NGHIÊN cứu về CHẨN đoán và xử TRÍ NGOẠI KHOA CHỬA NGOÀI tử CUNG NHẮC lại tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2014 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một trong những thách thức đối với công
tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước
nghèo mà ngay cả những nước có nền y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp
đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Chửa ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ sai vị trí, ở bên ngoài
buồng tử cung, khối chửa có thể nằm tại các vị trí ở vòi tử cung (VTC),ống
cổ tử cung, buồng trứng và trong ổ bụng; trong đó 95% các trường hợp
CNTC khối chửa nằm tại vị trí vòi tử cung.
Tần suất CNTC ngày càng tăng cao trên toàn thế giới cũng như tại Việt
Nam [3]; tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn những năm1997 - 1999, tử vong
do CNTC chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [1], [2]. Theo Rajesh Varma
và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 là 0,96% tăng lên
1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [2]. Phan Viết Tâm [4] năm 2002 và Nguyễn Thị
Hoà [5] năm 2004 nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương(BVPSTƯ), tỷ
lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4%. Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải
Dương, tỷ lệ CNTC là 3,5% [6]. Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ
Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là 3,07%; 3,88%;
4,04%; 4,27% [7].
Hiện nay, theo nghiên cứu tỷ lệ CNTC là 2% trong thai sản, trong đó
nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) thì tỷ lệ
CNTC chiếm tỷ lệ cao hơn là 2,8% - 5,7%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm
thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) thì CNTC chiếm 2-11% [2] tùy từng
nghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỷ lệ CNTC sau thụ tinh ống nghiệm
chiếm 2,1% các trường hợp mang thai [8].


2

Song song với sự gia tăng về tần suất chửa ngoài tử cung lần đầu thì
chửa ngoài tử cung lần hai cũng tăng theo.
Ở BVPSTƯ năm 1979-1980 số ca chửa ngoài tử cung lần hai là 10 ca
cho đến năm 1999-2000 số ca chửa ngoài tử cung lần hai là 97 ca, tăng gấp 9
lần [4], [9], năm 2004 là 10,1%[10].
Hiện tượng CNTC tái phát mà khối chửa nằm tại vị trí phần còn lại của
vòi tử cung sau điều trị cắt vòi tử cung của lần CNTC trước được nhắc tới
trong nghiên cứu với khái niệm CNTC nhắc lại,tại bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương qua đánh giá sơ bộ trong công tác lâm sàng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ
CNTC nhắc lại ngày càng bắt gặp nhiều hơn, tuy nhiên chưa có một nghiên
cứu nào đánh giá riêng biệt, cụ thể về tình trạng này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu về chẩn đoán
và xử trí ngoại khoa chửa ngoài tử cung nhắc lại tại bệnh viện phụ sản
Trung ương năm 2014 - 2015 ” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung
nhắc lại tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 – 2015.

2.

Nhận xét các phương pháp xử trí ngoại khoa của những
trường hợp chửa ngoài tử cung nhắc lại.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ chửa ngoài tử cung (CNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là
ektopos, có nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong
buồng tử cung).
Về mặt sinh học, bản chất của CNTC là noãn đã thụ tinh nhưng không
làm tổ ở buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung. Khoảng 98,3%
các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC [2], [11].
CNTC nhắc lại là hiện tượng khối chửa nằm ngoài tử cung tại vị trí đoạn
eo, đoạn kẽ thuộc phần còn lại của vòi tử cung sau điều trị ngoại khoa cắt bỏ
khối chửa và một phần vòi tử cung của lần điều trị CNTC trước.
CNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài.Trường hợp
đầu tiên được mô tả trên thế giới vào năm 963 sau công nguyên. Sau đó đã
mô tả CNTC trên tử thi. Mãi đến năm 1812, mới chẩn đoán được CNTC trên
phụ nữ còn sống.
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 BN đều
sống sót [12].
Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cung
trong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại CNTC là
12,5% [12], [13].


