NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ tàn NHANG BẰNG LASER q SWITCHED ALEX TRIVANTAGE

B Y T
TRNG I HC Y H NI

LM VN CP

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
HIệU QUả ĐIềU TRị TàN NHANG
BằNG LASER Q-SWITCHED ALEX
TRIVANTAGE

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2015


B Y T
TRNG I HC Y H NI

LM VN CP

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
HIệU QUả ĐIềU TRị TàN NHANG
BằNG LASER Q-SWITCHED ALEX
TRIVANTAGE

Chuyờn ngnh: Da liu
Mó s: CK
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN HU SU

H NI - 2015


CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

Laser

Light Amplication by the Stimulated Emission of Radiation

QS

Q-Switched

TN

Tàn nhang

MỤC LỤC

Trang


ĐẶT VẤN ĐỀ
1
1.1
12

1.3
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.3
3
3.1
3.2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cấu trúc da và quá trình tạo sắc tố
Tàn nhang
Khái niệm cơ bản về Laser và Laser Q switch Alex Trivantage
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đạo đức nghiên cứu
Hạn chế đề tài
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng tàn nhang
Hiệu quả điều trị tàn nhang bằng máy Laser QS Alex Trivantage
BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1
3
3
15
17
20
20
22
27
27
27
28
28
33
33
35
36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển Y học Việt nam nói chung và chuyên ngành Da
Liễu Việt Nam nói riêng trong việc đáp ứng công tác khám và điều trị bệnh
phục vụ nhân dân ngày một tăng. Với chuyên ngành Da liễu hiện nay không
chỉ là điều trị bệnh lý da mà còn trị liệu làm đẹp làn da cho mọi người nhằm
đáp ứng nhu cầu thiết thực của xã hội phát triển. Với mong muốn có một làn
da khỏe, đẹp, người dân ngày càng quan tâm hơn tới việc điều trị các bệnh da
ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Tàn nhang là một trong những bệnh da ảnh hưởng
thẩm mỹ thường gặp nhất.

Tàn nhang là tổn thương do rối loạn sắc tố có tính chất di truyền do gen
(trong đó gen melanocortin1đóng vai trò chính) [17],[19],[21]. Biểu hiện lâm
sàng của bệnh là những đốm sắc tố màu nâu sẫm hoặc nâu nhạt rải rác vùng
mặt, thường gặp ở hai bên má, tiến triển càng đậm lên và lan rộng trên mặt.
Tàn nhang tuy ít ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng lại ảnh hưởng nhiều về
phương diện thẩm mỹ và tâm lý xã hội, làm người bệnh mất tự tin, mặc cảm
khi giao tiếp. Chính vì vậy việc điều trị tàn nhang là nhu cầu hết sức cấp thiết,
chính đáng giúp cải thiện thẩm mỹ của người bệnh.
Trên thế giới điều trị tàn nhang đã được tiến hành từ rất sớm, các biện
pháp điều trị bao gồm: thuốc bôi, lột da vùng bệnh lý bằng hóa chất, bào mòn
bề mặt da, laser co2..[2],[7],[27]. Tuy nhiên những biện pháp trên tiềm ẩn
nhiều nguy cơ như tạo sẹo xấu, tăng sắc tố sau viêm[2],[22],[27]. Công nghệ
Laser ra đời và ứng dụng trong điều trị các bệnh sắc tố da đã mang lại kết quả
hết sức khả quan, ít biến chứng[2],[17],[27]. Một trong những loại Laser điều
trị tàn nhang hiệu quả là Laser Q-switched Alex TriVantage. Trong điều trị tàn
nhang Laser Q- swiched(Qs) Alex TriVantage với bước sóng 755nm cho phép
tia laser xuyên sâu phá hủy chọn lọc chất hắc tố trong da tốt hơn đồng thời


2

hạn chế được biến chứng tăng sắc tố sau điều trị. Phương pháp điều trị bằng
máy laser này đã kết có quả tốt như sạch tổn thương và mang lại sự hài lòng
cho bệnh nhân đặc biệt những người có làn da châu Á [10],[18], [19],[22].
Tại Việt Nam, những năm gần đây đã áp dụng công nghệ laser điều trị
tàn nhang đã mang lại kết quả điều trị khả quan. Một số loại laser thường
được sử dụng trong điều trị tàn nhang như laser KTP, laser QS YAG, laser QS
Alex TriVantage,..đặc biệt laser QS Alex TriVantage tuy được đánh giá cao
trên thế giới trong điều trị tàn nhang nhưng ở Việt Nam laser QS Alex
TriVantage vẫn là một kỹ thuật tương đối mới và ít phổ cập, chúng tôi cũng

