ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BẰNG BETAMETHASONE TIÊM bắp CHO bà mẹ TRƯỚC SINH dự PHÒNG hội CHỨNG SUY hô hấp ở TRẺ đẻ NON

1
Bé y tÕ

trêng ®¹i häc y hµ néi
---------------

PHAN THỊ HUỆ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
BETAMETHASONE TIÊM BẮP CHO BÀ MẸ
TRƯỚC SINH DỰ PHÒNG
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hµ Néi – 2014
1


Bé y tÕ

trêng ®¹i häc y hµ néi
---------------------PHAN THỊ HUỆ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BETAMETHASONE TIÊM BẮP CHO BÀ MẸ
TRƯỚC SINH DỰ PHÒNG
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON
Chuyªn ngµnh :
M· sè

NHI KHOA - SƠ SINH

: CK 62 72 16 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngêi híng dÉn khoa häc:
PGS.TS. Phạm Nhật An

Hµ Néi - 2014
2


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐT

: Điều trị

FiO2

: Fractional concentration of inspired oxygen (Nồng độ oxy trong
khí thở vào)

HFOV

: High Frequency Oscillator Ventilation (Th«ng khÝ

giao ®éng tÇn

sè cao)
nCPAP

: nasal Continuous Positive Airway Pressure (Thë ¸p

lùcd¬ngliên
tục qua mòi)
MAP

: Mean Airway Pressure (Áp lực trung bình đường thở)

PaCO2

: Partial pressure of carbonic arterial (Áp lực riêng phần cacbonic
trong máu động mạch)

PaO2

: partial pressure of oxygen arterial (Áp lực riêng phần oxy trong
máu động mạch)

SHH

: Suy h« hÊp

RDS

: Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

3


4
MỤC LỤC

4


5

DANH MỤC BẢNG

5


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

6


7

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS) là một
trong những hội chứng phổ biến nhất ở trẻ đẻ non trong những ngày đầu sau
đẻ, bệnh gặp hầu hết ở trẻ dưới 28 tuần thai. RDS là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu và các bệnh lý ở trẻ sơ sinh, ảnh hưởng đến 20% trẻ cân nặng thấp
(<2.500 gam) và >60% trẻ cân nặng rất thấp (<1.500 gam) [471, 562] cũng
như để lại nhiều hậu quả lâu dài ở trẻ sống sót [603]. RDS xảy ra ở những trẻ
phổi chưa trưởng thành hoàn toàn, do thiếu hụt surfactant tạo thành một màng
bên trong lòng phế nang, gây xẹp phế nang (còn gọi là bệnh màng trong).
Hàng năm, ở Mỹ ước tính có khoảng 20.000 trẻ tử vong vì RDS ở trẻ đẻ non,
chiếm 1% tổng số trẻ sinh ra, trong đó có tới 50% trẻ có tuổi thai <28 tuần
[134]. Những yếu tố nguy cơ lớn nhất của RDS là tuổi thai nhỏ và cân nặng
lúc sinh thấp. Fanaroff và cộng sự đã báo cáo 42% trẻ cân nặng từ 501g đến
1.500g bị bệnh màng trong, trong đó 71% từ 501g đến 750g, 54% từ 751 đến
1000g, 36% từ 1001g đến 1250g và 22% từ 1251g đến 1500g [355].
Tỷ lệ trẻ đẻ non hàng năm ngày càng tăng cao mặc dù có nhiều tiến bộ
trong chuyên ngành sản khoa về chẩn đoán, điều trị, dự phòng đẻ non trước
sinh [562].
Trong 40 năm qua, trên thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong nghiên
cứu sinh lý bệnh RDS và vai trò đặc biệt của surfactant trong nguyên nhân
gây bệnh. Ngành sản phụ khoa và Nhi khoa thế giới đã có rất nhiều chiến
lược và phương pháp để phòng ngừa và điều trị RDS ở trẻ đẻ non. Điều trị
corticosteroid trước sinh cho bà mẹ có nguy cơ đẻ non trước 34 tuần thai là

một trong những phương pháp hiệu quả nhất để dự phòng RDS, nhằm giảm tử
vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh [562]. Phương pháp này đặc biệt quan trọng ở
những nước đang phát triển, nơi nguồn lực hạn chế, khó khăn trong cung cấp
các phương pháp điều trị chi phí cao. Ở Việt nam trong nhiều năm qua đã áp
dụng điều trị corticosteroid trước sinh cho mẹ dự phòng hội chứng suy hô hấp
8


