Đánh giá sự thay phần trước nhãn cầu sau phẫu thuật phaco phối hợp cắt bè điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều đưa ra nhận định
chung rằng phẫu thuật can thiệp lấy thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo bằng
phương pháp Phaco làm mở rộng góc tiền phòng, tăng độ sâu tiền phòng và
nhiều yếu tố thay đổi khác trong tiền phòng và góc tiền phòng góp phần giải
phóng nghẽn đồng tử và làm giảm nhãn áp trong bệnh lý glôcôm tùy theo mức
độ dính hay đóng của góc tiền phòng mà phẫu thuật viên quyết định hoặc phẫu
thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đơn thuần hoặc phẫu thuật Phaco phối hợp
với cắt bè củng giác mạc có đặt thể thủy tinh nhân tạo [1,2,3].
Tuy nhiên việc đánh giá sự thay đổi bán phần trước mắt bị bệnh
glôcôm góc đóng nguyên phát có kèm theo bệnh đục thể thủy tinh thì đây
là nghiên cứu bước đầu tiến hành tại bệnh viện Mắt trung ương. Bệnh
glôcôm góc đóng nguyên phát có kèm theo đục thể thủy tinh là bệnh lý
thường gặp ở người cao tuổi.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), cũng như các nghiên
cứu tại Việt Nam thì bệnh glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ đứng hàng thứ
hai sau bệnh đục thể thủy tinh [4,5].
Nhiều nghiên cứu cho thấy hình thể và vị trí thể thủy tinh đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc đóng. Trên mắt có nhãn
cầu nhỏ, góc tiền phòng hẹp, khi tuổi càng cao, thể thủy tinh càng dày lên và
dịch chuyển ra trước thì nguy cơ xuất hiện glôcôm góc đóng càng nhiều [6,7].
Đồng thời theo thời gian tuổi bệnh nhân càng cao thể thủy tinh cũng xơ cứng
dần, mất dần tính trong suốt, nên glôcôm phối hợp đục thể thủy tinh là hình
thái bệnh hay gặp [8].
Việc điều trị bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh
bằng phương pháp Phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc có tác dụng hạ nhãn
áp rõ rệt qua những nghiên cứu đã thực hiện [9].

2

Hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng và độ
mở góc như: Khám trên đèn khe sinh hiển vi, soi góc bằng kính Goldmann,
siêu âm B bán phần trước UBM ( Ultrasound Biomicroscopy) [10].
Cùng với sự phát triển chung của hệ thống chụp CT-Scan, chụp cộng
hưởng từ thì sự ra đời máy chụp OCT (Optical coherence tomography) bán
phần trước sử dụng tia hồng ngoại có bước sóng 1313 nm để phân tích các lớp
nhãn cầu với độ phân giải ở mức 18 micron cho phép khảo sát được các thông
số chính xác của bán phần trước như độ dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, độ
mở góc tiền phòng…giúp loại bỏ tất đáng kể sai số do khả năng ước lượng
của từng bác sĩ, kỹ thuật viên trước đây. Hơn nữa máy có độ phân giải cao và
còn cho phép hiển thị trực tiếp, lưu giữ cũng như chụp lại các hình ảnh dữ liệu
trong quá trình khám xét nhờ đó thuận lợi cho việc khám bệnh 1 cách khách
quan, tiện lợi theo dõi bệnh nhân nâng cao chất lượng đáng kể trong việc
khám và điều trị [11]. Việc tổng hợp đo đạc 1 cách chính xác, khách quan các
thành phần trong tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu thuật cũng góp phần
khẳng định vai trò của thể thủy tinh trong sinh bệnh học của glôcôm góc đóng
Nhằm khai thác những ưu điểm nổi trội của máy chụp OCT bán phần
trước mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay phần
trước nhãn cầu sau phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè điều trị glôcôm góc
đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh” này với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thay đổi góc tiền phòng, độ sâu góc tiền phòng sau phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc phối hợp phaco IOL điều trị glôcôm góc đóng nguyên
phát có đục thể thủy tinh bằng máy Visante OCT.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi độ sâu tiền phòng và
độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại sơ lược giải phẫu tiền phòng, góc tiền phòng, thể thủy tinh
1.1.1. Tiền phòng (TP)
Tiền phòng là khoang rỗng chứa thủy dịch ranh giới bởi phía trước là
mặt sau giác mạc, phía sau là mống mắt và TTT. Tiền phòng sâu nhất ở trung
tâm khoảng 3,0 - 3,5mm càng về vùng rìa thì độ sâu càng giảm dần. Độ sâu
tiền phòng có thể thay đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ mắt và thể tích của
TTT. Đường kính trung bình của tiền phòng dao động từ 11,3 - 12,4 mm [12].
1.1.2. Góc tiền phòng (GTP)
Ở chỗ tiếp nối củng giác mạc tạo với bình diện cắt qua mống mắt tạo
thành một góc gọi là góc tiền phòng. Góc tiền phòng được giới hạn ở phía
trước bởi rìa giác – củng mạc, phía sau là chân mống mắt và thể mi. Góc tiền
phòng còn được gọi là góc thấm, thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu chủ yếu qua
vùng này. Vì vậy những biến đổi của góc tiền phòng đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm. Chức năng sinh lý của góc tiền phòng rất
quan trọng, phần lớn thủy dịch thoát ra khỏi tiền phòng qua vùng này [12,13].
Sự lưu thông thủy dịch phụ thuộc vào: Hệ thống lọc của bè củng giác
mạc, tình trạng góc đóng hay mở. Cựa củng mạc cũng góp phần vào sự lưu
thông thủy dịch do đây là chỗ bám cơ thể mi, có thể di chuyển kéo theo sự mở
hay đóng của bè củng giác mạc. Phần lớn các phương pháp điều trị glôcôm
đều nhằm tác động vào vùng này.
* Các thành phần của góc tiền phòng gồm:
1.1.2.1. Đường Schwable (SL)
Đường trắng sáng, mỏng có thể có sắc tố ở tận cùng của màng
Descemet và được xem như là bờ phía trước của góc. Đường Sampaolesi là


4

viền sắc tố hình sóng bám trên vòng Schwanbe, thường phía dưới và gặp
trong hội chứng phân tán sắc tố hoặc Glôcôm sắc tố. Cần phân biệt đường
Sampaolesi và sắc tố của vòng Schwalbe [10].