thấy chưa có nghiên cứu nào về lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị tàn
nhang bằng Laser QS Alex TriVantage một cách đầy đủ.
Xuất phát từ thực tế đó, trên cơ sở được trang bị Laser Q-Switched
Alex TriVantage chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
và hiệu quả điều trị tàn nhang bằng Laser QS Alex TriVantage” với mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh tàn nhang tại bệnh viện Da
liễu Hà Nội.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tàn nhang bằng Laser QSwitched Alex TriVantage.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu trúc da và quá trình tạo sắc tố da
1.1.1 Cấu trúc da
Cấu trúc mô học của da bao gồm thượng bì, trung bì và hạ bì.
o Thượng bì: gồm các tế bào tạo sừng là thành phần chủ yếu tạo nên
thượng bì da. Căn cứ vào quá trình biến đổi của các tế bào tạo sừng từ trong
ra ngoài, thượng bì chia làm 5 lớp:
Lớp đáy: được tạo bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ nhân hình
ovan hoặc hình thoi dài nằm ở giữa nguyên sinh chất bắt màu ái kiềm,có
những sợi keratin rất mỏng số lượng ít tập trung ở quanh nhân nên có tên là
tonofiblament. Ở giữa các tế bào có các lỗ thông với nhau gọi là cầu nối liên
bào(Desmosome). Lớp tế bào đáy nằm trên màng đáy và liên kết với màng
đáy bằng các Hemidesmosome. Ở lớp đáy các tế bào có chức năng sinh sản
và sản xuất ra các tế bào mới thay thế các tế bào già hủy hoại và bong ra. Các
tế bào mới di chuyển lên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới,

trung bình 20-30 ngày. Dưới kính hiển vi điện tử, trong bào tương của các tế
bào này có chứa các tơ trương lực (tonofilament- sợi tiền keratin), các sợi đó
được tập hợp thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai.
Lớp gai (lớp malpighi): Nằm trên lớp đáy, là lớp dày nhất của thượng
bì.Lớp gai có 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện. Giữa các tế bào này có các
cầu nối bào tương. Dưới kính hiển vi điện tử, các cầu nối thực chất là những
chồi bào tương của các tế bào nằm cạnh nhau được liên kết với nhau bởi các
thể liên kết làm cho tế bào có hình gai hay sợi nối với nhau. Càng về cuối các
tế bào càng dẹt lại nguyên sinh chất bắt màu sáng. Nơi dày nhất của lớp này


4

có chừng 20-30 hàng tế bào (khoảng 1,5mm) ở da bàn tay, bàn chân. Nơi
mỏng nhất có chừng 3-4 hàng tế bào (khoảng 0,1mm): mi mắt [1],[7],[9],[18].
Lớp hạt: có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt tùy thuộc vào vị trí lớp sừng
mỏng hay dày (mỏng ở nếp gấp, dày chỗ tỳ đè). Các tế bào có hình dẹt, nhân
dẹt hẳn xuống do bắt men thủy phân trong tế bào đã phá hủy nhân và các bào
quan ở bên trong các chất nhiễm sắc vón lại, nhân trở nên sáng và có nhiều
hạt.Trong nguyên sinh chất có nhiều hạt lóng lánh hình ngôi sao(hạt
keratohyalin) do mỡ và các tế bào sợi Tonofibrin tạo nên. Dưới kính hiển vi
điện tử các hạt keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc điện tử.
Lớp sáng: là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường khó quan
sát. Các tế bào của lớp này kết dính chặt chẽ, rất mỏng. Những tế bào ở lớp
này là những tế bào chết, không còn bào quan và nhân.
Lớp sừng: là lớp ngoài cùng của da gồm những tế bào dẹt các tế bào
biến thành các lá sừng mỏng, không nhân, trong bào tương có chứa nhiều
keratin. Càng về phía trên thì tế bào càng mất dần cấu trúc sợi và các cầu nối
nguyên sinh chất vẫn còn nhưng bị thoái hóa và sẽ dần biến mất trước khi
bong ra. Có khoảng 14-16 lớp tế bào sừng và mỗi lớp dày khoảng 1 µm. Mỗi

ngày sẽ có một lớp tế bào sừng bong ra. Độ dày của lớp sừng tùy theo từng
vùng da của cơ thể mà có độ dày khác nhau.
Thời gian luân chuyển của các lớp tế bào từ 26- 42 ngày [7], theo
Fitzpattrick thì từ lớp tế bào đáy đến lớp tế bào sừng bong hết trung bình là
28-30 ngày. Thời gian cần thiết cho một tế bào đáy phân chia, biệt hóa và di
chuyển tới lớp sừng khoảng 14 ngày. Thời gian ở lớp sừng đến khi thành lớp
vẩy da và bong da khoảng 14 ngày nữa [1], [7],[18]. Như vậy thời gian để tái
tạo toàn bộ thượng bì là khoảng 4 tuần [1]. Quá trình sừng hóa diễn ra liên tục


5

giúp da luôn đổi mới nó chịu ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài môi trường
và bên trong như gen, toàn thân.
Thượng bì không có mạch máu và nó được nuôi dưỡng bằng dịch gian
bào các sợi thần kinh chỉ phân nhánh đến lớp đáy [1].
o Trung bì: là một mô liên kết xơ vững chắc có chiều dày thay đổi tùy
từng vùng và được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy.
o Màng đáy dày chừng 0,5mm.màng đáy không phải là một đường
thẳng mà là đường lượn sóng. Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì
có những chỗ lồi lên trên là nhú bì (gai bì). Phần lõm xuống dưới giữa hai gai
bì (hai nhú bì) gọi là mào liên nhú (mào liên gai).
Trung bì được chia thành 2 lớp:
- Trung bì nông: là lớp nuôi dưỡng rất mỏng chỉ khoảng 0,1mm. trên
bề mặt có những gai nhô lên gọi là nhú bì hay gai bì ăn sâu vào thượng bì.
Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch. Các nhú bì
có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da (dày ở lòng bàn tay, mỏng
ở vùng mặt)
- Lớp trung bì sâu: là phần chính của trung bì nằm ở phía dưới được
tạo bởi mô liên kết đặc hơn, các sợi keo tạo thành bó, đa số có hướng song

