ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHÁC đồ nối TIẾP TRONG điều TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH tá TRÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

V CễNG PHONG

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHáC Đồ NốI TIếP
TRONG ĐIềU TRị DIệT TRừ
HELICOBACTER PYLORI
ở BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG
Chuyờn ngnh: Ni Khoa
Mó s
: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN CễNG LONG

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự
động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp

Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
- Tập thể Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua
đề cương và bảo vệ luận văn đã góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới TS. Nguyễn Công Long, người thầy đã tận tình truyền đạt kiến
thức cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, người
thân trong gia đình,đồng nghiệp, những người luôn chia sẻ khó khăn và động
viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những
bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giúp
tôi hoàn thành luận văn này.
Vũ Công Phong


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Công Phong, lớp Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nội tổng hợp, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Công Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Vũ Công Phong


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DD

: Dạ dày

HTT

: Hành tá tràng

HP

: Helicobacter pylori

HP (+)

: Helicobacter pylori dương tính

HP (-)

: Helicobacter pylori âm tính

NSAID

: Non-Steroid Anti Inflammation Drug
(Thuốc chống viêm không steroid)

PG

: Prostaglandin

COX

: Cyclo-oxygenase

PPI

: Proton Pump Inhibitors
(Thuốc ức chế bơm Proton)

VK

: Vi khuẩn

PCR

: Polymerase Chain Reaction
(Phương pháp khuếch đại gen)

PP

: Per protocole (theo đề cương)

ITT

: Intention to treat (theo chủ định điều trị)

OAC

: Omeprazole+ Amoxicillin+ Clarithromycin

OAL

: Omeprazole+ Amoxicillin+Levofloxacin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Loét dạ dày - hành tá tràng.....................................................................3
1.1.1. Khái niệm loét dạ dày - hành tá tràng.............................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét dạ dày - hành tá tràng........3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày - hành tá tràng............................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của loét dạ dày – hành tá tràng........................6
1.1.5. Nguyên nhân của loét dạ dày - hành tá tràng..................................8
1.1.6. Chẩn đoán loét hành tá tràng.........................................................11
1.2. Vi khuẩn Helicobacter pylori...............................................................15
1.2.1. Vài nét về lịch sử phát hiện HP.....................................................15
1.2.2. Phân loại HP..................................................................................15
1.2.3. Đường lây truyền của HP..............................................................15
1.2.4. Một số đặc điểm của HP...............................................................17
1.2.5. Cơ chế gây bệnh của HP...............................................................19
1.2.6. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm HP........................................21
1.3. Điều trị diệt trừ Helicobacter pylori.....................................................26

1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nước về HP và loét DD – HTT.................31
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới................................................................31
1.4.2. Nghiên cứu trong nước.................................................................32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........34
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................34
2.2. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................34
2.3. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................34


2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................34
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu...................................................................35
2.4.1. Cỡ mẫu..........................................................................................35
2.4.2. Cách chọn mẫu..............................................................................36
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................36
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................37
2.7. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................38
2.7.1. Thu thập số liệu lâm sàng..............................................................38
2.7.2. Nội soi đường tiêu hóa trên...........................................................38
2.7.3. Test chẩn đoán HP.........................................................................38
2.7.4. Phác đồ điều trị sử dụng trong nghiên cứu....................................38
2.8. Xử lý và phân tích số liệu....................................................................39
2.9. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................40
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...........................................40
3.2. Hiệu quả diệt trừ HP của phác đồ nối tiếp...........................................43
3.3. Hiệu quả của phác đồ về mặt lâm sàng, nội soi...................................48
3.3.1. Hiệu quả về mặt lâm sàng.............................................................48
3.3.2. Hiệu quả về mặt nội soi.................................................................48
3.4. Tác dụng phụ của phác đồ....................................................................50

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................51
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................51
4.2. Hiệu quả diệt trừ HP của phác đồ nối tiếp trên bệnh nhân loét hành tá tràng..55
4.3. Hiệu quả của phác đồ về mặt lâm sàng, nội soi...................................61
4.4. Tác dụng phụ của phác đồ....................................................................63
4.5. Hiệu quả kinh tế của phác đồ...............................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................66
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mật độ nhiễm HP trên phương pháp mô bệnh học......................22

Bảng 3.1.

Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................40

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở....................................41

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng..................................................................42

Bảng 3.4.

Đặc điểm hình ảnh nội soi loét hành tá tràng..............................43

Bảng 3.5.

Tỉ lệ diệt trừ HP của phác đồ nối tiếp..........................................43

Bảng 3.6.

Hiệu quả điều trị diệt trừ HP theo giới........................................44

Bảng 3.7.

Hiệu quả điều trị diệt trừ HP theo tuổi........................................44

Bảng 3.8.

Hiệu quả điều trị diệt trừ HP theo yếu tố nguy cơ.......................45

Bảng 3.9.

Hiệu quả điều trị diệt trừ HP theo số lượng ổ loét.......................46

Bảng 3.10. Hiệu quả điều trị diệt trừ HP theo vị trí ổ loét.............................46
Bảng 3.11. Hiệu quả diệt trừ HP theo kích thước ổ loét................................47
Bảng 3.12. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.................................48
Bảng 3.13. Vị trí tổn thương trước và sau điều trị.........................................49
Bảng 3.14. Số ổ loét trước và sau điều trị......................................................49
Bảng 3.15. Tác dụng phụ khi dùng phác đồ nối tiếp.....................................50

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Loét hành tá tràng: Giai đoạn A1.................................................13
Hình 1.2. Loét hành tá tràng: Giai đoạn A2.................................................13
Hình 1.3. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H1.................................................13
Hình 1.4. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H2.................................................14
Hình 1.5. Loét dạ dày: Giai đoạn S1............................................................14
Hình 1.6. Loét dạ dày: Giai đoạn S2............................................................15
Hình 1.7. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử...............................17
Hình 1.8. Nguyên lý test hơi thở tìm Helicobacter pylori ...........................25


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày - hành tá tràng là một bệnh thường gặp, bệnh xảy ra ở mọi
quốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy
hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa… làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và gây nguy hiểm cho
tính mạng người bệnh. Tỷ lệ bệnh loét dạ dày hành tá tràng gần đây có giảm
so với 20 năm trước, song còn ở mức cao. Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét
dạ dày hành tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số [1]. Theo Friedman, tại Châu
Âu tỷ lệ này là 6-15% [2]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 5 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [3].
Helicobacter Pylori (HP) được coi là nguyên nhân chính dẫn đến viêm
loét dạ dày hành tá tràng và là tác nhân quan trọng liên quan đến ung thư
dạ dày [4]. HP được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 6080% bệnh nhân loét dạ dày. Tỷ lệ nhiễm HP đang giảm ở vùng Châu Á - Thái
Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao, dao động từ 50-70% tùy
theo địa phương [5],[6]. Tỷ lệ nhiễm HP ở lứa tuổi từ 15 - 75 là 56 - 75,2%
với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi

ở người lớn vào khoảng 53 - 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Nếu
diệt trừ HP thì loét không tái phát, ung thư dạ dày giảm 6-7 lần. Tuy nhiên
diệt trừ vi trùng bằng các phác đồ thuốc luôn là vấn đề gây nhiều tranh cãi từ
nhiều năm qua [7].
Điều trị diệt trừ HP trong bệnh lý dạ dày hành tá tràng đã được tiến hành
ở Việt Nam từ hơn 20 năm nay. Song gần đây, tỷ lệ thành công có xu hướng
giảm dưới 80%. Một số nghiên cứu về kháng sinh đồ cho thấy tình trạng
kháng các kháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine có nơi


10

lên đến 30 - 38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8%. Amoxicilline,
Tetracycline trước kia không ghi nhận kháng thuốc, nay có nơi đã thấy tỷ lệ
kháng Tetracycline 9,2 - 55,9%. Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều
phác đồ khác nhau được đề nghị để sử dụng thay thế cho phác đồ chuẩn, trong
đó có phác đồ nối tiếp được một số tác giả Ý báo cáo đạt được tỷ lệ diệt trừ
HP thành công đến 93,4% [8],[9],[10],[11],[12],[13].
Mặc dù đã có rất nhiều các nghiên cứu về phác đồ điều trị viêm loét dạ
dày tá tràng trên thế giới. Tuy nhiên, những nghiên cứu này ở Việt Nam là
chưa nhiều. Với mục đích tìm kiếm một phác đồ hiệu quả để có thêm một
phương cách chọn lựa cho việc điều trị HP chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá kết quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị diệt trừ Helicobacter
pylori ở bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ nối tiếp ở
các bệnh nhân loét hành tá tràng.
2. Đánh giá kết quả trên lâm sàng, nội soi của loét hành tá tràng sau
điều trị.