9
ở trẻ đẻ non nhưng còn ít nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương pháp
này.
Bệnh viên Phụ sản Hà nội trong những năm gần đây đã áp dụng điều trị
corticosteroid trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non trước 34 tuần thai
và điều trị surfactant cho trẻ sơ sinh non tháng bị RDS nặng và đã đạt được
những kết quả khả quan trong giảm tỷ lệ bệnh nặng cũng như giảm tỷ lệ tử
vong sơ sinh. Tuy nhiên, cho đến nay, bệnh viện vẫn chưa có đề tài nào
nghiên cứu kết quả của phương pháp điều trị corticosteroid trước sinh để dự
phòng RDS ở trẻ đẻ non. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu
quả điều trị betamethasone tiêm bắp cho bà mẹ trước sinh dự phòng hội
chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non” với các mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị betamethasone tiêm bắp cho bà mẹ trước
sinh dự phòng RDS ở trẻ đẻ non dưới 34 tuần.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị corticosteroid
trước sinh dự phòng RDS ở trẻ đẻ non.

9


10

Chng 1
TNG QUAN
1.1. NON.
1.1.1. nh ngha.
Từ trớc tới nay có nhiều tác giả đã đa ra các định nghĩa
khác nhau về đẻ non. nh ngha non thay đổi theo từng
thời gian, tùy thuộc vào khả năng nuôi dỡng trẻ thiếu tháng sau
khi sinh.
Năm 2004, WHO định nghĩa: đẻ non là trẻ có tuổi thai
dới 37 tuần v cú kh nng sng c.
Trên thế giới hiện nay đa số tác giả tính tuổi thai từ 22
đến di 37 tuần là đẻ non.
Tr non: l tr cú tui thai lỳc sinh t 22 - <37 tun
Chẩn đoán tui thai [86], [517], [698].
-

Dựa vào ngày đầu của kinh cuối cùng, áp dụng cho
những phụ nữ có vòng kinh đều.

-

Những trờng hợp kinh nguyệt không đều hoặc không
nhớ rõ ngày kinh dựa vào siêu âm thai trong 3 tháng
đầu.

-

Những trờng hợp khác dựa vào khỏm trẻ sau đẻ theo
bảng đánh giá tuổi thai của New Ballard (phụ lục 1).

1.1.2. Nguyờn nhõn ca chuyn d non [517].
Cho đến nay, chúng ta vẫn cha biết rõ nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh gây đẻ non tháng. Một số giả thuyết về
những yếu tố nguy cơ gây đẻ non thờng gặp là:
10


11
1.1.2.1. Về phía mẹ
Tuổi của mẹ:
Theo Dennie M. Main nghiên cứu tình hình đẻ non

-

ở Mỹ thấy tuổi của mẹ dới 19 tuổi hoặc trên 40
tuổi làm tăng nguy cơ đẻ non, đẻ nhẹ cân và nhất
là mẹ đang ở độ tuổi vị thành niên, năm 1982 có
24,6% trẻ sơ sinh nhẹ cân có mẹ ở độ tuổi vị
thành niên [319].
Theo Trần Hán Chúc: Nếu tuổi mẹ dới 20 tuổi hoặc

-

trên 35 tuổi thì tỷ lệ đẻ non tăng lên [86].
Tình trạng kinh tế thấp, không đợc chăm sóc y tế
trớc đẻ đầy đủ, thiếu dinh dỡng, trình độ văn hoá
thấp, không có ý thức về sức khoẻ và tơng lai của
mình là những nguy cơ gây đẻ non.
Theo Denise M. Main thấy tỷ lệ những ngời trình

