MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH tắc RUỘT DO bã THỨC ăn ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

B Y T
BNH VIN NHI TRUNG NG
VIN NGHIấN CU SC KHE TR EM
---------------------

NGUYN MINH KHễI

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TắC RUộT
DO Bã THứC ĂN ở TRẻ EM
bằng phơng pháp phẫu thuật

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2016


B Y T
BNH VIN NHI TRUNG NG
VIN NGHIấN CU SC KHE TR EM
----------------------

NGUYN MINH KHễI

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TắC RUộT
DO Bã THứC ĂN ở TRẻ EM
bằng phơng pháp phẫu thuật

Chuyờn ngnh : Ngoi nhi
Mó s

:

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc: TS. Phm Duy Hin


HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Vài nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiêu hóa ,[32]:................3
1.2. Phân loại tắc ruột ,,...............................................................................7
1.2.1 Theo nguyên nhân:...............................................................................................................7
1.2.2. Theo diễn biến:....................................................................................................................8

1.3. Các rối loạn sinh học trong tắc ruột do bã thức ăn............................9
1.3.1. Các rối loại tại chỗ:..............................................................................................................9
1.3.2. Các rối loạn toàn thân:........................................................................................................9

1.4. Đặc điểm và phân loại dị vật tiêu hóa................................................11
1.4.1 Phân loại dị vật tiêu hóa:....................................................................................................11
1.4.2 Phân loại các khối bã thức ăn (phytobezoar):...................................................................13
1.4.3 Cơ chế hình thành bã thức ăn:...........................................................................................14
1.4.4. Các yếu tố thuận lợi:..........................................................................................................15
1.4.5. Tiến triển và biến chứng của bã thức ăn:.........................................................................16

1.5. Phẫu thuật điều trị bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn:.........................17
1.6. Tình hình nghiên cứu về tắc ruột do bã thức ăn:.............................19
1.6.1. Trên thế giới:......................................................................................................................19
1.6.2. Tại Việt Nam:......................................................................................................................19

CHƯƠNG 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................21
2.1. Đối tượng..............................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:......................................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:...........................................................................................................21

2.2. Phương pháp nghiên cứu:..................................................................21
2.2.1. Chỉ tiêu trước mổ:.............................................................................................................21
2.2.2. Chỉ tiêu trong mổ:..............................................................................................................22
2.2.3. Chỉ tiêu sau mổ..................................................................................................................22
2.2.4. Tiểu chuẩn để đánh giá các thông số:...............................................................................22

2.3. Phương pháp tính toán:......................................................................25


2.4. Hình thức liên hệ bệnh nhân sau mổ:................................................25
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................27
3.1. Số liệu chung........................................................................................27
3.1.1. Tuổi:....................................................................................................................................27
28
Nhận xét: -Độ tuổi hay gặp nhất: 7-15 tuổi (19 bệnh nhân, chiếm 47.5%)...............................28
- Số bệnh nhân mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi.....................................................................28
- Số bệnh nhân mắc bệnh ở lứa tuổi học đường (7-15 tuổi) và mẫu giáo (1-3 tuổi) khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p <0,01).........................................................................................28
3.1.2 Giới tính:.............................................................................................................................28

28
3.1.3. Sự phân bố bệnh nhân theo địa dư:.................................................................................29
3.1.4. Sự phân bố theo nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhân:.....................................................29
Nhận xét: - Nghề nghiệp bố mẹ là lao động chân tay chiếm tỉ lệ cao nhất...............................30
- Tỉ lệ nghề nghiệp bố mẹ là lao động chân tay khác biệt có ý nghĩa thống kê so nhóm bố mẹ
là trí thức và nghề khác (p <0.01)...................................................................................30
3.1.5 Sự phân bố bệnh nhân trong năm:....................................................................................30
30
3.1.6 Tiền sử ăn uống:.................................................................................................................30
3.1.7 Tiền sử bệnh lý:..................................................................................................................31

3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................31
3.2.1 Triệu chứng cơ năng:..........................................................................................................31
3.2.2 Các dấu hiệu toàn trạng.....................................................................................................34
Nhận xét: Đa số bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước.........................................................36
Có

36

Không 36
% triệu chứng (+).........................................................................................................................36
1-3 tuổi.........................................................................................................................................36
8

36

1

36

88.9% 36
4-6 tuổi.........................................................................................................................................36
4

36

8

36


33.3% 36
7-15 tuổi.......................................................................................................................................36
3

36

16

36

15.8% 36
Nhận xét:......................................................................................................................................36
- Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu mất nước giảm dần theo lứa tuổi...............................................36
- Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu mất nước ở lứa tuổi mẫu giáo khác biệt có ý nghĩa thống kê so
với lứa tuổi học đường...................................................................................................36
3.2.3 Các dấu hiệu thực thể:.......................................................................................................37
Nhận xét:......................................................................................................................................37
- Triệu chứng bụng chướng, sonde dạ dày dịch vàng và bóng trực tràng rỗng chiếm tỉ lệ cao.
.........................................................................................................................................37

