NGHIÊN cứu sự BIẾN đổi góc TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT cắt bè CỦNG GIÁC mạc điều TRỊ BỆNH GLÔCÔM góc ĐÓNG NGUYÊN PHÁT BẰNG OCT bán PHẦN TRƯỚC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau (hay còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Bình
thường phần lớn thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền
phòng nhờ hệ thống lưới bè [1]. Vì một lý do nào đó, góc tiền phòng đóng lại
(góc đóng nguyên phát, góc đóng thứ phát do viêm màng bồ đào, chấn thương
gây dính góc…) làm che lấp hệ thống lưới bè khiến thủy dịch không thoát lưu
được sẽ dẫn đến tăng nhãn áp.
Thay đổi góc tiền phòng là sự thay đổi về cấu trúc giải phẫu hoặc kích
thước của góc tiền phòng dưới tác động của chấn thương, phẫu thuật hay bệnh
lý mắc phải tại mắt (như đục thể thủy tinh căng phồng làm đẩy chân mống
mắt ra trước, viêm màng bồ đào dính góc, u thể mi, …).
Đã có những nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong
điều trị bệnh lý glôcôm góc đóng nguyên phát có thể làm thay đổi góc tiền
phòng. Tuy mục đích chính của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là tạo ra một
đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ cắt mống mắt chu
biên, tiếp đến thủy dịch sẽ từ tiền phòng qua lỗ cắt bè củng giác mạc (hay còn
gọi là lỗ rò) ra khoang dưới kết mạc và bao Tơnon để đi vào hệ thống tuần hoàn
chung của cơ thể qua các tĩnh mạch nước, từ đó giải quyết được cả cơ chế
nghẽn đồng tử và nghẽn góc, nhưng đồng thời phẫu thuật cũng làm mở rộng
góc tiền phòng, ngăn chặn dính góc, tạo điều kiện thuận lợi cho thuỷ dịch từ
tiền phòng ra ngoài nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phòng [2],[3]. Điển hình
như nghiên cứu của Martinez Bello C. (2000)[4] đã chỉ ra độ rộng của góc tiền
phòng tăng lên một cách có ý nghĩa sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đơn
thuần cũng như trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh kết hợp cắt bè củng giác mạc.


2

Năm 2004, Yoon K.C.[5] và cộng sự đã sử dụng siêu âm bán phần trước để
đánh giá tình trạng góc tiền phòng sau điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát,
tác giả cũng kết luận góc tiền phòng được mở ra sau điều trị laser cắt mống mắt
chu biên cũng như sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá góc tiền phòng như: soi góc
bằng kính Goldmann, siêu âm bán phần trước (UBM/Ultrasound Biomicroscopy)
và chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT/Anterior segment
Optical coherence tomography). Trong đó, AS-OCT là phương pháp khách
quan, tiện lợi và cho kết quả có độ chính xác cao với hình ảnh chi tiết các cấu
trúc của tiền phòng và góc tiền phòng. Các thế hệ máy OCT ngày càng được
cải tiến, trong đó máy Visante OCT có thể ghi lại hình ảnh với độ phân giải
cao lên tới 18 µm. Kỹ thuật này cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét cũng như
những phân tích định lượng cụ thể về cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng và
giác mạc [6],[7].
Trên thế giới và Việt Nam đã có những nghiên cứu về tình trạng tiền
phòng và góc tiền phòng bằng AS-OCT trên bệnh lý glôcôm góc đóng nguyên
phát [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào đánh giá tình trạng góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc bằng AS-OCT. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự
biến đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát bằng OCT bán phần trước” với 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả sự biến đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè điều trị bệnh
Glôcôm góc đóng nguyên phát.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với sự thay đổi góc tiền phòng sau

phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU GÓC TIỀN PHÒNG

1.1.1. Giải phẫu góc tiền phòng
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Bình thường
phần lớn thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng.
Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm:
- Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác
mạc và củng mạc.
- Vùng bè giác củng mạc: là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xám
nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau. Bè
giác củng mạc được tạo bởi 10-15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thành
một hệ thống khe lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống Schlemm. Mỗi lá này
bao gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một màng cơ bản và
lớp tế bào nội mô. Đường kính các lỗ vùng bè giác củng mạc có thể thay đổi
từ 5 - 50 µm. Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau của lưới bè.
- Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190
-370 µm. Ống Schlemm chạy thành hình vòng song song với chu vi của vùng
rìa. Ống này có nhiệm vụ dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ
thống mạch nằm trong củng mạc. Lớp nội mô vùng bè giác củng mạc được
nối tiếp với nội mô của ống Schlemm. Các tế bào lót mặt trong của ống
Schlemm được nối với nhau bằng các cầu nối rất chặt chẽ, các tế bào này có
thể trương to lên để tạo thành các không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áp

lực thủy dịch đi qua vùng bè giác củng mạc.