-

độ văn hoá thấp có tỷ lệ sinh non nhiều hơn. Năm
1982 nghiên cứu những ngời đẻ non cho thấy 34%
phụ nữ da đen và 19% phụ nữ da trắng có trình
độ văn hoá thấp [319].
Lm m n thõn, khụng chồng, không đợc quan tâm
chăm sóc của gia đình làm tăng nguy cơ đẻ non [410].
Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc [410], [319].
Các nguyên nhân về nhiễm khuẩn:
-

Nhiễm khuẩn đờng sinh sản, bệnh lây truyền qua
đờng tình dục.

11


12
-

Các nhiễm khuẩn nặng toàn thân do vi rút, vi
khuẩn, ký sinh trùng, nhiễm khuẩn tiết niệu... làm
tăng nguy cơ đẻ non [611], [698].

Nguyên nhân nội khoa: Các bệnh cấp tính, mãn tính,
bệnh tim, thận, phổi, tăng huyết áp, Basedow....[410].


Các bệnh ở ngời mẹ [712], [2413].

-

Các bệnh của mẹ nh thiếu máu, nhiễm độc, viêm
ruột thừa, mổ ở ổ bụng làm tăng nguy cơ sinh
non.

-

Sang chấn về tinh thần cũng làm tăng nguy cơ đẻ
non.

-

Sang chấn trực tiếp vào tiểu khung làm tăng nguy
cơ đẻ non.

12


13
Nguyên nhân sản khoa [86], [319].
-

Khoảng cách giữa hai lần đẻ cách nhau dới một năm
làm tăng nguy cơ đẻ non, tiền sử đẻ non, sảy thai
muộn, thai chết lu, hở eo tử cung, tử cung dị dạng,
nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục, các nguyên nhân
khác: dụng cụ tử cung.

1.1.2.2. Về phía thai [712], [698].

Đa thai (song thai, 3 thai...) làm thể tích tử cung căng
dãn quá mức gây đẻ non.
Thai dị dạng nh thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam
bội thể 18....
Thai chm phát triển trong tử cung.
1.1.2.3. Do phần phụ của thai [712], [698].
Đa ối, đặc biệt là đa ối cấp chiếm tỷ lệ 0,4-1,6% thai
nghén. Khoảng 1/3 các trờng hợp đa ối gây chuyến dạ
đẻ non.
Nhiễm khuẩn ối.
i vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thờng gặp của đẻ non.
1.1.2.4. Không rõ nguyên nhân.
1.1.3. Chn oỏn chuyn d non.
1.1.3.1. Chẩn đoán sớm (da đẻ non)
Có nhiều nghiên cứu nói về các triệu chứng của da đẻ
non. Năm 1995 Charles J và cộng sự đã nghiên cứu các sản
phụ đẻ non thấy có triệu chứng: ra dịch nhầy hoặc nhầy
13


14
hồng ở cổ tử cung, đau lng, đau bụng, đau vùng tiểu khung
hay tức bụng nh sắp hành kinh, mót tiểu, có thể tiêu chảy
[2413].
Năm 1988 Denise M và cộng sự đã nghiên cứu 180 thai
phụ đẻ non hoặc ối vỡ sớm thấy 30-50% số ngời có các dấu
hiệu trên [319].
Theo Trần Hán Chúc, chăm sóc thai phụ có nguy cơ doạ
đẻ non cần phải thăm khám thực thể để đánh giá độ dài
cũng nh độ mở của cổ tử cung. Đánh giá cơn co tử cung bằng

máy Monitor về tần số, cờng độ, độ dài của cơn co [86].
Một số tác giả nhất trí làm phiến đồ cấy dịch âm
đạo và siêu âm để phát hiện bất thờng của cổ tử cung
đối với những thai phụ có nguy cơ đẻ non [914], [698].
1.1.3.2. Chuyển dạ đẻ non.