Hình 1.1: Giải phẫu góc tiền phòng
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập II, NXB Y Học, tr 250)
1.1.2.2. Mạng lưới bè: Màu xám đục và được chia thành 2 phần
Bè trước: từ màng Descemet đến trước ống Schlemm không có chức
năng lọc và không có sắc tố.
Bè sau: bao phủ lên ống Schlemm giữ chức năng lọc và thường có sắc tố
đọng, hiện tượng đọng sắc tố tăng lên theo tuổi và thường ở phía dưới [10].
1.1.2.3. Ống Schlemm
Được phủ phía trước bởi 2/3 vùng bè sau nên thông thường không quan
sát được ống Schlemm. Tuy nhiên có thể thấy ống như một đường xám nhạt


5

nằm trong vùng bè hoặc nổi lên như một dải màu đỏ nhạt khi trong lòng ống
có máu bị trào ngược từ tĩnh mạch thượng củng mạc vào [10].
1.1.2.4. Cựa củng mạc
Là đường trắng, mỏng tương ứng phần tiếp nối củng mạc vào tiền
phòng. Cựa củng mạc nằm giữa lưới bè và ống Schlemm phía trước, thể mi
phía sau và củng mạc phía ngoài [10].
1.1.2.5. Dải thể mi
Là phần của thể mi thấy được ở tiền phòng có màu xám nhạt trên mắt ít
sắc tố và màu xám đậm trên mắt nhiều sắc tố. Dải thể mi rộng hay hẹp tùy
thuộc vị trí gắn vào thể mi của chân mống mắt [10].

Hình 1.2: Mạch máu bình thường của góc tiền phòng
(Nguồn: Trần Thị Nguyệt Thanh (2010), Hướng dẫn về Glôcôm, NXB Y học, tr 39)

1.1.2.6. Nhú chân mống mắt
Là dấu vết còn lại của trung bì có thể thấy trong 1/3 các trường hợp bình
thường. Nhú chân mống mắt là biểu hiện sinh lý và không cản trở lưu thông
thủy dịch. Nhú chạy từ bề mặt mống mắt bắc cầu qua vùng góc tiền phòng tới
bám ở vùng bè. Nhú có hình dạng giống những sợi ren, hoặc mạng lưới dày
đặc màu nâu hoặc vàng nhạt trên mống mắt đen và màu xám hoặc trắng trên


6

mắt có mống mắt nhạt màu. Nhú thường có ở hai mắt, trên người trẻ và nhiều
ở phía mũi [14].
1.1.3. Phân loại góc
1.1.3.1. Hệ thống phân loại Shaffer
Hệ thống phân loại này hiện vẫn được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.
Cách phân loại dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát
được để chia góc thành 5 mức độ [10,14].
Bảng 1.1: Bảng phân loại Shaffer
Phân

Độ mở

Độ mở

loại

góc

góc

Độ 4

Mở rộng

45 - 350

Độ 3

Mở

35 - 200

Cấu trúc góc nhìn được
Thấy toàn bộ chi tiết góc
tới dải thể mi
Thấy chi tiết góc tới cựa
củng mạc, không thấy dải

Khả năng
đóng góc
Không có

Không có

thể mi.
Thấy chi tiết góc tới dải
Độ 2

Hẹp

20 - 100

bè, không thấy dải thể mi

Có thể đóng

và cựa củng mạc.
Độ 1

Rất hẹp

20 - 100

Chỉ thấy vòng Schwalbe.

Độ 0

Đóng

20 - 100

Không thấy cấu trúc góc

Rất có thể
đóng
Đóng

7

Hình 1.3: Phân loại độ mở góc theo Shaffer
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập II, NXB Y Học, tr 254)
1.1.3.2. Hệ thống phân loại Speath
- Phân loại dựa vào độ mở của góc, hình thể chân mống mắt, và vị trí
bám của chân mống mắt. Hệ thống này cho ta biết đầy đủ tình trạng góc (cả
trước và sau nghiệm pháp ấn). Tuy nhiên, hệ thống này phức tạp nên chưa
được phổ biến rộng [10,14].
- Độ rộng của góc: tính theo độ góc: 00 – 100 – 200 – 300
1.1.3.3. Phân loại theo Posner
+ Góc rộng: Thấy toàn bộ chi tiết góc
+ Góc trung bình: Thấy vùng bè và cựa củng mạc
+ Góc hẹp: Chỉ thấy 1/3 trước vùng bè [10]
1.1.3.4. Phân loại theo Etienne
+ Độ 0: Không thấy cấu trúc góc
+ Độ I: Chỉ thấy vòng Schwable
+ Độ II: Thấy ống Schlemm
+ Độ III: Thấy cựa củng mạc
+ Độ IV: Thấy được thể mi [10]


8

1.1.4. Bệnh lý Glôcôm góc đóng nguyên phát:
Bệnh glôcôm góc đóng thường gặp ở người Châu Á, hay gặp ở nữ,
do cấu trúc nhãn cầu nhỏ, bán kính cong giác mạc nhỏ, tiền phòng nông,
góc tiền phòng hẹp, TTT nhô ra trước dễ gây nghẽn đồng từ và đóng góc
tiền phòng [15,16].

