ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH VIÊM não MÀNG não DO LAO ở NGƯỜI lớn NHIỄM HIVAIDS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH VIÊM NÃO - MÀNG NÃO DO LAO
Ở NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV/AIDS

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRU

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
BỆNH VIÊM NÃO - MÀNG NÃO DO LAO
Ở NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV/AIDS
CHUYÊN NGÀNH
MÃ SỐ

: TRUYỀN NHIỄM
: NT 62723801

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRU
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY
PGS.TS. LÊ NGỌC HƯNG


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú với tên đề tài: “ Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não – màng não do lao ở người lớn
nhiễm HIV/AIDS” tôi đã nhận được sự hướng dẫn của các thầy cô, bạn bè và
đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Vũ Huy – Phó Trưởng bộ môn
Truyền nhiễm – Đại học Y Hà Nội và PGS.TS. Lê Ngọc Hưng – Nguyên Chủ
nhiệm bộ môn Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo và
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp, Khoa xét nghiệm vi sinh và các nhân viên Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
quá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học, Bộ môn Truyền nhiễm và các thầy cô Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo một môi trường học tập và sinh hoạt tốt cho chúng tôi.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, bạn
bè, người thân, những người luôn dành cho tôi sự ủng hộ và động viên lớn

trong suốt quá trình học tập, rèn luyện.
Hà Nội, ngày 09/11/2016

Nguyễn Quốc Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Quốc Phương, học viên bác sĩ nội trú khóa 38 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Truyền nhiễm, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Bùi Vũ Huy và PGS.TS. Lê Ngọc Hưng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 01 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Quốc Phương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử, dịch tễ bệnh lao và viêm não màng não do lao.............................3
1.1.1. Trên thế giới........................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.......................................................................................4
1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm não màng não do lao.............................................5

1.2.1. Giai đoạn 1: Nhiễm lao.......................................................................5
1.2.2. Giai đoạn 2: Bệnh lao..........................................................................6
1.3. Giải phẫu bệnh của viêm não màng não do lao.........................................8
1.3.1. Thể lan rộng.........................................................................................8
1.3.2. Thể khu trú..........................................................................................9
1.4. Các yếu tố nguy cơ......................................................................................9
1.4.1. Nguồn lây............................................................................................9
1.4.2. Tiền sử lao.........................................................................................10
1.4.3. Vấn đề cơ địa và thể trạng.................................................................10
1.5. Biểu hiện lâm sàng của viêm não màng não do lao..................................11
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng viêm não màng não do lao.............................11
1.5.2. Phân chia giai đoạn lâm sàng viêm não màng não do lao.................15
1.6. Cận lâm sàng viêm não màng não do lao.................................................16
1.6.1. Xét nghiệm dịch não tuỷ...................................................................16
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................20
1.6.3. Phản ứng Mantoux............................................................................21
1.6.4. Xét nghiệm công thức máu...............................................................22
1.7. Bệnh lao và HIV/AIDS.............................................................................22
1.7.1. Đặc điểm của HIV/AIDS..................................................................22
1.7.2. Mối liên quan bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS...................................23
1.7.3. Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng và miễn dịch của HIV và bệnh lao. .24


1.8. Các nghiên cứu bệnh viêm não màng não do lao.....................................25
1.8.1. Trên thế giới......................................................................................25
1.8.2. Tại Việt Nam.....................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...............................................30
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu............................................30

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................31
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................31
2.2.2. Cách chọn mẫu..................................................................................32
2.2.3. Phương pháp tiến hành......................................................................32
2.2.4. Nội dung nghiên cứu.........................................................................33
2.3. Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu.........................................35
2.3.1. Các kỹ thuật xét nghiệm....................................................................35
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................38
2.4. Xử lý số liệu..............................................................................................39
2.5. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................39
2.6. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 56 bệnh nhân nghiên cứu............41
3.1.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử bệnh tật..........................41
3.1.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng............................................................45
3.1.3. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng......................................................49
3.2. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng của 56 bệnh nhân nghiên cứu. 55
3.2.1. So sánh đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân..............................55
3.2.2 So sánh đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân........................57


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................61
4.1. Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não màng não do lao ở người lớn
nhiễm HIV/AIDS............................................................................................61
4.1.1. Lâm sàng bệnh viêm não màng não do lao.......................................61
4.1.2. Cận lâm sàng bệnh viêm não màng não do lao.................................70
4.2. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng ở bệnh nhân viêm não màng
não do lao ở người lớn nhiễm HIV/AIDS.......................................................77

KẾT LUẬN....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................41

Bảng 3.2.