- Tỉ lệ triệu chứng (+) giảm dần theo lứa tuổi............................................................................37
- Sờ thấy khối nghi bã thức ăn chỉ gặp ở 7,5% số bệnh nhân, và đều thuộc nhóm tuổi mẫu
giáo..................................................................................................................................37

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................38
3.3.1 XQ bụng không chuẩn bị:...................................................................................................38
Nhận xét: Hầu hết các trường hợp có hình ảnh tắc ruột rõ trên phim chụp bụng không chuẩn
bị. Tuy nhiên trong 20/ 34 trường hợp trên, hình ảnh phim chụp bụng ở lần chụp đầu
tiên không có hình ảnh tắc ruột điển hình.....................................................................38
3.3.2 Siêu âm ổ bụng:..................................................................................................................39
3.3.3 Thăm dò hình ảnh khác:.....................................................................................................39

3.4. Đặc điểm chẩn đoán trước mổ:..........................................................40
3.5 Thời gian bệnh nhân có triệu chứng đến khi có chỉ định phẫu thuật
......................................................................................................................40
Thời gian.....................................................................................................40
Số bệnh nhân...............................................................................................40
%..................................................................................................................40
<24h.............................................................................................................40
7....................................................................................................................40
17.5%...........................................................................................................40
24-72h..........................................................................................................40
30..................................................................................................................40


75%..............................................................................................................40
>72h.............................................................................................................40
3....................................................................................................................40
7.5%.............................................................................................................40
Nhận xét: Thời gian bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ khi có triệu

chứng chủ yếu từ 24-72 giờ........................................................................40
3.6. Các chỉ tiêu trong mổ..........................................................................41
3.6.1. Phương pháp phẫu thuật:.................................................................................................41
Phương pháp...............................................................................................................................41
Số bệnh nhân...............................................................................................................................41
%

41

Mổ mở 41
37

41

92.5% 41
Nội soi kết hợp mở nhỏ trên rốn.................................................................................................41
3

41

7.5%

41

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp mổ mở (chiếm 92.5%).. .41
3.6.2. Các tổn thương giải phẫu bệnh khi mở bụng:..................................................................41
3.6.3. Phương pháp xử trí khối bã thức ăn.................................................................................43

Nhận xét: Hầu hết các bã thức ăn gây tắc ruột đều được xử trí bằng
cách bóp vỡ và dồn xuống đại tràng. 2 trường hợp bệnh nhân phải mở

ruột lấy bã thức ăn do khối bã quá cứng và không có khả năng bóp vỡ.
......................................................................................................................43
3.7. Kết quả sớm sau phẫu thuật:.............................................................43
3.7.1 Thời gian nằm viện sau mổ:...............................................................................................43
3.7.2. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa:............................................................................44
3.7.3 So sánh kết quả sớm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật mổ mở đường trắng
giữa và nội soi hỗ trợ:.....................................................................................................45
3.7.4 So sánh kết quả sớm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân phải mở đường tiêu hóa và không
phải mở đường tiêu hóa:................................................................................................45
3.7.5. Biến chứng sớm sau mổ:...................................................................................................45

3.8. Kết quả khám lại.................................................................................46


CHƯƠNG 4....................................................................................................47
BÀN LUẬN....................................................................................................47
4.1. Lâm sàng..............................................................................................47
4.1.1 Tuổi và giới:.........................................................................................................................47
4.1.2 Thời gian mắc bệnh:...........................................................................................................47
4.1.3 Nghề nghiệp của bố mẹ:....................................................................................................48
4.1.4 Tiển sử:...............................................................................................................................48
4.1.5 Diễn biến bệnh:..................................................................................................................49
4.1.6 Triệu chứng cơ năng:..........................................................................................................50
4.1.7 Triệu chứng thực thể: (bảng 3.10).....................................................................................52
4.1.8 Triệu chứng toàn thân:.......................................................................................................53

4.2. Cận lâm sàng:......................................................................................54
4.3. Chẩn đoán trước mổ:..........................................................................55
4.4. Đánh giá tổn thương trong mổ và phương pháp xử trí khối bã thức
ăn:................................................................................................................55

4.5. Kết quả điều trị....................................................................................57
4.5.1 Về biến chứng trong mổ:....................................................................................................57

- Không có ghi nhận về biến chứng xảy ra trong phẫu thuật như tổn
thương mạch máu, thành ruột và các tạng đặc và tạng rỗng khác. Nghiên
cứu của các tác giả khác cũng không ghi nhận tổn thương trong mổ khi
phẫu thuật bệnh lý này [24], [52]. Phẫu thuật xử trí khối bã thức ăn là
phẫu thuật không quá phức tạp, thao tác chủ yếu trên ruột non, ít liên
quan mạch máu, được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Nên nguy cơ có biến chứng trong mổ thấp..................................................57
4.5.2 Về biến chứng sớm sau mổ:...............................................................................................57

- Không có trường hợp nào chảy máu sau mổ............................................57
- Không có trường hợp bục xì rò tiêu hóa...................................................58
- 12.5% bệnh nhân có biến chứng nhẹ sau mổ, điều trị nội khoa ổn định
( 2 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 3 bệnh nhân viêm ruột).....................58
- Tóm lại nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện biến chứng sớm sau
mổ nặng nề, cần phải can thiệp phẫu thuật lại...........................................58