11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƯƠNG 1. Loét dạ dày - hành tá tràng
CHƯƠNG 2. Khái niệm loét dạ dày - hành tá tràng
Loét dạ dày - hành tá tràng (DD-HTT) là tổn thương mất niêm mạc đã
phá huỷ qua lớp cơ niêm xuống tới lớp hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.
- Loét DD-HTT nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo hay
thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter pylori được xem là
nguyên nhân quan trọng.
- Loét DD-HTT thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạt
thở, thở máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay do thuốc, hay gặp
nhất là loét do các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây ra.

CHƯƠNG 3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét dạ dày - hành tá
tràng
- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến
ngắn và ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có
nhiều huyết quản giãn và bạch cầu.
- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loét
không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có
nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết
quản dày, dây xơ sinh sản nở to.


12

- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh

bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo
thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.
- Loét sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo
mó, nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc có
hoặc không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến
triển thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố,
trong đó điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định.

CHƯƠNG 4. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày - hành tá tràng
Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan
giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày hành tá tràng.
Thuyết “không acid – không loét” của Schwartz năm 1910 được các tác giả
của nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hưởng lớn đến các phương pháp
điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa. Suốt một thời gian dài mọi nghiên
cứu về loét dạ dày hành tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hưởng của thuyết
“ không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm
1983 phát hiện về HP được công nhận, và người ta nhận thấy loét DD HTT là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và HP là những căn nguyên quan
trọng [14],[15].
1.1.3.1. Yếu tố tấn công
 Sự tấn công của HCl – pepsin
- Do tính tiêu hủy protein – lipid của HCl – pepsin nên chúng có khả
năng thay đổi cấu trúc của chất nhày và do nồng độ cao ion H + dễ khuếch tán
ngược về phía lòng mạch, việc tiết HCl – pepsin tạo thành môi trường ăn mòn
mạnh đối với thành niêm mạc dạ dày hành tá tràng.


13

- Pepsin được tiết dưới dạng tiền chất pepsinogen, trong đó pepsin 3 là
nhiều nhất. Pepsin thủy phân protein thức ăn ở pH tối ưu là 1,8. Pepsin ăn mòn

lớp nhày, bình thường tạo thành một lớp gel bao phủ bề mặt của niêm mạc.
- Sự hiện diện của acid dạ dày rất quan trọng trong việc phát triển ổ loét.
Bệnh nhân bị loét hành tá tràng đều có tăng tiết acid dạ dày, nhưng không có
mối liên quan giữa diện tích ổ loét và thời gian loét kéo dài các triệu chứng.
Trong loét dạ dày, lượng acid tiết ra bình thường thậm chí có thể thấp hơn và
quan trọng là sự đề kháng (bảo vệ) của tổ chức đã thay đổi trong việc đề
phòng sự hình thành loét.
 Sự khuếch tán ngược của ion H+ vào niêm mạc: Ion H+ trong lòng
dạ dày khuếch tán ngược vào thành dạ dày xuyên qua những chỗ đứt của
niêm mạc. Nó làm giãn mạch máu, phù nề, xuất huyết và sự sản xuất ion H + ở
tế bào viền làm trầm trọng thêm hiện tượng khuếch tán ngược.
1.1.3.2. Yếu tố bảo vệ
 Sự bảo vệ niêm mạc
Hàng rào niêm mạc là một hệ thống gồm 2 thành phần: sự bảo vệ ngoại lai
là tuyến bảo vệ niêm mạc thứ nhất, sự bảo vệ nội tại là tuyến bảo vệ thứ hai.
- Tuyến bảo vệ thứ nhất: Chất nhày giàu bicarbonate tạo thành sự bảo vệ
tiền biểu mô. Chất nhày che phủ bề mặt lòng ống tiêu hóa và có thể xem như
một phần chính của một lớp nước không biến động. Với đặc tính nhớt đàn hồi
nó có thể chống lại các tác hại cơ học gây ra do áp lực cọ sát của sự tiêu hóa.
Nhờ có cấu trúc polime, nó tạo thành một hàng rào thẩm thấu chống lại sự
xâm nhập của các phân tử cao như pepsin. Nhờ có sự hiện diện của lipid và
protein, nó làm chậm sự khuếch tán ngược của ion H + về phía niêm mạc.
Dòng máu tạo nên thành phần hậu biểu mô góp phần vào sự oxy hóa, mang


