KẾT QUẢ điều TRỊ VI PHẪU THUẬT túi PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC BẰNG ĐƯỜNG mở sọ lỗ KHÓA TRÊN ổ mắt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƯỚC BẰNG ĐƯỜNG MỞ
SỌ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT

Người thực hiện: Phạm Quỳnh Trang
Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thế Hào


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Phình ĐM thông trước:
–
–
–
–

Xuất phát từ chỗ hợp lại của 2 ĐM não trước
Tỷ lệ cao nhất trong các PĐM não: 30%
Chẩn đoán không khó
Điều trị phẫu thuật: p.pháp hiệu quả nhất cho tới nay

• Các đường mở sọ kinh điển : Trán thái dương, dưới trán
• Đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt: Giảm sang chấn, bảo
tồn chức năng thẩm mỹ, cơ năng, giảm t.gian p.thuật, t.gian

hồi phục.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phương pháp điều trị
vi phẫu thuật túi phình động mạch thông trước
áp dụng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt


TỔNG QUAN
• LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
– Trên thế giới:
• Perneczky -1998: PT lỗ khóa điều trị 139 PĐM não
• Perneczky - 2008: Keyhole approaches in neurosurgery
– Việt Nam:
• P.thuật PĐM não đầu tiên: Nguyễn Thường Xuân – 1962
• Đồng Văn Hệ - 2010: Đường mổ trên cung mày trong điều
trị u não nền sọ tầng trước
• Nguyễn Thế Hào :
– 2012: PT lỗ khóa điều trị PĐM tuần hoàn trước
– 2013: PT lỗ khóa điều trị túi phình ĐM não giữa


TỔNG QUAN
• GP vi phẫu phức hợp ĐM não trước
– GP bình thường

– Bất thường : A1, thông trước, A2, Heubner, hướng
của phức hợp ĐM não trước

TỔNG QUAN
• Bất thường GP phức hợp ĐM não trước
 T.trước

 A2


TỔNG QUAN
• GP vi phẫu túi phình ĐM t.trước
–
–
–
–

Kích thước: nhỏ, lớn, khổng lồ
Hình dạng: Hình túi, hình thoi (0,3%)
Số lượng: 1 túi phình, >1túi phình (4,1%)
Hướng của túi phình
(Theo Lawton – 2010)


TỔNG QUAN
• Đặc điểm lâm sàng:
– Túi phình chưa vỡ: H.c chèn ép, ko có tr.chứng.
– Túi phình đã vỡ (63-83%): bảng phân độ LS Hunt
Hess, liên đoàn PTTK thế giới, Botterell


TỔNG QUAN

• Cận lâm sàng
– CLVT sọ não: H.ảnh CMDN, MTTN, CMNT
– MSCT
- Vị trí, hình dạng, kích thước túi phình
- Các dị dạng mạch máu khác
– DSA


TỔNG QUAN
• Điều trị vi phẫu thuật phình ĐM thông trước
– Đường trán-TD
– Đường dưới trán
Ưu điểm
Nhược điểm
- Trường mổ rộng
- Sẹo mổ dài  a. hưởng
- Ứng dụng cho tất cả các
chức năng, thẩm mỹ
t.tổn ở nền sọ
- Volet lớn  mất nhiều
- Ko cần d.c vi phẫu đặc
máu, t.chức não bị bộc
biệt
lộ nhiều
- T.gian p.thuật dài


TỔNG QUAN
• Đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt
(Supraorbital keyhole approach)

-

Ưu điểm
Nhược điểm
Bảo toàn c.năng thẩm mỹ, - Ko c.định khi độ LS nặng
cơ năng
- Rách da, mở vào x.trán 
Volet nhỏ  Mất ít máu,
a.hưởng t.mỹ, n.khuẩn
t.c não bị bộc lộ ít
- Trường mổ nhỏ  thiếu
Sát nền  ko vén não
a.sáng, thao tác khó, định
T.gian mổ ngắn
hướng khó
T.gian h.phục ngắn


TỔNG QUAN
• Các bước thực hiện đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt
– Tư thế bệnh nhân: Nghiêng 30-45o, ngửa hết cỡ
– XĐ các mốc GP: TK trên ổ mắt, phần trán của cung gò
má, gờ ổ mắt. XĐ đường rạch da
– Rạch da, p.tích phần mềm
– Mở nắp sọ. Mở màng cứng
– P.tích bên trong màng cứng và kẹp cổ túi phình


ĐỐI TƯỢNG & P.PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đối tượng nghiên cứu: PĐM thông trước được PT

kẹp cổ túi phình bằng đường mở sọ lỗ khóa - 1.2013
đến 8.2014 - khoa PTTK b.viện Việt Đức và khoa Ngoại
b.v Bạch Mai

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

– Chẩn đoán PĐM t.trước bằng LS, CT, MSCT, DSA
– Đủ h.sơ b.án, phim ảnh

• Tiêu chuẩn loại trừ:

– Túi phình t.trước ko đc PT hoặc PT bằng đường mở
sọ trán TD hoặc dưới trán
– PM vị trí khác
– Ko đủ HS bệnh án, phim ảnh


ĐỐI TƯỢNG & P.PHÁP NGHIÊN CỨU
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện được
cỡ mẫu n = 51

• Loại hình nghiên cứu

– Hồi cứu tại b.v Việt Đức từ 1.2013 – 12.2013: 31
bệnh nhân
– Tiến cứu tại b.v Bạch Mai: 1.2014 – 6.2014: 20
bệnh nhân
– Khai thác t.tin, chỉ tiêu n.cứu dựa trên bệnh án

mẫu
– Tác giả trực tiếp tham gia p.thuật


ĐỐI TƯỢNG & P.PHÁP NGHIÊN CỨU
• Các chỉ tiêu nghiên cứu

– Các đ.điểm chung: Tuổi, giới, t.gian vào viện
– C.đoán LS: Bảng phân độ LS của hội PTTK TG
– C.đoán h.ảnh:
CLVT: Phân độ chảy máu theo Fischer
Hình thái túi phình
Hình thái p.hợp t.trước


ĐỐI TƯỢNG & P.PHÁP NGHIÊN CỨU
• Các chỉ tiêu nghiên cứu (tiếp)

– Chỉ định PT: dựa vào LS, h.a chảy máu, hình thái
túi phình
– Phương pháp PT

Đ.điểm đường mở sọ: Tư thế BN, chiều dài, k.thước
Các khó khăn trong khi mở sọ: Rách da, cơ, t.tổn TK,
mở vào x.trán, rách màng cứng
Khó khăn trong p.tích: Phù não, khó khăn do nắp sọ bé,
vỡ trong mổ, kẹp tạm thời
Lượng máu mất trong mổ
T.gian PT

ĐỐI TƯỢNG & P.PHÁP NGHIÊN CỨU
• Các chỉ tiêu nghiên cứu (tiếp)

– KQ ngay sau mổ: T.gian đ.trị tích cực, b.chứng sau
mổ
– KQ khám lại (3-6th)






Số bn khám lại
DSA, MSCT k.tra: % chụp, % tồn dư, % tắc mạch
LS: Dựa vào bảng Rankin cải tiến
B.chứng l.quan đ.mổ: N.trùng, tiêu xương
C.năng cơ năng, độ hài lòng của bn về thẩm mỹ, đau
vết mổ (thang điểm VAS)


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• Đặc điểm BN
– Tuổi, giới
20

19

Thời gian

18
16

15

14

14

Nữ
Nam

12
10
8
6
4

3

2
0

50-75 tuổi

Số BN Tỷ lệ%

Trước 72h

14

27,5%

3 ngày- 3 tuần

31

60,7%

Sau 3 tuần

3

5,9%

Túi phình chưa vỡ

3

5,9%

18-49 tuổi

- 50-70t: 66,7%
- 2nữ : 3nam
BT: 2nữ:1nam
* Lựa chọn BN ko ngẫu nhiên

- 3 ngày-3 tuần: 60,7%
- Trước 72h: 27,7%

*BN chuyển qua nhiều tuyến


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• Đặc điểm BN
– Tr.chứng cơ năng
Triệu chứng

Số BN

Tỷ lệ%

Triệu chứng

Đau đầu

48

94,1%

Hội chứng màng não

43

84,3%

Nôn, buồn nôn

41

80,4%

Dấu hiệu TK khu trú

15

29,4%

Động kinh

25

49%

Liệt TK sọ

0

0%

Mất tri giác

18

35,3%

Không có triệu chứng

3

5,9%

- Đau đầu: 94,1%
- Mất tri giác chỉ có 35,3%

Số BN Tỷ lệ%

- HCMN: 84,3%
- Ko có tr.chứng (chưa vỡ): 5,9%

Tương tự các ng.cứu trong y văn


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• Đặc điểm BN
– Độ LS (Hội PTTK TG)
Độ lâm sàng Số BN

