Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH HUY KHANH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN
BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ...........................................................................3
1.1.Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng ..........................................................3
1.1.1. Tuyến yên ..........................................................................................3
1.1.2. Vùng hạ đồi .......................................................................................6
1.1.3. Khoang mũi .......................................................................................6
1.1.4. Xương bướm .....................................................................................8
1.1.5. Xoang bướm......................................................................................9
1.1.6. Hoành yên .......................................................................................10
1.1.7. Xoang hang .....................................................................................11
1.2. Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .........12
1.2.1. U tuyến yên tăng tiết prolactin ........................................................13

1.2.2. U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng .....................................14
1.2.3. U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận ....................16
1.2.4. U tuyến yên không tiết hocmon ......................................................17
1.2.5. Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên .......................................18
1.3. Hình ảnh u tuyến yên ...............................................................................19
1.3.1. Hình ảnh hố yên và các cấu trúc lân cận trên cắt lớp vi tính ..........20
1.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................................21
1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên ......................................................................25
1.5. Điều trị......................................................................................................26
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên .......................................................26
1.5.2. Điều trị nội khoa .............................................................................28
1.5.3. Điều trị phẫu thuật...........................................................................29
1.5.4. Điều trị xạ phẫu ...............................................................................32


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .....................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................34
2.2.1. Xác định cỡ mẫu .............................................................................34
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................34
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1.......................................................34
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2.......................................................39
2.3. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................51
2.4. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................51
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...............................................................................52
3.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .....................................................................52
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................52

3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................56
3.1.3. Xét nghiệm nội tiết ..........................................................................60
3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm .....................................................................................................62
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................62
3.2.2. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám ................64
3.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng ...........66
3.2.4. Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ............................68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................76
4.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .....................................................................76
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................76
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ..............................84


4.1.3. Các rối loạn nội tiết trước mổ .........................................................88
4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm .....................................................................................................90
4.2.1. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................90
4.2.2. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám .................97
4.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ ......................100
4.2.4. Kết quả nội tiết sau mổ lúc tái khám ............................................104
KẾT LUẬN ..................................................................................................109
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

ACTH(Adrenocorticotropic hormone)

Hocmon hướng thượng thận

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CRF (Corticotropin releasing factor)

Yếu tố giải phóng ACTH

DNT

Dịch não tủy

FH (Frontal horns)

Chiều rộng giữa 2 sừng trán

FSH (Follicle Stimulating Hormone)

Hocmon kích thích nang trứng

GH (Growth Hormone)

Hocmon tăng trưởng

GnRH (Gonadotropin releasing

Hocmon giải phóng Gonadotropin

hormone)
GRH (Growth releasing hormone)

Yếu tố giải phóng GH

ID (Internal diameter)

Khoảng cách giữa 2 bảng trong sọ

IGF-1 (Insulin like growth factor-1)

Yếu tố tăng trưởng giống Insulin

LH (Luteinizing hormone)

Hocmon kích thích hồng thể

POMC

Proopiomelanocortin

PIF (Prolactin release inhibiting factor)

Yếu tố ức chế giải phóng PRL

PRL

Prolactin

PTV

Phẫu thuật viên

RLKN

Rối loạn kinh nguyệt

SVV

Số vào viện

TH (Temporal horns)

Sừng thái dương

TSH (Thyroid stimulating hormone)

Hocmon hướng tuyến giáp

T3 (Tri-iodothyronin)

Tri-iodothyronin

T4 (Thyroxine)

Thyroxin

UTY

U tuyến yên

WHO (World Health Organization)

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt chức năng tuyến yên ........................................................... 5
Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi ....................................... 52
Bảng 3.2. Bảng phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện ......... 53
Bảng 3.3. Lý do vào viện ................................................................................ 54
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên ................................................. 55
Bảng 3.5. Phân loại xoang bướm.................................................................... 56
Bảng 3.6. Phân độ u theo Hardy ..................................................................... 57
Bảng 3.7. Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá trên cộng hưởng từ .. 57
Bảng 3.8. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T1WI ........................................... 59
Bảng 3.9. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T2WI ........................................... 59
Bảng 3.10. Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ .............. 60
Bảng 3.11. Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên không
tiết hocmon ................................................................................... 60
Bảng 3.12. Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon trong nhóm u tuyến n
khơng tiết hocmon trước mổ ........................................................ 61

Bảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ................................................................ 62
Bảng 3.14. Kết quả điều trị rò dịch não tủy.................................................... 63
Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý............................................................. 63
Bảng 3.16. Kết quả thị lực sau mổ.................................................................. 64
Bảng 3.17. Đánh giá các triệu chứng sau mổ ................................................. 65
Bảng 3.18. Kết quả lấy u không xâm lấn xoang hang sau mổ 3 tháng .......... 66
Bảng 3.19. Kết quả lấy u theo thể bệnh lâm sàng .......................................... 67
Bảng 3.21. Mối liên hệ giữa kết quả lấy u và phân độ u theo Hardy ............. 68
Bảng 3.22. PRL máu sau mổ u tuyến yên tiết PRL ........................................ 69
Bảng 3.23. Nồng độ GH máu sau mổ bệnh to đầu chi ................................... 69
Bảng 3.24. Nồng độ IGF-1 máu sau mổ bệnh to đầu chi ............................... 70


Bảng 3.25. TSH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ....................... 71
Bảng 3.26. FT4 máu giảm sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ............... 71
Bảng 3.27. ACTH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon .................... 72
Bảng 3.28. Cortisol máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon .................. 72
Bảng 3.29. FSH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ............................... 73
Bảng 3.30. LH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ................................. 73
Bảng 3.31. Nồng độ Prolactin máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon . 74
Bảng 3.32. Đánh giá sự giảm tiết hocmon ở cơ quan đích của nhóm u tuyến
n khơng tiết hocmon sau mổ ..................................................... 75
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu ............................. 76
Bảng 4.2. So sánh giới tính ............................................................................. 77
Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả ................................ 80
Bảng 4.4. So sánh các thể bệnh u tuyến yên .................................................. 84
Bảng 4.5. So sánh các loại xoang bướm với các tác giả ................................ 85
Bảng 4.6. So sánh phân độ u theo Hardy với các tác giả ............................... 85
Bảng 4.7. So sánh các biến chứng với các tác giả .......................................... 91
Bảng 4.8. Kết quả khám mắt bệnh nhân Phạm Thị C. ................................. 103

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thành trong khoang mũi ................................................................ 7
Hình 1.2. Thành ngồi khoang mũi ................................................................ 8
Hình 1.3. Các xương liên quan với xương bướm. .......................................... 9
Hình 1.4. Hồnh yên nhìn từ trên ................................................................. 11
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang xoang hang..................................................... 12
Hình 1.6. Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận .................................... 20
Hình 1.7. Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính ... 21
Hình 1.8. Hình ảnh tuyến n trên CHT ...................................................... 22
Hình 1.9. Cộng hưởng từ động tuyến yên .................................................... 23
Hình 1.10. U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn n bị bào mịn ............ 24
Hình 2.1. Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động trên cộng hưởng từ
có cản từ........................................................................................ 38
Hình 2.2. Các loại tạo khoang khí của xoang bướm .................................... 39
Hình 2.3. Sơ đồ vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên .................................... 41
Hình 2.4. Banh mũi Codman trong phẫu thuật UTY qua đường mũi .......... 42
Hình 2.5. Mơ tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái. ......... 42
Hình 2.6. Banh mũi xoang bướm được đặt trong quá trình phẫu thuật ....... 43
Hình 2.7. Hình minh họa não thất giãn ........................................................ 46
Hình 4.1. Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết trên cộng hưởng từ có cản từ .. 82
Hình 4.2. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .... 98
Hình 4.3. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 99
Hình 4.4. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .. 102
Hình 4.5. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 102
Hình 4.6. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu
6 tháng ........................................................................................ 102