14

dinh dưỡng và tham gia duy trì gradient pH ở bề mặt niêm mạc bằng cách vận
chuyển ion bicarbonate.
- Tuyến bảo vệ thứ hai: Lớp surfactant (nằm dưới lớp nhày được cấu tạo

bởi phospho-lipid) tạo thành một lớp bao phủ kỵ nước làm gia tăng sức đề
kháng của niêm mạc đối với sự tấn công hóa học và cơ học. Glycocalase tạo
bởi các lớp phức hợp hydrate carbon tăng cường bảo vệ tế bào biểu mô
chống lại các chất tấn công trong lòng ống tiêu hóa. Tế bào biểu mô với các
phức hợp liên kết và thành phần hạt nhày trung tính là cản trở cuối cùng
chống lại các tác nhân tấn công lên niêm mạc.
- Lamia propria: đảm nhận nhiệm vụ hậu cần oxy và carbonate được
mang trực tiếp đến biểu mô bởi các mao mạch.
 Yếu tố điều hòa hàng rào bảo vệ: Gồm có Prostaglandin E, F, I và hệ
thần kinh. Prostaglandin nội sinh tác động lên hệ bảo vệ ngoại lai bằng cách
tăng sinh và bài tiết chất nhày, tiết carbonate, surfactant và kích thích lưu
lượng máu, tăng cường đổi mới tế bào, đảm bảo cho sự bảo vệ chống lại độc
tính của một số tác nhân gây hoại tử và các tác nhân gây loét. Prostaglandin
bảo vệ sự toàn vẹn của niêm mạc.

CHƯƠNG 5. Các yếu tố nguy cơ của loét dạ dày – hành tá tràng
- Vai trò của yếu tố di truyền: loét hành tá tràng xảy ra cao gấp 3 lần ở
những người trong gia đình có người bị loét (cha mẹ, con cái). Nhóm máu O
có tần suất loét hành tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo Hoàng Gia Lợi.
Tác giả này không gặp những trường hợp nào có nhóm máu AB trong loét
DD-HTT. Theo Sobhani biểu hiện của kháng nguyên Lewis còn có liên quan
đến sự kết dính của HP trên niêm mạc dạ dày [14].
- Thuốc lá: thuốc lá có liên quan đến loét hành tá tràng và làm giảm đáp
ứng đối với điều trị. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có
thể ức chế tiết bicarbonat ở tụy [16].


15

- Bệnh kết hợp: loét hành tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý

khác nhiều hơn so với người bình thường : suy thận mạn, xơ gan do rượu,
cường tuyến cận giáp trạng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Theo Nguyễn
Xuân Huyên, loét hành tá tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp
[16], và theo Hoàng Gia Lợi là 33,3% [14].
- Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết
acid dịch vị và gây loét hành tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u
gastrinoma hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của
tuỵ, chế tiết gastrin. Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các
nguyên nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [17].
- Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress:
Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng
thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress. M.R.Lasky (1998)
nghiên cứu trên 455 bệnh nhân loét do chấn thương tâm lý thấy rằng tỷ lệ
chảy máu là 27,3% [3]. Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi
(Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide, kích thích tăng tiết
HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ
dày. Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn
gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét.
- Thời tiết: đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ
loét và tình trạng chảy máu. Theo các tác giả trong nước tần suất xuất hiện chảy
máu tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 - 65%, tăng hơn
mùa xuân hè [16],[18]. Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét dạ
dày hành tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu do loét
dạ dày hành tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng10 đến tháng 3 [19].


