nghiên cứu kết quả phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đènsoi nội nhãn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó những
thành phần quang học của hệ thống nàycó chiết suất khác nhau bao gồm phim
nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và do các
nguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên vẹn sẽ
dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và chức
năng thị giác suy giảm.
Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt
thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đề
xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủy
tinh nhân tạohậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là
mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhân
mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không
còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân
tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trong
rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp
khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như
kết quả thị lực tốt nhất.
Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được với
các phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính
hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật.
Nội soi nhãn cầu là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa quan sát
các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là những cấu trúc nằm
ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi và khe thể mi.
Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận các cấu trúc ở bán phần sau
trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh lý bán phần trước như giác


2

mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có
thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng
cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “nghiên cứu kết quả phẫu
thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đènsoi
nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng mạc nhằm nâng cao
tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao
hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu

2.

trúc bao sau.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào

3.

thành củng mạc có sử dụng đèn nội soi nội nhãn.
Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁC CẤU TRÚC GIẢI
PHẪU CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT, NGUYÊN

NHÂN MẤT BAO SAU CỦA THỂ THỦY TINH
1.1.1.Thể thủy tinh
Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch
kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có
đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng
0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng
chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây
Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các
sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana
và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi
đến TTT.
Chất nhân

Bao trước

Xích đạo

Nhân trung tâm

Biểu mô
Đường
liên kết

Bao sau

Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể
Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng
ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc
xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất
lượng tập trung ánh sáng.TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng

4

dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại
bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng
mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím
này[1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau),
tia cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như
ánh sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn[2].
1.1.2.Khe thể mi
1.1.2.1. Thể mi
Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt
cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng
rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết
của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái
dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương
ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên
phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể
mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh.
Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc
mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch
kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong
chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước.
1.1.2.2.Khe thể mi
Khe thể mi là một thung lũng được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt
từ vị trí xuất phát ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể
mi và ở phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí
xích đạo[3]. Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí
phù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt

thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện


5

được nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn
thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như
trong hội chứng giả bong bao.

Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi
Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác
ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số
44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu
là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong
đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm,
kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể
mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu
khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn[4].
Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi
liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết
quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu
không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy
tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể
đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm;
đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết


6

luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh
tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để
lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu
thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc[5].
Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc
với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể
thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh
tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương
quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường
kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan
tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên
quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ
đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi
thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn
độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi[6].
Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa
vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong
nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải
phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi
so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và
0,5mm tính theo kinh tuyến ngang[7].
Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi
Kim KH và cộng sự (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)
với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể
mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc,
khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình
thường không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi

7

trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc
(r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận
nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương
quan tuyến tính với đường kính khe thể mi[8].
Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi,
đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn
đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó.
Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành
ngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố
định TTTNT vào củng mạc[9].
Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự
hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua
thể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự
phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể
khiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương
thể mi trong quá trình phẫu thuật. Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định
dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương
màng bồ đào, thậm chí tắc mạch.
1.1.2.3. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật
Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải
phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có
càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử vong
không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả có chủ
trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy tinh nhân
tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do càng cứng tựa
trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy khe thể mi nơi mà
càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những vùng còn lại như
mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không

8

thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa như góc tiền
phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy một bằng chứng
nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất cứ một bất thường
nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại suốt 11 tháng sau
phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những nhận xét việc đặt thể
thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe thể mi là an toàn và dễ
dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những trường hợp khó có thể thực
hiện được những thao tác đặt được trong túi bao khi đồng tử không giãn, hoặc
dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt không còn cấu trúc bao sau. Tác giả còn
cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy tinh nhân tạo được nằm trong một bao mạch
vùng khe thể mi có thể là điều có lợi nếu tất cả các thao tác trong lúc phẫu
thuật hoàn toàn không gặp phải bất kỳ một trắc trở nào[12],[12, 13].
Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu
mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân tạo
hậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ở
vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh
càng và biến dạng mống mắt thể mi[14].
1.1.3. Nguyên nhân mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh
1.2.3.1. Chấn thương
Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều
nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất. Chấn
thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thương
chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT mà còn có
những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào,
thậm chí gây tăng nhãn áp.Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng
dập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT[15].

Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động


9

trực tiếp của vật gây chấn thương[16]. Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu
làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức
nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, phá hủy các cấu trúc nội nhãn,
nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau.
Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập
hay chấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu
hướng mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như
sự chun giãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu
hướng rách rộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính.
Như vậy việc đặt TTT nhân tạo có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ
khả năng đỡ TTT nhân tạo [17].
1.2.3.2. Biến chứng của phẫu thuật đục thể thủy tinh
Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục
do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau. Cũng như vậy trong
phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác động
lực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của
TTT[18].Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình
phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT.
1.2.3.3. Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn
Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây
Zinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội
chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, rất may mắn các hội
chứng này có tỷ lệ mắc thấp. Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây
Zinn đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa
được biết[19].

Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng
bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glocom bẩm sinh,


10

cận thị cao. Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làm
thoái hóa dây Zinn[20].
1.2. ỨNG DỤNG ĐÈN NỘI SOI NHÃN CẦU TRONG NHÃN KHOA
1.2.1. Lịch sử đèn nội soi nhãn cầu
Từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã sử dụng các phương
tiện có hình ảnh trong phẫu thuật nhãn khoa. Năm 1934, Thorpe sử dụng ống
kính Galilean để lấy dị vật trong nội nhãn bằng panh với đường mở nhãn cầu
khoảng 6mm[21]. Năm 1981, Norris và Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại từ
đũa thủy tinh đường kính 1,7mm trong phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vật nội
nhãn và làm sinh thiết nội nhãn[22].
Tiếp theo sự ra đời của đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm
1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính
1,7mm cho mục đích laser thể mi trên những bệnh nhân bị glaucoma nguyên
phát. Sự sáng chế các loại đầu nội soi nhãn cầu mềm và cứng được các tác giả
sáng chế trong 6 năm tiếp theo. Năm 1990, bác sỹ Leon công bố những hình
ảnh ứng dụng đèn nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu cũng
như ứng dụng của nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật bán phần trước và bán
phần sau nhãn cầu[23].
Năm 1991, sự ra đời của đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kính
đánh dấu bước đột phá, sự phát triển kết hợp đầu nội soi nhãn cầu và laser
nội nhãn đã mở rộng ứng dụng của phẫu thuật nội soi nhãn cầu[24]. Ngày
nay, những tiến bộ trong phát triển hệ thống quang học đã giải quyết được
vấn đề liên quan đến kích thước của đầu nội soi nhãn cầu, hình ảnh nội
nhãn với chất lượng tốt, độ phân giải cao được ghi lại với đầu nội nhãn cầu

có đường kính nhỏ hơn 1mm. Sự tích hợp laser trong cùng một đường dẫn
của đèn nội soi nhãn cầu càng làm tăng tính ứng dụng của thiết bị này, cho
phép phát triển những phẫu thuật mới, an toàn, hiệu quả.


11

Năm 2011, nội soi nội nhãn 23 gauge đã được thiết kế để phù hợp với
troca 23 gauge. Thiết bị này cho độ phân giải 6000 pixels với trường quan sát
90 độ và nguồn sáng Xenon 300 Watt[28].
1.2.2. Ứng dụng của đèn nội soi nhãn cầu
1.2.2.1. Ưu điểm
Đèn nội soi nhãn cầu được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2
ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất
thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc,
xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh
thể…Thứ hai là đèn nội soi nhãn cầu có khả năng quan sát được các cấu trúc
nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnh thể
mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xa[29].
Tuy nhiên kỹ thuật sử dụng đèn nội soi nhãn cầu không dễ dàng để thực
hiện, trừ khi phẫu thuật viên đã thành thạo việc sử dụng nội soi nội nhãn để
quan sát võng mạc, lúc này phẫu thuật viên có thể quan sát được những vùng
mong muốn. Ví dụ, phẫu thuật bóc màng trước võng mạc sử dụng nội soi nội
nhãn có thể gặp khó khăn vì không có hình ảnh nổi. Phẫu thuật viên phải có
cảm giác tốt về vị trí chính xác của các dụng cụ trong mắt. Khả năng này chỉ có
được khi đã có nền tảng cơ bản về lý thuyết và thực hành lâm sàng tốt.
Trên thực tế, rất nhiều tình huống đòi hỏi phẫu thuật viên phải quan sát
được những gì đang diễn ra xung quanh vị trí mình đang thao tác, hơn là chỉ
tập trung một phẫu trường nhỏ với hình ảnh nổi. Trừ những phẫu thuật đơn
giản được thực hiện trong thời gian ngắn, những phẫu thuật kéo dài thường dẫn

đến sự mờ đục của các môi trường trong suốt làm giảm chất lượng của hình
ảnh 3 chiều. Trong trường hợp này, hệ thống quang học không tiếp xúc với
trường quan sát rộng không làm tăng chất lượng hình ảnh 3 chiều. Bên cạnh
đó, hệ thống quan sát sử dụng thấu kính tiếp xúc cồng kềnh và khó sử dụng
hơn. Những thao tác được thực hiện ở võng mạc chu biên, đặc biệt khi đồng tử
giãn không tốt hoặc đồng tử co nhỏ thì ít có khả năng có được hình ảnh 3 chiều
với hệ thống sinh hiển vi phẫu thuật.


