ỨNG DỤNG kỹ THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN CHUYỂN ĐỘNG kép KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN gãy cổ XƯƠNG đùi

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THNH

ứng dụng kỹ thuật thay khớp háng
toàn phần chuyển động kép không xi
măng
ở bệnh nhân gãy cổ xơng đùi
Chuyờn ngnh: Ngoi - Chn thng chnh hỡnh
Mó s: 62.72.07.25
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Xuõn Thựy


HÀ NỘI - 2016


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ xương đùi là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn
nam. Gãy cổ xương đùi nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng phương
pháp sẽ gây ra nhiều biến chứng, gây tàn phế hoặc tử vong [1]. Gãy cổ xương
đùi có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như điều tri bảo tồn, kết hợp
xương đối với người trẻ tuổi, đối với người cao tuổi điều trị bằng thay khớp
háng là phương pháp mang lại kết quả tốt như: thời gian vận động sớm, hạn
chế biến chứng, thời gian điều trị ngắn. Đây là thành tựu của chuyên ngành

chấn thương nói riêng và của y học nói chung.
Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên do John Charnley thực hiện đầu những năm
60 của thế kỷ trước, đến nay thay khớp háng toàn phần đã là một phẫu thuật
chỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với khoảng 1,5 triệu khớp
háng được thay hàng năm [2].
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được thực hiện từ
những năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹ
thuật y tế, tuổi thọ và mức sống tăng lên, phẫu thuật này đã được áp dụng phổ
biến ở nhiều trung tâm lớn. Đã có nhiều tác giả đánh giá về hiệu quả của
phương pháp điều trị này như: Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê
Dân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa... Các
nghiên cứu cho thấy kết quả phục hồi chức năng sau mổ đạt tỉ lệ cao, chất
lượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được cải thiện.
Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần được sử dụng trong phẫu
thuật thay khớp háng là loại có xi măng và một loại không xi măng. Đã có
nhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh về hiệu quả điều trị của hai loại khớp này


4

nhưng mỗi loại đều có ưu điểm nổi bật trong từng trường hợp cụ thể. Tuy
nhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụng
loại khớp không xi măng vì kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích hơn cho
người bệnh.
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật thay khớp háng được thực
hiện một cách thường quy và có nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển của kỹ thuật
và các thế hệ khớp háng mới ra đời, trong đó có khớp háng toàn phần chuyển
động kép với ưu điểm có độ bền cao so với loại khớp chuyển động đơn cùng
loại vật liệu, cố định tốt, biên độ vận động tốt hơn. Nhờ đó kỹ thuật này đem

lại nhiều sự lựa chọn cho phẫu thuật viên và người bệnh. Để góp phần tìm
hiểu về một loại khớp háng mới được sử dụng ở Việt Nam về phương diện
(kỹ thuật, chức năng khớp sau mổ, tuổi thọ khớp...). Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật thay khớp háng toàn phần
chuyển động kép không xi măng ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi” nhằm
các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần chuyển
động kép không xi măng ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


5

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vào
đó bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo này đảm bảo được chức năng của
khớp ban đầu khi chưa bị tổn thương.
1.1.1. Phẫu thuật thay khớp háng trên thế giới
Từ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏm
bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi. Kết
quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [3].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judet
đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất acrilic,
kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn nhiều [3].
Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách cho
chuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi. Năm 1954 Thompson cũng
báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có chung

một nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị mài mòn đi
nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại.
Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khi
chỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên với
những bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là hợp lý. Để khắc
phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị mài
mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, Mc Kee Farra... đã
thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại [2]. Khớp nhân tạo toàn phần
mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả phần


6

ổ cối. Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sau
thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và
bệnh nhân bị đau lại.
Đầu những năm 1960, Charnley đã tạo ra một bước ngoặt trong lịch sử
phát triển của phẫu thuật thay khớp nói chung và thay khớp háng nói riêng
bằng cách thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng
thép. Sau đó ông cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cách thay thế vật
liệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật độ cao) và đầu những
năm 1970, tác giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tử
siêu cao) để làm ổ cối [4], [5]. Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măng
nha khoa và ứng dụng xi măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớp
nhân tạo. Đây là phương pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiên
mang tính hiện đại và cho kết quả tốt. Gần đây nhất là sự ra đời và được
ứng dụng rộng rãi của khớp háng toàn phần không xi măng theo nguyên lý
tự chốt sinh học [6], [7].
1.1.2. Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam:
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

cho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do viêm dính cột
sống. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi
tốt và được theo dõi trên 10 năm. Tác giả là phẫu thuật viên thay khớp háng
toàn phần đầu tiên của Việt Nam [4].
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phần
cho một bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm. Sau phẫu thuật bệnh
nhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn bị ngắn chi 2cm [8].
Năm 1977, Đào Xuân Tích đã thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện
Bạch Mai. Từ năm 1978 - 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay


7

khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồi
chức năng tốt [9], [10].
Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân
bị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh
hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng
cuộc sống được cải thiện [7].
Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớp
háng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là 0,8%,
trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [7].
Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp háng
toàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết quả
sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt (86,6%), khám kiểm tra được 52/72 bệnh nhân
thay khớp háng bán phần trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [11], [12].
Năm 2003, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu
thuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỉ lệ tốt
và rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80%, của thay khớp háng bán
phần là 77,1% [13].

Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa ở Bệnh viện Saint Paul báo cáo 40 bệnh
nhân thay khớp háng toàn phần, 4 bệnh nhân khoan giảm áp theo dõi sau 1
năm nếu hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [14].
Tại Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc lần thứ 8 (tháng 10 2009), Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh [15] báo cáo tổng kết 10 năm
thay khớp háng tại Bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhân với 506 khớp háng
trong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần với kết quả 86,8% tốt
và rất tốt, 11,6% đạt khá, chỉ có 1,6% kém. Cũng trong hội nghị này, Lưu
Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự thông báo kết quả thay khớp háng


8

cho 61 bệnh nhân dưới 50 tuổi trong thời gian từ 2000 - 2006, theo dõi được
từ 3 - 9 năm với kết quả rất tốt và tốt là 93% [16].
Năm 2009, Trần Nguyễn Phương nghiên cứu để đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện Bạch
Mai. Năm 2011, Nguyễn Văn Hoạt tiến hành đề tài nghiên cứu kết quả thay
khớp háng toàn phần bằng xi măng [1], [2].
Để tiến hành thay khớp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu với trang
thiết bị đồng bộ và hiện đại để hạn chế tới mức tối đa những tai biến và biến
chứng có thể xảy ra. Có những tai biến, biến chứng còn có cơ hội sửa chữa
nhưng có những tai biến, biến chứng, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có kèm
theo nhiều bệnh mạn tính thì hầu như không còn cơ hội. Mặt khác, kinh phí
chi trả cho một ca phẫu thuật loại này còn cao so với mặt bằng chung thu
nhập của người dân. Do vậy, bệnh nhân khi cần phẫu thuật thay khớp háng
thường tìm đến những cơ sở y tế có nhiều kinh nghiệm. Ở nước ta phẫu thuật
này vẫn chưa thực sự phát triển sâu rộng mà chỉ tập trung ở các cơ sở chấn
thương lớn trong cả nước.
1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên của

xương đùi với ổ cối. Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,
ñầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ
xung quanh [17].
1.2.1. Ổ cối
Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi
ra trước. Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi
xuất phát của dây chằng tròn [17].


9

Hình 1.1: Các thành phần của khớp háng
Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có
sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... quanh ổ
cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].
* Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%
đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng
khi di chuyển (1,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối
(0,75mm – 1,25mm). Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một
khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [18].
* Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ
cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là
dây chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ±
1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm). Trong một
số bệnh lý khớp háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chức
thoái hóa gây đau và hạn chế tầm vận động của khớp. Khi phẫu thuật cần
được lấy bỏ để đảm bảo an toàn cho khớp nhân tạo.

10

Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hành
thay khớp háng cần lưu ý tôn trọng lớp xương nền ổ cối (lớp xương dưới sụn).
Lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớp
nhân tạo. Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp,
lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làm
vững chắc cho khớp mới được thay thế.
1.2.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, chỏm có sụn
che phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm
không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây
chằng tròn. Đường kính của chỏm xương đùi từ 38 - 60mm.

Hình 1.2: Đầu trên xương đùi
Trong bệnh lý thoái hóa hay hoại tử vô khuẩn, chỏm xương đùi bị biến
dạng, nếu tiến triển lâu dài sẽ ảnh hưởng đến ổ cối.
1.2.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong và dài khoảng 30 40mm [19], [20].


11

•

Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân

xương đùi (góc cổ thân), bình thường là 125 - 130mm. Nếu góc này bị thay
đổi sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo.

•

Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi
o

cầu đùi, bình thường khoảng 10 - 15 có khi lên tới 300.
Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật
thay khớp háng một cách chính xác [17], [21].
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc rất đặc biệt. Cấu tạo vùng cổ xương đùi gồm:
•

Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và

hệ thống vỏ xương đặc. Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển
lên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng
cung của cổ xương gọi là vòng cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía
trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn.
•

Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:

•

Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam

hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây
chằng tròn, bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
Nhóm bè phụ chịu lực ép đi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyển
lớn. Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [17], [21].

•

Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu

chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông.
•

Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và

chắc đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.
•

Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ

trợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên.


12

Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua
gọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [22], [37].

Hình 1.3: Các bè xương ở đầu trên xương đùi
Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, có
hai mặt, bốn bờ. Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay. Mặt
ngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi.
Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng - chậu.
1.2.4. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [10], [22].
•

Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy

vòng ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên
để nối với động mạch mũ đùi trong.
•

Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu

chạy vòng ra sau, cho các nhánh trên, trước, dưới để nối với động mạch
mũ đùi ngoài và đi vào vùng cổ chỏm xương đùi.
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.


13

•

Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt. Động

mạch này nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố
dây chằng tròn và lại không hằng định.

Hình 1.4: Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm
xương đùi như đã nêu trên, nên khi gãy cổ, chỏm xương đùi thì hệ cấp máu
này sẽ bị tổn thương. Vì vậy, khi gãy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là có di
lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kém và khả năng khớp giả, hoại tử
chỏm, thoái hóa khớp háng là rất cao.
1.2.5. Hệ thống nối khớp

* Dây chằng: có hai loại dây chằng khớp. Đó là dây chằng bên trong
và dây chằng bên ngoài [20].


14

Hình 1.5: Hệ thống dây chằng của khớp háng
•

Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn

đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
•

Dây chằng bên ngoài: gồm ba dây chằng.

+ Dây chằng chậu đùi: dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ
gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo
hình tam giác [13], [18].
Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày khoảng 8 - 10mm, rộng từ 1 2mm đi từ gai chậu trước dưới đến mấu chuyển lớn. Bó này nằm ngang nên bị
căng khi xoay chân ra ngoài.
Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng
thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta
đứng được.
Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng nhất, dài nhất và khỏe nhất của
khớp háng [23].
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đấu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. Dây chằng
này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [7].

15

+ Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu
chuyển lớn [8].
Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng. Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng
quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối
khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi [7], [13], [17].
Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn
viền ổ cối.
Về phía xương đùi: Phía trước, bao khớp bám vào ñường gian mấu.
Phía sau, bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào
gian mấu khoảng 1cm.
1.2.6. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần [17]:
•

Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt

trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
•

Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng

tròn và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.


16

Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dày
và lớn hơn ở xung quanh.


17

1.2.7. Chức năng của khớp háng
1.2.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực của phần trên cơ thể, góc tối
đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 o. Tuy
nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua
cấu tạo hình cung cổ bịt [22]. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,
ngồi... thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
•

Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng

ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [24].
•

Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên

khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [24].
•

Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy

nhảy thì lực này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng thái
này khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn
tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng trong trường hợp đó, kết hợp sự
chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu được
một lực lớn như vậy [25].
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên liệu, kỹ
thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng.
1.2.7.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
Gấp

/ duỗi: 130°/0°/10

o

Dạng / khép: 50°/0°/30°
Xoay

trong / xoay ngoài: 50°/0°/45

o

18

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và
có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [26].
Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (theo độ)
Vận động
trung bình

Trung

Số tài liệu
Nguyễn

bình

Vũ Đình Trần Lê Đỗ Xuân

Tiến Bình
100
30
40
20

Chính
110
30
50

30

Đồng
120
20
55
45

Hợp
120
30
45
30

113
28
48
31

-

-

-

-

-

Gấp - Xoay trong

-

-

-

45

45

Gấp - Xoay ngoài

-

-

-

45

45

Duỗi - Xoay trong
Duỗi - Xoay ngoài
o
Dạng - Gấp 90

40
50

35
50

20
45

35
48

-

-

-

45
45
45 - 60

Gấp
Duỗi
Dạng
Khép
Xoay

-

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento R.,
Chao Edmund Y., Stauffer Riachard N.) tính theo độ [27]

Vận động

Nhóm tuổi
25 – 39 (n=433)

40 - 59 (n=727)

60 - 74 (n=523)

Gấp

122 ± 12

120 ± 14

118 ± 13

Duỗi

22 ± 8

18 ± 17

17 ± 8

Dạng

44 ± 11

42 ± 11

39 ± 12

Xoay trong

33 ± 7

31 ± 8

30 ± 7

Xoay ngoài

34 ± 8

32 ± 8

39 ± 9


19

Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân tạo
sau phẫu thuật thay khớp.
Chức

năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột

sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được
120o

với khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi. Khi tuổi càng

cao, với khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi. Khi tuổi càng
cao, với khớp gối co và chỉ gấp được 90° khi khớp gối duỗi. Khi tuổi càng
cao, tầm hoạt động của khớp càng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻ thường
dài hơn bước đi của người lớn tuổi [28], [29], [30].
1.3. Gãy cổ xương đùi
Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [31], [32].
Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả như
phân loại của Linton, Pauwels, Garden, Delbet, Boehler L. Hiện nay hay sử
dụng cách phân loại như sau:
1.3.1. Phân loại theo Linton [trích dẫn theo 14]
•

Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi.

Loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
•

Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển.

•

Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển. Loại

này tiên lượng tốt hơn hai loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương.
1.3.2. Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng
ngang theo Pauwels [trích dẫn theo 33]

Dựa vào góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ


20

Hình 1.6: Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels
Pauwels

1: Góc 30

o

Pauwels 2: Góc 50

o

o

Pauwels 3: Góc 70

Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và
thường để lại di chứng. Pauwels cho rằng: khi bệnh nhân đứng, góc lớn sẽ
không tạo nên sức nén ép giữa hai đầu xương gãy và có xu hướng làm
toác diện gãy.
1.3.3. Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden [32], [33], [34], [35], [36]
Năm 1961, Garden đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự
di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:
•

Garden I: gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè

xương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là
gãy rạn và gãy cài.
•

Garden II: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương

không rời nhau, hướng vẫn như cũ.
•

Garden III: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,

phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang.
•

Garden IV: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương

hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối.


21

Hình 1.7. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden
Trong 4 loại gãy trên thì Garden III, IV là hai loại gãy nặng nhất do đầu
xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới
chỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất). Điều trị loại
gãy Garden I, II tương đối đơn giản, ít biến chứng.
Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gãy di lệch ít thì việc
điều trị bảo tồn còn khả quan. Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3, Garden
3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hết sức khó khăn, với những bệnh nhân

tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50 - 70 tuổi), hiện tượng loãng xương, thưa xương
đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó.
Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho những
bệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm cho
những bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) và phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao
[37], [38].


22

1.4. Khớp háng toàn phần
1.4.1. Sinh cơ học khớp háng
•

Các lực tác động lên khớp háng:

Hình 1.8. Các lực tác động lên khớp háng
•

Vị trí chỏm và nguyên tắc cánh tay đòn cơ dạng: bình thường cánh

tay đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dạng, khi bị bệnh tỉ lệ này cao
hơn nhiều. Có 3 cách để tăng cánh tay đòn cơ dạng [7]:
•

Đặt ổ cối sâu bên trong để chuyển tâm chỏm, theo Charnley nếu cánh

tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dạng thì lực tải ở chỏm khớp háng
toàn phần có thể giảm tới 30%.

•

Dùng chuôi có khoảng cách từ trục của đuôi tới tâm chỏm thích hợp,

mỗi kiểu khớp có khoảng cách này khác nhau (khớp Charnley là 40 - 45mm)
Trong phẫu thuật nếu có cắt xương mấu chuyển lớn thì phải kết hợp
xương mấu chuyển ở vị trí xa hơn vị trí cũ để tăng độ dài cánh tay đòn cơ dạng.


23

Hình 1.9. Lập lại cân bằng sinh cơ học khớp háng
- Vị trí chuôi: Ebramzadch E. cho rằng vị trí chuôi được xem là tốt khi
góc cổ thân xương đùi khoảng 130 – 140 ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ giảm
moment bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của khớp
nhân tạo.
Đường kính chỏm: Calandruccio R.A đã nhận xét đối với khớp nhân tạo
có chỏm nhỏ thì biên độ vận động của khớp kém hơn khớp nhân tạo có đường
kính lớn hơn, đồng thời khớp dễ bị trật khớp hơn [39].

Hình 1.10. Liên quan giữa tầm vận động khớp với đường kính chỏm
Nhưng theo các nghiên cứu của một số tác giả cho rằng vấn đề trật
khớp liên quan đến vấn đề phẫu thuật nhiều hơn là kiểu khớp được sử dụng.


24

Lực ma sát ở khớp bình thường người ta đo được là 0,008 - 0,02 N.
Theo Walker P.S cho thấy lực ma sát giữa kim loại và kim loại là 0,08 N,
giữa kim loại và Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là 0,02N [34].

Vận hành khớp nhân tạo: trong quá trình tiếp xúc giữa kim loại và
Polyethylen trọng lượng phân tử cao có hình thành một lớp dịch mỏng, các
tác giả gọi đó là hiện tượng tự bôi trơn. Cơ chế tự bôi trơn này cũng tương tự
như bạc đạn trong công nghiệp và có tác dụng giảm nhiều lực ma sát, độ mài
mòn, giúp cho khớp hoạt động được dễ dàng.
1.4.2. Chất liệu khớp
Cho đến nay, kim loại vẫn là vật liệu chính để làm phần chỏm và chuôi
cắm vào thân xương đùi. Đây là một hợp kim của sắt với các thành phần như
Titan, Chrome, Carbon, Aluminum. Có 3 nhóm chính:
•

Kim loại chủ sắt.

•

Kim loại chủ Titan.

•

Kim loại chủ cobalt.

Polyethylen có trọng lượng phân tử siêu cao là vật liệu thường được
dùng tạo nên lót ổ cối của khớp háng toàn phần. Lực ma sát giữa nó với kim
loại được đánh giá gần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường, sự dung
nạp của cơ thể người và sức chịu đựng với sự bào mòn của Polyethylen có
trọng lượng phân tử siêu cao cũng được đánh giá rất tốt.
Hiện nay vẫn tồn tại đồng thời hai khuynh hướng sử dụng vật liệu trong
thay khớp háng toàn phần: có xi măng và không xi măng. Tuy nhiên, một số
tác giả còn sử dụng khớp toàn phần với chỏm có gắn xi măng và ổ cối không
gắn xi măng.

Gốm hiện nay được sử dụng làm chỏm có độ mài mòn và lực ma sát ít.
Các vật liệu khác: có một vài báo cáo đã sử dụng khớp nhân tạo bằng
xương khớp đồng loại, composite carbon nhưng kết quả còn rất hạn chế.


25

1.4.3. Cấu tạo của khớp háng toàn phần đa trục
Cấu tạo:
- Ổ cối (shell): titanium (Ti), có phủ HA
- MDM liner: CoCr
- Insert: Polyethylene
- Head: Ceramic hoặc Titanium
Kích thước:
- Shell: 15 sizes (44mm - 72mm)
- Liner: 36C (shell 44mm), 38D (shell 46, 48mm), 42E (shell 50,
52mm), 46F (shell 54, 56mm), 48G (shell 58, 60mm), 52H (shell 62, 64mm),
54I (shell 66, 68mm), 58J (shell 70,72mm).
- Insert: 8 size: 36mm - 58mm
- Head: 22,2mm và 28mm
Thông tin kỹ thuật & Ưu điểm:
Đây là loại khớp chuyển động kép và chỏm MDM có đường kính giống
bộ thay khớp háng toàn phần thông thường. Tuy nhiên, chỏm MDM có thêm
tấm lót làm bằng Cobalt Chrome được đánh bóng cao. Do đó, tấm lót có thể
được dễ dàng lắp vào bất kỳ ổ cối nào hoạt động với cơ chế khóa linh hoạt
(Innerchange™ locking) của Stryker.
Các phần này kết hợp lại với nhau sẽ tạo thành hệ thống có hai trục linh
động với hai điểm nối: Một ở giữa insert và lót ổ cối (trục chuyển động ngoài);
hai là giữa insert và chỏm (trục chuyển động trong).
Những chuyển động nhẹ ban đầu xuất hiện tại trục chuyển động trong;

còn trục chuyển động ngoài sẽ hoạt động khi có chuyển động mạnh. Điều này
giúp hạn chế độ chịu tác dụng lực và mài mòn cơ học, giúp tuổi thọ của khớp
cao hơn so với khớp thường.