ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ bổ TRỢ UNG THƯ vú GIAI đoạn i II đã mãn KINH BẰNG PHÁC đồ hóa CHẤT có ANTHRACYCLINE và nội TIẾT tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

O TH OANH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Bổ TRợ UNG THƯ
Vú
GIAI ĐOạN I-II Đã MãN KINH BằNG PHáC Đồ HóA
CHấT Có ANTHRACYCLINE Và NộI TIếT TạI
BệNH VIệN K

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

O TH OANH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Bổ TRợ UNG THƯ
Vú
GIAI ĐOạN I-II Đã MãN KINH BằNG PHáC Đồ HóA
CHấT Có ANTHRACYCLINE Và NộI TIếT TạI
BệNH VIệN K

Chuyờn ngnh: Ung th

Mó s: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc: PGS. TS V Hng Thng


HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây UTV......................................3
1.1.1. Dịch tễ học........................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................4
1.2. Sinh bệnh học UTV.................................................................................5
1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển UTV..................................5
1.2.2. Bệnh sử tự nhiên của UTV...............................................................5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTV..................................................6
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................6
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của UTV......................................................8
1.4. Chẩn đoán UTV......................................................................................9
1.4.1. Chẩn đoán xác định...........................................................................9
1.4.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn ...........................................................10
1.5. Điều trị UTV.........................................................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................23
2.2.4. Các thông tin cần thu thập...............................................................23
2.2.5. Các tiêu chí được sử dụng để đánh giá trong nghiên cứu...............25


2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................30
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................30
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................32
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................41
3.2.1. Đặc điểm tái phát, di căn.................................................................41
3.2.2. Liên quan của thời gian sống thêm.................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................50
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................50
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................51
4.2. Kết quả điều trị......................................................................................60
4.2.1. Đặc điểm tái phát và di căn.............................................................60
4.2.2. Tác dụng phụ của điều trị nội tiết...................................................61
4.2.3. Thời gian và kết quả sống thêm......................................................62
4.2.4. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị.................................63
KẾT LUẬN.....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..............................................30
Bảng 3.2: Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi khám bệnh...................30
Bảng 3.3. Phân bố vị trí khối u.......................................................................31
Bảng 3.4. Giai đoạn lâm sàng.........................................................................32
Bảng 3.5. Phân bố mô bệnh học.....................................................................32
Bảng 3.6. Phân bố độ mô học.........................................................................33
Bảng 3.7. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và yếu tố sinh học........................33
Bảng 3.8. Liên quan giữa tuổi và yếu tố sinh học..........................................34
Bảng 3.9. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và HER2................35
Bảng 3.10. Liên quan giữa di căn hạch và yếu tố sinh học...........................35
Bảng 3.11. Liên quan giữa nhóm tuổi và điều trị hóa chất...........................36
Bảng 3.12. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và điều trị hóa chất...................37
Bảng 3.13. Liên quan giữa di căn hạch và điều trị hóa chất.........................38
Bảng 3.14. Liên quan giữa độ mô học và điều trị hóa chất...........................39
Bảng 3.15. Liên quan giữa HER2 và điều trị hóa chất.................................40
Bảng 3.16. Đặc điểm tái phát, di căn của bệnh nhân....................................41
Bảng 3.17. Tác dụng phụ của điều trị nội tiết trong nghiên cứu..................41
Bảng 3.18. Thời gian sống thêm toàn bộ.......................................................42
Bảng 3.19. Thời gian sống thêm không bệnh................................................43
Bảng 3.20. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi..............................44
Bảng 3.21. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và di căn hạch.......................................45
Bảng 3.22. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh.................................46
Bảng 3.23. Tỷ lệ thời gian sống thêm toàn bộ theo tình trạng PR................47
Bảng 3.24. Tỷ lệ thời gian sống thêm toàn bộ theo tình trạng HER2...........48
Bảng 3.25. Tỷ lệ thời gian sống thêm toàn bộ và điều trị hóa chất...............49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi khám bệnh...............31