Theo Charles và cộng sự: chẩn đoán chuyển dạ đẻ non
dựa chủ yếu vào cơn co tử cung: có ít nhất 1 cơn co trong
10 phút và kéo dài trên 30 giây và một trong các dấu hiệu
nh cổ tử cung mở ít nhất 2 cm hoặc xoá ít nhất 80% [2413].



Theo Monika Schifser và cộng sự: chẩn đoán dựa vào cổ
tử cung mở trên 2 cm, cơn co tử cung với tần số 3 cơn co
trong 10 phút [5215].



Theo Trần Hán Chúc: chẩn đoán dựa vào cơn co tử cung
tần số 3, cờng độ >35mmHg, kéo dài > 25 giây, cổ tử cung
có hiện tợng xoá mở, ối đã thành lập [86].
1.2. S PHT TRIN PHI BO THAI.
1.2.1. Cỏc giai on phỏt trin ca phi trong thi k bo thai.
14


15
Phổi thời kỳ bào thai phát triển qua 4 giai đoạn[1216], [4117], [4218].

∗

Giai đoạn I: Thời kỳ phôi thai là 5-6 tuần đầu của thời kỳ bào thai.

∗

Giai đoạn II: Tiếp giai đoạn I đến tuần 17 của thời kỳ bào thai là giai đoạn
giả tuyến vì tế bào biểu mô phủ phế nang có hình giống hình tuyến.

∗

Giai đoạn III: Giai đoạn hình ống, các tiểu phế quản bắt đầu hình thành,
đường dẫn khí bắt đầu rộng hơn, tế bào biểu mô trở nên dày hơn, kéo dài từ
17 - 24 tuần của thời kỳ bào thai.

∗

Giai đoạn IV: Giai đoạn túi phế nang, từ 24 tuần đến hết thời kỳ bào thai, có
sự biệt hóa của biểu mô phủ phế nang, bắt đầu từ những mảng không đều biểu
mô phủ phế nang dần dẹt lại. Ở giai đoạn này người ta có thể phân biệt hai
loại tế bào:

-

Tế bào phế nang loại I: là những tế bào dẹt không có vi nhung mao, không
chứa chất vùi, chứa một ít ty lạp thể và lưới nội bào, giữ vai trò trao đổi khí
giữa máu mao mạch và khí phế nang.

-

Tế bào phế nang loại II: là những tế bào chế tiết có hình cầu, có nhiều vi
nhung mao ở mặt ngọn, bào tương chứa nhiều ty lạp thể và một lưới nội bào
có hạt phát triển mạnh. Những tế bào này tổng hợp và dự trữ surfactant – là
chất có trọng lượng phân tử cao, có thể tạo ra giữa hai lớp khí và lớp nước
một lớp có tác dụng làm sức căng mặt ngoài giảm tới 0.
1.2.2. Chất dịch trong phế nang.
Phổi bào thai chứa một chất dịch khác hẳn máu và nước ối, được xem
như là một sản phẩm do bản thân phổi bài tiết ra, chất dịch này có độ pH
khoảng 6.4, nồng độ natri bicacbonat thấp hơn trong huyết tương, ion H+ thì
cao hơn, lượng protid khoảng 300 mg. Thể tích này trong phổi bào thai tăng
lên trong suốt quá trình thai nghén cho đến lúc xấp xỉ với dung tích chức năng
là 10 –25 ml/kg. Trong tử cung, phổi bào thai tiếp xúc trực tiếp dịch ối, không
15