4.5.3 So sánh kết quả sớm giữa phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở:......................................58

- Theo bảng 3.26, nhận thấy thời gian có lưu thông tiêu hóa và thời gian
trung tiện của nhóm bệnh nhân phẫu thuật bằng phương pháp nội soi hỗ
trợ ít hơn so với nhóm bệnh nhân được mổ mở kinh điển. Kết quả trên
phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2011)..............................58
- Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp này
trên tổng số bệnh nhân còn ít (chúng tôi có 3 bệnh nhân, chiếm 7.5%;
Nguyễn Anh Tuấn có 2 bệnh nhân, chiếm 6.25%). Các báo cáo của tác giả
trên thế giới hầu hết là các ca lâm sàng đơn lẻ. Chưa có một thống kê

trên số lượng bệnh nhân đủ lớn để đánh giá so sánh kết quả với phương
pháp mổ mở truyền thống............................................................................58
4.5.4. Các biến chứng xa sau mổ:................................................................................................58

- Chưa phát hiện bệnh nhân quay lại sau mổ do sót bã thức ăn...............58
- Chưa phát hiện bệnh nhân có biến chứng xa sau mổ như tắc ruột sau
mổ, thoát vị thành bụng................................................................................58
Kết luận..........................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................61
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:Hàm lượng cellulose một số loại hoa quả trên 100gram ăn được [49]..............................16
Bảng 3.1: Danh sách các loại hoa quả liên quan đến tiền sử ăn uống...............................................31
Bảng 3.2: Phân bố vị trí đau bụng.......................................................................................................32
Bảng 3.3: Phân bố tỉ lệ triệu chứng bí trung đại tiện..........................................................................33
Bảng 3.4: Phân bố các triệu chứng cơ năng kèm theo.......................................................................33
Bảng 3.5: Tri giác bệnh nhân...............................................................................................................34
Bảng 3.6: Tần số mạch.........................................................................................................................34
Bảng 3.7: Chỉ số thân nhiệt..................................................................................................................35
Bảng 3.8: Dấu hiệu mất nước..............................................................................................................36
Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ mất nước theo lứa tuổi..................................................................................36
Bảng 3.10: Phân bố tỉ lệ các triệu chứng thực thể.............................................................................37
Bảng 3.11: Số lần chụp Xquang bụng không chuẩn bị trong quá trình theo dõi...............................38
Bảng 3.12: Hình ảnh phim chụp bụng không chuẩn bị.......................................................................38
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên siêu âm...................................................................................39
Bảng 3.14: Chẩn đoán trước mổ.........................................................................................................40
Bảng 3.15: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi có chỉ định phẫu thuật......................................40
Bảng 3.16: Phương pháp phẫu thuật..................................................................................................41

Bảng 3.17: Dịch ổ bụng........................................................................................................................41
Bảng 3.18: Phân bố tính chất dịch ổ bụng..........................................................................................41
Bảng 3.19: Vị trí bã thức ăn.................................................................................................................41
Bảng 3.20: Số lượng bã thức ăn trong đường tiêu hóa......................................................................42
Bảng 3.21: Tổn thương ruột kèm theo................................................................................................42
Bảng 3.22: Xử lý khối bã thức ăn trong ruột non và dạ dày...............................................................43
Bảng 3.23: Thời gian nằm viện sau mổ...............................................................................................43
Bảng 3.24: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa.............................................................................44
Bảng 3.25: So sánh phẫu thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật mở......................................................45
Bảng 3.26: So sánh phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở...................................................................45
Bảng 4.1: So sánh phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi
được phẫu thuật giữa các tác giả........................................................................................49
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ đau bụng giữa các tác giả...............................................................................50
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nôn giữa các tác giả........................................................................................51
Bảng 4.4: So sánh triệu chứng quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò giữa các tác giả.............................53
Bảng 4.5: So sánh chẩn đoán trước mổ giữa các tác giả....................................................................55


Bảng 4.6: So sánh các tổn thương trong mổ hay gặp và phương pháp xử trí bã thức ăn giữa các
nghiên cứu...........................................................................................................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................................................28
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới....................................................................................28
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ mắc theo địa dư.........................................................................................29
Biểu đồ 3.4: Phân bố nghề nghiệp bố mẹ bệnh nhân........................................................................29
Biểu đồ 3.5: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo khoảng thời gian trong năm...........................30
Biểu đồ 3.6: Tính chất triệu chứng đau bụng.....................................................................................31
Biểu đồ 3.7: Phân bố tính chất cơn đau bụng.....................................................................................32

33
Biểu đồ 3.8: Phân bố tính chất dịch nôn.............................................................................................33

