ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài THUỐC THẤT TIẾU tán và đào HỒNG tứ vật THANG TRONG điều TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH

1

MỤC LỤC


2

Bảng Biểu


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CCTA
CRP :

Bệnh nhân
(Coronary computed tomography angiography) Chụp cắt lớp
đa dãy dựng hình động mạch vành
C- reactive protein.

ĐM
ĐMV

Động mạch
Động mạch vành

ĐTĐ (ECG)
ĐTGS

Điện tâm đồ
Điện tim gắng sức

ĐTNÔĐ

Đau thắt ngực ổn định

FFR

(Fractional Flow Reserve) Đo dự trữ lưu lượng dòng chảy
ĐMV

HA

Huyết áp

HQ

Hiệu quả

HDL-c

(High density lipoprotein- cholesterol) Lipoprotein có
trọng lượng phân tử cao- cholesterol.

IVUS

(Intravascular Ultrasound) Siêu âm trong lòng ĐMV

LDL-c

(Low density lipoprotein- cholesterol) Lipoprotein có trọng
lượng phân tử thấp- cholesterol.

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

OCT

(Optical Coherence Tomography) Đánh giá hình ảnh cắt lớp
ĐMV bằng hiệu ứng ánh sáng

PAI-1

Plasminogen activator inhibitor-1

TMCTCBMT

Thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

TMCT
t-PA

Thiếu máu cơ tim
Tissue Plasminogen Activator

VXĐM

Vữa xơ động mạch

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

YTNC :

Yếu tố nguy cơ.


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có một đại dịch toàn cầu ngày càng tăng của các bệnh không lây nhiễm
chủ yếu là các bệnh tim mạch, tiểu đường, ung thư và các bệnh hô hấp mãn
tính, là nguyên nhân của hai phần ba trong số 57 triệu ca tử vong trên toàn thế
giới mỗi năm, với 80% các ca tử vong xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu
nhập trung bình. Tử vong do bệnh không lây dự kiến sẽ tăng từ 36 triệu trong
năm 2008 lên 52 triệu trong năm 2030[1] .
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) còn gọi là bệnh
động mạch vành (ĐMV) ổn định hoặc đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) tại
Việt Nam đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, gặp ở hơn một nửa số

bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi
thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí điều trị, chăm sóc rất lớn [2]. Ở
nước ta cùng với sự phát triển của xã hội, đời sống vật chất ngày càng được
cải thiện thì sức khoẻ của người cao tuổi càng được quan tâm.Vì vậy phòng
và điều trị đau thắt ngực ổn định luôn là mối quan tâm của ngành y tế.
Cho đến nay, đã có nhiều loại thuốc của YHHĐ điều trị BTTMCBMT
với hiệu quả tốt phối hợp với các phương pháp can thiệp mạch vành không
ngừng tiến bộ, nên đã đạt được những thành tựu to lớn trong vấn đề điều trị
bệnh mạch vành.
Cùng với YHHĐ, YHCT cũng có những bài thuốc, vị thuốc có tác dụng
trong điều trị BTTMCBMT như bài thuốc cổ phương “Thất tiếu tán” với 2 vị
Bồ Hoàng, Ngũ linh chi và bài thuốc “Tứ vật đào hồng thang” với 6 vị thuốc
Đương quy, Xuyên khung, Bạch thược, Thục địa, Đào nhân và Hồng hoa có
tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn, ức chế ngưng tập tiểu cầu, hạ
cholesterol, điều chỉnh rối loạn lipid máu và hạ huyết áp [3]. Ngoài ra, các
thuốc th¶o dîc này có thể dùng kéo dài, ít độc và phù hợp với chuyển hoá


5

cơ thể người có tuổi[4].Vì vậy, càng ngày con người càng quan tâm đến việc
sử dụng các thuốc có nguồn gốc thảo dược trong điều trị.
Tổ chức y tế thế giới WHO năm 2012 đã triển khai chiến lược 10 năm
YHCT khu vực tây Thái Bình Dương (2011-2020) với 3 nội dụng: bảo vệ, bảo
tồn các nguồn lực y tế bản địa, bao gồm tri thức YHCT và nguồn tài nguyên
sinh học; nhấn mạnh giá trị của chăm sóc sức khỏe ban đầu và đóng góp của
YHCT cho tiếp cận toàn dân; hợp tác và chia sẻ thông tin nhằm hỗ trợ sử
dụng YHCT chất lượng, an toàn và hiệu quả [5]. Điều đó cho thấy thế giới có
sự quan tâm sâu sắc tới việc phát triển và sử dụng YHCT. Tại Việt Nam, Đảng
và Nhà nước ta cũng chủ trương phát triển hệ thống khám chữa bệnh bằng

