ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tái tạo KHE hở CUNG RĂNG BẰNG bột XƯƠNG ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE hở môi vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN VIỆT NAM CU BA

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG PHONG M

ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO KHE Hở CUNG RĂNG
BằNG bột xơng đông khô không khử khoáng
TRÊN BệNH NHÂN KHE Hở MÔI VòM MIệNG
TạI BệNH VIệN VIệT NAM - CU BA

CNG LUN VN THC S Y HC

H Ni 2016
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

HONG PHONG M

ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO KHE Hở CUNG RĂNG
BằNG bột xơng đông khô không khử khoáng
TRÊN BệNH NHÂN KHE Hở MÔI VòM MIệNG
TạI BệNH VIệN VIệT NAM - CU BA
Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt
Mó s

: 60720601

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN KHNH LONG

H Ni 2016

MC LC



DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất
vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 1-1.5/1000 trẻ [1]. Điều trị khe hở môi vòm miệng là
quá trình điều trị toàn diện từ khi trẻ sinh ra cho đến khi trưởng thành và cần kết
hợp của nhiều chuyên khoa Nhi khoa, Tai Mũi Họng, Phẫu thuật tạo hình thẩm
mỹ, Răng hàm mặt, Chỉnh hình xương, luyện phát âm. Ghép xương ổ răng là
bước quan trọng trong quá trình điều trị nhằm cải thiện chức năng, thẩm mỹ cho
bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Thành công ghép xương ổ răng giúp phục
hồi sự liên tục cung răng hàm trên, hỗ trợ xương cho giai đoạn mọc răng, ổn
định cung hàm đặc biệt khe hở môi vòm hai bên, đóng lỗ thông mũi miệng, hỗ
trợ nâng đỡ nền mũi, tăng cường hiệu quả nắn chỉnh răng [2],[3]. Ghép xương tự

thân bằng xương mào chậu luôn là lựa chọn vàng cho những kỹ thuật này( chiếm
đến 83% ca ghép) [4],[5],[6],[9]. Ngoài xương mào chậu còn lựa chọn thay thế
khác như xương sọ, xương sườn, xương chày và xương hàm dưới. Mặc dù
xương tự thân được sử dụng thường xuyên nhưng bệnh nhân trải qua phẫu thuật
thứ hai tại vùng cho xương, tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, đau kéo dài,
chậm lành vết thương, để lại vết sẹo dài, mất cảm giác da vùng đùi ngoài.
Xương đông khô không khử khoáng là một vật liệu sinh học được phân tách
từ xương người và dùng ngày càng nhiều để thay thế xương tự thân. Một số
ưu điểm của xương đông khô không khử khoáng như: nguồn ghép xương vô
tận, có thể kết hợp xương tự thân, yếu tố tăng trưởng trong ghép xương. Trên
thế giới cũng như tại Việt Nam có không nhiều báo cáo về kết quả tái tạo khe
hở cung răng bằng vật liệu ghép xương đông khô không khử khoáng. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả tái tạo khe hở cung


6

răng bằng bột xương đông khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe
hở môi vòm miệng tại bệnh viện Việt Nam- Cu Ba” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Conebeam CT khe hở cung răng trên bệnh
nhân khe hở môi vòm miệng

2.