12

Đèn nội soi nhãn cầu có sự kết hợp giữa nguồn sáng và ống kínhtrong
cùng một đường dẫn do vậy phẫu thuật viên có thể quan sát được tất cả các
cấu trúc nội nhãn trong quầng ánh sáng chiếu được[30, 31].Do vậy, nội soi
nhãn cầu cho phép phẫu thuật viên có thể quan sát các phần cấu trúc nội nhãn
mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như sẹo giác mạc, sự cản trở của
bờ thể thủy tinh nhân tạo, đục bao thể thủy tinh, đục dịch kính.
Cuối cùng chúng ta cần phải nhấn mạnh rằng sử dụng nội soi nhãn cầu
hay không là lựa chọn của mỗi phẫu thuật viên. Nếu có thể quan sát được dễ
dàng với hiển vi phẫu thuật thì không cần sử dụng nội soi nhãn cầu. Nhưng
khi tầm nhìn trong hay ngoài nhãn cầu bị hạn chế thì nội soi nhãn cầu là một
thiết bị hữu hiệu giúp phẫu thuật viên tiếp tục phẫu thuật một cách linh hoạt,
chính xác và an toàn.

Hình 1.3. Hình ảnh thể mi và khe thể mi dưới nội soi nhãn cầu
1.2.2.2. Chỉ định của đèn nội soi nhãn cầu
* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kè các tổn thương cản trở
sự quan sát bằng thấu kính hiển vi không tiếp xúc[32].
+ Phù giác mạc, đục giác mạc
+ Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống

mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng
+ Mắt đã phẫu thuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, các rối loạn do bờ TTT
nhân tạo
+ Các bệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao sau TTT do cortisone


13

+ Các bất thường trong phẫu thuật: Khí trong tiền phòng, lệch TTT, lệch TTT
nhân tạo .
* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu
+ Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên
Trong bong võng mạc nguyên phát, một yếu tố dẫn đến thất bại sau phẫu
thuật là không phát hiện hết các vết rách võng mạc trước phẫu thuật, vết rách
nhỏ khu trú ở võng mạc chu biên thường khó phát hiện, việc sử dụng đèn nội
soi nhãn cầu cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ võng mạc để phát hiện
những vết rách võng mạc chu biên, góp phần tăng tỷ lệ thành công sau phẫu
thuật.
+ Chấn thương
Trong những chấn thương xuyên nặng, nội soi nhãn cầu cho phép phẫu
thuật viên qua sát các cấu trúc nội nhãn, mặc dù môi trường nội nhãn bị cản
trở quan sát bởi rất nhiều các yếu tố như xuất huyết dịch kính, tổn thương giác
mạc…Nội soi nội nhãn giúp phát hiện và xử trí hết các vết thương võng mạc
nặng do chấn thương[33], [34].
+ Viêm nội nhãn.
Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính sử dụng nội soi nhãn cầu là chỉ định
bắt buộc. Đồng tử nhỏ, dính đồng tử, các tổn thương, các tế bào viêm lắng
đọng vào mặt sau giác mạc gây mờ đục giác mạc, dính mống mắt, viêm mủ
TTT là các yếu tố mà phẫu thuât viên bắt buộc phải sử dụng nội soi nhãn cầu
để giảm thiểu các biến chứng trong phẫu thuật[33], [35].

+ Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính.
Khi bong võng mạc mà có kẹt dịch kính hoặc kẹt võng mạc vào vết rách
củng mạc do chấn thương hoặc trocar, việc ấn củng mạc để quan sát kỹ tổn
thương qua sinh hiển vi là rất nguy hiểm. Trong những trường hợp này giải phóng
dịch kính hoặc võng mạc bị kẹt dưới nội soi nội nhãn không cần ấn độn củng mạc


14

giúp cho phẫu thuật an toàn[33], [34].
+ Giác mạc nhỏ
Giác mạc nhỏ là một bất thường có tính chất di truyền của nhãn cầu,
trong những trường hợp sẹo giác mạc, nội soi nhãncầu có lợi cho phẫu thuật
viên có thể quan sát của các tổn thương cấu trúc nội nhãn như bong võng mạc.
+ Không có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo
Trên những mắt không còn cấu trúc bao sau và TTT, mắt bị lệch TTT
nhân tạo, phẫu thuật cố định TTT nhân tạo tại rãnh thể mi là một lựa chọn tối
ưu. Nội soi nhãn cầu cung cấp hình ảnh chi tiết rãnh thể mi, cho phép phẫu
thuật viên xác định chính xác vị trí đặt chỉ để cố định càng TTT nhân tạo, tăng
khả năng thành công phẫu thuật, giảm thiểu các biến chứng, tối ưu hóa thị lực
cho bệnh nhân.
+ Glôcôm khó điều trị
Glôcôm khó điều trị có thể gặp nhiều hình thái như glôcôm tân mạch,
glôcôm đã phẫu thuật nhiều lần, glôcôm sau chấn thương hoặc sau các phẫu
thuật nội nhãn mà nhãn áp không điều chỉnh cần được laser quang đông thể mi
để làm giảm tiết thủy dịch, hạ nhãn áp. Phẫu thuật này có thể được thực hiện
bằng laser Diode quang đông thể mi hoặc laser nội nhãn. Trong trường hợp
này phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tua thể mi, chùm dẫn tia laser và hiệu
ứng laser trên các tua thể mi. Do vậy có thể định lượng liều điều trị phù hợp
cho phép đạt hiệu quả hạ nhãn áp đến mức mong muốn[36],[36, 37].

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ THỂ
THỦY TINH KHÔNG CÒN CẤU TRÚC BAO SAU
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt TTT nhân tạo trên những mắt
không có thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt TTT nhân tạotiền
phòng,TTT nhân tạo tựa góc tiền phòng, đặt TTT nhân tạo tiền phòng cố định


15

mống mắt, đặt TTT nhân tạo hậu phòng cố định mống mắt, đặt TTT nhân tạo
hậu phòng cố định củng mạc[38].
Phương pháp
Ưu điểm
Đặt TTT nhân tạo tiền Kỹ thuật đơn giản
phòng
Thời gian phẫu thuật ngắn
Không có biến chứng lộ chỉ
Hạn chế nguy cơ chảy máu

Nhược điểm
Tổn thương mống mắt
Tổn thương tế bào nội mô
kéo dài, tổn thương hàng rào
máu dịch
Tổn thương góc tiền phòng,
tăng nhãn áp

Đặt TTT nhân tạo
tiền phòng cố
định mống mắt

Kỹ thuật đơn giản
Thời gian phẫu thuật ngắn
Không có biến chứng lộ chỉ
Hạn chế nguy cơ chảy máu

Tổn thương mống mắt
Tổn thương tế bào nội mô
kéo dài, tổn thương hàng rào
máu dịch

Đặt TTT nhân tạo hậu
phòng khâu mống mắt

Vị trí gần với vị trí giải phẫu
của TTT
Vị trí TTT nhân tạo nằm cách
xa tế bào nội mô

Tổn thương mống mắt

Thể thủy tinh nhân tạo
hậu phòng cố định củng
mạc

Vị trí gần với vị trí giải phẫu
của TTT
Không làm tổn thương mống
mắt
Vị trí TTT nhân tạo nằm cách

xa tế bào nội mô

Thời gian phẫu thuật kéo dài
Nguy cơ xuất huyết nội nhãn
Nguy cơ bong võng mạc
Nguy cơ viêm nội nhãn
Nguy cơ lộ chỉ cố định

1.3.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng
Vào những năm thập kỷ 1980, TTT nhân tạo tiền phòng nhân cứng là
phương pháp được lựa chọn rất phổ biến trong phẫu thuật đặt TTT nhân tạo
trên mắt không có TTT, phương pháp này đã bộc lộ rất nhiều biến chứng như:
mất tế bào nội mô mất bù, phù hoàng điểm dạng nang, dính góc tiền phòng,
nghẽn góc tiền phòng, tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng[38].
1.3.2. Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng


16

Đặt TTT nhân tạo hậu phòng dường như ít làm tổn thương tế bào nội mô
giác mạc, tổn thương góc tiền phòng hơn so với TTT nhân tạo tiền phòng.
Biến chứng nghẽn đồng tử, viêm màng bồ đào, hội chứng xuất huyết tiền
phòng ít xuất hiện trên những bệnh nhân đặt TTT nhân tạo hậu phòng[42].
Trong một nghiên cứu 17 mắt có biến chứng nghẽn đồng tử trên bệnh nhân
đặt TTT nhân tạo nội nhãn, 16 mắt đặt TTT nhân tạo tiền phòng, 1 mắt đặt
TTT nhân tạo hậu phòng[43]. Vị trí của TTT nhân tạo tại rãnh thể mi gần với
vị trí giải phẫu của TTT nhất, và ổn định nhất, TTT nhân tạo hậu phòng là một
rào cản ngăn cản sự di chuyển của các thành phần bán phần sau ra trước cũng
như trước ra sau làm giảm đáng kể các biến chứng như phù hoàng điểm dạng
nang, bong võng mạc, tổn thương tế bào nội mô. Một biến chứng nguy hiểm

nhất của TTT nhân tạo hậu phòng đó là xuất huyết hắc mạc, nguyên nhân
thường do thời gian phẫu thuật quá lâu hoặc do không kiểm soát được áp lực
nội nhãn trong phẫu thuật không tốt như trong những trường hợp phối hợp cố
định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc và ghép giác mạc xuyên. Các nghiên
cứu chỉ ra tỷ lệ biến chứng xuất huyết hắc mạc trong những trường hợp phối
hợp cố định TTT nhân tạo hậu phòng với ghép giác mạc xuyên từ 0% đến
2,2%[44].
Chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Chỉ định đặt TTT nhân tạo hậu phòng phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng
như quan điểm của phẫu thuật viên, nhìn chung TTT nhân tạo hậu phòng
được ưa thích và chỉ định rộng rãi do tính ưu việt của vị trí TTT nhân tạo sau
phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ định tuyệt đối TTT nhân tạo hậu phòng trong những
trường hợp sau[45]:
-

