ĐÁNH GIÁ kết QUẢ VI PHẪU THUẬT điều TRỊ GIÃN TĨNHMẠCH TINH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

NGUYỄN HỮU THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: NT 60720750

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN QUANG

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TS. Nguyễn Quang – người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và
xác đáng để hoàn thành luận văn.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:








Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
Trung Tâm Nam Học- Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa Huyết
học, Trung tâm truyền máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đã giúp tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và các bạn
đồng nghiệp hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập. Đặc
biệt lòng biết ơn vô hạn đối với mẹ tôi người đã tần tạo vượt qua mọi khó
khăn để làm chỗ dựa vững chắc cho tôi cùng gia đình.
Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Nguyễn Hữu Thảo

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hữu Thảo, học viên bác sĩ nội trú ngoại khóa I Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Quang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2016

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Nguyễn Hữu Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
GTMT

: Giãn tĩnh mạch tinh

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TDĐ

: Tinh dịch đồ

TH

: Tinh hoàn

TM

: Tĩnh mạch

TMT

: Tĩnh mạch tinh

TMTG

: Tĩnh mạch tinh giãn

TT

: Tinh trùng

PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh.....................................................................3
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi...................................................................3
1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh...................................................5
1.1.3. Thành phần liên quan......................................................................7
1.1.4. Mô học của TMT.............................................................................9
1.2. Bệnh nguyên........................................................................................10
1.3. Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT..............11
1.3.1. Thể tích tinh hoàn..........................................................................11
1.3.2. Tổ chức học của tinh hoàn............................................................12
1.3.3. Tinh dịch đồ...................................................................................13
1.3.4. Thay đổi nội tiết tố........................................................................14
1.3.5. Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con.............................14
1.4. Chẩn đoán bệnh GTMT....................................................................14
1.4.1. Hoàn cảnh phát hiện bệnh.............................................................14
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................15
1.4.3. Phân độ GTMT trên lâm sàng.......................................................16
1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................17
1.5. Điều trị GTMT...................................................................................22
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................22
1.5.2. Điều trị can thiệp GTMT...............................................................23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................34


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................34
2.2.3. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu......................................34
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................36
2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu...............................................42
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật........................................42
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu...............................................................45
2.3. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu...................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................47
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu....47
3.1.1. Sự phân bố tuổi.............................................................................47
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................48
3.2. Kết quả cận lâm sàng.........................................................................50
3.2.1. Các xét nghiệm cơ bản..................................................................50
3.2.2. Siêu âm 2D kết hợp Doppler bẹn bìu............................................50
3.2.3. Xét nghiệm tinh dịch đồ trước mổ................................................52
3.2.4. Xét nghiệm nồng độ các hormone trước mổ.................................55
3.3. Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn......................................................56
3.3.1. Các tai biến trong khi mổ.............................................................56
3.3.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................56
3.3.3. Các biến chứng sau mổ ...............................................................57
3.3.4. Mức độ đau sau mổ.......................................................................57
3.3.5. Thời gian dùng thuốc giảm đau.....................................................58

3.3.6. Thời gian nằm viện sau mổ...........................................................58
3.3.7. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh...................................................59


3.3.8. Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện...............................60
3.4. Kết quả xa của phẫu thuật................................................................60
3.4.1. Kết quả điều trị xa của bệnh nhân sau phẫu thuật.........................60
3.4.2. So sánh đường kính TMTG trước và sau mổ khi không làm
nghiệm pháp Valsalva...................................................................61
3.4.3. So sánh đường kính TMTG trước và sau mổ khi làm nghiệm pháp
Valsava..........................................................................................61
3.4.4. Thể tích tinh hoàn cùng bên GTMT trước và sau mổ...................61
3.4.5. Nồng độ nội tiết tố trước và sau phẫu thuật..................................62
3.4.6. Sự cải thiện về số lượng tinh trùng trước và sau phẫu thuật.........62
3.4.7. Sự cải thiện về chất lượng tinh trùng trước và sau phẫu thuật......63
3.4.8. Số bệnh nhân điều trị vô sinh vợ của bệnh nhân có thai tự nhiên.63
3.5. Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với một số chỉ tiêu
nghiên cứu......................................................................................................64
3.5.1 Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với mức độ giãn của
tĩnh mạch tinh trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva..........64
3.5.2 Sự tương quan giữa tình trạng van với số lượng tinh trùng trước và
sau khi phẫu thuật.........................................................................64
3.5.3 Sự tương quan giữa tình trạng van với mật độ tinh trùng trước và
sau vi phẫu thuật...........................................................................65
3.5.4. Sự tương quan giữa tình trạng van với tỷ lệ sống của tinh trùng
trước và sau vi phẫu thuật.............................................................66