Tỷ lệ%

0

3

5,9%

1

12

23,5%

2

21

41,2%

3

15

29,4%

4-5

0

0%

(Fischer)
-– Độ
Độchảy
0-3:máu
100%
- Độ 4-5: 0%

Độ Fischer

Số BN Tỷ lệ%

1

26

51%

2

13

25,5%

3

8

15,7%

4

4

7,8%

- Độ 1-3: 92,2% - Độ 4: 7,8%

- BN độ LS nặng: sử dụng các đường mổ kinh điển

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• Đặc điểm BN
– H.a MTTN và CMNT
Đặc điểm
Máu tụ trong não
Không
Có
Chảy máu não thất
Không
Có:
Nhẹ
Vừa
Nặng

Số BN

Tỷ lệ%

48
3

94,1%
5,9%

47
4
4
0
0

92,2%
7,8%
7,8%
0%

– Đ.điểm túi phình

- MTTN hồi thẳng: 5,9%
- CMNT m.độ nhẹ: 7,8%

Đặc điểm
Số BN Tỷ lệ%
Bên xuất phát
Phải
10
19,6%
Trái
41
80,4%
Kích thước túi phình
<5 mm
34
66,7%
6-10 mm
12
23,5%
10-15 mm
5
9,8%
Hướng túi phình

Xuống dưới
9
17,6%
Ra trước
23
45,1%
Lên trên
15
29,4%
Ra sau
4
7,8%


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• Chỉ định phẫu thuật
– Dựa vào LS và h.a chảy máu :
 100% độ LS 0-3
 H.ảnh chảy máu: 92,2% Fischer 0-3
* Fischer(2010): 86,4%, Chen(2009), Mitchell(2005): 100%
– Đặc điểm túi phình
90,2% túi phình <10mm
Túi phình quay xuống dưới: Chưa vỡ , A1đối diện
thiểu sản/biến mất hoàn toàn
* Fischer(2010): 89,3% nhỏ, Chen(2009) 100%<15mm


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• Phương pháp phẫu thuật
Tư thế đầu

Tư thếnghiêng Số bệnh nhân Tỷ lệ%
<10

o

10-30
> 30

o

o

0

0%

19

37,3%

32

62,7%

35
30
25
20
15
10

10

8

5
0

* Perneczky(2008): t.tổn càng
vào giữa
 nghiêng càng nhiều
Đường
rạch da
* Nền sọ giữa: 20-30o
(Zador-2013, Dare-2001)

33

Số BN

3-4cm

4-5cm

>5cm

Chiều dài TB: 4,3± 0,25cm
* Y văn: 3-5cm
* Tránh t.tổn m.máu, TK, cơ
* Trên/chính giữa cung mày

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• P.pháp PT: Khó khăn khi thực hiện đường mở sọ
Khó khăn

Số BN

Tỷ lệ%

Rách da

15

29,4%

Chảy máu cơ thái dương

13

25,5%

Tổn thương thần kinh trên ổ mắt

15

29,4%

Mở vào xoang trán

9

17,6%

Rách màng cứng

10

19,6%

* Khắc phục: Ko dùng ecarteur, PT cơ kiểu Perneczky,
làm sạch xoang trán, dùng keo sinh học


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
• P.pháp PT: Khó khăn khi phẫu tích
Khó khăn
Phù não

Số bệnh nhân Tỷ lệ%
13

25,5%

Thiếu ánh sáng

51

100%

Khó thao tác

32

62,7%

Khó định hướng

12

23,5%

Vỡ túi phình trong mổ

12

23,5%

Kẹp tạm thời trong mổ

15

29,4%

Khó khăn liên quan đến nắp sọ nhỏ

*Perneczky(2008):
Sử dụng nguồn sáng
3 chip microcameras
*Sử dụng d.c vi phẫu

đặc biệt
*Sử dụng các p.tiện
hỗ trợ: navigation, s.â
trong mổ

Khó khăn liên quan đến nắp sọ nhỏ chiếm đa số