRT cấp
chưa có biến chứng. Nhưng với VRT thủng gây VPM, đám quánh RT và đặc
biệt trong áp xe ruột RT thì máu lắng tăng rất cao.
1.5.2.2. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, theo Võ Duy Long và cộng sự
(2003) ở những BN đau HCP, nghi ngờ VRT, siêu âm bụng có độ nhạy 77,5%,
độ đặc hiệu 94,8%, giá trị tiên đoán dương 96,3% [17]. Theo Trần Công Hoan
(2013) trong những trường hợp thấy được RT này, siêu âm có độ nhạy là
96,7%, độ đặc hiệu 89,1%, và độ chính xác 93,7%. Nhưng phải làm tỷ mỉ, có
kỹ thuật và có đầu dò phù hợp. Hình ảnh VRT cấp trên siêu âm: đường kính
ruột thừa > 0,6cm, hình ảnh bia bắn (ở mặt cắt siêu âm ngang RT), hình ảnh
ngón tay đeo găng (ở mặt cắt siêu âm dọc RT), dịch quanh RT, HCP, đè ép
đầu dò siêu âm vào vùng HCP đau tăng [9]. Theo Wijesuriya L.I (2007), việc
chẩn đoán VRT dựa vào siêu âm có độ nhạy 86-96% và độ đặc hiệu 85-98%
[74].
Theo Nguyễn Phước Bảo Quân trong VRT muộn khi quá trình hoại tử
bắt đầu từ niêm mạc lan dần ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của thành RT,


19

hệ quả là thành RT trở nên mỏng lại và không đều, lòng chứa dịch mủ và hoại
tử; trên hình ảnh siêu âm RT thể hiện thành RT không đều, mất phân biệt cấu
trúc lớp, thậm trí chỉ còn một lớp mỏng và giảm hồi âm; lúc này khảo sát
Doppler thấy không có sự hiện diện của tín hiệu Doppler chứng tỏ giai đoạn
sung huyết của thành RT đã qua đi [20].
Tiếp theo quá trình hoại tử thành RT trở nên mủn nát và mất liên tục ở
nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xung quanh,
đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun. Trên hình
ảnh siêu âm có thể thấy hình ảnh gián đoạn trên thành RT (mất liên tục các lớp),
phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm đọng hơi
tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [20].
1.5.2.3. Chụp X quang-cắt lớp vi tính
* Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh các
quai ruột giãn, có khi thấy hình ảnh tắc ruột, bán tắc ruột. Không thấy hình
ảnh liềm hơi dưới hoành, giúp phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày
tá tràng.
* Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner): là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có độ chính xác cao. Malone A.J. và cộng
sự (1993) sử dụng Computer Tomography Scanner (CT) để chẩn đoán VRT
cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên
đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính là 93%. Nghiên cứu của
Balthazar và cộng sự trên 100 bệnh nhân VRT cấp được chụp CT cho thấy độ
nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 89% [53], [39].
CT cho thấy RT lớn, đường kính trên 6mm. Phát hiện trực tiếp các thay
đổi viêm nhiễm quanh RT. Có thể thấy các thâm nhiễm mỡ quanh RT hoặc
các ổ áp xe với vùng trung tâm đậm độ thấp, tăng quang viền sau tiêm cản
quang. Các sỏi RT dễ phát hiện trên CT, là dấu hiệu nếu có, tăng thêm độ tin
cậy trong chẩn đoán [8], [70]. Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT thủng gồm áp

20
xe quanh RT và khí ngoài lòng ống. Các dấu hiệu áp xe quanh RT và khí
ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với
VRT thủng. Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%). Vì
vậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh RT hoặc áp xe quanh RT, chúng ta có
thể chẩn đoán một cách tự tin là thủng RT. Tuy nhiên, không có các dấu hiệu
này không loại trừ được thủng. Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết
bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và
64%) nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiên
cứu 62 BN VRT thủng và 182 BN VRT không thủng [64].
1.1.1.1. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng cho hình ảnh trực tiếp tổn thương khoang phúc mạc và
ruột thừa, không những giúp chẩn đoán chính xác mà còn giúp chẩn đoán
phân biệt với nhiều nguyên nhân gây VPM khác.
Nghiên cứu của Sozuer E.M. (2000) về nội soi chẩn đoán và điều trị
các trường hợp đau bụng cấp tính có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 96% [66].
Với VPMRT đa số các tác giả cho rằng nội soi ổ bụng chẩn đoán cho độ chính
xác 100% [3]. Hình ảnh tổn thương qua nội soi là ổ bụng có dịch mủ, giả mạc
và RT viêm mủ, hoại tử.
Tác giả Aurora D. Pryor (2004) kết luận rằng: Phẫu thuật nội soi chẩn
đoán nghi ngờ VRT được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ, người già, hoặc BN
khác với bệnh lý không rõ ràng bởi vì khả năng chẩn đoán rộng hơn và cho
BN béo phì vì dễ dàng cải thiện kỹ thuật của mình [36].
1.5.2.4. Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L. và cộng sự (1996) cho rằng
mức protein C tăng cao (≥ 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán VRT thủng ở
trẻ em [41]. Các tác giả Mencci D. (1996) và Oosterhuis W.P. (1993) nhận