4

Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn VTC trong
CNTC lần 1, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và 1 trường hợp bị
CNTC lần 2.
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng nội soi ổ bụng
(NSOB). Năm 1977, Bruhat và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên
điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến

bộ không ngừng của trang thiết bị và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành
một phương pháp phổ biến và được ưa chuộng trong điều trị CNTC [14].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate (MTX) [2].
Tại Việt Nam, lần đầu tiên Vương Tiến Hòa và Đinh Xuân Tửu (năm 1966)
đã kết hợp triệu chứng lâm sàng và đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải phẫu
bệnh VTC – BTC ở những bệnh nhân bị CNTC tại BVPSTƯ và đã mô tả được
những hình ảnh điển hình về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [15].
1.2. Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử
cung (TC). Có hai VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào
phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Ở phụ nữ trưởng thành
VTC dài 10-12 cm [16], [17], [18].


5

Hình 1.1. Phân đoạn của VTC[17]
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành TC, dài 1cm, là đoạn có lòng ống hẹp nhất,
đường kính 0,1 cm[16], [17], [18].
+ Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, đây là vị trí cao nhất của VTC,
lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp cơ dày [16], [17], [18].
+ Đoạn bóng: Tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 -1,2cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh [16], [17], [18].

6

+ Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm [16], [17].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc[19].
- Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ
và tầng vỏ ngoài.
1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung

Hình 1.2. Vị trí CNTC [20]
- Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95%
+ Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 70%
+ Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%
+ Chửa ở loa vòi chiếm khoảng 11%
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2-3%


7

- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%
- Chửa ở ống cổ tử cung: < 1%
- Chửa trong ổ bụng: 1%
1.4. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
*Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung
- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.
- Tổn thương do viêm nhiễm: Là nguyên nhân thường gặp nhất biểu
hiện: Viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC.
- Các khối u ở VTC: Những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cungđã
chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [13], [22].

*Rối loạn cân bằng nội tiết
Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của
lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [23].
*Sự bất thường của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có
nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên
bị giữ lại trong vòi tử cung.
*Một số yếu tố khác
- Trong hỗ trợ sinh sản: Phương pháp IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào
vòi tử cung.
- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng.


8

1.5. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstertrics)[20]
Yếu tố nguy cơ
Tiền sử chửa ngoài tử cung

Tỷ lệ%
3-13

Phẫu thuật thông vòi tử cung

4

Vô sinh do vòi tử cung

9

Đặt dụng cụ tử cung

1-4,2

Bất thường giải phẫu vòi tử cung

3,8-21

Tiền sử điều trị vô sinh

2,5-3

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

2-8

Viêm nhiễm đường sinh dục

2-4

Nhiễm clamydia

2

Viêm vòi tử cung

1,5-6,2

Nghiện thuốc lá

1,7-4

Tiền sử sảy thai

0,6-3

Sinh hoạt tình dục bừa bãi
Tiền sử mổ đẻ cũ
1.6. Sinh lý thụ thai

1,6-3,5
1-2,1

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [21].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, sau hiện tượng thụ
tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC. Trứng di chuyển
vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động của tế bào có lông
của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở đoạn sát với TC của progesteron
[21].


9

- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,
trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTC

hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng và phát triển tại đây gây nên
CNTC [21].
- Hiện tượng CNTC nhắc lại được giải thích bởi 2 cơ chế:
+ Trứng sau khi được thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung vì một lý do
nào đó bị tống ngược trở lại vào ổ bụng theo phía VTC đã cắt và bị giữ lại và
phát triển ở đây gây lên hiện tượng CNTC nhắc lại.
+ Phần vòi tử cung tại mỏm cắt có lỗ rò, trứng và tinh trùng có thể gặp
nhau và xảy ra quá trình thụ thai tại đây, sau đó phát triển thành hiện tượng
CNTC nhắc lại.


10

1.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màu
tím, kích thước từ 1cm đến 5cm hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèm
theo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấy
túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [17], [24].
- Về vi thể: Chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế
bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [13], [17].
- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: Niêm mạc
VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC; lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch
máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và
không tạo thành hồ huyết, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không
có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạn
chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định [17], [24].
1.8. Tiến triển của khối chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển:
+Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy.
Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Có thể gặp trường

hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu
chứng mất đi [24].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng[24].
+ Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ lại
hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc
nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [24].


11

+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [24].
1.9. Chẩn đoán
1.9.1.Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [25].
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: rối loạn kinh nguyệt thường là
chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp
CNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80%
các trường hợp. Kích thước TC bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%
và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các
trường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối
phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Khoảng 10% các
trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [26].
1.9.2. Cận lâm sàng
*Siêu âm

- Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng
âm, bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỷ lệ <6% [27], [28].
- Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn
hợp (54,2%) [27], [28].