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Liên và cộng sự đã tiến hành
soi góc tiền phòng cho 418 người trên 40 tuổi đến khám mắt tổng quát không
liên quan đến glôcôm tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, kết quả số
mắt có góc tiền phòng hẹp chiếm 33% [17]. Điều này cũng gần giống với các
nghiên cứu gần đây như Đỗ Thị Thái Hà năm 2002 tại Bệnh viện Mắt
Trung ương, glôcôm góc đóng nguyên phát chiếm 79,8% tổng số glôcôm
nguyên phát [18].
1.1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
+ Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử
Bình thường, thủy dịch được thể mi tiết ra, lưu thông từ hậu phòng ra
tiền phòng qua lỗ đồng tử, rồi thấm qua vùng bè vào ống Schlemm, vào tĩnh
mạch nước, từ đó đi vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc. Một lượng nhỏ,
khoảng 20% sẽ thoát ra ngoài nhãn cầu qua đường màng bồ đào – củng mạc.
Trên mắt người bình thường, diện tiếp xúc giữa TTT và mống mắt rất nhỏ, ở
vùng rìa đồng tử, nên thủy dịch lưu thông qua đồng tử dễ dàng.
Trên mắt có yếu tố thuận lợi cho bệnh glôcôm góc đóng như đục TTT
dày và nhô ra trước, diện tiếp xúc này tăng lên gây cản trở lưu thông thủy
dịch. Đặc biệt, khi đồng tử giãn trung bình, diện tiếp xúc tăng lên tối đa, áp
lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước,
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố giải phẫu
* Chiều dài trục nhãn cầu: Theo Low RF, chiều dài trung bình trục nhãn
cầu ở mắt glôcôm góc đóng nguyên phát ngắn hơn 1mm so với mắt người


9

bình thường. Người viễn thị khả năng mắc bệnh cao hơn người chính thị hoặc
cận thị [6,7].
* Giác mạc: Ở người có bán kính độ cong giác mạc nhỏ và đường kính

giác mạc nhỏ dễ nguy cơ bị glôcôm góc đóng [19].
* Tiền phòng: Theo nghiên cứu Low RF, độ sâu tiền phòng trung bình
của mắt bị bệnh chỉ vào khoảng 1,8mm, nông hơn 1mm so với mắt bình
thường [6,7,20]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, độ sâu tiền phòng
trung bình trên mắt glôcôm nguyên phát góc đóng và mắt bình thường tương
ứng 1,95mm và 2,69mm [21]. Chính vì vậy ở những mắt có tiền phòng nông
dễ có nguy cơ mắc bệnh glôcôm góc đóng.
* Thể thủy tinh: Nghiên cứu độ dày TTT trên mắt Glôcôm góc đóng và
mắt bình thường, Low RF nhận thấy TTT trên mắt bị bệnh dày hơn 0,6 mm so
với mắt bình thường. Mặt khác bán kính cong mặt trước TTT của glôcôm góc
đóng cũng nhỏ hơn 2,3 mm so với mắt bình thường [6,7]. Trong nghiên cứu
của Nguyễn Thị Tuyết trên mắt người Việt Nam cũng cho kết quả tương tự,
với bề dày TTT trên mắt bị bệnh và mắt bình thường tương ứng là 4,80 mm
và 4,23 mm [21].
* Mống mắt: Trên những mắt viễn thị do chỗ bám của chân mống mắt vào thể
mi hơi bị dịch ra trước, bên cạnh đó thể mi cũng phát triển hơn bình thường,
do vậy dẫn đến hẹp góc tiền phòng [21].
Yếu tố sinh lý
- Sự tiếp xúc mống mắt – thể thủy tinh
Thủy dịch đi từ hậu phòng, qua khoảng giữa mặt sau mống mắt và mặt
trước thủy tinh thể, qua đồng tử ra tiền phòng. Ở mắt bình thường, mống mắt
chỉ tiếp xúc với TTT ở một vùng nhỏ gần bờ đồng tử. Ở mắt tiền phòng nông,
TTT lấn ra phía trước, mặt trước TTT cong hơn, do đó tăng diện tích tiếp xúc
mống mắt - TTT, gây cản trở lưu thông thủy dịch. Thủy dịch ứ lại ở hậu


10

phòng sẽ có áp lực cao hơn và đẩy mống mắt chu biên ra trước. Cơ chế này
gọi là “nghẽn đồng tử tương đối”.

- Kích thước đồng tử
Là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh glôcôm góc đóng. Đồng tử giãn
có thể do bóng tối, xúc cảm hoặc do thuốc. Khi đồng tử giãn trung bình,
khoảng từ 3,5 mm đến 4,5 mm thì sự tiếp xúc mống mắt - TTT lớn nhất, gây
hiện tượng nghẽn đồng tử tương đối. Mống mắt chu biên sẽ bị đẩy lên áp
vào vùng bè gây đóng góc. Khi đồng tử giãn rộng và nhanh thì ít xảy ra
hiện tượng này vì diện tiếp xúc mống mắt - TTT giảm nên thủy dịch lưu
thông dễ dàng.
- Sự điều tiết
Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co khiến dây treo TTT chùng lại và TTT dịch
chuyển ra trước. Đồng thời, trung tâm TTT dày lên trong khi phần ngoại vi
mỏng lại. Diện tiếp xúc mống mắt - TTT tăng lên gây nghẽn đồng tử tương
đối trên những mắt có yếu tố thuận lợi.
- Tình trạng mạch máu hắc mạc
Khi lượng máu dồn về hắc mạc tăng, màng chắn mống mắt - TTT dịch
chuyển về phía trước. Hiện tượng này kết hợp với hiện tượng giãn đồng tử là
nguyên nhân của cơn glôcôm cấp khi gặp chấn động tâm lý ở mắt có yếu tố
thuận lợi [22].
1.1.4.3. Cơ chế thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật lấy TTT và cắt bè
1.1.4.3.1. Cơ chế chính
Cơ chế chính làm hạ NA sau phẫu thuật lấy TTT và cắt bè củng giác
mạc trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phát có đục TTT sẽ giải quyết được
tình trạng nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng.
Chính sự dày lên và chuyển dịch ra trước của TTT đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc đóng nguyên phát. Sau phẫu