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH
Sơ đồ 1.1. Mô tả những rối loạn tại chỗ xảy ra trong tắc ruột...........................................................10
Sơ đồ 1.2. Mô tả những rối loạn toàn thân xảy ra trong tắc ruột......................................................11
Hình 1.1: Trichobezoar [3]...................................................................................................................12
Hình 1.2: Cement bezoar.....................................................................................................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột do bã thức ăn là tình trạng tắc ruột cơ học do nguyên nhân
khối bã thức ăn nằm trong lòng ruột non gây bít tắc và làm ứ trệ lưu thông của
đường tiêu hóa .
Các yếu tố nguy cơ của sự hình thành bã thức ăn trong đường tiêu hóa
bao gồm: sức nhai kém (trẻ em trong độ tuổi thay răng sữa sang răng vĩnh
cửu, người già, những người có bệnh lý gây mất răng hoặc giảm sức nhai);
chế độ ăn rau củ chứa nhiều xơ và tanin; bệnh lý dạ dày, tụy; tiền sử phẫu
thuật tiêu hóa….
Trong hội chứng tắc ruột, bã thức ăn ít gặp hơn so với các nguyên nhân
khác [55], triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, gây khó khăn trong việc
chẩn đoán .
Ở trẻ em, bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, được biểu hiện với bệnh cảnh lâm
sàng khác nhau tùy theo mức độ tắc ruột hoàn toàn hay không hoàn toàn [13].
Khối bã thức ăn gồm các mẩu thức ăn hoặc các sợi xơ thực vật kết
dính. Bã thức ăn được hình thành và chủ yếu nằm tại dạ dày [15]. Khi khối bã
di chuyển xuống ruột non, tùy thuộc vào kích thước tương đối của khối bã so
với khẩu kính lòng ruột, có thể trở thành nguyên nhân gây tắc ruột cơ học.

Khi kích thước khối bã thức ăn nhỏ, di chuyển trong đoạn ruột có khẩu kính
lớn, tình trạng tắc nghẽn lưu thông tiêu hóa không xảy ra, thì bệnh nhân
không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Khi kích thước khối bã thức ăn lớn,
đi đến những đoạn ruột hẹp, nhỏ sẽ gây tắc, làm cản trở lưu thông của đường
tiêu hóa, gây biến chứng tắc ruột cơ học [43].
Do những đặc điểm trên, chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn có thể xác
định dễ dàng, những cũng có nhiều trường hợp cần phải theo dõi sát về lâm
sàng mới phát hiện được. Cân nhắc chỉ định phẫu thuật hay theo dõi điều trị
nội khoa trong điều trị bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn cầnphù hợp và đúng


2

thời điểm, vì những rối loạn toàn thân và tại chỗ nếu không xử trí sẽ đưa đến
những hậu quả nặng nề.
Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này. Bã
thức ăn trong đường tiêu hóa đã được biết đến và mô tả bởi các thầy thuốc Ấn
Độ cổ từ thế kỷ thứ III trước công nguyên. Năm 1779, Baudanmant được biết
đến là thầy thuốc đầu tiên của y học phương Tây công bố tìm thấy bã thức ăn
qua mổ tử thi [54]. Năm 1854, Richard Quain mô tả bã thức ăn trong dạ dày
một bệnh nhân tâm thần qua mổ tử thi gồm các sợi xơ dừa kết lại thành khối
cứng [54]. Năm 1938, Debackey và Osner công bố 311 trường hợp tắc ruột do
bã thức ăn. Từ 1966 đến 1973, Mural và Bernard thu thập được 66 hồ sơ về
vấn đề này . Tại Việt Nam, tắc ruột do bã thức ăn cũng được nhiều tác giả
nghiên cứu từ lâu, và gần đây có xu hướng ngày một tăng. Theo Đinh Ngọc
Dũng từ 1991-1996 tại 3 bệnh viện lớn tại Hà Nội là BV Việt Đức, Xanh Pôn
và BV Nhi Trung ương có 138 bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn ở cả người
lớn và trẻ em . Theo Nguyễn Thị Thu Hương từ 2000-2005 Bệnh viện Nhi
Trung ương đã tiếp nhận, chẩn đoán và điều trị cho 93 bệnh nhi có bã thức ăn
trong đường tiêu hóa .

Tuy nhiên cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về tắc ruột do
bãn thức ăn một cách đầy đủ và toàn diện. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh tắc
ruột do bã thức ăn ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật” với 2 mục đích
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tắc ruột do bã
thức ăn ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh tắc ruột do bã thức ăn ở trẻ em bằng
phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiêu hóa ,[32]:
Đường tiêu hóa bao gồm: miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già,
trực tràng và hậu môn.
- Miệng và các bộ phân trong khoang miệng:
+ Khoang miệng trẻ sơ sinh tương đối nhỏ vì: Xương hàm trên phát triển
kém. Hòn mỡ Bichat tương đối lớn.Lợi có nhiều nếp nhăn.Cơ môi và các cơ
nhai phát triển mạnh. Lưỡi tương đối dày và rộng, có nhiều nang tân và gai
lưỡi. Những yếu tố trên có tác dụng rất lớn đối với động tác bú của trẻ: Khi bú
khoang miệng và lưỡi hoạt động như một pít tông. Niêm mạc miệng mỏng,
mềm mại, có nhiều mao mạch, nhưng tương đối khô. Đây là điều kiện tốt cho
nấm Candida albicance phát triển (tưa miêng). Ở trẻ sơ sinh, thường thấy
những hạt màu trắng hoặc vàng nhạt, to gần bằng hạt đỗ xanh, mật độ cứng,
nằm dọc hai bên đường giữa vòm miệng (hạch Bonneur). Đó là các nang chứa
dịch hoặc những tế bào bong ra của tuyến niêm dịch, chúng sẽ tự mất đi trong
những tuần đầu.