Biểu đồ 3.2: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và điều trị hóa chất..................36
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa giai đoạn bệnh và điều trị hóa chất................37
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa di căn hạch và điều trị hóa chất......................38
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa độ mô học và điều trị hóa chất........................39
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ.....................................................43
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và nhóm tuổi.....44
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và di căn hạch....45
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và giai đoạn bệnh
.........................................................................................................................46
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và tình trạng PR
.........................................................................................................................47
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và tình trạng HER2
.........................................................................................................................48
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ và điều trị hóa chất
.........................................................................................................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở phụ nữ. Theo GLOBOCAN năm 2012
trên toàn thế giới có 1.670.000 ca mới mắc và có 522.000 phụ nữ tử vong do ung
thư vú [1]. Tại Mỹ năm 2012 khoảng 408.200 ca mới mắc và 92.000 ca chết vì
ung thư vú [2]. Tại Việt Nam, theo số liệu của chương trình mục tiêu phòng
chống ung thư cho thấy năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mới mắc UTV
với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 29,9/100.000 dân [3].
Nguy cơ mắc bệnh UTV tăng dần theo tuổi. Tại Mỹ, hàng năm có
khoảng 230.000 trường hợp mới mắc thì hơn nửa trong số đó là UTV ở
người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên). Ước tính năm 2040 nhóm tuổi này sẽ

chiếm khoảng 75% UTV nói chung [31].
Tỷ lệ mắc UTV có xu hướng ngày càng tăng, tuy nhiên thời gian sống,
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng được cải thiện, nhất là ở giai
đoạn sớm, mặt khác nhờ các thành tựu đạt được trong sàng lọc, hiểu biết về
sinh học cùng với ứng dụng các phương pháp mới nâng cao hiệu quả chẩn
đoán và điều trị , [25].
Ngày nay bên cạnh các yếu tố kinh điển như: tuổi, kích thước u, tình
trạng hạch, giai đoạn bệnh, độ mô học, loại mô học vẫn giữ vai trò quan trọng
trong việc điều trị nhưng dường như không còn là đủ cơ sở cho những quyết
định điều trị ngày càng phức tạp. Chọn lựa các phác đồ điều trị cho bệnh nhân
UTV ngày càng phát triển theo hướng thích hợp cho từng bệnh nhân, cần thiết
đánh giá đặc tính sinh học của tế bào u, cần thiết phải phân loại UTV; người
ta thấy yếu tố về đặc điểm sinh học của khối u như: tình trạng thụ thể nội tiết
(ER-estrogen receptor, PR-progesteron receptor), yếu tố phát triển biểu mô
HER2 (Human epidermal growth factor recepton-2), Ki67, đột biến gen
BRCA1, BRCA2... là những yếu tố tiên lượng quan trọng đã và đang được
nhiều nhà khoa học nghiên cứu [6].
Đặc tính sinh học của ung thư vú không những liên quan mật thiết với
tuổi mà còn ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh [8]. Phần lớn các nghiên cứu chỉ
ra ung thư vú ở bệnh nhân trẻ có yếu tố tiên lượng xấu hơn bệnh nhân mãn


2

kinh. Tuổi bệnh nhân có liên quan phân nhóm sinh học này [36]. Ung thư vú
bệnh nhân cao tuổi thường tiến triển chậm hơn, tiếp cận với công tác chăm
sóc y tế ban đầu thấp hơn [5], do vậy cũng là yếu tố ảnh hưởng lớn đến kết
quả điều trị.
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp điều trị tại
chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, tia xạ và điều trị toàn thân bằng hóa chất, nội

tiết, kháng thể đơn dòng [28]. Điều trị bổ trợ có vai trò cải thiện thời gian
sống ngay cả khi UTV được chẩn đoán giai đoạn sớm cho UTV nói chung
cũng như UTV ở phụ nữ mãn kinh. Cùng với sự phát triển của ngành sinh học
phân tử, ngành dược và khoa học nghiên cứu trong điều trị ung thư, cho đến
nay các chỉ định về hóa trị được chính xác hơn mang hiệu quả chọn lọc hơn
đem lại hiệu quả cao, tác dụng phụ giảm. Các phác đồ hóa trị được nghiên
cứu rộng rãi giúp cho các bác sỹ lâm sàng lựa chọn được phác đồ điều trị tốt
nhất, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân cao tuổi thường đi kèm với bệnh lý nội
khoa mãn tính khác.
Điều trị nội tiết thường chỉ áp dụng và có hiệu quả với những bệnh
nhân có thụ thể nội tiết dương tính, ở những bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm
tính thường không được tiếp tục điều trị bằng thụ thể nội tiết hoặc điều trị
thường có hiệu quả không cao [5], [9].
Trong những thập kỷ gần đây, do điều kiện sống, việc chăm sóc sức
khỏe được cải thiện, nên tuổi thọ trung bình của người dân ở mọi quốc gia,
trong đó có Việt Nam đã tăng đáng kể. Các nghiên cứu trong nước trước đây
thường tập trung về nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hay ở những bệnh nhân còn kinh
[7], [12], [13], tiền mãn kinh [27] mà chưa có nghiên cứu nào đề cập về vấn
đề này. Do vậy, để tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm bệnh học nhóm phụ nữ mãn
kinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư vú giai
đoạn I-II đã mãn kinh tại bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị bổ trợ nhóm bệnh nhân trên bằng phác đồ
hóa chất có anthracyclin kết hợp nội tiết.

Chương 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây UTV
1.1.1. Dịch tễ học
UTV không những là bệnh ung thư hay gặp nhất mà còn là nguyên
nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước trên thế giới. Theo
GLOBOCAN 2012, UTV là bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng 1,7 triệu
ca mắc mới (25% tất cả các ung thư). Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn
giữa các nước, tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở
Nam Âu và thấp nhất ở Châu Á. Căn bệnh này có xu hướng tăng lên ở tất cả
các nước. Một số nước Châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản,
Singapore nơi có lối sống đang được phương Tây hóa trong đó chế độ ăn
đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển UTV. Tỷ lệ mắc UTV tăng theo
tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, khi trên độ tuổi này tỷ lệ mắc bệnh gia tăng
một cách nhanh chóng [15], [14]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ
25/100.000 dân ở độ tuổi 30 - 34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45 49 [16]. Tuy nhiên, ở một số nước phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng
nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức độ ổn định nhờ nhận thức
của người bệnh, nhờ vào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những
thành tựu đạt được trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống [16]. Tại Việt
Nam, theo số liệu của chương trình mục tiêu phòng chống ung thư cho thấy
năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mới mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 29,9/100.000 dân [3] so với thống kê giai đoạn 2001-2007, tỷ lệ
mắc UTV ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu các ung thư ở
nữ và ở phía Nam, tỷ lệ này là 16,3/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư
cổ tử cung [15].


4

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố gia đình: những người có tiền sử gia đình như: mẹ, chị em gái,

con gái bị UTV thì có nguy cơ bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người
bình thường [17]. Phụ nữ có mẹ UTV trước tuổi 40 nguy cơ phát triển UTV
tăng gấp 2 lần so với phụ nữ không có tiền sử gia đình [16].
Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống tuyến vú, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các
tế bào chưa biệt hóa. Nồng độ estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị UTV cao
hơn so với những người không bị ung thư. Việc sử dụng hormon ngoại sinh
như thuốc tránh thai cũng làm tăng nguy cơ mắc UTV [8].
Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân UTV
ở tuổi 20 - 30. Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45 - 49 [16]. UTV rất hiếm gặp ở
người trẻ tuổi, tại thời điểm được chẩn đoán chỉ khoảng 2,5% số bệnh nhân
dưới 35 tuổi, 6,5% dưới 40 tuổi. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn
Nhật Tân bệnh thường gặp nhất ở nhóm tuổi 27-60 chiếm 68,9% và nhóm
dưới 40 tuổi chỉ chiếm 13,8% [18], [5].
Tiền sử kinh nguyệt : tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai
là yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV.
Chế độ dinh dưỡng: liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với UTV, ở lứa
tuổi sau mãn kinh béo phì được coi làm tăng nguy cơ UTV. Rượu cũng được
coi làm tăng nguy cơ UTV. Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và
hoa quả có thể làm giảm nguy cơ này [16].
Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng
nguy cơ phát triển UTV, có mối liên quan giữa liều lượng, tuổi tiếp xúc đặc
biệt là tuổi thanh niên với nguy cơ bị UTV.


5

1.2. Sinh bệnh học UTV
1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển UTV
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần phát triển UTV sau:

 Thụ thể nội tiết (TTNT) estrogen và progesteron: estrogen có tác dụng
điều hòa quá trình nhân lên và biến hóa của các tế bào đích bằng các receptor
đặc hiệu. Việc phát hiện ra TTNT estrogen (ER) đánh dấu một bước ngoặt
trong nghiên cứu sinh bệnh học UTV bằng việc chỉ ra sự khác biệt trên lâm
sàng giữa hai nhóm UTV có ER dương tính và âm tính [8]. Bệnh nhân UTV
có ER dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp
hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có estrogen âm tính. TTNT
progesteron (PR) cũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết
trong UTV, những bệnh nhân có PR âm tính kém đáp ứng với điều trị nội tiết
so với nhóm bệnh nhân PR dương tính [16].
 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô HER2: HER2 là một tiền gen nằm
trên nhiễm sắc thể thứ 17, là một trong bốn thành viên của họ các yếu tố phát
triển biểu bì, có vai trò như yếu tố phát triển biểu mô. Bằng nhuộm hoá mô
miễn dịch, người ta xác định được sự bộc lộ gen này chiếm khoảng 1/3 số
trường hợp ung thư/ biểu mô tuyến vú. Tăng biểu lộ Her-2/neu liên quan đến
giảm tỷ lệ sống thêm [9], [6].
 Gen UTV: những loại gen có liên quan đến UTV là BRCA1 nằm trên
nhiễm sắc thể 17, BRCA2 nằm trên nhiễm sắc thể 13 đột biến những gen này
làm tăng nguy cơ mắc UTV [9].
1.2.2. Bệnh sử tự nhiên của UTV
Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau
giữa các bệnh nhân. Người ta ước tính, từ khi tế bào chuyển biến ác tính đầu
tiên đến khi phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì phải mất khoảng


6

thời gian vài năm. Chỉ một số ít bệnh nhân (<3%) ngay sau khi xuất hiện các
triệu chứng, bệnh tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng [10].
Giai đoạn tại chỗ: khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thùy, ống

tuyến tận cùng của tuyến vú. Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xô đẩy tổ
chức tuyến vú bình thường. Xu hướng vượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm mô
xung quanh đến các cấu trúc lân cận như da, làm co rút da, sần da cam, phù
nề da, đỏ và loét da. Khi chúng xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành ngực tạo
thành một khối cứng.
Giai đoạn lan tràn: khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo
mạng bạch huyết nông để đến các chặng hạch nách rồi đi vào hệ tuần hoàn
tĩnh mạch, vào hệ hạch vú trong lan vào trung thất. Tế bào di căn xương của
ung thư biểu mô tuyến vú là loại tiêu xương hoặc tạo xương hoặc cả hai. Ung
thư vú thường lan tràn vượt ra ngoài vùng vú vào lúc chẩn đoán được bệnh,
mặc dù không phát hiện được sự lan tỏa này, đây là cơ sở đặt ra điều trị toàn
thân [16].
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTV
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng.
Khối u ở vú và vị trí: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh UTV
là có khối u [8], [14]. UTV mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thường
chỉ thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh
giới không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động
dễ dàng. Giai đoạn cuối u đã xâm lấn lan rộng ra xung quanh vào thành ngực
thì di động hạn chế hoặc không di động [18]. Vị trí khối u thường ở 1/4 trên
ngoài 40,9% [8], [14].
Thay đổi da trên vị trí khối u: thường gặp nhất là dính da, co rút da.
Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinh nghiệm


7

mới phát hiện. Dính da là một đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đoán
UTV [7]. UTV có thể làm cho da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tại

chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi là sần da cam), có khi nóng đỏ
toàn bộ vú ở UTV thể viêm.
Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán
nhầm là chàm.
Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số trường
hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ
yếu để chẩn đoán chính xác. Nhưng rất may trong số bệnh nhân có chảy dịch
đầu vú thì chỉ có 5% là bệnh UTV còn lại là các bệnh lành tính tuyến vú gây
ra [19], và trong số bệnh nhân bị UTV thì có 2,6% là có chảy dịch đầu vú kèm
theo khối u vú [7].
Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát
hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính
nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung thư di căn
tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng nách.
Đôi khi hạch nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện UTV [18].
Đau vùng vú: thường UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể
bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên [14].
Biểu hiện UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm
lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành


8

ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não,
phổi, gan gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt...[16].

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của UTV
Chụp X- quang vú (mammography): giúp xác định tổn thương tiềm ẩn
mà khám lâm sàng không thấy được. Cho phép chẩn đoán xác định. Hình ảnh
điển hình là tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương
hình sao, có lắng đọng canci hoặc vi lắng đọng canci trong ung thư thể ống tại
chỗ [18].
Chụp X- quang tuyến sữa (galactographie): được sử dụng trong trường
hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện ra khối u.
Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với
những tổn thương đặc của vú.
Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ những tổn thương loét ở
vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú. Phương pháp chọc rút
bằng kim nhỏ trong chẩn đoán UTV là phương pháp đơn giản, chính xác, thời
gian nhanh, chi phí thấp và an toàn cho người bệnh. Bệnh nhân sẽ có kết quả
sau 30 phút mà không có biến chứng gì đáng kể. Đây là xét nghiệm bắt buộc
cho toàn bộ bệnh nhân UTV trước khi tiến hành phẫu thuật [18].
o Sinh thiết kim (Core Biopsy): để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác
định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu không
đảm bảo [16].
o Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí
tổn thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ
nhiều phía khác nhau, hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm [16].
o Sinh thiết tức thì: cố định bệnh phẩm bằng đông lạnh tổ chức sau đó
cắt mỏng bằng máy, nhuộm và đọc kết quả trong vòng vài chục phút [8].
o Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định UTV.