YHCT ở cả 4 cấp trung ương, tỉnh, huyện và xã, với 58 Bệnh viện Y học cổ
truyền. Tỷ lệ khoa YHCT trong bệnh viện đa khoa 42,3%, tổ YHCT trong
bệnh viện đa khoa là 47%, Tỷ lệ xã có hoạt động YHCT là 79,3%. So với
tổng chung thì chiếm tỷ lệ ở tuyến tỉnh là 8,8%, tuyến huyện 9,1% và tuyến xã
là 24,6% . Tỷ lệ điều trị nội trú bằng y học cổ truyền kết hợp y học cổ truyền với
y học hiện đại so với tổng chung cũng đạt mức 8,6% ở tuyến tỉnh và 17,1% ở
tuyến huyện [6].
Bởi vậy để mở rộng khả năng lựa chọn thuốc, cũng như nhằm làm
phong phú thêm các sản phẩm thuốc YHCT trong điều trị chứng đau thắt
ngực của BTTMCBMT, bước đầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng
kết hợp 2 bài thuốc cổ phương “Thất tiếu tán” và “Tứ vật thang” với đề tài:
“Đánh giá tác dụng của hợp phương Thất tiếu và Đào hồng tứ vật thang
trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định” gồm những mục tiêu là:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của hợp phương đối với bệnh nhân đau thắt
ngực ổn định độ 1 và độ 2 theo phân loại CCS.
2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của hợp phương
Thất tiếu và Đào hồng tứ vật thang.


6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1 Trên thế giới
BTTMCBMT ước tính ảnh hưởng đến 16,8 triệu người ở Hoa Kỳ,
trong đó 9,8 triệu có cơn đau thắt ngực, và gần 8 triệu người đã bị nhồi máu
cơ tim. Năm 2005, BTTMCBMT là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử
vong ở nam giới và phụ nữ Mỹ, gây ra 607.000 ca tử vong, tương đương với
cứ khoảng mỗi 5 trường hợp tử vong thì có 1 ca do BTTMCBMT. Năm 2006,

1,76 triệu bệnh nhân được xuất viện ở Mỹ với chẩn đoán BTTMCBMT. Các
ước tính chi phí kinh tế trực tiếp và gián tiếp cho BTTMCBMT ở Mỹ trong
năm 2009 là 165,4 tỷ đô la Mỹ[7]
Thống kê năm 2012 của Ủy ban Châu Âu cho biết, năm 2009 có
khoảng 1,9 triệu người ở Châu Âu tử vong do bệnh tim mạch. Trong số đó
khoảng 680.000 chết vì BTMCTCBMT. Đa số những người tử vong vì bệnh
này là từ 70 tuổi trở lên, chiếm 70% ở đàn ông và 91% ở phụ nữ những người
tử vong do BTMCTCBMT. Tuy nhiên xuất hiện 1 tỷ lệ đáng kể những người
tử vong do BTMCTCBMT ở độ tuổi từ 50 đến 70, đặc biệt cao ở nam giới là
chiếm 26%, trong khi ở nữ giới là khoảng 8%. Con số cụ thể tử vong do
BTTMCBMT ở Châu Âu năm 2009 là 33.700 nam giới độ tuổi 50 đến 59,
59.900 nam giới độ tuổi 60 đến 69, 7.600 nữ giới độ tuổi 50 đến 59, 20.300
nữ giới độ tuổi 60 – 69.[8]
Tại Úc năm 2006 thống kê các ca tử vong do bệnh mạch vành là 22.983
ca, chiếm 17% trong số tất cả các ca tử vong [9].
Trong khối Nam – Đông Á, thống kê năm 2008 của Tổ chức Y tế thế
giới WHO có 7,9 triệu trường hợp tử vong do các bệnh không lây nhiễm,
trong đó tử vong do bệnh tim mạch chiếm 3,6 triệu trường hợp (45%). Tỷ lệ