Bệnh nhân có bệnh glocom, đái tháo đường
Bệnh giác mạc gutata, giác mạc có số lượng tế bào nội mô thấp
Dính góc tiền phòng
Mắt có tiền sử hoặc nghi ngờ có phù hoàng điểm dạng nang
Bệnh nhân trẻ tuổi


17

Chống chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Chống chỉ định đặt TTT nhân tạo hậu phòng thường trên những bệnh
nhân có liên quan đến yếu tố chảy máu bao gồm: Bệnh nhân cao huyết áp,
bệnh mạch máu vùng rìa, bệnh đa hồng cầu[45].
1.3.2.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cố định mống mắt
Mc Cannel, năm 1976 đã mô tả phương pháp khâu cố định càng TTT

nhân tạo vào mặt sau mống mắt[46]. Năm 2004, Chang đã thay đổi kỹ thuật
và sử dụng Siepser dấu nốt chỉ nhằm tránh sự co kéo mống mắt nhưng kỹ
thuật này cần sử dụng kéo Vannas để cắt chỉ nên cần mở rộng mép mổ để
đưa kéo vào nội nhãn[47].
Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào mống mắt dường như có lợi thế hơn
phương pháp cố định TTT nhân tạo hậu phòng vào củng mạc trên một vài
phương diện như kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, tránh được các
biến chứng do kỹ thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc gây ra như
xuất huyết nội nhãn, lộ chỉ cố định sau phẫu thuật. Tuy nhiên do TTT nhân tạo
cố định vào mống mắt nên càng của TTT nhân tạo nằm tự do giữa mống mắt và
thân thể mi nên gây ra rất nhiều biến chứng xảy ra sau phẫu thuật như biến dạng
mống mắt, thoái hóa mống mắt, phản ứng viêm màng bồ đào, hội chứng phân rã
sắc tố mống mắt và giảm sự phản xạ của đồng tử gây cản trở khi cần kiểm tra
bán phần sau[42].
1.3.2.2. Cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Năm 1986, Malbran và cộng sự là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cố định
TTT nhân tạo vào củng mạc[48]. Trong phương pháp này, TTT nhân tạo đặt
vào rãnh thể mi, gần với vị trí giải phẫu của TTT, cách xa mặt sau giác mạc và
tránh tổn thương vùng bè. Đồng thời nó tạo bức tường ngăn dịch kính từ sau
dồn về phía trước nên hạn chế biến chứng bong võng mạc, phù hoàng điểm
dạng nang[49]. Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp


18

đặt TTT nhân tạo trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTT
nhân tạo cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả.
* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Cố định TTT nhân tạo thành củng mạc làm giảm nguy cơ tổn thương
mống mắt, thoái hóa mống mắt cũng như phù hoàng điểm dạng nang so với

TTT nhân tạo cố định mống mắt, TTT nhân tạo hậu phòng nên có thiết kế
phần quang học của TTT nhân tạo không có cạnh sắc, trơn bóng để tránh
nguy có chà sát vào tế bào biểu mô mống mắt và thể mi. Các tác giả khuyến
cáo TTT nhân tạo hậu phòng cần hội tụ các đặc điểm sau:
-Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm: không cần thiết
đường kính TTT nhân tạo quá dài trong khi đường kính rãnh thể mi chỉ khoảng
11mm.
- Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng
hơn: biến chứng lệch tâm TTT nhân tạo xảy ra khoảng 5 đến 10% số mắt sau
phẫu thuật, nếu phần quang học TTT nhân tạo lớn sẽ hạn chế biện chứng này.
- Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT nhân
tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần với vị
trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép xuyên chỉ
treo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo, để hạn chế biến chứng tuột
chỉ, di chuyển vị trí cố định từ đó TTT nhân tạo ổn định hơn giảm nguy cơ
lệch tâm TTT nhân tạo. Trước khi có thiết kế TTT nhân tạo như trên ra đời,
nhiều phẫu thuật viên đã dùng lực làm dẹt càng TTT nhân tạo để tránh tuột
chỉ sau phẫu thuật.
Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường được sử dụng: Alcon
CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and
Lomb, San Dimas, California), Pharmacia U152S (Amo, Santa Ana,
California) có một lỗ trên càng TTT nhân tạo. Ngoài ra còn một số thiết kế


19

TTT nhân tạo hậu phòng còn có 2 lỗ trên càng TTT nhân tạo như: The Opsia
(Chauvin Opsia, France) được sử dụng trong đáp ứng các thay đổi về kỹ thuật
tạo vạt Lewis của Cordoves và cộng sự. Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng cố
định pars plana đòi hỏi phải có tổng đường kính ít nhất 17mm, và đường kính

phần quang học ít nhất 7mm.
* Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Trong nhiều năm, công thức tính toán công suất thủy tinh thể hồi quy
SRK I, II vẫn được nhiều tác giả sử dụng. Hiện nay, nhiều công thức được áp
dụng như SRK-T, Hoffer-Q, Holladay I, II được sử dụng trong các trường hợp
đặc biệt như nhãn cầu ngắn, dài, các công thức này khi sử dụng cần phải có
thêm các yếu tố phối hợp như độ sâu tiền phòng, yếu tố S, khoảng cách giữa
mặt trước mống mắt và TTT nhân tạo.