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân u tuyến yên theo giới .................................. 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố các thể bệnh lâm sàng u tuyến yên .............................. 56
Biểu đồ 3.3. Phân bố u tuyến yên theo kích thước ......................................... 58
Biểu đồ 3.4. Phân bố u tuyến yên xâm lấn xoang hang.................................. 58
Biểu đồ 3.5. Phân bố mật độ u ........................................................................ 62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ.
Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường
của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất
ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú,
cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các
triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét
nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn
đốn. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng
ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính
xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ. Bên
cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát
hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn
đốn sớm hơn.
Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ
trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm
đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế
phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn
thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50]. Đây là phẫu
thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ

hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u
tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hồn thiện hơn trước do sự
phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết
bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con
đường này [70].
Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật
qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua
đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt


2

Đức và Chợ Rẫy, đã có một số cơng trình nghiên cứu được công bố. Trước sự
phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh và xu thế phẫu thuật
ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và
triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm,
nhưng đến nay vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ
thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức
phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u
tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi xoang bƣớm


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng

1.1.1. Tuyến yên
1.1.1.1. Giải phẫu tuyến yên
Tuyến yên nằm trong hố yên. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng
cuống tuyến yên. Về mặt sinh lý, các nhà giải phẫu chia tuyến yên làm hai
phần riêng biệt: tuyến yên trước, được biết là tuyến yên tuyến (còn được gọi
thùy trước tuyến yên, yên hạch) và tuyến yên sau hay tuyến yên thần kinh
(còn gọi là thùy sau tuyến yên, yên thần kinh). Giữa hai thùy này là một vùng
nhỏ gần như khơng có mạch máu, gọi là phần trung gian (còn gọi là thùy
giữa), chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài vật cấp
thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [1], [10].
Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên
có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến
của cuống là phần củ của thùy trước. Thành phần mạch máu gồm các động
mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch.
Động mạch yên trên bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang,
cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên và cuống. Hệ thống cửa vùng dưới đồi
- tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động
mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung
thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống thùy trước
tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho thùy trước.
Lượng máu còn lại do động mạch yên dưới cung cấp. Các động mạch phân
chia thành những búi mao mạch, chúng tiếp xúc với các tận cùng thần kinh
của các nơron tiết peptit vùng hạ đồi. Thành phần thần kinh của cuống tuyến
yên là các bó thần kinh khơng có bao myelin xuất phát từ nhân trên thị và


4

nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi kết thúc tại thùy sau. Thành phần thần
kinh này của cuống tuyến yên cần thiết cho sự vận chuyển vasopressin và

oxytocin được tổng hợp từ vùng hạ đồi tới thùy sau [16].
Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này có
nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hocmon. Thùy sau tuyến
yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm. Những
tế bào này khơng có khả năng chế tiết hocmon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ
cho một lượng lớn các sợi trục và cúc tận cùng sợi trục khu trú tại thùy sau
mà thân nằm ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi. Trong
cúc tận cùng của những sợi trục này có các túi chứa vasopressin và oxytocin
[17], [73].
1.1.1.2. Khái qt chức năng tuyến n
Tuyến n có kích thước rất nhỏ nhưng lại có nhiều chức năng quan
trọng. Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng
trứng, tinh hồn, kiểm sốt sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh đẻ, sự tăng
trưởng hình dáng, và điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi
cung cấp sự hấp thụ nước trong thận (bảng 1.1). Từ vị trí giải phẫu và chức
năng của tuyến yên, khi nó bị rối loạn có các triệu chứng và các dấu hiệu khá
đặc trưng của nó [1], [10], [17].


5

Bảng 1.1. Tóm tắt chức năng tuyến yên
Vùng đƣới đồi
Thùy trƣớc

Tuyến n
Tế bào tuyến
n

Yếu tố phóng

thích
- CorticotropinCorticotroph
releasing H. (CRH)
- ThyrotropinThyrotroph
releasing H. (TRH)
- GonadotropinGonadotroph
releasing H. (GnRH)

Hoc
mon
Cơ quan
tuyến
yên

ACTH
TSH
FSH

LH

- Growth hormone- Somatotroph
releasing hormone
(GHRH)

