ĐẶC điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ u TUYẾN nước bọt PHỤ VÙNG vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến
nước bọt...................................................................................................3
1.1.1. Phôi thai học......................................................................................3
1.1.2 Giải phẫu............................................................................................4
1.1.3. Mô học..............................................................................................7
1.1.4. Sinh lý học........................................................................................8
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng vòm miệng....................................................11
1.3 Phân loại u tuyến nước bọt.....................................................................13
1.3.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt................................................13
1.3.3. Không thuộc u biểu mô tuyến.........................................................14
1.3.4. Tổ chức tương tự u..........................................................................15
1.4. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ...............................................................15
1.4.1. Dịch tễ học......................................................................................15
1.4.2 Yếu tố nguy cơ [2]...........................................................................16
1.5. Đặc điểm bệnh học...............................................................................16
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................16
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................17
1.5.3. Chẩn đoán.......................................................................................18
1.5.4. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh của ung thư tuyến nước bọt phụ
vùng vòm miệng........................................................................................18
1.6. Giải phẫu bệnh lý..................................................................................19
1.6.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt................................................19
1.6.2. Khối u ác tính có nguồn gốc tế bào biểu mô tuyến nước bọt.............23


1.6.3. U không biểu mô.............................................................................28
1.6.4. U không xếp loại.............................................................................28
1.7. Điều trị .................................................................................................28

1.8. Lịch sử nghiên cứu................................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................32
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................32
2.2.2 Mẫu nghiên cứu...............................................................................32
2.2.3 Nội dung nghiên cứu........................................................................32
2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin.......................................................34
2.2.5. Xử lý số liệu....................................................................................34
2.3. Phương pháp phẫu thuật u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng.........35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................38
3.1 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................38
3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................38
3.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................38
3.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên........................................39
3.1.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên........................................................40
3.1.5. Các đặc điểm lâm sàng....................................................................41
3.1.6. Đặc điểm thực thể của khối u..........................................................42
3.2 Đặc điểm chụp CT-Scanner và MRI......................................................44
3.3. Đặc điểm mô bệnh học..........................................................................45
3.3.1. Phân loại u tuyến nước bọt theo WHO...........................................45
3.3.2. Các mối liên quan...........................................................................46
3.4. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................52


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................56
4.1 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................56
4.1.1 Tuổi, giới..........................................................................................56

4.1.2 Tiền sử điều trị.................................................................................57
4.1.3 Thời gian mắc bệnh..........................................................................58
4.1.4. Triệu chứng đầu tiên, lý do vào viện, triệu chứng kèm theo...........58
4.1.5. Vị trí u.............................................................................................60
4.1.6. Đặc điểm khối u..............................................................................60
4.2. Đặc điểm chụp CT Scanner, Cộng hưởng từ.........................................62
4.3 Đặc điểm mô bệnh học...........................................................................63
4.4 Điều trị...................................................................................................67
4.4.1 Phương pháp điều trị........................................................................67
4.4.2. Kết quả điều trị................................................................................71
KẾT LUẬN....................................................................................................74
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CT Scanner

Chụp cắt lớp vi tính

MBH

Mô bệnh học

MRI

Chụp cộng hưởng từ

WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu các tuyến nước bọt............................................................4
Hình 1.2. U tuyến đa hình ..............................................................................21
Hình 1.3. U lympho Warthin ..........................................................................22
Hình 1.4. Ung thư dạng biểu bì nhầy .............................................................24
Hình 1.5. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang..................................................26
Hình 1.6. Ung thư trong tuyến đa hình ...........................................................27
Hình 2.1: Chuẩn bị bệnh nhân.........................................................................35
Hình 2.2. Bộc lộ khối u...................................................................................36
Hình 2.3. Cầm máu, đặt gối gạc......................................................................37


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn .................................................9
Bảng 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện...39
Bảng 3.2. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên.....................................................40
Bảng 3.3. Các đặc điểm khác.......................................................................41
Bảng 3.4. Kích thước u.................................................................................42
Bảng 3.5. Các đặc điểm của khối u..............................................................43
Bảng 3.6. Đặc điểm chụp CT-Scanner và MRI...........................................44
Bảng 3.7. Phân loại mô bệnh học theo WHO...............................................45
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm MBH và nhóm tuổi.............................46

Bảng 3.9. Mối liên quan giới tính và tổn thương MBH...............................47
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên và
MBH.............................................................................................48
Bảng 3.11: Mối liên quan lý do vào viện, tiền sử và MBH............................48
Bảng 3.12. Phân bố theo vị trí u.....................................................................49
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đặc điểm u và tổn thương mô bệnh học........50
Bảng 3.14: Mối liên quan CT-Scanner, MRI và tổn thương mô bệnh học.....51
Bảng 3.15: Kết quả phẫu thuật (6 tháng sau phẫu thuật)................................55


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh theo giới............................................................38

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh theo nhóm tuổi..................................................38

Biểu đồ 3.3.

Phân bố tuổi trung bình bệnh nhân theo giới..........................39

Biểu đồ 3.4.

Lý do vào viện.........................................................................41

Biểu đồ 3.5.

Vị trí u.....................................................................................42

Biểu đồ 3.6.

Phương pháp điều trị u tuyến nước bọt phụ vòm miệng
lành tính..................................................................................52

Biểu đồ 3.7.

Phương pháp điều trị ung thư tuyến nước bọt phụ vòm miệng. 53

Biểu đồ 3.8.

Biến chứng sau phẫu thuật......................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng trong bệnh học nói
chung và bệnh của tuyến nước bọt nói riêng. Các khối u tuyến nước bọt là tổn
thương bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm ít hơn 1% tất cả u trên cơ thể và
chiếm ít hơn 3% khối u vùng đầu và cổ [1]. U tuyến nước bọt chủ yếu gặp ở
tuyến nước bọt chính, trong đó tuyến mang tai khoảng 70% và phần lớn u ở
bề mặt thùy tuyến. Tuyến dưới hàm 7-11%,dưới lưỡi 1%, tuyến nước bọt phụ
9-23%. Trong đó u lành tính chiếm 54-79%, còn lại là ác tính [2].
U tuyến nước bọt gặp phổ biến ở người lớn, ít gặp ở trẻ em. Có 0,32-5%
khối u tuyến nước bọt xảy ra ở trẻ 16 tuổi hoặc ít hơn [3]. Theo Olivia Pons
Vicente và cộng sự thì u tuyến nước bọt phụ chiếm 10-15% khối u tuyến nước

bọt, trong đó u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng chiếm khoảng 50% [4].
Tổn thương thường không có triệu chứng đặc hiệu, chỉ là một khối sưng tại vị
trí vòm miệng cứng, mềm hay tại ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm
miệng mềm.
U tuyến đa hình là khối u lành tính phổ biến nhất của u tuyến nước bọt
phụ vòm miệng, 70% khối u của tuyến nước bọt phụ vòm miệng là u tuyến đa
hình [5]. Nó thường thấy ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ Nam/Nữ là 1/1,4. 6%
u tuyến đa hình có nguy cơ tiềm tàng biến đổi thành ác tính, càng chậm trễ
trong điều trị thì nguy cơ càng tăng lên [6]. Chiếm tỷ lệ ác tính lớn nhất của u
tuyến nước bọt phụ vòm miệng là ung thư dạng biểu bì nhày, tiếp theo sau là
ung thư dạng tuyến nang [7].
Mặc dù u tuyến nước bọt phụ vòm miệng nằm ở vị trí dễ phát hiện tuy
nhiên bệnh nhân thường đến muộn vì thế quá trình điều trị trở nên khó khăn
làm tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tái phát, đặc biệt là ung thư. Sự phân bố


2

khắp nơi của các u tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn đoán và
chăm sóc. Một đặc điểm nữa của u tuyến nước bọt phụ vòm miệng là triệu
chứng nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với
các tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp. Vì vậy việc thăm
khám hỏi bệnh kỹ lưỡng cũng như áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh CT Scanner, MRI, chọc hút kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học để quyết
định phương pháp phẫu thuật.
Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt,
trong nước cũng có một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề này ở cả chuyên
khoa Răng hàm mặt và Tai mũi họng. Trong vài năm trở lại đây tại Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung Ương đã gặp khá nhiều các bệnh lý của khối u tuyến
nước bọt với một tỷ lệ tản mạn của các khối u tuyến nước bọt chính và phụ,

với hình thức biểu hiện lâm sàng phong phú. Tuy nhiên những nghiên cứu về
bệnh lý u tuyến nước bọt phụ lại chưa có. Để đánh giá sâu hơn về bệnh lý này
chúng tôi tiến hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả
điều trị u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng tại Bệnh viện Răng hàm
mặt Trung ương Hà Nội" với các mục tiêu sau đây:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của u tuyến nước
bọt phụ vùng vòm miệng tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương
Hà Nội năm 2010-2016.
2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt phụ trong số
các bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến
nước bọt
1.1.1.Phôi thai học
Trước kia các nhà phôi thai học cho rằng các tuyến nước bọt có chung
nguồn gốc là nội bì. Tuy nhiên theo các tài liệu mới nhất tuyến nước bọt mang
tai phát sinh từ ngoại bì, còn các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số
tuyến nước bọt phụ phát sinh từ nội bì vào tuần thứ 6-7 của bào thai [8].
Sự xuất hiện của các mầm tuyến nước bọt chính xảy ra theo trật tự về
thời gian. Lúc đầu mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của biểu
mô miệng. Chúng tiến sâu vào trung mô tới vùng tương ứng với vị trí giải
phẫu vĩnh viễn sau này, đầu của những mầm ấy chia nhánh. Trung mô xung
quanh tạo ra những vách liên kết định ranh giới cho những thùy và tiểu thùy
tuyến. Ở đầu các mầm ấy xảy ra sự biệt hóa tế bào để tạo ra các nang tuyến.

Những tế bào tiết nhầy được tạo ra và hoạt động trước khi trẻ ra đời, còn các
tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời.
Ngoại bì hô hấp trên làm phát sinh các đơn vị nang tuyến đơn giản.
Chúng phát triển thành các tuyến nước bọt phụ trong tuần 12 của bào thai.
Các tuyến phát triển trong giai đoạn phôi thai qua sự gia tăng của một
sợi dây của các tế bào từ biểu mô vào trung mô cơ bản, theo sau là một quá
trình phân nhánh để tạo sự sắp xếp kiểu chùm nho. Không giống như các
tuyến nước bọt chính, các tuyến nước bọt phụ thiếu một phân nhánh mạng
lưới ống bài xuất gian tiểu thùy. Thay vào đó mỗi đơn vị tuyến nước bọt có


4

ống dẫn đơn giản của riêng mình.
1.1.2 Giải phẫu
Các tuyến nước bọt phân bố ở các vị trí khác nhau. Có 3 cặp tuyến nước
bọt chính đó là một cặp tuyến mang tai ở trước tai hai bên, một cặp tuyến ở
dưới hàm hai bên gọi là tuyến dưới hàm, một cặp tuyến ở sàn miệng gọi là
tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra còn có rất nhiều tuyến nước bọt phụ phân bố khắp
khoang miệng như ở lưỡi, môi, má, khẩu cái…

Hình 1.1. Giải phẫu các tuyến nước bọt
(Trích trong Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter 1996)

1.1.2.1. Tuyến mang tai
* Hình thể ngoài [9],[10]
Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, có hình dáng tương đối bất


5

định, trên bờ trước tuyến có ống tuyến mang tai đi ra. Ống này xuất phát từ
phần trên bờ trước tuyến mang tai. Nó chạy bắt chéo mặt ngoài cơ cắn đến bờ
trước cơ này thì đâm vào sâu xuyên qua cơ mút và khối mỡ má để đổ vào tiền
đình miệng ở đối diện răng cối lớn thứ 2 hàm trên.
 Mặt ngoài: Được phủ bởi da,tấm dưới da,cơ bám da cổ và mạc mang tai.
 Mặt trước: Liên quan với cành lên xương hàm dưới, cơ chân bướm
trong và cơ cắn.
 Mặt sau: Liên quan với mỏm chum, cơ nhị thân (bụng sau), cơ trâm
móng, ống tai ngoài, phần nhĩ xương thái dương…
Đặc điểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của tuyến
với dây thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài, nước bọt được tiết ra đổ vào
ống Sténon.
* Liên quan:
Có nhiều mạch máu và thần kinh lách qua tuyến nước bọt mang tai và
sắp xếp thành 3 lớp.
 Lớp nông: Có dây thần kinh mặt.
 Lớp tĩnh mạch
 Lớp sâu hay lớp động mạch
1.1.2.2. Tuyến dưới hàm
* Hình thể ngoài và liên quan [11]
Tuyến nước bọt dưới hàm gồm 2 phần: phần nông và một mỏm nằm sâu
vào mặt trong cơ hàm móng.
Phần nông: nằm trong tam giác dưới hàm (được tạo bởi giới hạn phía


6

trên là xương hàm dưới và đường nối ra sau với mỏm chũm, phía sau là cơ
trâm móng và bụng sau cơ nhị thân, phía trước là bụng trước cơ nhị thân) có

ba mặt: nông, sâu và bên.
Mỏm sâu: hình lưỡi phía trước có ống tuyến dưới hàm, phía dưới liên
quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm.
* Nuôi dưỡng.
Tuyến dưới hàm được nuôi dưỡng bởi:
Động mạch mặt.
Động mạch lưỡi
Tĩnh mạch mặt
* Thần kinh chi phối.
Tuyến nước bọt dưới hàm được chi phối bởi các nhánh thần kinh giao
cảm và đối giao cảm của thần kinh mặt. Khác với tuyến mang tai, tuyến dưới
hàm không có thần kinh lớn nào đi qua nhu mô tuyến và không có hạch nằm
trong tuyến.
1.1.2.3. Tuyến nước bọt dưới lưỡi
Tuyến nước bọt dưới lưỡi dài và dẹt ngang chiếm phần lớn ở dưới lưỡi
và chìm trong tổ chức mô lỏng lẻo. Ở mặt trong tuyến, giữa tuyến và đám cơ
của lưỡi có ống Wharton, dây thần kinh lưỡi, dây hạ nhiệt XII và các mạch
máu dưới lưỡi. Tuyến dưới lưỡi dài khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7-8 cm,
nặng khoảng 3 gam và có màu hồng nhạt [12],[14].
1.1.2.4. Tuyến nước bọt phụ
Có hơn 600 tuyến nước bọt phụ trong miệng, bao gồm 2 dạng [9],[11],[12]:
+ Tuyến nước bọt phụ tiết nhày


7

+ Tuyến nước bọt phụ tiết huyết thanh
Có rất nhiều tuyến nước bọt phụ khác nhau kích thước 1-5mm nằm rải
rác khắp bề mặt niêm mạc miệng, trừ lợi. Tập hợp nhiều ở mặt sau môi, má,
đặc biệt ở quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch và ở khắp bề

mặt màn hầu có rất nhiều tuyến nước bọt phụ. Ở vùng lưỡi thì có những tuyến
phụ ở đáy lưỡi, bờ bên và ở vùng đỉnh của V lưỡi. Ở sát những nhú vòng
quanh V lưỡi có những tuyến nhầy Von Ebner. Mỗi bên thắng lưỡi, ở mặt
dưới của đầu lưỡi có tuyến Blandi Nuhn là một loại tuyến nước bọt hỗn hợp.
Những tuyến ở phía bên lưỡi môi, niêm mạc miệng là những tuyến tiết thanh
dịch. Trong khi những tuyến ở bụng lưỡi, khẩu cái, vùng lưỡi hầu và khối
đệm sau hàm lại là những tuyến tiết niêm dịch. Tuyến nhầy Von Ebner là
tuyến tiết thanh dịch. Các tuyến nước bọt phụ này không chỉ ở nông trên bề
mặt mà có thể thấy chúng nằm sâu trong cơ. Cuối cùng là những tuyến “vô
định” ở lạc chỗ trên một vị trí nào đó của vòm miệng và đôi khi “vùi” cả vào
sâu trong lòng xương hàm dưới.
Mỗi tuyến có một ống tiết duy nhất đổ trực tiếp vào khoang miệng.
Nước bọt đó có thể là huyết thanh, chất nhầy hoặc hỗn hợp.
Hậu hạch thần kinh giao cảm phát sinh chủ yếu từ các dây thần kinh
lưỡi. Các dây thần kinh khẩu cái sau đó thoát khỏi hạch bướm khẩu cái để
phân bố thần kinh cho các tuyến vòm miệng cao. Các tuyến trong khoang
miệng tự xác định nguồn cung cấp máu và tĩnh mạch, dẫn lưu bạch huyết. Bất
kỳ vùng nào cũng có thể phát sinh bệnh.
1.1.3. Mô học
1.1.3.1. Phần chế tiết [13].
Được tạo bởi những tế bào tuyến xếp thành một hàng xung quanh lòng
nang tuyến. Mặt đáy những tế bào này tiếp xúc với màng đáy hay tế bào cơ


8

biểu mô. Có ba loại nang: nang nước, nang nhầy và nang pha.
Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt, có nhiều nhánh dài. Ở trong tiêu
bản mô học, quan sát bằng kính hiển vi quang học, thường người ta chỉ nhận
thấy những nhân của chúng. Khi nhìn từ trên mặt thấy những tế bào cơ biểu

mô có hình sao dẹt, các nhánh bào tương có chứa những cấu trúc hình sợi.
Những tế bào cơ biểu mô có khả năng co giãn, làm cho chất chế tiết
trong lòng các nang được đẩy vào ống bài xuất. Tế bào cơ biểu mô của tuyến
nước bọt giống như những tế bào cơ biểu mô của tuyến mồ hôi, tuyến sữa.
1.1.3.2. Phần bài xuất [14]
Nối tiếp với phần chế tiết (tức các nang) của tuyến nước bọt là phần bài
xuất. Phần bài xuất gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: ống
trung gian (ống Boll), ống có vạch (ống Pfluger), những ống bài xuất lớn.
1.1.4. Sinh lý học
1.1.4.1. Sinh lý học tuyến nước bọt [2]
Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt. Nước bọt tinh khiết là
một chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH đạt 6,5. Cơ thể bài tiết từ
600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong đó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai sản
xuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt. Thành phần chủ yếu của nước bọt là
nước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo,…), men tiêu hóa (amylase),
kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản phẩm nội sinh
(urê, axit uric, đường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân, thuốc ngủ, thuốc
kháng sinh, …). Một vài polypeptide dạng hoocmon cũng thấy có mặt trong
tế bào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng đặc biệt hoặc ý nghĩa
của chúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát triển biểu mô EGF). Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20.


9


10

Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn [2]
Tuyến mang tai

Tuyến dưới hàm

Sodium

23mEq/L

21mEq/L

Potasium

20mEq/L

17mEq/L

Chloride

23mEq/L

20mEq/L

Bicarbonate

20mEq/L

18mEq/L

Calcium

2.0mEq/L

3.6mEq/L

Phosphat

6.0mEq/L

4.5mEq/L

Magnesium

0.2mEq/L

0.3mEq/L

Urea

15mg/dL

7.0mg/dL

Ammonia

0.3mg/dL

0.2mg/dL

Uric acid

3mg/dL

2mg/dL

Glucose

< 1mg/dL

< 1mg/dL

Cholesterol

< 1mg/dL

< 1mg/dL

Fetty acide

1mg/dL

< 1mg/dL

Amino acids

1.5mg/dL

< 1mg/dL

Proteins

250mg/dL

150mg/dL

1.1.4.2. Sinh lý học tuyến nước bọt phụ [15]
Sự tiết nước bọt là quá trình tiêu thụ năng lượng và hoạt động gồm hai
giai đoạn: Tế bào tuyến sản xuất chất tiết của chúng bằng cách thẩm thấu từ
mao mạch vào kẽ, nước bọt tiết ra từ các nang tuyến chính là dịch đẳng
trương ở phần cuối của nhu mô tuyến. Quá trình bài tiết của các tuyến nước
bọt được kích hoạt bởi sự giảm áp suất từ nang tuyến sang hệ thống ống dẫn.
Thần kinh chi phối là hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Cơ chế này quy
định khả năng chế tiết trong các tương tác phức tạp, khác nhau giữa các tuyến
riêng biệt.


11

Vì hầu hết các tuyến nước bọt phụ có ít hoặc không có sự phân bố thần
kinh giao cảm nên hệ đối giao cảm với hệ dẫn truyền cholinergic điều khiển
hoạt động bài tiết. Cũng trái ngược với các tuyến chính, các tuyến nước bọt
phụ tiết nước bọt một cách tự nhiên và liên tục. Bản chất của nước bọt từ các
tuyến khác nhau có thể là huyết thanh hoặc nhầy. Tuyến mang tai được gọi là
huyết thanh trong khi tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi được gọi là tuyến
thanh mạc. Trước kia, tuyến nước bọt phụ được xem là tiết nhầy đơn thuần.
Tuy nhiên, dữ liệu gần đây từ cuộc điều tra siêu cấu trúc đã chỉ ra rằng các
tuyến nước bọt phụ riêng biệt có sự khác nhau trong chất tiết của chúng.
Tuyến vùng lưỡi chủ yếu là thanh dịch và các tuyến phụ khác, cùng với các tế
bào niêm mạc, có một số biến đổi của các tế bào huyết thanh mạc, với số
lượng tương đối cao ở các tuyến má, miệng. Hàm lượng protein cũng khác
nhau trong dịch tiết của tuyến nước bọt phụ so với các tuyến nước bọt chính.
1.1.4.3. Chức năng dịch nước bọt
Tuyến nước bọt có một số chức năng có tầm quan trọng đặc biệt cho

răng. Nước bọt là môi trường giàu đệm bicarbonate, các protein, canxi và
phosphate. Dòng chảy của dung dịch nước bọt được tăng tiết sau quá trình ăn
nhai có tác dụng làm sạch các tàn dư thực phẩm và acid còn tồn tại trong
khoang miệng. Những cơ chế này cho phép bảo vệ sự khoáng hóa men răng.
Khi dòng chảy của nước bọt giảm, nguy cơ tổn thương niêm mạc miệng và
sâu răng tăng lên. Giảm pH và tăng số lượng vi khuẩn hiếm khí cũng được
ghi nhận trong trường hợp tăng lưu lượng nước bọt. Năm 1956, Schneyer bày
tỏ ý kiến rằng tuyến nước bọt phụ không có đóng góp đáng kể vào tổng khối
lượng bài tiết của nước bọt. Nghiên cứu sau đó cho thấy, tuyến nước bọt phụ
tiết khoảng 7-10% tổng khối lượng toàn bộ nước bọt. Các tuyến tiết phụ rất
giàu cao phân tử glycoprotein và IgA tiết, đó là thành phần quan trọng của lớp
bảo vệ mô miệng cứng và mô mềm. Lớp này giữ độ ẩm các mô và bảo vệ


12

chống khỏi vi khuẩn và mài mòn cơ học, hóa học từ sự thâm nhập của các
chất khác nhau. Nó cũng tạo điều kiện nhai, nuốt và nói bằng cách giảm thiểu
ma sát giữa các răng và niêm mạc miệng.
- Với pH = 6,5, nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng,
kìm chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn, và có men thủy phân tinh bột. Tuyến
nước bọt còn bài tiết một số các sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất.
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng vòm miệng
Vòm miệng (Còn được gọi là vòm khẩu cái) tạo thành mái nhà của
khoang miệng,là nơi tách khoang mũi và khoang miệng. Vòm miệng được
uốn cong và được phủ bởi một lớp niêm mạc. Sâu trong niêm mạc vòm miệng
có hàng trăm các tuyến nước bọt phụ tiết ra chất nhày. Gồm có 2 phần là vòm
miệng cứng ở phía trước và vòm miệng mềm ở phía sau. Vòm miệng cứng có

xương nâng đỡ còn vòm miệng mềm không có xương nâng đỡ,kéo dài đến
lưỡi gà.
Vòm miệng cứng chiếm 2/3 tổng diện tích vòm miệng, liên tục ở phía
trước và hai bên với ổ răng hàm trên. Nó là một tấm xương cứng, được uốn
cong lõm tạo ra một khung vòm trong khoang miệng,chủ yếu được lấp đầy
bởi lưỡi. Các lỗ chạy dọc đường giữa của vòm miệng cứng được gọi là hố
răng cưa, cho các dây thần kinh mũi-khẩu cái từ mũi đi xuống. Vòm miệng
cứng được bao phủ bởi một lớp niêm mạc hơi dày, dính chắc vào màng xương
qua lớp dưới niêm mạc. Các lớp này chứa nhiều nhiều tuyến nhày,tương tự
như của môi. Lớp này tạo nhiều đường lằn lên giúp thức ăn bám vào. Tại
vùng giữa của vòm miệng cứng là một đường gồ lên. Ở phía trước có 4 đến 6
(nhiều hơn hoặc ít hơn) các đường gồ ngang riêng biệt dễ nhận thấy.


13

Vòm miệng mềm được gắn với vòm miệng cứng ở phía trước và với
vùng hầu họng 2 bên, nó kéo dài đến phần hầu họng, chấm dứt ở lưỡi gà.
Vòm miệng mềm được giới hạn bởi:
- Ở trên với niêm mạc đường hô hấp của khoang mũi.
- Ở dưới với niêm mạc của khoang miệng.
- Ở phía sau vòm miệng mềm kết thúc ở lưỡi gà.
- Ở phía trước nó tiếp nối với vòm miệng cứng.
Vòm miệng mềm gồm có cơ và mô liên kết, là một nếp của màng tiết
dịch nhày,bao quanh là các sợi cân cơ,mạch máu và thần kinh. Cấu trúc của
lớp niêm mạc này giống của môi, rất nhiều tuyến tiết nhày, nhiều nhất là ở
phía trước. Vòm miệng mềm không có khung xương nâng đỡ và được cấu
tạo hoàn toàn từ các sợi cơ khác nhau, bao gồm cơ vòm miệng- màn hầu,
cơ cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ vòm miệng-lưỡi.
Do được cấu tạo từ các sợi cơ nên vòm miệng mềm rất linh hoạt,

những sợi cơ này giúp vòm miệng mềm di chuyển linh hoạt đến các vị trí
khác nhau để thực hiện chức năng khác nhau. Khi ta thực hiện động tác
nuốt, vòm miệng mềm nâng lên đóng đường lên mũi, ngăn ngừa thực phẩm
và thức uống đang đi xuống họng xâm nhập vào khoang mũi. Vòm miệng
mềm thực hiện tương tự cho thanh quản khi hắt hơi. Bằng cách làm căng
các cơ trong quá trình ăn uống, thực phẩm có thể được nén và đẩy xuống
cổ họng khi ta thực hiện động tác nuốt.
Ngoài ra lưỡi gà giúp ta có phản xạ họng khi chạm vào.
* Máu cấp cho vòm miệng: Máu động mạch được cung cấp thông qua
các động mạch vòm miệng lớn và nhỏ. Các tĩnh mạch của vòm miệng tham
gia đám rối tĩnh mạch chân bướm- khẩu cái.
* Thần kinh: Các nhánh từ hạch chân bướm khẩu cái (nhánh của thần


14

kinh hàm trên) chi phối cảm giác của vòm miệng.
1.3 Phân loại u tuyến nước bọt
Theo phân loại mới của WHO 2005 [16].
1.3.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt
 U tuyến đa hình (8940/0)
 U tế bào cơ biểu mô (8982/0)
 U lympho tuyến (u Warthin) (8561/0)
 U tuyến tế bào đáy (8147/0)
 U tế bào ưa axít (8290/0)
 U tuyến dạng ống tuyến
 U tuyến dạng bã (8410/0)
 U nhú dạng ống (8503/0)
 U tuyến nang (8440/0)
1.3.2. Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (8550/3)
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (8430/3)
 Ung thư biểu mô tuyến (8410/3)
 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (8200/3)
 Ung thư biểu mô không biệt hóa (8020/3)
 U hỗn hợp ác tính (8941/3)
 Ung thư dạng cơ biểu mô (8982/3)
 Ung thư biểu mô tế bào đáy (8147/3)


15

 Ung thư biểu mô vày (8070/3)
 Ung thư biểu mô ưa axít (8290/0)
 Ung thư biểu mô cơ biểu mô (8562/3)
 Ung thư biểu mô dạng tuyến bã (8410/3)
 Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt
 Ung thư biểu mô tế bào sáng
 Ung thư biểu mô tuyến nhầy
 Ung thư biểu mô đa hình thái độ mô học thấp (8525/3)
 Các loại ung thư khác
1.3.3. Không thuộc u biểu mô tuyến
U lành
 U máu: u bạch mạch, u tế bào ngoại mạch
 U mỡ
 U tế bào Schwann
U ác
 U lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin và giả u lympho
 U tế bào mạch quanh mạch
 Ung thư mô liên kết: sacôm xơ, sacôm cơ

 Sacôm cơ ở trẻ em
 U tế bào Schwann ác tính
1.3.4. Tổ chức tương tự u
 Viêm quá sản tuyến nước bọt (71000)


16

 Nang tuyến nước bọt (33400)
 U Godwin (tổ chức lympho biểu mô lành tính) (972240)
 Hoại tử tuyến nước bọt (73220)
 Viêm xơ cứng mạn tính tuyến nước bọt dưới hàm (Kuttner tumour) (45000)
 Quá sản nang lympho trong AIDS
 Các loại khác
1.4. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
1.4.1. Dịch tễ học.
U tuyến nước bọt có thể gặp ở bất cứ tuổi nào. Hay gặp ở người lớn, ít
gặp ở trẻ em. Có 0,32%-0,5% khối u tuyến nước bọt xảy ra ở 16 tuổi hoặc
ít hơn [3]. Theo Olivia Pons Vicente thì u tuyến nước bọt phụ chiếm 1015% khối u tuyến nước bọt, trong đó u tuyến nước bọt phụ vùng vòm
miệng chiếm khoảng 50% [4].
Trong số các u lành tính của u tuyến nước bọt phụ vòm miệng thì u
tuyến đa hình là hay gặp nhất (89%) [10]. Cũng theo Brian A. Moore và
cộng sự thì đa số các khối u tuyến nước bọt phụ vòm miệng là ác tính
(76%).
Đối với ung thư tuyến nước bọt phụ vòm miệng thì ung thư tuyến đa
hình mức độ thấp hay gặp nhất (35,7%), tiếp theo là ung thư dạng biểu bì
nhày và ung thư dạng tuyến nang với tỷ lệ lần lượt là 28,6% và 25%.
1.4.2 Yếu tố nguy cơ [2]
Những hiểu biết về bệnh sinh u tuyến nước bọt còn hạn chế, tuy nhiên có
một số yếu tố nguy cơ được đề cập tới đó là: phóng xạ, lạm dụng thuốc lá,

rượu, các hóa chất công nghiệp, virus, …
Có những bằng chứng cho thấy bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ phát


17

triển u tuyến nước bọt. Những nghiên cứu của Nhật Bản chỉ ra rằng tỷ lệ mắc
hàng năm của u tuyến nước bọt ở 2 thành phố Hirosima và Nagasaki tăng một
cách rõ rệt so với những vùng khác.
Do tuyến nước bọt bắt I131, việc điều trị I131 có thể làm tăng tỷ lệ loại
bệnh này, ngoài ra sự lạm dụng chụp X quang nha khoa hoặc X quang vùng
đầu cổ có thể là yếu tố làm thúc đẩy quá trình khởi phát khối u. Người ta còn
nhắc đến vai trò của tia cực tím trong bệnh sinh u tuyến nước bọt.
Ngoài ra, u lymphô biểu mô của tuyến nước bọt còn liên quan tới
Virus Epstein Barr và một số virus khác như Polyoma virus.
Nghề nghiệp có liên quan đến bệnh u tuyến nước bọt: khai thác mỏ amian,
sản xuất cao su và các sản phẩm liên quan, nghề hàn và làm chế biến gỗ.
Ô nhiễm môi trường, dinh dưỡng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ
mắc u tuyến nước bọt.
1.5. Đặc điểm bệnh học.
1.5.1. Lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng u tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng thường nghèo nàn,
biểu hiện là một khối u vùng vòm miệng cứng hay vòm miệng mềm, hay tại
ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệng mềm, mới xuất hiện hoặc xuất
hiện đã lâu, tiến triển chậm, không đau, tuy nhiên khi xuất hiện đau ở vùng u
lại là một triệu chứng gợi ý u ác tính. 35% khối u không có biểu hiện rõ ràng,
phát hiện được nhờ khám sức khỏe định kỳ [10].
Bởi sự đa dạng về vị trí của các tuyến nước bọt phụ và u tuyến có thể
gặp ở nhiều nơi nên các triệu chứng khu trú đặc hiệu của u tuyến nước bọt

phụ là không có. Trong khi các khối u ở đáy lưỡi, màn hầu lại gây cảm giác


18

nuốt vướng và nghẹn. Các khối u ở vùng miệng lại có thể gây khít hàm…
* Triệu chứng thực thể:
U lành tính: biểu hiện u tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động; khi u ở
sâu, viêm xơ hóa thì di động hạn chế; không có dấu hiệu thần kinh hoặc xâm
lấn da.
U ác tính: u cứng, chắc, ranh giới không rõ ràng, di động hạn chế hoặc cố
định khi u xâm lấn vào cơ hoặc xương hàm trên, xâm lấn da hoặc loét mặt da, có
thể di căn hạch cổ hoặc di căn phổi, xương.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp X quang
- X quang thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt.
1.5.2.2. CT Scanner, Cộng Hưởng Từ (MRI)
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này mang lại rất nhiều thông tin
trong việc đánh giá bệnh lý u tuyến nước bọt, mật độ, kích thước u, ranh giới,
độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh. MRI còn có nhiều lợi điểm hơn
các phương pháp khác. Phương pháp này không sử dụng tia X và các phương
pháp đối quang (là những yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển của u tuyến
nước bọt). Hơn nữa, MRI còn cho hình ảnh không gian 3 chiều rõ nét giữa u
tuyến và mô bình thường.