7

tử vong do bệnh tim mạch thấp nhất ở Maldives là 34% và cao nhất ở Bhutan
với 54%. Tại Ấn Độ, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
cả nam và nữ, thành thị cũng như nông thôn. Những bệnh tim mạch phổ biến
nhất trong khu vực này gồm có BTTMCB, đột quỵ và bệnh tim cao huyết áp.
Trong đó BTTMCB là nguyên nhân phổ biến nhất của tử vong do bệnh tim
mạch ở tất cả các nước, ngoại trừ Thái Lan. Tại Thái Lan số ca tử vong do
BTTMCB đứng thứ 2 sau nguyên nhân do đột quỵ [10].
1.1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do BTTMCB cũng tương đồng với các quốc
gia đang phát triển trong khu vực, đều xếp hàng đầu trong số những nguyên
nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm.
Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia, trong vòng 15 năm từ 1994
đến 2007, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnh nhân nhập
viện tăng lên đáng kể theo từng năm[11] :
- Năm 1994: 3,42%
- Năm 1995: 5,45%
- Năm 1996: 6,05%
- Năm 2001 : 9,5%
- Năm 2003 : 11,2%
- Năm 2005: 18,8%
- Năm 2007: 24%.
Như vậy, BTTMCB có xu hướng ngày càng gia tăng ở Việt Nam và
đang trở thành vấn đề thời sự.
1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành
Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ
tim được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành.
Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm ĐM vành trái và ĐM vành phải đều xuất


8

phát từ ĐM chủ [12],[13]
ĐM vành trái: xuất phát ở vị trí tương đối với là vành trái của van ĐM
chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm, sau đó chia làm 2 nhánh:
- ĐM liên thất trước: chạy dọc trong rãnh liên thất trước xuống mỏm
tim, các nhánh nhỏ của ĐM này nối với ĐM vành phải ở rãnh liên thất sau.
ĐM liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất
trái và mỏm tim. Một số nhánh nhỏ của ĐM này còn đảm bảo cung cấp máu

cho một phần của thành trước thất phải.
- ĐM mũ: chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng nhánh rìa đảm bảo
nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái
cung cấp máu cho nhĩ trái.
§M mò ®o¹n gÇn

Hình 1: Động mạch vành trái (nguồn )
ĐM vành phải: xuất phát từ xoang vành tương ứng với lá vành phải
của ĐM chủ và chia thành các nhánh nhỏ:
- Nhánh bờ phải.
- Nhánh ĐM nút xoang.
- Nhánh ĐM vành phải.


9

- Nhánh ĐM liên thất sau: đi vào rãnh liên thất sau và nối với các
nhánh của ĐM xuống trước trái gần mỏm tim.
- Ngoài ra, ĐM vành phải còn tách ra một số nhánh nhỏ như nhánh nút
nhĩ thất, nhánh sau thất trái, nhánh nhĩ phải trước.
ĐM vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lỡn thất phải
và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành sau bên
và vách liên thất sau.

Hình 2: Động mạch vành phải (nguồn )
1.3 Sinh lý tuần hoàn vành
Người bình thường lúc nghỉ ngơi, lưu lượng máu ĐMV vào khoảng
225ml/phút tương đương với 4 - 5% cung lượng tim. Ở trạng thái nghỉ, tim
tiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy, tức là khoảng 10ml/100g/phút. Hiệu
số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với các cơ quan khác trong

cơ thể. Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại chỉ 25 - 30% so với độ
bão hòa oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60 – 70%. Mặt khác, chuyển hóa cơ
tim chủ yếu là ái khí. Do đó, khi nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên, tim không thể
tăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch để tăng cung lượng vành


10

[12],[13].
Sự điều hòa dòng máu của ĐMV được thực hiện qua 2 cơ chế thần kinh
thực vật và các cơ chế chuyển hóa tại chỗ. Ngày nay vấn đề phức tạp này đã
được nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ. Một số yếu tố
được đánh giá là có vai trò rất quan trọng trọng điều hòa cung lượng vành như
nồng độ oxy máu, adenosine, oxit nitric, prostaglandin, CO2, ion H+… Các yếu
tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của ĐMV, tăng cung lượng vành.
Ở người trẻ, khỏe mạnh, sức đàn hồi của thành mạch tốt, cung lượng
vành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức. Nhưng ở trên những BN xơ vữa động
mạch (VXĐM), khả năng tăng lưu lượng máu do giãn mạch gặp nhiều khó
khăn, đặc biệt là những mạch máu ở dưới nội tâm mạc.
Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ
ra rằng, khi gắng sức, thời gian tâm trương càng ngắn thì tỷ lệ dòng chảy ở
lớp dưới nội tâm mạc trên dòng chảy lớp thượng tâm mạc càng giảm và giữa
chúng có mối liên quan khá chặt chẽ. Mặt khác, do sự co bóp và áp lực trong
buồng thất trái và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho 2 tâm thất cũng
khác nhau. Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương, còn thất
phải do có áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vẫn nhận được tưới
máu đáng kể tuy có ít hơn thời kỳ tâm trương.
Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trương
giảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những
BN có tăng huyết áp (THA) và phì đại thất trái.

Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV thì lượng máu cung cấp
không đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường, và khi hẹp trên 50% đường
kính lòng mạch vành lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức
của cơ tim. Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên
nền những mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên


11

lâm sàng. Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ tim
cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng.
Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và
giảm chức năng tống máu của cơ tim.
Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV gây nhồi máu cơ tim với các triệu
chứng cấp tính trên lâm sàng.
1.4 Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ:
1.4.1 Sinh lý bệnh TMCTCB
Thiếu máu cơ tim cục bộ là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung cấp
và nhu cầu về oxy và cơ chất của cơ tim.[14] [15]
* Những yếu tố làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim gồm:
-Nhịp tim nhanh.
-Tăng co bóp cơ tim.
-Tăng trương lực cơ tim.
*Những yếu tố làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim:
-Hẹp lòng ĐMV.
-Giảm hàm lượng Hemoglobin trong máu.
-Giảm áp lực động mạch chủ gây giảm lưu lượng vành.
*Ảnh hưởng đến dự trữ vành:
Dự trữ vành là khả năng của tuần hoàn vành có thể giãn ra khi tăng nhu
cầu chuyển hóa của tim.

12

Hình 3: Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMV
trên thực nghiệm tại lúc nghỉ và lúc ĐMV giãn tối đa. Dự trữ vành được diễn
tả là phần nằm giữa 2 đường cong [13].
Trên đồ thị này có 4 phần của đường cong:
- Vùng “im lặng” về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 – 50% đường
kính lòng ĐMV, không có biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trên
bất cứ phương tiện thăm dò nào.
- Vùng “im lặng” về lâm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 – 70%,
làm giảm dự trữ vành. Sự giảm này đạt đến ngưỡng gây thiếu máu
cơ tim khi gắng sức.
- Vùng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưng không gây thiếu
máu cơ tim lúc nghỉ: khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 – 90% (vùng màu
xanh trên đồ thị).
- Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: khi hẹp khít hơn 90% ĐMV,
giảm nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ (vùng
màu nâu trên đồ thị).


13

*Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hóa của tế bào cơ tim
Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ
tim phải chuyển hóa theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ
đọng và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hóa nội bào và là
nguyên nhân gây ra :
- Ức chế các men chuyển hóa

- Tăng tính thấm màng tế bào, gây thoát các men CK, GOT, GPT,
LDH và các chất điện giải vào máu.
- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co
bóp cơ tim.
- Giải phóng nhiều kinin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt
ngực. Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim,
rối loạn nhịp tim.
Khởi đầu là rối loạn về chuyển hóa. Tiếp theo là các hậu quả về huyết
động. Ban đầu là giảm tưới máu ở lớp dưới nội tâm mạc, mức độ cao hơn là
tổn thương chức năng tâm trương và sau cùng là rối loạn chức năng tâm thu.
Các rối loạn biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra muộn hơn: Khởi đầu là
thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc, rồi đến thiếu máu cục bộ dưới thượng
tâm mạc.
Cuối cùng là cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực biểu hiện tình trạng
của thiếu máu cục bộ. Tuy vậy, cũng có khi không có cơn đau thắt ngực, được
gọi là TMCT thầm lặng [15].
Khi thiếu máu kéo dài, tức thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính sẽ gây rối
loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm chức năng tống máu của cơ tim [2],
[13].


14

1.4.2 Nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim cục bộ
* Do tổn thương thực thể của ĐMV: trên 90% các trường hợp là do
hẹp nặng (trên 70% đường kính) lòng mạch của một hay nhiều ĐMV [2],[16],
[17],[18]
- Bệnh vữa xơ động mạch vành làm giảm kích thước ĐMV, giảm lưu
lượng máu qua mạch vành và do đó giảm tưới máu cơ tim ngay trong điều
kiện bình thường hoặc khi nhu cầu tăng lên. Đây là nguyên nhân chủ yếu của