4

- Nối giữa vùng bè và ống Schlemm là một tổ chức lỏng lẻo hình lưới
bao gồm collagen, một số loại protein và acid hyaluronic.
- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của
cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. Khi soi góc tiền phòng
thấy dải trắng chạy vòng cung, nằm giữa lưới bè và thể mi.
- Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào: là một phần thể mi sát
với chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng. Thường có
màu xám nâu hoặc nâu sẫm. Thường chân mống mắt bám vào thể mi. Nếu
chân mống mắt bám cao vào cựa củng mạc thì sẽ che khuất thể mi.
Trong quá trình phát triển của thai nhi luôn tồn tại một màng bám từ giác
mạc phủ lên góc tiền phòng và tới bám vào chân mống mắt. Vào 3 tháng cuối
của thai kỳ, lớp màng này biến mất. Vùng bè màng bồ đào có chức năng rất ít
trong quá trình điều hòa và lưu thông thủy dịch. Tuy nhiên những bất thường
của vùng bè màng bồ đào trong quá trình phát triển thai nhi có thể gây cản trở
lưu thông thủy dịch và dẫn đến bệnh lý glôcôm bẩm sinh [16], [1].

Hình 1.1. Giải phẫu góc tiền phòng
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2011), Nhãn khoa tập 2, NXB Y Học, tr:250)


5

1.1.2. Phân loại góc tiền phòng
- Phân loại theo Speath được đề xuất năm 1971: dựa vào độ mở của góc,
hình thể chân mống mắt và vị trí bám của chân mống mắt. Hệ thống này cho

ta biết đầy đủ tình trạng góc (cả trước và sau nghiệm pháp ấn). Tuy nhiên hệ
thống này phức tạp nên không được phổ biến rộng [17].
- Phân loại theo Etienne:
+ Độ 0: Không thấy cấu trúc góc
+ Độ I: Chỉ thấy vòng Schwalbe
+ Độ II: Thấy ống Schlemm
+ Độ III: Thấy cựa củng mạc
+ Độ IV: Thấy được thể mi [17]
- Phân loại theo Posner:
+ Góc rộng: Thấy toàn bộ chi tiết góc.
+ Góc trung bình: Thấy vùng bè và cựa củng mạc.
+ Góc hẹp: Chỉ thấy 1/3 trước của vùng bè [17].
- Phân loại theo Shaffer được đề xuất từ năm 1960, dựa vào độ mở của
góc và các cấu trúc góc quan sát được khi soi góc, hiện đang được sử dụng
phổ biến tại Việt Nam [17].

Độ
Độ

Độ

Độ
Đóng

Hình 1.2: Phân loại độ mở góc tiền phòng theo Shaffer
(Nguồn: Hội nhãn khoa Việt Nam (2010), Hướng dẫn về Glôcôm,
NXB Y học, tr:44)


6

Bảng 1.1. Phân loại góc tiền phòng theo Shaffer
Phân

Độ mở

Góc

độ

góc

(o)

Độ 0

Đóng

0

Không thấy cấu trúc góc

Đóng

Độ 1

Rất hẹp

< 10

Chỉ thấy vòng Schwalbe

Rất có thể đóng

Độ 2

Hẹp

Cấu trúc góc nhìn được

Khả năng
đóng góc

10 - 20 Thấy chi tiết góc đến dải Có thể đóng góc
bè, không thấy cựa củng
mạc và dải thể mi

Độ 3

Mở

20 - 35 Thấy chi tiết góc đến cựa

Không có

củng mạc, không thấy dải
thể mi
Độ 4

Mở

rộng

35 - 45 Thấy toàn bộ chi tiết góc

Không có

đến dải thể mi

1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ mở góc tiền phòng
- Chỗ dính của chân mống mắt: chỗ dính nếu lấn quá nhiều ra trước thì
góc hẹp hoàn toàn.
- Tuổi: ở trẻ sơ sinh, góc tiền phòng hẹp, đến 2 tuổi thì góc tiền phòng
phát triển hoàn toàn. Còn ở người già, góc tiền phòng hẹp dần lại.
- Vị trí của thể thủy tinh: thường thì thể thủy tinh làm chỗ dựa cho mống
mắt, đồng thời cũng đẩy mống mắt ra trước. Khi thể thủy tinh nằm quá ra phía
tiền phòng hoặc bị căng phồng thì góc tiền phòng sẽ hẹp. Trên những người
đã được mổ lấy thể thủy tinh hoặc thể thủy tinh bị lệch rơi vào buồng dịch
kính thì góc tiền phòng sẽ mở rộng.
- Các tật khúc xạ: phần vòng của cơ thể mi trên mắt viễn thị phát triển rất
mạnh, kết hợp với trình trạng nhãn cầu bé của người bị viễn thị nên góc tiền


7

phòng trong trường hợp này thường hẹp, ngược lại mắt cận thị thường có góc
tiền phòng rộng [2],[17].
1.2. SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG
GIÁC MẠC

