1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là nước khu vực Đông Nam Á nằm trong vùng có khí hậu
nhiệt đới gió mùa. Khí hậu nóng, ẩm là điều kiện rất thuận lợi cho các bệnh
nhiễm trùng gây bệnh, trong đó các bệnh nhiễm nấm trên da, niêm mạc rất
hay gặp. Bệnh do nấm được chia thành 2 nhóm: các bệnh nấm ở da, tóc,
móng và niêm mạc được xếp vào nhóm các bệnh nấm nông; nấm gây
thương tổn dưới da, xương, phủ tạng được gọi là các bệnh nấm sâu hay
nấm hệ thống [1].
Các bệnh nấm nông ở Việt Nam bao gồm nhiều loại và có tỷ lệ khác
nhau theo từng vùng. Theo thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 2013
thì các bệnh nấm nông có tỷ lệ khá cao với 3.72%[ 2], đứng hàng thứ hai
sau nhóm bệnh da dị ứng trong tổng số các bệnh nhân đến khám tại phòng
khám da liễu.
Những bệnh nấm nông thường do các chủng nấm sợi (Dermatophyte)
như: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton gây bệnh ở da, tóc và
móng. Nhiễm nấm ở niêm mạc miệng và sinh dục thường do Candida gây
nên. Các trường hợp nấm sâu ít gặp hơn, đặc biệt là các nấm phủ tạng,
thường chỉ xảy ra trong các trường hợp đặc biệt [1].
Nấm niêm mạc miệng là một trong những bệnh nấm hay gặp trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Căn nguyên gây bệnh thường là do Candida, trong
đó C. albicans là chủ yếu, thay đổi theo từng nghiên cứu, chiếm khoảng từ 50
đến 80% các chủng Candida phân lập được [3]. Các chủng Candida khác như
C. krusei, C. tropicalis… ít gặp hơn. Có khoảng trên 200 loài Candida khác
nhau đã được phân lập và nghiên cứu trong đó có 12 loài được xác định gây
bệnh trên da và niêm mạc. Bệnh thường phổ biến ở trẻ em, người suy giảm
2
miễn dịch bao gồm cả nhiễm HIV/AIDS hoặc các trường hợp bị các bệnh nội
khoa mạn tính phải điều trị bằng thuốc corticoid hay kháng sinh kéo dài.
Việc chẩn đoán, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ với các thuốc
chống nấm của các bệnh nhân bị nhiễm Candida niêm mạc miệng đến nay vẫn
còn gặp rất nhiều khó khăn. Phần lớn các trường hợp nhiễm Candida đều
được bệnh nhân và người nhà tự mua thuốc và tự điều trị hoặc đến các cơ sở y
tế chuyên khoa muộn nên hiệu quả điều trị chưa cao. Các thuốc trên thị
trường hiện nay trong đó có thuốc chống nấm được bán rất phổ biến, không
cần kê đơn nên thường dùng chưa đúng, ít hiệu quả, nhiều tác dụng phụ và
góp phần làm tăng khả năng kháng thuốc của nấm gây bệnh.
Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng và độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm của một số chủng nấm
Candida gây bệnh ở miệng” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh
các chủng Candida niêm mạc miệng.
2. Xác định các chủng nấm Candida gây bệnh và độ nhạy cảm với
kháng sinh chống nấm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh Candida niêm mạc miệng
Từ thời Hippocrates, tác giả đã mô tả hình ảnh nhiễm candida ở miệng
(bệnh tưa miệng).
Năm 1665, Pepys Diary mô tả "một bệnh nhân bị sốt, tưa miệng và mảng
cục" và cho rằng nguyên nhân là xuất phát từ trong cơ thể người bệnh.
Năm 1771, von Rosen Rosenstein xác định một hình thức xâm lấn của
tưa miệng.
Năm 1839, Langenbeck lần đầu tiên mô tả hình ảnh bào tử và giả sợi
nhưng lại cho rằng là do vi khuẩn thương hàn trên bệnh phẩm từ tổn thương
miệng của bệnh nhân bị sốt thương hàn.
Năm 1847, nhà nấm học người Pháp, Charles Philippe Robin phân loại
các loại nấm Oidium albicans và sử dụng từ albicans nghĩa là ("trắng") để đặt
tên cho loại nấm gây bệnh tưa miệng.
Năm 1923, Berkhout phân loại lại theo chi Candida. Candida có nguồn gốc
từ tiếng La tinh, Toga candida là một cái áo choàng trắng của nghị sĩ La Mã.
Năm 1954, từ Candida albicans chính thức được sử dụng sau đại hội
thực vật lần thứ VIII.
Nấm Candida có thể gây bệnh ở các lứa tuổi khác nhau và ở cả hai giới.
Bệnh thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ như đái đường,
chứng khô miệng, băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid và kháng sinh
phổ rộng và suy giảm miễn dịch, bao gồm nhiễm HIV/AIDS.
4
1.2. Căn nguyên và cơ chế gây bệnh
1.2.1. Căn nguyên
Nấm men có cấu tạo đơn bào, sinh sản bằng hình thức nảy chồi, hình
tròn hoặc bầu dục, kích thước 3-15µm.
- Tồn tại ở trạng thái đơn bào thường là tế bào hình tròn hay hình trái
xoan. Kích thước nấm men thường lớn gấp 10 lần vi khuẩn.
- Sinh sản theo phương thức nảy chồi do một chồi nhỏ thường mọc lên ở
phần cực của tế bào nấm. Chồi này phình to ra và hình thành một tế bào con
cuối cùng tách ra khỏi tế bào mẹ. Ở vài loài nấm men các tế bào chồi này kéo
dài ra, có loài tế bào men dính vào nhau tạo chuỗi thành dạng giả sợi. Candida
sinh sản theo lối vô tính bào tử áo hay bào tử màng dày thường mọc ở đỉnh
các giả sợi.