16

CHƯƠNG 6. Nguyên nhân của loét dạ dày - hành tá tràng
Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh của loét

dạ dày hành tá tràng. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng là sự mất
cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày, như
nhận định kinh điển của Schwartz (1910) “Loét là hậu quả vượt trội quá mức
của các tác nhân ăn mòn so với khả năng bảo vệ của niêm mạc”. Sự mất cân
bằng giữa các yếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián
đoạn ở niêm mạc. Giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng để lại ổ loét.
Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét thành 3 nguyên nhân:
- Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger-Elison.
- Tác động của các thuốc chống viêm không steroid.
- Ảnh hưởng của vi khuẩn Helicobacter Pylori.
1.1.5.1. Vai trò của acid và pepsin với loét hành tá tràng:
Có thể gọi tác nhân tấn công là chlohydro-peptic vì khó có thể tách vai
trò riêng rẽ của acid chlohydric và pesin trong cơ chế bệnh sinh của loét hành
tá tràng. Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp
của hai yếu tố này mới sinh ra loét hành tá tràng.
Vai trò của acid chlorhydric: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân
vị và phình vị có khả năng bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành.
Bài tiết acid là một quá trình oxy hoá và phosphoryl hoá. Mỗi ion H+ được
thực hiện bằng cơ chế bơm proton liên quan với H+/ K+- ATPase ở màng vi
nhung mao tại các kênh xuất tiết của tế bào thành. Bài tiết acid được kích
thích do gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua các thụ
thể muscarin trên tế bào thành. Ảnh hưởng kích thích của gastrin và dây thần


17

kinh X lên việc bài tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau. Tác động của acid
lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán ngược ion H+. Đó là hiện tượng
khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H+ ở lòng dạ
dày và nồng độ ion H+ ở dưới lớp nhầy. Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức

cản khoảng 70-80% acid. Sự khuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H+
trong lòng dạ dày càng cao. Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm
mạc dạ dày. Ở nồng độ pH < 4, acid chlorhydric sẽ chuyển pepsinogen thành
pepsin. Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt động càng mạnh, nó cùng với acid
gây nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày.
Vai trò của pepsin với loét: các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết
ngay ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen. Pepsinogen bản chất là một protein
và là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử
42.500 kDa.Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đã hoạt hoá là 35.000
kDa. Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen
từ 1-5), và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7). Trong môi trường acid
của dạ dày khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein.
Tác dụng phân huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây
nên loét. Hoạt động của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi
pH>4 và không hoạt động khi pH trung tính hay kiềm. Ở những bệnh nhân
loét hành tá tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần (ở pH=4)
so với người bình thường.
1.1.5.2. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid
Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các
thuốc chống viêm không steroid được sử dụng rộng rãi và trở thành một dược
chất không thể thiếu được. Nhưng từ lâu người ta đã biết thuốc chống viêm


18

không steroid là một yếu tố quan trọng gây nên loét dạ dày hành tá tràng và
các biến chứng chảy máu đường tiêu hóa trên. Thuốc chống viêm không
steroid là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiều hơn ở hành tá tràng và được
xem là nguyên nhân chủ yếu của loét dạ dày trên những bệnh nhân không
nhiễm HP.

Tìm hiểu về cơ chế gây loét dạ dày hành tá tràng của thuốc chống viêm
không steroid thấy có hai đặc điểm chính sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là PG.E2), có
tác dụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thay
thế các tế bào bị phá huỷ. Như vậy, vai trò của Prostaglandin E là để bảo vệ
niêm mạc đường tiêu hoá. Thuốc chống viêm không steroid với mức độ khác
nhau ức chế cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo
điều kiện cho acid chlorhydric và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm
mạc khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu.
- Ngoài ra các chống viêm không steroid còn tác động trực tiếp huỷ
hoại các tế bào biểu mô tiêu hoá do phần lớn chúng là những acid. Các
thuốc này ức chế sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay
đổi lưu lượng máu tới các cơ quan tiêu hoá, làm giảm thiểu các chất cung
cấp năng lượng trong các tế bào niêm mạc và hoạt hoá men 5-lipoxygenase
làm tăng các Leucotrien là chất gây huỷ hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu
hoá, gây thủng ổ loét.
1.1.5.3. Vai trò của HP trong loét DD-HTT
Tại hội thảo quốc tế ở Dublin, Ireland (7/1992) đã kết luận: HP có vai trò
chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh viêm loét DD – HTT và còn được xếp
vào nhóm I các tác nhân gây ung thư dạ dày.