TMCTCB.
- Các nguyên nhân tổn thương hiếm gặp không do VXĐM, bao gồm:
+Những bất thường bẩm sinh của ĐMV.
+ Viêm lỗ ĐMV do giang mai.
+ Các bất thường của ĐMV do các bệnh khác như viêm nút
quanh động mạch Kawasaki; trong điều trị các bệnh ác tính bằng hoá
chất hay phóng xạ.
* Do rối loạn chức năng: Là thiếu máu cơ tim do nhu cầu tăng oxy
(như phì đại thất trái, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn...), giảm khả
năng vận chuyển oxy, trong các cơn nhịp nhanh hay chậm hoặc trong các cơn
rối loạn nhịp hay rối loạn dẫn truyền.
Trên thực tế, thường thấy phối hợp của hai hay nhiều nguyên nhân [15].
* Quan điểm mới hiện nay về bệnh sinh của BTTMCB
Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức
năng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiện tượng co mạch vành, sự tăng
hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọng
vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim. Quan điểm hiện nay về
bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ được ví như thuyết Copernicus.
Theo Copernicus, mặt trời là trung tâm thái dương hệ và các hành tinh xoay
chung quanh mặt trời. Tương tự như vậy, trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu


15

máu cục bộ hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải hẹp/tắc động
mạch vành) là trung tâm, các yếu tố góp phần tạo nên hiện tượng này ngoài
hẹp/tắc động mạch vành còn có rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi
tuần hoàn, co mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu, tăng đông và phản ứng viêm [19].

Hình 4: Quan điểm mới về bệnh sinh của BTTMCBMT

(nguồn )
Quan điểm mới về bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ được thể
hiện rõ nét trong các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục
bộ ổn định do các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Hiệp hội Tim, Hiệp hội phẫu
thuật lồng ngực, Hiệp hội điều dưỡng phòng ngừa tim mạch và Hội các phẫu
thuật viên lồng ngực của Hoa Kỳ phối hợp biên soạn và công bố năm 2012.
Trong các hướng dẫn này, thay cho cụm từ “stable coronary artery disease”
(bệnh động mạch vành ổn định) được dùng lâu này, các tác giả dùng cụm từ
“stable ischemic heart disease”, có nghĩa là bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn
định[19].
1.4.3 Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ
Có 3 thể chính [12],[13] :
- Cơn đau thắt ngực điển hình: (mô tả như phần sau)
- Cơn đau thắt ngực Prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì


16

hết đau, có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện
tâm đồ có hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc. Sóng R cao, QRS giãn
rộng, ST chênh lên cao so với đường đẳng điện. Hình ảnh này sẽ hết ngay khi
hết cơn đau. Thể này có thể chuyển thành NMCT hoặc đột tử. Nguyên nhân
thường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt.
- Thiếu máu cơ tim thầm lặng : BN có hình ảnh điện tim điển hình của
TMCT nhưng không có cơn đau ngực.
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ
VXĐM là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh mạch
vành. VXĐM gây hẹp các ĐMV do lắng đọng mỡ và cholesterol ở mặt trong
của thành mạch, do đó làm giảm lưu lượng máu tưới cho tim. Vì vậy, những
nguy cơ dẫn đến VXĐM cũng chính là các nguy cơ gây thiếu máu cơ tim cục

bộ. Những yếu tố nguy cơ (YTNC) thường được nói tới như [2],[20]:
- Loại YTNC không thể thay đổi được:
+ Giới: nam giới và phụ nữ mãn kinh sớm.
+ Tuổi: nam trên 45 và nữ trên 55 tuổi...
+ Có tiền sử gia đình về bệnh này.
+ Có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc nong động mạch vành.
- Loại YTNC đã được chứng minh:
+ Tăng huyết áp.
+ Hút thuốc lá.
+ Bệnh đái tháo đường.
+ Rối loạn lipid máu.
+ Phì đại thất trái.
+ Rối loạn các yếu tố đông máu
(như tăng fibrinogen, hoặc tăng các chất đông máu khác).
- Loại YTNC liên quan đến bệnh ĐMV:


17

+ Béo phì.
+ Nồng độ CRP tăng.
+ Thiếu Vitamin B6, B12 và acid folic.
+ Lười vận động.
+ Yếu tố tâm lý (căng thẳng).
+ Nồng độ acid uric tăng cao.
+ Lượng carbonhydrat cao.
+ Cường giáp trạng.
+ Chứng ngừng thở khi ngủ.
+ Nhiễm khuẩn Chlamydia pneumoniae
+ Ô nhiễm không khí, hạt mịn.