ACIOL
PCIOL rãnh thể mi
PCIOL trong túi bao

Hằng số A
(SRK)
115.0--115.3
115.9--117.2
117.5--118.8

Độ sâu tiền phòng
(Hoffer-Q)
2.8--3.1 mm
3.7--4.1 mm
4.3--5.1 mm

Yếu tố S
(Holladay)
-0.75 to -0.40
0.10--0.70
0.90--1.60

Bảng 1.1: So sánh các công thức SRK, Hoffer Q,và Holladay
với các yếu tố phối hợp
Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vị
trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo. Công
thức này (P=A-2.5L-0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại TTT nhân
tạo nên dễ sử dụng. Ví dụ nếu đặt TTT nhân tạo tiền phòng (A=115.3) sau
phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh có biến chứng, nếu trước phẫu thuật đã tính
toán số TTT nhân tạo là + 23D cho chính thị sau phẫu thuật thì số cho TTT
nhân tạo tiền phòng là 23-(118.9-115.3) = 19.4D. Khi TTT nhân tạo đặt đúng
rãnh thể mi, việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả
khuyến cáo nên áp dụng[50].
* Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc


20

Nhiều loại chỉ kim thẳng được sử dụng để cố định TTT nhân tạo hậu
phòng vào thành củng mạc như Ethicon TG-162-2, Ethicon CIF-4 và Ethicon
STC-6 (Ethicon,Somerville, Newjersey) được sử dụng cho phương pháp cố
định PCIOL bằng cách xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong. Pannu thiết kế
loại kim cong, có một lỗ nhỏ ở đầu sắc của kim để xuyên chỉ nhằm hạn chế
động tác đưa kim đón vào nội nhãn.
Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời gian
ổn định lâu trong nhãn cầu. Gần đây, nhiều loại chỉ như 9-0, 10-0
polypropylene và chất liệu khác như Gore-Tex được sử dụng cho phẫu thuật
cố định TTT nhân tạo hậu phòng. Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử
dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiên
vẫn cùng chất liệu polypropylene.
Tuy vậy, nghiên cứu sau thời gian 6.5 năm sử dụng chỉ polypropylene

trong mắt, W.L.Jongbloed và cộng sự nhận thấy chỉ polyprolene sau 6.5 năm
trong mắt có độ chun giãn đã giảm đi rất nhiều, có sự thoái hóa đứt gẫy của
lớp vỏ ngoài 360 độ xung quanh sợi chỉ nơi tiếp xúc với tổ chức, đường kính
của chỉ đã giảm 50% so với đường kính ban đầu.
* Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiến
hành phẫu thuật cắt dịch kính trước để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nên
được cắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa củng mạc
hoặc vùng pars plana. Cắt dịch kính trước khi cố định TTT nhân tạo để dự
phòng dịch kính thoát ra về phía tiền phòng gây ra những biến chứng muộn
như tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang.
Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện qua
các bước chính sau:


21

+ Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí
cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng, và thường tránh kinh tuyến
3 - 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết.
+ Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.5- 1mm.
+ Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn.
+ Buộc chỉ cố định vào càng và đưa TTT nhân tạo vào nội nhãn.
+ Khâu cố định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thanh củng mạc.
* Các phương pháp dự phòng lộ chỉ sau phẫu thuật
+ Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc
Trong kỹ thuật này, TTT nhân tạo được cố định vào thành củng mạc qua
hai điểm đối xứng nhau 180 độ, nút chỉ polypropylene có đầu chỉ được để trên
bề mặt củng mạc và được bao phủ bời bao Tenon và kết mạc. Tuy kỹ thuật
này rất đơn giản nhưng lại có tỷ lệ lộ chỉ ra ngoài kết mạc rất cao[51], biến

chứng nguy hiểm như viêm nội nhãn cũng có thể gặp trong kỹ thuật đặt nốt
chỉ này thông qua đường nút chỉ lộ qua kết mạc.
+ Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép giác mạc sinh học
Trong phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc và cố định TTT nhân tạo thành
củng mạc, nút chỉ sau phẫu thuật được bao phủ bằng một miếng ghép giác mạc
sinh học, sau đó miếng ghép giác mạc được bao phủ bởi kết mạc, kỹ thuật này
ngăn chặn lộ nút chỉ cố định khá tốt, tuy nhiên miếng ghép lộ ngay dưới kết mạc.
+ Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặc Dura mater
Miếng sinh học Fascia lata hoặc dura mater được sử dụng để bao phủ nốt
chỉ, sau đó miếng ghép sinh học này được bao phủ bởi kết mạc, miếng ghép
này bảo vệ nốt chỉ rất tốt, tuy nhiên rất đắt, một thời gian lâu dài có phản ứng
thải loại.
+ Bao phủ bởi vạt củng mạc
Kỹ thuật bao phủ nút chỉ cố định bởi vạt củng mạc xuất hiện và ngay