Các xét nghiệm đánh giá toàn thân[16]:

9

o Chụp phổi: phát hiện tổn thương, di căn ở phổi.
o Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan.
o Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ vú, xạ hình xương cung cấp
thông tin có giá trị mà phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác khó có được.
o Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3: không đặc hiệu, nên không có giá trị
cao trong UTV giai đoạn sớm, tuy nhiên có tính chất gợi ý bệnh tái phát, tiến
triển hoặc theo dõi điều trị UTV giai đoạn tiến triển, tiên lượng.
o Các xét nghiệm khác: công thức máu, sinh hóa, siêu âm tim... để
đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu đựng các phương pháp điều
trị, theo dõi độc tính khi điều trị.
1.4. Chẩn đoán UTV
1.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định giải phẫu
bệnh học [16].
Trên thực tế lâm sàng, UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phương
pháp: khám lâm sàng, tế bào học và chụp X- quang vú, nếu một trong ba yếu
tố này có kết quả nghi ngờ hoặc âm tính thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm
sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định [18].
Ngoài ba phương pháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác
như sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ được áp dụng tuỳ theo từng
trường hợp. Phương pháp sinh thiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn
có giá trị để đánh giá trình trạng ER, PR và HER2 nhằm định hướng cho
phương pháp điều trị nội tiết, hoá chất và để tiên lượng bệnh [18].


10

1.4.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn (theo Hội ung thư

Hoa Kỳ AJCC 2010).
1.4.2.1.Chẩn đoán TNM.
Điểm khác biệt của AJCC 2002 và AJCC 2010 là phân loại các vi di
căn bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC) hay phản ứng khuếch
đại chuỗi gen (RT-PCR), theo đó giai đoạn pN0, pN1 được chia nhỏ hơn.
T (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u nguyên phát.
T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ: ung thư biểu mô ống tại chỗ; ung thư biểu mô
tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u.
T1: U có đường kính ≤ 2 cm.
T micro: U có đường kính ≤ 0,1 cm.
T 1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm.
T 1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ 1 cm.
T 1c: 1 cm < U có đường kính ≤ 2 cm.
T2: 2 < đường kính u ≤ 5 cm.
T3: U có đường kính > 5 cm.
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da
(thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn, cơ răng trước, không tính cơ
ngực lớn).
T4a: U xâm lấn tới thành ngực.
T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh ở
vú cùng bên.
T4c: Bao gồm cả T4a và T4b.
T4d: UTV dạng viêm.
N (Hạch vùng theo lâm sàng).
Nx: Không xác định được hạch vùng.


11

N0: Không di căn hạch vùng.
N1: Di căn hạch nách cùng bên di động.
N 2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính vào
mô xung quanh.
N 2b: lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di căn hạch
nách.
N 3a: di căn hạch hạ đòn cùng bên.
N 3b: di căn hạch nách cùng với hạch vú trong cùng bên.
N 3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên.
pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ).
pN

Hạch vùng không đánh giá được ( ví dụ đã được lấy bỏ trước đó,

pN0
pN0(i-)
pN0(i+)
pN0(mol-)

hoặc không gửi giải phẫu bệnh)
Không có di căn hạch vùng
Không có di căn hạch vùng trên GPB, hoá mô miễn dịch âm tính.
Hạch vùng không lớn hơn 0.2mm
Không di căn hạch vùng trên giải phẫu bệnh, kết quả phân tử âm

pN0(mol+

tính (RT-PCR)
Kết quả phân tử dương tính (RT-PCR), nhưng không có hạch

)
pN1

vùng di căn được xác định bởi giải phẫu bệnh hoặc IHC
Vi di căn, hoặc di căn 1-3 hạch nách và hoặc có di căn hạch vú
trong được xác định bởi sinh thiết hạch cửa nhưng không sờ thấy

pN1mi

trên lâm sang
Vi di căn ( lớn hơn 0,2 mm và/hoặc hơn 200 tế bào, nhưng không

pN1a
pN1b

lớn hơn 0,2mm)
Di căn 1-3 hạch nách , ít nhất một hạch lớn hơn 2mm
Di căn hạch vú trong vi thể hoặc đại thể được xác định qua sinh

pN1c

thiết hạch cửa nhưng không sờ thấy trên lâm sàng
Di căn 1-3 hạch nách và hạch vú trong vi thể hoặc đại thể được
xác định qua sinh thiết hạch cửa nhưng không sờ thấy trên lâm
sàng.