21

thấy tăng CRP liên quan tới VRT thủng, VRT muộn, do vậy CRP rất có ý
nghĩa trong chẩn đoán VPMRT [55].
Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi
dịch ổ bụng, dịch đọng HCP... để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm. Nuôi cấy
dịch ổ bụng, bệnh phẩm RT và phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh
đồ nhằm giúp điều trị sau mổ.
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
- Khi đã có chẩn đoán là VPMRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng.
- Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng, phối hợp với Metronidazol
chống nhiễm khuẩn kỵ khí. Tốt nhất là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ
khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
1.6.1. Mổ mở
- Đường mổ: trong VPM toàn thể đường mổ là đường trắng giữa trên
và dưới rốn, đảm bảo đánh giá tổn thương và thuận lợi trong lau rửa ổ bụng.
- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
- Tìm RT và cắt RT: tìm RT thường dựa vào nơi hội tụ 3 dải dọc cơ ở
cuối manh tràng. Trong VPM toàn thể tìm ruột thừa dễ hơn do RT di động, ít bị
mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại. Ngược lại trong VPMRT khu trú RT thường
được các quai ruột và mạc nối lớn bọc chặt lại, nhiều khi bộc lộ RT rất khó khăn.
Kỹ thuật cắt RT cũng hoàn toàn giống cắt RT khi chưa có biến chứng.
Vấn đề vùi gốc RT tùy thuộc vào thành manh tràng xung quanh gốc
ruột thừa. Trong VPMRT vùng xung quanh RT thường bẩn, có nhiều mô hoại
tử, nhiều giả mạc nên trong nhiều trường hợp không vùi được gốc và không
cần thiết phải vùi vì đã bẩn sẵn [10].


22
Cá biệt có những trường hợp thành manh tràng, gốc RT mủn nát,
không khâu kín được, hoặc nếu khâu kín có nguy cơ xì bục, người ta có thể

dùng ống thông Petzer hay Melécot dẫn lưu manh tràng qua gốc RT. Lỗ rò sẽ
tự bít lại nhanh chóng sau khi rút ống thông, rất ít khi phải mổ đóng lỗ rò.
- Một vấn đề quan trọng trong VPM là làm sạch ổ bụng. Đối với VPM
toàn thể cần thiết phải rửa ổ bụng bằng nhiều lít dịch nước ấm. Rửa cho tới
khi ổ bụng sạch, nước trong. Rửa bằng dung dịch sinh lý pha Bethadine.
Trong trường hợp VPM muộn, ổ bụng rất bẩn thì nên áp dụng phương pháp
tưới rửa liên tục sau mổ [10].
- Dẫn lưu ổ bụng trong VPMRT vẫn là một vấn đề đang được bàn cãi.
Có tác giả cho rằng cần dẫn lưu để đề phòng áp xe tồn dư, một số cho rằng
dẫn lưu như vậy sẽ nhanh chóng bị bít lại sau vài giờ, mặt khác dẫn lưu lại
như một dị vật có thể gây nguy cơ dính tắc ruột. Trong trường hợp ổ bụng
tương đối sạch và khi mổ đã lấy hết dịch mủ, rửa ổ bụng sạch và phẫu thuật
viên chắc chắn sẽ không có áp xe tồn lưu thì có thể không cần đặt ống dẫn
lưu. Trường hợp ổ bụng có nhiều mủ, giả mạc, nhiều mô hoại tử, trong mổ
không thể lấy hết thì dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [10].
- Đóng vết mổ: đóng bụng một lớp để hở da, khâu da thì hai khi vết
mổ sạch.
1.6.2. Mổ nội soi
1.6.2.1. Mổ cắt ruột thừa nội soi
* Trên thế giới:
Năm 1983 Kurt Semm thực hiện nội soi ổ bụng cắt một RT không
viêm. Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức đã nhanh chóng thực
hiện thành công cắt RT qua nội soi điều trị VRT [23].


23
Thời gian đầu việc ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột
thừa cũng gây nhiều tranh cãi trên thế giới. Những người ủng hộ đưa ra hàng
loạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của cắt ruột thừa nội soi [44], [45],
[72], [77]. Ngược lại cũng có nhiều nghiên cứu cho rằng việc cắt RT nội soi

không cần thiết và không lợi ích hơn so với mổ mở. Từ năm 1990 trở lại đây
cắt RT nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường qui
tại các bệnh viện lớn trên thế giới.
* Ở Việt Nam:
Ca PTNS đầu tiên cắt túi mật được thực hiện bởi Nguyễn Tấn Cường
tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 23/9/1992. Những năm sau đó PTNS được ứng
dụng ở rất nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện Bình
Dân (1993), Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1995), Bệnh
viện 108 (1996), Bệnh viện 103 (1996) [23].
Phẫu thuật nội soi là một phương thức hiệu quả cho chẩn đoán và điều
trị bệnh [75]. Ngày nay PTNS cắt RT điều trị VRT cấp đã trở thành thường
qui ở rất nhiều bệnh viện trong cả nước. Phẫu thuật nội soi đã dần khẳng định
tính ưu việt của nó trong các trường hợp chẩn đoán khó như: RT viêm ở vị trí
bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường hợp không phải VRT
cấp hoặc có bệnh lý khác thì việc điều trị không cần phải thay đổi đường mổ
[37], [43], [66].
Về kỹ thuật cắt RT thì PTNS cũng tương tự mổ mở là phải tìm được RT,
cầm máu mạc treo, cắt RT tận gốc, buộc gốc RT (có thể dùng chỉ buộc, khâu,
hoặc kẹp clip), có thể vùi gốc hoặc không vùi gốc.
Việc cắt RT qua nội soi có thể được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng,
nhưng cũng có phẫu thuật viên sau khi cầm máu, cắt mạc treo ruột thừa xong
thì đưa RT ra ngoài cắt và xử lý gốc RT.


24
1.6.2.2. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Năm 2001, Navez và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị VPMRT
qua thống kê 96 trường hợp. Kết quả chẩn đoán chính xác qua nội soi là
90,8%, PTNS đạt kết quả tốt 79%, biến chứng chung là 13%, áp xe tồn dư
2%, nhiễm trùng vết mổ 1%. Tác giả đánh giá cao những ưu việt của PTNS

cắt RT trong điều trị VPMRT so với mổ mở [60].
Năm 2004, Ball C.G. và cộng sự nghiên cứu so sánh PTNS điều trị
VRT cấp và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: giữa hai nhóm không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện, thời gian trở lại hoạt
động bình thường, tỷ lệ biến chứng. Tuy nhiên ở những bệnh nhân VRT có
biến chứng thì nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến
chứng cao hơn. Tác giả kết luận: PTNS an toàn và hiệu quả, phương pháp này
nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biến chứng [38].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắt
RT nội soi điều trị VPMRT. Theo báo cáo tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc
năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự nghiên cứu PTNS tại Bệnh viện
Hoàn Mỹ từ tháng 6/2000 đến tháng 8/2004 cho kết quả: nội soi chẩn đoán
chính xác 100% nguyên nhân gây VPM và xử lý thành công bằng nội soi
96%, Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2.3%, áp xe dư là 3.1%, không có tử vong.
Tác giả kết luận: PTNS điều trị VPMRT rất hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều
lợi ích cho BN và có thể thực hiện thường qui ở những cơ sở có phẫu thuật
viên mổ nội soi kinh nghiệm [3].
Năm 2009, Dương Mạnh Hùng nghiên cứu ứng dụng PTNS trong điều
trị VPMRT tại Bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả thành công là 97.1%,
không có tử vong phẫu thuật; với thời gian mổ trung bình là 66.4 ± 19.2 phút,
thời gian nằm viện trung bình là 5,4 ± 2,2 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ


25
chung là 5,9% (trong đó nhiễm khuẩn vết mổ là 1,8%, áp xe tồn dư là 2,3%,
tắc ruột sớm sau mổ là 0,6%) [12].
Năm 2011, Hồ Văn Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị VPMRT bằng PTNS tại bệnh viện 103 có 90,5% đạt kết
quả tốt, kết quả trung bình 9,5%, không có trường hợp nào biến chứng phải
can thiệp mổ lại [16].

Năm 2013, Trần Hữu Vinh và cộng sự nhận xét kết quả ứng dụng
PTNS trong điều trị VPMRT tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai có kết quả
tốt 82,14%, trung bình 10,71%, xấu 7,15%. Và đưa ra kết luận: PTNS trong
điều trị VPMRT an toàn, hiệu quả [30].