19

HP gây bệnh chủ yếu thông qua 3 cơ chế [16],[20]:
+ Thay đổi sinh lí dạ dày (tăng tiết acid HCL, tăng hoạt hóa pepsinogen
thành pepsin).
+ Nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn như Amoniac,
Cytotoxin, endocytotoxin...
+ Các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm độc tố khác nhau.

HP được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 60-80%
bệnh nhân loét dạ dày. Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, HP vẫn còn
tìm thấy trong 63%. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1%
trong những trường hợp nhiễm HP, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm HP xuất hiện
loét hành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [16],[20],
[17],[21].
Do đó, tuy HP là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh
sinh khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết HP gây loét hành tá tràng.
Với ổ loét chảy máu, HP là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho những tác
nhân tấn công vào ổ loét gây chảy máu.

CHƯƠNG 7. Chẩn đoán loét hành tá tràng
1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét hành tá tràng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh loét HTT nguyên phát thường thay đổi,
không đặc hiệu và rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (đợt
cấp hay thuyên giảm), phụ thuộc vào vị trí ổ loét (mặt trước hay mặt sau của
hành tá tràng), thay đổi theo lứa tuổi. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm
sàng rầm rộ hơn. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ
tuổi từ 18 - 40 tuổi.Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt


20

trước. Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở vùng thượng vị lệch sang phải là
triệu chứng sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban
đêm, tính chất đau cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời
gian trong ngày, theo mùa trong năm. Nôn và buồn nôn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ
chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào
thì thấy dễ chịu hơn. Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng
thượng vị lệch sang phải, tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí

của ổ loét ở mặt trước hay mặt sau của hành tá tràng mà vị trí lan của đau ra
trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh.
1.1.6.2. Cận lâm sàng
Chụp X quang
Ngày nay, phương pháp chụp X quang chẩn đoán viêm loét dạ dày –
hành tá tràng thường ít được sử dụng do giá trị chẩn đoán không cao. Tuy
nhiên, phương pháp này vẫn được áp dụng tại các cơ sở không có nội soi hoặc
bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi dạ dày.
Nội soi dạ dày
Nội soi là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán loét dạ dày- hành
tá tràng. Bằng hình ảnh nội soi có thể nhìn thấy số lượng, hình dạng (bờ, đáy),
kích thước ổ loét.
Các giai đoạn của ổ loét dạ dày- hành tá tràng trên nội soi:
- Ổ loét hoạt động (A-Active)
+ A1: Ổ loét thẳng đứng, bờ cao đều, đáy tròn, nhẵn sạch hoặc có chất
tiết đọng, niêm mạc xung quanh bờ ổ loét phù nề, xung huyết nhô cao, các
nếp niêm mạc bị co kéo cho tới sát bờ ổ loét.


21

Hình 1.1. Loét hành tá tràng: Giai đoạn A1
+ A2: Ổ loét trở lên nông hơn, nhỏ hơn, tổ chức hạt bắt đầu thay thế tổ
chức hoại tử.

Hình 1.2. Loét hành tá tràng: Giai đoạn A2
- Lành ổ loét (H-Healing):
+ H1: niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét
nhỏ hơn, tổ chức hạt dần dần thay thế toàn bộ các tổ chức hoại tử.

Hình 1.3. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H1
+ H2: ổ loét nhỏ hơn hoặc phẳng hơn hoặc chỉ còn là một khe nhỏ, các
nếp niêm mạc bớt phù nề nhiều tạo thành những nếp nhăn theo xung quanh ổ loét.


22

Hình 1.4. Loét hành tá tràng: Giai đoạn H2
- Liền sẹo ổ loét (S-Scar):
+ S1: liền sẹo đỏ: tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo, bờ và niêm
mạc xung quanh ổ loét còn phù nề nhẹ.

Hình 1.5. Loét dạ dày: Giai đoạn S1
+ S2: liền sẹo trắng: tổ chức xơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung
quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng.


23

Hình 1.6. Loét dạ dày: Giai đoạn S2

CHƯƠNG 8. Vi khuẩn Helicobacter pylori
CHƯƠNG 9. Vài nét về lịch sử phát hiện HP
Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn
mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng và
đặt tên là Campylobacter pyloridis. Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành
công chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu được đăng lên tạp trí The
Lancet [22]. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pyloridis
khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó
Goodwin và cộng sự đã đề nghị xếp vào giống Helicobacter.

CHƯƠNG 10. Phân loại HP
Đến nay đã có 15 loại Helicobacter được tìm thấy ở người và động
vật. Trong đó có 8 loài quần cư ở dạ dày, 6 ở ruột non và 1 ở gan. Trong
các loài quần cư ở dạ dày chỉ có 2 loài là Helicobacter polori và
Helicobacter heilmanni [20].

CHƯƠNG 11. Đường lây truyền của HP
Qua các công trình nghiên cứu ước lượng có khoảng gần 50% dân số
trên thế giới nhiễm HP. Tần xuất nhiễm HP tương quan nghịch với trình độ


24

kinh tế xã hội của dân chúng. Nghèo đói, vệ sinh thấp, gia đình đông con là
những yếu tố thuận lợi cho sự lây truyền HP. Với lý do này số ca mắc bệnh
mới giảm đáng kể ở các nước phát triển, trong khi ở các nước đang phát triển
tỉ lệ này vẫn giữ ở mức cao. Tiến triển này đưa đến hệ quả của thế hệ với một
tần suất nhiễm khuẩn ở những nước phát triển ngày một giảm theo tuổi. Sự
khẳng định khuynh hướng này có thể dẫn đến trong những thập kỷ tới tình
trạng nhiễm HP sẽ giảm rất nhiều hoặc biến mất ở các nước này.Những dữ
kiện về dịch tễ này cũng cho phép biết được sự giảm tần suất các bệnh liên
quan đến HP [23].
Ở Việt Nam, Vương Tuyết Mai và cộng sự (2001) sử dụng kỹ thuật Elisa
phát hiện tỉ lệ nhiễm HP trong quần thể nghiên cứu là 75,2%, tỉ lệ nam - nữ
tương đương nhau, trẻ nhỏ tỉ lệ nhiễm thấp hơn người lớn, ở các địa phương
khác nhau tỉ lệ nhiễm cũng khác nhau [24].
Yếu tố có khả năng bảo vệ chống lại sự lây nhiễm HP là tình trạng dinh
dưỡng thích hợp, đặc biệt là ăn nhiều trái cây, rau xanh và vitamin C. Nguy cơ
lây nhiễm HP tăng lên nếu thực phẩm được chế biến không đảm bảo vệ sinh

hoặc là phơi nhiễm với nước và đất bị nhiễm vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng HP lây chủ yếu qua đường: miệng - miệng,
phân - miệng, dạ dày - miệng thông qua nguồn nước bị ô nhiễm. Quan niệm
về cách lây lan từ người này sang người khác được ủng hộ bởi tỉ lệ nhiễm HP
cao hơn trong số những trẻ em và người lớn sống tập thể, nhiễm HP tập trung
trong các gia đình. Những gia đình có nhiều thế hệ thành viên cùng chung
sống nếu có người bị nhiễm HP thì nguy cơ lây nhiễm cho các thành viên
khác trong gia đình là rất cao đặc biệt là từ mẹ sang con, giữa các anh chị em
ruột hoặc giữa vợ và chồng.


25

Quan niệm này còn được ủng hộ bởi việc phát hiện được DNA của HP
trong dịch nôn, nước bọt, mảng bám răng, phân và nhiều sản phẩm khác của
người và động vật [20],[25].
Ở người nhiễm HP, vi khuẩn có thể tồn tại suốt đời. Tuy nhiên sự biến
mất vi khuẩn một cách tự nhiên cũng có thể xảy ra chủ yếu là ở trẻ em, hoặc
muộn về sau trong tiến trình viêm dạ dày mạn teo và làm mất HCl làm vi
khuẩn khó tồn tại [25].
Hiểu biết về cách lây truyền của HP là một vấn đề quan trọng để có thể
ngăn ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác
định được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao
bệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét DD-HTT.

CHƯƠNG 12. Một số đặc điểm của HP

Hình 1.7. Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử
 Đặc điểm: HP là một trực khuẩn Gram âm, hình cong vặn hoặc hình
chữ S, hiếu khí, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 4-6 lông mảnh ở

mỗi đầu, chính nhờ có cấu trúc hình xoắn và các lông này mà HP có thể