+ Homocystein.
1.4.4.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và
cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Hơn 60 triệu người dân
nước Mỹ bị tăng huyết áp. Tại Việt Nam hiện nay ước tính có trên 20% số
người lớn bị THA.
Khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥
90mmHg sẽ là yếu tố dự báo nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ĐMV. Tuy
nhiên, huyết áp tâm thu được xem là yếu tố dự báo quan trọng hơn nguy cơ về
các tai biến do tăng huyết áp gây ra [21].
1.4.4.2. Hút thuốc lá
Đây cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến bệnh mạch vành. 30
- 40% trong số khoảng 500.000 trường hợp chết vì bệnh mạch vành hằng năm
có nguyên nhân từ thuốc lá. Các kết quả từ nghiên cứu Framingham đã chứng


18

minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ giới có hút
thuốc. Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số 1 đối với đột tử và bệnh mạch ngoại vi.
[21]
May thay, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi từ bỏ thuốc lá. Dần
dần, mức độ nguy cơ của họ sẽ gần như tương đương với người chưa bao giờ
hút thuốc lá.
1.4.4.3. Đái tháo đường
Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường xuất
hiện sau 40 tuổi (gọi là type II) có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ
cao hơn người bình thường. Ngay cả khi lượng đường trong máu chỉ mới tăng
nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn. Những người đái tháo
đường type II thường có nồng độ insulin trong máu cao. Vì một lí do nào đó,

insulin bị giảm tác dụng nên cần có một lượng lớn hơn để thực hiện vai trò
sinh lý. Người ta gọi đây là tình trạng kháng insulin. Insulin tăng cao trong
máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ
động mạch. Hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó
[21].
Những người bị đái tháo đường từ khi còn trẻ (gọi là đái tháo đường
type I) lại có nhiều nguy cơ tổn thương thận và mắt hơn là bệnh mạch vành
hay đột quỵ. Trong trường hợp này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng do bệnh lý
ở tuỵ [21].
1.4.4.4. Rối loạn chuyển hoá lipid


19

Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là
yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ. Nồng độ
cholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2 mmol/ dl được coi là bình thường.
Khi cholesterol tăng cao sẽ đồng nghĩa với nguy cơ đột quỵ tim mạch cao
theo tuyến tính [21].
Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng cholesterol, các thành phần
quan trọng nhất và được nghiên cứu nhiều nhất là cholesterol trọng lượng
phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Hàm
lượng của từng thành phần và tỉ lệ giữa chúng trong dự báo nguy cơ tim mạch
có lẽ quan trọng hơn lượng cholesterol toàn phần. Nồng độ LDL-C trên 2,0
mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Ngược lại, HDL-C được xem
là có vai trò bảo vệ. Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc
bệnh tim mạch càng thấp (tối thiểu cũng phải cao hơn 1,0 mmol/dl). Tỉ lệ giữa
LDL-C so với HDL-C lớn hơn 3,5 - 4 được xem là yếu tố nguy cơ[21].
Chế độ ăn ít mỡ bão hoà và cholesterol có thể làm giảm lượng
cholesterol trong máu xuống khoảng 5%. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành sẽ

giảm 2% mỗi khi nồng độ cholesterol toàn phần trong máu giảm xuống
1%[21].
Giảm lượng rượu uống hàng ngày (nếu là người uống nhiều rượu) và
giảm trọng lượng cơ thể (nếu thừa cân) có thể hạ thấp đáng kể lượng
triglycerid trong máu. Tập luyện thường xuyên làm giảm triglycerid và tăng
HDL-C. Ngừng hút thuốc cũng làm tăng HDL-C. Khi lượng cholesterol toàn
phần và LDL-C trong máu tăng cao, cần phối hợp giữa chế độ ăn uống, luyện
tập với việc sử dụng các thuốc làm giảm cholesterol trong máu[21].
1.4.4.5. Phì đại thất trái


20

Phì đại tâm thất trái phát triển để đáp ứng với một số yếu tố, chẳng hạn
như huyết áp cao, đòi hỏi phải có tâm thất trái để làm việc khó hơn. Khi tăng
khối lượng công việc, những bức thành phát triển dày hơn, mất độ đàn hồi và
cuối cùng có thể không bơm với lực nhiều như là một trái tim khỏe mạnh. Từ
đó sẽ có thể tiến triển thành thiếu máu cơ tim cục bộ do không cung cấp đủ
nhu cầu oxy cho tim .

1.4.4.6. Rối loạn về các yếu tố đông máu
Một vài yếu tố đông cầm máu bao gồm fibrinogen, yếu tố VII, PAI-1, tPA, và tiểu cầu, đã được xác định như là những yếu tố quyết định của các biến
cố bệnh động mạch vành trong tương lai. Sự tạo thành thrombin và sự hoạt
hóa tiểu cầu đóng vai trò nguyên nhân trong việc gây ra tắc mạch do thrombin
trong lòng mạch thông qua VXĐM và cũng có vai trò trong việc tiến triển
chậm của các sang thương VXĐM [22].
Tiểu cầu có thể kết dính vào các vùng trống và giải phóng các hạt của
chúng, rồi cùng với thrombin chúng có thể góp phần vào sự hoạt hóa, di trú
và tăng sinh các tế bào. Từ đó chúng thúc đẩy sự phát triển của mảng xơ vữa
[22].