11

thuật, TTT dày, cong ra trước và nhô ra trước được lấy đi, thay vào đó là TTT

nhân tạo mỏng hơn nhiều, được đặt trong túi bao kèm theo giải quyết tình
trạng góc đóng bằng cắt bè làm lưu thông thủy dịch qua vùng bè tốt . Không
còn khoảng tiếp xúc mống mắt - TTT, thủy dịch lưu thông từ hậu phòng ra
tiền phòng một cách dễ dàng. Áp lực giữa 2 khoang cân bằng nên mống mắt
không còn bị đẩy ra trước. Đồng thời, khi TTT đã được lấy đi, màn chắn
mống mắt TTT lùi về vị trí bình thường, độ sâu tiền phòng tăng lên, góc tiền
phòng được mở rộng và lưu thông. Nếu chưa có tình trạng dính góc rộng,
thoát lưu thủy dịch sẽ tăng lên sau mổ và gây hạ NA [22].
Tiến hành nghiên cứu trên các mắt glôcôm góc đóng nguyên phát mạn
tính, Yang CH và Hung PT (1997) nhận thấy có sự thay đổi lớn về độ sâu tiền
phòng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao và đặt TTT nhân tạo hậu phòng. Độ
sâu tiền phòng trung bình tăng từ 2,04 mm trước mổ lên đến 3,44 mm sau mổ,
NA được điều chỉnh ổn định và lâu dài [23]. Sự thay đổi độ sâu tiền phòng
này là do thay thế một TTT của mắt glôcôm góc đóng với độ dày trung bình
5mm bởi một TTT nhân tạo mỏng hơn, chỉ khoảng 1 mm [24,25].
Nghiên cứu tiếp theo của Hayashi Ken và cộng sự (2000) về sự thay
đổi đột ngột mở góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng sau phẫu thuật tán
nhuyễn TTT trên 3 nhóm gồm nhóm glôcôm góc đóng, nhóm glôcôm góc mở
và nhóm đối chứng (chỉ bị đục TTT đơn thuần) cho thấy, trước mổ thì độ mở
góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng trung bình của nhóm glôcôm góc đóng
nhỏ hơn nhóm glôcôm góc mở cũng như nhóm đối chứng tương ứng là 10˚
và 1 mm. Tuy nhiên, sau mổ thì các chỉ số này tăng lên rõ rệt ở cả 3 nhóm,
đặc biệt là nhóm glôcôm góc đóng, và không còn sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về 2 chỉ số này giữa 3 nhóm. Các tác giả cho rằng chính sự thay đổi
này đã gây hạ NA một cách ổn định qua 12 tháng theo dõi [26].


12

Nghiên cứu mới đây của Nonaka và công sự (2006) cũng cho thấy sau

phẫu thuật lấy TTT trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phát, độ sâu tiền phòng
tăng lên rõ rệt (1,36m). Đặc biệt, các tác giả còn nhận thấy sau phẫu thuật,
đồng thời với góc tiền phòng mở rộng, các tua mi cũng lùi ra phía sau, khoảng
cách bè - tua mi trung bình từ 0,51 mm trước mổ tăng lên 0,69 mm sau mổ.
Nhãn áp hạ từ 18,2 mmHg trước mổ xuống còn 14,3 mmHg sau mổ [27].
1.1.4.3.2. Các cơ chế phối hợp
Ngoài cơ chế chính được đề cập ở trên, các tác giả cũng đề cập đến một
số cơ chế khác đóng góp vào hiện tượng hạ NA sau phẫu thuật lấy TTT như
* Tác dụng tách dính góc tiền phòng của phẫu thuật
Trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT, với việc sử dụng chất nhầy bơm đầy
tiền phòng trong thì xé bao và thì đặt TTT nhân tạo cùng với áp lực của dòng
chảy dịch rủa hút sẽ làm căng mống mắt - giác mạc, phần nào có tác dụng
tách dính góc tiền phòng nếu có, do đó làm hạ NA [28,29].
* Hiện tượng giảm tiết thủy dịch sau mổ
Các sang chấn trong mổ có thể có tác động lên thể mi, làm giảm chức
năng sản xuất thủy dịch của thể mi sau mổ. Tuy nhiên hiện tượng này chỉ
mang tính chất tạm thời [30], mặt khác thể mi có thể bị bong một phần sau
mổ, cũng là yếu tố làm giảm tiết thuỷ dịch. Ngoài ra, giảm tiết thủy dịch còn
do thể mi thường xuyên bị tác động bởi các thể thủy tinh nhân tạo nếu TTT
nhân tạo được cố định vào rãnh thể mi, hoặc bởi quá trình xơ co túi bao nếu
TTT nhân tạo được đặt trong bao [31].
* Hiện tượng tăng Prostaglandin nội sinh sau mổ
Prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa NA nhờ tác dụng làm
giãn cơ thể mi và làm nới rộng khoang giữa các bó dọc của cơ thể mi, do đó
làm tăng thoát lưu thủy dịch qua màng bồ đào - củng mạc [32,33]. Sau phẫu
thuật lây TTT, do quá trình liên vết thương, do phản ứng viêm, kết hợp với sự