12

- Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, các
khoang trong ổ bụng[27], [28].
- Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử
cung thường dày > 8mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung
mỏng, đôi khi có hình ảnh túi thai giả [27], [28].
*Xét nghiệm
- Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.
- Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC
cao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG >1000 mIU/ml [29].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG ≥ 1.000-1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 95% và độ đặc hiệu 95% [29].
- Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5
ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%.
Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ [30].
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống
như thai trong tử cung[30].
*Nội soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (NSOB) là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán CNTC. NSOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị. Ngoài

ra,NSOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung cũng như đánh giá được
tình trạng VTC bên đối diện [29].


13

*Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng
đầu cho thấy: Khi nồng độ progesteron > 25ng/ml có giá trị chẩn đoán thai
trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesteron
<5ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể là thai trong TC hoặc CNTC)
với độ nhạy 100% [31].
1.9.3. Nhận xét về triệu chứng của CNTC nhắc lại.
Triệu chứng của CNTC nhắc lại không khác biệt so với CNTC lần 2. CNTC
lần 2 là hiện tượng CNTC xảy ra từ lần 2 trên bệnh nhân đã có tiền sử được
chẩn đoán là CNTC.
Vì CNTC nhắc lại bản chất là CNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính chất,
đặc điểm về triệu chứng giống như CNTC lần 1. Theo Mai Thanh Hằng [10]
(2004), triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC từ lần 2 (chậm kinh, đau
bụng, ra máu âm đạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác biệt
so với nghiên cứu của Trần Danh Cường [32] (44,6%).
Bệnh nhân CNTC nhắc lại đã trải qua ít nhất 1 lần bị CNTC nên có kinh
nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các bệnh nhân này có ý
thức đi khám sớm, nghĩ đến việc CNTC sớm hơn so với các trường hợp
CNTC lần 1nên thường được khám và chẩn đoán, xử trí sớm .
Ngoài ra ở bệnh nhân CNTC nhắc lại dấu hiệu đau có thể khu trú tại bên
hố chậu của lần CNTC trước.
1.10. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo yêu cầu sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.

- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.


14

1.10.1. Điều trị ngoại khoa
1.10.1.1. Mổ mở
Cắt bỏ VTC và khối chửa là phương cách truyền thống trong điều trị
CNTC đã vỡ và chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo
tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không
khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC, hoặc phẫu thuật viên có thể
cắt VTC tùy từng trường hợp.
Đối với CNTC nhắc lại thì chỉ định trong phẫu thuật là cắt bỏ toàn bộ
khối chửa và vòi tử cung sát sừng với chửa tại đoạn eo, bóng, lấy sạch tổ chức
thai tối đa và bảo tồn tử cung đối với trường hợp chửa kẽ.
- Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh nay là BVPSTƯ vào năm 1998 tỷ lệ
cắt bỏ vòi tử cung trong CNTC là 95% và năm 2000 là 87,87% [10], [33].
1.10.1.2. Phẫu thuật nội soi
Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn VTC
qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng khá
rộng rãi.
Hiện nay, với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm
dò bằng miễn dịch cũng như kĩ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn VTC
qua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con.
Với CNTC nhắc lại việc bảo tồn sự toàn vẹn của tử cung trong chửa kẽ
hay cắt bỏ khối chửa và phần còn lại của VTC trong chửa tại đoạn eo, bóng
phương pháp phẫu thuật nội soi cũng được chỉ định rộng rãi.
Ở Việt Nam, điều trị VTC bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu
tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp này được

áp dụng tại BVPSTƯ. Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu thuật
CNTC [34] [35] [36].


15

*Chống chỉ định tuyệt đối [35] [37]
Chống chỉ định của gây mê - hồi sức; choáng.
*Chống chỉ định tương đối [35] [37]
Dấu hiệu mất máu cấp, dính nhiều vùng tiểu khung.
*Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn VTC
để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồntheođề xuất của
Bruhat [38]
STT

Yếu tố nguy cơ

Số điểm

1

Tiền sử chửa ngoài tử cung

2

2

Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung

2

3

Chỉ có 1 vòi tử cung

2

4

Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm

1

5

Tiền sử gỡ dính qua nội soi

1

6

Tiền sử viêm vòi tử cung

1

7

Có dính cùng bên

1

8

Có dính bên đối diện

1


16

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ 0 - 3 điểm : NSOB bảo tồn VTC.
+ 4 điểm

: NSOB cắt VTC.

