Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp thường gặp và có tỷ lệ mắc
tăng lên theo tuổi. Chỉ có khoảng 1% rung nhĩ ở các bệnh nhân tuổi <
60 trong khi đó có tới 12% ở tuổi từ 75-84 và thậm chí tới hơn 1/3 số
bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên có rung nhĩ. Tỷ lệ này trên 10 phần trăm
ở những người trên 80 tuổi và thường phối hợp với tăng huyết áp
hoặc bệnh tim mạch. Tại Mỹ, theo thống kê vào năm 2010 cho thấy
có 2% bệnh nhân < 65 tuổi có rung nhĩ, tỷ lệ này là 9% ở các bệnh
nhân từ 65 tuổi trở lên. Rung nhĩ ảnh hưởng tới 2,7 đến 6,1 triệu
người Mỹ trưởng thành và con số này theo dự kiến sẽ tăng gấp đôi
trong vòng 25 năm tới. Rung nhĩ làm tăng 5 lần nguy cơ đột quỵ và
tỷ lệ này còn tiếp tục tăng theo tuổi. Rung nhĩ làm tăng 3 lần nguy cơ
suy tim, tăng 2 lần nguy cơ tử vong (Khuyến cáo hội tim mạch Việt
Nam 2016).
Trên thế giới có những báo cáo và các công trình nghiên cứu
trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng nhồi máu não có rung nhĩ
không mắc bệnh van tim dựa vào sử dụng thang điểm Cha2DS2 VASc các thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng
của đột quỵ, cùng với nhiều kỹ thuật hình ảnh học ra đời như CT
scan, MRI…giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị trí tổn thương nhồi
máu não, phục vụ cho việc chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiên
lượng. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu sâu nào
trong lĩnh vực do đó cần thiết tiến hành một nghiên cứu để làm sáng
tỏ mối quan hệ giữa CHA2DS2-VAS mức độ nghiêm trọng tại thời
điểm nhập viện, kết quả lâm sàng, và mạch bị tắc. Xuất phát từ thực
tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở
bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi
máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van
tim.

2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ đột quỵ và xây dựng mô
hình tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung
nhĩ không do bệnh van tim.
Tính cấp thiết của luận án
Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ. Các nghiên
cứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease và Whitehall cho


2
thấy rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối đột quỵ lên từ 2 đến 7 lần
và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần. Mặc dù có nhiều
thể lâm sàng của rung nhĩ như: Rung nhĩ cơn, rung nhĩ kéo dài, rung
nhĩ vĩnh viễn nhưng nguy cơ đột quỵ và nguyên tắc mạch hệ thống
thật sự không khác nhau.
Nếu như thể lâm sàng rung nhĩ không ảnh hưởng đến nguy
cơ tương đối của biến chứng đột quỵ thì các yếu tố lâm sàng và các
bệnh kèm theo lại được chứng minh làm tăng nguy cơ đột quỵ: tuổi
cao làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơ
đột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quỵ hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5
lần.
Đây là cơ sở cho sự ra đời của việc đánh giá nguy cơ đột quỵ
bằng thang điểm CHADS2 và Cha2DS2 - VASc qua đó quyết định
hướng xử trí trong điều trị phòng ngừa đột quỵ.
Những đóng góp mới của luận án
1. Luận án đã mô tả được những đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng cơ bản của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não rung nhĩ
không do bệnh van tim.
2. Tìm thấy một số yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tiên
lượng của bệnh nhân.

3. Xây dựng được mô hình tiên lượng tử vong của bệnh nhân
đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh rung nhĩ không do bệnh
van tim. Trong số 12 mô hình phân tích được đưa ra theo
phân tích hồi quy Bayesian, chúng tôi chọn được 5 mô hình
tốt nhất (số biến ít nhất, giải thích được nhiều nhất phương
sai và có hệ số BIC thấp nhất).
Cấu trúc của luận án
Luận án bao gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan
(40 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả
(50 trang), bàn luận (48 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị : 1 trang.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) được định nghĩa là tình
trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên
giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh và các bằng chứng tổn
thương vĩnh viễn được ghi nhận trên lâm sàng.
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình
trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm
điện tâm đồ: Các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ
thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt động bất
thường của sóng nhĩ (Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt nam 2016).
Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra phân loại
rung nhĩ dựa vào thời gian xuất hiện gồm: 1) Rung nhĩ cơn: kết thúc
nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện. Các
cơn có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau. 2) Rung nhĩ bền
bỉ: xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày. 3) Rung nhĩ dai dẳng: xuất

hiện kéo dàiliên tục > 12 tháng. 4) Rung nhĩ mãn tính: rung nhĩ
không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang. 5) Rung nhĩ
không do bệnh van tim: rung nhĩ xuất hiện khi không có hẹp van 2
lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van
2 lá.
1.2. Hình thành huyết khối trong rung nhĩ
Hơn 150 năm trước Rudolf Virchow đã đưa ra tam chứng
hình thành huyết khối là: Sự bất thường thành mạch, sự bất thường
dòng chảy, sự bất thường của các thành phần máu. Thế kỷ 21, chúng
ta đã phát triển tam chứng Virchow gồm: thương tổn nội mạc (liên
quan đến bất thường cấu trúc tim: thay đổi cấu trúc tâm nhĩ), ứ trệ
máu bất thường (đặc biệt ở tiểu nhĩ trái, những bất thường về sự cầm
máu, tiểu cầu, sự phân hủy fibrin, bất thường đông máu, yếu tố viêm,
yếu tố von Willebrand, những bất thường này thường thấy rõ ràng
trong rung nhĩ…Do vậy cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ
là do sự biến đổi của nội mạc, tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong
huyết tương thêm vào đó có các yếu tố thuận lợi.