Yếu tố ức chế
- Dopamin
- Somatostatin
Thùy sau
- Antidiuretic
hormone (ADH,

vasopressin)
- Oxytocin

Cơ quan cuối

GH

Lactotroph

PRL

Somatotroph

GH

Thượng
thận
Tuyến
giáp
Buồng
trứng

Hocmon

Chức năng
ngun phát

Chuyển hố,
stress
T3, T4

Chuyển hóa
chung
Estradiol,
Phát triển
progesterone sinh dục nữ
và sinh sản
Tinh
Testosteron
Phát triển
hoàn
sinh dục nam
và sinh sản
Gan và Somatomedin Điều chỉnh
nhiều cơ
glucose và
quan
thể hình
khác
Vú, sinh
Tiết sữa
dục
Cortisol

Gan và Somatomedin Điều chỉnh
nhiều cơ
glucose và
quan
thể hình

Sản xuất ở vùng dưới

Thận
đồi, chứa và giải phóng
ở thùy sau
Sản xuất ở vùng hạ đồi, Tử cung
chứa và giải phóng ở
thùy sau

Hấp thụ nước
ở thận
Co thắt tử
cung khi sinh


6

1.1.2. Vùng hạ đồi
Vùng hạ đồi là vùng trước nhất của gian não, nằm ở tầng bụng của hai
thành bên não thất III. Trọng lượng tổng cộng chỉ khoảng 4g, chiếm 0,3%
trọng lượng của toàn thể não bộ. Vùng hạ đồi là một trung khu thần kinh cao
cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ của cơ thể. Và có chức
năng điều hịa thân nhiệt, điều hòa lượng ăn vào, thăng bằng lượng nước của
cơ thể, điều hòa nội tiết của tuyến yên [16].
1.1.3. Khoang mũi
Khoang mũi cung cấp con đường đi tới xoang bướm trong các phương
pháp phẫu thuật xuyên xoang bướm. Đối với phẫu thuật viên, thành trong của
khoang mũi hay vách mũi là thành quan trọng nhất của khoang. Mũi chia làm
3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và các xoang cạnh mũi.
 Mũi ngoài: nằm giữa mặt, bên trong là một khung xương sụn được lót
bởi niêm mạc, bên ngồi lót bởi cơ và da. Khung xương mũi có hai xương
mũi là chủ yếu, ngồi ra cịn có mõm trán và gai mũi trước của xương hàm

trên. Có năm sụn mũi chính: phía trên là hai sụn mũi bên, phía dưới là hai sụn
cánh mũi lớn và các sụn cánh mũi nhỏ, ở giữa có một sụn đơn là sụn vách
mũi. Và các sụn phụ, sụn lá mía mũi.
 Ổ mũi: nằm giữa nền sọ phía trên và trần ổ miệng phía dưới, phía sau
là tị hầu. Ổ mũi được chia làm hai bởi vách mũi, hai hố này thường không đều
nhau do vách mũi thường bị lệch sang một bên. Hố mũi có bốn thành:
- Thành trong: phía sau là phần xương có mảnh thẳng xương sàng và
xương lá mía, phía trước là phần sụn gồm sụn vách mũi và trụ trong cánh mũi
lớn. Phía trước dưới là phần da và phần màng.


7

Hình 1.1. Thành trong khoang mũi
*Nguồn: Theo Netter F. H., Atlas giải phẫu người, (2002) [11]

- Thành ngồi: có ba hay bốn xương cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi
chia thành ngoài thành ba hoặc bốn đường dẫn khí gọi là ngách mũi. Xoăn
mũi dưới và ngách mũi dưới, xoăn mũi giữa là một mảnh xương của xương
sàng được niêm mạc bao phủ, ngách mũi giữa chia làm hai phần lên và
xuống, cắt bỏ xương xoăn mũi giữa ta sẽ thấy thành ngồi của ngành xuống
có một cấu trúc giống như bọt nước gọi là bọt sàng, phía dưới là mỏm móc,
giữa bọt sàng và mỏm móc là lỗ bán nguyệt, thông vào xoang sàng trước và
xoang hàm trên, xoăn mũi trên và ngách mũi trên.