Phác đồ điều trị ARV...................................................................44

Bảng 3.3.

Chẩn đoán khi ra viện.................................................................45

Bảng 3.4.

Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập viện......46

Bảng 3.5.

Các triệu chứng toàn thân khi vào viện.......................................46

Bảng 3.6.

Các triệu chứng cơ năng khi vào viện.........................................47

Bảng 3.7.

Các triệu chứng thực thể khi vào viện........................................47

Bảng 3.8.

Các bệnh lý khác kèm theo khi vào viện....................................48

Bảng 3.9.

Giai đoạn bệnh viêm não màng não do lao.................................48

Bảng 3.10. Màu sắc và áp lực dịch não tuỷ...................................................49
Bảng 3.11. Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy...............................................50
Bảng 3.12. Số lượng tế bào và thành phần tế bào trong dịch não tủy...........51
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn lao bằng các phương pháp soi,
nuôi cấy, PCR dịch não tủy.........................................................51
Bảng 3.14. Kết quả chụp X quang phổi.........................................................52
Bảng 3.15. Kết quả chụp MRI sọ não...........................................................52
Bảng 3.16. Số lượng hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu và thành
phần bạch cầu trong máu ngoại vi..............................................53
Bảng 3.17. Kết quả điện giải đồ....................................................................53
Bảng 3.18. Máu lắng, CRP, procalcitonin.....................................................54
Bảng 3.19. Xét nghiệm miễn dịch.................................................................54
Bảng 3.20. So sánh thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi được
chẩn đoán bệnh của 2 nhóm........................................................55
Bảng 3.21. So sánh các triệu chứng toàn thân khi vào viện của 2 nhóm......55
Bảng 3.22. So sánh các triệu chứng cơ năng khi vào viện của 2 nhóm........56
Bảng 3.23. So sánh các triệu chứng thực thể khi vào viện của 2 nhóm........56

Bảng 3.24. So sánh giai đoạn bệnh viêm não màng não do lao của 2 nhóm.57
Bảng 3.25. So sánh kết quả sinh hóa dịch não tủy của 2 nhóm.....................57
Bảng 3.26. So sánh số lượng tế bào dịch não tủy và thành phần tế bào trong
dịch não tủy của 2 nhóm.............................................................58
Bảng 3.27. So sánh kết quả chụp Xquang phổi của 2 nhóm.........................58
Bảng 3.28. So sánh kết quả chụp MRI sọ não của 2 nhóm...........................59
Bảng 3.29. So sánh kết quả xét nghiệm miễn dịch của 2 nhóm....................59
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng trong
viêm não màng não do lao của 2 nhóm.......................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1. TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI.................41
BIỂU ĐỒ 3.2. TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO ĐỊA PHƯƠNG. 42
BIỂU ĐỒ 3.3. TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NGHỀ NGHIỆP
.............................................................................................................................................42

BIỀU ĐỒ 3.4. TIỀN SỬ MẮC BỆNH LAO........................................................43
BIỂU ĐỒ 3.5. THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN HIV.................................................43
BIỂU ĐỒ 3.6. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN HIV.....................................................44
BIỂU ĐỒ 3.7. CHẨN ĐOÁN CỦA TUYẾN TRƯỚC.....................................45
BIỂU ĐỒ 3.8. TÌNH TRẠNG KHI BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN.....................49


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(+)

: Dương tính

(-)

: Âm tính

AFB

: Trực khuẩn kháng cồn kháng toan

AIDS

: Acquired immunodeficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

cs

: Cộng sự

DNT

: Dịch não tủy

ELISA

: Enzyme linked Immuno Sorbent Assa
Thử nghiệm miễn dịch gắn men

HIV

: Human immunodeficiency virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch

HCMN

: Hội chứng màng não

VN - MN

: Viêm não màng não

VNMNDL

: Viêm não màng não do lao

PCR

: Polymeraza Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại gen

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, bệnh lao đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ghi
nhận là bệnh xã hội, và là vấn đề sức khỏe của cộng đồng trên toàn thế giới. Do
tầm quan trọng của bệnh, từ nhiều thập kỷ nay, TCYTTG và các nước trên toàn
cầu đã và đang áp dụng mọi biện pháp để phòng chống và điệu trị bệnh lao .

Theo các y văn, nguyên nhân bệnh lao gia tăng là do tình trạng nghèo
đói, tăng dân số, tình trạng dân trí thấp, tình trạng di dân tự do, sự xuống cấp
của hệ thống y tế do chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai…,,.
Tại Việt Nam, việc phòng chống bệnh lao đã được Bộ Y tế quan tâm, với
nhiều chương trình phòng chống lao đã được thực hiện trên toàn quốc. Nhờ
vậy tình trạng bệnh lao trong từng thời kỳ đã có xu hướng giảm. Tuy nhiên,
kể từ năm 2000 đến nay, TCYTTG đã khuyến cáo sự quay trở lại của bệnh lao
cùng với sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS trên toàn cầu. Hiện nay, bệnh
lao không chỉ tăng nhanh về số lượng ca mắc mà còn xuất hiện các chủng lao
kháng thuốc. Đây là mối đe doạ không chỉ sinh mạng người bệnh, mà còn là
gánh nặng y tế mà nhiều đất nước phải gánh chịu. Vì vậy, bệnh lao đang trở
thành thách thức cho mọi quốc gia trên thế giới ,.
Trên lâm sàng lao biểu hiện khá đa dạng, có thể gặp ở bất kì một cơ
quan nào trong cơ thể. Viêm não màng não do lao (VNMNDL) là một thể
bệnh nặng hay gặp, có thể dẫn đến tử vong và những trường hợp được sống
sót thường có nhiều di chứng nặng nề ngay cả trong điều kiện tuân thủ điều trị
tốt ,,. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng trong việc cải
thiện tiên lượng bệnh. Tuy nhiên trên thực hành lâm sàng bệnh lao, đặc biệt ở
người nhiễm HIV/AIDS thường diễn biến không điển hình là những trở ngại
lớn trong điều trị. Hơn thế nữa, theo các y văn những đối tượng HIV/AIDS
hay gặp tỷ lệ lao kháng thuốc cao hơn so với VNMNDL ở người bình


2

thường . Do tính chất nghiêm trọng của bệnh, nên bệnh lao luôn được sự quan
tâm nghiên cứu của toàn thế giới, đặc biệt là VNMNDL ,,,. Nhiều y văn trong
nước đã có những nghiên cứu về VNMNDL ở người lớn không nhiễm
HIV/AIDS, tuy nhiên nghiên cứu về VNMNDL ở người lớn nhiễm
HIV/AIDS còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng bệnh viêm não - màng não do lao ở người lớn nhiễm
HIV/AIDS”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não màng não
do lao ở người lớn nhiễm HIV/AIDS.
2. Tìm hiểu một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng bệnh viêm não
màng não do lao ở người lớn nhiễm HIV/AIDS.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử, dịch tễ bệnh lao và viêm não màng não do lao
1.1.1. Trên thế giới
VNMNDL là bệnh do vi khuẩn lao gây tổn thương tại tổ chức não và
màng não. Đây là một thể lao ngoài phổi có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn
cao và thường để lại di chứng nặng. Cũng như bệnh lao nói chung VNMNDL
là một thể bệnh được tìm hiểu và nghiên cứu từ khá sớm từ thời Hypocrat
(460 - 377 trước công nguyên) nhưng chỉ từ thế kỉ 18 đến nay VNMNDL
mới được nghiên cứu một cách khoa học , . Năm 1882 Rober Koch là người
phát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng căn nguyên gây ra VN - MN, và
cho đến tận năm 1893, tại hội nghị Kenigs Berg, Licht Geim thông báo kết
quả tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy (DNT) của những bệnh nhân bị
VN - MN . Trong thời gian đầu chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có
thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao, gần 100%. Chỉ đến
khi phát hiện được các thuốc điều trị lao đặc hiệu, đặc biệt là từ khi tìm được
rifampicin, là thuốc điều trị lao mạnh (1965), kết hợp với các kĩ thuật chẩn
đoán hiện đại (PCR, ELISA…) và các biện pháp hồi sức tích cực, việc chẩn
đoán và điều trị ngày càng đạt được kết quả khả quan, tỷ lệ tử vong và di