Candida là một loại nấm men tồn tại khá phổ biến trong thiên nhiên, ký
sinh trên người và súc vật. Ngày nay, Candida là một trong những nguyên
nhân gây bệnh thường gặp và là một chi của nấm men. Nấm Candida có một
số đặc điểm hình thái, tính chất sinh vật hóa học như sau:
- Candida là loài nấm men có hình trái xoan, hình cầu, đường kính từ
trung bình 2-3 x 6-9µm (lớn gấp khoảng 10 lần so với tế bào vi khuẩn). Nấm
Candida được xếp vào nhóm sinh vật có nhân chính thức (Eucaryotae). Sinh
sản bằng cách nảy chồi. Hình thái nấm không màu, vách ngăn rộng nhiều khi
chỉ thấy sợi tơ. Xét nghiệm soi tươi ở da, niêm mạc, móng và mô dưới kính
hiển vi thì nấm Candida có dạng hình trái xoan, hình cầu, nảy chồi.
- Đối với C.albicans ở mẫu bệnh phẩm quan sát trực tiếp dưới kính hiển
vi có dạng hình trái xoan, thành dày, nảy chồi dạng hẹp và thường kèm dạng
sợi mảnh, giả sợi.
5
- Bình thường Candida sống hoại sinh trên da. Ở người bình thường có
thể tìm thấy Candida trong họng, bộ phận tiêu hóa, âm đạo. Còn trên da hiếm
khi thấy ngoại trừ vùng nếp kẽ. Nó gây bệnh cho người khi sự bảo vệ của cơ
thể bị suy giảm và có yếu tố thuận lợi cho sự xâm nhập của nấm. Khi đó,
Candida không những phát triển trên bề mặt da mà còn xuyên sâu xuống dưới
gây viêm da, nếu da quanh móng có thể dẫn đến nấm móng. Ray và cộng sự
chứng minh rằng C. albicans và C. stellatoidea có khả năng xâm nhập vào kẽ
nứt lớp sừng của da gây tình trạng viêm. Một số tác giả khác cũng chứng
minh và nhận thấy Candida có sự khác nhau về độc tính gây bệnh của các
chủng. Nguyên nhân quan trọng ban đầu là sự kết dính của nấm vào tế bào
biểu mô rồi xâm nhập vào trong tế bào sừng do nấm Candida tạo ra một loại
men phân hủy protein đặc hiệu. Enzyme này ở C. albicans có hoạt tính rất
mạnh nên điều này giải thích tại sao C. albicans là căn nguyên gây bệnh phổ
biến nhất.
1.2.2. Cơ chế gây bệnh
Để gây bệnh, các bào tử nấm đầu tiên phải bám được vào lớp sừng của
da, lông, tóc, móng và lớp biểu mô chế nhày của niêm mạc miệng, sinh dục.
Đây là điều kiện đầu tiên và quyết định tới khả năng gây bệnh [4]. Quá trình
này xảy ra nhanh nhất là 3-4 giờ sau khi bào tử tiếp xúc và phụ thuộc vào
các điều kiện nóng, ẩm, hiếu khí, các yếu tố kháng nấm, mà không phụ
thuộc vào loài nấm gây bệnh.
Tiếp theo các bào tử nấm sẽ xâm nhập vào lớp sừng nhờ nó tiết ra nhiều
loại men tiêu protein. Mặc dù vậy, khả năng hoạt động của men proteinase
khác nhau theo từng chủng nấm. Quá trình xâm nhập gây bệnh cũng phụ
thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể đối với các chủng nấm [4]. Quá trình này có
sự tham gia của nhiều yếu tố sau:
6
- Khi da bị tổn thương vì nhiều lý do khác nhau thì nấm có cơ hội xâm
nhập và phát triển. Hệ vi khuẩn chí bình thường và sự toàn vẹn của da và đặc
biệt là vai trò miễn dịch qua trung gian tế bào có tác dụng bảo vệ da loại trừ
nấm. Với những thành tựu nghiên cứu về miễn dịch học nấm da trong những
năm gần đây các tác giả đã cho thấy rằng miễn dịch trung gian tế bào có vai
trò đặc biệt trong bệnh nấm da, đáp ứng này có tác dụng loại trừ nấm[5]. Cụ
thể, những người có tăng tính nhạy cảm loại hình chậm rõ rệt thì bệnh khỏi
nhanh, còn những người không có hoặc thiếu hụt miễn dịch tế bào thì bệnh
dai dẳng, dễ tái phát. Candida là nhóm vi sinh vật chí bình thường, cư trú
trong niêm mạc miệng. Bình thường có thể tìm thấy Candida ký sinh ở trên
da, trong họng miệng, đường tiêu hóa, âm đạo… mà không gây bệnh. Chúng
sống cộng sinh, không gây bệnh, cân bằng trong vi hệ vi sinh vật bình thường
và chỉ gây bệnh cho người khi có khi có các yếu tố thuận lợi hoặc suy giảm
miễn dịch.
- Có nhiều loại Candida khác nhau, mỗi loài có tính chất sinh vật hóa
học khác nhau. Chúng khác nhau về khả năng gây bệnh và có độ nhạy cảm
khác nhau với các thuốc kháng sinh chống nấm.
- Sau khi xâm nhập vào bên trong tế bào, các tế bào nấm sẽ tiến hành
quá trình nhân lên, phá hủy tế bào và gây nên bệnh với các triệu chứng lâm
sàng điển hình.
- Khả năng đề kháng của cơ thể đóng vai trò rất quan trọng, quyết định
khả năng gây bệnh của nấm bệnh. Có 2 cơ chế miễn dịch là miễn dịch đặc
hiệu và miễn dịch không đặc hiệu tham gia bảo vệ niêm mạc miệng trước sự
xâm nhập của vi nấm gây bệnh.
- Cơ chế miễn dịch đặc hiệu: Có sự tham gia của cả đáp ứng miễn dịch
dịch thể và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Đáp ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào đóng vai trò rất quan trọng. Các tế lào lympho T cảm ứng
7
sản xuất ra các lymphokin hoạt hóa các đại thực bào. Các đại thực bào sau khi
được hoạt hóa sẽ đóng vai trò quyết định trong việc chống lại vi nấm. Do đó,
khi hệ thống miễn dịch bị thiếu hụt hoặc suy giảm thì dễ bị nhiễm nấm và
điều trị dai dẳng, kéo dài, dễ tái phát. Nhiễm nấm C. albicans ở niêm mạc
miệng là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân bị nhiễm
HIV/AIDS [5].