16
hô hấp, thỉnh thoảng có những cử động nhỏ. Dịch phổi trong phế nang có
chứa lipoprotein là chất giữ vai trò chính đối với chức năng hô hấp.
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VỀ HÔ HẤP CỦA TRẺ ĐẺ NON.
1.3.1. Đặc điểm phổi trẻ đẻ non.
Phổi trẻ đẻ non là những “ống không khí có các tế bào hình khối và các
mao mạch” chìm ngập trong tổ chức trung mô ít co giãn. Vì vậy, phổi trẻ đẻ
non có độ đàn hồi kém. Tuần hoàn phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và
lòng hẹp, thành mạch nhỏ gây tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các
mao mạch tăng tính thấm nên dễ gây tình trạng xung huyết hoặc xuất huyết
phổi. Phổi trẻ đẻ non còn chứa chất dịch của thời kỳ bào thai, chất dịch này
tiêu đi chậm. Tất cả những yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ [1216],
[4117], [5215].
1.3.2. Đặc điểm sinh lý về hô hấp của trẻ đẻ non.
-

Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên đáp ứng chậm sau khi cắt rốn gây
thiếu oxy máu, CO2 tăng cao. Do đó trẻ đẻ non sau đẻ thường chậm khóc,
khóc yếu, thở không đều, có cơn ngừng thở dài.

-

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa
phát triển, giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực.

-

Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn là tế bào hình trụ, số lượng tế
bào phế nang còn ít, tổ chức liên kết kém phát triển, tổ chức đàn hồi ít làm
phế nang khó giãn nở, sự trao đổi oxy khó khăn do có sự cách biệt với các
mao mạch.

-

Tổng hợp và dự trữ surfactant thấp (surfactant có tác dụng làm tăng sức căng
bề mặt của phế nang, làm các phế nang nhỏ không bị xẹp), gây thiếu hụt
surfactant làm phổi dần dần bị xẹp.

16


17
tr thỏng khe mnh, khi th ra phi gi li trong ph nang mt th
tớch khớ nht nh, th tớch khớ d tr ny cựng vi th tớch khớ cn to thnh
dung tớch d tr chc nng. Nh cú dung tớch d tr ny m s trao i khớ

gia cỏc ph nang v cỏc mao mch c liờn tc, bo m quỏ trỡnh oxy húa
mỏu c y , cỏc ph nang khụng b xp li lm cho cỏc ln th sau
c d dng tin ti nhp th iu hũa n nh. tr non, th tớch khớ ny
ớt khụng ỏp lc lm gión n cỏc ph nang nờn sau thỡ th ra cỏc ph
nang li xp li khụng to c dung tớch d tr chc nng. Ph nang xp gõy
nờn sc cn ln cho nhng ln th sau, tr li phi gng sc, liờn tc nh vy
cỏc c hụ hp phi lm vic quỏ nhiu nhng gión n ca phi kộm v
luụn mc thp. S trao i oxy qua mng mao mch ph nang nh vy ch
cú th thc hin thỡ th vo khụng m bo oxy húa mỏu cho c th.
Cng gng sc tr cng tiờu th nhiu nng lng v chuyn húa phi theo
con ng ym khớ. Do vy, tr non rt d b suy hụ hp, toan mỏu v suy
kit [1216], [4117], [5215].
1.4. SUY Hễ HP TR NON:
1.4.1. nh ngha:
Suy hụ hp l tỡnh trng b mỏy hụ hp khụng m bo c chc nng
trao i khớ dn n khụng cung cp oxy v khụng thi tr ht CO 2, th
hin PaO2 thp (<50 mmHg), cú th kốm PaCO 2 cao (>40 mmHg) i vi tr
s sinh non [119], [220].
1.4.2. Nguyờn nhõn gõy suy hụ hp tr non.
trẻ sơ sinh non tháng, suy hô hấp cấp có thể gặp do
nhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân do thiếu chất
Surfactant ở phổi hay còn gọi là bệnh màng trong.

17


18
∗

Tổ chức phổi quá non (Phổi chưa trưởng thành): Thường gặp ở trẻ đẻ cực

non, cân nặng < 1.000g: do tế bào phế nang hình trụ, nhiều tổ chức liên kết
quanh phế nang, các mao mạch phế nang còn thưa thớt và thành mạch dày
làm giảm sự trao đổi khí giữa phế nang và màng mao mạch phế nang . Đồng
thời trung tâm hô hấp của trẻ phát triển chưa đầy đủ, các cơ hô hấp kém phát
triển làm trẻ thở nông, yếu, không đều, càng gắng sức càng tím tái [1421],
[1522].

∗

Xuất huyết phổi: Là tình trạng bệnh lý thứ phát sau thiếu oxy kéo dài hoặc
các nguyên nhân làm giảm yếu tố đông máu gây xuất huyết phổi. Là tình
trạng bệnh lý rất nặng, trẻ sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử
vong rất nhanh [1522].

∗

Viêm phổi sơ sinh: Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau đẻ. Nguyên nhân phổ
biến nhất là do liên cầu nhóm B. Hình ảnh X quang phổi không thể chắc chắn
để phân biệt giữa viêm phổi sơ sinh và bệnh màng trong. Trong viêm phổi sơ
sinh thường nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác.

∗

Cơn ngừng thở bệnh lý: là cơn ngừng thở kéo dài > 20 giây hoặc cơn ngừng
thở kèm theo nhịp tim chậm, tím hay tái [1522].

∗

Hội chứng suy hô hấp: còn gọi là Bệnh màng trong
1.5. BỆNH MÀNG TRONG:

Tình trạng bệnh lý này lần đầu tiên được mô tả vào năm 1903 khi xác
định được “màng trong” là một màng gồm những tế bào ưa eosin với lớp đệm
fibrin, có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế bào biểu mô bị tổn thương,
nhìn thấy được, thường là những tiểu phế quản tận và các ống phế nang.
Thuật ngữ bệnh màng trong được xuất phát từ sự khám nghiệm phổi của trẻ
đẻ non tử vong [355], [4023].
1.5.1. Dịch tễ học:
18


19
- Bênh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 1% trẻ sinh ra sống. Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai, ở trẻ da trắng, ít
gặp hơn ở trẻ da đen [355], [562].
- Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp.
Theo Fanaroff và cộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501- 1500g bị mắc
bệnh màng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501- 750g, 54% trẻ từ 7511000g, 36% trẻ từ 1001- 1250g, 22% trẻ từ 1251- 1500g [355]. Theo Hack và
cộng sự, 60% trẻ có tuổi thai <29 tuần mắc bệnh màng trong sau sinh và tỷ lệ
này giảm dần tới 0% ở tuổi thai 39 tuần.

Hình 1.1: Tỉ lệ bệnh màng trong liên quan tới tuổi thai [4023]
1.5.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh của suy hô hấp do bệnh màng trong:
∗

Nguyên nhân của bệnh là do sự thiếu hụt surfactant ở phổi vì cơ thể trẻ
không tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant
không

phát

huy

được

tác

dụng.

Surfactant

cã

b¶n

phospholipide vµ protein, do tế bµo phế nang loại II tiÕt ra.
19

chÊt


20


Ngời ta thống nhất hai cơ chế gây suy hô hấp do bệnh
màng trong:
- Vì tổ chức phổi cha trởng thành, độ thẩm thấu của
các mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các
tổ chức kẽ và tại phế nang làm một số tế bào máu, huyết tơng nhất là fibrin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau khi
dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu
đọng lại trong lòng phế nang.

- Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dỡng tế bào kém nên không sản xuất đợc hoặc sản xuất rất ít
Surfactant là chất phủ trên bề mặt thành trong của các phế
nang do đó không tạo đợc sức căng bề mặt làm các phế
nang bị xẹp. Sau một thời gian phổi phải hoạt động gắng
sức sẽ gây suy hô hấp. Hiện tợng xẹp phổi gây giảm thông
khí phế nang làm tăng CO2 và giảm O2 máu, gây toan máu.
Toan máu gây co mạch phổi làm giảm tới máu phổi, từ đó gây
tổn thơng tế bào biểu mô phế nang và nội mô mao mạch. Sự
tổn thơng tế bào li làm giảm tổng hợp phospholipide gây
nên vòng xoắn bệnh lý.
- Tình
còn làm tăng shunt
phổi, dẫn
Mổ đẻ trạng suy hô hấp
Non tháng
Yếu tố ở
cơ địa
đến sự tồn tại hoặc mở lại ống động mạch gây tăng áp lực
động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi đặc biệt ở
Ngạt trong sinh
trẻ đẻ
non có tuổi thai dớiGiảm
30 Surfactant
tuần.