13

tăng sinh các tế vào biểu mô TTT dẫn đến tăng tổng hợp Prostaglandin. So
với phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, phương pháp lấy TTT ngoài
bao làm tăng lượng prostaglandin nội sinh sau mổ nhiều hơn. Đường mổ dài
hơn nên quá trình liền vết thương lâu hơn. Mặt khác, sự hiện diện của càng
TTT nhân tạo trong rãnh thể mi sẽ gây phản ứng viêm lâu dài, kích thích
mống mắt và thể mi tăng tổng hợp prostaglandin. Thêm vào đó, TTT nhân tạo
không nằm trong túi bao cũng là lý do khiến sự tăng sinh các tế bào biểu mô
bao TTT sau mổ mạnh mẽ hơn [34].
Ngoài prostaglandin, một số tác giả còn đề cập đến sự tham gia của một
số hóa chất trung gian phát sinh trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT dưới tác
dụng của năng lượng siêu âm như nitric oxide, interleukin… vào cơ chế hạ
NA sau mổ, tuy nhiên tác động của các chất nhày này chỉ mang tính chất nhất
thời [35,36].
* Vùng bè được làm sạch nhờ phẫu thuật.
Trong tiền phòng thường có sắc tố mống mắt, hậu quả của các cơn tăng
NA, ngoài ra có thể có các tế bào viêm. Các thành phần này tích tụ ở góc tiền
phòng gây bít tắc các lỗ bè. Phẫu thuật lấy TTT nói chung, đặc biệt là phẫu thuật
tán nhuyễn TTT với áp lực dòng chảy cao sẽ cuốn trôi các thành phần này, làm
mở rộng lỗ bè giúp thoát lưu thủy dịch qua vùng bè được cải thiện [37].
* Hiện tượng xơ co túi bao sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng sóng siêu
âm, phần túi bao để lại ít nhiều sẽ có hiện tượng xơ co, tạo nên một lực co kéo
hướng tâm tác động lên thể mi thông qua hệ thông dây Zinn. Kết quả là thể
mi giãn ra, các khoang giữa các bó dọc của cơ thể mi được nới rộng và lượng
thủy dịch thoát lưu qua đuờng màng bồ đào - củng mạc tăng lên [38]. Ngoài
ra hiện tượng xơ co túi bao này cũng góp phần làm tăng tổng hợp
prostaglandin nội sinh như đã đề cập ở phần trên.


14

1.1.4.4. Phân loại Glôcôm góc đóng nguyên phát theo hình thái
1.1.4.4.1. Góc hẹp hay nghi ngờ góc đóng nguyên phát
Thường phát hiện được ở một mắt khi mắt bên kia có biểu hiện glôcôm
rõ ràng hoặc trên những người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm. Soi góc tiền
phòng nếu không nhìn thấy vùng bè ở ít nhất ¾ chu vi của góc thì bệnh nhân
có nguy cơ cao xuất hiện góc đóng.
1.1.4.4.2. Góc đóng nguyên phát
Là sự tiếp xúc của mống mắt và vùng bè (thường được phát hiện khi
soi góc), chưa gây tổn hại thị thần kinh, không đi kèm các bệnh lý khác có thể
gây đóng góc thứ phát như: Viêm màng bồ đào, tân mạch, chấn thương, phẫu
thuật, do đục TTT quá chín, góc đóng sẽ gây tắc nghẽn cơ học và sau đó sẽ
gây các tổn hại thoái hóa không hồi phục của vùng bè. Tùy theo mức độ dính
góc để chỉ định cắt mống mắt chu biên hay mổ lỗ rò.
1.1.4.4.3. Glôcôm góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử
Gặp ở 70 – 80% bênh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát, nữ chiếm
đa số (66%). Bệnh tiến triển thành từng cơn và chia thành các loại:
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cáp diễn
Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn. Bệnh cảnh
lâm sàng rất điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn, dễ chẩn đoán. Hầu hết các
trường hợp cơn cấp xảy ra ở một mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất
hiện đồng thời cả hai mắt.
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát bán cấp
Là biểu hiện của những giai đoạn đóng góc không hoàn toàn với những
triệu chứng chính như glôcôm cấp diễn hưng ở mức độ nhẹ hơn nhiều, có thể
tự hết.
Những cơn tăng NA cấp và bán cấp có thể thay đổi nhau. Với thời gian,
dính góc trở thành vĩnh viễn làm tắc nghẽn phần lớn đường dẫn lưu thủy dịch,