- Hàng rào miễn dịch không đặc hiệu: Tham gia vào hàng rào này có các
biều mô chế tiết nhầy, hệ vi sinh vật nội sinh, các đại thực bào, các IgA tiết
(IgAs)…Cơ chế này có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc miệng
chống lại các nhiễm trùng cơ hội trước các chủng có độc lực yếu. Đó là những
yếu tố quan trọng chống lại sự xâm nhập nấm vào cơ thể.
- Hệ thống miễn dịch trung gian tế bào cũng đóng góp phần quan trọng
trong quá trình gây bệnh. Có nhiều ý kiến cho rằng nhiễm Candida thường
gặp ở người dùng thuốc kháng sinh, corticoide kéo dài, mắc bệnh hệ thống,
suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, đặc biệt những người thiếu hụt lympho
T như bệnh nhân AIDS dễ mắc Candida nông lan tỏa, nặng, điều trị khó. Các
tế bào như: tế bào nội mô, tế bào Langerhans, tế bào Mast, hạch lympho, cũng
góp phần chống lại sự xâm nhập của nấm. Ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV,
hay giảm CD 4 tự phát đã làm tăng sự nhiễm bệnh nấm và bệnh thường là
mạn tính, khó điều trị.
1.3. Các bệnh khác gây ra do Candida.
1.3.1. Nhiễm Candida ở da
- Vị trí hay gặp là kẽ như kẽ ngón tay, ngón chân, nếp lằn dưới vú, mông,
nách, khoeo. Các yếu tố thuận lợi mắc bệnh là ngâm nước nhiều, nóng, ẩm và
béo phì.
- Nhiễm Candida da biểu hiện mảng ban đỏ rõ rệt, đôi khi trợt thường đi
kèm với mụn mủ vệ tinh.
8
- Candida có thể phát triển trên tổn thương kẽ do viêm da dầu hoặc
bệnh vẩy nến.
1.3.2. Nhiễm Candida ở móng và quanh móng
- Nhiễm Candida quanh móng và móng thường hay gặp ở ngón tay và
xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở người đái đường.
- Triệu chứng khởi đầu thường là sưng ở da bờ gần móng tay, da có
màu hơi trắng, nhợt, vàng nhạt hoặc hơi vàng xanh. Sự liên kết da với móng
bị mất ở bờ gần. Nấm có gây tổn thương bề mặt của móng. Móng trở nên mất
bóng, màu trắng, có thể lõm, có nhiều đường lõm.
- Viêm quanh móng có thể kèm theo với triệu chứng sưng đỏ, cảm
giác đau, đặc biệt khi ấn vào. Yếu tố thuận lợi như ẩm, cắt tỉa móng tay,
bệnh lý mạch máu.
1.3.3. Nhiễm nấm Candida phủ tạng
- Hay gặp nhất là nhiễm Candida ở ống tiêu hóa. Nấm gây bệnh ở thực
quản là một trong những biểu hiện ban đầu của giai đoạn AIDS trên các bệnh
nhân bị nhiễm HIV[3]. Khoảng 10% các bệnh nhân AIDS có nhiễm Candida
thực quản. Biểu hiện lâm sang thường gặp là khó nuốt, sút cân, hội chứng suy
mòn và có thể dẫn tới tử vong.
- Nhiễm Candida hô hấp: Nấm Candida có thể gây viêm thanh quản, viêm
khí quản tắc nghẽn, viêm phổi hoặc viêm phế quản phổi.Nhiễm nấm Candida
tim mạch: hay gặp viêm màng ngoài tim sau mổ. Đặt van tim nhân tạo, nghiện
heroin là các yếu tố thuận lợi cho viêm nội tâm mạc do nấm Candida.
- Nhiễm nấm Candida huyết: Thường gặp trên các bệnh nhân bị các
bệnh lý ác tính như u lympho Hogdkin hoặc không Hogdkin, nghiện chích ma
túy, người bị bỏng trên diện rộng…
9
- Candida còn có khả năng xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung
ương, mắt, có khả năng gây mù lòa vĩnh viễn.
1.3.4. Nhiễm nấm Candida sinh dục nam và nữ
- Viêm âm hộ/âm đạo[6]: có thể xuất hiện ở bất kỳ tuổi nào. Tiến triển
mãn tính. Vị trí ở âm hộ, âm đạo. Tổn thương là mảng đỏ có giả mạc trắng,
ngứa, có thể kèm mụn mủ ở vùng xunh quanh tổn thương, có thể lan xuống
vùng đáy chậu. Hay gặp hơn ở phụ nữ có bầu, đặt dụng cụ tử cung, sử dụng
thuốc tránh thai. Yếu tố thuận lợi khác như đái đường, béo phì hoặc điều trị
corticoid. Đây được xem như là căn nguyên gây viêm nhiễm âm đạo thứ hai
sau viêm âm đạo do vi khuẩn với tỷ lệ dao động trong khoảng từ 5 - 30%.
- Nhiễm Candida âm đạo không được coi là một nhiễm trùng lây truyền
qua đường tình dục nhưng có khoảng 12 -15% nam giới bị lây nhiễm sau khi
quan hệ tình dục với những người phụ nữ đó.
- Viêm quy đầu: Thường gặp hơn ở người chưa cắt bao quy đầu. Vị trí
ở quy đầu và bao da quy đầu. Tổn thương là sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, cảm
giác kích ứng, đau, lộn bao quy đầu có lớp giả mạc trắng. Bệnh hay tái phát.
- Viêm niệu đạo: Viêm niệu đạo cấp do nấm Candida ít gặp. Triệu
chứng lâm sàng là niệu đạo viêm xuất tiết nhiều dịch mủ, đôi khi kèm theo
đái buốt, đái rắt.
1.3.5. Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính
Nhiễm Candida da/niêm mạc mãn tính và u hạt: là biểu hiện lâm sàng
của một số rối loạn, bao gồm cả suy giảm miễn dịch nguyên phát. Bệnh nhân
có rối loạn trong miễn dịch tế bào dẫn đến không ngăn chặn phát triển của
nấm Candida. Bệnh tiến triển mãn tính, đôi khi kháng điều trị. Một số bệnh
nhân có liên quan đến bệnh lý nội tiết, tự miễn dịch như rụng tóc thể mảng và
10
bạch biến... Ngoài ra, trong bệnh cảnh của nhiễm candida da/niêm mạc mãn
tính có thể xuất hiện kèm các khối u ác tính. Vị trí gặp ở mặt, da đầu, tay, thân
mình. Tổn thương là mảng đỏ, dày sừng, dày ở da, niêm mạc và có thể tổn
thương cả móng.
1.4. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm Candida niêm mạc miệng [7-9].
- Viêm miệng (tưa miệng): là biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất, xuất
hiện ở mọi lứa tuổi nhưng bệnh biểu hiện nặng ở trẻ nhỏ, phụ nữ nuôi con bú
và người già. Yếu tố thuận lợi là: sử dụng kháng sinh, corticoid, sử dụng răng
giả [10], ung thư [11], điều trị tia xạ, đái tháo đường [12], suy giảm miễn
dịch, người già [13], HIV/AIDS.
Các thể lâm sàng khác của nhiễm Candida niêm mạc miệng [1, 14]:
- Viêm lưỡi giả mạc: biểu hiện có thể cấp và mãn tính. Cấp tính hay gặp
ở phụ nữ cho con bú và người già với biểu hiện đốm giả mạc màu hơi trắng,
trên nền niêm mạc đỏ, phù nề ở lưỡi, vòm miệng, má, vùng hầu. Triệu chứng
cơ năng dát và bỏng nhẹ. Thể mãn tính tổn thương ít đỏ và phù nề hơn, nhưng
lan rộng có thể xuống thực quản. Giả mạc có thể dễ lấy bỏ để lại nền niêm mạc
đỏ hoặc trợt.
- Viêm teo: thượng bì miệng mỏng, cảm giác dát bỏng, bóng, phù. Có
thể teo, đỏ và loét ở niêm mạc lưỡi. Thể này hay gặp ở người sử dụng răng giả.
- Bạch sản: tổn thương là đốm, màu hơi trắng, tại chỗ với bờ không đều,
khó lấy bỏ.
- Viêm góc miệng: tổn thương là vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng,
cảm giác đau khi nhai và tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng. Yếu tố
thuận lợi là suy dinh dưỡng, quá tiết nước bọt, tật lấy lưỡi trà xát.
11
1.5. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Candida.
1.5.1. Nhuộm soi trực tiếp tìm nấm tại tổn thương
* Soi trực tiếp bằng dung dịch KOH 20%
Dùng dao cùn cạo thương tổn, dàn bệnh phẩm đặt lên lam kính. Nhỏ 12 giọt dung dịch KOH 20%, hơ nóng nhẹ qua ngọn lửa đèn cồn. Quan sát
dưới kính hiển vi ở vật kính 10 sau đó chuyển sang vật kính 40 để khẳng định.
- Nếu có nấm sợi sẽ thấy hình ảnh sợi nấm hay đoạn sợi nấm có thành tế
bào đậm, bào tương đục, dày, mềm mại.
- Nếu có nấm men sẽ thấy các tế bào men hình tròn, hình trái xoan, kích
thước 3-6µm, khi nảy chồi có hình số 8, đứng rải rác hoặc tập trung thành
đám. Ngoài ra có thể thấy bào tử nấm.
(Lưu ý: thương tổn đang bôi thuốc phải ngừng bôi từ 3-5 ngày mới
xét nghiệm)
1.5.2. Nuôi cấy định loại
Môi trường cơ bản để nuôi cấy nấm là Sabouraud. Bằng phương pháp
xét nghiệm trực tiếp dưới kính hiển vi chỉ cho biết có nấm hay không nhưng
không thể biết đó là loài nấm gì, vì vậy cần phải tiếp tục nuôi cấy để phân lập
nấm và định danh. Môi trường hay dùng nhất là môi trường Sabouraud.
1.5.3. PCR
- Đây là xét nghiệm hiện đại giúp phân loại các loại nấm candida khác
nhau với độ chính xác rất cao.Tuy nhiên có thể gặp một số khó khăn như: kỹ
thuật hiện đại, tốn kém, chỉ áp dụng được ở các tuyến trên và khi trong bệnh
phẩm có nhiều hơn 1 loại Candida.
12
1.5.4. Mô bệnh học
- Thường ít sử dụng trong chẩn đoán nấm candida nông. Tuy nhiên,
sinh thiết thường được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm candida da/niêm mạc
mạn tính. Biểu hiện chủ yếu là viêm dạng u hạt mạn tính. Biểu hiện lâm sàng
gây ra bởi C. albicans và Candida khác khác nhau sẽ biểu hiện thay đổi khác
nhau trên mô bệnh học. Tuy nhiên, trong trường hợp nấm candida ở nông thì
chỉ thấy nấm Candida ở biểu mô bề mặt. Nấm hầu như bị giới hạn ở lớp ngoài
của biểu mô, bao gồm cả các lớp sừng. Trên da, đặc biệt là trong các bệnh
nhiễm trùng cấp tính, dạng giả sợi có thể là rất thưa thớt và thực sự nấm men
có thể có mặt chỉ trong số lượng nhỏ. Khó tìm thấy nấm giả sợi ở các nấm
không phải C. albicans.
- Nấm Candida miệng cấp tính được đặc trưng bởi những thay đổi viêm
với sự hình thành giả mạc gồm các tế bào biểu mô và viêm. Trong biểu mô
miệng và trong lớp biểu bì da, viêm xâm nhập bao gồm chủ yếu của bạch cầu
đa nhân trung tính, có thể hình thành áp xe nhỏ hoặc mụn mủ dưới lớp sừng
gây tách các lớp thượng bì. Trong lớp hạ bì, viêm xâm nhập là một hỗn hợp
của tế bào lympho, tương bào (đặc biệt là trong miệng) và mô bào.
- Trong trường hợp mãn tính, dày sừng với á sừng và tăng lớp gai của
biểu mô được liên kết với một hỗn hợp tế bào viêm mãn tính xâm nhập. Trong
các tổn thương da mãn tính, dày sừng, dày lớp gai có thể được nhìn thấy. Trong
u hạt do Candida dày đặc hỗn hợp tế bào xâm nhập viêm có thể gồm các tế bào
khổng lồ.
1.6. Chẩn đoán nhiễm Candida niêm mạc miệng.
1.6.1. Chẩn đoán xác định
- Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho từng thể lâm sàng khác nhau.
- Soi tươi phát hiện nấm men nảy chồi và giả sợi.
13
- Nuôi cấy, phân lập nấm Candida.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt.
- Nhiễm Candida da: Viêm da tiếp xúc kích ứng, viêm da tiếp xúc dị
ứng, phản ứng chàm, nhiễm nấm da khác không phải Candida.
- Nhiễm Candida niêm mạc.Viêm miệng (tưa miệng): bạch sản, phì đại gai
lưỡi (suburral tongue), viêm lưỡi bản đồ, loét áp tơ, viêm lưỡi do nhiễm khuẩn.
- Viêm âm hộ/âm đạo: Viêm âm đạo do trùng doi, viêm âm đạo do vi
khuẩn, viêm da tã lót.
- Viêm quy đầu: viêm quy đầu do nhiễm khuẩn, do herpes, vảy nến,
hồng sản Queyrat.
- Nhiễm Candida quanh móng và móng: Viêm quanh móng do vi khuẩn,
bệnh trắng móng (leukonychia), sang chấn móng, vảy nến, ung thư hắc tố.
- Nhiễm candida da/niêm mạc mãn tính và u hạt: vảy nến, dày sừng
nang lông, bệnh lý đỏ da toàn thân.
1.7. Một số yếu tố liên quan đến sự xâm nhập và phát
triển của nấm gây bệnh
Độ pH
Ảnh hưởng rất nhiều đến sự xâm nhập của nấm vào cơ thể. Trên cơ thể,
độ pH thay đổi tùy từng vùng khác nhau như ở vùng da đầu, ngực, tay thì độ
pH dao động từ 4,5 - 5,9. Vùng bẹn, nách từ 6,0 - 6,8. Trong khi nấm phát
triển thuận lợi ở độ pH 5,9 - 7,2 do vậy vùng nếp gấp như bẹn, nách rất hay
nhiễm nấm. Ngoài ra, pH da còn thay đổi theo độ tuổi, tuổi nhỏ thì pH da
acid hơn, còn tuổi thanh thiếu niên thì pH kiềm hơn, dao động trong khoảng
6,1 - 6,4[15].
Nhiệt độ và độ ẩm
14
Hầu hết các nấm gây bệnh đều phát triển tốt trong điều kiện nhiệt độ từ
25-30oC và độ ẩm trên 70%. Sự liên quan của nhiệt độ, độ ẩm với sự phát
triển nấm đã được chứng minh bởi Nonomiya và cộng sự bằng cách quan sát
sự xâm nhập của T. mentagrophytes vào lớp sừng. Khi độ ẩm 100% với nhiệt
độ 35oC và 27oC thì chỉ 2 ngày nấm đã xâm nhập được, nhưng ở 15 oC thì phải
ngày thứ 4. Khi độ ẩm 90% ở 35oC thì nấm xâm nhập ngày thứ 4, còn ở 27oC
thì ngày thứ 7. Còn độ ẩm 80% thì ở 35 oC và 27oC sau 7 ngày, nấm mới xâm
nhập được.
Rối loạn chuyển hóa đường
Sự phát triển gây bệnh của nấm có vai trò của rối loạn nội tiết, rối loạn
chuyển hóa đường đã được các tác giả nước ngoài như I.I. Unova (1954),
K.A. Fbazabe (1971) và trong nước như Nguyễn Thị Đào[15] nghiên cứu.
Nguồn lây
Nấm sợi thường bám vào lớp sừng của da, móng, tóc để gây bệnh. Các
chủng nấm này có nguồn gốc từ người, súc vật và đất. Các chủng nấm có nguồn
gốc từ người gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là từ động vật và từ đất.
Chủng nấm có nguồn gốc từ người sang người (Anthropophilic) gồm có
T. rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, M. audouinii, E. floccosum,
T. schoenleinii. Sự lây truyền thường gián tiếp qua các vật dụng đã bị nhiễm
bẩn như áo, quần, giày dép, bể tắm đã bị nhiễm nấm... Lây trực tiếp từ người
bệnh sang người lành, từ bố mẹ sang con trong gia đình ít hơn
Đường lây
Lây gián tiếp: từ các vật dụng bị nhiễm bẩn: đồ chơi, thảm, áo quần, gối,
chăn... thường bị nhiễm các bào tử nấm.
Lây trực tiếp: do da, lông, tóc hoặc móng người lành tiếp xúc trực tiếp
15
với những người bệnh hoặc với những súc vật nuôi trong nhà như chó,
mèo... bị nhiễm nấm.
1.8. Điều trị
1.8.1 Các thuốc chống nấm hiện nay
Các thuốc nhóm Polyene
Có khoảng 200 thuốc thuộc nhóm này, chúng có 4 - 7 liên kết đôi, một
vòng cyclic nội phân tử và có cùng một cơ chế tác dụng. Không thuốc nào có
sinh khả dụng phù hợp khi dùng thuốc uống. Thuốc hòa tan kém nên rất khó
tạo dạng tiêm tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc phụ thuốc vào các nối đôi, đây
là thành phần kỵ nước gắn kết với một số chất sterol trong đó có ergosterol là
một thành phần cơ bản trong màng của nấm, tạo ra các kênh ở màng tế bào,
làm tăng tính thấm màng tế bào, làm cho các dòng ion dịch chuyển
(kali,glucoza đi ra, natri đi vào). Các thuốc thông dụng nhất của nhóm này là
amphotericin B, nystatin.
Amphotericin B
Amphoterincin B do một loại actinomyces ưa khí, strepxomyces nodosus
sản sinh ra. Amphotericin B có 7 cầu nối đôi trong phân tử, những cầu nối này
làm cho thuốc hấp thu mạnh tia cực tím (UV), do đó nhậy cảm với ánh sáng.
Đây là một loại thuốc rất độc nên gần đây đã có dạng bọc thuốc giữa hai lớp
phospholipid để làm giảm độc tính.
Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng với candidiasis, crypxococcosis,
histoplasmosis,
blastomycosis,
paracoccidiomycosis,
coccidiomycosis
aspergillosis, sporotrichosis da, mucormycosis, thuốc còn có tác dụng với
16
leishmaniasis thể da- niêm mạc nhưng chỉ dùng trong những trường hợp bệnh
kháng với thuốc nhóm antimoan.
Độc tính: các phản ứng có thể chia thành cấp và mạn . Phản ứng cấp
tính có thể có sốt, giảm huyết áp, khó thở , rét run, thường giảm 4 giờ sau
ngừng thuốc, có thể phòng những phản ứng này bằng cách dùng corticoid
ngay khi bắt đầu truyền dịch. Phản ứng mạn tính gồm tăng nitơ máu, giảm
kali, magie máu, thiếu máu, toan hoá ống thận, đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt
mỏi, giảm cân, đôi khi thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu.
Thuốc có dạng tiêm truyền: 1 ống 50mg (50.000 đơn vị), liều thông
thường 0,25 mg/kg cân nặng. Ngoài ra có dạng viên và dạng mỡ.
Nystatin
Nystatin được tổng hợp từ loài xạ khuẩn strepxomyces noursei. Là
thuốc nhóm polyene có cơ chế tác dụng như amphotricin B. Thuốc có tác
dụng với nấm men, được chỉ địng trong những trường hợp candidiasis da,
niêm mạc.
Khi dùng tại chỗ thuốc dung nạp tốt nhưng đôi khi gây tăng mẫn cảm.
Không dùng điều trị nấm hệ thống do thuốc không tan trong nước., không hấp
thu vào tổ chức và rất độc khi dùng đường tiêm.
Kháng sinh chống nấm nguồn gốc nấm mốc: Griseofulvin
Griseofulvin được sinh tổng hợp từ penicillium griseofulvun. Thuốc có
dạng viên, kem. Dạng uống hấp thu tốt sau khi bữa ăn có chất béo.
17
Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế quá trình phân chia của tế bào nấm, có lẽ
là làm rối loạn đến quá trình phân cực của hệ thống vi ống và tổn thương thoi
phân bào. Thuốc có tác dụng diệt nấm, là một kháng sinh điều trị nấm da.
Theo các tác giả griseofulvin có tác dụng làm quăn sợi nấm, làm thoái hoá
nguyên sinh chất, làm rối loạn hệ thống men của tế bào nấm dẫn đến làm
ngừng sự phát triển của nấm.
Phổ tác dụng: có tác dụng với nấm da, không tác dụng với lang ben,
candidiasis da và nấm hệ thống. Với nấm móng thuốcc có tác dụng kém. Phổ
tác dụng hẹp của griseofulvin được cho là thuốc ngấm kém vào tế bào nấm
đặc biệt là nấm men như candida.
Tác dụng phụ: hay gặp nhất là đau đầu, hết sau khi ngừng thuốc vài
ngày, các tác dụng phụ khác hiếm gặp như buồn nôn, nôn, cảm giác khó chịu
ở miệng, đau khớp, đau dây thần kinh ngoại vi, ngủ lịm, lẫn, ngất, nhìn mờ,
mất ngủ. Có thể có giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái kiềm, bạch cầu đơn nhân
nhất là khi dùng kéo dài, những thay đổi này sẽ hồi phục sau khi ngừng thuốc.
Flucytosine
5- fluorocytosine (flucytosine) là một dẫn chất có fluor của pyrimidine,
tan trong nước. Phổ tác dụng: candidiasis, crypxococcosis và các tổn thương
chromomycosis nhỏ, thuốc làm tăng các tác dụng của amphotericin B trong
điều trị asperrgillus và sporotrichosis ngoại vi.
Cơ chế tác dụng : các nấm nhậy cảm thuốc sẽ chuyển hoá 5fluorocytosine thành 5-fluoracil, sau đó thành 5 - fluorouadylic axit, chất này
kết hợp chặt chẽ với RNA hoặc chuyển hoá thành 5- fluorodeoxyuradylic acid
18
moniphosphate, một chất ức chế thymidylate synthetase mạnh, men này có
vai trò quan trọng trong sinh tổng hợp DNA.
Thuốc có dạng viên nang 250 hoặc 500mg, liều khởi đầu ở bệnh nhân
có chức năng thận bình thường là 150 mg/kg/ngày.
Tác dụng phụ: khi dùng đơn thuần, tác dụng phụ hiếm gặp, có thể ban
dị ứng, buồn nôn, đôi khi gây viêm gan. Khi dùng kết hợp amphotericin B, tỷ
lệ có tác dụng phụ lên tới 15 - 30%, thường gặp giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu,
giảm sản tuỷ, viêm đại tràng, viêm gan, rối loạn men gan và phosphatase
kiềm, bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm trùng huyết, xuất huyết nội tạng.
Thuốc dẫn chất Imidazol
Tác dụng chung của dẫn chất imidazol: Các thuốc nhóm azole bao gồm
biazole (có vòng 5 chứa nitơ) và triazole (chứa 3 nitơ). Các thuốc mới thuộc
vào nhóm thứ hai, bền vững hơn trong cơ thể. Phổ tác dụng : phổ tác dụng của
azole trong in vitro rất rộng mặc dù nồng độ thuốc khác nhau tuỳ theo điều
kiện thí nghiệm. Thuốc có tác dụng với candidiasis, crypxococcosis,
coccidioidomycosis, pseudoallescheriasis, tinea versicolor, ringworrm. Trên
động vật thuốc có tác dụng với asperrgillosis và sporotrichosis, itraconazole
có thể tác dụng trên bệnh nhân mắc hai bệnh trên. Không giống như
nitroimidazole thuốc không có tác dụng với vi khuẩn, thuốc có tác dụng với
Leishmania và Prototheca.
Cơ chế tác dụng: thuốc nhóm azole gắn với phần heme của cytochrome
P450, làm rối loạn các chức năng oxy hoá, quá trình demethyl của lanosterrol
bị ức chế dẫn đến tính luỹ ∝-14 methylsterol, hai tác dụng này làm tổn thương
19
nghiêm trọng màng tế bào và làm nấm ngừng phát triển. Với nồng độ cao hơn
thuốc có tác dụng diệt nấm.
Các thuốc hay được sử dụng: ketoconazole, miconazole, clotrimazole,
econazole...
Ketoconazole: Biệt dược Nizoral, dạng viên 200 mg, kem hoặc
Fungicid viên 200 mg. Ketoconazole thường được sử dụng nhiều trong điều
trị các bệnh nấm da, nấm men và các bệnh hệ thống. Tác dụng phụ : hay gặp
nhất là khó chịu dạ dày, ruột, ban da, viêm gan hiếm gặp nhưng có khả năng
gây tử vong, viêm gan của ketoconazole rất giống viêm gan do isoniazid (xuất
hiện chủ yếu trong 3 tháng đầu sử dụng thuốc, buồn nôn, rối loạn tiêu hoá
xuất hiện nhanh, vàng da, hoại tử tế bào gan thành mảng, không liên quan đến
liều dùng), ngoài ra có thể gặp khô miệng, ngứa ở da, đau đầu, chóng mặt.
Thuốc có tác dụng gây ung thư (teratogenic) nên không dùng cho phụ nữ có
thai và cho con bú. Tác dụng hormon: thuốc ức chế tiết corticoid và
testosterone, tác dụng này phụ thuộc liều dùng và thời gian, thuốc làm giảm
khả năng tình dục, giảm hoặc mất tinh trùng, vú to... Thuốc thường sử dụng ở
các dạng kem, bôi tại chỗ và viên uống.
Clotrimazole: Biệt dược Canesten, Calcream. Tác dụng với các chủng
nấm da, candida và một số vi khuẩn gram dương. Sử dụng ở dạng kem 5%
bôi ngoài da. Tác dụng với nấm da, candida, trichomonas, nấm tai do
aspergillus, dùng dạng cream, dung dịch 1%, dạng viên 100 mg. Trong in
vitro người ta thấy với nồng độ 1mcg/ml đã ức chế trên 98% của 324 loài nấm
ngoài da, trên 96% của 1147 loài nấm men candida, trên 80% của 78 loài nấm
lưỡng dạng (dimorphe) và 17/23 loài nấm mốc, với nồng độ 10mcg/ml thì
20
clotrimazole có tác dụng diệt nấm. Một số chế phẩm được dùng ở dạng bột,
dung dịch, dạng kem., viên đặt 200- 500mg, có biệt dược như Canesten.
Econazole: Thuốc có các dạng dung dịch, kem, dạng bột, dạng sữa bôi
da. Tác dụng với nấm da, nấm men, vi khuẩn Gram dương.
Miconazole: Thuốc có tác dụng mạnh với nấm da. candida, vi khuẩn
Gram dương. Thuốc có tác dụng mạnh, nồng độ tối thiểu ức chế nấm ngoài da
là 0,1-1mcg/ml, ở nồng độ 10 mcg/ml, thuốc ức chế nấm candida. Có dạng
thuốc kem. Thuốc dung nạp tốt, đôi khi thấy kích ứng da tại chỗ, cảm giác
bỏng, ngứa tăng lên khi dùng kem âm đạo. Sử dụng điều trị các loại nấm da,
nấm men thường dùng dạng kem 2%. Các biệt dược: miconazol ointment 2%
dakatrin dạng bột, dạng kem và dạng gel.
Itraconazole: Tác dụng như ketoconazole nhưng ít độc hơn và ít tác
dụng hormon hơn. Tác dụng in vitro mạnh hơn 10 lần so với ketoconazole
nhưng nồng độ ở máu ngoại vi lại kem hơn ketoconazole 10 lần do đó tác
dụng điều trị tương đương, tuy nhiên itraconazole có tác dụng tốt hơn
ketoconazole trong các bệnh sporotrichosis,asperrgillosis, crypxococcosis.
Tác dụng phụ : khó chịu ở dạ dày, ruột giảm kali máu, khô da, mệt mỏi, ban
da, ngứa, chóng mặt, loạn cảm, bất lực đôi khi xuất hiện. Thường sử dụng
dạng viên 100 mg để uống, có tác dụng toàn thân. Dùng điều trị nấm da, nấm
men và các nấm hệ thống khác.
Fluconazole: Biệt dược Diflucan viên 150 mg. Tan trong nước ở pH
trung tính. Phổ tác dụng: có tác dụng điều trị candidiasis niêm mạc miệng,
thực quản, thuốc đắt hơn ketoconazole nhưng hấp thu tốt hơn ở trên những
bệnh nhân AIDS có bệnh lý dạ dày, thuốc cũng có tác dụng trong những
trường hợp crypxococcosis trên bệnh nhân AIDS, có thể dùng điều trị ngay từ
21
đầu nhưng amphotericin B tác dụng nhanh hơn ở những trường hợp co giật
hay có những triệu chứng tiên lượng xấu, sau khi bệnh nhân đã ổn định, có
thể dừng amphotericin B, dùng fluconazole kéo dài và duy trì. Tác dụng phụ :
thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ hay gặp nhất là buồn nôn, đôi khi xuất hiện
ban dị ứng, tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng
bì nhiễm độc (epidermal necrolysis)... Thuốc có tác dụng với nấm da, candida
và một số vi khuẩn Gram dương. Sử dụng ở dạng kem 5% bôi ngoài da.
Viriconazole:Viriconazol là một triazole mới. Phổ tác dụng rộng: bao
gồm cả nấm men, nấm sợi và nấm lưỡng dạng, có giá trị trong điều trị
aspergillosis và candidiasis sâu, thuốc tác dụng với cả những trường hợp candida
kháng fluconazole và có itraconazole. Thuốc có một số tác dụng phụ cần lưu ý :
khoảng 30% bệnh nhân có rối loạn thị lực, hiện vẫn chưa rõ cơ chế và tự hết khi
ngừng thuốc, 10% có rối loạn các chỉ số sinh hoá về gan, 5% có ban, ban đỏ.
Thuốc được thải trừ chủ yếu qua gan nhờ men CytP450 có thể có tương tác với
nhiều thuốc khác. Thuốc có thể dùng đường uống, đường tĩnh mạch.
Thuốc điều trị nấm da thuộc nhóm Allylamin
Thường người ta sử dụng hai chất terbinafin và naftifin để điều trị các
bệnh nấm da. Trong đó terbinafin được dùng phổ biến hơn với biệt dược là
lamisil. Thuốc ức chế squalene epoxidase, một bước quan trọng trong sinh
tổng hợp ergosterol của thành tế bào nấm. Thuốc có nhiều ưu điểm như: phân
bố ở cả da, tóc, móng, có tác dụng diệt nấm, dùng trong những trường hợp
bệnh nấm nặng thường kết hợp với bệnh thiếu hụt miễn dịch tại chỗ hoặc toàn
thân, độ dung nạp và độ an toàn của thuốc cao.