Đánh giá kết quả tái tạo khe hở cung răng bằng vật liệu ghép xương đông
khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khe hở môi vòm miệng
1.1.1. Dịch tễ học
Khe hở môi vòm miệng là những dị tật bẩm sinh thường gặp nhất vùng
hàm mặt với tỉ lệ trẻ mắc khe hở môi-vòm 1/700 đến 1/1000, khe hở vòm đơn
thuần tỉ lệ ít hơn 1/1500 – 1/ 3000. Tỉ lệ này ở Mỹ là 3,74/1000, Nhật Bản:
0,82/1000 tới 3,36/1000, Trung Quốc: 1,45/1000 tới 4,04/1000, Da trắng:
1,43/1000 tới 1,86/1000, Châu Phi: 0,18/1000 tới 1,67/1000.
Ở Việt Nam theo thống kê tác giả Trần Văn Trường (1998), tỉ lệ dị tật
môi và hàm ếch khoảng từ 1 – 2/1000 trẻ sinh ra, trong đó KHM (P) là 27%,
KHM (T) là 60%, KHM 2 bên là 13% – Tại Cần Thơ: tác giả Nguyễn Thanh
Hòa (2007) tỉ lệ KHM- VM ở trẻ mới sinh tại Tp. Cần Thơ là 1,01/ 1000 trẻ.
Tỉ lệ này thay đổi từ 0,92 – 1,20 / 1000 từ năm 2001-2005. Trong đó KHM
kết hợp VM chiếm tỉ lệ cao 52,83%. KHM (T) là 66,22%, KHM (P) là 33,78%.
KHM 2 bên 12,94%.
1.1.2. Nguyên nhân
1.1.2.1. Yếu tố căn nguyên
* Di truyền: cha mẹ có dị tật KHM-VM con cái họ có nguy cơ mắc dị tật
này nhiều hơn . nếu mẹ bị sứt môi nguy cơ con bị tăng gấp đôi.
* Yếu tố gene: tình trạng đột biến gene, cùng với sự bất thường của
nhiễm sắc thể phối hợp với các yếu tố môi trường gây dị tật KHM – VM
1.1.2.2. Tuổi: cha mẹ lớn tuổi (đặc biệt là mẹ) là những yếu tố nguy cơ cao
sinh con có dị tật hàm mặt.


8

1.1.2.3. Yếu tố bên ngoài
- Yếu tố thần kinh: những lo âu buồn phiền, stress của mẹ trong 3 tháng
đầu thai kỳ có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
- Yếu tố vật lý: cha hoặc mẹ nhiễm phóng xạ
- Yếu tố hóa học: có thể do cha mẹ tiếp xúc môt số hoá chất trong công việc
- Yếu tố vi trùng, siêu vi trùng: cúm, sởi…ảnh hưởng đến sự phát triển
thai nhi.
- Sử dụng thuốc: thuốc chống đông, thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch ngoại biên
- Yếu tố dinh dưỡng: thức ăn có chất xơ, rau cải, bổ sung acid ascorbic,
sắt và magesium để có thể phòng ngừa dị tật. Các tác giả đang đề cập nhiều
đến sử dụng acid folic để phòng ngừa KHM - VM. Tuy nhiên vai trò và cơ
chế của nó cần được nghiên cứu thêm.
- Tình trạng hút thuốc lá: năm 2004 Tổ chức sức khỏe thế giới có khuyến
cáo mối liên quan giữa bà mẹ mang thai hút thuốc lá với dị tật KHM – VM.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHM-VM trong quá trình
mang thai, trong số đó có thuyết “các nụ mặt” (nụ mầm) là được công nhận và
đáng tin cậy.
Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên,
mũi, vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ. Trong
những ngày đầu của giai đoạn này, xung quanh lỗ miệng của ống phôi nguyên
thủy (thuộc trung bì) xuất hiện 5 trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ
trán” ở giữa, hai “nụ hàm trên”, “nụ hàm dưới” ở hai bên. Từ mỗi bên của nụ
trán phát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và “nụ mũi bên”. Ba nụ mũi giữa, bên và
hàm trên phát triển dần, đến gần và hợp nhất với nhau để hình thành và phát
triển thành mũi, hàm trên và môi trên. Nụ hàm dưới hai bên hình thành hàm