8

Hình 1.2. Thành ngồi khoang mũi
*Nguồn: Theo Lê Gi Vinh, Giải phẫu

u-m t-c , (20 2) [19]

- Trần ổ mũi: phần giữa là mảnh sàng, phần sau là thân xương bướm, cánh
xương lá mía, mỏm bướm xương khẩu cái, phần trước là xương trán và xương
mũi.
- Nền ổ mũi: tạo bởi xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái.
+ Các xoang cạnh mũi: Xoang hàm trên, xoang trán và xoang sàng.
Niêm mạc mũi có hai vùng: vùng nhỏ ở phía trên có các sợi thần kinh khứu
giác, ta ngửi được là vì khơng khí thở vào lỗ mũi chia làm hai luồng: luồng
chạy theo ngách mũi trên vào khu khứu giác, luồng chạy theo ngách mũi giữa
và dưới là luồng thở. Vùng lớn ở dưới xoăn mũi trên là vùng hơ hấp [16],
[27].
1.1.4. Xương bướm
Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ
với các cánh giang ra (hình 1.3). Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương
sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái


9

dương. Do khoang mũi nằm dưới thân xương bướm và tuyến yên nằm trên
nên con đường qua xoang bướm trở thành đường mổ cho đa số các trường
hợp u tuyến yên [11], [16], [73], [76].

Hình 1.3. Các xương liên quan với xương bướm (nhìn từ trên).
*Nguồn: Theo Rhoton A. L., Neurosuregry (2002) [82]

1.1.5. Xoang bướm
Xoang bướm nằm trong phần thân của xương bướm. Mọi đường mổ

ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm. Chính vì vậy, nó rất quan
trọng cho các đường mổ này. Xoang bướm bị phân chia bởi vách dọc giữa,
vách này thường lệch qua một bên. Xoang bướm có hình dạng, kích thước
thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau
và được chia làm ba loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên [16], [27],
[73].


10

Theo Tindall, ở người trưởng thành: loại yên chiếm 86%, loại trước yên
11% và loại vỏ ốc là 3%. Trong loại vỏ ốc, xoang bướm nhỏ, không phát triển
vào phần thân của xương bướm và ngăn cách với thành trước của hố yên một
lớp xương xốp dày khoảng 10 mm. Loại này chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ. Trong
loại trước n, khoang khí khơng lan nhiều ra sau và thành trước của hố n
khơng phồng vào xoang. Loại n có mức độ tạo khoang khí tốt nhất, khoang
khí lan rộng xuống dưới hố yên, tới tận mặt dốc, nền hố yên phồng vào trong
xoang [101].
Động mạch cảnh thường tạo nên lồi cảnh vào trong thành xoang bướm.
Ống thị giác lồi vào phần trên ngoài xoang. Bên ngoài xoang là màng cứng
bao phủ mặt trong xoang hang và ống thị giác. Theo Renn và Rhoton, trong
phân nửa trường hợp có những khu vực nơi tiếp giáp động mạch cảnh của
thành ngoài xoang bướm chỉ dày 0,5 mm [83]. Vì vậy, khi thực hiện các phẫu
thuật qua xoang bướm cần chú ý tơn trọng thành ngồi của xoang.
1.1.6. Hồnh n
Hồnh n là phần màng cứng trải rộng giữa các mỏm yên, nó bao phủ
tuyến yên và có một lỗ ở trung tâm để cho cuống tuyến n đi qua. Hồnh n
có dạng hình chữ nhật hơn hình trịn và có khuynh hướng lồi hoặc lõm hơn là
phẳng. Phần trung tâm (quanh cuống tuyến yên) mỏng hơn phần chu vi. Kiến
trúc mỏng manh này khơng phải là hàng rào thích hợp để bảo vệ các cấu trúc

trên yên trong các cuộc mổ qua xoang bướm. Lỗ hoành yên lớn hơn cuống
tuyến yên. Trong 56% các trường hợp nó lớn hơn 5 mm hoặc hơn nữa và
trong các trường hợp này hồnh n khơng tạo được hàng rào bảo vệ khi thực
hiện phẫu thuật tuyến yên qua xoang bướm. Trong một số trường hợp màng
nhện thịng xuống hố n qua hồnh n và đây là nguy cơ rò dịch não tủy
sau mổ [11], [73].