+ Tuyến nước bọt: Tuyến nước bọt của trẻ sơ sinh còn ở trạng thái phôi
thai và đến tháng thứ 3 - 4 tuyến nước bọt mới phát triển hoàn toàn, do vậy
trong mấy tháng đầu sau đẻ, niêm mạc miệng của trẻ thường khô. Ở trẻ em,
nước bọt trung tính hoặc toan tính nhẹ (pH = 6 - 7,8), còn ở người lớn thì pH
= 7,4 - 8. Trong nước bọt có các men tiêu hoá tinh bột: Amylaza, Ptyalin,
Mantaza. Hoạt tính của các men trong nước bọt tăng dần theo tuổi. Trẻ 4 - 6
tháng có hiện tượng chảy nước bọt sinh lý, do mầm răng kích thích vào dây
thần kinh V gây nên phản xạ tăng tiết nước bọt và một ph ần do trẻ chưa biết
nuốt nước bọt.


4

+ Răng: Trẻ sơ sinh chưa có răng. Răng sữa bắt đầu mọc từ tháng thứ 6
và kết thúc vào tháng 24 - 30, khi trẻ mọc đủ 20 răng sữa. Răng vĩnh viễn sẽ
bắt đầu mọc khi trẻ lên 6 tuổi và chúng sẽ thay thế dần răng sữa.
- Thực quản: Thực quản trẻ sơ sinh có hình phễu. Thành thực quản của
trẻ mỏng. Niêm mạc thực quản mỏng, có ít tổ chức tuyến, nhiều mạch máu.
Cơ và tổ chức đàn hồi phát triển yếu.
+ Chiều dài thực quản thay đổi theo tuổi:
Trẻ sơ sinh:

10 - 11 cm.

Trẻ 1 tuổi:

12cm.

Trẻ 5 tuổi:

16cm.

Trẻ 10 tuổi:

18 cm.

Trẻ 15 tuổi:

20 cm.

Người lớn:

25 - 32 cm.

+ Để tính khoảng cách từ răng đến tâm vị có thể dựa theo công thức:
X(cm) = 1/5 chiều cao + 6,3 cm
+ Đường kính lòng thực quản của trẻ em tăng theo lứa tuổi:
Trẻ sơ sinh:

0,7cm.

Trẻ < 2 tháng:

0,8 - 0,9cm.

Trẻ 2 - 6 tháng:

0,9 - 1,2cm.

Trẻ 9 - 18 tháng:

1,2 - 1,5cm.

Trẻ 2 - 12 tuổi:

1,3 - 1,7cm.

- Dạ dày:
+ Dạ dày của trẻ sơ sinh hình tròn, lúc 1 tuổi có hình dài thuôn thuôn và
sau 7 tuổi có hình dáng như người lớn. Dạ dày của trẻ nhỏ nằm cao, nằm
ngang hơn so với người lớn. Đến 12 tháng thì dạ dày bắt đầu nằm đứng, sau 7
- 11 tuổi giống người lớn. Trẻ nhỏ: phần đáy, hang vị và tổ chức tuyến chưa
phát triển.


5

+ Dung tích dạ dày:
Trẻ sơ sinh: 30 - 35ml.
Trẻ 3 tháng: 100ml.
Trẻ 1 tuổi:

250ml.

+ Cơ dạ dày của trẻ nhỏ chưa phát triển đầy đủ và còn yếu, nhất là cơ thắt
tâm vị. Còn cơ thắt môn vị thì phát triển tốt và đóng chặt, do đó trẻ rất dễ nôn trớ
sau khi ăn.
+ Độ pH trong dịch vị tuỳ theo lứa tuổi. Thời kỳ bú mẹ: pH: 5,8- 3,8. Trẻ
càng lớn độ toan càng tăng. Người lớn pH = 1,5 - 2. Độ toan toàn phần và
HCl tự do của trẻ em đều thấp hơn so với người lớn. Dịch vị của trẻ gồm các