3.5.5. Sự tương quan giữa tình trạng van với độ di động tiến tới của tinh
trùng trước và sau vi phẫu thuật....................................................66

3.5.6. Sự tương quan giữa tình trạng van với hình dáng của tinh trùng
trước và sau vi phẫu thuật.............................................................67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................68
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................68
4.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................68
4.2.1. Lý do đến khám bệnh....................................................................68
4.2.2. Thời gian mắc bệnh.......................................................................69
4.2.3. Vị trí giãn tĩnh mạch tinh..............................................................69
4.2.4. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh theo phân độ quốc tế........................70
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................70
4.3.1. Siêu âm..........................................................................................70
4.3.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ................................................................72
4.3.3. Nồng độ Hormone.........................................................................72
4.4. Phương pháp vi phẫu thuật điều trị GTMT....................................73
4.4.1. Vô cảm..........................................................................................73
4.4.2. Kỹ thuật.........................................................................................73
4.5. Kết quả phẫu thuật............................................................................73
4.5.1. Các tai biến trong mổ....................................................................73
4.5.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................74
4.5.3. Kết quả phẫu thuật đến khi ra viện................................................74
4.5.4. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................75
4.5.5. Kết quả xa của phẫu thuật.............................................................75
4.6 Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch đến kết quả điều trị
của bệnh nhân GTMT...................................................................................79


KẾT LUẬN....................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm
Doppler .......................................................................................18

Bảng 1.2:

Tiêu chuẩn bình thường của tinh dịch đồ ở nam giới .........................20

Bảng 3.1:

Tuổi và phân chia nhóm tuổi bệnh nhân.....................................47

Bảng 3.2:

Thời gian phát hiện bệnh.............................................................48

Bảng 3.3:

Vị trí tĩnh mạch tinh giãn............................................................49

Bảng 3.4:

Mức độ giãn tĩnh mạch tinh........................................................49

Bảng 3.5:

Đường kính tĩnh mạch tinh trước mổ khi không làm nghiệm pháp
Valsalva.......................................................................................50

Bảng 3.6:

Đường kính lớn nhất của TMTG trên siêu âm trước mổ khi làm
nghiệm pháp Valsalva.................................................................51

Bảng 3.7:

Dấu hiệu dòng trào ngược tĩnh mạch..........................................51

Bảng 3.8:

Số lượng tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh................................52

Bảng 3.9:

Mật độ tinh trùng/ml trước mổ....................................................53

Bảng 3.10: Tỷ lệ sống của tinh trùng trước mổ............................................53
Bảng 3.11: Độ di động tiến tới của tinh trùng trước mổ................................54
Bảng 3.12: Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường trước mổ..................54
Bảng 3.13: Kết quả nồng độ testosterone trước mổ......................................55


Bảng 3.14: Kết quả nồng độ LH trước mổ....................................................55
Bảng 3.15: Kết quả nồng độ FSH trước mổ..................................................56
Bảng 3.16: Mức độ đau sau mổ theo phân loại VAS.....................................57
Bảng 3.17: Thời gian dùng thuốc giảm đau...................................................58
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân.................................58
Bảng 3.19: Kết quả giải phẫu bệnh tình trạng xơ cơ hóa thành tĩnh mạch....59

Bảng 3.20: Kết quả giải phẫu bệnh tình trạng van tĩnh mạch........................59
Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện............................60
Bảng 3.22: Kết quả phẫu thuật xa..................................................................60
Bảng 3.23: Bảng so sánh đường kính TMTG lớn nhất trên siêu âm trước và
sau mổ khi không làm nghiệm pháp Valsalva.............................61
Bảng 3.24: Bảng so sánh đường kính TMTG lớn nhất trên siêu âm trước và
sau mổ khi làm nghiệm pháp Valsalva........................................61
Bảng 3.25: Bảng so sánh thể tích tinh hoàn cùng bên GTMT trên siêu âm
trước và sau mổ...........................................................................61
Bảng 3.26: So sánh kết quả xét nghiệm nội tiết tố trung bình của bệnh nhân
trước và sau phẫu thuật...............................................................62
Bảng 3.27: So sánh kết quả xét nghiệm số lượng tinh trùng trước và sau
phẫu thuật....................................................................................62
Bảng 3.28: So sánh kết quả xét nghiệm chất lượng tinh trùng trước và sau
phẫu thuật....................................................................................63
Bảng 3.29: Liên quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với mức độ chênh giữa
đường kính tĩnh mạch trước và sau khi làm nghiệm pháp
Valsalva.......................................................................................64
Bảng 3.30: Liên quan giữa tình trạng van TM với số lượng tinh trùng trước
và sau phẫu thuật........................................................................65
Bảng 3.31: Liên quan giữa tình trạng van TM với mật độ tinh trùng trước và
sau vi phẫu thuật..........................................................................65


Bảng 3.32: Liên quan giữa tình trạng van TM với tỷ lệ sống của tinh trùng
trước và sau vi phẫu thuật...........................................................66
Bảng 3.33: Liên quan giữa tình trạng van TM với độ di động tiến tới của
tinh trùng trước và sau vi phẫu thuật...........................................66
Bảng 3.34: Liên quan giữa tình trạng van TM với hình dáng bình thường của
tinh trùng trước và sau vi phẫu thuật...........................................67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Lý do bệnh nhân đi khám bệnh...............................................48

Biểu đồ 3.2:

Phân nhóm thể tích tinh hoàn cùng bên TMTG trước mổ......52

Biểu đồ 3.3:

Các tai biến sau mổ.................................................................57

Biểu đồ 3.4:

Vợ bệnh nhân có thai..............................................................63


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu .....................................4

Hình 1.2:

Giải phẫu tĩnh mạch tinh...............................................................5

Hình 1.3:

Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu ...................................................5

Hình 1.4:

Hình thể giải phẫu của TMT bên trái ...........................................6

Hình 1.5:

Hình thể giải phẫu TMT bên phải.................................................7

Hình 1.6:

Cấu tạo van tĩnh mạch ................................................................10

Hình 1.7:

Tổn thương của van TMT ..........................................................11

Hình 1.8:

Hình ảnh Siêu âm Doppler màu – TMTG ..................................19

Hình 1.9:

Hình ảnh minh họa làm tắc nghẽn TMT trái ngược dòng ..........24

Hình 1.10:

Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT ........25

Hình 1.11: Hình ảnh vị trí các trocar trong PTNS .......................................29
Hình 1.12: Các vị trí thắt vi phẫu tĩnh mạch tinh giãn .................................31
Hình 2.1:

Kính mổ Zeiss.............................................................................35

Hình 2.2:

Bộ dụng cụ vi phẫu.....................................................................35

Hình 2.3:

Bộ dụng cụ mổ mở truyền thống.................................................36

Hình 2.4:

Hình ảnh lâm sàng của bệnh nhân GTMT..................................37

Hình 2.5:

Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch tinh giãn.........................................38

Hình 2.6:

Đường rạch da bẹn trái................................................................39


Hình 2.7:

Các thành phần trong thừng tinh.................................................40

Hình 2.8:

Hình ảnh vi thể thành tĩnh mạch tinh..........................................41

Hình 2.9:

Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch tinh...............................................43



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là sự giãn nở bất thường của hệ tĩnh mạch
tinh hoàn [1]. Đây là một bệnh phổ biến ở nam giới và mang tính tự phát.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO 2010), GTMT xảy ra ở 11,7% đàn ông có
tinh dịch đồ bình thường và 25,4% đàn ông có tinh dịch đồ bất thường. Hơn
80% trường hợp GTMT không bị hiếm muộn nhưng 35-40% đàn ông hiếm
muộn nguyên phát bị GTMT và 69-81% đàn ông hiếm muộn thứ phát bị bệnh
này [2]. Gần 50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường
trong đó GTMT là nguyên nhân hay gặp nhất và có thể được điều trị bằng
phẫu thuật [3], [4].
GTMT là một bệnh đã được biết đến từ rất lâu trong y văn thế giới. Vào
thế kỷ thứ XVI, trường hợp bị GTMT đầu tiên được ghi nhận. Ambroise Pare
(1500 - 1590) đã mô tả GTMT như là một sự bất thường của dòng máu [5].
Đến thế kỉ thứ XIX, Barfield đã đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và GTMT ở
nam giới. Các tác giả trên đã tạo nên những nền móng cơ bản trong chẩn đoán
và điều trị GTMT [6].

Bệnh nhân đi khám chủ yếu là do đau tức vùng bẹn bìu hoặc hiếm
muộn con cái. Chẩn đoán GTMT từ trước đến nay chủ yếu là dựa vào thăm
khám lâm sàng. Hiện nay SA Doppler màu tinh hoàn và mào tinh hoàn là
phương thức chính xác nhất giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh GTMT [7].
Điều trị GTMT có nhiều phương pháp (PP) bao gồm phẫu thuật (PT)
thắt TMT bằng mổ mở kinh điển, qua nội soi, mổ vi phẫu hoặc và PP can
thiệp nội mạch. Phương pháp mổ mở kinh điển GTMT được thực hiện từ năm
1918, hai kỹ thuật chính được tiến hành là Ivanissevich (mổ đường bẹn cao, thắt
TMT ngay trong ống bẹn) và Palomo (mổ đường chậu, thắt TMT cao sau phúc
mạc). Và đến hiện nay hai kỹ thuật này được khuyến cáo không dùng nữa.


2
Phương pháp phẫu thuật nội soi là PP thay thế cho PT mở kinh điển được các
tác giả Winfied [8], Hagood [9] và Matsuda [10] báo cáo áp dụng thành công.
Tuy nhiên hiệu quả không cao bằng vi phẫu thuật, có nguy cơ biến chứng cao
và tốn kém nhiều do phải dùng dụng cụ nội soi nên hiện nay ít được áp dụng
trên thế giới [4].
Vi phẫu thuật dựa trên kỹ thuật mổ kinh điển với đường mổ qua ngả ba
bẹn. Năm 1992, Goldstein M là người đầu tiên áp dụng để thực hiện thắt TMT
[11]. Nhờ sự phóng đại phẫu trường nên việc nhận biết tĩnh mạch tinh giãn
(TMTG) để thắt một cách triệt để và bảo tồn động mạch tinh cũng như hệ
bạch huyết, ống dẫn tinh, giúp giảm tỉ lệ tái phát, tránh được biến chứng teo
tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc về sau. Và PP vi phẫu thuật ưu việt hơn các PP
khác là tỷ lệ tái phát tình trạng GTMT với tỷ lệ 0,6% - 45% tùy tác giả, so với
PP mổ mở và nội soi trung bình là 20% [4]. Vì vậy vi phẫu thuật trong điều trị
GTMT đã được chấp nhận và đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức vi phẫu thuật điều trị GTMT đã được áp
dụng nhiều năm và trở thành PP chủ yếu để điều trị GTMT. Cũng đã có một
vài tác giả nghiên cứu về PP này nhưng vấn đề về bệnh nguyên của bệnh vẫn

chưa được hiểu rõ. Vì thế, để nghiên cứu đầy đủ về GTMT góp phần chẩn
đoán, tìm hiểu rõ về bệnh nguyên cũng như đánh giá hiệu quả điều trị GTMT
bằng vi phẩu thuật chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả vi phẫu
thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức’’
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán của bệnh nhân giãn tĩnh mạch
tinh được điều trị bằng vi phẫu thuật tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
Tĩnh mạch tinh (TMT) nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận các
nhánh từ mào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn
xuýt, chằng chịt đi trong thừng tinh, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo
[12]. Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh. Khi đến dưới
lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với nhau để hình thành nên 3 hay 4 nhánh tĩnh
mạch. Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu,
phía sau phúc mạc. Lúc này chúng tập trung lại để hình thành nên hai tĩnh
mạch nằm hai bên của động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi
lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất để đổ vào tĩnh mạch
chủ dưới ở bên phải với một góc nhọn, và đổ vào tĩnh mạch thận ở bên trái
với một góc vuông. Tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ cách TMT
phải 8 - 10 cm về phía đầu. Do vậy, áp lực máu trong TMT trái cao hơn từ 8

- 10 cm nước và dòng máu trong đó cũng chảy chậm hơn. TMT trái có rất
nhiều van, chạy ngay sau đại tràng vì vậy nó luôn luôn có xu hướng bị đè ép
bởi các trạng thái đầy hơi và phân của đại tràng [13]. TMT nối thông với rất
nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như
một bộ phận tản nhiệt của tinh hoàn. Cụ thể TMT có vai trò làm mát đi dòng
máu trong động mạch tinh hoàn vì vậy nhiệt độ của tinh hoàn luôn thấp hơn
nhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 20C [14].


4

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu
(theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]
Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính. TMT trong dẫn máu từ tinh
hoàn về tĩnh mạch thận nếu là bên trái, và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên
phải. Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong. TMT ngoài
dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới. Các tĩnh mạch này thông nối với nhau
tạo thành búi tĩnh mạch dây leo. Ngoài ra, hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàn
cũng thông nối nhau, TMT cũng nối thông với các tĩnh mạch khác như: tĩnh
mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch, chính
những sự tiếp nối này mà có thể gây nên GTMT tái phát sau khi thắt [12], [16].


5

Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch tinh (theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]
1. Tĩnh mạch chủ dưới
2. Tĩnh mạch thận trái
3. Tĩnh mạch tinh trong
4. Tĩnh mạch thắt lưng lên

5. Tĩnh mạch chậu chung trái
6. Tĩnh mạch chậu trong
7. Tĩnh mạch đùi
8. Tĩnh mạch thượng vị dưới
9. Tĩnh mạch hiển trong
10. Tĩnh mạch ống dẫn tinh
11. Tĩnh mạch tinh ngoài
12. Tĩnh mạch bìu trước và sau
13. Dẫn lưu tiền mu trái – phải
14. Dẫn lưu bìu trái – phải

Hình 1.3: Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu
(theo Turek PJ- The varicocele controversies )[17]
1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh
+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái.
Năm 1983, Bahren W và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4
hình thể giải phẫu của TMT trái [18],[19].


6
- Loại I: TMT chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi ở sâu
trong tiểu khung (62,7%).
- Loại II: TMT có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nối
với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc bên (4,7%).
- Loại III: là biến thể của loại I. TMT chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu gần và
các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%).
- Loại IV: TMT, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối
với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của TMT
không có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IVA (8,3%) hay thân chính
của TMT có van nguyên vẹn loại IV B (18,9%).

62,7%

Hình 1.4: Hình thể giải phẫu của TMT bên trái [19].
+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải.
Năm 2006, Siegel Y và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình
thể giải phẫu của TMT phải [20].
- Loại I: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
- Loại II: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và có
nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA tương tự như loại II
nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của TMT.
- Loại III: TMT có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh này có
thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.


7
- Loại IV: TMT chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận
phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVA: TMT đổ vào tĩnh
mạch thận phải.

Hình 1.5: Hình thể giải phẫu TMT bên phải [20].
1.1.3. Thành phần liên quan
1.1.3.1. Động mạch tinh hoàn
Hai động mạch của hai tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay
dưới nguyên ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.
Từ đó động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sau phúc mạc
thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnh mạch
chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải, động
mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh hoàn trái chạy phía
sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới của
đại tràng xuống.

Động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu
quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vùng bẹn sâu, động mạch chui
vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống
bìu. Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành hai


8
nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng
vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu cho tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn
còn cho các nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.
Quanh động mạch tinh, nhiều tác giả còn tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnh
mạch cận động mạch tinh có nối thông với TMT.
1.1.3.2. Ống dẫn tinh
Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngược
lên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với tĩnh mạch tinh, động mạch tinh và
động mạch ống dẫn tinh. Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hông tới mặt sau
bàng quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi.
Ống dẫn tinh đường kính khoảng 2- 3mm, nhưng lòng ống chỉ rộng 0,5 mm.
1.1.3.3. Động mạch ống dẫn tinh
Mạch nuôi ống dẫn tinh xuất phát từ động mạch túi tinh- ống dẫn tinh,
một nhánh của động mạch bàng quang trên. Động mạch này cung cấp máu
cho toàn bộ chiều dài ống dẫn tinh. Động mạch ống dẫn tinh cũng cấp máu
một phần cho tinh hoàn.
1.1.3.4. Tinh hoàn
Tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinh
hoàn phải 1cm. Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành. Tinh
hoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếch
xuống dưới và ra sau. Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích thước trung bình
như sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 12- 30ml.
Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt. Tinh hoàn có

hai mặt: Mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và cực
dưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau. Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhô ra gọi là
mẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận. Bờ sau có mào
tinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn. Tinh hoàn (TH) là một tuyến vừa ngoại tiết


9
(sản xuất ra tinh trùng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nam, quan trọng nhất là
testosterone).
1.1.3.5. Mào tinh hoàn
Mào tinh hoàn có hình chữ C, gồm đầu, thân và đuôi. Mào tinh hoàn
nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn. Đầu và đuôi dính vào
tinh hoàn bởi mô liên kết, thân không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinh
hoàn lách vào khe thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi là
xoang mào tinh. Trên đầu mào tinh có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩu phụ
mào tinh, di tích của trung thận.
1.1.4. Mô học của TMT
TMT là tĩnh mạch cỡ trung bình, cấu tạo mô học gồm 3 lớp: Áo trong, áo
giữa, áo ngoài. Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van tĩnh
mạch (TM). Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều
về tim. Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau.
Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM. Giữa hai mặt của
lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này
liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM. Mặt hướng vào lòng mạch của
lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch; ở mặt
hướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọc
của mạch. Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của
van. Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnh
mạch mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác. Khi tĩnh
mạch chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí

của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường. Hai bờ tự do của van nhô ra và
hướng xuôi về phía dòng máu chảy. Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá
van ép sát vào thành mạch. Áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai
lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược.


10

Hình 1.6: Cấu tạo van tĩnh mạch [21]
1.2. Bệnh nguyên
Bệnh GTMT chiếm đến 90% chỉ gặp ở một bên và 10% GTMT xảy ra
hai bên. Trong số TMT giãn một bên, có đến 90 - 95% là ở bên trái [22].
Giải phẫu của TMT trong bên trái là yếu tố thuận lợi gây trào ngược. TMT
bên phải ngắn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong khi đó TMT
trong bên trái dài hơn bên phải và đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận. Áp
lực trong tĩnh mạch thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợi gây trào ngược.
Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị
GTMT thấy cao hơn ở người bình thường. Nguyên nhân có thể là do hiện
tượng “Kẹp” phía trên do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch
chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước (hiệu ứng
“nutcracker” phía bên dưới được mô tả bởi Coolsaet BL). Sự ép lên tĩnh mạch
chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra chảy máu ngược dòng về
phía TMT ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh cũng góp phần tạo nên GTMT [23].
Cơ chế gây GTMT được nhiều người chấp nhận nhất là do không có
van hoặc hệ thống van ở TMT trong bị mất tác dụng, vì vậy có trào ngược
máu từ tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ dưới vào đám rối TMT [24].
Năm 1994, Braedel HU đánh giá trên 650 bệnh nhân GTMT thấy rằng 73%
bệnh nhân không có van tĩnh mạch [25].