4
1.3. Nguyên nhân
- Bất thường tổ chức mạch máu và nội mạc
- Biến đổi tiểu cầu
- Bất thường trong quá trình đông máu
- Sự thay đổi nồng độ VWF
- Các bất thường trong quá trình tiêu fibrin
1.3.1. Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc
Tuổi: Tỷ lệ đột quỵ kèm rung nhĩ tăng theo tuổi.
Giới: So với dân số nói chung, RN tăng nguy cơ đột quỵ ở
nam giới (nguy cơ tương đối 2,4) và nữ (nguy cơ tương đối 3,0).

Loại rung nhĩ: Trong số các bệnh nhân bị rung nhĩ kịch
phát, khoảng 90 phần trăm có cơn thường xuyên rung nhĩ, và lên đến
90 phần trăm cơn không được phát hiện. Ngoài ra, các cơn không có
triệu chứng kéo dài hơn 48 giờ không phải là hiếm, xảy ra trong 17
phần trăm bệnh nhân trong một báo cáo có sử dụng điện tâm đồ giám
sát liên tục.
Nguy cơ thuyên tắc khi kiểm soát nhịp và tần số: Các thử
nghiệm AFFIRM và RACE chứng minh rằng sự kiện tắc mạch xảy ra
với tỷ lệ như nhau bất kể chiến lược kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát
tần số, và xảy ra thường xuyên nhất sau khi điều trị dừng điều trị
chống đông đường uống với warfarin hoặc khi chỉ số INR là bình
thường.
Bệnh thận mãn tính: Mặc dù không có trong rất nhiều các
mô hình dự báo nguy cơ đột quỵ, bệnh thận mạn tính là một yếu tố
dự báo mạnh mẽ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ có liên
quan đến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái và
hình thành huyết khối. Rối loạn tâm trương thất trái có thể là ảnh
hưởng tiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động nhĩ trái. Tiền sử
tăng huyết áp và huyết áp tâm thu >160 mmHg là yếu tố tiên lượng
độc lập của đột quỵ.
Đái tháo đường: các phân tích về loại, thời gian hoặc kiểm
soát về bệnh đái tháo đường không chắc chắn cải thiện được giá trị
tiên lượng của nó đối với tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân rung
nhĩ.


5
Bệnh động mạch vành: Là một yếu tố tiên lượng không
thay đổi đột quỵ của bệnh nhân nguy cơ thấp khác. Nó không cho

thấy giá trị tiên lượng độc lập đối với đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
Suy tim lâm sàng: Là một yếu tố tiên lượng không chắc chắn
đối với đột quỵ ở bất kỳ nghiên cứu nào về rung nhĩ. Trong nghiên cứu
SPAF I và II, suy tim hoặc suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF <
25%) mới xảy ra (trong vòng 3 tháng) là một yếu tố tiên lượng độc lập
quan trọng, tương tự như bệnh nhân điều trị giả dược trong một số
nghiên cứu.
1.3.2. Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm Cha2DS và
Cha2DS2 – VASc
Năm 2006, thang điểm CHADS2 ra đời gồm chữ cái viết tắt
của C: Congestive heart failure (suy tim hoặc phân suất tống máu thất
trái ≤ 40%), H: Hypertension (tăng huyết áp), A: Age (tuổi ≥ 75), D:
diabetes (đái tháo đường), S: Stroke (tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu
máu não thoáng qua). Như chúng ta đã thấy đột quỵ làm tăng nguy
cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột quỵ hay
cơn thoáng thiếu máu não được cho 2 điểm và các yếu tố nguy cơ
còn lại được cho 1 điểm. Theo thang điểm này thì nếu bệnh nhân có 0
điểm CHADS2 sẽ có nguy cơ đột quỵ mỗi năm là 1,9%; 1 điểm có
nguy cơ 2,8%; 2 điểm có nguy cơ 4%; 3 điểm có nguy cơ 5,9%; 4
điểm có nguy cơ 8,5%; 5 điểm có nguy cơ 12,5%; 6 điểm có nguy cơ
18,2% [97]. Và như thế, nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ
(CHADS2 = 0 điểm) sẽ được điều trị phòng ngừa bằng Aspirin, bệnh
nhân có một yếu tố nguy cơ trung bình (CHADS2 = 1 điểm) sẽ được
điều trị bằng Aspirin hoặc kháng đông, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
cao hoặc 2 yếu tố nguy cơ trung bình (CHADS2 ≥ 2 điểm) sẽ được
điều trị bằng thuốc kháng đông.
Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứu
lâm sàng về nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ và nhận thấy rằng cần
phải bổ sung một số yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ trong thang
điểm CHADS2. Từ đó, thang điểm CHA2DS2-VASc ra đời để đánh

giá nguy cơ đột quỵ chi tiết hơn trong rung nhĩ.


6
Bảng 1.1. Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm
Cha2DS2 – VASc
Cha2DS2 – VASc
Điểm
C: Suy tim/Rối loạn chức năng thất trái

1

H: Tăng huyết áp

1

A: Tuổi ≥ 75

2

D: Đái tháo đường

1

S: Đột quỵ/TIA

2

V: Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch máu ngoại biên,
mảng xơ vữa động mạch chủ)

1

A: Tuổi 65-74

1

S: Giới tính nữ

1

Bảng 1.2. Nguy cơ đột quỵ hàng năm theo thang điểm
Cha2DS2 – VASc
Điểm Cha2DS2 – VASc
Tỉ lệ đột quỵ (%/năm)
0

0

1

1,3

2

2,2

3

3,2

4

4,0

5

6,7

6

9,8

7

9,6

8

6,7

9

15,2


7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 289 đối tượng vào khoa Cấp
cứu Bệnh viện Bạch Mai từ 1 tháng 3 năm 2013 đến 31 tháng 12 năm
2017 chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu: 133 bệnh nhân được chẩn
đoán nhồi máu não cấp không mắc bệnh van tim và Nhóm chứng 156
đối tượng bệnh nhân nhồi máu não cấp không có rung nhĩ và không
có bệnh van tim.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não cấp có
rung nhĩ không mắc bệnh van tim.
2.1.1.1. Chẩn đoán nhồi máu não cấp
Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp, khi thỏa mãn
các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế Giới: Khởi
phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thần
kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến
tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương
mạch máu não.
Đánh giá độ nặng qua thang điểm NIHSS là thang điểm đột
quỵ của Viện sức khỏe Hoa Kỳ và hoặc có hình ảnh tổn thương nhồi
máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính và/hoặc phim chụp cộng
hưởng từ sọ não.
Thời gian khởi phát cho đến khi đến viện ≤ 24h.
2.1.1.2. Chẩn đoán rung nhĩ
- Rung nhĩ được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch
Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2006 bằng điện
tim đồ :
+ Các khoảng RR hoàn toàn không đều.
+ Không có sóng P rõ rệt trên điện tâm đồ. Một số hoạt động
điện nhĩ đều rõ có thể nhìn thấy ở một vài chuyển đạo điện tâm đồ,
thường gặp ở V1.
+ Độ dài chu kỳ nhĩ thường thay đổi và <200 ms (>350 chu kỳ/phút).

2.1.1.3. Chẩn đoán rung nhĩ không do bệnh vam tim
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam
2016:


8
Rung nhĩ không do bệnh van tim là không có hẹp van hai lá do thấp,
không có van tim cơ học, sinh học, sửa hẹp van hai lá
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân xuất huyết não, phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân nhồi máu não đã qua giai đoạn cấp, nhồi máu não
do u, chấn thương.
- Những bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ do bệnh van tim.
Rung nhĩ do bệnh van tim theo khuyến cáo của Hội Tim
mạch Hoa Kỳ năm 2006 như sau;
 Hẹp hở van hai lá do thấp
 Hẹp hở van động mạch chủ do thấp
 Có van cơ học hoặc sinh học
 Sau phẫu thuật sửa van tim
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng
Những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp không có
rung nhĩ và không mắc bệnh van tim:
- Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào dấu hiệu sau:
 Có sóng P đứng trước phức bộ QRS
 Sóng P đó cách QRS một khoảng PQ không thay đổi và dài
bình thường,11 - 0,2s
 Sóng P dương ở DI, V5 và âm ở aVL
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm chứng
Như tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang
có phân tích
Cỡ mẫu
Nghiên cứu được thực hiện dựa theo cách tính cỡ mẫu thuận tiện.
2.3. Các bước tiến hành
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích đầy
đủ về lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu và chấp nhận được
khai thác thông tin trong bệnh án điều trị.
- Khám lâm sàng.
- Đo các chỉ số sinh tồn: M, nhiệt độ, HA, nhịp thở, đo chỉ số BMI.
- Đánh giá thang điểm NIHSS ( Phụ lục).


9
- Đánh giá điểm hôn mê Glasgow( Phụ lục).
- Lấy xét nghiệm công thức máu. Sinh hóa, đông máu cơ bản.
- Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Khai thác bênh sử tỉ mỉ , tập trung vào các yếu tó nguy cơ như : suy
tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵ và các bệnh mạch máu.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc chụp cộng hưởng tử sọ não
- Siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm mạch máu
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm SPSS 20.0 của Tổ chức Y
tế Thế giới. Ý nghĩa thống kê được xác định với giá trị p<0,05. Thời
gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu triển khai sau khi được Hội đồng khoa học của
trường Đại học Y Hà Nội thông qua và phê duyệt.
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi trung bình bệnh nhân nghiên
cứu
Nhóm bệnh nhân

Tuổi trung bình (± SD) (tuổi)

Nhóm nghiên cứu
66,71 ± 11,41
Nhóm chứng
66,50 ± 13,75
pNNC-NC
> 0,05
Nhận xét: Không có sự chênh lệch về tuổi TB của bệnh nhân
NNC và NC
Nhóm nghiên cứu

47.80
%

Nam

52.20
%

Nữ

Nhóm chứng
32.80

%

Nam

67.20
%
Nữ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính bệnh nhân nghiên cứu


10
Nhận xét:Bệnh nhân nam bị bệnh nhiều hơn bệnh nhân nữ
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp
3.2.1.1. Đặc điểm triệu chứng khởi phát khi phát hiện nhồi
máu não cấp
70
60
50
40
30
20
10
0

NNC

NĐC

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm triệu chứng khởi phát
Nhận xét: Kết quả biểu đồ trên: ở cả 2 nhóm, triệu chứng cơ
năng thường gặp nhất là liệt nửa người, đau đầu, chóng mặt, nói khó
và thất ngôn.
3.2.1.2. Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc được can thiệp
> 6 giờ
4,5 - 6 giờ
3 - 4,5 giờ
< 3 giờ
0

5

10

15

20
NNC

25

30

35

40

45

50

NĐC

Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện
Nhận xét:Kết quả bảng 3.8 cho thấy, ở cả 2 nhóm, thời gian
khởi phát đến lúc được can thiệp tập trung chủ yếu ở nhóm > 3 –4,5
giờ (NNC là 45,7% và NC là 31,8%), thấp nhất ở nhóm ≤ 3 giờ
(NNC là 11,6% và NC là 25,6%). Nhóm nghiên cứu có 18,1% bệnh
nhân có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện > 6 giờ và nhóm chứng
có 16,6% bệnh nhân.


11
3.2.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể lúc nhập viện
Bảng 3.2. Phân loại điểm NIHSS lúc nhập viện
Nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Phân loại điểm NIHSS
n
%
N
%
Mức độ nhẹ (1 – 4 điểm)
1
0,7
5
3,3
Mức độ trung bình (5 – 15 điểm)
84

60,9
119
78,8
Trung bình đến nặng (16 – 20 điểm)
17
12,3
3
2,0
Rất nặng (21 – 42 điểm)
36
26,1
24
15,9
Nhận xét:NIHSS vào viện của NNC nặng hơn NĐC
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.9 :ở cả 2 nhóm, điểm NIHSS tập
trung cao nhất ở mức 5 – 15 điểm. Ở mức 16-20 điểm nhóm nghiên cứu
cao hơn nhóm chứng.
3.2.1.4. Đặc điểm điểm Glasgow lúc nhập viện
Bảng 3.11. Đặc điểm điểm Glasgow trung bình bệnh
nhân nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân

Tổng điểm Glasgow trung bình (± SD) (điểm)

Nhóm nghiên cứu
8,73±2,58 Min = 4; Max = 1
Nhóm chứng
9,51±2,61 Min = 4; Max = 1
pNNC-NC
< 0,05

Nhận xét: Mức độ hôn mê của ở nhóm nghiên cứu nặng hơn
nhóm đối chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân
3.2.2.1. Đặc điểm vị trí tổn thương tắc mạch não
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí tổn tương tắc mạch não
NNC n=111 NC n =117
Hình ảnh học
n
%
n
%
Tắc động mạch não giữa đoạn M1
46
41,4
38 32,5
Tắc động mạch não giữa đoạn M2
32
28,8
24 20,5
Tắc động mạch não giữa đoạn M3
8
16,2
18 15,4
Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ
34
30,6
20 17,1
Tắc động mạch não trước
7
6,3

4
3,4
Tắc động mạch não sau
5
4,5
3
2,6
Tắc động mạch thân nền
8
16,2
7
6,0
Tắc động mạch đốt sống
4
8,1
3
2,6
Tắc động mạch nhỏ trên lều
11
9,9
26 22,2


12
Tắc động mạch nhỏ dưới lều

7
6,3
9
7,7

Một bệnh nhân có thể tắc nhiều đoạn/động mạch phối hợp
Nhận xét: Kết quả bảng 3.17 cho thấy, bệnh nhân tắc động
mạch não giữa đoạn M1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,4% ở NNC và
32,5% ở NC. Tiếp theo là nhóm bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong
đoạn trong sọ (30,6% ở NNC và 17,1% ở NC). Tỷ lệ thấp nhất ở
nhóm bệnh nhân tắc động mạch não sau (4,5% ở NNC và 2,6% ở
NC). So sánh 2 nhóm thấy tắc động mạch não lớn như động mạch
não giữa đoạn M1 và động mạch cảnh trong ở nhóm nghiên cứu có tỷ
lệ cao hơn so với nhóm chứng.
3.2.3. Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp rung nhĩ.
Đặc điểm bệnh kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh kèm theo** của bệnh nhân
nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Số lượng
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ %
Bệnh kèm theo
%
lượng
Rung nhĩ
29
21,0
10
6,6
Tăng huyết áp
60

43,5
58
38,4
Suy tim
5
3,6
2
1,3
Đái tháo đường
21
15,2
17
11,3
Rối loạn lipid máu
34
24,6
26
17,2
Bệnh mạch vành
4
2,9
1
0,7
**
Một bệnh nhân có thể mắc cùng lúc nhiều bệnh phối hợp, chẩn đoán
bệnh kèm theo tại thời điểm bệnh nhân nhập viện (thời điểm bắt đầu
tiến hành nghiên cứu).
Nhận xét: Kết quả : bệnh kèm theo thường gặp nhất là bệnh
lý tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường.
##

13
3.3. Đặc điểm thang điểm Cha2DS2-VASc ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim trong
nghiên cứu
3.3.1. Đặc điểm điểm Cha2DS2-VASc của bệnh nhân nhóm
nghiên cứu


14
Bảng 3.5. Điểm Cha2DS2-VASc trung bình ở bệnh nhân
nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân
Nhóm rung nhĩ
không mắc bệnh
van tim
(n = 138)

Điểm Cha2DS2-VASc trung bình (± SD)
(điểm)
Nam
Nữ
Chung
2,04 ± 1,37

3,59 ± 1,65

2,78 ± 1,69

Nhận xét: Kết quả bảng 3.37: điểm Cha2DS2-VASc trung
bình của nhóm bệnh nhân rung nhĩ không mắc bệnh van tim là 2,8
(điểm) và ở nhóm rung nhĩ do các nguyên nhân khác là 2,27 (điểm).
Điểm Cha2DS2-VASc trung bình của nhóm nữ giới cao hơn nam giới.

Biểu đồ 3.4. Phân bố điểm Cha2DS2-VASc của bệnh
nhân nghiên cứu
Nhận xét: Biểu đồ 3.31 cho thấy, ở nhóm bệnh nhân nhồi
máu não do rung nhĩ không mắc bệnh van tim, ở nam giới, phân bố
điểm Cha2DS2-VASc cao nhất nằm trong khoảng từ 1 – 2 điểm. Ở nữ,
dao động này nằm trong khoảng từ 3 – 4 điểm.


15

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa điểm Cha2DS2-VASc với
giới tính và khoảng dao động 95%CI của điểm NIHSS
vào viện ở bệnh nhân NNC
Nhận xét: Biểu đồ 3.32 cho thấy, dao động 95%CI của điểm
NIHSS vào viện tỷ lệ thuận với điểm Cha 2DS2-VASc và có sự khác
biệt giữa nhóm bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa điểm Cha2DS2-VASc và
điểm NIHSS vào viện với tuổi ở bệnh nhân NNC


16
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.33 : điểm Cha2DS2-VASc có mối
liên quan thuận với điểm NIHSS vào viện. Biểu đồ chia thành 2
nhóm rõ rệt, nhóm thứ nhất là các bệnh nhân có NIHSS < 20 điểm,

chủ yếu có Cha2DS2-VASc từ 0 – 5 điểm (tỷ lệ cao nhất ở nhóm 3 – 4
điểm), độ tuổi từ 40 – 70 tuổi. Nhóm thứ 2 là các bệnh nhân có
NIHSS > 20 điểm, tập trung chủ yếu các bệnh nhân > 70 tuổi, điểm
Cha2DS2-VASc từ 4 – 5 điểm.
3.3.2. Mối liên quan giữa rung nhĩ và nguy cơ tái phát nhồi
máu não ở bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa rung nhĩ và nguy cơ tái
phát nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nghiên cứu
Tiền sử đột quỵ
Có
Không
OR (95%CI)
P
Rung nhĩ
Có
40
124
4,16
< 0,001
(1,93 – 8,95)
Không
9
116
Nhận xét: Bảng 3.39 : bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ
cũ có nguy cơ tái phát nhồi máu não cao gấp 4,16 lần bệnh nhân
không rung nhĩ (95%CI = 1,93 – 8,95). Kết quả có ý nghĩa thống kê
với p < 0,001.
3.4. Mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp
3.4.1. Lựa chọn biến tiên lượng đưa vào mô hình

Mô hình tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não cấp
có rung nhĩ không mắc bệnh van tim được xây dựng dựa trên cơ sở
các biến: nhóm bệnh nhân nghiên cứu, giới, tuổi, tăng huyết áp và đột
quỵ cũ, điểm Glasgow, điểm NIHSS lúc nhập viện, thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được can thiệp, hiệu số điểm NIHSS, phương pháp
can thiệp, rung nhĩ và bệnh van tim theo mô hình BMA.


17
3.4.1.1. Phân tích BMA

sử đột
quỵ cũ
Biểu đồ Tiền
3.7.
Tần
suất xuất hiện của các biến tiên
lượng trong mô hình
Nhận
Biểu
Tiềnxét:
sử tăng
huyếtđồ
áp 3.34: vùng màu xanh biểu thị cho các hệ
số hồi quy âm tính và phần màu đỏ biểu diễn cho các hệ số hồi quy
dương tính. Trong biểu đồ này, các biến điểm NIHSS ở thời điểm 24
giờ sau can thiệp, điểm Glasgow lúc nhập viện có tần suất xuất hiện
100% trong tất cả các mô hình tiên lượng, riêng biến thời gian từ lúc
khởi phát đến khi được can thiệpxuất hiện 96,9%, phương pháp phân
tích Bayes cho ra 12 mô hình, trong đó có 5 mô hình tốt nhất.

18
Bảng 3.7. Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30
ngày của bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ
không mắc bệnh van tim (5 mô hình tốt nhất)
Biến số
NIHSS 24 giờ
Phương pháp
điều trị
Điểm
Glasgow vào
viện
Thời gian từ
khi khởi phát
đến lúc được
can thiệp
Giới nữ
Tuổi
Rung nhĩ (+)
Đột quỵ cũ
(+)
Bệnh van tim
(+)
Tăng huyết áp
(+)
Suy tim (+)
Bệnh mạch
vành (+)
Rối loạn lipid

máu (+)
Đái tháo
đường (+)
Số biến trong
mô hình
R2
BIC
Xác suất hậu
định

Tần suất
xuất hiện Mô hình 1
(%)

Mô hình 2

Mô hình 3

Mô hình 4

Mô hình 5

100
3,1

3,692×10-1

4,029×10-1

3,803×10-1

3,789×10-1

3,830×10-1

100

-8,495×10-1

-8,461×10-1

-8,534×10-1

-9,018×10-1

-8,501×10-1

96,9

2,197×10-1

2,137×10-1

2,210×10-1

2,183×10-1

2,196×10-1

3,2

4,2
4,3
9,8

-2,268×10-1
-1

5,617×10
1,227

3,3
3,2
3,5
3,5
3,5
4,958×103

3,8
3

4

4

4

4

0,743
-1,550×103

0,544

-1,547×103
0,098

-1,545×103
0,043

-1,550×103
0,042

-1,545×103
0,038

(+) là dương tính/chẩn đoán xác định có bệnh


19
R2 là tỷ lệ % giải thích phương sai của điểm chất lượng cuộc sống
SS-QOL dựa trên các biến được đưa vào nghiên cứu, tính bằng hàm
“lrm” do mô hình xây dựng là logistic
BIC là chỉ số “phạt” cho mô hình, chỉ số này càng thấp, mô hình
càng có ý nghĩa
Xác suất hậu định là xác suất xuất hiện mô hình trong 100 phép thử
lặp lại
Nhận xét:Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có 5 mô
hình tốt nhất, trong đó, mô hình 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ,
điểm Glasgow và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp) là mô
hình khả dĩ nhất để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau

24 giờ là3,692×10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495×10-1; thời gian
khởi phát đến khi được can thiệp là 2,197×10 -1; mô hình này giải
thích được 93,3% phương sai của nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đột
quỵ và chỉ số BIC thấp nhất với -1,550×103.
3.4.2. Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày sau can
thiệp ở bệnh nhân NNC và NC biểu diễn qua nomogram cho
phân tích hồi quy logistic

Biểu đồ 3.8. Nomogram biểu diễn mô hình tiên lượng
tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp ở tất cả
bệnh nhân nghiên cứu


20
Nhận xét: Biểu đồ 3.39 mô hình tiên lượng tử vong được
xây dựng dựa trên 3 yếu tố chính: Điểm NIHSS sau 24 giờ, điểm
Glasgow vào viện và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp. Mỗi
biến tiên lượng của từng hạng mục tùy theo số điểm sẽ được chấm
điểm tương ứng trên thang “Điểm”. Tổng điểm của 3 yếu tố sẽ được
xác định trên “Tổng điểm” và đối chiếu xuống thang “Tiên lượng
nguy cơ tử vong” để xác định xác suất tử vong trong vòng 30 ngày
sau can thiệp.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với Cao
Phi Phong (2016) (phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu từ 18 – 80
tuổi). Với khoảng tuổi trải dài từ trên 18 tuổi (phụ thuộc vào thiết kế
nghiên cứu), kết quả nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ khá lớn bệnh
nhân trên 50 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi

chiếm tỷ lệ khá khiêm tốn 22/289 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 7,6 %) và
độ tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân trẻ là có khác biệt khá rõ với
nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Nhị (2016), khi độ tuổi trung bình của
nghiên cứu này là 38 tuổi. Tuy nhiên, do thiết kế nghiên cứu của Vũ
Anh Nhị có đối tượng đích là nhồi máu não ở người trẻ và n = 122
bệnh nhân.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nghiên
cứu
4.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp
4.2.1.2. Thời gian và địa điểm khởi phát
Thời điểm khởi phát thường là ban đêm (66,7% ở NNC và
70,2% ở NC). Nghiên cứu của Mai Duy Tôn (2012) và của Nguyễn
Văn Huy (2014) thời gian khởi phát chủ yếu vào ban ngày, sở dĩ có
sự khác biệt này là hai tác giả đó đã chỉ lựa chọn thời gian xảy ra đột
quỵ não xảy ra từ 6h sáng đến 24h vì đây là thời điểm có thể xác định
được chính xác thời gian có thể tiêu huyết khối của nghiên cứu
Thời gian khởi phát đến lúc được can thiệp tập trung chủ yếu
ở nhóm > 3 – 4,5 giờ (NNC là 45,7% và NC là 31,8%), thấp nhất ở
nhóm ≤ 3 giờ (NNC là 11,6% và NC là 25,6%). Nhóm nghiên cứu có
18,1% bệnh nhân có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện > 6 giờ và
nhóm chứng có 16,6% bệnh nhân. Xác định chính xác thời gian xảy


21
ra đột quỵ rất quan trọng, cho phape tính được thời gian khởi phát
đến lúc vào viện, cũng như thời gian từ lúc khởi phát đến lúc được
điều trị từ đó đưa ra được các quyết định chụp phim cắt lớp vi tính
hay phim chụp cộng hưởng từ sọ não, điều trị tiêu huyết khôi đường
tĩnh mạch hay can thiệp mạch lấy huyết khối hoặc phối hợp cả hai
phương pháp. Khi tiêu huyết khối đường tĩnh mạch thòi gian là yếu

tố quyết định. Cho đến nay FDA đã chấp nhận sử dụng thuốc tiêu
huyết khối trong vòng 180 phút và xem xét cửa sổ mở rộng đến 270
phút.
Vũ Đăng Lưu đã thực hiện can thiệp mạch não lấy huyết khối
trong 6 giờ đầu. nghiên cứu DEFUSE III năm 2018 đã công bố cửa
sổ can thiệp mạch não lấy huyết khối từ 6 đến 16 giờ kể từ lúc khởi
phát
4.2.2. Các thang điểm đánh giá nhồi máu não cấp
4.2.2.1. Thang điểm NIHSS
Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có số điểm
NIHSS ở mức độ rất nặng (21-42 điểm) khi vào viện (chiếm tỷ lệ
59,2%). Tỷ lệ 1 – 4 điểm là 4,1%, 5 – 15 điểm là 24,5%, 16 – 20
điểm là 12,2%. Sự khác biệt về mức độ nặng lâm sàng theo thang
điểm NIHSS có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Trị số trung bình
thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN là 20,79 ± 9,93 điểm. Các
nghiên cứu khác cũng cho kết quả thang điểm NIHSS thấp hơn kết
quả của chúng tôi. Trị số trung bình thang điểm NIHSS khi nhập viện
thường khoảng dưới 14 điểm. Kết quả của Nguyễn Văn Khách
(2012) trên 181 bệnh nhân NMN cho thấy: Thang điểm NIHSS ≥ 12
là 68%, < 12 điểm là 32% [5]. Nghiên cứu của Mai Duy Tôn (2012)
trên 66 bệnh nhân đột quỵ NMN cấp nhập viện trước 3 giờ sau khởi
phát cho thấy thang điểm NIHSS khi nhập viện trung bình là 12,37 ±
4,24. Tỷ lệ thang điểm NIHSS ≤ 12 điểm là 34/66 (51,2%), > 12
điểm là 32/66 (48,8%) [25]. Nghiên cứu của Foerch C. và cs trên 39
bệnh nhân nhồi máu ĐM não giữa cấp cho thấy: thang điểm NIHSS
khi nhập viện ở bệnh nhân là 14,8 ± 6,3 [55]. Nghiên cứu của Brouns
R. cho thấy trung vị thang điểm NIHSS khi nhập viện ở bệnh nhân
NMN là 4 (95%CI: 1 – 11) [36]. Theo nghiên cứu của Brea D. (2009)
trên 224 bệnh nhân NMN, trung vị thang điểm NIHSS khi nhập viện
là 9 (95%CI: 5 – 15) [34]. Herrmann M. và cs (2000), nghiên cứu

trên 32 bệnh nhân NMN hệ tuần hoàn trước, cho thấy thang điểm


22
NIHSS lúc nhập viện là 9,6 ± 8,4 [64]. Nghiên cứu của Çakmak V.A.
trên 38 bệnh nhân NMN (2014) cho thấy NIHSS khi nhập viện là 13
± 8,2 điểm [38]. Nghiên cứu của Ogawa A. trên hai nhóm bệnh nhân
NMN ở Anh và ở Nhật Bản cho biết thang điểm NIHSS trung vị là
14 [100]. Nghiên cứu của Hjalmarsson C. trên 20 bệnh nhân NMN
cấp cho biết trị số trung bình NIHSS 4,4 ± 3,4, tỷ lệ NIHSS < 5 là
12/20 (60%), NIHSS ≥ 5 là 8/20 (40%) [66]. Nghiên cứu của Weimar
C. trên 1307 bệnh nhân NMN cấp cho thấy trị số trung bình NIHSS
khi nhập viện là 7,6 ± 6,9, trung vị là 5 [136]. Kết quả của Laskowitz
D.T. trên 293 bệnh nhân NMN là 8,4 ± 7,6 điểm [81]. Sự khác biệt về
thang điểm NIHSS của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể
do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những bệnh nhân
nằm ở khoa Cấp cứu. Các bệnh nhân nằm ở khoa Cấp cứu là những
bệnh nhân tình trạng rất nặng nên thang điểm NIHSS rất cao.
4.2.2.2. Thang điểm Glasgow
Điểm Glasgow trung bình của nhóm nghiên cứu thấp hơn
nhóm chứng, số liệu có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.12 mức độ hôn mê
nhẹ ở nhóm nghiên cứu chiểm tỷ lệ thấp hơn nhóm chứng (20% so
với 11 %) nhưng mức độ hôn mê nặng ở nhóm nghiên cứu chiếm tỷ
lệ cao hơn nhóm chứng ( 77% so với 56%). Chứng tỏ ở nhóm nghiên
cứu tỷ lệ hôn mê sâu gặp nhiều hơn, do đó tỷ lệ bệnh nhân nặng gặp
nhiều hơn, tiên lượng nặng hơn so với nhóm chứng. Có nhiều nghiên
cứu khảo sát yếu tố này trong mối liên quan đến kết cục sống còn lẫn
kết cục phục hồi chức năng, trong đó đa số đều cho rằng GCS có liên
quan đến kết cục. Trần Ngọc Tài(26) và Nguyễn Thị Minh Đức(22)
cũng ghi nhận điểm Glasgow có liên quan có ý nghĩa thống kê với

kết cục sống còn trên phân tích đơn biến. Nghiên cứu của Bhatia(3)
ghi nhận điểm Glasgow trung bình trong nhóm có kết cục xấu và tốt
lần lượt là 6 và 13 điểm, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
Vemmos(28) cũng ghi nhận GCS có liên quan đến kết cục sống còn
trong phân tích đơn biến và đa biến.Như vậy, nghiên cứu của chúng
tôi cũng như nhiều nghiên cứu trong y văn đều cho rằng GCS có liên
quan đến tiên lượng bệnh nhân NMN.
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
4.2.3.1. Phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Năm 2015, Nguyễn Duy Trinh nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng


23
nhồi máu não giai đoạn cấp tính cho kết quả: Đa số nhồi máu não cấp
là một ổ và trên lều, nhồi máu trong vùng cấp máu động mạch não
giữa là thường gặp nhất (71,7%). Thể tích nhồi máu não trung bình
nhóm nghiên cứu là 45,6 ± 67,4 cm3. Thể tích nhồi máu trung bình sẽ
tăng lên theo thời gian bị bệnh. Có sự liên quan chặt chẽ giữa thể tích
và thang điểm ASPECTS trong vùng nhồi máu động mạch não giữa
(r = - 0,896), đối với các bệnh nhân có thang điểm ASPECTS < 4 đều
có thể tích nhồi máu >100cm 3 còn đối với ASPECTS ≥ 7 đều có thể
tích ≤ 70cm3. Tắc động mạch não trên xung TOF 3D chiếm 71,7%
trường hợp trong đó tắc động mạch não giữa là 57,7%. Tắc động
mạch lớn (động mạch cảnh trong, não giữa M1 và thân nền) chiếm
khoảng 2/3 số trường hợp tắc mạch. Vùng giảm tưới máu gặp trong
75% trường hợp. Vùng nguy cơ nhồi máu gặp trong 60% trường hợp,
vùng nguy cơ thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân có tắc mạch và
bệnh nhân chụp sớm ≤ 6h với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.3. Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày của

bệnh nhân nghiên cứu
Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có 5 mô hình tốt
nhất, trong đó, mô hình 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ, điểm
Glasgow và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp) là mô hình
khả dĩ nhất để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau 24
giờ là 3,692×10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495×10 -1; thời gian
khởi phát đến khi được can thiệp là 2,197×10 -1; mô hình này giải
thích được 93,3% phương sai của điểm chất lượng cuộc sống SSQOL ở bệnh nhân đột quỵ và chỉ số BIC thấp nhất với
-1,550×103.Biểu đồ 3.39 cho thấy mô hình tiên lượng tử vong được
xây dựng dựa trên 3 yếu tố chính: Điểm NIHSS sau 24 giờ, điểm
Glasgow vào viện và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp. Mỗi
biến tiên lượng của từng hạng mục tùy theo số điểm sẽ được chấm
điểm tương ứng trên thang “Điểm”. Tổng điểm của 3 yếu tố sẽ được
xác định trên “Tổng điểm” và đối chiếu xuống thang “Tiên lượng
nguy cơ tử vong” để xác định xác suất tử vong trong vòng 30 ngày
sau can thiệp.


24
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não
cấp có rung nhĩ không mắc bệnh van tim
- Tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu là 67 tuổi, cao
nhất ở nhóm 60 – 69 tuổi (34,8%); 70 – 79 tuổi (25,4%). Tuổi thấp
nhất là 28 tuổi, cao nhất là 90 tuổi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa nhóm nam và nhóm nữ.
- Có sự tương đồng về giới tính (nam là 52,2% và nữ là
47,8%); Bệnh nhân có tiến sử bệnh mạch vành (31,2%), rung nhĩ
(79%), suy tim (45,7%); Bệnh kèm theo thường gặp nhất là tăng

huyết áp (43,5%), rối loạn lipid máu (14,5%) và đái tháo đường
(15,2%).
- Bệnh nhân thường khởi phát đột quỵ nhồi máu não cấp vào
ban đêm (66,7%); địa điểm khởi phát tại nhà (63%);
- Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là liệt nửa người, đau
đầu, chóng mặt, nói khó và thất ngôn. Triệu chứng thực thể thường
gặp nhất khi thăm khám là thất ngôn, liệt nửa người, lơ mơ và rối
loạn cảm giác.
- Điểm NIHSS trung bình là 15 điểm. Mức độ trung bình
chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,9%; rất nặng 26,1%; trung bình đến nặng
12,3%.
- Bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 chiếm tỷ lệ
cao nhất với 41,4%. Tiếp theo là nhóm bệnh nhân tắc động mạch
cảnh trong đoạn trong sọ (30,6%). Tỷ lệ thấp nhất ở nhóm bệnh nhân
tắc động mạch não sau (4,5%).
2. Yếu tố nguy cơ và thang điểm ChaDS2 và Cha2DS2-VASc
- Điểm ChaDS2 trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 1,7
điểm. Có sự khác biệt giữa điểm ChaDS 2 ở nhóm nam và nhóm nữ.
Điểm Cha2DS2-VASc trung bình của nhóm bệnh nhân rung nhĩ không
mắc bệnh van tim là 2,8 (điểm) Điểm Cha2DS2-VASc trung bình của
nhóm nữ giới cao hơn nam giới.
- Bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ cũ có nguy cơ tái
phát nhồi máu não cao gấp 4,16 lần bệnh nhân không rung nhĩ
(95%CI = 1,93 – 8,95). Kết quả có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3. Mô hình tiên lượng


25
- Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có 5 mô hình tốt
nhất, trong đó, mô hình 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ, điểm

Glasgow và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp) là mô hình
khả dĩ nhất để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau 24
giờ là 3,692×10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495×10 -1; thời gian
khởi phát đến khi được can thiệp là 2,197×10 -1; mô hình này giải
thích được 93,3% phương sai của tử vong ở bệnh nhân đột quỵ và chỉ
số BIC thấp nhất với -1,550×103.

KIẾN NGHỊ
Dựa trên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điểm
ChaDS2 và Cha2DS2-VASc thu được ở trên, chúng tôi kiến nghị xây
dựng mô hình tiên lượng tử vong cũng như đáp ứng điều trị ở các
bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ không mắc bệnh van tim
dựa trên các đặc điểm và việc tuân thủ điều trị dự phòng.