+ ≥ 5 điểm

: NSOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện.

*Kỹ thuật nội soi bảo tồn VTC trong CNTC [8]
 Quy trình nội soi bảo tồn VTC
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua kim Palmer hoặc Veress, chọc Trocart và
bộc lộ phẫu trường, kiểm tra xác định khối thai.
- Đánh giá ổ bụng và tiểu khung.
- Mở vòi tử cung.
- Lấy khối thai ra khỏi VTC.
- Cầm máu và kiểm tra tình trạng chảy máu.

- Lấy bệnh phẩm.
- Kiểm tra lại VTC; rửa sạch tiểu khung, lấy bệnh phẩm qua thành bụng
và đánh giá lại VTC bên đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung, không đặt dẫn
lưu Douglas.
 Kỹ thuật nội soi cắt VTC [37]
- Đầu tiên hút hết máu, rửa ổ bụng (nếu có chảy máu), đánh giá tình
trạng VTC bên đối diện.
- Người phụ dùng kẹp nâng khối chửa lên, phẫu thuật viên dùng dao
lưỡng cực đốt cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo
bờ mạc treo VTC.


17

- Phần cắt bỏ được lấy ra bằng cách cho vào túi plastic đưa qua thành bụng.
- Rửa và hút sạch ổ bụng.
1.10.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) [8]
*Chỉ định:
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ, không có tình trạng chảy máu trong ổ bụng
hoặc lượng máu trong ổ bụng ít hơn 100ml, kích thước túi thai ≤ 3,5 cm,
không có hoạt động tim thai qua thăm dò siêu âm, hàm lượng βhCG <
10.000UI/l, hồng cầu, bạch cầu, chức năng gan thận bình thường.
*Chống chỉ định :
Tổn thương chức năng gan thận, suy dinh dưỡng, rối loạn tạo máu như
giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu và suy tủy sương.
*Tác dụng không mong muốn của MTX :
Nôn và buồn nôn, viêm dạ dày,tiêu chảy,viêm phổi khu trú,kích ứng
da,suy chức năng gan, rụng tóc.
*Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị

Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp), tăng
nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu, ra máu âm đạo.
*Các dấu hiệu thất bại
Đau bụng ngày càng tăng, huyết động không ổn định, βhCG giảm <15%
giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị, tăng hoặc giữ nguyên nồng độ
βhCG sau 1 tuần điều trị.


18

*Phác đồ theo dõi
Định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị. Nếu βhCG ngày thứ 7
so với ngày thứ 4 giảm <15% dùng thêm liều hoặc phẫu thuật. Phẫu thuật
được chỉ định khi nồng độ βhCG tăng, chảy máu tiến triển, huyết động không
ổn định, đau bụng ngày càng tăng hoặc có các tác dụng không mong muốn
của thuốc MTX [39], [40], [41].
*Các cách sử dụng MTX
MTX xen kẽ thuốc giải độc
+MTX 1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 và acid folic giải độc vào
các ngày 2,4,6,8. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy việc dùng acid folic để
giải độc là không cần thiết [2].
+Ưu điểm: hạn chế được tác dụng không mong muốn hay ngộ độc
thuốc, thành công 90,5% [41].
+Nhược điểm: giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thời gian theo dõi lâu,
phải làm xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lần dùng thuốc [41].
MTX đơn thuần
+ MTX 50mg/m2 da tiêm bắp.
+Ưu điểm: giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản nên dễ áp dụng,theo dõi
cũng đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận.Tỷ lệ thành công 94,2%, tác dụng
không mong muốn tương tự như các phương pháp khác [39], [40].