22

lập tức được ưa thích bởi các phẫu thuật viên[52], vạt củng mạc được tạo để
dấu chỉ cố định trong lòng củng mạc sau phẫu nhằm giảm nguy cơ viêm nội
nhãn và lộ nút chỉ cố định. Các tác giả khuyên tạo vạt củng mạc phía kinh
tuyến 4h,10h hoặc 2h và 8h để tránh làm tổn thương vòng động mạch thể mi
dài gây xuất huyết nội nhãn. Kỹ thuật này dấu khá tốt nút chỉ cố định trong
lòng củng mạc, tuy nhiên nếu vạt củng mạc quá mỏng thì có thể bị rách, thủng
gây lộ chỉ, mặt khác nếu nền vạt củng mạc quá mỏng thì không đủ chắc chắn
để tạo thành mốc giải phẫu của TTT nhân tạo, có thể dẫn tới sự co kéo, nút
chỉ có thể đứt và chui vào trong nhãn cầu.
+ Tạo nốt chỉ liên tục xoay nào nội nhãn
Trong kỹ thuật này, chỉ cố định được xuyên qua vị trí lỗ trên càng TTT
nhân tạo sau đó xuyên ra ngoài nhãn cầu tại hai vị trí, sau khi buộc chỉ cố

định TTT nhân tạo, nút chỉ được xoay từ đường rạch củng mạc vào trong nội
nhãn. Như vậy mỗi càng cố định cần có 2 vết chỉ đâm xuyên ra ngoài củng
mạc, tổng số 4 vị trí chỉ xuyên qua củng mạc nên nguy cơ biến chứng rất cao,
hơn nữa việc xoay nốt chỉ có thể gặp nguy cơ xoay và lệch TTT nhân tạo.
+ Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí rạch
Một rãnh củng mạc được tạo ở vùng rìa dài khoảng 3mm tại kinh tuyến
xác định đối diện nhau hoặc tại 4 vị trí cách rìa giác mạc 0.5-0.7mm để đặt
chỉ cố định TTT nhân tạo, nút chỉ được buộc chặt và dấu trong lòng rãnh.
Phương pháp này cho phép nút chỉ được dấu trong củng mạc mà không cần
phải tạo vạt củng mạc, tuy nhiên vẫn có nguy cơ thò ra của đầu chỉ[53], [54].
+ Dấu chỉ trong hầm củng mạc có hoặc không có bóc tách kết mạc
Kỹ thuật này phát triển từ kỹ thuật tạo vạt củng mạc. Phẫu thuật viên
tạo một hầm củng mạc có thể từ vùng rìa đi ra sau 2-3mm không bóc tách kết
mạc. Hoặc bóc tách kết mạc, cầm máu củng mạc vùng bóc tách kết mạc rồi
tạo hầm đi từ sau rìa 2-3mm đi về phía giác mạc trong. Chỉ cố định TTT nhân


23

tạo được đặt xuyên từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu qua hầm củng mạc,
sau khi buộc chỉ cố định TTT nhân tạo và thắt nút chỉ dấu trong hầm củng
mạc. Kỹ thuât này gần như không lộ chỉ sau phẫu thuật, tuy nhiên nếu hầm
củng mạc tạo không tốt có thể bị rách gây lộ chỉ sau phẫu thuật hoặc nền hầm
củng mạc quá mỏng rách gây tuột nốt chỉ vào trong nhãn cầu làm lệch TTT
nhân tạo[55].

Hình 1.4: Tạo đường hầm củng mạc từ vùng rìa giác mạc
+ Dấu nút chỉ cố định tự thân trong lòng củng mạc
Rãnh củng mạc được tạo sâu 2/3 chiều dày củng mạc dài khoảng 2mm,
cách rìa giác mạc khoảng 0.5 đến 0.7mm. Chỉ Polypropylene kim cong được

xuyên trong lòng kim 30G, thòng lọng chỉ được đặt xuyên từ ngoài nhãn cầu
vào trong nhãn cầu qua lòng rãnh củng mạc. Sau khi buộc càng TTT nhân tạo
vào thòng lọng chỉ, đầu kim cong xuyên từ trong lòng rãnh ra ngoài củng mạc
rồi lại xuyên từ ngoài củng mạc vào trong lòng rãnh, sau đó khi buộc chỉ, nốt
chỉ sẽ nằm trong rãnh củng mạc[56].
Đường rạch củng
mạc ria

Hình 1.5: Dấu nút chỉ cố định TTT nhân tạo trong lòng củng mạc
+ Dấu chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ Z
Sau khi đã buộc 2 càng TTT nhân tạo, chỉ cố định được khâu theo hình


24

rích rắc trong lòng củng mạc và sau đó cắt chỉ, cuối cùng khâu phủ kết mạc.
Sợi chỉ cố định càng TTT nhân tạo không được cố định chắc chắn vào một
điểm nhất định trên thành củng mạc theo thời gian có thể lỏng ra, di lệch,
thậm chí tuột chỉ gây lệch TTT nhân tạo.

Hình 1.6: Dấu chỉ cố định TTTNT rich rắc
* Kỹ thuật xuyên kim đặt chỉ cố định
Mục đích cuối cùng của tất cả các kỹ thuật là sau phẫu thuật TTT nhân
tạo hậu phòng được đặt đúng vào rãnh thể mi để đạt được vị trí gần với vị trí
giải phẫu nhất, mặc dù khó có thể kiểm tra chính xác vị trí này trong và sau
phẫu thuật. Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng thành củng mạc cũng
có nhiều bất lợi do phẫu thuật viên không biết chính xác mình xuyên kim vào
đâu khi đặt chỉ cố định, vì vậy nhiều phẫu thuật viên nghĩ ra nhiều cách để
phân tích vị trí đặt chỉ để đặt chỉ cố định chính xác vào vị trí mong muốn.
Sundmacher, người Đức, đã đưa ra quy luật khuyến cáo để TTT nhân tạo hậu

phòng đặt được vào chính xác vị trí giải phẫu mong muốn và giải pháp cho
vấn đề này là phải quan sát chính xác vị trí xuyên kim, như vậy sẽ đặt càng
TTT nhân tạo vào đúng vị trí mong muốn. Để làm được điều này, ban đầu các
phẫu thuật viên sử dụng sử dụng gương nha khoa phối hợp khi cố định TTT
nhân tạo hậu phòng với ghép giác mạc xuyên và sau đó sử dụng đèn nội soi
nội nhãn trong quá trình phẫu thuật[57], [58].
Để có được kết quả giải phẫu và chức năng tối ưu, yêu cầu của phẫu
thuật gồm có:


25

+ Chỉ cố định TTT nhân tạo phải được đặt chính xác vào rãnh thể mi và
không tác động vào mống mắt và tua mi.
+ Càng của TTT nhân tạo phải tựa vào rãnh thể mi sau phẫu thuật.
+ Thể thủy tinh nhân tạo phải có đường kính phù hợp với giải phẫu của
nhãn cầu và có khoảng cách hợp lý với mống mắt để không làm biến dạng
mống mắt.
Ban đầu, các tác giả sử dụng kỹ thuật đặt chỉ cố định xuyên kim từ trong
nhãn cầu ra ngoài nhãn cầu, kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng do
vùng xuyên kim bị che lấp, không quan sát rõ vị trí xuyên kim nên có thể đâm
kim vào thân thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết. Hơn nữa kỹ thuật này đòi
hỏi phải mở rộng nhãn cầu nên làm thoát dịch kính gây nhiều biến chứng như
bong hắc mạc, phù hoàng điểm dạng nang…. Tuy nhiên, kỹ thuật này lại
tương đối nhanh và dễ trong trường hợp cố định cố định thể thủy tinh nhân
tạo hậu phòng kết hợp ghép giác mạc xuyên[59].
Khi so sánh sự ảnh hưởng của đặt TTT nhân tạo trong túi bao và cố định
TTT nhân tạo hậu phòng lên hàng rào máu - dịch, Willwerth nhận thấy nhóm
đặt TTT nhân tạo củng mạc gây ảnh hưởng lên hàng rào máu – dịch gấp 3 lần
nhóm đặt TTT nhân tạo trong túi bao thể thủy tinh. Để giảm ảnh hưởng thấp

nhất, tác giả khuyên nên đặt TTT nhân tạo chính xác vào rãnh thể mi. Để
làm được như vậy, nên xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu
trước khi mở nhãn cầu, như vậy nhãn cầu vẫn là một hệ thống kín, áp lực
nội nhãn ổn định, các cấu trúc nội nhãn không có sự thay đổi về kích thước
và vị trí, đảm bảo thao tác chính xác. Nếu xuyên kim khi nhãn cầu đã mở
thì áp lực nội nhãn thấp, tua mi có xu hướng xẹp về phía trước do vậy khi
xuyên kim thường không chính xác[60].
Kỹ thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mô tả
lần đầu bởi Lewis (1991). Ưu điểm của phương pháp này là xác định chính
xác vị trí đặt chỉ cố định để xuyên kim nên khả năng đặt chính xác vào rãnh