1.4.4.7. Béo phì
Béo phì là tình trạng rất thường phối hợp với nguy cơ cao bệnh ĐMV
và tử vong. Béo phì thường phối hợp và đóng góp thêm cho những yếu tố
nguy cơ khác như tăng huyết áp, không dung nạp glucose, HDL-Cholesterol
thấp, tăng Triglycerit. Béo phì làm gia tăng đáng kể nhu cầu ôxy của cơ tim


21

[23].
1.4.4.8. Nồng độ CRP
Nồng độ CRP tăng cao trong máu là nguy cơ cho bệnh VXĐM và nhồi
máu cơ tim. Tăng nồng độ CRP là dấu hiệu viêm trong cơ thể, dễ dẫn tới tổn
thương nội mạc động mạch, từ đó dường như kích hoạt và làm phát triển
mảng bám [20],[22].
1.4.4.9 Homocystein
Có rất nhiều nghiên cứu bệnh – chứng, hồi cứu đã xác định là tăng nhẹ
đến vừa homocystein máu là một yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của bệnh
ĐMV, bệnh mạch máu ngoại biên. Và cũng có sự đi kèm rất rõ ràng giữa nồng
độ homocystein trong huyết tương với mức độ lan rộng của bệnh lý ĐM cảnh,
ĐMV, ĐM chủ và mạch máu ngoại biên. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu tiến
cứu (nhưng không phải là tất cả) không chứng minh được rằng sự tăng
homocystein huyết tương như là một chỉ điểm hoặc một hậu quả, hơn là một
nguyên nhân của bệnh lý tim mạch [22].
1.4.4.10. Vitamin B6, B12 và acid folic
Khi thiếu các chất này gây tăng homocystein máu, từ đó làm tăng tổn
thương nội mạc động mạch, phát động tiến trình VXĐM. Các nghiên cứu đã
cho thấy tỷ lệ tăng homocystein máu trên 15µmol/l gặp 20 - 40% và làm tăng
nguy cơ tai biến tim mạch và não gấp 3 - 5 lần.[20]
1.4.4.11. Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm

Nếu trong gia đình có một thành viên nào đó cùng huyết thống bị bệnh
tim mạch xuất hiện trước 55 tuổi thì những người khác trong gia đình sẽ có
nguy cơ cao hơn về bệnh này [15].
1.4.5.Đại cương về ĐTNÔĐ trong TMCTCB
1.4.5.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ


22

mạn tính hoặc suy vành [2],[16],[24].
Đau thắt ngực (nghĩa đen là “thấy bị bóp nghẹt” ở ngực) là một hội
chứng gây khó chịu ở ngực, cứ tái đi tái lại, liên quan tới các vùng cơ tim
thiếu máu cục bộ hoặc loạn chức năng nhưng cơ tim không bị hoại tử. Một số
từ dùng để mô tả đặc trưng khó chịu này là “như bị ép”, “thắt lại”, “co lại”,
“dồn nén”, “như phồng lên”, “đau”, “như bị kẹp lại”. Đau này thường kéo dài
1-15 phút hay gặp ở vùng sau xương ức, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm,
thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống
mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
ĐTNÔĐ là tình trạng không có những diễn biến bất ổn nặng lên trong
vòng 60 ngày của CĐTN, lâm sàng ổn định, cơn đau ngực ngắn, xảy ra khi
gắng sức, hết khi nghỉ ngơi, đáp ứng tốt với các nitrates. ĐTNÔĐ thường liên
quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV. Còn được gọi là bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. Thầy thuốc người Anh William
Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” vào năm 1768
[2],[16].
1.4.5.2. Các loại đau thắt ngực được xếp vào đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực ổn định thường gặp nhất trên lâm sàng còn gọi là đau
thắt ngực thông thường bao gồm các loại đau thắt ngực sau[2],[16],[25]:
- Đau thắt ngực gắng sức: còn gọi là đau thắt ngực kinh điển, thông

thường vì chiếm tỉ lệ cao nhất: là bộ phận chủ yếu của nhóm đau thắt ngực ổn
định. Nếu làm điện tâm đồ lúc đau có thể thấy ST chênh xuống.
Đau thắt ngực gắng sức chừng nào còn chưa nặng thêm, không dày thêm cơn
thì được xếp trong hệ đau thắt ngực ổn định.
- Đau thắt ngực xúc động: cơn đau tự động xuất hiện khi nóng giận, lo
âu, sợ hãi, bực bội... nói chung là các cảm xúc âm tính hoặc vui mừng đột
ngột quá mức cũng có tác dụng khởi phát đau thắt ngực này.


23

- Đau thắt ngực gặp lạnh: thời tiết lạnh, hít thở phải không khí lạnh, ở
lâu ngoài lạnh, nhất là có gió lạnh... xúc tiến phát sinh loại đau thắt ngực này.
-Đau thắt ngực đang ăn: cơ chế vật chất là bệnh mạch vành lan toả
nhưng nặng. Cơ chế phát sinh có vai trò của hệ thần kinh giao cảm. Kèm với
nhịp nhanh lúc ăn.
- Đau thắt ngực sau ăn: cơ chế máu phải dồn về ống tiêu hoá nên cơ tim
bị ảnh hưởng. Nhất là nếu ngay sau ăn mà vận động thì sức tim chịu đựng
càng kém, do máu phải nhường cho hệ cơ bắp toàn thân nên cơ tim càng dễ
cơn thiếu máu cục bộ.
1.4.5.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng của đau thắt ngực:
Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực (ĐTN) theo Hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society – CCS) đã được thống nhất
và ứng dụng rộng rãi trong thực hành.
Bảng 1.1 : Phân loại theo Hội tim mạch Canada (CCS) [26]
Độ

Đặc điểm

I

Những hoạt động thể lực bình thường không ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt

II

Chú thích

gây đau thắt ngực.

động thể lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

ĐTN xuất hiện khi leo cao
> 1 tầng gác thông thường
bằng cầu thang hoặc đi bộ
dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông ĐTN khi đi bộ dài từ 1 – 2
thường.

dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng
gác.

IV

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN khi làm việc nhẹ, khi
ĐTN.

gắng sức nhẹ.


24

1.4.6. Chẩn đoán đau thắt ngực ổn định : dựa vào tiêu chuẩn chẩn
đoán của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) [2], [18]
1.4.6.1. Lâm sàng
Cơn đau thắt ngực điển hình
-Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt ngực điển
hình. Đó là đau như bóp ngẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái lan lên cổ,
hàm hoặc lan xuống thượng vị ra sau lưng. Thường gặp lan lên vai trái rồi lan
xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón 4,5.
- Thời gian cơn đau: chỉ từ 1 phút tới hơn chục phút nhưng không quá
30 phút (thường từ 3-7 phút). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo
dài hơn những cơn đau do gắng sức.
- Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm
mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá... Một số trường hợp cơn
đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơn
nhịp nhanh.
- Cơn đau giảm và chấm dứt khi nghỉ ngơi, hoặc đáp ứng tốt với nitrate.
- Các đặc điểm này ổn định và không thay đổi trong vòng 60 ngày đến
hiện tại.
- Khám thực thể trong cơn đau :
+ Mặt bệnh nhân thường tái, đứng yên, và có toát mồ hôi.
+ Mạch và huyết áp hơi tăng, có thể có ngoại tâm thu.
+ Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T4 hay T3, hoặc âm
thổi tâm thu ở mỏm tim.
+ Nghiệm pháp xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định)

làm chậm tần số tim, nếu khiến bệnh nhân thấy làm mất cơn đau thắt
ngực thì khẳng định được bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thực sự.
- Theo AHA/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [27]:


25

+ Đau ở vị trí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat.
Cơn đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào nói trên.
1.4.6.2. Điện tâm đồ(ĐTĐ)
ĐTĐ thường quy phải được làm ở những BN đau thắt ngực.
ĐTĐ lúc nghỉ là một thăm do sàng lọc bệnh ĐMV.
Có tới > 60% không thấy thay đổi trên điện tâm đồ lúc nghỉ. Do vậy
những trường hợp đau ngực mà điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ
được ĐTNÔĐ.
Đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ, trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi ST
chênh xuống và sóng T âm [2], [13],[15].
1.4.6.3 Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS)
Là một thăm dò quan trọng để chẩn đoán xác định, tiên lượng và điều
trị đau thắt ngực ổn định.
ĐTĐGS giúp đánh giá những BN có nguy cơ cao về bệnh mạch vành
khi xuất hiện những dữ kiện sau:
- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
- Nghiệm pháp dương tính sớm (< 3 phút).
- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2mm).
- ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh kiểu dốc xuống.

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp ( <
120 chu kỳ/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 ck/phút.