song với mặt da. Đây là lớp chống đỡ dày khoảng 0,4mm. Trung bì còn có
mạch máu, thần kinhvà các chất cơ bản.
o Hạ bì: chứa mô liên kết, nhiều mạch máu, thần kinh…đảm bảo sống
và thực hiện chức năng của nó. Hạ bì có cấu trúc gồm nhiều ngăn liên kết tạo
cá ô, chứa nhiều chất mỡ lỏng lẻo nối da với các cơ quan bên dưới giúp da


6

trượt được trên các cấu trúc nằm ở dưới. Tùy vùng cơ thể, tùy mức độ nuôi
dưỡng mà có thể tạo thành những thùy mỡ hoặc lớp mỡ dày hay mỏng.
o Ngoài ra còn có các phần phụ của da như: các tuyến mồ hôi, các
tuyến bã, nang lông [1], [7], [18].
1.1.2 Quá trình tạo sắc tố da
Màu da của người biểu hiện: màu đỏ của máu + màu sắc của sắc tố
Các tế bào sắc tố gồm:
o Nguyên bào hắc tố (melanoblaste): đây là loại tế bào phôi có khả năng
tạo sắc tố.
o Tế bào hắc tố(Melaoncyte)
Là loại tế bào vừa sản xuất vừa chứa sắc tố melanin. Có nguồn gốc từ
tế bào vùng mào thần kinh của phôi thai và di cư đến thượng bì ở khoảng thời
gian trước khi sinh [6]. Các tế bào sắc tố có cấu trúc khác biệt so với tế bào
sừng là thân có hình bán cầu, từ mặt trên của nó phân nhánh thành các tua xen
kẽ vào các khe của tế bào sừng lân cận ở thượng bì (chủ yếu lớp gai). Nó là
tế bào có hình cành cây nằm xen lẫn trong lớp tế bào đáy. Tỷ lệ tế bào hắc tố
từ 1/5 hoặc 1/6 tế bào đáy [6], [7]. Còn theo một số tác giả thì tỷ lệ là1 tế
bào sắc tố/ 10 tế bào đáy (keratinocyte) tạo nên một đơn vị hắc tố của thượng
bì. Mật độ tế bào hắc tố/ mm2 khoảng từ 550 đến > 1200 [18]. Nó phân bố
khác nhau ở các vùng da trên cơ thể, tập trung nhiều nhất là vùng sinh dục và
mặt (ví dụ mặt thân mình có 2000 tế bào/ mm2,ở thân mình 800 tế bào/ mm2).

Trong tế bào hắc tố chứa hạt Melanosome sản xuất ra sắc tố Melanin có tác
dụng hấp thụ tia cực tím và ngăn cản tác hại của tia cực tím trên da. Các hạt
melanosome sản xuất ra melanin sẽ chuyển đến các đầu cực (các tua của tế


7

bào hắc tố) rồi thắt lại rụng ra khoảng gian bào. Các tế bào đáy sẽ thực bào
các hạt melanosome hoặc có thể hòa màng.
Tế bào chứa hắc tố(melanophare): ở người thì đây là tổ chức bào có
chức năng của đại thực bào bắt giữ sắc tố và chứa hắc tố.
o Không có sự khác nhau về số lượng, mật độ tế bào hắc tố giữa người
da đen và da trắng mà chính là sự khác nhau về kích thước và phân bố của
melanosome trong tế bào biểu mô và nó qui định màu sắc của da. Người da
đen kích thước hạt melanosome lớn hơn(đường kính 0,5-0,6µm) nằm rải rác
trong bào tương còn da trắng kích thước hạt bé hơn(0,3-05µm)nằm ở màng
bào tương [1],[7],[18].

Hình 1.1. Cấu tạo đơn vị hạt melanin ở thượng bì [18]
- Quá trình hình thành sắc tố da
Theo các tác giả: Fitzpatrick, Montgometry và Lerner thì tiền thân hắc
tố có ở trong máu, sau đó vào da qua một quá trình oxy hóa trở thành hắc tố.
Theo tác giả Fitzpatrick và Breathnach thì quá trình hình thành sắc tố gồm 3
giai đoạn:
o Giai đoạn I: Sinh tổng hợp protein
o Giai đoạn II: Phát triển các thành phần của tế bào hắc tố
o Giai đoạn III: Sinh tổng hợp hắc tố


8

Sơ đồ quá trình sinh tổng hợp tạo hắc tố da:
Tyrosine

DOPA

DOPA - quinone

Cysteiny IDOPA

Glutathione/
cysteine

Tyrosinase

DOPA - chrome
DHI

TRP-2

Pheo
melanin
Red/ yellow

DHICA

Indole - 5, 6 - quinone

DHI melanin
black

Indole - 5, 6 - quinone

- melanin

carboxylic acid

Tyrosin or TRP-2
DHICA
melanin
brown

Hình 1.2. Sơ đồ quá trình sinh tổng hợp hắc tố melanin (Theo Fitzpatrick’s
Dermatology in general medicine)[18]