1.2.1. Cơ chế thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được Cairns mô tả năm 1968 [18], từ đó
đến nay đã và đang được áp dụng ở khắp nơi trên thế giới. Mục đích của phẫu
thuật là tạo con đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, rồi từ
tiền phòng qua lỗ cắt bè củng giác mạc vào khoang dưới kết mạc và bao
Tơnon. Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng giác mạc tương
ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc, đồng thời cắt một lỗ nhỏ ở mống mắt
chu biên qua lỗ cắt ở vùng bè. Thủy dịch sẽ từ hậu phòng qua lỗ cắt mống mắt
chu biên rồi đi qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua
nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy
dịch có thể được hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước.
Trong một số trường hợp, khi kết mạc khá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực
tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt. Khoảng trống được hình
thành dưới kết mạc và bao Tơnon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành
bọng thấm (sẹo bọng). Phẫu thuật này có ưu điểm là điều chỉnh nhãn áp tốt do
giải quyết được cả cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng.
Trong cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, thủy dịch bị ứ lại ở hậu
phòng làm đẩy chân mống mắt ra trước gây nghẽn góc. Lỗ cắt mống mắt chu
biên trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đã tạo ra đường lưu thông thủy
dịch mới khiến thủy dịch đi từ hậu phòng ra tiền phòng, đồng thời làm chân
mống mắt được dàn phẳng ra khiến góc tiền phòng được mở rộng. Nhờ đó,
nhãn áp được hạ xuống không chỉ bởi dòng thủy dịch lưu thông qua lỗ cắt bè


8

mà còn qua hệ thống góc tiền phòng mới được mở thêm ra sau phẫu thuật.
Kauskik S. (2006) [19] và Yoon K.C. (2004) [5] cho rằng do tác dụng
chảy liên tục của dòng thuỷ dịch qua lỗ cắt chu biên đã làm tăng độ mở góc
và độ mở góc tại vị trí gần với lỗ cắt sẽ lớn hơn ở các góc khác ở cùng thời
điểm theo dõi.

1.2.2. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc
- Tuổi và giới: đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa tuổi và
giới với bệnh lý glôcôm góc đóng. Trong đó, tuổi càng cao thì thể thủy tinh
càng dày, độ sâu tiền phòng giảm, góc tiền phòng bị hẹp lại [20] và glôcôm
góc đóng hay gặp ở nữ giới hơn nam giới [1]. Tuy nhiên, chưa thấy có nghiên
cứu nào cho thấy mối liên quan giữa sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc với tuổi và giới tính.
- Độ sâu tiền phòng: sự thay đổi về độ sâu tiền phòng có thể ảnh hưởng
đến độ mở góc sau phẫu thuật. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy độ sâu tiền
phòng có mối tương quan chặt chẽ tuyến tính với độ mở góc tiền phòng: như
nghiên cứu của Trần Thị Hoàng Nga khi khảo sát góc tiền phòng trên người
ruột thịt của bệnh nhân glôcôm đã xét đến mối tương quan giữa độ mở góc
tiền phòng và độ sâu tiền phòng, tác giả nhận thấy hai đại lượng này có mối
tương quan tuyến tính chặt chẽ qua phương trình y = 2,538x – 3,807 [21];
nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Thảo cũng cho kết quả tương tự, độ mở
góc tiền phòng sau laser mống mắt chu biên có mối tương quan chặt chẽ đồng
biến với độ sâu tiền phòng trước điều trị với r = 0,899 [22]. Từ đó, người ta có
thể dự đoán được nguy cơ đóng góc tiền phòng thông qua độ sâu tiền phòng.
Theo Tornquist R.(1956) [23], nếu độ sâu tiền phòng từ 2-2,5mm nguy cơ


9

đóng góc là 0,56%, nếu độ sâu tiền phòng từ 1,5 - 2 mm, nguy cơ này là 10%,
còn khi độ sâu tiền phòng dưới 1,5 mm nguy cơ tăng lên đến 56%.
- Khoảng mở góc AOD500 và AOD750: là 2 đại lượng rất có ý nghĩa
trong việc đánh giá độ mở góc tiền phòng. AOD500 không những phản ánh
khoảng cách mở góc mà vị trí cách cựa củng mạc 500 µm là vị trí bộc lộ toàn
bộ bề mặt vùng bè. Do đó AOD500 rất có ý nghĩa trên lâm sàng khi phản ánh

độ mở của góc và khả năng lưu thông thủy dịch qua vùng bè. Còn theo
Narayanaswamy N và cộng sự (2010) [24], khi sử dụng AS OCT để khảo sát
góc tiền phòng, tác giả đã kết luận khả năng phát hiện góc hẹp qua AOD750
là cao nhất tại góc phần tư mũi (0,9) và phía thái dương (0,91), do vậy
AOD750 là chỉ số đo góc hữu ích nhất để xác định góc hẹp. Khi AOD500 và
AOD750 càng lớn thì độ mở góc tiền phòng càng cao và ngược lại.
- Diện tích khoảng bè mống mắt TISA500 và TISA750: là phần diện tích
được giới hạn bởi AOD500 và AOD750 ở trước, góc tiền phòng ở sau, 2
thành là mống mắt và mặt trong của giác củng mạc. TISA500 và TISA750 đại
diện cho phần diện tích mà thủy dịch có thể tiếp xúc được với lưới bè nên rất
có ý nghĩa trong việc đánh giá độ mở góc tiền phòng. Khi TISA500 và
TISA750 càng lớn thì góc tiền phòng càng rộng.
- Nhãn áp: bằng việc giải quyết được cả cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn
góc, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc giúp tạo đường lưu thông thủy dịch mới
qua lỗ cắt mống mắt chu biên rồi qua lỗ cắt bè đồng thời làm mở rộng góc
tiền phòng nên duy trì được nhãn áp. Theo He M. (2007) [25] và Lawrence S
(2004) [26] thì có sự tương đồng giữa mức độ gia tăng của độ mở góc tiền
phòng với mức hạ nhãn áp sau điều trị cắt mống mắt chu biên. Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Hoàng Thảo (2007) [22], tác giả cũng nhận định khi góc tiền
phòng mở càng tốt thì cũng có sự điều chỉnh nhãn áp tương đương và độ mở