Tổn thơng chuyển hoá tế bào

Toan mỏu

Xẹp phổi - giảm thông khí

Giảm ti máu
phế nang

PCO2, PO2, pH

Co mạch phổi

Giảm huyết áp

Thở nhanh
Ngạt sơ sinh
Giảm nhiệt độ
Ngừng thở

20
Sốc giảm thể tích


21

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh màng trong theo Farell. P,
Zachman. R [7024].
1.

Barbara J.S., Rober M.K. (2004): “Hyaline membrane Desease“.
Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier, p.575 - 583.

1.5.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh màng trong [1421], [355], [4023].
-

Thời gian xuất hiện bệnh: các dấu hiệu của bệnh thường xuất hiện sớm trong
vòng 6 giờ đầu sau sinh, đôi khi bệnh xuất hiện ngay sau sinh, đó là thể tối
cấp có tỷ lệ tử vong rất cao.

-

Triệu chứng đặc trưng gồm: thở nhanh, cánh mũi phập phồng, co rút cơ liên
sườn và hõm ức, có tiếng rên chủ yếu ở thì thở ra, trẻ tím tái ngày càng tăng.
Rút lõm lồng ngực do sự đàn hồi yếu của khối cơ lồng ngực và sự chống đỡ
kém của khung xương sườn trong khi trẻ cần tạo một áp lực cao trong lồng
ngực để làm giãn nở tổ chức phổi kém đàn hồi. Tiếng thở rên thì thở ra là
dấu hiệu sớm, người ta cho rằng là do đóng một phần thanh môn trong thì
thở ra có tác dụng giữ lại không khí trong phế nang để duy trì dung tích cặn
chức năng. Da xanh tái do co mạch ngoại vi, không ổn định về nhịp tim và
huyết áp.

21


22
-

Nghe phi: ting rỡ ro ph nang gim, lỳc u tng vựng sau ú lan ra c 2
ph trng. Nu ting rỡ ro ph nang gim mt bờn cú th do trn khớ mng
phi y trung tht di chuyn v phớa i din.

-

Nghe tim: thng nghe c ting thi ca cũn ng ng mch trong giai

on phc hi ca bnh mng trong khi s khỏng mao mch phi gim
di mc h thng v cú shunt trỏi phi.

-

Tỡnh trng ca bnh nng lờn khi tr cú kốm theo h thõn nhit, h ng
mỏu, thiu mỏu hoc a hng cu hoc nhim trựng mỏu.

-

Din bin lõm sng nu khụng cú bin chng thng nng nht vo 48 gi
sau sinh v phc hi sau 72 gi. S phc hi cú th kộo di nhiu ngy, nhiu
tun hoc nhiu thỏng. Giai on chuyn tip t giai on phc hi ca bnh
sang lon sn phi khụng nhn bit c v mt lõm sng.
1.5.4. c im Xquang:
Hình ảnh tổn thơng phổi thờng thy rừ vào giờ thứ 6 12. Phi n kộm, thng di 7 khoang liờn sn. X quang phổi có giá
trị chẩn đoán xác định và chia bệnh màng trong thành 4
độ [119], [1522]:

-

Giai on I: Khớ b trong cỏc ph qun ln, trờn phim ni rừ khớ, ph qun
gc, cỏc nhỏnh ph qun gia 2 ph trng.

-

Giai on II: Hỡnh lm tm cỏc nt m ri rỏc 2 ph trng do cú nhiu ph
nang b xp, hỡnh nh khớ trong ph qun.

-

Giai on III: Hỡnh nh m khụng ng u kiu ht v mng li ri rỏc 2
ph trng do t chc k phự n kốm khớ cỏc nhỏnh ph qun nhng cũn
phõn nh rừ ranh gii ca tim.