men: Pepsin, Labferment, Catepsin, Lipase. Các men Pepsin, Labferment,
Catepsin đều có tác dụng tiêu hoá protid, nhưng Labferment là men có ý nghĩa
rất lớn đối với trẻ em vì nó là men hoạt động trong môi trường pH = 6 - 6,5, còn
Catepsin thì hoạt động trong môi trường pH = 3,5 - 4, Pepsin (chuyển protid
thành pepton) lại hoạt động trong môi trường pH = 1,5 - 2,5. Sự bài tiết các
men phụ thuộc nhiều vào tình trạng sức khoẻ của trẻ.Lipase trong dịch vị
cùng với men này của sữa mẹ đã giúp cho việc tiêu hoá mỡ của sữa mẹ có thể
thực hiện được một phần ngay từ dạ dày. Tại dạ dày, 25% sữa mẹ được hấp
thu, trong đó có cả protein và lipid. Còn các loại thức ăn khác (kể cả sữa bò)
chỉ hấp thu được đường. Thời gian lưu thức ăn ở dạ dày phụ thuốc vào tính
chất thức ăn:
+ Sữa mẹ lưu ở dạ dày từ 2 - 3 giờ, sữa bò lưu ở dạ dày lâu hơn, từ 3 - 4 giờ.
Thức ăn có nhiều mỡ và chất xơ sẽ lưu ở dạ dày lâu hơn nữa.
- Ruột non:
+ Ruột của trẻ em tương đối dài hơn so với người lớn. Ruột của trẻ em
dài gấp 6 lần chiều dài cơ thể, trong khi ruột của người lớn chỉ dài gấp 4 lần.


6

Ruột của trẻ sẽ dài ra khi bị giảm trương lực cơ và thường gặp trong các bệnh
như suy dinh dưỡng, còi xương, ỉa chảy kéo dài. Niêm mạc ruột có nhiều nếp
nhăn, nhiều mạch máu, do đó dễ hấp thụ, song cũng tạo điều kiện cho vi
khuẩn dễ xâm nhập. Mạc treoruột dài, manh tràng ngắn dễ di động nên. Dễ bị
xoắn ruột. Thức ăn được tiêu hoá ở ruột nhờ tác dụng của các men trong dịch
ruột, dịch tụy, mật.
+ Tiêu hoá Protein gồm có các men: Trypsin Enterokinaza (hoạt hoá
tripsinogen), Erepsin (chuyển pepton thành a.amin).
+ Tiêu hoá mỡ: Lipase.
+ Tiêu hoá Glucid gồm các men: Mantase (chuyển đường đôi thành 2

đường đơn), Lactase (chuyển đường trong sữa mẹ thành glucose và lactose),
Invectin (chuyển hoá saccarose thành Glucose và Fructose) và có ít Amylase
(phân huỷ tinh bột).
+ Ruột già có khẩu kính rộng hơn, thành mỏng hơn, nhu động ít hơn. Ở
đây có các chất trong lòng ruột di chuyển chậm lại, các vitamin và muối
khoáng tiếp tục được hấp thu, nhưng chủ yếu là hấp thu nước, tỷ lệ nước hấp
thu tại ruột già lên tới 98%. Các chất trong lòng ruột được cô dặc lại, dồn dần
về đại tràng xích-ma, trực tràng, rồi được thải ra ngoài theo cơ chế chủ động.
Trong thành phần dịch tiêu hóa bài tiết từ các tuyến tiêu hóa ở người, không
có men tiêu hóa xenlulose (xenluloza). Một phần nhỏ xenlulose được thủy
phân trong quá trình tiêu hóa nhờ axit chlohydric của dịch vị.
- Các hoạt động của bộ máy tiêu hóa như vận động, bài tiết, hấp thu
được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật thông qua hoạt động của dây X, trừ
các cử động nhai ở miệng và hoạt động đại tiện là chủ động.


7

1.2. Phân loại tắc ruột ,,
1.2.1 Theo nguyên nhân:
a. Tắc ruột cơ giới:
Nguyên nhân gây tắc ruột là những chướng ngại vật làm cản trở sự lưu
thông trong lòng ruột. Loại tắc ruột này bao gồm:
- Tắc ruột do bít hay do nút:
+ Trong lòng ruột: thường do dị vật, do giun, do bã thức ăn…(bã thức
ăn gây nút bít lòng ruột dẫn đến tắc ruột).
+ Ở thành ruột: các khối u sùi ở thành ruột (lành hay ác tính) làm chít
hẹp lòng ruột. Thường gặp trong lao ruột, polyp ruột, hẹp miệng nối do mổ
cũ…
+ Ở ngoài thành ruột: Khối u ngoài thành ruột chèn ép...

- Tắc ruột do thắt: Trong nhóm này, nguyên nhân gây tắc ruột đè ép
trực tiếp vào thành ruột và mạc treo, làm tắc nghẽn mạng máu đến ruột, quai
ruột bị thiếu máu nuôi dưỡng, nhanh chóng bị hoại tử và thủng. Loại này cần
phát hiện sớm và mổ kịp thời trước khi ruột bị tổn thương không hồi phục
được. Các nguyên nhân thường gặp:
+ Lồng ruột cấp tính ở trẻ em
+ Xoắn ruột
+ Thoát vị nghẹt
+ Tắc ruột do dây chằng…
Một số trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, khối bã thức ăn có thể gây
nên xoắn ruột, nghẹt ruột.
b. Tắc ruột cơ năng:
Bình thường, ruột có nhu động để đẩy các chất trong lòng ruột đi theo
một chiều. Khi ruột bị liệt, mất nhu động, sự vận chuyển các chất trong lòng
ruột bị ngừng trệ. Tắc ruột cơ năng thường do các nguyên nhân sau:


8

- Viêm phúc mạc: do thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ…
- Tổn thương tủy sống
- Tụ máu sau phúc mạc
- Liệt ruột sau mổ
- Liệt ruột do ngộ độc (Alcaloit, chì…)
Có một số trường hợp tắc ruột do bã thức ăn không hoàn toàn, biểu
hiện lâm sàng giống như tắc ruột cơ năng, do vậy, cần được theo dõi sát sao
để chẩn đoán phân biệt.
1.2.2. Theo diễn biến:
Cách phân loại này áp dụng cho tắc ruột do các nguyên nhân cơ học.
- Tắc ruột cấp tính: các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm rộ, toàn thâm

suy sụp nhanh. Trong thời gian ngắn đã xuất hiện đầy đủ các triệu chứng của tắc
ruột hoàn toàn. Bệnh nhân đau bụng thành cơn, dữ dội, nôn nhiều, bí trung đại
tiện, bụng chướng, có dấu hiện “quai ruột nổi” và “rắn bò” trong cơn đau hoặc
khi bị kích thích. Có thể sờ thấy u cục. Nếu tắc ruột do nguyên nhân gây thắt
nghẹt thì sẽ sờ thấy quai ruột đau. Loại tắc ruột này phải can thiệp phẫu thuật
sớm. Thể diễn biến này gặp trong lồng ruột cấp tính, thoát vị nghẹt, xoắn ruột,
tắc ruột do dây chằng, do bã thức ăn có kích thước lớn…
- Tắc ruột bán cấp: biểu hiện một tình trạng tắc ruột không hoàn toàn.
Triệu chứng của tắc ruột không đầy đủ, không rầm rộ.Bệnh nhân có đau bụng
cơn, nôn ít, bí trung tiện. Khi trung tiện hay đại tiện được, các triệu chứng lại
giảm hoặc mất đi, tới một lúc nào đó sẽ gây ra tắc ruột hoàn toàn. Hình thái
diễn biến này gặp trong lao, u, tắc ruột bán cấp cho giun ở trẻ em, lồng ruột
mãn tính ở người lớn, tắc ruột bán cấp do dính sau mổ…
Tắc ruột do bã thức ăn thuộc nhóm tắc ruột cơ học do bít tắc và diễn
biến bán cấp.


9

1.3. Các rối loạn sinh học trong tắc ruột do bã thức ăn
1.3.1. Các rối loại tại chỗ:
Khi khối bã thức ăn bít tắc lòng ruột, cản trở sự lưu thông, trên chỗ tắc,
dịch và hơi bị ứ đọng. Các vi khuẩn lên men có điều kiện hoạt động, sinh hơi
làm cho ruột trên chỗ tắc chướng lên, giãn ra. Áp lực trong lòng ruột tăng lên
gây rối loạn tuần hoàn tại thành ruột, ruột bị thiếu nuôi dưỡng, thiếu oxy,
niêm mạc ruột bị tổn thương làm mất tác dụng là hàng rào bảo vệ cơ thể. Các
mao mạch bị ứ trệ có thể bị vỡ, gây thấm máu lớp dưới niêm mạc rồi đến lớp
cơ của thành ruột. Ở một vài trường hợp, có thể do khối bã thức ăn có kích
thước lớn, trọng lượng nặng, ruột tăng nhu động, đoạn ruột có bã thức ăn có
thể bị xoắn một hay nhiều vòng, lúc này ruột bị nghẹt, thiếu oxy, thiếu nuôi

dưỡng, nhanh chóng dẫn đến hoại tử và thủng, gây viêm phúc mạc. Trong một
số trường hợp khác, tại vị trí bã thức ăn gây tắc, niêm mạc ruột bị căng giãn,
kém được nuôi dưỡng, kếp hợp với các tổng thương do cọ sát, gây tình trạng
viêm loét thành ruột. Tình trạng này kéo dài có thể làm thủng thành ruột gây
viêm phúc mạc , [45].
1.3.2. Các rối loạn toàn thân:
Tiếp theo rối loạn tại chỗ, hàng loạt các rối loạn toàn thân cũng bắt đầu
xảy ra:
- Do tình trạng ứ động dịch, hơi trên chỗ tắc, do các sóng phản nhu động,
bệnh nhân bị nôn. Hậu quả của nôn nhiều là mất nước và điện giải [12].
- Do sự ứ trệ tuần hoàn tại đoạn ruột trên chỗ tắc: Sự hấp thu giảm, tăng
tính thấm làm mất thêm nước vào lòng ruột và dịch ổ bụng. Trong dịch ruột
có nhiều Na+, dịch ruột ứ đọng làm giảm Na+ huyết tương. Nếu bã thức ăn
gây tắc ruột cao, nôn nhiều sẽ dẫn đến giảm Cl trong máu. Nếu bã thức ăn gây
tắc thấp, lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột nhiều, thường hay thấy giảm Na +
máu hơn [12].