10

góc tiền phòng trung bình có mối liên quan chặt chẽ nghịch chiều với mức hạ
nhãn áp sau mổ với r = -0,973.
- Độ vồng mống mắt và độ dày chân mống mắt: trong cơ chế nghẽn
đồng tử, thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt ra trước
đồng thời độ dày chân mống mắt tăng lên do đồng tử giãn làm chân mống
mắt áp sát vào góc tiền phòng gây nghẽn góc. Lỗ cắt mống mắt chu biên

trong phẫu thuật cắt bè đã tạo ra đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng
ra tiền phòng làm chân mống mắt được trải phẳng ra, độ vồng mống mắt
giảm xuống khiến góc tiền phòng được mở rộng. Nghiên cứu của Nguyễn
Thị Thu Hiền (2012) [27] đã chỉ ra mối liên quan tuyến tính nghịch chiều
giữa thay đổi độ mở góc tiền phòng sau điều trị laser mống mắt chu biên
với chiều dày chân mống mắt và độ vồng mống mắt trước mổ với hệ số
tương quan lần lượt là r = -0,61; -0,81.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ GÓC TIỀN PHÒNG

1.3.1. Phương pháp Van Herick
Đây là phương pháp ước lượng độ mở góc tiền phòng được thực hiện
trên khám sinh hiển vi đèn khe giúp sơ bộ nhận định thể bệnh glôcôm. Tuy
nhiên trong nhiều trường hợp mặc dù tiền phòng rất sâu nhưng góc tiền phòng
vẫn đóng dính. Chính vì vậy các phương pháp ước lượng cũng như Van
Herick chỉ có ý nghĩa hỗ trợ chứ chưa đủ để chẩn đoán thể bệnh glôcôm.
Trong phương pháp Van Herick, khoảng cách từ mặt trước mống mắt tới
mặt sau giác mạc gần rìa được so sánh với chiều dày giác mạc để ước lượng độ
sâu tiền phòng vùng rìa, từ đó ước lượng được khả năng mở của góc tiền phòng.
Đặt khe sáng chếch 60o chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc.
- Độ 0: mống mắt tiếp xúc mặt sau giác mạc.


11

- Độ 1: độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc < ¼ chiều dày giác mạc.
- Độ 2: độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc từ ¼ đến < ½ chiều dày
giác mạc.
- Độ 3: độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc > ½ chiều dày giác mạc
[17], [28].
1.3.2. Soi góc bằng kính Goldmann

- Nguyên lý: Sử dụng thấu kính tiếp xúc có độ chiết quang cao hơn giác
mạc và gương để quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của tiền phòng
và góc tiền phòng, ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng.
- Ưu điểm: Nhìn được trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của góc
tiền phòng.
- Nhược điểm: Ước lượng cảm tính độ sâu tiền phòng, độ mở góc tiền
phòng, mang tính chủ quan, định tính và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
của người khám.
Khó quan sát trong trường hợp giác mạc bị phù đục, sẹo giác mạc.
Ảnh hưởng của ánh sáng, sự điều tiết và lực ấn tiếp xúc lên mắt làm thay
đổi giải phẫu của góc tiền phòng.
Gây khó chịu cho bệnh nhân, chống chỉ định nếu có viêm kết giác mạc
[16], [17], [28], [29].
1.3.3. Siêu âm bán phần trước (UBM–Ultrasound Biomicroscopy)
- Nguyên lý: Sử dụng các đầu thu 35 MHz hoặc 50 MHz, đặt trong một
máy quét B-mode scanner. Đầu thu tần số cao hơn sẽ cho hình ảnh của các
cấu trúc ở nông hơn nhưng có độ phân giải cao hơn. Ngược lại đầu thu tần số
thấp hơn thì có khả năng xuyên sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại


12

kém hơn. Máy sinh hiển vi siêu âm UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các
tần số 35 và 50 MHz, cho hình ảnh với các độ phân giải lần lượt là gần 50 µm
và 25 µm. Độ xuyên sâu trong các mô đạt gần 18 mm. Máy quét siêu âm bao
phủ một trường rộng tới 14 x 18 mm, với 256 đường thẳng đứng trên hình
ảnh. Tốc độ quét có thể lên tới 22 hình/giây.
- Ưu điểm: Có thể đánh giá được các cấu trúc của bán phần trước như
giác mạc, tiền phòng, góc tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh, đặc biệt đo
được cả chiều dày mống mắt, độ vồng mống mắt và đánh giá tình trạng thể mi

(hơn OCT bán phần trước).
- Nhược điểm: Bệnh nhân có thể khó chịu do khám nghiệm có tiếp xúc
và phải thực hiện ở tư thế nằm [20], [22], [30], [31], [32], [33], [34].
1.3.4. Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT/Anterior
segment Optical coherence tomography)
* Nguyên lý: Máy OCT sử dụng nguồn ánh sáng laser diod, phát chùm
tia hồng ngoại có bước sóng 1310nm chiếu trực tiếp vào khu vực mô cần
thăm dò. Sự khác nhau về chỉ số khúc xạ của các thành phần trong tổ chức mô
mềm như mô liên kết, bào tương, nhân tế bào, hạt sắc tố… sẽ gây phản xạ các
tia theo từng mức độ và thời điểm khác nhau. Các thời điểm phản xạ ánh sáng
từ tổ chức được máy ghi nhận. Tuy nhiên do tốc độ ánh sáng quá nhanh nên
việc ghi trực tiếp thời gian phản xạ trên khoảng cách vài micromet không thể
thực hiện được nên máy phải đo thời gian này một cách gián tiếp thông qua so
sánh với thời gian phản xạ của chùm tia tham chiếu. Thời điểm giao nhau của
hai tia sáng này được xác định bằng giao thoa kế. Hình ảnh OCT là hình ảnh
tổng hợp của rất nhiều đường chụp gần sát nhau tạo thành [6], [7], [29].

Trong những năm gần đây các thế hệ máy OCT đã tăng lên nhanh chóng


13

từ loại Time-domain OCT đến Fourier-domain OCT và mới nhất hiện nay là
Swept-source OCT. Các thế hệ máy càng ra sau càng trở nên chuyên biệt hơn
trong việc ghi lại hình ảnh các cấu trúc giải phẫu với độ phân giải cao, tốc độ
chụp nhanh và chính xác [7], [35].
Hiện nay, tại Bệnh viện Mắt Trung Ương đang sử dụng máy Visante
OCT để chụp cắt lớp bán phần trước.
* Máy Visante OCT
Visante OCT được giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 6 năm 2001 trong

Hội thảo Quốc tế về giác mạc và OCT bán phần trước nhãn cầu lần thứ nhất.
Visante OCT của Zeiss được FDA Hoa kỳ chấp nhận vào tháng 10 năm 2005.
Với nguồn sáng có bước sóng 1310 nm và phần mềm tiêu chuẩn máy có thể
ghi lại hình ảnh với độ phân giải cao lên tới 18 – 25 µm và cải thiện hình ảnh
khi xuyên qua củng mạc. Máy cho hình ảnh của tiền phòng với độ sâu lên tới
6mm và rộng 16 mm. Tốc độ chụp 2000 A-scans/giây. Với một đường quét
256 A-scans, mỗi khung hình mất 0,13 giây. Máy có định vị trong để điều
chỉnh khúc xạ của bệnh nhân. Việc điều chỉnh tật khúc xạ là quan trọng vì làm
giảm tối đa ảnh hưởng của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy tinh do điều
tiết. Kỹ thuật này cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét cũng như những phân tích
định lượng cụ thể về cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng và giác mạc [7],
[29], [35], [36], [37].


14

Hình 1.3. Máy Visante OCT
(Nguồn: Carl Zeiss Meditec Inc (2007), Visante OCT user manual, tr:1)
Máy Visante OCT sử dụng nguồn sáng có bước sóng 1310nm cho hình
ảnh cắt ngang với độ phân giải cao. Hình cắt ngang được đo bằng cách tính
độ dày của mô tại các vị trí bề mặt khác nhau. Còn chiều dày của các mô khảo
sát thì lại được tính bằng cách lấy thời gian phản hồi nhân với vận tốc ánh
sáng qua mô.

Hình 1.4. Mô tả lát quét ngang OCT và cách tạo ảnh giác mạc hai chiều
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập 1, NXB Y Học, tr:256)


15

Để quan sát, các dữ liệu thu được sẽ được xử lý bằng máy vi tính và
thể hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu.
* Hình ảnh tiền phòng trên Visante OCT
Máy chụp cắt lớp bán phần trước cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn
máy siêu âm sinh hiển vi, nhưng nhược điểm của máy là không quan sát được
những cấu trúc nằm sau biểu mô sắc tố mống mắt. Mặc dù vậy, đối với các
cấu trúc ở phía trước lớp biểu mô sắc tố như giác mạc, củng mạc, tiền phòng,
góc tiền phòng và bề mặt thể thủy tinh, máy có thể ghi lại hình ảnh rất chi tiết.

Hình 1.5. Hình ảnh mặt cắt ngang tiền phòng trên Visante OCT
(Nguồn: www.iovs.org/content/52/5/2059/F1.expansion.html)
Mặt cắt ngang toàn bộ cấu trúc của tiền phòng được ghi lại chỉ trong một
lần chụp và mặt cắt này có thể quay 360˚ đến bất cứ vị trí nào cần quan sát.
Những hình ảnh cắt lớp này cung cấp một cái nhìn toàn diện và rõ nét về tất
cả những bất thường của tiền phòng. Độ sâu và độ rộng của tiền phòng có thể
được quan sát trực tiếp cũng như đo đạc cụ thể trên hình chụp với sự hỗ trợ
của phần mềm có sẵn [7], [29].
AS-OCT còn được coi là một phương tiện có thế mạnh đặc biệt trong
đánh giá hình thái góc tiền phòng. Phương pháp soi góc truyền thống mang
tính chủ quan, định tính và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người khám.