Terbinnafin ức chế nấm da ở nồng độ 0,01 mcg/ml trên in vitro. Thuốc
dung nạp tốt, một vài bệnh nhân thấy khó chịu ở dạ dày, ruột nhưng không
22
phải ngừng thuốc. So sánh điều trị terbinafine 250mg/ngày với ketoconazol
200mg/ngày ở bệnh nhân nấm thân thấy có hiệu lực cao hơn (tỷ lệ 95% so với
78%) và bệnh nhân được dùng terbinafine khỏi bệnh nhanh hơn trong tuần
đầu đã có 10% khỏi, còn nhóm điều trị ketoconazole chưa có bệnh nhân nào
khỏi trong tuần đầu tiên.
1.8.2 Phác đồ điều trị
Theo Nelson L. Rodus [14], nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng chia
thành 4 mức độ từ 1 đến 4. Mỗi mức độ có cách điều trị khác nhau. Cụ thể
như sau:
Mức độ 1: Dùng cho các trường hợp nhẹ, chỉ có tổn thương ở miệng.
-
Clotrimazole, viên 100mg, hòa tan, dùng ngày 3 lần trong 7 ngày;
-
hoặc
Nystatin lọ 100ml; 100.000UI/ml. Mỗi lần dùng 5ml, ngày 3 lần
-
trong 7 ngày; hoặc
Mycostatin cream, bôi ngày 3lần trong 7 ngày; hoặc
Mycostatin II (chứa triamcinolone acetonate, có tác dụng chống
viêm). Bôi ngày 3 lần trong 7 ngày.
Mức độ 2: Dùng cho các trường hợp nặng hơn, hoặc có kèm theo các
bệnh hệ thống, hoặc thất bại khi điều trị như mức độ 1.
Kết hợp 2 trong số các trị liệu trên, thường là kết hợp giữa uống
clotrimazole ngày 3 viên trong 7 ngày và bôi nystatin ngày 3 lần trong 7 ngày.
Mức độ 3: Dùng cho các trường hợp bệnh nặng hơn, có biểu hiện của
bệnh hệ thống nặng hơn hoặc thất bại khi điều trị như mức 1 và 2.
23
-
Dflucan (fluconazole) 100mg, ngày 4 lần trong 1, 2, 3 hoặc 4 ngày;
-
hoặc
Ketoconazole 400mg, ngày 4 lần trong 1, 2, 3 hoặc 4 ngày.
Mức độ 4: Dùng trong những trường hợp nặng. Là sự kết hợp điều trị
của mức độ 2 và 3.
1.8.3 Vấn đề kháng thuốc
Theo khảo sát, phần lớn các trường hợp bệnh nhân khi mới có biểu hiện
bệnh đều ưu tiên lựa chọn việc mua thuốc tự điều trị hoặc khám bệnh tại các
cơ sỏ y tế tư nhân. Ít trường hợp đến khám ngay từ đầu tại các cơ sở y tế
chuyên khoa. Việc mua thuốc tự do, không cần đơn thuốc, sử dụng thuốc
không hợp lý đã làm giảm hiệu quả điều trị, khó khỏi hẳn bệnh và nhất là gia
tăng khả năng kháng thuốc[16].
Định nghĩa kháng thuốc
Một vi nấm được coi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của
vi nấm đó cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu của các chủng vi nấm khác cùng
loài. Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm (S), trung gian (I) và
kháng thuốc (R) của từng loài vi nấm.
Một chủng nấm được coi là đề kháng với thuốc chống nấm khi nồng độ
kháng sinh mà vi nấm có khả năng chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ
kháng sinh đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc. Khi ấy, vi nấm vẫn
sinh trưởng và phát triển bình thường. Việc sử dụng thuốc kháng sinh chống
nấm một cách rộng rãi, không hợp lý, không đủ liều như hiện nay chính là
cách chọn lọc nhân tạo giữ lại những chủng vi nấm đề kháng thuốc và đa
kháng thuốc.
Hiện tượng đề kháng tự nhiên
24
Một số vi nấm không chịu tác dụng của thuốc kháng sinh chống nấm
nhất định. Đây là hiện tượng đề kháng tự nhiên.
Theo Sobel J.D (2002) [17]trường đại học y khoa Mỹ: C.albicans đáp
ứng rất tốt với với các thuốc chống nấm thông thường còn C.glabrata gặp tỷ
lệ thất bại tương đối cao.
Hiện tượng đề kháng chéo
Thực tế gặp nhiều trường hợp sự đề kháng với kháng sinh chống nấm
này lại gây ra sự đề kháng với các kháng sinh chống nấm khác[18].
Theo Margaeiti[6] và CS (1997) tiến hành phân lập 137 chủng nấm
Candida thì thấy: 45% C. albicans đề kháng chéo với itraconazole và 10%
kháng với fluconazole. 30% C. tropicalis kháng với itraconazole hoặc
fluconazole.
Hiện tượng đa đề kháng
Vi nấm được coi là đa đề kháng sau khi đã tích lũy đầy đủ điều kiện tự
nhiên và mắc phải[18, 19]. Chúng chỉ nhạy cảm với rất ít kháng sinh chống
nấm nhưng đề kháng với rất nhiều kháng sinh hoặc nhóm kháng sinh[20].
25
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là nấm niêm mạc miệng dựa
trên lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp bằng phương pháp sử dụng KOH 20%
dương tính (có hình thái nấm) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 4 9/2014.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán nấm Candida ở niêm mạc miệng
- Lâm sàng có các tổn thương niêm mạc miệng hướng tới nhiễm Candida.
- Xét nghiệm trực tiếp có sử dụng KOH 20% dương tính.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có tổn thương niêm mạc miệng hướng tới nấm, chẩn đoán
bằng lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp sử dụng KOH 20% cho thấy có hình
thái nấm Candida
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác cung cấp thông tin, tham gia nghiên cứu.
- Đối với bệnh nhân dưới 15 tuổi phải có người đại diện hợp pháp đồng
ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn.
- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu sau khi đã được tư vấn
đầy đủ.