12

pN2

Di căn 4-9 hạch nách; hoặc hạch vú trong trên lâm sàng nhưng

pN2a
pN2b
pN3

không có di căn hạch nách.
Di căn 4-9 hạch nách ( ít nhất 1 hạch lớn hơn 2.0mm)
Di căn hạch vú trong trên lâm sàng và không có hạch nách di căn
Di căn lớn hơn hoặc bằng 10 hạch nách; hoặc hạch hạ đòn(nhóm
III); hoặc di căn hạch vú trong cùng bên trên lâm sàng cùng với di
căn một hay nhiều hạch nách nhóm I, II; hoặc di căn nhiều hơn 3
hạch nách và hạch vú trong di căn vi thể hoặc đại thể qua sinh
thiết hạch cửa nhưng không sờ thấy trên lâm sàng, hoặc di căn

pN3a

hạch thượng đòn cùng bên
Di căn ≥10 hạch nách ( ít nhất 1 hạch lớn hơn 2,0mm); hoặc di căn

pN3b

tới hạch hạ đòn ( hạch nách nhóm III)
Di căn hạch vú trong cùng bên trên lâm sàng cùng với 1 hay
nhiều hạch nách dương tính; hoặc di căn > 3 hạch nách và hạch vú
trong căn vi thể đại thể xác định bởi sinh thiết hạch cửa nhưng

không sờ thấy trên lâm sàng.

pN3c
Di căn hạch thượng đòn cùng bên
M (Di căn xa)
- Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
- M0: Không di căn xa.
- M1: Di căn xa.
1.4.2.2. Nhóm Giai đoạn









Giai đoạn 0:
Giai đoạn I:
Giai đoạn IIA:
Giai đoạn IIB:
Giai đoạn IIIA:
Giai đoạn IIIB:
Giai đoạn IIIC:
Giai đoạn IV:

Tis N0 M0
T1 N0
M0 (bao gồm cả T1 mic).
T0,1 N1 M0; T2 N0 M0 (bao gồm cả T1 mic).
T2 N1 M0; T3 N0 M0 (bao gồm cả T1 mic).

T0,1,2 N2 M0; T3 N1,2 M0 (bao gồm cả T1 mic).
T4 N0,1,2 M0
mọi T N3 M0
mọi T mọi N M1


13

1.4.3. Chẩn đoán mô học và hoá mô miễn dịch
1.4.3.1. Phân loại mô học
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2003 [8]
Không xâm nhập:
Ung thư biểu mô ống tại chỗ
Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ
Xâm nhập:
Ung thư biểu mô ống xâm nhập không phải loại đặc biệt
Ung thư biểu mô hỗn hợp
Ung thư biểu mô đa hình
Ung thư biểu mô khổng lồ dạng hủy cốt bào
Ung thư biểu mô màng đệm
Ung thư biểu mô với hình ảnh u hắc tố
Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
Ung thư biểu mô ống nhỏ
Ung thư biểu mô mặt sàng xâm nhập
Ung thư biểu mô thể tuỷ
Ung thư biểu mô thể nhầy
Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết
Ung thư biểu mô thể nhầy xâm nhập
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô chế tiết

Ung thư biểu mô giầu lipid
Ung thư biểu mô dị sản
Ung thư biểu mô tế bào toan
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô tế bào túi


14

Ung thư biểu mô tế bào sáng giầu glycogen
Ung thư biểu mô tuyến bã
Ung thư biểu mô viêm
Các loại sarcoma
Khối u xơ biểu mô: U phyloide ác tính
U lympho
Các khối u di căn
Bệnh Paget núm vú
Theo Tạ Văn Tờ ung thư biểu mô ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao
(75,7%), sau đó đến ung thư biểu mô ống xâm nhập có thành phần nội ống
trội (10,6%), theo Nguyễn Nhật Tân ung thư biểu mô ống xâm nhập chiếm tỷ
lệ cao nhất (74%), sau đó đến UTBM có thành phần nội ống trội chiếm 6,7%,
ung thư biểu mô thể nhú chiếm 4,6% [8], [18].
1.4.3.2. Độ mô học
Vai trò tiên lượng của độ mô học (ĐMH) với bệnh nhân UTV đã được
chứng minh rất rõ ràng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, ĐMH cao có tỷ lệ di
căn xa nhiều hơn và thời gian sống thêm ngắn hơn so với nhóm có ĐMH thấp
[18]. Mối liên quan có ý nghĩa giữa ĐMH với thời gian sống thêm có tái phát
và di căn. Kết quả cho thấy nhóm có tái phát có độ II và III cao hơn nhóm
không tái phát. Nhóm không tái phát có độ nhân chia I cao hơn nhóm có tái
phát [20].

1.4.3.3. Ứng dụng hoá mô miễn dịch trong UTV hiện nay
o Thụ thể estrogen và progesterone
Các protein thụ thể hormon steroid trong tế bào gồm estrogen (ER) và
progesteron (PR) đã được nghiên cứu nhiều như là những yếu tố tiên lượng và
hướng dẫn cho điều trị nội tiết. Khoảng 50 đến 85% các trường hợp ung thư


15

biểu mô tuyến vú có chứa một lượng ER có thể xác định được. Tần số các u
có ER dương tính và cường độ dương tính tăng với tuổi bệnh nhân, cả hai đạt
tới mức cao nhất ở những bệnh nhân mãn kinh [16], [7], [21].
o Yếu tố phát triển biểu bì (HER2).
HER2 là thụ thể trên màng tế bào thuộc nhóm thụ thể của yếu tố tăng
trưởng biểu bì. Người ta tìm thấy 30%-50% UTV có bộc lộ quá mức thụ thể
yếu tố phát triển biểu mô HER2, sự bộc lộ quá mức yếu tố này còn gặp trong
ở một số loại ung thư khác như phổi, tiền liệt tuyến, đại trực tràng [19]. Sự
bộc lộ quá mức hoặc khuyếch đại gen HER2 có thể gây tăng sinh tế bào biểu
mô. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá ý nghĩa của xét nghiệm hoá mô miễn dịch
HER2. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân có ER, PR âm tính thì
mức độ HER2 biểu lộ cao bất thường [19]. Ngoài ra, HER2 dương tính còn
liên quan đến sự kháng điều trị tamoxifen ở những bệnh nhân có ER dương
tính [21]. Một vài nghiên cứu còn ghi nhận những bệnh nhân có biểu hiện quá
mức với HER2 thường nhạy với anthracyline [7], [9], [22]. HER2 dương tính
là yếu tố tiên lượng xấu làm giảm thời gian sống thêm [7], [8].
Ngoài những dấu ấn sinh học nói trên kỹ thuật hoá mô miễn dịch cũng
đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các dấu ấn sinh học khác có ý
nghĩa tiên luợng trong điều trị ung thư biểu mô tuyến vú như Protein p53, Ki67, PCNA [8], [2].

16

1.4.3.4. Phân loại Luminal trong ung thư vú
Hội nghị đồng thuận quốc tế St Gallen 2011 đã đưa phân loại mới trong
ung thư vú dựa vào đặc điểm sinh học của khối u, gồm 4 phân nhóm sau:
Phân nhóm

Đặc điểm sinh học

Luminall - A

HER2 (-)
ER và/hoặc PR (+)

Luminall- B

HER2 (+)
ER và/hoặc PR (+)

HER2 biểu hiện quá mức

HER2 (+)
ER và/hoặc PR (-)

Thụ thể bộ 3 âm tính

HER2 (-)
ER và/hoặc PR(-)

Theo phân loại trên UTV có bộ ba thụ thể âm tính (nhóm tế bào dạng

đáy “basal-like”. Zang HM và cộng sự nghiên cứu trên 408 ca UTV thấy
nhóm Luminall- A chiếm tỷ lệ cao nhất 60,8%; Luminall- B là 7,8%; nhóm
Her-2/neu biểu hiện quá mức chiếm 12,5% trong khi đó UTV có bộ ba thụ thể
âm tính chiếm 18,9% [23].
1.5. Điều trị UTV
Có thể nói điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương
pháp điều trị toàn thân và tại chỗ [16], [7]. Ba phương pháp được áp dụng
trong điều trị ung thư là phẫu thuật, tia xạ và điều trị hệ thống (hoá chất, nội
tiết). Trên thực tế lâm sàng, trước khi quyết định áp dụng phương pháp điều
trị các thầy thuốc căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn bệnh, thể mô
học, ĐMH, tình trạng TTNT, HER2, tuổi và một số yếu tố khác. Giai đoạn
bệnh là yếu tố chính quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị [15].


17

* Điều trị UTV giai đoạn 0
Ung thư thể tiểu thùy tại chỗ: chỉ cần lấy bỏ tổn thương và theo dõi.
Nguy cơ chuyển thành thể xâm lấn chỉ khoảng 21% trong 15 năm. Và sử dụng
tamoxifen làm giảm nguy cơ này. Một số trường hợp nguy cơ cao như có tiền
sử gia đình thì có thể lựa chọn cắt tuyến vú hai bên dự phòng.
Ung thư biểu mô thể nội ống (UTBM thể ống tại chỗ): phẫu thuật bảo
tồn cắt bỏ thùy có tổn thương sau đó xạ trị toàn bộ vú và tăng liều tại giường
khối u. Nếu có chống chỉ định phẫu thuật bảo tồn thì chỉ cần cắt tuyến vú là
đủ, không cần vét hạch. Điều trị nội tiết nếu TTNT dương tính.
* Điều trị UTV giai đoạn I, II và T3N1M0
Phẫu thuật: đối với UTV giai đoạn I, II có thể chọn phẫu thuật cắt bỏ
tuyến vú triệt căn biến đổi hoặc phẫu thuật bảo tồn nếu không có chống chỉ
định. Vét hạch nách là thường quy [14].
Xạ trị: chỉ định tia xạ bắt buộc cho bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn,

bệnh nhân có khối u vú > 5 cm và di căn hạch sau mổ từ 3 trở lên. Với trường
hợp di căn 1-3 hạch sau mổ thì việc chỉ định tia xạ còn nhiều tranh cãi và
đang được nghiên cứu.
Bổ trợ toàn thân: từ 4 thập kỷ gần đây đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng
thực hiện để chứng minh vai trò của điều trị hệ thống trong việc giảm tái phát
và kéo dài thời gian sống thêm [26]. Hóa trị bổ trợ, điều trị nội tiết, điều trị
đích trở thành những vũ khí chính dung trong lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ tử
vong ở những bệnh nhân ung thư vú đã phẫu thuật. Các khối u có đặc tính
sinh học khác nhau thì khả năng đáp ứng với các phương pháp điều trị cũng
khác nhau. Hiện nay điều trị bổ trợ ung thư vú được nghiên cứu và áp dụng
rộng rãi, chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú ở giai đoạn còn rất sớm (khối u
lớn hơn hoặc bằng 0,6 cm). Các trường hợp u < 0,5 cm, không di căn hạch
thường ít có lợi ích khi điều trị hóa chất và nội tiết. Các trường hợp u 0,6 -


18

1cm có thể cân nhắc điều trị hóa chất nếu có các yếu tố tiên lượng xấu đi kèm
(TTNT âm tính, ĐMH cao, HER2 dương tính). Các trường hợp u > 1cm hoặc
có di căn hạch nên được điều trị hóa chất. Nhiều phác đồ hóa trị được nghiên
cứu đưa vào áp dụng, các phương thức phối hợp các thuốc hóa chất đa dạng
hơn. Với xu hướng phát triển của khoa học hiện đại, các thuốc hóa chất mới
ra đời với mục đích tăng hiệu quả điều trị bệnh và giảm tác dụng phụ trên các
cơ quan lành hy vọng làm tăng hiệu quả rõ rệt hơn nữa của hóa trị bổ trợ
trong điều trị bênh ung thư vú.
Vai trò của Anthracycline
Anthracycline là một trong những thuốc được sử dụng đầu tiên và cơ
bản phối hợp với các thuốc khác trong điều trị bổ trợ. Sau khi chứng minh
được hiệu quả của anthracycline trong điều trị ung thư vú di căn, nhiều nghiên
cứu bắt đầu đánh giá vai trò của nó trong điều trị bổ trợ. Nghiên cứu NSABP

B-11 so sánh hiệu quả của phác đồ hóa trị bổ trợ melphalan + fluorouracil
(MF) với doxorubicin + melphalan + fluorouracil, kết quả thu được cho thấy
thêm doxorubicin vào phác đồ MF làm tăng có ý nghĩa cả thời gian sống thêm
không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ ( Ganni L, 2009).
Epirubicin, một thuốc khác thuộc nhóm anthracycline cũng được
nghiên cứu trong điều trị tân bổ trợ. NCI-CA.5 so sánh phác đồ CEF với phác
đồ CMF kinh điển cho những bệnh nhân ung thư vú có hạch dương tính. Theo
dõi 5 năm, trong nhóm HER2 dương tính, CEF ưu thế hơn CMF, với tỷ lệ đáp
ứng thuộc về nhóm có anthracycline 62% so với 22%, p=0,0006; ngược lại
trong nhóm bộ ba âm tính không có sự khác biệt nào giữa nhóm có
anthracycline và không anthracycline ( Maggie CU, 2012).
NSABP B-15 so sánh hiệu quả phác đồ CMF kinh điển trong 6 tháng
với phác đồ AC x 4 chu kỳ, kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian sống thêm
không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ tương tự ở 2 nhóm điều trị, tuy