9

dưới và cằm. Quá trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách hoàn
chỉnh nếu không có tác nhân tác động vào.
- Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặc
không cho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lại
các di chứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng. Đó là các dị tật bẩm
sinh KHM-VM.
1.1.4. Ảnh hưởng răng và xương ổ răng
Bất thường của răng và xương ổ răng có xảy ra nhiều trên bệnh nhân
khe hở vòm miệng khi so sánh với người bình thường.
Những bất thường về răng chiếm gần 54% trên bệnh nhân khe hở môi
vòm miệng so với 15% bệnh nhân không có khe hở.Nhiều tác giả mô tả
những bất thường về răng tiến triển trên bệnh nhân có khe hở liên quan đến
rối loạn hình thành lá cứng trong giai đoạn phôi thai học và kết quả của sự
thất bại việc sáp nhập và hợp nhất các mũi giữa, mũi bên, và mỏm xương
hàm trên (Ross và Johnston, 1972). Thêm vào đó là sự mất liên tục và khuyết
xương ổ răng hàm trên phía bên khe hở, kết quả bất thường răng có thể bao
gồm thiếu răng bẩm sinh, răng thừa, răng dị dạng, răng ngoài tử cung (Long
et al., 2000). Báo cáo chỉ ra 20% bệnh nhân khe hở thiếu răng sữa làm tăng
nguy cơ thiếu răng vĩnh viễn đến 40% (Ross and Johnston, 1972). Răng cửa
bên hàm trên thường bị ảnh hưởng do nằm gần khe hở. Tỉ lệ thiếu răng cửa
bên sấp xỉ 30% đến 50% trên bệnh nhân có khe hở và 10% đến 20% trên bộ
răng sữa (Jordan et al., 1966; Ross and Johnston, 1972). Nếu có răng cửa bên
thì thường dị dạng và có thể xảy ra hai bên khe hở (Ross and Johnston, 1972).
Mất răng dẫn đến tiêu bờ xương ổ và làm tiền hàm kém phát triển. Trên bệnh
nhân khe hở, bất thường cơ kèm theo thiếu răng dẫn đến ảnh hưởng không tốt
tới sự phát triển xương (Boley et al., 2010).


10

11

1.2. Phương pháp ghép xương ổ răng
Bệnh nhân được ghép xương ổ răng nằm trong tổng thể kế hoạch điều
trị của bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.
1.2.1. Lý do ghép xương ổ răng
•

Cung cấp xương hỗ trợ cho việc mọc răng

•

Ổn định cung răng hàm trên giúp ổn định răng sau chỉnh nha

•

Đóng lỗ thông mũi miệng

•

Hỗ trợ và nâng đỡ nền mũi

•

Ổn định vùng tiền hàm trên khe hở môi 2 bên

•

Cung cấp sự liên tục của mào xương ổ răng

•

Giúp cải thiện phát triển khuôn mặt

•

Cung cấp đủ khối lượng xương cho việc cắm ghép implant cũng như làm hàm
giả nếu cần
1.2.2. Thời gian ghép xương ổ răng
<2 tuổi: ghép thì đầu (sau tạo hình môi trước tạo hình vòm)
2-5 tuổi: ghép thì hai sớm
6-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp (sau mọc răng cửa giữa
và trước mọc răng nanh)
6-8 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp sớm
9-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp muộn
>12 tuổi: ghép thì hai muộn
1.2.3. Vật liệu ghép xương
1.2.3.1. Tiêu chuẩn của vật liệu ghép
Vật liệu ghép lý tưởng là vật liệu phải đạt được những tiêu chuẩn sau đây

-

Tương hợp sinh học: vật liệu ghép lý tưởng là loại vật liệu thúc đẩy những
phản ứng sinh lý có lợi với mô xung quanh (xương, mô liên kết, biểu mô)
được cơ thể dung nạp hoàn toàn, không có độc tính và không gây phản ứng


12

viêm. Những phản ứng giữa vật liệu ghép và mô xung quanh không làm thay
đổi cấu trúc các thành phần của cơ quan thay thế. Vật liệu ghép cần có những
tính chất thuận lợi cho phép cấu trúc sống hữu cơ như collagen hay tế bào
bám vào một cách dễ dàng hoặc tạo ra môi trường thuận lợi cho quá trình tạo
xương(tính chất bề mặt, nồng độ ion)
-

Tương hợp lý học: Vật liêu ghép cần có tính chất vật lý phù hợp hoặc gần
giống loại mô mà nó thay thế. Không làm biến đổi tính chất vật lý của mô
xung quanh.

-

Tương hợp về chức năng: Vật liệu ghép phải thỏa mãn được những đòi hỏi về
chức năng và thẩm mỹ của mô thay thế. Ngoài ra vật liệu cấy ghép phải có tính
cản quang để dễ dàng kiểm tra và đánh giá kết quả trong khi cấy ghép

-

Tính tiện dụng: Vật liệu cấy ghép phải dễ sử sụng, thao tác thực hành đơn
giản, khử trùng được, mua một cách đơn giản

-

Vật liệu ghép xương ngoài tiêu chuẩn chung cần có tính chất sau
Tính tạo xương: những tế bào của vật liệu ghép có khả năng tham gia
tiếp tạo xương. Thường chỉ có loại xương tự thân hoặc xương đồng loại tươi
mới có tiềm năng tạo xương
Tính kích tạo xương: là quá trình chuyển dạng của những tế bào trung
mô thành các tạo cốt bào và nguyên bào sụn dưới tác dụng của protein tạo

dạng xương có trong vật liệu
Tính dẫn tạo xương: Là quá trình di cư các tế bào xương từ xương chủ,
chui vào các khoảng trống vật liệu. Quá trình này thường là thụ động, phụ
thuộc nhiều vào cấu trúc xốp của vật liệu, sự cung cấp dinh dưỡng của xương
chủ và sự tiếp xúc giữa mô ghép và xương chủ.
Tính tự tiêu sinh học: Trong một khoảng thời gian nhất định và thích
hợp, các mô ghép phải tự tiêu để khoảng trống đó được thay thế bằng mô
xương của chính người ghép (mô chủ).


13

Ngoài ra, mô xương ghép còn có thể có bề mặt hoạt động điện từ phù
hợp với các mô khác của cơ thể, có tác dụng thu hút tế bào tạo xương, có khả
năng chống lại một số vi sinh vật.
1.2.3.2. Phân loại vật liệu ghép
Dựa theo nguồn gốc có thể chia vật liệu ghép xương thành bốn loại bao
gồm: ghép tự thân, ghép đồng loại, ghép dị loại, và vật liệu tổng hợp


Ghép xương tự thân (autograft)
Xương ghép được lấy từ một vị trí giải phẫu khác của chính bản thân
người ghép. Ghép xương tự thân luôn được xem là tiêu chuẩn vàng trong
ghép mô vì bản thân của loại mô ghép này mang lại nhiều thuận lợi cho việc
cấy ghép. Xương tự thân có nhiều ưu điểm: khả năng tạo xương, tạo thuận lợi
cho việc kích tạo xương nhờ những tế bào trong xương ghép còn sống. ngoài
ra ghép xương tự thân còn loại trừ được nguy cơ lây nhiễm chéo, ít bị thải
ghép và chóng lành thương. Đây là vướng mắc quan trọng khi sử dụng vật
liệu ghép xương đồng loại hoặc dị loại.
Nhược điểm của ghép xương tự thân là số lượng hạn chế, bệnh nhân phải

chịu thêm thương tổn ở nơi khác, thời gian phẫu thuật hoặc hậu phẫu kéo dài
Vùng cho xương ghép có thể xương mào chậu, xương chày, xương sọ,
xương sườn, xương hàm dưới….mô xương ghép tự thân có thể mô đặc,
xương đặc kết hợp xương xốp, xương xốp chứa tủy.
Có 4 nguyên tắc của ghép xương tự thân
- Chọn vị trí lấy xương và lấy xương ít gây tổn thương nhất
- Ghép trên nền tổ chức có mạch máu
Nền tổ chức nhận ghép phải có mạch máu vì ghép tự thân chính là cấy
chuyển tế bào. Các tế bào ghép phải sống sót sau ghép bằng cách duy trì sự
sống không chỉ giữa lúc lấy xương ghép và đặt mảnh ghép vào vị trí nhận mà
còn sau đó nữa. các tế bào ghép hấp thụ dưỡng chất từ nền tổ chức nhận ghép


14

thông qua sự khuyêch tán trong 3 - 5 ngày đầu tiên. Tiến trình này gọi là tuần
hoàn huyết thanh, được gia tăng nếu nền tổ chức nhận ghép có một mật độ
mao mạch dồi dào. Các mao mạch phát triển vào trong mảnh ghép từ ngày
thứ 3 và hoàn tất vào ngày thứ 21. Các mao mạch tân sinh này phát triển từ tổ
chức mềm xung quanh của nền nhận ghép và chúng tùy thuộc vào số lượng
các mạch máu hiện hữu vào thời điểm đặt mảnh ghép.
-

Ghép trên nền tổ chức không nhiễm trùng và không nhiễm khuẩn
Vì xương ghép chưa được tái tưới máu hoàn toàn trong khoảng từ ngày
thứ 14 đến ngày thứ 21, nên các globulin miễn dịch và bạch cầu ít đến được vị
trí ghép, khiến mảnh ghép dễ bị nhiễm trùng trong khoảng thời gian này. Do
đó kĩ thuật đảm bảo vô trùng và một nền tổ chức nhận ghép vô nhiễm là cực
kì thiết yếu cho sự sống sót của mảnh ghép. Xương ghép được đặt vào vị trí
nhiễm khuẩn hoặc phơi nhiễm với môi trường miệng trong hai tuần lễ đầu có

tỉ lệ nhiễm trùng cao, dẫn đến mất một phần hay toàn bộ xương ghép. Nếu
xương ghép phơi nhiễm với môi trường miệng sau khi đã được tái tưới máu,
thường sẽ lên tổ chức hạt và phủ biểu mô mà không bị nhiễm trùng hay mất
xương ghép.

-

Đảm bảo sự vững ổn của xương ghép trong ít nhất 21 ngày
Nguyên tắc này thường bị bỏ sót tuy tầm quan trọng của nó ngang với
nguyên tắc khác. Sự phân bào được đẩy mạnh bởi các yếu tố tăng trưởng và
sự tân sinh các mao mạch vào mảnh ghép trong 14- 21 ngày đầu tiên rất dễ bị
thương tổn do lực cắt. đặc biệt các mao mạch mới mọc trong mảnh ghép từ
nền tổ chức nhận ghép trong thời gian này có đường kính chỉ khoảng 6-8
micro m và chưa có các chu bào cần thiết để chống lại các lực ép, hoặc nguy
hiểm hơn lực cắt. Sự đứt đoạn các mao mạch tân sinh vào mảnh ghép dẫn đến
hệ quả làm chết các tế bào ghép, để lại mảnh xương ghép vô khuẩn nhưng
không có khả năng tái tạo xương. Có nhiều cách để đạt được sự vững ổn tùy


15

vào vị trí và kích thước xương ghép như: cố định liên hàm, nẹp titan, lưới
titan, màng gia cố hoặc thậm chí màng không gia cố, máng mặt nhai, giảm
nhẹ khớp cắn, ngưng tạm thời hàm giả hoặc kết hợp các biện pháp trên.


Ghép đồng loại (allograft)

Xương ghép được lấy từ cơ thể người khác, thông thường mảnh ghép
được lấy từ người đã chết, người hiến tặng hoặc từ các trường hợp phẫu thuật

mà người cho đồng ý. Xương ghép đồng loại là có tính tạo xương tương đối,
số lượng mô ghép đủ để điều trị cho những sang thương lớn và bệnh nhân
không bị phẫu thuật như lấy xương tự thân.
Ghép xương đồng loại có những hạn chế như không đồng nhất về mặt
di truyền với cơ thể nhận ghép, có thể xảy ra phản ứng miễn dịch giữa người
cho và người nhận gây ra sự thải ghép. Ngoài ra ghép xương đồng loại còn có
nguy cơ lây nhiễm chéo và cũng tốn kém.


Ghép xương khác loại (xenograft)

Xương ghép được lấy từ cơ thể của động vật khác. Khung hữu cơ của
xương ghép dị loại không giống như xương người, hàng rào miễn dịch và
nguy cơ thải trừ mảnh ghép cao hơn rất nhiều so với xương tự thân hoặc
xương đồng loại vì vậy tỉ lệ thất bại trong trường hợp này cũng tăng lên. Do
đó đòi hỏi mô ghép được xử lý rất kỹ, việc khử protein và khử mỡ sẽ hạn chế
phản ứng miễn dịch nhưng lại giới hạn khả năng tạo xương mới. Ưu điểm của
ghép dị loại là có thể sản xuất số lượng lớn với giá thành rẻ.
Mô ghép xương dị loại thông thường được sử dụng là xương bò đông
khô khử khoáng


Ghép xương tổng hợp

Vật liệu tổng hợp được rất nhiều nhà lâm sàng sử dụng do tính chất an
toàn của vật liệu, tính dễ sử dụng và đặc biệt không đòi hỏi nhiều về mặt kỹ
thuật như kỹ thuật lấy xương tự thân, kỹ thuật xử lý và kiểm tra nghiêm ngặt


16

với xương đồng loại và dị loại. Tuy nhiên vật liệu tổng hợp chỉ có tính dẫn tạo
xương. Một số sản phẩm thường gặp
TCP (tricalcium phosphate), HA (hydroxide Apatide), hoặc kết hợp cả
hai loại.
Thời gian tiêu thay đổi tùy theo tỷ lệ giữa hai thành phần này
TCP tương tự như HA nhưng nó không phải là thành phần tự nhiên của
vật liệu xương. Trong cơ thể TCP chuyển hóa một phần thành HA dạng tinh
thể. TCP có thời gian tiêu nhanh hơn khi được ghép trong cơ thể.
Sản phẩm phổ biến như
Cerasorb (TCP)
4bone (60% TCP + 40% HA)
MBCP (80%TCP + 20%HA)
Tùy theo yêu cầu mà bác sỹ sẽ chọn vật liệu có thời gian tiêu nhanh hay
chậm. Một số vùng ghép có thể tích lớn cần vật liệu có tính tạo xương nhanh,
tuy nhiên nó cũng cần có thêm các vật liệu chậm tiêu để duy trì khung của
khối tái tạo. Sự kết hợp giữa các vật liệu tổng hợp với xương tự thân hoặc
xương đồng loại cũng thường được khuyến cáo để đảm bảo kết quả tái tạo
xương tối ưu.
Vật liệu tổng hợp có thể ở dạng hạt, dạng gel lỏng, dạng paste đặc,
dạng putty hay nguyên khối. Dạng nguyên khối ít được sử dụng do tính ròn
và dễ gãy vỡ của khối vật liệu ghép khi cố định vào vùng ghép.
1.2.4. Sự lành thương của xương
Có hai kiểu lành thương của xương là lành thương gián tiếp và lành
thương trực tiếp. Cơ chế lành thương đa dạng tùy thuộc vào điều kiện xương
kín hay hở với môi trường xung quanh, có bị nhiễm khuẩn hay không, có sự
tiếp xúc trực tiếp của xương với xương hay của xương với mô mềm.


17

1.2.4.1. Lành thương gián tiếp
Khi có vết thương xương, mạch máu nuôi dưỡng mô mềm và xương bị
đứt hình thành cục máu đông trong mao mạch. Từ cục máu đông hình thành
mạng lưới fibrin, mô sợi non tăng sinh từ màng xương, mạch máu tăng sinh
từ mô liên kết, mép tổn thương có hiện tượng hình thành cầu xương mới đi
vào bên trong mô sợi. Hai tuần sau, cục máu đông được thay thế hoàn toàn
bằng mô sợi non, xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo. Khi mô sợi non được
cung cấp đủ chất khoáng và có điều kiện thuận lợi ( có sự tập hợp các tạo cốt
bào, hiện diện của nhiều ion Canxi và phosphat), chúng sẽ biến đổi từ từ
thành mô sụn. Sau một thời gian khoáng hóa, mô sụn sẽ biến đổi thành mô
xương hoàn chỉnh.
1.2.4.2. Lành thương trực tiếp
- Là sự liền thương có thành lập xương mà không có sự biệt hóa tế bào
qua những giai đoạn hình thành mô sụn. Sự liền thương sau cùng trải qua hai
giai đoạn. Đầu tiên bè xương hình thành, sau đó xương tái tạo dọc theo trục
của xương, thông qua tái tạo kiểu xương Harvers.
- Có hai cách lành thương trực tiếp là lành thương nguyên phát (lành
thương tiếp xúc) và lành thương thứ phát (lành thương kẽ hở). Các loại phẫu
thuật ghép xương và ghép xương trong nha khoa thường theo cơ chế lành
thương trực tiếp.
1.3. Xương đồng loại đông khô không khử khoáng


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có khe hở môi vòm miệng đến khám tại khoa Phẫu Thuật

Tạo Hình Hàm Mặt – Bệnh viện Việt Nam Cu Ba từ năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân có khe hở cung răng một bên mức độ nhẹ hoặc trung bình
- Từ 6 tuổi trở nên
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình môi vòm miệng
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã mổ môi vòm miệng nhưng không đủ sức khỏe để phẫu thuật
- Bệnh nhân có khe hở cung răng một bên mức độ nặng, khe hở cung
răng hai bên
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước sau.
2.2.2. Địa điểm – thời gian nghiên cứu
-

Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Tạo Hình Hàm Mặt – Bệnh viện Việt Nam Cu Ba

-

Thời gian: từ tháng 09/2016 đến tháng 09/2017


19

2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
n = Z12−α / 2

(1 − p)

p(ε ) 2

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
Z12−α / 2

: hệ số tin cậy

p: tỷ lệ mắc bệnh
α: mức ý nghĩa thống kê
ε: độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế (ε = 0,1 đến 0,4).
Ở đây chúng tôi lựa chọn p=0,60 từ nghiên cứu của Jones (2006); α =
2
0,05; ε = 0,3; Z1−α / 2 = 1,962. Từ đó tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n=29

bệnh nhân.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Lấy thông tin vào bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân.
- Mỗi bệnh nhân được tái khám sau 1 tuần, 06 tháng bao gồm: thăm
khám lâm sàng và chụp Conebeam CT.
2.2.5. Công cụ thu thập thông tin
Bệnh án mẫu
2.2.6. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu:
- Bộ dụng cụ khám răng miệng thông thường
- Dung dịch sát khuẩn
- Bộ dụng cụ gây tê
- Bơm tiêm nha khoa


20

- Thuốc tê
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
- Dao mổ
- Cây bóc tách, kéo phẫu thuật, pince kocher
- Banh vết mổ
- Curet
- Chỉ khâu, kìm mang kim, kéo cắt chỉ
- Bột xương đông khô không khử khoáng được sản xuất tại Labo bảo
quản mô, viện Bỏng quốc gia
- Màng PRF
2.3. Các bước tiến hành
2.3.1. Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng
Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng thu thập các thông số về
triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể.
- Khai thác bệnh sử: thời gian phẫu thuật môi, phẫu thuật vòm, phương pháp sử
dụng, tiến triển bệnh
- Khai thác tiền sử: nguyên nhân gây bệnh, các bệnh toàn thân liên quan đến
phẫu thuật
- Khám lâm sàng: kiểm tra lỗ thông ngách tiền đình, lỗ thông vòm miệng, độ rộng
khe hở, có răng cửa bên hay không, mọc hay chưa mọc răng nanh
2.3.2. Bước 2: Chụp ConebeamCT, xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu, đông máu cơ bản, máu chảy, máu đông
- HIV, HbsAg


21

- ConebeamCT: Xác định vị trí, kích thước khe hở cung răng, xác định
tình trạng đóng cuống răng nanh bên khe hở

Kích thước khe hở được đo tại 3 vị trí dựa vào răng bên khe hở: 1/3 trên
cổ răng, 1/3 giữa chân răng, 1/3 cuống răng. Lấy trung bình kích thước của
khe hở.
2.3.3. Bước 3: Chuẩn bị trước phẫu thuật
- Kháng sinh trước phẫu thuật
-

Vệ sinh răng miệng, súc miệng bằng chlorhexidine 1%
2.3.4. Bước 4: Phẫu thuật
- Gây mê nội khí quản
- Gây tê tại chỗ bằng lindocain có adrenalin 1/100.000
- Tạo vạt: đảm bảo nguyên tắc vết mổ được đóng kín, giảm căng
- Rạch niêm mạc ngách tiền đình hai bờ khe hở, bóc tách vạt niêm mạc
màng xương, bóc tách vạt phía vòm miệng bôc lộ hoàn toàn khuyết hổng xương.
- Khâu phục hồi vạt niêm mạc dưới màng xương phía vòm miệng bằng
chỉ vicryl 5.0 để tạo nền chứa vật liệu ghép.
- Bột xương đông khô không khử khoáng được trộn với máu bệnh nhân
đặt vào vùng khe hở. Đặt màng giàu fibrin phủ bột xương.
- Khâu kín lớp niêm mạc bằng vicryl 4.0 có đường giảm căng phía xa.
2.3.5. Bước 5: Điều trị sau phẫu thuật
- Theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm trùng
- Kháng sinh sau phẫu thuật 6 ngày
- Chống viêm, giảm sưng nề, giảm đau
- Chế độ ăn: Ăn lỏng, nguội trong 3-5 ngày đầu


22

- Súc miệng bằng dung dịch chlorhexidine 1% trong 2 tuần
- Cắt chỉ sau 10 ngày

2.3.6. Bước 6: Theo dõi, kiểm tra sau phẫu thuật
Bệnh nhân được khám lại định kỳ tại thời điểm sau phẫu thuật một
tuần, sáu tháng


23

2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.4.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 01 tuần
Chúng tôi lựa chọn cách đánh giá diễn biến tình trạng vết mổ theo tiêu
chuẩn của Habal M.B (1991).
Tốt

Vị trí ghép
Toàn thân: không có sốt hoặc sốt nhẹ, không có dấu hiệu
nhiễm trùng
Tại chỗ: Vết mổ liền tốt, không sưng nề, không có giả mạc

Trung

bám
Toàn thân: sốt trên 38 độ

bình

Tại chỗ: Vết mổ nề nhẹ, có giả mạc bám, niêm mạc bên trên

Kém

đỏ

Toàn thân: sốt cao 39-40 độ kéo dài, tình trạng nhiễm trùng rõ
Tại chỗ: Vết mổ nề, có nhiều giả mạc bám, niêm mạc bên
trên căng đỏ,dấu hiệu ứ đọng dịch rõ, tiến triển gây không
liền vết mổ thì đầu hoặc gây lỗ dò kéo dài, thậm chí phải
lấy bỏ tổ chức ghép


24

2.4.2. Đánh giá phim Conebeam CT
Phim CBCT được thực hiện thường quy trên bệnh nhân khe hở cung
răng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 06 tháng tại Khoa Chẩn Đoán Hình
Ảnh- Bệnh viện Việt Nam- Cu Ba.
2.4.2.1 Đánh giá kích thước xương ghép theo chiều đứng:
Kích thước của xương ghép được phân loại theo phân loại của Bergland
et al (1986)
Mức độ
Tốt

Không có xương hoặc
xương ghép ngang mức 1/3
trên cổ chân răng kế cận

Trung bình

Xương ghép ngang mức 1/3
giữa chân răng kế cận

kém

Xương ghép ngang mức 1/3
cuống chân răng kế cận


25

2.4.2.2. Đánh giá kích thước xương ghép theo chiều ngang( chiều trongngoài): theo 3 mức độ tương ứng chiều dài chân răng sử dụng qua lát cắt
axial.