16

Ngược lại, AS-OCT cho hình ảnh góc hoàn toàn khách quan, có thể định
lượng được và dễ sử dụng ngay cả với những kỹ thuật viên mới. Khi soi góc,
ảnh hưởng của ánh sáng, sự điều tiết và lực ấn tiếp xúc lên mắt làm thay đổi
giải phẫu của góc tiền phòng. Trong khi đó AS-OCT không tiếp xúc trực tiếp
với mắt, có thể chụp được trong môi trường hoàn toàn tối và có hệ thống định
vị giúp chụp được hình ảnh của góc tiền phòng trong điều kiện ổn định. Với

các phần mềm kèm theo, AS-OCT có thể đo chính xác các chỉ số thể hiện mức
độ mở, hẹp hay đóng của góc. Khả năng phát hiện góc đóng trên AS-OCT cao
hơn nhiều so với phương pháp soi góc truyền thống. Các nghiên cứu đều chỉ ra
rằng đây là một phương pháp mới giúp khẳng định một cách định lượng khả
năng đóng của góc [7], [24], [29], [35], [36], [38], [39], [40], [41], [42].

C

Hình 1.6. Góc tiền phòng trên Visante OCT.
A: Góc mở. B: Góc hẹp. C: Các chỉ số đo lường độ mở của góc
(Nguồn:www.revophth.com/CMSImagesContent/2011/4/040_RP0411_F3_2.jpg)


17

* Các chỉ số đo lường độ mở của góc

Hình 1.7. Các chỉ số đo lường độ mở của góc
(Nguồn:www.nature.com/eye/journal/v25/n3/fig_tab/eye2010201f2.html)
a. Góc bè mống mắt (trabecular iris angle /TIA)
b. Khoảng mở góc (angle-opening distance /AOD)
c. Diện tích khoảng bè mống mắt (trabecular iris space area /TISA)
d. Diện tích ngách tiền phòng (angle recess area/ARA)
- AOD500/750: Khoảng mở góc được đo bằng chiều dài đường thẳng
vuông góc với mạng bè ở điểm phía trước cựa củng mạc 500 µm hoặc 750
µm đến mặt trước mống mắt.
- TIA500/750: Góc bè mống mắt là góc có đỉnh ở phần lõm của mống
mắt, một cạnh đi qua điểm phía trước cựa củng mạc 500 µm hoặc 750 µm và
một cạnh đi qua điểm trên mống mắt đối diện vuông góc.
- TISA500/750: là diện tích một vùng được giới hạn bởi phía trước là

AOD500 hoặc AOD750, phía sau là một đường được vẽ từ cựa củng mạc đối
diện sang mống mắt, phía trên là mặt trong của giác củng mạc, phía dưới là
mặt trước mống mắt.
- ARA500/750: là diện tích vùng giới hạn bởi phía trước là AOD500
hoặc AOD750, phía sau là góc bè mống mắt [7], [17], [29], [37].


18

Hiện tại, với phần mềm tích hợp trong máy Visante OCT, tất cả những
chỉ số này sẽ được đo một cách bán tự động sau khi người đo xác định vị trí
của cựa củng mạc. Vị trí của vùng bè, thường là khoảng 250-500 µm phía
trước cựa củng mạc, dọc theo thành góc [6], [38], [40], [41].
Độ tin cậy của OCT bán phần trước trong đo góc tiền phòng: Do cấu
hình của mống mắt và thể mi thay đổi với điều kiện ánh sáng và điều tiết của
mắt vì vậy những thay đổi của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy tinh khi
điều tiết mắt cũng có thể ảnh hưởng đến giá trị đo góc. Với điều kiện ánh sáng
chuẩn và tật khúc xạ được điều chỉnh bằng cố định trong, hệ số biến đổi của
độ rộng góc trong một lần đo của OCT Visante nhỏ hơn hoặc bằng 7% và
giữa các lần đo nhỏ hơn hoặc bằng 10%. Độ chính xác của AS-OCT khi đo
đạc các thông số của góc tiền phòng phụ thuộc rất nhiều vào khả năng phát
hiện được vị trí của cựa củng mạc, cựa củng mạc được coi là mốc giải phẫu
quan trọng nhất để định lượng góc tiền phòng [7].
Nghiên cứu của Sakata L.M. và cộng sự (2008) [40] trên 502 mắt người
trên 50 tuổi tại Singapor bằng OCT bán phần trước và soi góc cho thấy vị trí
cựa củng mạc có thể xác định được trên 72% ảnh chụp OCT bán phần trước,
khả năng phát hiện cựa củng mạc sẽ kém hơn trên những mắt được xác định
góc đóng qua soi góc và cũng kém hơn ở góc phần tư trên và dưới so với phía
mũi và thái dương (tỷ lệ phát hiện được cựa củng mạc tương ứng là 64%,
67%, 75% và 80%).