10

- Do mất nước, khối lượng tuần hoàn giảm, huyết áp thấp, lưu lượng
máu qua thận giảm đi gây đái ít, urê và các sản phẩm của chuyển hóa tăng lên
trong máu dẫn tới rối loạn thăng bằng toan-kiềm. Mặt khác, tính thấm của
niêm mạc ruột tăng, các sản phẩm độc từ dịch ứ đọng, các độc tố của vi khuẩn
phát triển trong lòng ruột sẽ thấm vào cơ thể gây tình trạng nhiễm độc, làm
cho rối loạn thăng bằng toan-kiềm thêm nặng nề [12], [45].
Ruột giãn
RL tuần hoàn

Giảm trương lực

thành ruột

cơ thành ruột

Thành ruột

Tăng tính thẩm

Giảm nhu động

thiếu oxy

Giảm sức sống

Thoát dịch

Ứ đọng

thấm dịch
Hoại tử
Thủng

Viêm phúc mạc

Vi trùng phát triển

Nhiễm độc

Sơ đồ 1.1. Mô tả những rối loạn tại chỗ xảy ra trong tắc ruột

11

Ruột giãn

Ứ đọng

Ứ máu tĩnh mạch

Vi trùng phát triển

Nôn

Phù nề
Tăng tính thẩm

Ứ đọng trong
lòng ruột

Nhiễm độc
Mất huyết tương

Mất nước, điện giải

Sốc

Sơ đồ 1.2. Mô tả những rối loạn toàn thân xảy ra trong tắc ruột
1.4. Đặc điểm và phân loại dị vật tiêu hóa
1.4.1 Phân loại dị vật tiêu hóa:

Thuật ngữ bezoar được dùng để chỉ các dị vật trong đường tiêu hóa do bị
nuốt vào. Người ta phân loại các dị vật này theo bản chất của chúng như sau:
- Trichobezoar: Dị vật tiêu hóa do tóc và các dị vật dạng sợi kết thành
khối tạo thành, người ta còn gọi là Hair-ball hay Hairbezoar. Loại này hay
gặp ở những phụ nữ trẻ có tật cắn đuôi tóc và nuốt; Một số khác lại có thói
quen giật tóc cuộn lại, nhai và nuốt. Những cục tóc nhỏ này tích lại trong
dạ dày thành một khối, theo năm tháng kích thước của khối sẽ tăng lên.
Trên lâm sàng các cục tóc trong dạ dày có cảm giác như một khối u chắc ở
vùng thượng vị, không đau khi thăm khám và có thể di động tự do. Bệnh
nhân có cảm giác khó chịu, chướng, nôn, giảm cân do ăn uống kém, một số
trường hợp đã được chẩn đoán là ung thư dạ dày, ngay cả trên hình ảnh
XQ; Và thực chất của khối u chỉ được làm sáng tỏ lúc phẫu thuật. Tuy


12

nhiên, nhiều trường hợp được chẩn đoán dễ dàng trên XQ và lâm sàng qua
khai thác tiền sử nhai và nuốt tóc. Loại bezoar này còn hay gặp ở một số
đối tượng như những người có thói quen vặt râu (Trichotilloma) rồi nuốt,
những công nhân ngành sợi có thói quen cắn rồi nuốt các mẩu sợi, trẻ nhỏ,
những người rối loạn tâm thần [3],[28],[54].

Hình 1.1: Trichobezoar [3]
- Trichophytobezoar: còn có tên gọi khác là hair-food-ball có cơ chế hình
thành tương tự như loại trên, các mẩu thức ăn, các sợi xơ của thực phẩm mắc
vào các kẽ của khối tóc, tạo thành một khối hỗn hợp .
- Shellacbezoar: là khối đông kết trong dạ dày (gastric concretion) của
Shellac (còn gọi là vecni) loại này gặp ở công nhân hoàn thiện đồ mộc, sử
dụng cồn pha vecni (Shellac) để đánh bóng đồ gỗ, họ đã dùng loại cồn này
làm đồ uống .

- Cement bezoar: cũng là một khối đông kết trong dạ dày gặp ở những
người rối loạn tâm thần và trẻ em. Họ đã uống hoặc nuốt hỗn hợp cement mới
trộn với nước tổn thương là khối cement đông kết trong dạ dày, tá tràng kèm


13

theo các nốt bỏng nông trên niêm mạc dạ dày, thực quản. Những trường hợp
này cần được theo dõi sát trên lâm sàng và XQ để quyết định can thiệp phẫu
thuật đúng lúc .

Hình 1.2: Cement bezoar
- Metalbezoar: đây là các dị vật kim loại bị nuốt vào, có thể do vô tình
(như kẹp tóc, kim băng…) gây chảy máu, thủng cần phải theo dõi sát trên lâm
sàng và XQ để xử trí kịp thời [33], [54].
- Ngoài ra, người ta còn gặp các bezoar được tạo nên bởi giấy
(paperbezoar), nhựa đường (asphalbezoar), sữa (lactobezoar), bismuth và các vỏ
thuốc tân dược… Những trường hợp này rất hiếm có thể gặp ở trẻ em và những
người rối loạn tâm thần.
Trong tất cả các loại dị vật tiêu hóa, bezoar, thì phytobezoar là hay gặp
nhất, loại này tôi sẽ đề cập chi tiết ở phần sau.
1.4.2 Phân loại các khối bã thức ăn (phytobezoar):
Người ta phân chia các khối bã thức ăn thành 2 loại như sau: