Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và xử trí quá kích buồng trứng ở các bệnh nhân IVF tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
PHẠM THỊ PHƯƠNG LAN

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ XỬ TRÍ QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
Ở CÁC BỆNH NHÂN IVF TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Viết Tiến


ĐẶT VẤN ĐỀ
• KTBT là một qui trình cơ bản trong IVF
• QKBT: Đáp ứng quá mức của cơ thể với thuốc KTBT.
• Tỷ lệ: nhẹ: 8- 23%, TB: -7%, nặng:1-10% .
• Đặc điểm chung: Đa hoàng thể hóa và thoát dịch từ
lòng mạch vào khoang gian bào.
• QKBT nặng: TDMF, màng tim, màng bụng, RLĐM, tắc
mạch, tử vong mẹ (1/45000-500000).
• Yếu tố nguy cơ: Tuổi trẻ, cân nặng thấp, BTĐN, nồng
độ E2 và số nang noãn ngày hCG lớn, AFC, AMH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và xử
trí quá kích buồng trứng ở bệnh nhân IVF tại
Bệnh Viện Phụ sản Trung ương”
Mục tiêu:
1.

Phân tích các yếu tố nguy cơ của quá kích

buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại
BVPSTƯ.
2.

Mô tả cách xử trí điều trị quá kích buồng trứng

ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại BVPSTƯ.


TỔNG QUAN
VÔ SINH
KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Các thuốc KTBT trong IVF


GnRH agonist, GnRH antagonist, FSH, hCG, LH

Phác đồ KTBT trong IVF


Gonadotropin đơn thuần



GnRH agonist + Gonadotropin: Dài, ngắn.



GnRH antagonist + Gonadotropin

TỔNG QUAN

HỘI CHỨNG QKBT
Khái niệm: Đáp ứng quá mức của BT với thuốc KTBT
Tỷ lệ: nhẹ: 8- 23%, TB: -7%, nặng:1-10%.
Phân loại:
 Theo Golan: Nhẹ, trung bình, nặng
 Theo thời điểm xuất hiện: Sớm, muộn
Sinh bệnh học: Đa hoàng thể hóa, thoát dịch vào khoang
gian bào


TỔNG QUAN
Tuổi trẻ

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

BMI
BTĐN
Tiền sử KTBT/QKBT
Phác đồ KTBT và liều FSH
AFC
AMH
Estradiol
Số nang noãn
Có thai

QKBT

TỔNG QUAN
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng:
Chướng bụng, BT to, tăng cân, buồn nôn / nôn, khó
thở, ỉa chảy. Nặng: Cổ chướng, TDMP, MT, suy hô
hấp, đái ít, suy đa tạng, tử vong.
Cận lâm sàng:
↓ Na,↑ K, cô đặc máu, ↑đông máu, ↓Albumin,↑ men
gan, ↑ creatine.
Biến chứng:
Xoắn BT, chảy máu BT, tắc mạch


TỔNG QUAN

TDMP

BT to và nhiều nang

Xoắn buồng trứng


TỔNG QUAN
ĐIỀU TRỊ
1.Nội khoa:
Duy trì lượng nước tiểu
Bổ sung Plasma
Bổ sung Albumin

Chống đông
2. Dẫn lưu dịch cổ chướng
3. Ngoại khoa


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chọn mẫu
• Nhóm NC: IVF chuyển phôi tươi tại BVPSTƯ, bị
QKBT nằm điều trị nội trú.
• Nhóm ĐC: IVF chuyển phôi tươi tại BVPSTƯ không
bị QKBT
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hiến noãn, chuyển phôi đông
lạnh, phẫu thuật BT, không đủ thông tin nghiên cứu.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
• Nghiên cứu mô tả có so sánh.
• Cỡ mẫu
σ 2 (Z1− α/2 + Z1−β ) 2
Công thức tính cỡ mẫu: n =
2
(μ 0 − μ a )

σ2: Độ lệch chuẩn. Lấy σ2 = 15 theo T T Anh
Z1−α/2 : Hệ số tin cậy
Z1−β : Lực mẫu 1- β = 90
µ0: Nồng độ AMH trung bình nhóm không QKBT µ0 = 2,5
µa: Nồng độ AMH trung bình nhóm quá QKBT µa = 7 (theo

TTAnh)
Thay vào ta có n = 117. Lấy mỗi nhóm 120 bệnh nhân.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cách chọn mẫu:
•Nhóm QKBT: Lấy các BN IVF bị QKBT vào điều trị nội
trú đủ tiêu chuẩn từ 01/01/2013 đến khi đủ 120 BN
•Nhóm không có KQBT: Lấy các BN IVF cùng thời điểm
nghiên cứu không bị QKBT
Chẩn đoán: Lâm sàng, cận lâm sàng.
Phân loại QKBT:
Theo Golan: Nhẹ, nặng, trung bình
Theo thời gian xuất hiện bệnh: Sớm, muộn.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xử lý và phân tích số liệu:
• Epi-info 6.04; SPSS, ROC- AUC, Test χ2, tỷ xuất chênh
OR, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
• Phương trình Logistic:
P=1/ 1+ exp - (α + β1X1+ β2X2+ β3X3+...+ βiXi)
Trong đó:
P: Khả năng bị QKBT
α: Hệ số chặn
β: Hệ số hồi qui tương ứng với từng yếu tố nguy cơ gây
xuất hiện QKBT ở bệnh nhân IVF.
Đạo đức trong nghiên cứu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Đặc điểm
Tuổi

BMI

Thời gian vô sinh
Loại vô sinh
Tiền sử KTBT

Số lượng

Tỷ lệ (%)

< 35

101

84,17

≥ 35

19

15,83

< 18,5

16

13,3

18,5-22,9

90

75

≥ 23

14

11,7

< 5 năm

71

59,2

≥ 5 năm

49

40,8

Vô sinh I

54

45

Vô sinh II

66

55

Có

72

60

Không

48

40

Có
36
Hội
chứng
BTĐN
Tuổi TB: 29,9 ± 4,6 (21-41T); BV Ấm 30,5 ± 3,2; Papanikolaous: 30,9 ± 1,4
Không
84
TGVS: 4,3 ± 2,5 (1-12 năm); NM Hồng 5,7 ± 3,5; LTT Hương 5 ± 2,9

30
70


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân loại QKBT

Theo Golan

Theo thời gian xuất hiện bệnh


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ QKBT
Tuổi
Có QKBT

Không QKBT

Tuổi

< 35

Số lượng

Tỷ lệ %

101

84,17

≥ 35

19

Tổng

120

Navot; NXHợi

15,83

OR

95%CI

2,19

1,174,01

Số lượng Tỷ lệ %
85
35
120

70,83
29,17

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chỉ số khối cơ thể
Có QKBT
BMI

Không QKBT

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

< 18,5

16

13,33

23

19,17

18,5-22,9

90

75,00

83

69,17

≥ 23

14

11,67

14

11,66

Tổng

120

OR

95%CI

0,64

0,30-1,37

1,08

0,46-2,58

120

Danninger: BMI thấp (p=0,01);
LTT Hương: BMI > 24: OR = 5,5; Nichols: BMI > 24 (p < 0,05)
Delvigne: Không thấy mối liên hệ


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Buồng trứng đa nang
Mối liên quan giữa hội chứng BTĐN và QKBT
Có QKBT

Không QKBT

Hội chứng
BTĐN

Số lượng

Tỷ lệ %

Có

36

30

7

5,83

Không

84

70

113

93,17

Tổng

120

Số lượng Tỷ lệ %

OR

95%CI

6,92

2,94-16,31

120

Liều: 159,3 ± 48,5 >< 209,1 ± 64,6 UI; 1510 >< 2013 UI

LTT Hương: OR = 2,64; Delvigne: 37 >< 15%


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa tỷ lệ LH/ FSH ngày 2 và QKBT

Tỷ lệ

Có QKBT

LH/FSH Số lượng

Tỷ lệ %

Không QKBT
OR

95%CI

9,7

2,85-33,36

Số lượng Tỷ lệ %

≥2

24

20

3

2,5

<2

96

80

117

97,5

Tổng

120

Tương tự kết quả của Tibi, Delvigne

120


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tiền sử KTBT
Mối liên quan giữa tiền sử KTBT và QKBT
Có QKBT

Tiền sử

Không QKBT

KTBT

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Có

72

60

57

47,5

Không

48

40

63

52,5

Tổng

120

OR

95%CI

1,66

0,99-2,77

120

Tương tự kết quả của LTT Hương
Luk, Serna, Jain: Nhắc lại KTBT không giảm đáp ứng buồng trứng


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tổng liều FSH dùng KTBT và QKBT
Liên quan tổng liều FSH dùng KTBT và QKBT
Có QKBT

Tổng liều

Không QKBT

FSH

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

≥ 2000 UI

76

63,33

46

38,33

< 2000 UI

44

36,67

74

61,67

Tổng

120

120

NM Hồng > 2000 UI: OR =2; LTT Hương: không thấy liên quan

OR

95%CI

2,78

1,65-,4,69


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phác đồ KTBT
Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và QKBT
Có QKBT

Không QKBT

Phác đồ KTBT
Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Ngắn -Antagonist

49

81,7

11

18,3

Dài

66

48,5

70

51,5

Ngắn- Agonist

5

11,4

39

88,6

Tổng

120

120

Tăng ở phác đồ dài: (Ludwig)
Antagonist giống Agonist (NC đa TT Albano, Olivennes); Al-Imany (Cochran)


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đường cong ROC của một số yếu tố nguy cơ


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số yếu tố tiên lượng
Yếu tố tiên lượng

Độ nhậy

Độ đặc hiệu

(%)

(%)

Giá trị

AUC

AFC

12

0,813

83

67

AMH

4,55

0,91

87

82

Nồng độ E2 ngày 7 FSH

1614

0,85

82

71

11

0,78

70

70

5465

0,84

81

77

Số nang ≥ 14mm ngày hCG

11

0,89

81

81

Số noãn chọc hút

14

0,91

82

84

Số nang ≥ 10 mm ngày 8 FSH
Nồng độ E2 ngày hCG


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số nang thứ cấp
Mối liên quan giữa số nang thứ cấp và QKBT
Có QKBT

Không QKBT

AFC
Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

≥ 12

94

78,33

34

28,33

<12

26

21,67

86

71,67

Tổng

120

120

TB: 17,09 ± 7,15 >< 10,1 ± 4,97 (ĐN 83 - ĐH 67%)
TT Anh: 9,5 (79-69%); Ocal P: 8 (78-65%)
Himabindu: AFC > FSH, AMH

OR

95%CI

9,15

5,08-16,47