9

Quá trình tạo hắc tố melanin trong tế bào hắc tố do vai trò của hạt
melanosome đảm nhiệm. Hạt melanosome trưởng thành trái qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1 (tiền melanosome) có khung dạng giọt nước tạo thành từ
lưới nội mô và phát triển dần các sợi có cấu trúc lưới ở bên trong khuôn hình
ống và các hạt melanin chỉ gồm tyrosinase. Kết quả giai đoạn này tạo thành
cấu trúc lưới.
Giai đoạn 2: các melanosome có một cấu trúc hình lưới đầy đủ nhưng
chưa có sự hình thành chất hắc tố, ở giai đoạn này men tyrosinase luôn ở
trạng thái hoạt động.
Giai đoạn 3: Thấy sự lắng đọng melanin cấu trúc lưới nhưng chưa đầy
đủ và đã hình thành hạt (eumelanosome).
Giai đoạn 4: hạt eumelanosome chứa melanin lắng đọng đầy đủ ở cấu

trúc lưới bên trong tạo ra cấu trúc thuần nhất hạt hắc tố màu đen. [6], [18]
Theo hình sau:

Hình 1.3. Sơ đồ quá trình phát triển hạt Melanin theo Fitzpatrick’s
Dermatology in general medicine [18].


10

Hình 1.4. Sơ đồ quá trình phát triển các hạt melanin
theo Sumkin và Mikhaylop [6].
Các melanin thì đa hình thái và nhiều chức năng sinh hóa gồm
eumelanin, pheomelanin, kết hợp 2 loại (eumelanin và pheomelanin) và
neuromelanin. Ở động vật có vú tế bào hắc tố tạo nên 2 loại màu melanin xác
định gồm các hình thái khác nhau: hạt chứa pheomelanin có dạng hình cầu, có
màu từ vàng đến đỏ và hạt chứa eumelanin có dạng elip thì gồm màu đen nâu[6], [7], [8],[18],[28].
Tế bào sắc tố(Melanocyte) là tế bào sản xuất hắc tố da: Melanin tạo nên
màu sắc của da. Thông qua quá trình sinh hắc tố những tế bào hắc tố sẽ sản
xuất ra melanin ở trên da, mắt, tóc…Ở người thì quá trình sinh hắc tố được
chia thành hai loại: sinh hắc tố nền(basal melanogenesis) và sinh hắc tố được
hoạt hóa(activatived melanogenesis). Người da sáng thì mức sinh hắc tố nền
thấp. Việc tiếp xúc với các tia UVB làm tăng quá trình sinh hắc tố hoạt hóa.
Mục đích quá trình sinh hắc tố là bảo vệ lớp hạ bì bởi tia UV làm hư hại
AND. Melanin hấp thụ tốt các tia UV và ngăn nó xuyên vào lớp hạ bì. Quá
trình sản xuất melanin cần sử dụng amino acid tyrosine làm nguyên liệu và
enzyme tyrosinase chuyển tyrosine thành melanine [6], [9],[18].
+ Căn sinh bệnh và quá trình tạo hắc tố của da sau khi tiếp xúc bởi tia
cực tím ánh sáng mặt trời.

11

Dưới sự tác động của bức xạ tia cực tím của ánh nắng mặt trời thì làn
da của cơ thể người phản ứng bảo vệ bằng hai cách tăng sinh lớp tế bào sừng
dày lên và tăng sản sinh ra melanin. Các keratin và protein của da sẽ phân tán
và hấp thụ tia cực tím. Melanin có chức năng bảo vệ chống lại tác hại của ánh
nắng bằng cách hấp thụ tia cực tím và tái hoạt hóa phản ứng oxy hóa bởi sự
tương tác của lipid màng tế bào đối với bức xạ tia cực tím. Dưới tác động tia
cực tím các tế bào hắc tố tăng sản xuất và phân bố melanin vào các tế bào
sừng lân cận. Tỷ lệ phân bào của tế bào sừng gia tăng sau khi tiếp xúc với tia
cực tím 1 ngày, đạt tối đa 2 ngày sau đó và duy trì mức này khoảng 1 tuần rồi
giảm dần về trạng thái ban đầu sau 1-2 tháng[9],[21],[28].
Quá trình tăng hắc tố sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Ánh sáng
mặt trời gây tăng hắc tố thường do tia cực tím(UV) và ánh sáng nhìn thấy.
Tùy thuộc vào độ dài của bước sóng người ta chia ra gồm UV A,UV B, UV C
và ánh sáng nhìn thấy có bước sóng 400 – 760nm[2],[6],[9],[18],[28]. Gần
như 100% tia UVC được hấp thu bởi tầng ozon, 99% UVA và UVB cũng
được hấp thu chỉ còn một phần rất ít các tia này qua tầng khí quyển tác động
đến con người. da là cơ quan chịu tác động nhiều nhất[6],[28]. Dưới tác dụng
kích thích cảu tia UV gây ra tăng hắc tố nhanh(tức thì) và tăng hắc tố
chậm(muộn). Tăng hắc tố cấp tính sảy ra ngay sau khi tiếp xúc với tia UV A
hoặc ánh sáng nhìn thấy đạt mức độ tối đa trong vòng1-2 giờ, sau đó nhạt
màu dần từ 3-24 giờ. Dường như là có sự phản ứng của hắc tố melanin tiền
chất với ánh sáng, hoặc sự phân bố lại melanin ở biểu bì. Quá trình tăng hắc
tố chậm diễn ra sau khi tiếp xúc lặp lại nhiều lần chủ yếu với tia UVB, nhưng
cũng diễn ra với tia UVA và với ánh sáng nhìn thấy. Quá trình diễn ra dần dần
từ 48 -72 giờ, đạt tối đa 3 tuần sau đó. Quá trình tổng hợp melanin diễn ra
theo đúng qui trình sinh lý và sự di chuyển của nó vào các tế bào sừng lân
cận[9], [28].