11

Hình 1.4. Hồnh n nhìn từ trên
*Nguồn: Theo Rhoton A. L., Neurosuregry (2002) [83]

1.1.7. Xoang hang
Các xoang hang nằm ngay bên ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên
tới đỉnh xương đá. Xoang hang chứa một số cấu trúc quan trọng (hình 1.5).
Các dây III, IV, V1 và V2 chạy dọc theo mặt trong thành ngoài xoang hang,
mỗi dây thần kinh được bao phủ bằng một lớp mô liên kết mềm có nguồn gốc
từ màng cứng. Treo lơ lửng nhờ các dải sợi giữa thành ngoài và xương bướm
là dây VI. Động mạch cảnh trong nằm sát với thành trong xoang hang và
thành bên xoang bướm.
Đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh cho các nhánh: thân màng
não tuyến yên, động mạch xoang hang dưới, động mạch bao McConnell.
Trong một số ít trường hợp, động mạch mắt xuất phát từ xoang hang. Thân
màng não tuyến yên cho ra các nhánh:
 Động mạch lều: chạy hướng tới lều tiểu não, động mạch yên dưới:
chạy vào trong để cung cấp máu cho phần sau bao tuyến yên.
 Động mạch màng não lưng yên: xuyên qua màng cứng của thành sau

12

để cung cấp máu cho vùng mặt dốc và dây VI.

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang xoang hang.
*Nguồn: Theo Greenberg M. S. (2010) [47]

Khoảng cách giữa bờ trong động mạch cảnh và mặt ngoài tuyến yên
thay đổi từ 1-3 mm, trong một số trường hợp động mạch cảnh lồi vào thành
trong xoang hang làm lõm tuyến yên [76], [83].
1.2. Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên
UTY là u phát triển từ tế bào thùy trước tuyến yên, u tăng sinh từ các
loại tế bào chế tiết hocmon gây tăng tiết các loại hocmon: PRL, GH, ACTH,
TSH, LH, FSH làm rối loạn chức phận các cơ quan đích và gây ra các biểu
hiện lâm sàng ở bệnh lý UTY, u tăng sinh từ loại tế bào không tiết hocmon
và u tăng tiết hocmon có kích thước lớn gây ra các triệu chứng do chèn ép
các cấu trúc lân cận. Dựa vào sinh lý bệnh u tuyến yên thì chia thành hai
loại: u tăng tiết hocmon và u khơng tăng tiết hocmon. Cịn dựa vào hình thái


13

học thì chia: u tuyến yên lớn và u tuyến n nhỏ (u có kích thước <10 mm)
[9], (trích theo [46]).
1.2.1. U tuyến yên tăng tiết prolactin
1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên tăng tiết PRL
Là loại u thường gặp nhất trong UTY tăng tiết hocmon, chiếm khoảng
50-60% UTY tăng tiết hocmon. UTY tăng tiết PRL là loại u thường gặp đứng
hàng thứ hai trong bệnh UTY sau loại u không tiết hocmon và chiếm khoảng
30-40% bệnh lý UTY [65]. Hay gặp ở nữ hơn nam tỉ lệ 3:1. Ở nữ u thường

được phát hiện khi kích thước cịn nhỏ (65%), còn ở nam u thường được phát
hiện khi kích thước đã lớn. Độ tuổi trung bình bị bệnh là 25-30 tuổi đối với
nữ, 35-40 tuổi đối với nam [9].
UTY do tăng sản tế bào tiết PRL ở thùy trước tuyến yên gây tăng PRL
máu làm rối loạn chức phận ở cơ quan đích là vú và cơ quan sinh dục. Tăng
PRL huyết gây tiết sữa và giảm ham muốn. Theo nghiên cứu Sobrinho, tiết
sữa gặp khoảng 50% bệnh nhân u tuyến yên tiết prolactin, triệu chứng này
thường được phát hiện khi thăm khám bệnh nhân vì lượng dịch tiết ra từ vú
thường ít và khơng tự tiết ra. Tiết sữa cũng có gặp ở nam giới [95].
Ở phụ nữ gây ra mất kinh, tiết sữa, giảm ham muốn tình dục và vơ sinh.
Suy giảm sinh dục do giảm bài tiết estrogen, lâu dài dẫn đến loãng xương. Ở
nam giới tăng prolactin gây ra giảm ham muốn tình dục, bất lực và vô sinh do
giảm lượng tinh trùng [105]. Bất lực ở đây là hậu quả của sự đa tiết PRL gây
ức chế trục tuyến sinh dục, chủ yếu đối với sự giảm tiết có xung của GnRH
làm giảm tiết LH, với kết quả giảm Testosteron [12], [18], [105].
Ở phụ nữ tăng PRL máu kéo dài gây vô kinh thứ phát, theo nghiên cứu
của Vance và Thorner có 20-40% bệnh nhân vơ kinh thứ phát có tăng PRL
máu. Vơ kinh là biến chứng quan trọng nhất của suy chức năng cơ quan sinh