Narayanaswamy N. và cộng sự (2010) [41] dùng OCT bán phần trước và
soi góc khám sàng lọc trên 2047 người trên 50 tuổi còn thể thủy tinh, trong đó
có 582 bệnh nhân có ảnh chụp OCT bán phần trước xấu hoặc không thể xác
định được cựa củng mạc. Còn lại 1465 người, trong đó 315 người chiếm
(21,5%) có góc hẹp qua soi góc, 90% là người Trung Quốc. Diện tích dưới
đường cong (AUC) để phát hiện được góc hẹp trên OCT bán phần trước qua


19

AOD750 là cao nhất tại góc phần tư mũi (0,9) và phía thái dương (0,91). Các
tác giả kết luận AOD750 là chỉ số đo góc hữu ích nhất để xác định góc hẹp.
Cựa củng mạc khó xác định ở 25% bệnh nhân chụp OCT bán phần trước.
* Ưu điểm của OCT bán phần trước:
- Độ phân giải cao.
- Nhanh hơn, dễ thực hiện hơn UBM.
- Định vị tổn thương chính xác hơn.
- Không tiếp xúc, bệnh nhân ở tư thế ngồi nên dễ chịu hơn và có thể lặp
lại nhiều lần mà không gây khó chịu, biến chứng.
* Nhược điểm của OCT bán phần trước: Không quan sát được các tổ
chức bị mống mắt che lấp như xích đạo thể thủy tinh, dây Zinn, càng của thấu
kính nội nhãn và thể mi nhưng để đánh giá tiền phòng và góc tiền phòng thì
OCT bán phần trước có tính ưu việt hơn [29].
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG AS-OCT ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG GÓC TIỀN PHÒNG TRONG BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG
NGUYÊN PHÁT

Những năm gần đây nhờ có máy chụp cắt lớp bán phần trước (AS-OCT)
việc phát hiện nguy cơ góc đóng trở nên dễ dàng hơn.
Năm 2006, Nolan W.P. và cộng sự [41] đã sử dụng AS-OCT đánh giá

342 mắt của 200 bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát
hoặc góc mở nguyên phát có tăng nhãn áp hoặc đục thể thủy tinh. Mục đích
của nghiên cứu này là sử dụng AS-OCT đánh giá tình trạng góc tiền phòng
nhằm phát hiện góc đóng và so sánh với phương pháp soi góc tiền phòng
truyền thống. Qua nghiên cứu tác giả đã đưa ra kết quả: trong 200 đối tượng
đưa vào nghiên cứu thì AS-OCT phát hiện được 142 (71%) bệnh nhân có từ 1
góc đóng trở lên, trong khi đó soi góc tiền phòng chỉ phát hiện được 99


20

(49,5%) bệnh nhân có góc đóng. Tác giả cũng kết luận rằng AS OCT có khả
năng phát hiện được 98% góc đóng được tìm thấy trên soi góc tiền phòng với
độ tin cậy là 95%.
Năm 2010, Zhang H.T. và cộng sự [13] đã nghiên cứu 205 bệnh nhân bị
glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ở 1 mắt. Tác giả sử dụng AS-OCT để
đánh giá tình trạng góc của những mắt góc đóng nguyên phát cấp tính và so
sánh với tình trạng góc của mắt còn lại thì thấy tiền phòng của mắt glôcôm
nông hơn đáng kể (P< 0,001), khoảng mở góc tiền phòng ngắn hơn (P<0,01),
độ vồng mống mắt lớn hơn (P< 0,05) và đặc biệt là số lượng lớn các góc phần
tư đã đóng (P< 0,001).
Năm 2008, Sakata L.M. và cộng sự [42] đã có nghiên cứu “So sánh hiệu
quả giữa AS-OCT và phương pháp soi góc tiền phòng nhằm phát hiện góc
đóng trong các góc phần tư” trên 423 mắt. Qua đó tác giả đã đưa ra kết quả:
phát hiện ít nhất 1 góc phần tư đóng khi sử dụng AS-OCT là 59%, còn khi soi
góc là 33% (P< 0,001), khả năng phát hiện ra góc đóng ở vị trí 12h của ASOCT và soi góc lần lượt là 48% và 29%, góc phía dưới là 43% và 22%, góc
phía mũi là 18% và 14%, góc phía thái dương là 12% và 20%.
Năm 2013, Guzman C.P. và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 425 đối
tượng được chia thành 3 nhóm chính: glôcôm góc đóng tiềm tàng, glôcôm
góc đóng cấp tính, glôcôm góc đóng mãn tính. Tác giả dùng AS-OCT đánh

giá tình trạng góc tiền phòng qua các chỉ số khoảng mở góc AOD750, diện
tích khoảng bè mống mắt TISA750, độ sâu tiền phòng (ACD), cho thấy các
chỉ số này của nhóm bệnh nhân bị glôcôm góc đóng cấp tính là thấp nhất (P<
0,001), còn trên nhóm nghi ngờ góc đóng là rộng nhất (p< 0,001).
Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Khánh, Hoàng Trần Thanh (2013) [44]
“Đánh giá thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật phaco đặt thấu kính nội nhãn
bằng OCT bán phần trước” trên những mắt đục thể thủy tinh có góc hẹp đã


21

chỉ ra sự thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật có liên quan đến độ
sâu tiền phòng trước mổ, khoảng mở góc AOD500, AOD750 trước mổ, diện
tích khoảng bè mống mắt TISA500, TISA750 trước mổ. Góc trước mổ càng
hẹp thì mức độ mở góc sau mổ càng lớn với p < 0,001.
Năm 2012, Trần Minh Hà, Đào Thị Lâm Hường [15] đã sử dụng ASOCT để đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau thử nghiệm buồng tối cúi đầu
cũng nhận thấy AS-OCT là phương tiện hữu ích, có khả năng đo đạc chính
xác độ mở góc tiền phòng và các thông số đánh giá tình trạng góc tiền phòng.
Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào ứng dụng AS-OCT
đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát khám và điều trị tại khoa

Khám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 2/2014
đến tháng 9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát có
chỉ định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt bị Glôcôm đã được điều trị phẫu thuật hoặc laser MMCB.
- Mắt có tiền sử chấn thương.
- Mắt có tiền sử bị một số bệnh lý khác như: viêm màng bồ đào cũ có
dính mống mắt, dị tật mống mắt, bệnh lý tại giác mạc (phù, trợt, loạn lưỡng,
thoái hóa rìa…), mộng thịt…
- Những bệnh nhân không có điều kiện theo dõi, không đồng ý tham gia
vào nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả theo chiều dọc, tiến cứu.


23

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
2

n Z 1 

2

p (1  p )

( p  ) 2

Trong đó:
α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05).
Z: tra cứu theo bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn thì Z1 /2  1,96
p: tỷ lệ phát hiện được góc đóng trên máy Visante OCT (Carl Zeiss
Meditec Inc.Dublin, California, USA) trong nghiên cứu “Phát hiện góc đóng
nguyên phát bằng OCT bán phần trước trên mắt người Châu Á” của tác giả
Nolan W.P. và cộng sự năm 2006 [41]. Theo đó, p = 0,71.
ε: tỷ lệ sai lệch giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ lệ của quần
thể, lấy ε = 0,2.
n: số mắt tối thiểu cần nghiên cứu để kết quả có ý nghĩa.
Cỡ mẫu tính được là n = 39 mắt.
* Cách chọn mẫu
Mẫu được lấy ngẫu nhiên từ các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa
Khám chữa bệnh theo yêu cầu được chẩn đoán là glôcôm góc đóng nguyên
phát đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Goldmann.
- Máy sinh hiển vi đèn khe có gắn nhãn áp kế Goldmann.


24

- Kính Volk.
- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương.
- Máy đo thị trường kế tự động.
- Máy chụp OCT bán phần sau: chụp đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh gai.
- Các loại thuốc: dung dịch tê tại chỗ Dicain 1%, que tẩm Fluorescein

nhuộm giác mạc, nước muối sinh lý 0,9%, gel Corneregel 5%.
- Máy Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, California, USA).
- Máy và các phương tiện dụng cụ phục vụ phẫu thuật.
- Phiếu nghiên cứu và các phương tiện khác ghi lại hình ảnh nghiên cứu.
2.2.4. Qui trình nghiên cứu
* Hỏi bệnh.
- Hành chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ liên lạc, số bệnh án, chẩn đoán
vào viện, ngày vào viện.
- Lý do bệnh nhân đi khám:
+ Mức độ đau nhức mắt, đau đầu.
+ Nhìn mờ, nhìn đèn có quầng xanh đỏ hay không?
+ Tiến triển của bệnh: Đột ngột hay từ từ tăng dần, các triệu chứng dữ
dội hay thoáng qua.
+ Chẩn đoán trước đó.
+ Đã điều trị gì ở đâu chưa?
- Tiền sử.
+ Bản thân: Khai thác các bệnh về mắt và toàn thân.
+ Gia đình: có ai bị bệnh glôcôm không?


25

* Khám lâm sàng.
Ngay khi bệnh nhân vào khoa sẽ được đo thị lực, đo nhãn áp và được
khám trên sinh hiển vi.
- Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa và được phân
loại thị lực theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2002:
+ Thị lực < 20/200
+ Từ 20/200 ≤ 20/120
+ Từ 20/100 ≤ 20/50

+ Thị lực > 20/50
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann. Kết quả nhãn áp trước phẫu
thuật được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân chưa dùng thuốc hạ nhãn áp.
- Khám bán phần trước nhãn cầu bằng máy sinh hiển vi nhằm đánh giá
tình trạng giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt, thể thủy tinh…, loại ra
các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Khám sinh hiển vi với kính Volk để đánh giá tình trạng đĩa thị về màu
sắc, độ lõm đĩa, tình trạng mạch máu, viền thị thần kinh và lớp sợi thần kinh
võng mạc.
* Đo thị trường kế tự động, chụp OCT bán phần sau: đánh giá tình trạng
đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh gai.
* Tiến hành chụp OCT bán phần trước
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích giá trị của khám nghiệm, hướng dẫn
cách thức phối hợp tiến hành.
- Khởi động máy Visante OCT, chụp ở chế độ All Scans – Anterior
segment Quad, ghi lại hình ảnh của tiền phòng cùng lúc ở cả 8 vị trí: 0˚ - 180˚,
45˚ - 225˚, 90˚- 270˚, 135˚- 315˚.