12

1.2. Màu da và các phương pháp xác định cách đánh giá kết quả
điều trị.
Màu da người được nhìn thấy trong vùng ánh sáng có bước sóng 400760nm từ các nguồn sáng hoặc được phản xạ tác động vào mắt quan sát[2],
[6],[28]. Phương pháp xác định màu da bằng lời nói, phương pháp so màu và
phương pháp sử dụng máy đo quang phổ phản xạ. Phương pháp so màu bằng
bảng so màu của Von Luschan và bảng so màu của Fitzpatrick cho phép các
bác sỹ da liễu dùng để phân loại đánh giá kết quả điều trị thẩm mỹ và các nhà
nghiên cứu sự khác biệt màu da từng cá thể, chủng tộc trên thế giới. Von
Luschan sử dụng 36 miếng màu thủy tinh tạo nên bản màu với 36 mức màu từ
nhạt đến đậm màu. Phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi vào nửa đầu
thế kỷ XX đặc biệt trong nghiên cứu nhân trắc học nhưng có nhiều vấn đề hạn
chế. Năm 1975 Bác sĩ da liễu Thomas B Fitzpatrick đã phân loại màu da
thành 6 típ tương ứng dựa trên bảng phân màu của Von Luschan theo bảng
sau:
Bảng 1.1. Bảng phân màu của Von Luschan và Fitzpatrick type
Fitzpatrick

von Luschan

type

scale

I

1–5

Very light or white, "Celtic" type[2]

II

6–10

Light or light-skinned European[2]

III

11–15

IV

16–21

Dark intermediate or "olive skin"[2]

V

22–28

Dark or "brown" type

VI

29–36

Very dark or "black" type

Also called

Light intermediate, or dark-skinned
European[2]


13

Ở các nước Asean làn da có màu chủ yếu thuộc tuýp III và IV theo
phân loại của Fitzpatrick và có mức màu từ 11 đến 21 theo Von Luschan ở
bảng màu trên. Trong cộng đồng dân cư trên thế giới được phân loại thành 3
loại màu da là da trắng – đen nhạt (light pigmented: típ da từ I-IV), da đen
vừa ở mức độ trung bình (Intermediate pigmentation : típ da V) và da đen
thuộc típ VI [18],[21].
Ngày nay phân loại da được sử dụng rộng rãi , nó cho thấy khả năng,
mức độ bắt nắng(rám nắng)và bỏng da khi bệnh nhân tiếp xúc với ánh nắng
mặt trời gồm các tia cực tím(UV). Theo cách này giúp người thầy thuốc xác
định, tiên lượng được khả năng đáp ứng của da khi lột da bằng hóa chất sau
khi lột da và tư vấn cho bệnh nhân tốt hơn. Nói chung các nhóm da từ I đến
III hầu như không bao giờ bị tăng sắc tố sau viêm, sau lột và bệnh nhân nhóm
da IV, V, VI sẽ có nguy cơ tăng sắc tố sau viêm hơn nhóm trên[2].


14

Bảng 1.2. Đặc điểm bắt nắng theo phân loại màu da Fitzpatrick [2].
Loại da
I
II
III

IV
V
VI

Màu da
Trắng
Trắng
Trắng
Trắng
Nâu
Đen

Đặc điểm bắt nắng
Rất hay bị bỏng nắng, không bao giờ bị rám
Thường bị bỏng, rám nắng ít hơn mức trung bình
Thỉnh thoảng bị bỏng nhẹ , rám nắng ở mức trung bình
Ít khi bỏng nắng , rám hơn mức trung bình
Hiếm khi bỏng nắng, dễ rám
Không bao giờ bỏng nắng, nhiễm sắc tố sâu

- Để đánh giá tổn thương tăng sắc tố bên dưới da người ta còn sử dụng
một số cách thăm khám hỗ trợ như:
+ Dùng đèn Wood soi lên tổn thương đánh giá mức độ tổn thương.[6],
[13]. Khi soi trên bề mặt thương tổn cho kết quả đậm hơn so với nhìn thông
thường (tổn thương nông – thượng bì), mờ hơn(sâu ở trung bì và tổn tương
hỗn hợp vừa đậm vừa nhạt (thương tổn cả thượng bì và trung bì).
+ Dùng máy phân tích da VISIA để đánh giá 8 chỉ số gồm: nâu, đỏ ,cấu
trúc da, độ nhăn, porphyrins, đốm tổn thương do nắng , sẹo lõm và tình trạng
lỗ chân lông. Trong tổn thương tàn nhang thương tổn màu chủ yếu nâu nhạt
đến hơi đỏ khi đó ta quan sát được các thông số tổn thương qua phân tích da.

Phân tích da bằng hai chế độ: quét(scanner) và đa cảm biến (multi – sensor).
Chế độ quét phân tích tình trạng lỗ chân lông, tuyến bã, vết nhăn da và các vết
sắc tố da. Chế độ đa cảm biến(multi sensor) phân tích độ săn chắc và đàn hồi
da, sắc thái và nhiệt độ da. Máy phân tích da tự động dựa trên nguyên tắc
phân tích hình ảnh da mặt được chụp độ phân giải 10 mega pixel trong cùng
điều kiện ánh sáng, độ cận cảnh, độ phóng đại. Máy phân tích bằng phần mềm
tự động đánh giá độ sáng(sắc tố) của da, độ sâu nếp nhăn da cùng các sẹo lõm
trên da. Các chỉ tiêu phân tích bao gồm các chỉ số: đốm nám(spots), đốm do
nắng(UV spots), đốm nâu(brown spots), vùng da đỏ (red area), porphyrins


15

da, nhăn (wrink), độ đồng đều của cấu trúc da(texture), lỗ chân lông(pore).
Các vết đốm UV(UV spots) xảy ra khi sắc tố melanin đông lại phía dưới bề
mặt da là hậu quả do tác động của ánh nắng mặt trời. Các vết UV thường
không thể nhìn thấy bằng mắt dưới điều kiện ánh sáng bình thường. Sự hấp
thu chọn lọc ánh sáng UV bởi sắc tố melanin ở trong biểu bì làm tăng sự xuất
hiện của chúng trên hình ảnh phân tích da VISIA. Các đốm melanin trong da
(Brown Spots) thì với hệ thống phân tích da VISIA có thể nhìn thấy các đốm
melanin màu nâu trong da, đây là đặc điểm được rất nhiều các bác sĩ điều trị
quan tâm. Giúp cho việc theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trong các bệnh
da có tăng sắc tố là một vấn đề da mà hiện nay được rất nhiều người quan
tâm. Với hệ thống phần mềm được nâng cấp do ứng dụng công nghệ RBX
(Red/Brown/X), nghiên cứu bởi Canfield Imaging Systems đã giúp cho hệ
thống VISIA có thể nhìn thấy phía dưới bề mặt da, hình dung một cách rõ
ràng các tình trạng liên quan đến cả 2 vấn đề về sắc tố và tình trạng mạch
máu. Các hình ảnh da thu được từ các camera kỹ thuật số sử dụng phương
thức tạo ảnh khác nhau như UV và các ảnh phân cực. Melanin, hemoglobin và
các chất hấp thụ màu khác của da có khả năng hấp thu và phân tán ánh sáng ở

các bước sóng khác nhau vì vậy nồng độ của chúng đo được bằng các hệ
thống quang phổ được kiểm soát bởi bước sóng. Hình ảnh Red/Brown được
sử lý sâu hơn để nhận dạng và làm sáng tỏ các đặc điểm da như đốm tăng sắc
tố, giúp nhìn thấy sự phân bố melanin và hemoglobin trong da do đó phát hiện
các vùng tăng sắc tố và tổn thương mạch máu[16].


16

1.3. Tàn nhang(TN)
Biểu hiện lâm sàng là những dát đốm hoặc chấm sắc tố màu nâu nhạt,
nâu đậm hoặc màu cà phê sữa, kích thước kích thước bằng đầu đinh ghim đến
hạt đậu ,thường < 0,5 cm. Vị trí thương tổn chủ yếu ở vùng da hở tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời như mặt hay gặp vùng má, trán, vùng cằm, có thể thấy ở
mặt ngoài các ngón tay, bả vai. Thương tổn xuất hiện sớm ở trẻ em, có xu
hướng tăng lên về mùa hè do tiếp xúc ảnh hưởng của ánh nắng mặt trời. Tổn
thương màu đậm lên vào mùa có ánh nắng mặt trời và nhạt màu về mùa
đông(một số tổn thương có thể mờ đi không nhận rõ thậm chí mất đi). Bệnh
thường gặp ở những người da trắng tóc hung (type da I, II). Triệu chứng cơ
năng bình thường, không tổn thương niêm mạc kèm theo.[2],[6],[7],[10],[18]
- Hình ảnh giải phẫu bệnh học của TN: nhú bì bình thường, có hiện
tượng tăng sắc tố ở lớp đáy nhưng số lượng sắc tố bình thường. Tế bào sắc tố
và hạt melanosome kích thước lớn hơn bình thường. TN là một tổn thương
sắc tố vùng thượng bì và lành tính.
Trong phân loại da theo mức độ tổn thương do ánh nắng(tia cực tím)
thì TN được phân loại ở mức 1 nghĩa là các dấu hiệu lâm sàng chỉ ra sự thay
đổi ở lớp thượng bì[3].
Những nghiên cứu về gen thấy người bị TN liên quan đến gen
Melanincortin 1 là receptor chính trong gen BN tàn nhang[8],[17],[28].