15

gây ra nghẽn bè, tổn thương vùng bè và ống Schlemm mạn tính. Mặc dầu mắt
hết đỏ và hết đau nhức nhưng NA vẫn còn tăng ở mức vừa. Triệu chứng lâm
sàng gần giống như trong glôcôm góc mở.
+ Glôcôm góc đóng nguyên thủy mạn tính.
Có thể xuất hiện sau một hoặc nhiều hơn cơn tăng nhãn áp. Các cơn
tăng nhãn áp cấp và bán cấp xuất hiện xen kẽ nhau gay dính góc, gây tổn
thương và những rối loạn dinh dưỡng của tổ chức bè củng giác mạc và ông
Schlemm.
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử.
- Glôcôm góc đóng nguyên phát góc bò.
- Glôcôm mống mắt phẳng.
1.1.4.4.4. Glôcôm góc đóng có nghẽn màn chắn TTT - Dịch kính.
Là hình thái hiếm gặp, thường xuất hiện trên những mắt có cơ địa giải
phẫu thuận lợi như nhãn cầu nhỏ, TTT to, thể mi phì đại. Nguyên nhân gây
tăng NA là do sự tích tụ ở phần sau nhãn cầu, TTT và dịch kính bị đẩy ra phía
trước cùng với mống mắt gây nghẽn góc
1.1.4.5. Phân loại Glôcôm góc đóng nguyên phát theo giai đoạn
Dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường (Nesterov, 2008)
- Giai đoạn tiềm tàng: Mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của
bệnh, thường là mắt thứ hai của bệnh nhân đã có bệnh Glôcôm góc đóng
nguyên phát xuất hiện ở một mắt.
- Giai đoạn sơ phát: Chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị
trường. Có thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh
trung tâm như điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm
hẹp lại, loại điểm mù ra ngoài. Đĩa thị giác lõm đĩa hình oval đứng, mất cân
xứng về độ rộng lõm đĩa giữa hai mắt.

16

- Giai đoạn tiến triển: Mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung
tâm hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm
lớn. Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc
cả hai góc trên và dưới từ > 10 0 cho tới chỉ còn 150 kể từ điểm định thị. Lõm
đĩa glôcôm phát triển rộng ra phía bờ đĩa thị giác.
- Giai đoạn trầm trọng: Thị trường thu hẹp hình ống, xuất hiện ám điểm
hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình. Ranh giới thị
trường chu biên ở ít nhất một góc ¼ chỉ còn ở vùng <15 0 kể từ điểm định thị.
Tổn thương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 01 đảo thị
giác ở trung tâm. Ở giai đoạn muộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương,
chỉ còn lại một đảo thị trường phía thái dương. Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát
bờ đĩa thị giác.
- Giai đoạn mù và gần mù: Không làm được thi trường do thị lực quá
kém đến mức không còn nhận thức được ánh sáng, lõm teo đĩa thị giác hoàn
toàn [10].
1.1.5. Thể thủy tinh
1.1.5.1. Hình thể, cấu trúc
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi (mặt sau lồi hơn
mặt trước), độ dày khoảng 4mm, bán kính cong mặt trước 10mm, bán kính
cong mặt sau 6 mm, có khúc xạ +20 ÷ 22 D, cấu trúc không có mạch máu và
thần kinh, được treo bởi dây chằng zinn xuất phát từ thể mi tới bám vào bao
trước và bao sau của TTT. Các sợi dây zinn bám vào bao TTT ở xích đạo một
cách liên tục, ở bao trước bám ra trước 1.5mm, bao sau bám ra sau 1.25mm
[39,40].
1.1.5.2.Cấu tạo mô học
- Bao TTT (Bao trước và bao sau)
- Biểu mô dưới bao TTT
- Nhân và vỏ TTT

17

1.1.5.3. Bệnh lý đục thể thủy tinh
Đục TTT là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự nhiên.
Đục TTT trên người già là do biểu hiện tương tác giữa protein của TTT
và tác động của các yếu tố môi trường như tiếp xúc cực tím, tác động của hiện
tượng oxy hóa khử cũng như khả năng chống của cơ thể với các yếu tố này.
Trong một số trường hợp, bất thường quá trình phát triển của tế bào mầm
biểu mô TTT gây hiện tượng di cư các tế bào này từ xích đạo tới cực sau TTT.
Hiện tượng di cư này khiến các sợi tế bào TTT bị phồng lên và phá vỡ cấu
trúc gây đục TTT [10].
1.1.5.4. Các nguyên nhân gây đục thể thủy tinh
+ Đục thể thủy tinh người già:
- Hiện tượng oxy hóa khử có vai trò quan trọng nhất
- Khả năng hoạt động và độ tập trung các phân tử gluthation giảm dần
theo tuổi khiến hoạt động gây oxy hóa khử tăng lên làm biến đổi các protein
và làm chết các tế bào biểu mô dẫn đến đục TTT.
+ Đục thể thủy tinh bệnh lý:
- Do rối loạn chuyển hóa
- Do bệnh tại mắt
- Do bệnh toàn thân hoặc do ngộ độc
- Các bệnh lý rối loạn chuyển hóa và bệnh toàn thân
- Các bệnh tại mắt gây ảnh hưởng tới TTT thường được nhắc đến như
glôcôm, viêm màng bồ đào, bong hắc mạc, võng mạc…
- Ngoài ra thuốc và hóa chất sử như dùng corticoid kéo dài.
+ Đục thể thủy tinh chấn thương
- Do chấn thương đụng dập, chấn thương xuyên và bỏng
- Do tia xạ, tiếp xúc với các ion hóa như tia X, tia gamma, tia beta…

18

- Gần đây tác nhân tiếp xúc với ánh nắng mặt trời với cường độ cao cũng
được nhắc đến do có khả năng đục TTT ở người trẻ [10].
1.5.1.5. Phân loại đục thể thủy tinh
+ Năm 1999, WHO đưa ra cách phân loại đục TTT đơn giản, dễ hiểu và
ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng.
- Đục nhân trung tâm
- Đục vỏ thể thủy tinh
- Đục dưới bao sau

Hình 1.4. Thể thủy tinh
(Nguồn: marineyes.com/anatomy/anterior_segment.html)
1.5.1.6. Phân độ đục thể thủy tinh:
Đục thể thủy tinh được chia làm 5 mức độ theo Turut P., Buratto L.:
Độ I: Nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm.
Độ II: Nhân hơi mềm: Đục thể thủy tinh người già có nhân trong suốt có
ánh xanh, đục dưới vỏ bao sau của người <60 tuổi.
Độ III: Nhân trung bình: Đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách,
đục nhân dưới vỏ bao sau của người >60 tuổi.
Độ IV: Nhân cứng: Đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách.