+Nhược điểm: Có thể gây độc vì dùng liều cao MTX trong 1 lần [39].
MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa


19

+ Phân tích 21 nghiên cứu (gồm 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng, 1thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và 14 nghiên cứu mô tả), John
E. Buster và cộng sự đã đánh giá kết quả tiêm MTX trực tiếp vào khối chửa
dưới siêu âm hoặc qua SOB như sau: từ 1989-1997, có 660 trường hợp CNTC
được tiêm MTX trực tiếp vào khối chửa, tỷ lệ thành công là 76%; trong số 162
trường hợp chụp TC-VTC, thông VTC là 80%; trong số 152 trường hợp muốn
có thai, thai trong tử cung là 57% và CNTC nhắc lại là 6% [2], [42].
- Ưu điểm: Liều lượng thuốc thấp nên ít độc, tiết kiệm thuốc, tỷ lệ thành
công 82%, tác dụng không mong muốn tương tự các phương pháp khác [35].
- Nhược điểm: Thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác sỹ siêu âm
hoặc bác sỹ nội soi, BN phải tiền mê nếu làm dưới siêu âm hoặc gây mê nếu
làm dưới nội soi [2], [42].
MTX kết hợp với các thuốc khác
- Mifepristone đã được dùng kết hợp với MTX để điều trị CNTC. Sự kết
hợp này làm giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị.
1.10.3. Không can thiệp
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ phục hồi tự nhiên (48 – 73%) ở những
trường hợp CNTC được chẩn đoán sớm. Stovall và Linh (1992) đưa ra tiêu
chuẩn điều trị chờ đợi như sau:
- Có sự giảm dần của βhCG
- Túi thai khu trú ở vòi tử cung.
- Kích thước của túi thai < 3,5 cm

20

- Không có biểu hiện của vỡ túi thai
Theo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì lượng βhCG thấp (< 1000
UI/ml) thì có thể teo đi [43].
1.10.4. Nhận xét về phương pháp xử trí CNTC nhắc lại
Việc lựa chọn phương pháp điều trị đối với các trường hợp CNTC nhắc
lại phải đảm bảo đúng chỉ định của từng phương pháp. Vì các trường hợp này
vòi tử cung đã cắt một phần, vị trí khối chửa nằm lại phần VTC còn lại tại
đoạn eo, đoạn kẽ, đoạn bóng là những vị trí mà khối chửa phát triển mạnh, có
sự tăng sinh mạch máu một cách mạnh mẽ nên khi xử trí gặp nhiều khó khăn,
đặc biệt là khâu cầm máu và bảo tồn tính nguyên vẹn của tử cung, do đó tùy
theo điều kiện về trình độ chuyên môn, trang bị kĩ thuật để lựa chọn phương
pháp xử trí phù hợp với chỉ định. Bên cạnh đó, việc bệnh nhân tiền sử CNTC
nên nguy cơ dính tiểu khung, ổ bụng là rất cao, vì vậy việc lựa chọn mổ mở
hay nội soi là điều rất quan trọng.
Trường hợp khối chửa nằm tại vị trí đoạn kẽ, đây là một trong những
phẫu thuật khó yêu cầu về trình độ phẫu thuật viên do đó cần cân nhắc
phương pháp xử trí nội soi hay mổ mở.Ngoài ra cũng giống như những
trường hợp CNTC lần 2 nói chung, trên bệnh nhân có tiền sử CNTC thì đây là
một gánh nặng tâm lý rất lớn, nhất là khi họ đang có nguyện vọng sinh con,
đặc biệt là trong những trường hợp chưa có con lần nào. Chính vì vậy cần cân
nhắc giữa các yếu tố chuyên môn và đặt nguyên vọng sinh con của bệnh nhân
lên trên từ đó để đưa ra hướng xử trí thích hợp nhất.
1.11. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
- Có 2 ảnh hưởng của CNTC đến tương lai sinh sản: khi bị CNTC thì


21

nguy cơ vô sinh cũng như CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo
tổn thương VTC, tình trạng viêm dính, CNTC là một chấn thương về thể xác
và tinh thần vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong
tương lai [44], [45].
- Một số tác giả khuyên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có thai
và chỉ nên có thai lại sau khi bị CNTC từ 3 - 6 tháng [44], [45].
- Theo nghiên cứu của Sultana, tỷ lệ thai trong TC giảm đi 4 lần ở nhóm
BN bị CNTC có tiền sử vô sinh, yếu tố khác có liên quan trực tiếp đến kết quả
sinh sản là tình trạng VTC bên đối diện [45]; nghiên cứu của Pouly và cộng
sự, có 3 yếu tố làm giảm tỷ lệ có thai trong TC nhưng lại làm tăng tỷ lệ CNTC
nhắc lại, đó là: dính phần phụ cùng bên chửa, tiền sử vô sinh và tổn thương
VTC [46]]; nghiên cứu của Doubuisson và cộng sự, sau mổ CNTC có khoảng
92,9% các trường hợp sẽ có thai tự nhiên trong vòng 18 tháng đầu tiên, tác giả
cũng khuyến cáo nên làm TTTON nếu VTC bên đối diện bị tổn thương hay
sau 18 tháng mà không có thai tự nhiên[47].
- Trong y văn, tỷ lệ có thai sau CNTC dao động từ 30 - 80%, kết quả này
được nhiều nghiên cứu khẳng định.Theo nghiên cứu của Job - Spira và cộng
sự, tỷ lệ có thai tích lũy sau 18 tháng là 73% ở nhóm mổ bảo tồn VTC, 80% ở
nhóm điều trị nội khoa bảo tồn VTC và 57% ở nhóm cắt VTC [26]. Ngược lại
với kết quả trên, theo Fernandez và cộng sự, tỷ lệ thai trong TC tích lũy sau 2
năm ở nhóm cắt VTC là 75% trong khi tỷ lệ thai trong TC chỉ có 40% ở nhóm
điều trị nội bảo tồn hoặc mổ bảo tồn với thời gian theo dõi 18 tháng, ngoài ra
theo Fernandez, cắt VTC không ảnh hưởng tới kết quả sinh sản nếu VTC bên
đối diện bình thường [48].


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương được mổ
cắt khối chửa ngoài tử cung tại phần còn lại của VTC sau mổ CNTC trước.
- Tiền sử đã điều trị CNTC cung phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân tiền sử điều trị CNTC nội khoa.
- Những bệnh nhân mà không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án.
2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu
2.2.1.Thời gian: Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015.
2.2.2.Địa điểm:Tại bệnh viện phụ sản Trung ương.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Là thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.4. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất.
Lựa chọn những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là CNTC
tái phát thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu. Trong 2 năm từ tháng
01/2014 đến tháng 12/2015 có 66 trường hợp CNTC nhắc lại đáp ứng đủ điều


23

kiện nên số liệu của chúng tôi lấy trong nghiên cứu là n = 66.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu sẵn có từ hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn, sau đó
đọc hồ sơ bệnh án và ghi chép vào phiếu thu thập thông tin.
2.6. Biến số nghiên cứu
 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi:
o Tuổi < 25

o Tuổi từ 25 – 29
o Từ 30 – 34
o Tuổi ≥ 35
- Nghề nghiệp:
o Tự do, nội trợ, công nhân…
o Cán bộ, viên chức…
- Địa chỉ:
o Hà Nội
o Tỉnh khác
- Ngày vào viện
- Ngày ra viện
 Tiền sử phụ khoa


24

- Mổ CNTC
- Mổ tiểu khung
+ Mổ đẻ
+ Mổ ruột thừa viêm
+ Mổ u nang buồng trứng
+ Mổ khác
- Điều trị viêm tiểu khung
- Điều trị viêm phần phụ
- Viêm đường sinh dục dưới
- Biện pháp kế hoạch hóa gia đình đã dùng:
+Đặt dụng cụ tử cung
+ Dùng bao cao su
+ Thuốc tránh thai
- Điều trị vô sinh trước đây

+ Mổ thông VTC; vi phẫu nối VTC, IVF, IUI; thuốc kích thích phóng
noãn; điều trị khác; không ghi nhận; chụp BTC sau mổ CNTC lần 1.
 Tiền sử sản khoa
+PARA
+ Số lần đẻ
+ Số con hiện tại
+ Phá thai


25

+ Sảy thai
- Thời gian giữa 2 lần CNTC
 Triệu chứng lâm sàng
- Toàn thân: Mạch, huyết áp
- Cơ năng:
+ Rối loạn kinh nguyệt:
o < 7 ngày
o 7-14 ngày
o > 14 ngày
+ Đau bụng
+ Ra máu âm đạo
- Thực thể:
+ Bụng: Tình trạng bụng
+ Tử cung:
o Bình thường
o > Bình thường
+ Phần phụ 2 bên:
o Bình thường
o Sờ thấy khối

+ Tình trạng cùng đồ: