Cười hở lợi và một số yếu tố liên quan ở người việt 18 – 25 tuổi tại hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hóa ban cho con người nụ cười để bộc lộ sự vui mừng, cảm giác
hạnh phúc, viên mãn… Một nụ cười đẹp và duyên dáng luôn là mong muốn
của tất cả mọi người. Trong khi một nụ cười đẹp cần có sự hài hòa giữa ba
yếu tố: môi, răng và lợi. Tuy nhiên chúng ta thường chỉ quan tâm đến thẩm
mỹ răng mà ít khi quan tâm đến thẩm mỹ mô mềm như lợi và môi và xương
hàm. Nụ cười hoàn hảo cần phô ra răng trắng đẹp và một phần lợi vừa phải,
săn chắc, màu lợi hồng hào, khỏe mạnh [1].
Trong những yếu tố ảnh hưởng không tốt đến nụ cười đẹp và duyên dáng,
thì tình trạng hở lợi khi cười là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều. Bình
thường lợi lộ ít hơn 2mm khi cười, và khi mức độ lộ lợi trên 3mm được xem là
nụ cười kém thẩm mỹ và còn gọi là cười hở lợi [1]. Người có nụ cười hở lợi
thường kém tự tin trong giao tiếp do sự bộc lộ lợi quá mức khi cười.
Theo số liệu nghiên cứu trên nhiều quốc gia, tình trạng cười hở lợi chiếm
tỉ lệ trung bình từ 7 - 16% trong cộng đồng ở độ tuổi thanh thiếu niên. Thống
kê của Anthony H. L. Tjan (1984) và Sheldon Peck (1992) cho thấy tỷ lệ cười
hở lợi chiếm tới 10% ở nhóm dân số độ tuổi từ 20-30 tuổi và tỉ lệ gặp ở nữ
nhiều hơn nam [1],[2]. Tại Việt Nam Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc
và Nguyễn Việt Anh (2010) trên 89 đối tượng người Việt Nam độ tuổi từ 1825 bằng phương pháp chụp ảnh cho thấy có 49,44% đối tượng có đường
cười cao (lộ toàn bộ thân răng và một phần lợi viền). Nghiên cứu của Lê
Quang Linh và Nguyễn Mạnh Phú (2015) trên 80 đối tượng độ tuổi 20 - 25
cho thấy tỷ lệ cười hở lợi là 36,3% [3].
Một thực tế đang diễn ra là khi không hài lòng với tình trạng cười hở lợi,
người ta thường tìm đến với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ và ít biết rằng tìm yếu


2

tố liên quan đến tình trạng cười hở lợi để từ đó tìm ra giải pháp tối ưu là công

việc của bác sĩ nha khoa.
Hiện nay đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về cười
hở lợi nhưng chủ yếu tập chung vào các phương pháp điều trị, chúng tôi thấy
những nghiên cứu về tình trạng cười hở lợi và các yếu tố liên quan đến cười
hở lợi ở người Việt Nam trưởng thành chưa rõ ràng và sâu sắc. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài: “Cười hở lợi và một số yếu tố liên quan ở người Việt
18 – 25 tuổi tại Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1.

Xác định tỷ lệ cười hở lợi ở một nhóm người việt 18 - 25 tuổi tại Hà
Nội năm 2016 - 2017.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến cười hở lợi của nhóm yếu tố trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu các thành phần trong nụ cười.
Cười là một biểu cảm phức tạp diễn ra nhờ sự tham gia của các cơ nằm
quanh môi thuộc một phần ba tầng mặt dưới. Duchenne (1990) nhận thấy
cảm xúc vui sướng thực sự được biểu hiện nhờ sự co đồng thời của cơ gò má
lớn và cơ vòng mắt. Cơ gò má lớn có thể được điều khiển một cách chủ động,
trong khi đó cơ vòng mắt chỉ được “kích hoạt” bởi một cảm xúc “thực”: cơ
vòng mắt không co trong các nụ cười hay niềm vui giả tạo.
Ta có thể quan sát được những thành phần sau trong một nụ cười: [4]
- Răng.

- Môi trên.
- Môi dưới.
- Lợi.
- Mép môi trong.
- Mép môi ngoài.
- Hành lang má.
- Chiều cao nhân trung.

Mép môi
trong
Môi trên
Hành
lang má

Mép môi
ngoài
Môi dưới

Hình 1.1. Một số thành phần tạo nên nụ cười cùng với răng [3]


4

* Cấu tạo giải phẫu của lợi (H 1.2): Lợi là vùng đặc biệt của niêm
mạc miêng được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi
niêm mạc miệng. Ở phía ngoài của cả hai hàm và phía trong của hàm dưới, lợi
liên tục với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc và lợi. Ở phía
khấu cái, lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi chia thành hai phần đó
là lợi tự do và lợi dính.
+ Lợi tự do là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng và cùng

với cổ răng tạo nên một khe sâu 0,5-1mm gọi là rãnh lợi.
- Nhú lợi: là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ có một nhú ở phía ngoài một nhú
ở phía trong, giữa hai nhứ là một vùng lõm.
- Lợi viền: không dính và răng mà ôm sát cổ răngcao khoảng 0,5-1mm.
Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi.
+ Lợi dính là vùng lợi bám vào chân răng ở trên và mặt ngoại xương ổ
răng ở dưới. Mặt ngoài lợi dính cũng như lợi tự do được bao phủ bởi một lớp
biểu mô sừng hóa. Mặt trong của lợi dính có hai phần: Phần bám dính vào
chân răng khoảng 1,5mm gọi là vùng bám dính và một phầm bám vào mặt
ngoài xương ổ răng.
* Cấu trúc mô học của lợi: Bao gồm biểu mô lợi, mô liên kết, các
mạch máu và thần kinh.
+ Biểu mô lợi:
- Biểu mô kết nối: Là biểu mô ở đáy khe lợi, là biểu mô không sưng hóa.
- Biểu mô phủ: Phủ bề mặt lợi dính và lợi viền, là biểu mô lát tầng
sừng hóa, gồm bốn lớp là tế bào đáy, tế bảo sao, tế bào gai, tế bào hạt, tế
bào sừng hóa.
Biểu mô phủ mặt trong lợi viền hay còn gọi biểu mô phủ khe lợi: là
biểu mô không sừng hóa.
+ Mô liên kết.


5

+ Các mạch máu và thần kinh.

Hình 1.2. Các thành phần của lợi.
* Aboucaya đã mô tả các giai đoạn khác nhau của nụ cười gồm 4 giai
đoạn:
- Vị trí nghỉ tự nhiên: là trạng thái trung tính khởi đầu.

- Cười mỉm: khóe môi bắt đầu cách xa nhau nhẹ, khóe miệng mở rộng

nhẹ sang hai bên theo chiều ngang. Cơ mút bắt đầu tạo ra cảm xúc của mặt,
rãnh mũi môi xuất hiện.
- Cười răng môi (cười gắng sức): cơ cười và gò má lớn kéo hai khóe

môi lên trên và ra ngoài, nụ cười được thành lập. Miệng hé mở, răng xuất hiện
và nâng đỡ môi trên. Viền môi căng bị động do hoạt động của cơ. Khóe mắt
bắt đầu hẹp và kéo dài. Rãnh môi má lúc này rất rõ và được chia thành 2
đoạn: đoạn đứng ngang bắt đầu từ mũi, đoạn thẳng đứng nằm giữa môi trên
và má, viền xung quanh khóe môi.
- Cười to: hay là cười tối đa, các cơ bám da tham gia, đặc biệt cơ


6

vòng mắt làm đóng khóe mắt.
Các cơ bám da mặt nói chung và các cơ tạo nên quá trình cười nói riêng
có ba đặc tính chung sau đây [5]:
+ Một đầu bám vào xương, cân cơ hoặc dây chằng, đầu kia bám vào da
nên còn gọi là cơ bám da mặt.
+ Vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt (dây VII).
+ Bám quanh các hốc tự nhiên của đầu - mặt.
Bảng 1.1. Các cơ chính tham gia vào nụ cười và các động tác tương ứng
[6]:
Tên cơ
Cơ nâng môi trên

Động tác
Nâng môi trên lên cao

Cơ gò má lớn và cơ nâng góc miệng Kéo cao góc miệng
Cơ hạ góc miệng
Cơ cười

Hạ thấp góc miệng
Kéo góc miệng sang hai bên khi cười

Cơ mút (cơ thổi kèn)

Khi cơ co ép má vào răng

Cơ vòng mắt

Động tác đóng/mở miệng

Cơ cằm

Nâng cằm lên khi cười

Cơ hạ môi dưới

Hạ môi dưới


7

Hình 1.3. Các cơ chính tham gia vào quá trình cười: 1. Cơ nâng môi trên,
2. Cơ gò má lớn, 3. Cơ nâng góc miệng, 4. Cơ cười, 5. Cơ mút, 6. Cơ vòng
miệng, 7. Cơ cằm, 8. Cơ hạ môi dưới, 9. Cơ hạ góc miệng [5].

1.2. Đặc trưng của một nụ cười đẹp.
Biểu cảm khuôn mặt và nụ cười là hai yếu tố đặc biệt quan trọng trong
quá trình giao tiếp không lời, trong đó nụ cười đóng vai trò quan trọng trong
việc tạo dựng ấn tượng ban đầu [2]. Một nụ cười đẹp, thẩm mỹ cần đạt những
tiêu chuẩn sau [7],[8]:
- Răng: các răng phải có kích thước hợp lý và được sắp xếp một cách

đều đặn. Ngoài ra, màu sắc của răng cũng cần hài hòa với màu da và màu lợi
của mỗi người.
- Lợi: lợi phải săn chắc, khoẻ mạnh, hồng hào, nhú lợi phủ kín các kẽ

răng. Khi cười chỉ bộc lộ lợi tối thiểu.
- Môi: môi dưới song song với rìa cắn của nhóm răng trước hàm

trên và một đường thẳng tưởng tượng đi qua điểm tiếp xúc giữa các răng này.


8

1.3. Khái niệm cười hở lợi.
Cười hở lợi hay bộc lộ lợi quá mức chỉ là một cụm từ có tính chất mô
tả mà không phải là một chẩn đoán hay tên một bệnh do bệnh căn của tình
trạng này có thể là nguyên nhân bệnh lý (phì đại lợi do dùng thuốc, do viêm,
…) hoặc không (sự cường các cơ nâng môi dẫn đến môi trên di động quá
mức). Tuy nhiên, khi tình trạng cười hở lợi gây mất tự tin, ảnh hưởng tới
chất lượng sống của đối tượng mắc phải thì người đó không được coi là một
cá thể hoàn toàn khỏe mạnh theo định nghĩa về sức khỏe của WHO.
Như vậy, mặc dù không phải là một “bệnh” nhưng tình trạng cười hở
lợi vẫn cần có được sự quan tâm đúng mức của các bác sĩ để đạt được mục
tiêu điều trị mong muốn, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

- Cười hở lợi: là sự bộc lộ quá mức của lợi khi cười [9].
Ziv Simon và cộng sự cho rằng chiều cao lợi bộc lộ nhiều hơn 4 mm
khi cười tối đa được coi là quá mức và gây giảm thẩm mỹ nụ cười [10]. Trong
khi đó, bộc lộ từ 3 mm lợi trở lên khi cười kiểu Duchenne được coi là quá
mức theo Saritan và Narayan [11]. Larissa và cộng sự [12] thấy rằng: hở 0
mm lợi khi cười được đánh giá là thẩm mỹ nhất và 3 mm lợi bộc lộ khi cười
là ranh giới phân chia giữa nụ thẩm mỹ và không thẩm mỹ.
Trong nghiên cứu của mình trên người Bắc Mỹ với độ tuổi trung bình
14,4, Peck S, Peck L và Kataja M [1] nhận xét rằng đối tượng được coi là
có tình trạng cười hở lợi nếu bộc lộ nhiều hơn 2 mm lợi khi cười tối đa.
Akhare PJ và Daga A [13] cũng cho rằng mức độ hở lợi từ 0 tới 2 mm khi
cười là chấp nhận được về mặt thẩm mỹ. Hunt và cộng sự nhận xét rằng nụ
cười không hở lợi là thẩm mỹ nhất và bộc lộ từ 3 mm chiều cao lợi trở lên
được coi là kém thẩm mỹ nhất trong một nghiên cứu được thực hiện trên
trên 120 sinh viên người Caucasian [14].


9

- Phân loại cười hở lợi (Hình 1.4)

+ Cười hở lợi nhẹ.
Biểu hiện của trường hợp này là khi cười, mô nướu hiện nhiều hơn
3mm và ít hơn 25% chiều dài của răng.
+ Cười hở lợi trung bình.
Biểu hiện của trường hợp này là khi cười, mô nướu hiện nhiều hơn
25% và ít hơn 50% chiều dài của răng.
+ Cười hở lợi nặng.
Biểu hiện của trường hợp này là khi cười, mô nướu hiện nhiều hơn
50% và ít hơn 100% chiều dài của răng.

+ Cười hở lợi rất nặng.
Biểu hiện của trường hợp này là khi cười, mô nướu hiện nhiều hơn
100% chiều dài của răng.

Hình 1.4. Phân loại cười hở lợi [15]


10

1.4. Tình hình nghiên cứu về cười hở lợi.
Không có nhiều nghiên cứu kết luận về tỷ lệ dân số có tình trạng cười
hở lợi. Theo tôi, nguyên nhân chính là do không có sự thống nhất về tiêu
chuẩn đánh giá nụ cười hở lợi.
Kết quả của hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cười hở lợi ở nữ
giới nhiều hơn nam giới [2],[16],[17],[18]. Cụ thể, theo nghiên cứu của Tjan
AH và cộng sự [2], tỉ lệ bộc lộ lợi quá mức khi cười tối đa ở nam giới và nữ
giới độ tuổi từ 20 đến 30 tuổi lần lượt là 7% và 11%. Nghiên cứu của Hagai
Miron và cộng sự trên các đối tượng từ 20-40 tuổi cho thấy tỉ lệ cười hở lợi
ở nữ giới cao gấp 2,5 lần ở nam giới [16]. Tuy nhiên, theo Ling-Zhi Liang và
cộng sự [19], tỉ lệ nam giới có nụ cười hở lợi cao gấp đôi nữ giới: hai tỉ lệ
lần lượt là 8% và 4% ở nhóm đối tượng người Hán độ tuổi từ 20 đến 35 tuổi.
Trương lực cơ giảm dần theo tuổi tác, vì vậy mức độ bộc lộ răng cửa
giữa khi môi trên ở tư thế nghỉ giảm dần theo tuổi [20]. Tuy nhiên, mức độ
bộc lộ lợi khi cười có vẻ không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê khi so
sánh giữa các nhóm đối tượng trẻ tuổi và lớn tuổi [21],[22].
Sự khác nhau về tỉ lệ cười hở lợi giữa các chủng tộc là chưa rõ ràng do
chưa có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp tỉ lệ cười hở lợi ở các chủng tộc
khác nhau. Tuy nhiên ta cũng có một vài con số tuyệt đối:
Tỉ lệ cười hở lợi theo nghiên cứu của Tjan AH và cộng sự [2] ở nam
giới và nữ giới người Caucasian tuổi từ 20-30 lần lượt là 7% và 11%.

Theo Ling-Zhi Liang và cộng sự, tỉ lệ cười hở lợi ở nhóm đối tượng
người Hán độ tuổi từ 20-35 là 5,9% [19].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc và Nguyễn Việt
Anh năm 2010 trên 89 đối tượng người Việt Nam độ tuổi từ 18-25 bằng


11

phương pháp chụp ảnh cho thấy có 49,44% đối tượng có đường cười cao (lộ
toàn bộ thân răng và một phần lợi viền) [23].
1.5. Ứng dụng phim cefalometric về các mối liên quan đến cười hở lợi
Chẩn đoán xác định dựa vào các phân tích trên phim cephalometric
nghiêng. Phim Cephalometric được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1931 bởi
Broadbent (Mỹ). Từ đó đến nay, phim Cephalometric được sử dụng rộng rãi
trong nghiên cứu phân tích sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kế
hoạch điều trị chỉnh hình răng mặt.
1.5.1. Chụp phim:
Phần đầu của đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn tại 1 vị trí trong
máy chụp phim sọ nghiêng, tương ứng với khoảng cách từ mặt phẳng đứng
dọc giữa đến phim là 60 inch hay 152,4cm. Hướng của ống chụp phim hướng
về bên trái của mặt. Bản phim được đặt trong một túi đựng ít ánh sáng song
song với mặt phẳng đứng dọc của khuôn mặt của đối tượng nghiên cứu sao
cho chùm tia X được chiếu thẳng vào. Trong hầu hết các trường hợp, khoảng
cách từ mặt phẳng đứng dọc giữa đến bản phim là 7 inch (18cm). Hai thanh
đỡ tai được sử dụng để cố định đầu trong mặt phẳng thẳng đúng. Đầu đối
tượng nghiên cứu được điều chỉnh sao cho mặt phẳng ngang Frankfort song
song với nền nhà và hướng dẫn sao cho đầu thẳng và thoải mái với răng ở vị
trí khớp cắn trung tâm của bệnh nhân, môi thả lỏng trong suốt quá trình chụp
phim [17].

12

Hình 1.5. Máy chụp phim cefalometric.
1.5.2. Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu
chí sau [18]:
 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.
 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu.
Tư thế chụp đúng:
- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng nhau.
- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.
1.5.3. Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị trí


13

xương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hài
hòa xương. Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,
lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quan
xương hàm trên, xương hàm dưới và trong mối tương quan với răng. Nó đã
trở thành một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều
trị [Error: Reference source not found].
Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhà
nghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng
từ xa cũng có những hạn chế nhất định. Các sai số của phim sọ mặt nghiêng
từ xa được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên. Sai số

hệ thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật thể
ba chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng. Khi các tia không song
song mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh lớn lên.
Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim đến
nguồn tia. Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn. Các sai số
ngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụp
phim. Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế của
bệnh nhân. Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tới
những sai số ngẫu nhiên [Error: Reference source not found].
1.5.4. Một số điểm mốc chung trên phim sọ nghiêng
1.5.4.1. Trên mô xương [Error: Reference source not found]
- Điểm Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo
mặt phẳng dọc giữa.
- Sella Turcica (S): điểm giữa của hố yên xương bướm.
- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.


14

- Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.
- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.

Hình 1.6. Một số điểm mốc trên xương.
(Nguồn Jacoson A (1995). Radiogsaphic cephalometric).
1.5.4.2. Trên mô mềm [Error: Reference source not found]
- Glabella (G): điểm trước nhất của trán.
- Nasion (Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán-mũi.
- Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi.
- Subnasale (Sn): điểm ngay dưới chân mũi.
- Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên.

- Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới.


15

1.5.4.3. Các mặt phẳng tham chiếu:
• Mặt phẳng nền sọ (S-N): là mặt phẳng để đánh giá sự thay đổi do quá
trình tăng trưởng hoặc điều trị của cá thể đó vì hai điểm S và N tương đối dễ
xác định và ít bị thay đổi.
• Mặt phẳng Frankfort Horizotal (FH): đi qua hai điểm Po và Or.
• Mặt phẳng khẩu cái (PP - Palatal Plane): mặt phẳng ngang được vẽ
từ ANS đến PNS.
• Mặt phẳng khớp cắn (OP – Occlusal Plane): là mặt phẳng đi qua giữa
độ cắn chùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm răng cửa, nếu trong
trường hợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua giữa độ cắn chùm răng
hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất.

- Mặt phẳng nền sọ (SN).
- Mặt phẳng Frankfort (FH).
- Mặt phẳng khẩu cái (Pal).
- Mặt phẳng cắn (Occ).
- Mặt phẳng hàm dưới (MP).
Hình 1.7. Các mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ nghiêng [Error:
Reference source not found]


16

1.6. Ứng dụng ảnh chuẩn hóa về các mối liên quan đến cười hở lợi.
1.6.1. Ưu nhược điểm của phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa

* Ưu điểm:
- Những mốc ngoài mặt cần xác định được không chỉ là những mốc
nằm dọc theo chiều mặt nghiêng mà còn phải kể đến các mốc giải phẫu khác
nằm phía trong, thuộc mô mềm như cánh mũi, mép hai môi, khóe mắt...
những điểm rất khó xác định trên phim chụp sọ nghiêng nhưng dễ xác định
hơn trên ảnh chụp chuẩn hóa.
- Phương pháp đươc dùng chủ yếu khi phân tích thẩm mỹ khuôn mặt là
quan sát trực tiếp và phân tích qua ảnh.
- Thao tác đơn giản, dễ dàng đánh giá về sự cân xứng vùng mặt, dễ
dàng lưu trữ và trao đổi thông tin.
- Tiết kiệm thời gian, nhân lực khi đo đạc và phân tích bằng phần mềm
trên máy tính.
* Nhược điểm:
- Nguồn cấp sáng không đồng đều.
- Biến dạng qua ảnh dẫn đến sai số.
- Tư thế đầu của bệnh nhân không ổn định.
1.6.2. Trục tham chiếu
Khi đánh giá mô xương và răng, ta có thể sử dụng mặt phẳng trong sọ
hoặc ngoài sọ để tham chiếu, nhưng khi phân tích đánh giá mô mềm nên sử dụng
các mặt phẳng tham chiếu ngoài sọ để thuận lợi hơn cho việc so sánh [19].


17

Trục tham chiếu trên ảnh thẳng:
- Trục ngang tham chiếu là đường thẳng nối liền hai điểm Ex (Ex - Ex).
Các ảnh được định vị để trục này nằm song song với trục hoành của màn hình
máy tính.
- Trục dọc tham chiếu là trục thẳng góc với trục ngang tham chiếu và
song song với trục tung của màn hình máy tính.

1.6.3. Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa.
Tư thế của đối tượng nghiên cứu để chụp ảnh mặt thẳng:
1. Hướng dẫn đối tượng ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế tự nhiên
thoải mái nhất.
2. Mắt nhìn thẳng phía trước (nhìn vào gương), môi ở tư thế nghỉ.
3. Khớp cắn ở tư thế chạm múi tối đa.
Thước chuẩn hóa được đặt trên giá đỡ, phía trên đầu đối tượng chụp,
ngang với mặt phẳng mặt, giọt nước nằm ở vị trí cân bằng.
Vị trí chụp: người chụp đứng cách xa đối tượng 1,5 m, dùng ống
kính tiêu cự phù hợp để đảm bảo tỷ lệ 1:1.
Ảnh được chụp với khẩu độ và tốc độ phù hợp với ánh sáng của
buổi chụp.
Tư thế đầu tự nhiên: vị trí đầu ở tư thế tự nhiên. Tư thế đầu tự nhiên là
chìa khóa cho một phân tích ảnh chụp ý nghĩa do đường tham chiếu được
chọn là trục ngoài sọ mặt thay vì trục trong sọ. Có rất nhiều định nghĩa khác
nhau của các tác giả về tư thế đầu tự nhiên, đầu tiên Broca (1862) định nghĩa
rằng một người ở tư thế đứng với đường đi qua đồng tử nằm ngang thì đầu
anh ta ở tư thế tự nhiên. Nguyên tắc tư thế đầu tự nhiên này lần đầu được đưa


18

vào chỉnh nha ở dạng văn bản vào năm 1958 bởi Moorrees và Kean.
Moorreess cho rằng tư thế này có thể tái lập được một cách dễ dàng [23].
1.7. Một số yếu tố liên quan đến cười hở lợi.
1.7.1. Yếu tố do răng.
* Chậm mọc răng thụ động
Mọc răng thụ động là một tiến trình sinh lý diễn ra sau khi răng đã
mọc hoàn toàn, trong đó lợi di chuyển về phía chóp răng đến khi bờ viền lợi
ngang bằng với ranh giới men - cement. Khi quá trình này thất bại, ta gọi đó

là tình trạng “chậm mọc răng thụ động”. khi đó hình thể giải phẫu của răng
không tương xứng giữa chiều cao và chiều rộng của thân răng, răng rất ngắn
khiến cho vùng lợi hở khi cười có cảm giác dài không bình thường.

Hình 1.8. Hở lợi do nguyên nhân răng mọc không hoàn toàn [25].
Chậm mọc răng thụ động có thể gặp ở một hay nhiều răng. Tỷ lệ mắc
phải trong dân số khoảng 12%. Mặc dù Volchansky và Cleaton Jones thấy
rằng chiều cao thân răng lâm sàng ổn định ở tuổi 12 [26], bác sĩ nên cân
nhắc kỹ và chỉ chẩn đoán chậm mọc răng thụ động sau khi sự phát triển
hoàn tất.


19

* Triệu chứng lâm sàng
- Thân răng lâm sàng ngắn (nhỏ hơn 9 mm ở răng cửa giữa hàm trên).
- Không chạm được tới ranh giới men – cement khi thăm khám bằng
sonde nha chu.
- Phân loại theo Coslet và cộng sự:
- Type 1A: kích thước lợi sừng hóa lớn hơn bình thường, mào xương ổ
răng ở vị trí bình thường so với ranh giới men – cement (nằm dưới ranh giới
men – cement khoảng 1-2 mm).
- Type 1B: kích thước lợi sừng hóa lớn hơn bình thường, mào xương ổ
răng trùng với ranh giới men – cement.
- Type 2A: kích thước lợi sừng hóa bình thường, mào xương ổ răng ở vị
trí bình thường so với ranh giới men – cement (nằm dưới ranh giới men –
cement khoảng 1-2 mm).
- Type 2B: kích thước lợi sừng hóa bình thường, mào xương ổ răng
trùng với ranh giới men – cement.
Chậm mọc răng thụ động dẫn đến một phần răng bị nằm sâu vào trong

lợi khi đó hình thể giải phẫu của răng không tương xứng giữa chiều cao và
chiều rộng của thân răng, răng rất ngắn khiến cho vùng lợi hở khi cười có cảm
giác dài không bình thường.
1.7.2. Yếu tố do xương.
1.7.2.1 Sự tăng trưởng và phát triển sọ mặt của người từ 18-25 tuổi.
Nghiên cứu của Behrents vào đầu những năm 1980 cho thấy sự tăng
trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành. Chủ yếu là mọi kích
thước mặt gia tăng nhưng cả kích thước và hình dạng của phức hợp đầu – mặt


20

đều thay đổi với thời gian. Những thay đổi chiều cao ở người trưởng thành
nổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi những thay đổi
theo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi quan sát đượcr hệ xương
mặt người lớn có vẻ như tiếp tục kiểu tăng trưởng trong thời kỳ trưởng thành.
Một điểm đặc biệt, trước năm 20 tuổi mức độ tăng trưởng ở nữ giảm rõ và
đến những năm 20 tuổi thì tăng trở lại. Nghiên cứu này cũng cho thấy sự xoay
của hai hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành, cùng với những thay
đổi theo chiều cao và sự mọc răng. Thông thường xương hàm ở nam xoay ra
trước, trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra sau, góc mặt
phẳng hàm dưới tăng. Ở cả hai giới do răng có những thay đổi bù trừ, nên
phần lớn tương quan khớp cắn được duy trì.
Theo kết quả nghiên cứu của Behrents, rõ ràng rằng việc xem xét sự
tăng trưởng mặt là một quá trình dừng lại ở cuối giai đoạn thanh niên hoặc
đầu những năm 20 tuổi cần được sửa đổi. Tuy nhiên, đánh giá đúng về quá
trình tăng trưởng là quá trình giảm dần sau khi đã có sự trưởng thành sinh dục
và ảnh hưởng ở trong cả ba mặt phẳng không gian. Sự tăng trưởng chiều rộng
không những đạt tới giá trị của người trưởng thành đầu tiên mà còn thường
đạt tới sự hoàn thành cơ bản từ giai đoạn tăng trưởng dậy thì và những thay

đổi về sau thì rất ít. Sự tăng trưởng theo chiều trước sau vẫn ở tốc độ khá
nhanh trong thời gian dài hơn, giảm dần khi đã đạt tới ngưỡng sau thời kỳ dậy
thì nhưng vẫn có những thay đổi đáng kể trong suốt thời kỳ người lớn. Sự
tăng trưởng theo chiều dọc vẫn tiếp tục mạnh sau thời kỳ dậy thì ở cả hai giới
và tiếp tục tăng trưởng với mức độ trung bình trong suốt thời kỳ người trưởng
thành về sau [Error: Reference source not found].
1.7.2.2. Quá phát xương hàm trên theo chiều dọc
• Triệu chứng lâm sàng


21

- Bệnh nhân thường có khuôn mặt dài [27],[28], sự tăng kích thước

thường thấy ở nửa dưới khuôn mặt. Các đặc điểm thường gặp bao gồm: rãnh
nhân trung hẹp, góc mũi môi tăng, kiểu mặt lồi, rãnh cằm phẳng, cằm thường
lùi sau. Mặt phẳng cắn ở nhóm răng phía trước và nhóm răng phía sau hài
hòa, trái ngược với trường hợp bệnh nhân có xương ổ răng vùng răng trước
hàm trên mọc xuống dưới quá mức.
- Môi dưới thường che phủ một phần rìa cắn của răng nanh và răng cối
nhỏ hàm trên.
- Người ta thấy rằng chiều cao phía trước của xương hàm trên (được
tính bằng khoảng cách giữa mặt phẳng khẩu cái và rìa cắn răng cửa giữa hàm
trên) ở các bệnh nhân cười hở lợi lớn hơn khoảng 2 mm so với các đối tượng
không có nụ cười hở lợi [1] (Hình 1.10).

Hình 1.9. Phân tích phim cephalometric
Chiều cao phía trước của xương hàm trên
- Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trước hay phía sau so với
nền sọ.

- Vị trí của răng cửa hàm trên (Góc và khoảng cách U1 - NA).