14

dục do tăng PRL máu. Tăng PRL máu nếu không được điều trị thì khơng thể
có thai [106].
1.2.1.2. Rối loạn nội tiết
Mức PRL trong huyết thanh ở người bình thường thay đổi từ 5-20
ng/ml. Khi tế bào Lactotroph ở tuyến yên tăng sinh quá mức làm PRL máu
tăng cao. Một số nguyên nhân gây tăng PRL máu: do thuốc (haloperidol,
risperidol, metoclopamic, methyldopal, cimetidine, sulpiride…), có thai, cho
con bú, suy giáp nguyên phát. Nghiên cứu Sobrinho, u nang buồng trứng có

liên quan đến tăng PRL máu gặp khoảng 30% các trường hợp [95]. Sau khi
loại trừ các nguyên nhân làm tăng PRL khác, nếu PRL>150 ng/ml thì bệnh
nhân được chẩn đốn UTY tiết PRL [46], [47], [95].
Thường có sự tương ứng giữa kích thước khối u và nồng độ PRL máu,
nồng độ PRL máu >200 ng/ml thì khoảng 80% là UTY nhỏ tiết PRL, PRL
máu >1000 ng/ml thường có xâm lấn xoang hang. PRL máu 25-150 ng/ml
thường do chèn ép cuống tuyến n [46], [47], [65], [105].
Khi có tình trạng PRL máu kéo dài và hình ảnh u trên cộng hưởng từ
thì chẩn đốn xác định UTY tiết PRL. Xét nghiệm PRL máu cao là chứng
minh được tăng PRL máu nhưng đơi lúc PRL máu chỉ tăng nhẹ thì cần làm
xét nghiệm lại. Hỏi tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm thử thai, đo
chức năng tuyến giáp, gan thận sẽ giải thích được hầu hết các trường hợp tăng
PRL máu. Khi đã loại trừ được các nguyên nhân gây tăng PRL máu thì chụp
cộng hưởng từ để khảo sát vùng tuyến yên [107].
1.2.2. U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên tiết GH
Bệnh to đầu chi là hậu quả của sự tăng tiết hocmon tăng trưởng (GH)
quá mức của tuyến yên. Ở trước tuổi trưởng thành gọi là bệnh khổng lồ, sau
tuổi trưởng thành gọi bệnh to cực. Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rất


15

chậm, bệnh nhân không thể nhận ra được nên họ thường đến khám muộn, có
thể bệnh nhân đã phát bệnh từ 5-10 năm trước. Độ tuổi trung bình được chẩn
đốn bệnh 35-40 tuổi ở nữ giới, 40-45 tuổi ở nam giới [9].
Do tế bào somatotroph ở thùy trước tuyến yên tăng sinh làm cho GH
bài tiết quá mức gây nên phát triển bất thường ở các cơ quan đích: mơ xương,
mơ cơ, thận..., làm thay đổi hình thái xương và các ảnh hưởng hóa sinh khác
nhau do tác dụng của GH và somatomedin-C (IGF-1), kết quả là chứng to đầu

chi ở người trưởng thành và chứng khổng lồ ở trẻ em. Các triệu chứng của
chứng to đầu chi: trán nhô ra, giọng nói trầm đi, hình dáng mặt thơ với hàm
vẩu ra, khớp cắn lệch, to đầu chi, da dày, rậm lơng, to các cơ quan.
Lưỡi to làm khó thở khi ngủ. Nhiều bệnh nhân bị nhức đầu, viêm
xương khớp, tiểu đường. Các than phiền khác là yếu cơ, hội chứng ống cổ tay,
tăng huyết áp và tim to. Các rối loạn chuyển hóa dẫn tới xơ vữa động mạch,
giảm tuổi thọ vì các nguyên nhân tim mạch, mạch máu não và hô hấp. Ở thời
kỳ trước khi điều trị được chứng bệnh này, 50% bệnh nhân bị chứng to đầu
chi không sống qua tuổi 50 và 90% chết trước tuổi 60. Tăng GH gây chứng
to đầu chi hoặc chứng khổng lồ gần như chắc chắn do UTY tiết GH gây nên.
Thơng thường, có các triệu chứng 8-10 năm trước khi chẩn đốn được thực
hiện, do đó các khối u thường có kích thước lớn. Vì vậy, khi khối u được
chẩn đốn thì các triệu chứng gây nên bởi chèn ép hệ thống thị giác như giảm
thị lực, bán manh hai thái dương đã rõ [9], [39], [78], [89].
1.2.2.2. Rối loạn nội tiết
Trên các bệnh nhân bị nghi ngờ to đầu chi hoặc khổng lồ cần làm các
xét nghiệm:
 Đo GH và IGF-1 (somatomedin-C).
 Thử nghiệm ức chế tiết GH bằng tăng đường huyết: được dùng để
chẩn đoán bệnh to đầu chi. Ở người bình thường, sau khi uống 75 gram
đường mức GH máu vẫn trong giới hạn bình thường (GH<1 ng/ml), tuy nhiên


16

ở bệnh to đầu chi GH vẫn tăng sau khi uống đường [25].
Đo GH huyết thanh tốt nhất vào buổi sáng sớm trước khi bệnh nhân
dậy khỏi giường hoặc sau khi ăn 2 giờ. Hơn 90% bệnh nhân to đầu chi có GH
huyết thanh ngẫu nhiên lớn hơn 10 ng/mL. Tuy nhiên, do lượng GH trong
huyết thanh có sự dao động lớn, đồng thời có một số bệnh nhân có mức GH

từ 5-10 ng hay thậm chí nhỏ hơn 5 ng/mL nên việc đo lường IGF-1 cho kết
quả chính xác hơn. IGF-1 tăng trong tất cả các trường hợp to đầu chi [17],
[34], [36], [71], [78].
1.2.3. U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên tiết ACTH
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 10 bệnh nhân trên 17 triệu dân mỗi năm, tỉ lệ nữ
mắc bệnh nhiều hơn nam (5/1). Tuổi mắc bệnh thường gặp 25-40 [9]. Sự tăng
tiết cortisol kéo dài tạo nên một loạt các triệu chứng và dấu hiệu gọi là hội
chứng Cushing. Nếu hội chứng Cushing là do UTY tiết ACTH thì gọi là bệnh
Cushing. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing là: mập phì phần thân
mình, mặt trịn như mặt trăng, má đỏ, vai trâu, rậm lơng, có các vân màu tía ở
bụng và đùi, các triệu chứng tâm thần, dễ nhiễm trùng, yếu và dễ mỏi cơ,
trứng cá, rối loạn kinh nguyệt. Tình trạng bệnh lý và các rối loạn chuyển hóa
liên quan với hội chứng Cushing bao gồm: giảm dung nạp glucose, tăng huyết
áp, phù, giảm kali huyết, loãng xương, mất protein, tăng hồng cầu thứ phát,
giảm limpho bào. Mập phì thân mình là do tập trung của mô mỡ, đặc biệt ở
mặt, gáy và thân. Khoảng 90% bệnh nhân giảm chuyển hóa glucose, nhưng
trong đa số bệnh nhân sự suy giảm này là do giảm dung nạp glucose hơn là
tiểu đường [42], [88].
1.2.3.2. Rối loạn nội tiết
Các thay đổi nội tiết trong bệnh Cushing: cortisol máu tăng phụ thuộc
ACTH. Hocmon hướng vỏ thượng thận được tiết ra quá mức từ u tuyến yên