chứng do bệnh đã giảm đi đáng kể .
Cho đến nay bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy
hiểm nhất trên thế giới. Trong năm 2013, trên toàn cầu ước tính 1/3 dân số thế
giới bị nhiễm lao, 9 triệu người mới mắc lao và 1,5 triệu người chết vì căn
bệnh này, 360000 người trong số đó nhiễm HIV/AIDS. Theo ước tính 37 triệu
người đã được cứu sống từ năm 2000 đến năm 2013 thông qua việc chẩn đoán
sớm và điều trị hiệu quả.Trong số 9 triệu người mắc bệnh lao vào năm 2013,


4

56% là ở Châu Á và khu vực Tây Thái Bình Dương, 29% là ở khu vực Châu
Phi, trong đó Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 24% và 11% tổng số các trường
hợp, Châu Âu là 4%, Châu Mỹ là 3% .
Tuy nhiên theo các dữ liệu thống kê, tỷ lệ tử vong do lao cũng có xu
hướng giảm. Nếu năm 1990 tỷ lệ tử vong là 45% thì đến năm 2013 tỷ lệ tử
vong đã giảm xuống còn 41%. Hai khu vực (khu vực Châu Mỹ và khu vực
Tây Thái Bình Dương) trong sáu

khu vực của Tổ chức Y tế thế giới

(TCYTTG) đã đạt được cả ba mục tiêu cho năm 2013 là giảm gánh nặng bệnh
lao bao gồm: giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ nhiễm, giảm tỷ lệ tử vong. Các khu
vực Đông Nam Á cũng đang trên đà đạt được cả 3 mục tiêu trên . Tỷ lệ mắc,
tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ tử vong đều giảm ở Châu Phi, Đông Địa Trung Hải và khu
vực Châu Âu nhưng không đủ nhanh để đáp ứng các mục tiêu.
Trong năm 2013, 64% trong số 9 triệu người mắc bệnh lao đã được
thông báo là trường hợp mới được chẩn đoán. Tỷ lệ điều trị thành công tiếp
tục đứng ở mức cao là 86% trong số tất cả các trường hợp lao mới. Trên toàn
cầu, năm 2013 có 3,5% mắc lao mới và 20,5% số trường hợp mắc lao được

điều trị trước đây là có tình trạng kháng thuốc lao (ước tính khoảng 480000
người đa kháng thuốc).
Tình hình nhiễm HIV/AIDS đã làm cho bệnh lao trở nên nặng nề hơn và
tỷ lệ tử vong cao hơn do sự suy giảm miễn dịch , , . Người đang nhiễm lao se
bị bệnh lao, người đang mắc lao se lao nặng hơn do vi trùng lao lan tràn theo
đường máu gây nên lao toàn thể kèm theo VN - MN và làm cho nguồn gây
bệnh gia tăng.
1.1.2. Tại Việt Nam
Ở các nước phát triển tình hình bệnh lao đang có xu hướng giảm, tỷ lệ
mắc VNMNDL tương đối thấp. Trái lại hiện nay ở Việt Nam tình hình mắc
thể bệnh này còn khá phổ biến . Theo báo cáo của TCYTTG năm 2011, Việt


5

Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn
cầu. Tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân (khoảng 29.000 người). Tỷ lệ mắc
lao được ước tính là 334/100.000 dân (290.000 người). Tỷ lệ lao mới mắc các
thể hàng năm là 199/100.000 dân (180.000 người). Tuy nhiên tỷ lệ ước tính
phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 34% .
Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhiễm
trùng. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã
xuất hiện ở hầu hết các quốc gia . Kiểm soát bệnh lao là một trong các mục
tiêu phát triển thiên niên kỷ mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng thế giới,
đó là vào năm 2015 giảm 50% số ca mắc và tử vong do lao so với năm 2010.
1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm não màng não do lao
Nguyên nhân chủ yếu gây VNMNDL vẫn là do vi khuẩn lao người, theo
đường máu và bạch huyết đến gây bệnh ở màng não và não nên VNMNDL
nằm chung trong bệnh cảnh bệnh lao lan tràn theo đường máu và VNMNDL
hay phối hợp với tổn thương lao kê. Trong một số ít trường hợp, có thể gây

bệnh do đường kế cận từ lao cột sống xâm nhập vào màng tủy. Theo quan
niệm chung VNMNDL thường là thể lao thứ phát. Đối chiếu với chu kỳ gây
bệnh lao của Ranke (1916) bệnh lao diễn biến qua ba giai đoạn thì VNMNDL
được hình thành ở giai đoạn 2. Ngày nay người ta công nhận thuyết bệnh lao
là một bệnh nhiễm trùng có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn thì
VNMNDL xuất hiện ở giai đoạn hai (giai đoạn sau lao sơ nhiễm) .
1.2.1. Giai đoạn 1: Nhiễm lao
Hay còn gọi là lao tiên phát: vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể,
trong phần lớn các trường hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học. Ở
giai đoạn này cơ thể có phản ứng dị ứng và miễn dịch để chống lại vi khuẩn lao
(phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính). Khoảng 90% tiến


6

triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và X quang, 10% có biểu hiện lâm
sàng và X quang cấp tính xảy ra sau một thời gian chuyển phản ứng Tuberculin.
Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các mẩu đờm có
kích thước 1 - 3 μm chứa một hay hai vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này
theo luồng khí thở vào tận phế nang. Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực
bào bởi đại thực bào phế nang và các tế bào thực bào khác và gây ra tổn
thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.
Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể
xơ hoá hoặc vôi hóa. Ngược lại, tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng
xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản se thoát ra ngoài tạo
thành hang lao. Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,
hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó.
Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi
khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động. Sau đó tổn thương có thể thành
sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định ở một

số vị trí như thùy đỉnh phía sau phổi, phần vỏ nhu mô thận, các đầu xương, các
màng như màng não.
1.2.2. Giai đoạn 2: Bệnh lao
Hay còn gọi là bệnh lao sau sơ nhiễm: vi khuẩn lao gây ra VN - MN
bằng hai cơ chế sau:
+ Thuyết nội sinh: từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi
khuẩn lao nay hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết
vào màng não hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch và làm lan toả vi
khuẩn lao. Theo Rich và CS (1993) thì những ổ lao ở sát màng não là căn
nguyên gây ra lao màng não. Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não
hoặc lan tràn theo đường máu gây ra VN - MN.


7

Ở trẻ em còn bú, tỷ lệ mắc lao cao nhất là hai đến ba tháng đầu sau khi
có tiếp xúc với nguồn lây, khả năng mắc VNMNDL giảm nhiều sau ba tháng
từ khi xuất hiện dị ứng lao. Ở người lớn khó biết được chính xác thời gian bị
nhiễm lao. Thời hạn kể từ khi chuyển phản ứng (+) đối với tuberculin đến khi
có thể bị VNMNDL là không quá 5 năm, vì thông thường sau 5 năm phức hợp
sơ nhiễm không còn có vi trùng lao. Trên thực tế trong đại đa số trường hợp
thời hạn là từ sáu tháng đến hai năm. Ở người lớn ngoài lao kê, trong cơ thể
thường có lao ở các cơ quan khác tiến triển, nguồn gốc của VNMNDL.
+ Thuyết ngoại sinh: do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao
lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao
nhiều bộ phận trong đó có VN - MN. Vì vậy VNMNDL được coi là một thể
lao cấp tính.
Sự phối hợp giữa VNMNDL và lao kê, một mặt người ta thấy có những
ổ lao phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác VNMNDL xuất hiện như là
thứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm não. Các thể lao bán

cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của dịch não
tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao ở não.
Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch não
tuỷ tương ứng với những thể lao ở não không vỡ vào màng não.
Như vậy trong VNMNDL thì vi khuẩn lao có thể gây ra những hình thái tổn
thương: thường gây viêm và làm tổn thương màng não, chủ yếu màng não ở khu
vực nền sọ, hoặc hình thành các tổn thương ở nhu mô não hoặc gây viêm và làm
hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng não, hậu quả có thể gây tổn thương
một vùng của não, hoặc quá trình viêm nhiễm gây rối loạn lưu thông của não
thất. Những quá trình trên khi xuất hiện tùy ở từng nơi và mức độ se tạo ra bệnh
cảnh lâm sàng của VN - MN. Do đó để điều trị bệnh có kết quả tốt cần chẩn đoán
và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn này tổn thương ở màng não và não
nhẹ có thể phục hồi chức năng tốt sau quá trình điều trị .


8

1.3. Giải phẫu bệnh của viêm não màng não do lao
1.3.1. Thể lan rộng
Đại thể: thường có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng não và não.
Sự thâm nhiễm lao ở màng não: biểu hiện dưới dạng một lớp phủ màu
trắng xám, những hạt kê và những nốt lớn khác, đôi khi có trung tâm bã đậu.
Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn chắc, cắt ngang
ở giữa có chất bã đậu. Có một dịch rỉ dạng keo lấp đầy hố não vùng đáy, bao
quanh mặt trước thân não và lan xuống đến tủy. Vị trí các tổn thương thường
không cố định lúc thì phủ toàn bộ đáy não, từ các hành khứu đến thân não.
Tổn thương khu trú ở phía trước hoặc ở phía sau vùng chéo thị giác, khe não
Bichat và bao phủ bán cầu não và tiểu não khu trú ở các bờ của khe Sylvius.
Có thể khu trú ở phần lồi của các bán cầu đại não dọc theo các tĩnh mạch lớn
ở nông. Các huyết quản thường bị bao bọc bởi quá trình thâm nhiễm lao. Đối

với VNMNDL mới cũng có thêm hiện tượng phù nề, sung huyết. Trong
VNMNDL đến muộn có thể thấy màng não dày, trắng, đôi khi có vách ngăn
trong ống tuỷ. Các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo
và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ chức xơ của màng não.
Tổn thương ở não: là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và
những ổ hoại tử bã đậu trong não. Cắt ngang não có thể thấy những vùng
nhũn não, phù, sung huyết. Các khoang não thất thường bị xẹp do phù, vách ít
thấy có tràn dịch não thất do tử vong nhanh không đủ thời gian để cấu thành.
Các đám rối màng mạch sung huyết và thường có những tổn thương do lao.
Vi thể: tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao - đó là một
u hạt của tổ chức có trung tâm bã đậu hóa, xung quanh có nhiều lympho bào,
tổ chức bào, tế bào bán liên, đại thực bào và rải rác có những tế bào
Langhans. Nhuộm Zielh - Neelsen se thấy vi trùng kháng cồn kháng toan,
kèm theo hiện tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen ke


9

với tổ chức bã đậu. Quanh các nang lao đó có một dịch rỉ viêm không đặc
hiệu xen lẫn với phù, hoại tử và những mảng tơ huyết.
Những tổn thương về huyết quản, động mạch cũng như tĩnh mạch, thể
hiện dưới hai diện mạo: một số huyết quản bị hoại tử mất hết các cấu trúc và
không có lòng rõ rệt với những hình thái hoại tử fibrinoit hoặc bã đậu hóa.
Một số huyết quản khác bị viêm rộng bao quanh, vách của chúng bị các tế bào
tròn xâm nhập, đó là giai đoạn đầu của một viêm tắc nội mạc động mạch. Các
tổn thương huyết quản là nguyên nhân của hư biến nhu mô não - tủy (phù,
nhũn, xuất huyết).
Cũng hay gặp các tổn thương lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các
dây thần kinh thị giác, các dây vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột
sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não.

1.3.2. Thể khu trú
Mảng màng não: mảng có hình thù không đều, đường kính khoảng vài
cm, dày 2 - 3 mm. Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt bã đậu, cuối thời kỳ tiến
triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng. Mảng thường xuất hiện ở vùng hồi
trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người lớn. Về mặt vi thể mảng là một đám
những nang lao nằm giữa những tổ chức liên kết.
U lao: có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não. U thường ở nông
(95% các trường hợp). Đó là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc
bởi một vùng xơ và huyết quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm .
1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.4.1. Nguồn lây
Trên lâm sàng muốn chẩn đoán được VNMNDL, cần hỏi kĩ bệnh nhân
về tiền sử nguồn lây. Bệnh nhân càng trẻ càng dễ phát hiện nhất là trẻ còn
bú . Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất
khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi (màng não, màng bụng, hạch,


10

xương…) được gọi là các thể lao “kín”, nghĩa là vi khuẩn ít khả năng nhiễm
vào môi trường bên ngoài. Vi khuẩn vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến
nhất. Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng
trong không khí, phát tán xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt này
khi thở có thể bị bệnh. Ngoài ra vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng
đường tiêu hóa gây lao ruột, hoặc đường da niêm mạc gây lao mắt, nhưng các
con đường này ít gặp .
1.4.2. Tiền sử lao
Khi đang mắc các thể lao tiên phát (lao sơ nhiễm ở trẻ em và lao phổi ở
người lớn), bệnh ở mức độ nặng do chẩn đoán muộn, hoặc do điều trị không
có kết quả có thể biến chứng VN - MN . Vì vậy bệnh nhân mắc VNMNDL

phải phân tích kỹ ngày tháng có thể đã mắc lao sơ nhiễm. Đối với những hình
ảnh lao cũ ở phổi cần phải nghiên cứu công thức và thời gian điều trị trước
kia cũng như tình trạng của bệnh hiện tại.
1.4.3. Vấn đề cơ địa và thể trạng
VNMNDL cũng như các thể lao khác thường phát sinh ra ở những người
có thể trạng suy yếu, nghiện rượu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng ở trẻ em, ở
thời kì lại sức của một số bệnh truyền nhiễm như sởi, ho gà, điều kiện sống
thấp kém, đói nghèo, thai nghén, HIV/AIDS. Những người này dễ mắc lao và
bệnh lao có diễn biến nặng và dễ có biến chứng VN – MN.
Trẻ em: suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (sau
bệnh do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao.
Người lớn: một số bệnh tạo điều kiện cho bệnh lao dễ phát sinh và phát
triển là bệnh đái tháo đường, bệnh bụi phổi, bệnh loét dạ dày tá tràng.
Đại dịch HIV/AIDS: là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh lao
quay trở lại. HIV tấn công vào tế bào CD4, là tế bào “nhạc trưởng” chỉ huy
đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao.


11

Phụ nữ ở thời kì thai nghén: bệnh lao dễ phát sinh và phát triển trong 3
tháng đầu của thời kì thai nghén và sau đẻ. Điều này được giải thích do thay
đổi nội tiết của cơ thể mẹ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.
Yếu tố cơ địa: sự khác nhau về khả năng mắc bệnh lao giữa các dân tộc đã
được y học nhận xét từ lâu. Sự khác biệt về kháng nguyên hòa hợp tổ chức
HLA (Human Leucocyte Antigen), về di truyền haptoglobulin, về các gen cảm
thụ giữa người bệnh và người không mắc bệnh đã được nêu lên , [ 22].
1.5. Biểu hiện lâm sàng của viêm não màng não do lao
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng viêm não màng não do lao
Bệnh cảnh lâm sàng của VNMNDL người lớn rất phức tạp và đa dạng.

VNMNDL có thể biểu hiện ở nhiều thể khác nhau, điển hình hay không điển
hình triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc phong phú, tùy thuộc thời gian trước
khi nhập viện sớm hay muộn. Vì vậy trong một số trường hợp chẩn đoán bệnh
gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn trong chẩn đoán.
Tiền triệu: Hầu hết VNMNDL thường có thời gian khởi phát bệnh từ 2 3 tuần với các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, người gầy
sút, sốt dai dẳng về chiều và đêm, vã mồ hôi, thay đổi tính tính (cáu gắt, lãnh
đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung, đau đầu âm ỉ, thậm trí là
hôn mê. Nhìn chung các triệu chứng bệnh ở giai đoạn này ít nhận biết được,
dễ bỏ qua, thường do hồi cứu mà biết được , , .
Giai đoạn toàn phát của VNMNDL: ở giai đoạn này các triệu chứng của
bệnh ngày càng đầy đủ và rõ. Mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân
sau đó là các triệu chứng thực thể (đau đầu tăng lên, kèm theo buồn nôn, nôn,
sốt, cứng gáy, rối loạn tâm thần và liệt dây thần kinh sọ não, có khi co giật) .
+ Toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường gặp. Tuy
nhiên vẫn có những bệnh nhân khỏe mạnh bình thường.


12

+ Sốt: là triệu chứng thường có, có thể sốt cao, dao động, kéo dài, tăng
lên về chiều và tối. Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước biến đổi bất
thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ đầu tiên
bình thường, không loại trừ được VNMNDL.
+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp ở người lớn, những bệnh nhân có
lao kê hai phổi kèm theo đau đầu dai dẳng gợi ý đến viêm màng não do lao.
Đau đầu có thể lan tỏa hoặc khu trú, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội
và thường tăng lên khi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng. Triệu
chứng này thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân
hay nằm ở tư thế cò súng: nằm co người, quay mặt vào bóng tối. Đau đầu do
các đầu dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích

thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não.
+ Buồn nôn và nôn: có thể nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới
bữa ăn. Nôn là do dây thần kinh phế vị và các nhánh của dây thần kinh đó bị
kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thân não.
+ Rối loạn tiêu hóa: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi
ngoài ít do chán ăn, trẻ em có thể tiêu chảy.
+ Co giật: thường xảy ra ở các giai đoạn của bệnh và phổ biến ở trẻ em
hơn ở người lớn. Dấu hiệu này gợi ý đến tổn thương ở nhu mô não, u lao ở
não hoặc ổ nhồi máu não hoặc thiếu oxy, giảm Na + hay phù nề não. Khi có co
giật cục bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ.
+ Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất
định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê.
+ Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch
màng não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương… do
gốc dây thần kinh ở tủy và sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực
cơ tăng.


13

+ Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử
hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụp mi (tổn thương
dây III, IV), liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn….Những dấu hiệu này
gợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ. Trong nhiều trường hợp có thể chỉ
gặp hội chứng màng não đơn thuần, không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não.
+ Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây
khó khăn cho chẩn đoán. Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũn
não nặng, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũn
não sâu và rộng.
+ Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ, cầu bàng quang.

+ Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,
huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là
những dấu hiệu của VNMNDL.
+ Thiếu máu ở não: gây nên liệt dây thần kinh sọ não, liệt vận động,
bệnh nhân đi vào lú lẫn, hôn mê, co giật. Tử vong thường xảy sau 5 - 8 tuần
của bệnh, thậm trí gặp ở cả hai giai đoạn ủ bệnh thời gian ngắn hoặc kéo dài.
Trong quá trình tiến triển của bệnh có thể tập hợp và khái quát các triệu
chứng thành các hội chứng chủ yếu thường gặp:
+ Toàn thân: thường biểu hiện hội chứng nhiễm trùng và suy kiệt.
+ Dấu hiệu chỉ điểm quan trọng là hội chứng màng não gồm tam chứng
màng não (đau đầu, nôn, táo bón) và triệu chứng thực thể (vạch màng não, cổ
cứng, Kernig).
+ Các dấu hiệu làm tổn thương thần kinh khu trú và rối loạn ý thức nếu
có thường có ở những trường hợp nặng.