22

- Góc răng cửa trên: Góc này được tạo bởi mặt phẳng S-Na và đường
thẳng đi qua bờ cắn và chóp gốc răng cửa giữa hàm trên.
- Góc mặt phẳng cắn là góc hợp bởi mặt phẳng cắn và mặt phẳng
Frankfoft.
- Góc giữa trục răng cửa trên (R) so với đường NA
1.7.3. Yếu tố mô mềm.
1.7.3.1. Chiều cao nhân trung.
Theo Farkas (1994) và Legan : Chiều cao nhân trung là khoảng cách
từ: sn-ls (Subnasal (Sn): Điểm vách ngăn mũi bắt đầu nhập vào môi trên,
nằm trên mặt phẳng dọc giữa, Điểm Lipsuperior (Ls):
- Bình thường khoảng 11-13mm ở nữ và 13-15mm ở nam là chiều dài
nhân trung lý tưởng.
- Chiều cao nhân trung hẹp và ngắn thường hay gặp trong trường hợp
do quá phát sương hàm trên [28], [29].
- Hajnis (1972) đã mô tả hình dạng khác nhau của nhân trung khác
nhau: hình thang hoặc hình tam giác, lồi (hình trứng), và lõm.
1.7.3.2. Môi trên ngắn
•

Triệu chứng lâm sàng:

- Định nghĩa: chiều cao môi trên được tính từ điểm Sn (Subnasale)

cho tới điểm Sto (Stominon).
- Chiều cao môi trên được coi là ngắn khi nhỏ hơn 18 mm ở nữ và 20

mm ở nam khi môi trên ở tư thế nghỉ.
Điểm Sn: điểm dưới mũi, điểm chân vách ngăn dưới mũi và môi
Điểm Sto: điểm nối liền môi trên và môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa


23

khi hai môi khép nhẹ và răng ở tư thế cắn tự nhiên.

Hình 1.10. Chiều cao môi trên trên anh chuẩn hóa.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng là người dân tộc Kinh có độ tuổi từ 18 - 25 ở thành phố Hà Nội
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Là người Việt Nam dân tộc kinh.
- Độ tuổi: Từ 18-25 tuổi.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nhóm răng trước hai hàm đầy đủ.
- Những bệnh nhân không bị các bệnh về lợi và bệnh viêm quanh răng.
- Những bệnh nhân không có tiền sử đã phẫu thuật cười hở lợi trước đó.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thiếu hoặc mất răng ở vùng răng trước hai hàm.
- Có phục hình ở vùng răng trước hai hàm.

- Đã hoặc đang điều trị chỉnh nha.
- Có tiền sử phẫu thuật thẩm mỹ hàm mặt.
- Đã hoặc đang điều trị cười hở lợi.
- Không ghi hình được nụ cười.
- Bệnh nhân dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
- Những bệnh nhân bị các bệnh về lợi và bệnh viêm quanh răng.

2.1.3. Tiêu chuẩn phân chia nhóm
Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn phân loại chiều cao môi trên của Fonseca
RJ [30]:
- Nhóm FS: đối tượng nữ có chiều cao môi trên ngắn (nhỏ hơn 18 mm).
- Nhóm MS: đối tượng nam có chiều cao môi trên ngắn (nhỏ hơn 20 mm).
- Nhóm FN: đối tượng nữ có chiều cao môi trên bình thường (18-22 mm).


25

- Nhóm MN: đối tượng nam có chiều cao môi trên bình thường (20-24 mm).
- Nhóm FL: đối tượng nữ có chiều cao môi trên dài (lớn hơn 22 mm).
- Nhóm ML: đối tượng nam có chiều cao môi trên dài (lớn hơn 24mm).

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm
Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trung tâm kỹ thuật cao khám chữa
bệnh Răng Hàm Mặt trường đại học y Hà Nội.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: được tính theo công thức

n = Z12-α/2

p(1 − p)
d2

Trong đó:
n: cỡ mẫu cần nghiên cứu.
Z1-α/2: độ tin cậy khi α= 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96
p= 0,36 tỷ lệ cười hở lợi theo nghiên cứu của Lê Quang Linh và Nguyễn
Mạnh Phú [3].
1-p = 0,64
d: độ chính xác mong muốn, chọn d= 0,05
Ta có n = 354 và lấy tròn 360 đối tượng nghiên cứu.
- Cách chọn mẫu:
+ Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn.
+ Lập danh sách tất cả những người dân tộc Kinh trong độ tuổi 18-25