19

Độ V: Nhân quá cứng
- Đục thể thủy tinh chín trắng không còn ánh đồng tử, với lõi nhân màu vàng.
- Đục nhân của người cận thị với nhân màu nâu đen.

1.2. Các phương pháp đánh giá tiền phòng độ sâu tiền phòng.
Đánh giá độ sâu tiền phòng trên sinh hiển vi và các phương pháp khác
nhau giúp phân biệt sơ bộ thể bệnh Glôcôm [41].
1.2.1. Phương pháp Van Herick.
So sánh chiều dày giác mạc để ước lượng độ sâu tiền phòng.
Cách làm: Đặt đèn khe chếch 600 chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc
• Độ 0: Mống mắt tiếp xúc với mặt sau giác mạc
• Độ 1: Độ sâu tiền phòng ở sát gần rìa giác mạc < 1/4 chiều dày giác mạc
• Độ 2: Độ sâu tiền phòng ở sát gần rìa giác mạc từ 1/4 đên < 1/2 chiều
dày giác mạc.
• Độ 3: Độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc > 1/2 chiều dày giác
mạc [41,42].
1.2.2. Nghiệm pháp chiếu ngang bề mặt mống mắt
Sử dụng tia sáng chiếu từ phía thái dương song song bề mặt mống mắt.
Nếu quan sát được toàn bộ phần mống mắt phía đối diện thì góc phía đó có
nhiều khả năng mở. Nếu mống mắt phía đối diện bị che tối tức mống mắt
vồng cao, góc có xu hướng đóng [41,42].
1.2.3. Siêu âm A, B
Nguyên tắc: Máy siêu âm là thay đổi điện thế ở nguồn phát để tạo ra
sóng âm.
Siêu âm A: Phương pháp này chỉ tính được độ sâu tiền phòng mà không
cho phép quan sát được tiền phòng.


20

Siêu âm B: Tổng hợp của các âm phản hồi cho ra một hình ảnh hai chiều
giúp chẩn đoán vị trí, kích thước, hình dáng dạng tổn thương. Phương pháp
này có thể quan sát thêm được tiền phòng [43,44].
1.2.4. Sử dụng siêu âm sinh hiển vi (UBM- Ultrasound Biomicroscopy)

Máy sinh hiển vi siêu âm UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần
số 35 và 50 MHz, cho hình ảnh với các độ phân giải lần lượt là gần 50 µm.
Độ xuyên sâu trong các mô đạt gần 18 mm và bao phủ một trường rộng 14 x
18 mm, tốc độ quét có thể lên 22 hình/giây.
Đánh giá được các cấu trúc của bán phần trước nhãn cầu như giác mạc,
tiền phòng, góc tiền phòng, chiều dày TTT, mống mắt… Tuy nhiên bệnh nhân
khó phối hợp khám nghiệm [44,45,46,47].
1.2.5. IOl master
Sử dụng nguồn sáng laser diode phát tia hồng ngoại bước sóng 780 nm.
Nguyên lý hoạt động là giao thoa ánh sáng từng phần, đo được độ sâu tiền
phòng với giá trị thấp hơn AS – OCT với độ sai lệch trung bình là 0,062 ±
0,007 ít có ý nghĩa trên lâm sàng.
Việc dùng IOL Master không đo đạc được các thông số của góc tiền
phòng và không cho hình ảnh để quan sát nên ít được sử dụng [44,48].
1.2.6. OCT bán phần trước
Máy OCT bán phần trước cho phép khảo sát được vùng chân mống mắt,
góc tiền phòng, độ sâu góc TP cũng như các vùng bị che lấp bởi sẹo giác mạc,
màng xuất tiết viêm…[11].
1.3. Sơ lược máy Visante OCT
Cùng với sự phát triển chung của y học như việc phát minh và ứng dụng
máy chụp CT Scanner, máy chụp MRI… nghành nhãn khoa cũng có những
tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán bằng sự ra đời của máy chụp cắt
lớp võng mạc Visante OCT.


21

1.3.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT
Đầu những năm 90 của thế kỷ trước, nhóm các tác giả Michael R.Hee,
David Huang và Fujimoto dựa theo nghiên cứu ứng dụng nguyên lý giao thoa

kết hợp sóng ngắn của Michelson (1990) trong cắt lớp hai chiều mô sinh học
đã cho ra đời máy OCT [49].
Năm 1995, Carmen A.Puliafito, Schuman và cộng sự (New England Eye
Center, Boston) đã thực hiện thành công ứng dụng này trong khảo sát mô học
nhãn cầu bằng chụp cắt lớp quang học [50]. Lần đầu tiên các hình ảnh OCT
của võng mạc bình thường và bệnh lý được trình bày [51].
Năm 1996, máy OCT 2 được công ty Humphrey Instruments sản xuất
hàng loạt và bắt đầu ứng dụng [50,52]. Máy này có độ phân giải chưa cao 1215µm, cần phải giãn đồng tử ít nhất 5 mm khi thực hiện và số chương trình đo
đạc cũng còn hạn chế [53,54].
Đến năm 2003, máy OCT 3 được công ty này sản xuất có độ phân giải
cao hơn 8-10µm và chỉ cần giãn đồng tử 3 mm [54].
Thế hệ máy Visante OCT được giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 6 năm
2001 trong hội thảo Quốc tế về giác mạc và OCT bán phần trước nhãn cầu lần
thứ nhất. Visante OCT của Zeiss được FDA Hoa Kỳ chấp nhận vào tháng 10
năm 2005 [55, 56].
Với nguồn sáng có bước sóng 1310 nm gắn với phần mềm tiêu chuẩn
giúp bác sỹ nhãn khoa có thể ghi lại hình ảnh với độ phân giải 18 - 25 µm và
cho hình ảnh rõ nét khi qua củng mạc. Hình ảnh tiền phòng với độ sâu lên tới
6 mm và độ rộng lên tới 16 mm. Tốc độ chụp 2000 scans/ giây, với đường
quét 256 A – scans và mất 0,13 giây cho mỗi khung hình.
Ưu điểm của máy là có định vị trong để điều chỉnh khúc xạ của bệnh
nhân, nó làm giảm tối đa ảnh hưởng của kích thước đồng tử và vị trí thủy tinh
thể do điều tiết. Cho phép lấy được hình ảnh rõ nét của tiền phòng, góc tiền
phòng, giác mạc ngay cả khi những cấu trúc này không thể thấy trên sinh hiển
vi do đục giác mạc [44,57,58,59].


22

Hình 1.5. Máy Visante OCT

(Nguồn: Carl Zeiss Meditec Inc (2007), Visante OCT user manual, tr.1)
1.3.2. Nguyên lý hoạt động của máy OCT
1.3.2.1.Nguyên lý giao thoa Micheson - giao thoa kết hợp sóng ngắn
Đây là nguyên lý hoạt động cơ bản của máy OCT, nó giống như siêu âm
B ngoại trừ việc sử dụng ánh sáng. Hiện tượng giao thoa này xảy ra chứng tỏ
quãng đường tia phản xạ từ gương qui chiếu và quãng đường từ mô khảo sát
bằng nhau. Chiều dày mô khảo sát được tính bằng cách đẩy thời gian phản hồi
nhân với vận tốc ánh sáng qua mô. Do đó nhờ hiện tượng giao thoa này giúp
đo chính xác vị trí chiều dày các cấu trúc của nhãn cầu [54]. Trong những
năm gần đây các thế hệ máy OCT đã có những tiến bộ rõ rệt, các thế hệ máy
sau càng trở lên chuyên biệt trong việc ghi lại hình ảnh các cấu trúc giải phẫu
với độ phân giải cao, tốc độ chụp nhanh và chính xác [57,59].


23

Hình 1.6. Nguyên lý hoạt động của máy OCT [60]
1.3.2.2. Nguyên lý xử lý ảnh trên máy OCT

Hình 1.7: Sơ đồ minh họa hệ thống OCT sợi quang cơ bản [59]
Ánh sáng từ đi (SLD) được phóng vào đầu 1 sợi quang đơn lẻ và được
chia đôi đều khi chuyển qua bộ chia (50/50) để vào mẫu (Sample) và tay đo
tham khảo (Reference). Các tia phản xạ từ mẫu và tay đo tham khảo được tổ
hợp lại ở bộ chia và mẫu nhiễu được chuyển thành tín hiệu điện tử đến một
bộ phát hiện (Detector) mà qua đó tín hiệu được chuyển sang bộ giải mã
(Demodulator) và chuyển từ dạng tương tự số (AD) sang tín hiệu tương thích
cho máy tính (Computer) thể hiện ra hình ảnh đã được sử lý.


24

1.3.3. Máy Visante OCT bán phần trước
1.3.3.1. Thông số kỹ thuật
Nguồn sáng Lase diod : Bước sóng 1310 nm ( Superluminescent LED)
Kiểu quét:
+ Bán phần trước: 1/2 và 4 dòng quét, chỉnh tăng dần 1º, 256A scan cho
từng dòng mẫu, thời gian 0,125 giây cho mỗi dòng quét.
+ Độ dày giác mạc: 8 dòng quét, 128A scan cho từng dòng mẫu, thời
gian 0,5 giây cho mỗi dòng quét.
- Độ phân giải quang: Trục 18 micron, trung tâm 60 micron
- Chuẩn khúc xạ: - 35D tới +20D
- Định thị: Trong hoặc ngoài
- Hiển thị: Màn hình siêu phẳng độ inch tùy máy [40,44,57,58].

Hình 1.8. Mô tả lát quét ngang OCT và cách tạo ảnh giác mạc hai chiều
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập 1, NXB Y học, tr 256)
Quan sát: Các dữ liệu thu được sẽ được xử lý bằng máy tính và thể hiện
bằng thang bậc xám và thang bậc màu.
+ Thang bậc xám: Cường độ của tín hiệu quang học phản xạ biểu hiện
trên bậc thang logaritmic với cường độ sáng khác nhau. Hình ảnh cắt lớp của
thang bậc xám phác họa rõ cấu trúc ở phần nhãn cầu bao gồm: chiều dày giác
mạc, chiều dày thành sẹo bọng, độ phản âm trong sẹo bọng, các khoang dịch


25

dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, lỗ mở vùng bè, độ sâu tiền phòng
cũng như các cấu trúc bên trong mống mắt và thể thủy tinh [54,59].

Hình 1.9. Hình ảnh thang bậc xám trên máy Visante OCT [59]

+ Thang bậc màu: Cường độ của tín hiệu quang học được vẽ bằng
thang màu. Cường độ tín hiệu phản xạ cao nhất biểu diễn bằng màu đỏ và
vàng, tương ứng -50dB tín hiệu tia tới. Ngược lại, cường độ tín hiệu phản xạ
thấp nhất biểu diễn bằng màu xanh dương và đen, tương ứng -10dB tín hiệu
tia tới. Vì vậy, các mô có tính chất quang học khác nhau được thể hiện bằng
các màu khác nhau trên bậc thang màu [54, 61].

Hình 1.10. Hình ảnh thang bậc màu trên máy Visante OCT [59]