22


23
-

Giai on IV: Do phi b xp, khụng khớ khụng vo c ph nang nờn trờn
phim cú hỡnh nh phi m u, phi trng, khụng cũn phõn nh c ranh
gii ca tim.
1.5.5. Cỏch ỏnh giỏ mc suy hụ hp [119], [1522].
1.5.5.1. Chỉ số Silverman:
Bng 1.1. Ch s Silverman
Điể
m

0

Triệu chứng
Di động ngực bụng

Cùng chiều

Co kéo cơ liên sờn
Rỳt lừm hừm ức
Đập cánh mũi

Thở rên

Không
Không
Không
Không

1
Ngực <
bụng
+
+
+
Qua ống
nghe

2

Ngợc chiều
++
++
++
Nghe đợc
bằng tai

Không suy hô hấp

<3:

3 - 5: Suy hô hấp nhẹ

>5:

Suy hô hấp nặng

1.5.5.2. Khí máu: Đo các khí trong máu cho phép đánh giá
mức độ SHH và giúp cho việc điều trị. Thay i khí máu
trong bnh mng trong thng thy:
- PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dới
50mmHg
- PaCO2 tăng trên 70mmHg
- pH giảm, lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp,
lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù.
23


24
1.5.6. iu tr bnh mng trong [1522], [6325], [3726].
1.5.6.1. Điều trị triệu chứng:
Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ

-

bệnh màng trong.
Đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:



H tr hô hấp: thở CPAP mũi với áp lực 5 - 7 cmH 2O hoặc thở
máy khi tình trạng hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài,
nhu cầu oxy trên 60% hoặc PaCO2 trên 50mmHg với PEEP 4 - 5

cmH2O.
Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ
bệnh màng trong song cũng là nguy cơ gây chấn thơng
phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tại một số trung tâm hiện nay đã áp dụng thông khí dao
động

tần

số

cao

(HFOV

-

High

Frequency

Oscillator

Ventilation) (300-900 lần/phút) với luồng khí đa vào nhờ rung
động màng hoặc piston, lợng khí lu thông rất ít, ít hơn
khoảng chết. Kiểu thông khí này làm tăng cờng trao đổi
oxy nhờ sử dụng áp lực trung bình cao và giảm chấn thơng
phổi do áp lực so với thở máy thông thờng. Đồng thời kiểu
thông khí này cũng giúp cho việc thải CO 2 dễ dàng, nhng
nếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thơng não. Thông

khí kiểu này cũng có tác dụng hiệp đồng với Surfactant ngoại
sinh. Với những u điểm so với thở máy thông thờng nên HFOV
thờng đợc chỉ định trong những trờng hợp bệnh màng trong
nặng.

24


25


Chống toan: Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc
đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hóa rồi toan hỗn hợp
mất bù nếu không đợc điều trị tốt. Việc điều chỉnh thăng
bằng toan kiềm dựa vào kết quả khí máu.
Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO 2 > 70mmHg thì cần
thông khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngoài.
Chống toan chuyển hóa bằng dung dịch Natribicarbonat.

Đảm bảo dinh dỡng: nhu cầu dinh dỡng tùy theo ngày tuổi và
tình trạng của trẻ. Dinh dỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ
hoặc nuôi dỡng tĩnh mạch. Quá trình tổng hợp Surfactant
tiêu thụ một lợng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp thêm
protid (1g/kg/24 giờ). Tổng lợng dịch đợc tính toán theo cân
nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo
đờng huyết trong giới hạn bình thờng.


Chống nhiễm khuẩn: trong trờng hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn
sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp

nhóm aminoglycosid.


-

Đảm bảo thân nhiệt.
Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng
ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin.

-

Các điều trị khác: vitamin K phòng xuất huyết não - màng
não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử...
1.5.6.2. Điều trị nguyên nhân.
Điều trị nguyên nhân bệnh màng trong là đa Surfactant
vào phổi của trẻ bệnh màng trong. Đây là biện pháp hiệu
25