Hình 1.6. Ảnh tàn nhang (BN tàn nhang Bvda liễu Hà nội và
aasthabeauty.com)


17

Chẩn đoán phân biệt TN với các thương tổn tăng sắc tố ở thượng bì:
+ Lentigines: thương tổn là những đốm da phẳng kích thước 0,5mm10mm có hình oval, màu rám, nâu, nâu đậm. Thường xất hiện từ lứa tuổi
trung niên màu sắc tổn thương đậm dần lên theo tuổi không nhạt màu khi ít
tiếp xúc ánh nắng và mùa đông. Giải phẫu bệnh có sự tăng số lượng tế bào
hắc tố ở lớp tế bào đáy. Có 2 dạng thông thường và do ánh nắng. Lentigine
thông thường xuất hiện ở người trẻ hơn thương tổn da và niêm mạc màu đồng
nhất từ màu nâu đến màu đen hình tròn nhậy cảm với ánh nắng. Lòng bàn tay,
bàn chân có đường vân sọc và giới hạn rõ. Mô bệnh học thấy có sự kéo dài
của nhú bì xuống dưới trung bì, tăng số lượng tế bào sắc tố và tăng sắc tố các
tế bào đáy. Lentigine do nắng là lentigo mắc phải do tác dụng của ánh nắng
mặt trời còn gọi là da lão hóa (đốm nâu). Vị trí tổn thương thường ở vùng tiếp
xúc ánh nắng mặt trời như mu bàn tay, mặt lưng cánh tay, trán, má, cổ, vai.
Thương tổn xuất hiện từ tuổi trung niên đến hết cuộc đời và không có biến đổi
tại chỗ bất thường về hình thái và màu sắc.[6],[14], [24], [28].
+ Dát cà phê sữa với thương tổn cơ bản là dát màu nâu phẳng kích
thước từ 2-20 cm giới hạn rõ. Mô bệnh học thấy số lượng tế bào sắc tố và
hiện tượng tăng sắc tố ở lớp đáy cũng như lớp sừng.
+ Nốt ruồi là tổn thương thường có màu đen và không thay đổi màu
khi tiếp xúc ánh nắng mặt trời [2].
+ Dày sừng da dầu: tổn thương là những sẩn nổi cao trên mặt da , tăng
sắc tố, tập trung chủ yếu ở trên mặt vùng da dầu.
+ Bớt sắc tố SPILI: thương tổn cơ bản là những chấm tăng sắc tố trên
nền dát cà phê sữa, vị trí ở thân mình và chi dưới. Một số trường hợp có thể
gây ung thư hóa [2].

18

- Các phương pháp điều trị tàn nhang:
Điều trị tàn nhang chủ yếu do nhu cầu thẩm mỹ.
Vì tàn nhang có biểu hiện tổn thương rõ vào mùa có ánh nắng mặt trời
nên vấn đề điều trị phải tuân thủ tránh nắng như hạn chế ra nắng (đặc biệt
buổi trưa) và sử dụng kem chống nắng là rất quan trọng và ảnh hưởng lớn
đến kết quả điều trị.
+ Trước đây tàn nhang được tiến hành điều trị bằng các phương pháp
như thuốc bôi, lột da vùng bệnh lý bằng hóa chất, bào mòn bề mặt da, laser
co2. Tuy nhiên những biện pháp trên hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơ
như tạo sẹo xấu, tăng sắc tố[7],[19].
+ Hiện nay điều trị tàn nhang chủ yếu sử dụng công nghệ laser, một
số loại laser thường được sử dụng trong điều trị tàn nhang như laser KTP,
laser QS YAG, laser Ruby, laser Diot, laser QS Alex TriVantage mang lại
hiệu quả điều trị cao, an toàn, ít biến chứng [5],[16],[17],[18]. Theo tác giả
Kyoung-Ae Jang và cộng sự năm 2001 báo cáo kết quả điều trị và theo dõi
197 bệnh nhân(BN) ở Hàn quốc thấy đáp ứng tốt trên 76%[19]. Tác giả ChiaChen Wang và cộng sự năm 2006 báo cáo kết quả sạch tổn thương trên
85,5%[10].

1.4. Khái niệm cơ bản về Laser
1.4.1. Lịch sử phát minh Laser
Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) là
hiện tượng bức xạ cưỡng bức của một chất để tạo ra một chùm tia.
Năm 1917, nhà vật lí Albert Einstein (Đức) đã phát minh ra hiện tượng
bức xạ cưỡng bức (Light Amplication by the Stimulated Emission of
Radiation). Năm 1954, nhà vật lí Townes (Hoa Kỳ) đã phát hiện ra nguyên lí
laser dựa trên việc khuyếch đại ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức. Chùm tia

19

laser có tính chất: tính liên tục, tính đơn sắc và có độ định hướng cao, tuy
nhiên tùy theo hoạt chất cơ bản mà chùm tia laser tạo ra có đặc điểm khác
nhau. Năm 1960, nhà vật lí Maiman (Hoa Kỳ) đã chế tạo ra thiết bị laser đầu
tiên bằng thanh nhôm (Al203), cũng là laser Ruby (695nm). Laser Ruby đóng
vai trò đột phá trong ngành laser về ứng dụng[2],[5].
Đến năm 1983, nguyên lí phân hủy quang nhiệt chọn lọc của Anderson
và Parish được phát minh, tiếp theo sau đó là hệ thống Q-switched của laser
cũng ra đời (Xung ngắn - năng lượng cao). Từ đây mở ra một hướng mới cho
việc điều trị thanh công các bớt sắc tố mà không để lại các di chứng như của
các loại laser trước đây gây ra [5], [22],[26].

Hình 1.7. Sơ đồ hấp thu melanin và hemoglobin của các bước sóng laser
1.4.2. Cấu trúc và tính chất cơ bản của laser
Cấu trúc Laser gồm 3 phần: hoạt chất, nguồn nuôi, buồng cộng hưởng
Các tính chất cơ bản của laser:
o Độ định hướng hay còn gọi tính chuẩn trục cao.
o Tính đơn sắc.


20

o Tính kết hợp của các photon trong chùm tia laser cao.
o Tính chất “từ phát liên tục đến phát xung cực ngắn” [2],[5]
1.4.3. Tương tác của tia laser với tổ chức sống
Khi tia laser chiếu vào tổ chức sống mà thường qua da trong cùng một
khoảng thời gian sẽ xảy ra các hiện tượng:

o Phản xạ (ngược trở lại).
o Tán xạ (sự phát tán/ phân tán tia trong tổ chức).
o Hấp thụ (tia bị tổ chức sống hấp thụ).
o Dẫn truyền (trong tổ chức, song song với quá trình hấp thụ).
Tương tác của bức xạ laser với tổ chức sống biểu hiện bằng các hiệu ứng:
o Các hiệu ứng quang hóa như quang cảm ứng, quang bức xạ, quang
hóa trị liệu, quang cộng hưởng…
o Các hiệu ứng nhiệt như phân hủy quang nhiệt, tăng nhiệt , quang
đông, than hóa, bay hơi tổ chức. Thời gian thải nhiệt hay còn gọi là thời gian
ngưng nhiệt do tác dụng sinh học của tia laser được xác định bởi nhiệt thu
được trong tổ chức. Hầu hết các protein bị biến chất khi nhiệt độ trên 60 0c và
DNA bị hủy bởi nhiệt độ trên 700c, ở nhiệt độ 1000c thì nước trong tế bào sôi
và bốc bay xuất hiện và nếu nhiệt độ cao hơn sẽ dẫn đến thành than.
o Quang i-on hóa hay còn gọi là quang tách như bóc lớp, quang phân
cắt, quang cắt các tổ chức liên kết [2], [5].
1.4.4. Laser QS Alex TriVantage
Laser QS Alex TriVantage được sản xuất đầu tiên vào năm 1997. Được
thiết kế dựa trên hệ thống laser Q- switched(QS) Alexandrite với nguồn phát
là chất rắn alexandrite phát chùm tia có bước sóng 755 nm và thêm vào hai


21

bước sóng Q-switched Nd: YAG là 1064 nmvà 532 nm. Cấu hình đặc biệt của
máy laser QS Alex TriVantage gồm bước sóng xung dài 755 nm mang lại
phương pháp điều trị cho nhiều dạng thương tổn sắc tố da mà không gây ra
các vấn đề liên quan đến sự thay đổi sắc tố da.
Theo nguyên lí phân hủy quang nhiệt chọn lọc của Anderson và Parish,
khi quang năng của laser alexandrite chuyển thành nhiệt năng để phá hủy
chọn lọc trên tế bào hắc tố thỏa mãn các điều kiện sau [9]:

o Bước sóng của laser QS Alex TriVantage (755nm) được hấp thu rất
chọn lọc trên tế bào chứa melanin. Laser đích được coi là phương pháp điều
trị hiệu quả và an toàn với cơ chế là các melanosome hấp thu ánh sáng có
bước sóng khoảng 300- 1000 nm, gây phá hủy melanosome dẫn đến thoái hóa
tế bào sắc tố [2].
o Xung(là phát tia ngắt quãng) : thời gian xung càng ngắn , năng lượng
càng lớn thường có tác dụng với các tế bào hắc tố, ngược lại thời gian xung
dài mili giây(ms) có tác dụng tố với các tổn thương mạch máu.Thời gian xung
hay thời gian tiếp xúc trên mô khoảng 6-10 nano giây (ns) nhỏ hơn nhiều thời
gian thải nhiệt trên mô (khoảng 70 -280 ns). Khi năng lượng của chùm tí có
mức nano giây thì nhiệt độ các phân tử màu sẽ tăng lên quá 1000 0c gây phá
vỡ các phân tử này[2].
o Mật độ năng lượng đạt đến để tạo ra sự phá hủy bằng nhiệt trên tế bào
melanin, trong lúc làm giảm tối thiểu sự ảnh hưởng đến làn da.
Nguyên lý tác động của Laser: Năng lượng laser tác dụng lên vùng sắc
tố bệnh lý, các sắc tố bệnh lý hấp thu quang năng có bước sóng cố định sẽ
giãn nở, và vỡ nhỏ. Các sắc tố ở lớp thượng bì vỡ nhỏ được đẩy lên bề mặt,
các sắc tố nằm sâu trong da được phân hóa thành những hạt sắc tố nhỏ li ti, bị