Đánh giá khả năng của PTNS ổ bụng chẩn đoán các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay số lượng tai nạn đang gia tăng nhanh đặc biệt là tai nạn giao
thông, đây là vấn đề nghiêm trọng không chỉ mang tính quốc gia mà mang
tính toàn cầu. Chấn thương nói chung, CTBK vỡ tạng rỗng nói riêng theo đó
cũng gia tăng trở thành gánh nặng chung cho toàn xã hội.
Hiện chưa có một số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc
gia cũng như thế giới. Theo nhiều thống kê, CTBK chiếm khoảng 8-10% số
tai nạn nói chung, trong đó 70 - 75% là do tai nạn giao thông. Tổn thương
tạng rỗng (TTTR) chiếm từ 22 -48% các tạng bị tổn thương trong chấn
thương bụng kín [1]. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình
có khoảng 400 CTBK trong 1 năm. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh
đa chấn thương [2]. Việc chẩn đoán chính xác thương tổn trong chấn thương
bụng kín gặp không ít khó khăn, nhất là khi nạn nhân trong tình trạng đa chấn
thương, với nhiều tổn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não (CTSN),
chấn thương ngực… làm lu mờ các triệu chứng tổn thương của ổ bụng nên có
thể bị bỏ sót, hoặc xử trí muộn [3].
CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và
các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận,
bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc [4], [5]. Có nhiều tạng trong
ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy
trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương. Trong cấp cứu chấn
thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn với
thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần sớm ra một chỉ định điều trị.
Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa
vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò
(mở bụng không có tổn thương). Nhiều tác giả nhận thấy 10 – 66% trường
hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn

2

đoán sai dẫn đến sai về kỹ thuật [6]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật
hiện đại, người ta cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn,
nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu các trường hợp mổ
không cần thiết. Các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm, chụp CLVT,
chụp CHT…đã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10 – 20%, tỷ lệ điều trị
bảo tồn không mổ lên trên 30%, đồng thời giúp các bác sĩ chủ động xác định
thương tổn trước mổ [7].
PTNS là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật
hiện đại. Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocart
người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các tạng
và thực hiện các phẫu thuật. Nó mang lại nhiều lợi ích cho BN và xã hội: ít
đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp,
ít biến chứng xa… Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây
nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng.
Người ta sử dụng PTNS cả trong phúc mạc và ngoài phúc mạc, cả ở ổ
bụng, ở lồng ngực, ở cổ, ở khớp và ở não. Hầu hết các tạng đều có thể can
thiệp được bằng nội soi.
Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến
này rất sớm tuy có những khó khăn nhất định về trang thiết bị, kỹ thuật…
Hiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc
biệt PTNS ổ bụng. Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện các phẫu thuật: cắt
túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ,
cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị…
Việc ứng dụng NSOB vào chẩn đoán và điều trị CTBK là khả thi, sẽ đem
lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng dụng này còn
khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới. Theo những
nghiên cứu gần đây nhất, ứng dụng kỹ thuật này làm giảm tỷ lệ mở bụng

3

thăm dò còn 5% - 8% [2]. Kỹ thuật này an toàn, ít biến chứng, rất ít sót tổn
thương hơn nữa có thể điều trị các tổn thương. Tại Việt Nam cho đến nay rất
ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối
với CTBK, trên cơ sở đó tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Đánh giá khả năng của PTNS ổ bụng chẩn đoán các tổn thương
tạng rỗng trong chấn thương bụng kín.
2. Đánh giá khả năng điều trị các tổn thương tạng rỗng bằng PTNS ổ
bụng trong chấn thương bụng kín.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu ổ bụng [8]
Ổ bụng là một khoang dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một
cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở hai
đầu. Khung trên là phần dưới của lồng ngực, khung dưới là chậu hông tạo bởi
xương chậu và xương cùng. Có các lớp cơ – cân mắc từ khung trên xuống
khung dưới tạo lên một ổ, bên trong có các tạng đặc và rỗng.
Sự phân chia ổ bụng và các tạng tương ứng: ổ bụng được chia làm 3
tầng, 9 khu bởi các đường:
-

Hai đường thẳng đứng đi qua điểm giữa bờ sườn và điểm giữa nếp

lằn bẹn hai bên.

-

Một đường nối đầu trước xương sườn X hai bên.

-

Một đường nối hai gai chậu trước trên.

1.1.1. Các vùng của ổ bụng.
Ổ bụng được chia làm 9 vùng bởi 4 đường cơ bản: đường giữa đòn hai
bên, đường ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sườn hai bên và đường ngang
nối gai chậu trước trên hai bên với nhau. Chín vùng đó là: vùng hạ sườn phải,
vùng thượng vị, vùng hạ sườn trái, vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái
trái, vùng rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái và vùng hạ vị.
Tương ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng
rỗng hoặc các phần của tạng rỗng khác nhau.


5

Hình 1.1: Các vùng ổ bụng

Hình 1.2: Phân khu 9 vùng của ổ bụng

- Vùng dưới sườn phải:
Được giới hạn bên trái bởi đường giữa đòn phải, bên phải bởi thành bụng
phải, ở dưới bởi đường dưới sườn và ở trên bởi vòm hoành bên phải. Tương
ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan.
Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thương và chấn
thương vùng tương ưng dễ gây tổn thương các tạng này. Tổn thương tạng

rỗng tại vùng này có thể gặp ở đại tràng góc gan và túi mật.
- Dưới sườn trái:
Vùng dưới sườn trái được giới hạn bên trái là thành bụng, bên phải là
đường dưới đòn trái, ở trên là vòm hoành phải và ở dưới là đường dưới sườn.
Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách, do vậy vết thương và chấn thương
vùng này dễ gây tổn thương các tạng này.
- Vùng thượng vị:
Là vùng nằm giữa 2 vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, nằm ở tầng
trên mạc treo đại tràng ngang. Vùng này được giới hạn phía trên là cơ hoành,
phía dưới là đường dưới sườn, hai bên là đường giữa đòn phải và trái. Vùng


6

này gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng
ngang là di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc, vết thương và chấn thương
vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái.
- Vùng thắt lưng phải:
Vùng thắt lưng phải được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía
dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải bởi thành bụng bên,
bên trái bởi đường giữa đòn phải. Trong vùng này có đại tràng phải, thận tuyến
thượng thận phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng
sau bới mạc Told do vậy vết thương và chấn thương vùng này có thể làm tổn
thương các tạng trên.
- Vùng quanh rốn:
Là vùng được giới hạn bởi cả 4 đường cơ bản: phía trên là đường dưới
sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải là đương
giữa đòn phải, bên trái là đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có các
quai ruột non. Mạc nối lớn và mạc treo ruột. Vết thương và chấn thương vùng
này dễ gây tổn thương ruột non và lòi tạng.

- Vùng mạng sườn trái:
Vùng thắt lưng trái được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía
dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên trái bởi thành bụng bên,
bên phải bởi đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có đại tràng trái,
thận và tuyến thương thận trái. Cũng giống như vùng mạng sườn phải, vết
thương và chấn thương vùng mạng sường trái cũng có thể gây tổn thương
các tạng này.
- Vùng hố chậu phải:
Là vùng được giới hạn ở trên bởi đường đường nối gai chậu trước trên
hai bên, ở dưới bởi dây chằng bẹn bên phải, ở bên trái bởi đường giữa đòn


7

phải và giới hạn bên phải bởi thành bụng bên. Tạng rỗng ở vùng này có manh
tràng, ruột thừa. Ngoài ra ở phụ nữ còn có buồng trứng phải.
- Vùng hố chậu trái:
Giới hạn của vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải là đường giữa đòn
trái, bên trái là thành bụng bên, ở trên là đường nối gai chậu trước trên hai
bên, ở dưới là dây chằng bẹn bên trái. Đối chiếu trong ổ bụng có đại tràng
sigma, buồng trứng trái nếu ở phụ nữ. Trong đó đại tràng sigma là tạng di
động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị.
- Vùng hạ vị:
Vùng hạ vị nằm giữa vùng hố chậu hai bên. Giới hạn trên là đường nối
gai chậu trước trên hai bên, phía dưới được giới hạn bởi xương mu và dây
chằng bẹn hai bên. Tương ứng trong ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực
tràng, đều là các tạng nằm ngoài phúc mạc, chấn thương vùng này có thể gây
tổn thương các tạng trên. Nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng,
tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra
động tĩnh mạch chậu trong, ngoài. Vết thương và chấn thương thành bụng

trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn thương hệ mạch
máu này.
Việc nắm vững giải phẫu định khu các tạng trong ổ bụng, hiểu rõ cơ chế
chấn thương của bệnh nhân kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho người
thầy thuốc có thể bước đầu chẩn đoán được các tạng bị tổn thương trong ổ
bụng do chấn thương.
1.1.2. Ống tiêu hóa:
Ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần
thực quản trong ngực. Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng có
cấu trúc tương đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm mạc.


8

Vì vậy chúng đều có thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạng rỗng
như đã mô tả, tuy nhiên tùy từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương có
một số đặc điểm riêng.
Dạ dày

Hình 1.3 Dạ dày và liên quan

Hình 1.4: Dạ dày

Dạ dày (N.A. 1985 gọi là "gaster", hay "venttriculus", T.A. 1997 nay chỉ
công nhận một tên "gaster") là đoạn phình lớn nhất của ống tiêu hoá đi từ thực
quản đến tá tràng. Nó có tác dụng vừa là một bình chứa vừa là nơi hoà trộn và
chuẩn bị thức ăn về mặt hoá học và cơ học, trước khi đẩy dần xuống ruột để
tiêu hoá và hấp thụ.

9

Tá tràng:

Hình 1.5: Tá tràng và liên quan

Hình 1.6: Niêm mạc và cơ tá tràng

Tá tràng: là khúc đầu của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng
(flexura duodeno jejunalis). Như tên gọi của nó, tá tràng dài khoảng 12 đốt
ngón tay (25cm), và là khúc ngắn nhất, rộng nhất và cố định nhất của ruột
non. Đường kính tuỳ khúc đo được từ 15 - 17mm.
Ruột non:
Ruột non: Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già, từ
lỗ môn vị đến góc hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng và chia thành 2
phần chính: hỗng tràng và hồi tràng. Hỗng tràng và hồi tràng đi từ góc tá hỗng
tràng tới chỗ tiếp nối manh tràng-đại tràng lên thì tận cùng tại nhú hồi tràng
(van hồi-manh tràng). Chúng được xếp thành một loạt quai và được gắn với
thành bụng sau bằng mạc treo ruột non, được bao bọc hoàn toàn bằng phúc


10

mạc, trừ ở dọc bờ mạc treo, nơi các lá của mạc treo tách ra để bao bọc chúng.
Sự phân chia phần ruột non sau tá tràng thành hỗng tràng và hồi tràng dựa vào
sự thay đổi về hình thể và cấu tạo của ruột non, nhưng vì sự thay đổi này diễn
ra một cách từ từ, sự phân chia này hơi mang tính tuỳ tiện. Trên thực tế,
không có gianh giới rõ rệt nào giữa hai đoạn. Hỗng tràng và hồi tràng gồm có
5 lớp từ ngoài vào: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc
và niêm mạc. Ruột non dài khoảng 2,5m – 3m, chiếm phần lớn ổ bụng nên

chiếm khoảng 2/3 số chấn thương tạng rỗng. Nhưng do rất di động, đàn hồi
tốt nên ruột non cũng khó bị tổn thương.

Hình 1.7: Niêm mạc và cơ ruột
Đại tràng: Đại tràng dài 1,40 - 1,80m, bằng khoảng 1/4 ruột non. Đường


11

kính to nhất ở khúc đầu là manh tràng, nhỏ dần cho đến đại tràng xuống, đến
đại tràng xích - ma lại to lên một chút, và đến trực tràng thì phình rộng thành
một bóng, rồi thắt lại ở ống hậu môn.
Đại tràng gồm 3 phần chính:
- Phần đầu nằm ở hố chậu phải, gồm một đoạn ngắn, giãn to, đầu tịt nên
gọi là manh tràng (caecum), hay ruột tịt, và một phần teo nhỏ trông giống như
con giun gọi là trùng tràng, hay ruột thừa.
- Phần thứ hai là đại tràng, đi từ manh tràng đến trực tràng, gấp khúc
thành 4 đoạn, to như những đoạn chi, ôm lấy khối tiểu tràng.
Đại tràng (hay "kết tràng", theo cố GS. Đỗ Xuân Hợp) gồm có 4 đoạn:
+ Đại tràng lên, là đoạn đầu ở vùng bên bụng phải và hạ sườn phải, từ
manh tràng đi lên đến sát mặt dưới gan thì gấp khúc sang trái tạo thành "góc
đại tràng phải".
+ Đại tràng ngang, là đoạn thứ 2 đi ngang qua bụng, hơi cong xuống
dưới và ra trước, đến vùng hạ sườn trái thời gấp khúc lần thứ 2 tạo thành "góc
đại tràng trái".
+ Đại tràng xuống, là đoạn thứ 3 đi xuống, ở vùng bên bụng trái và bẹn
bụng trái (hay hố chậu trái).
+ Đại tràng sigma, là đoạn thứ 4 uốn khúc theo hình chữ S (hay chữ
sigma), đi từ vùng bẹn bụng trái (hay hố chậu trái) xuống chậu nhỏ, tận hết ở
trước đốt sống cùng III, bởi trực tràng.

- Phần cuối tiếp theo đại tràng sigma, đi thẳng xuống dọc theo phần dưới
thành sau chậu hông, gọi là trực tràng, rồi thu hẹp lại thành ống hậu môn.
Như vậy, về vị trí, phần lớn ruột già (manh trùng tràng và đại tràng) nằm
trong ổ bụng lớn, tạo thành một khung đại tràng; phần nhỏ còn lại (gồm một
phần đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn) nằm trong chậu nhỏ. Đại


12

tràng nằm tương đối cố định theo khung đại tràng nên việc thăm dò thuận lợi
hơn, hơn nữa đại tràng rất hiếm khi tổn thương, chỉ từ 2 - 15% CTBK.

Hình 1.8: Niêm mạc và cơ ruột già
Mạc treo ruột: Mạc treo vừa là phương tiện cố định ruột với thành bụng
sau, vừa là nơi chứa mạch máu (động mạch, tĩnh mạch) nuôi dưỡng ruột,
mạch bạch huyết, thần kinh vận động. Nếu mạc treo bị tổn thương sẽ ảnh
hưởng nghiêm trọng đến sự sống, chức năng của đoạn ruột tương ứng có thể
gây hoại tử và thủng ruột.


13

Hình 1.9: Ruột non

Hình 1.10: Mạc treo ruột

Bàng quang: Bàng quang (hay bọng đái) là một túi chứa nước tiểu từ
thận xuống qua niệu quản, trước khi thải ra ngoài. Đó là một tạng rỗng nằm
ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước
các tạng sinh dục và trực tràng. Hình dạng, kích thước, vị trí và liên quan thay

đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong, và tùy theo trạng thái căng đầy
của các tạng lân cận.
Bình thường bàng quang chứa khoảng 200 - 250ml nước tiểu thì có cảm
giác muốn đi tiểu. Nếu cố nhịn dung tích sẽ tăng lên nhiều, bàng quang có
thể chứa tới 500ml nước tiểu mà không quá căng. Trong trường hợp bí đái,
bàng quang có thể chứa tới vài lít nước tiểu. Bàng quang nam thường có
dung tích lớn hơn nữ. Bàng quang thường bị tổn thương khi chứa đầy nước
tiểu và chấn thương trực tiếp, vỡ bàng quang có thể ngoài phúc mạc và trong
phúc mạc. Vỡ trong phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc nước tiểu nếu
không phát hiện sớm.
Khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé, nấp sau


14

xương mu. Khi đầy bàng quang căng phồng nhô lên khỏi xương mu và nằm
trong ổ bụng.
Ở trẻ sơ sinh bàng quang có hình quả lê kéo dài và nằm ở vị trí tương đối
cao hơn người lớn. Lỗ trong niệu đạo ở ngang mức bờ trên khớp dính mu và
bàng quang là một cơ quan trong ổ bụng hơn là trong chậu hông bé, kéo dài
lên tới khoảng 2/3 khoảng cách từ khớp mu tới rốn, được treo vào rốn bởi ống
niệu rốn. Sau này bàng quang mới hạ thấp xuống dần và tới vị trí của người
trưởng thành vào tuổi sau dậy thì.

Hình 1.11: Bàng quang
Túi mật: (gallbladder) là một túi hình quả lê nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan, chạy dài từ đầu phải của cửa gan tới bờ dưới của gan. Mặt trên
của nó được gắn với gan bởi mô liên kết, mặt dưới được phúc mạc phủ. Túi
mật, với kích thước khoảng 8 cm chiều dài và khoảng 3 cm bề ngang (nơi
rộng nhất), có một đáy, một thân và một cổ. Đáy (fundus of gallbladder) là

đầu phình nhô ra trước, xuống dưới và sang phải, vượt quá bờ dưới gan và
tiếp xúc với thành bụng trước tại nơi mà bờ ngoài cơ thẳng bụng bắt chéo bờ
sườn. Thân (body of gallbladder) chạy ra sau và liên tiếp với cổ túi mật tại


15

đầu phải của cửa gan. Cổ (neck of gallbladder) thì hẹp; nó uốn cong lên trên
và ra trước rồi lại gấp ra sau và xuống dưới trước khi liên tiếp với ống túi mật.
Có một chỗ thắt giữa cổ và ống túi mật.
Ống túi mật (cystic duct), với chiều dài từ 3-4 cm, từ cổ túi mật chạy
xuống dưới và sang trái hợp với ống gan chung tạo nên ống mật chủ. Nó dính
với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi đổ vào ống mật chủ. Niêm mạc
ống túi mật có 5-12 nếp hình liềm gọi là nếp xoắn.

Hình 1.12: Giải phẫu túi mật


16

1.2. Các hình thái tổn thương và các phương pháp chẩn đoán CTBK vỡ
tạng rỗng
1.2.1. Các hình thái tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng. Lực
tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián
tiếp. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ
chế vì có thể do cả hai. Do tác động nên các hình thái tổn thương tạng rỗng có
thể khác nhau [9],[10],[11].
Tụ máu dưới thanh mạc:
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc

lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến
khối máu tụ nhỏ hoặc lớn. Nếu các mạch máu nhỏ tổn thương, thanh mạc còn
nguyên vẹn sẽ tạo nên áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên
khối máu tụ thường nhỏ. Nếu mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn
sẽ hình thành khối máu tụ lớn lan rộng do tổ chức dưới thanh mạc lỏng lẻo
không đủ ngăn cản chảy máu. Khi đó mặc dù không có tổn thương tạng trong
ổ bụng nhưng có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nước
máu. Nhẹ nhất là tụ máu dưới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn
nguyên vẹn. Nhìn ngoài chỉ thấy khối máu tụ thường lan từ phía mạc treo vào,
không thấy tổn thương phía dưới, sờ bằng tay hoặc mở khối máu tụ có thể
thấy chiều dày ống tiêu hóa còn đều đặn [12].
Rách thanh mạc: Thanh mạc bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé
theo cơ chế gián tiếp. Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc
hết chu vi (ống tiêu hóa). Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dưới không
lộ niêm mạc, đường rách có thể dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày
(dạ dày, lớp cơ dọc đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non).


17

Rách thanh cơ: Rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu
hóa trong lòng ruột. Nếu đường vỡ rộng áp lực trong lòng ruột đẩy phồng niêm
mạc ra ngoài. Nếu áp lực lòng tiêu hóa lớn (rất hay gặp vì có liệt ruột) hoặc niêm
mạc bị hoại tử do thiếu máu sẽ dẫn thủng thứ phát ở những ngày sau.
Rách niêm mạc nhưng không tốn thương lớp thanh cơ: Loại hình này dễ
bị bỏ sót, tuy nhiên nếu quan sát kỹ sẽ thấy hình ảnh tụ máu trong thành ruột,
nếu sờ tay sẽ thấy vùng tổn thương mỏng hơn so với xung quanh và cảm nhận
được ranh giới rách của niêm mạc.
Rách toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa: Niêm mạc do rộng hơn thanh mạc
nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài. Khác với tạng

đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bị chấn thương
thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn
thương vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫn tới
hiện tượng phù nề, sung huyết. Quai ruột giãn to hơn bình thường thành dày,
phù mọng, xung huyết hoặc thiếu máu, phù.
1.2.2. Tạng bị tổn thương
Ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần
thực quản trong ngực. Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng có
cấu trúc tương đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm mạc.
Vì vậy chúng đều có thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạng rỗng
như đã mô tả, tuy nhiên tùy từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương có
một số đặc điểm riêng [13],[14].
1.2.2.1.

Dạ dày
Thành dạ dày rất dày, dày nhất ống tiêu hóa, rộng rãi, di động lại được

cấp máu rất tốt nên hiếm khi bị tổn thương. Tỷ lệ chỉ vào khoảng 0,02% - 1,7%
CTBK. Dạ dày thường bị tổn thương khi căng đầy, lúc bị chấn thương áp lực
tăng đột ngột nếu môn vị đóng mới tăng nguy cơ bị vỡ.


18

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương dạ dày theo AAST
Phân độ

Mô tả tổn thương
Đụng giập tụ máu nhỏ<3cm

Độ I
Rách một phần chiều dày nhưng không thủng

1.2.2.2.

Độ II

Tụ máu >3cm, thủng < 3cm

Độ III

Thủng lớn >3cm

Độ IV

Thủng lớn liên quan đến bờ cong lớn và nhỏ của dạ dày

Độ V

Vỡ lớn hơn 50% chu vi của dạ dày

Tá tràng
Khung tá tràng cùng đầu tụy được cố định vào thành bụng sau nên

thường bị tổn thương do cơ chế trực tiếp, tá tràng bị đè ép giữa vật tác động
và thành bụng sau (cột sống, khối cơ lưng). Vì vậy tổn thương tá tràng phải
do lực tác động rất mạnh nên thường có tổn thương phối hợp nhất là đầu tụy.
Chấn thương tá tràng chiếm khoảng 8% số chấn thương tạng rỗng. Khung tá
tràng còn được phủ bởi phúc mạc thành sau nên dịch tiêu hóa do thủng, vỡ
không vào trong ổ bụng mà khu trú sau phúc mạc nên chỉ thấy màu dịch tiêu

hóa, tụ máu, hơi ở sau phúc mạc. Cần phải mở phúc mạc để kiểm tra những tụ
máu ở vùng khung tá tràng. Tổn thương ở mặt sau, gối dưới, D3… rất khó
phát hiện, dễ bỏ sót. Chấn thương tá tràng, theo phân loại của Moore (1976)
chia làm 5 độ.
Bảng 1.2: Phân loại chấn thương tá tràng theo Moore (1976)


19

Phân độ

Mô tả tổn thương

Độ I

Rách lớp thanh cơ, không thủng, tụ máu một đoạn tá tràng.

Độ II

Vỡ < 50% chu vi tá tràng, tụ máu > 1 đoạn

Độ III

Độ IV
Độ V

1.2.2.3.

Vỡ 50-75% chu vi tá tràng đoạn DII, hoặc vỡ 50-100% chu
vi tá tràng ở 3 đoạn DI. DII,DIII

Vỡ >75% đoạn chu ví tá tràng đoạn DII có tổn thương bóng
Vater hay đoạn sau ống mật chủ.
Vỡ nặng khối tá tụy, tá tràng bị đứt hết mạch nuôi dưỡng

Ruột non
Ruột non dài 2,5m – 3m, chiếm phần lớn ổ bụng nên chiếm khoản 2/3 số

chấn thương tạng rỗng. Nhưng do rất di động, đàn hồi tốt nên ruột non cũng
khó bị tổn thương. Ruột non có thể bị tổn thương theo các cơ chế:
- Đè ép trực tiếp giữa vật tác động (dây an toàn, bánh xe, …) và cột sống
phía sau. Hay gặp hình thái tụ máu, đụng giập thành ruột rồi vỡ thậm chí đứt rời.
Những vị trí đụng giập có nguy cơ thủng thứ phát cao do thiếu máu, tắc vi mạch.
- Giằng xé chỗ bám giữa ruột non và thành bụng (góc Treitz, đoạn cuối
hồi tràng), giữa mạc treo và thành bụng, giữa ruột non và mạc treo… theo cơ
chế gián tiếp. Rất hay gặp hình thái rách, xé thanh mạc ruột. Những chỗ rách
thanh mạc rộng dễ gây thủng thứ phát một phần do mất mạch máu nuôi dưỡng
niêm mạc một phần do áp lực lòng ruột tăng do liệt ruột sau chấn thương.
- Tăng áp lực đột ngột trong lòng ruột do hình thành 1 quai kín chẳng
hạn do dây an toàn chặn 2 đầu 1 quai ruột, dính cũ…
- Hoại tử ruột do mất mạch nuôi dưỡng: mạch nuôi dưỡng từ mạc treo bị


20

đứt hoặc bị tắc do đụng giập.
Thực tế có thể do nhiều cơ chế cùng phối hợp, tổn thương đa dạng, phức tạp.
1.2.2.4.

Đại tràng
Mặc dù thành đại tràng mỏng, mỏng hơn ruột non, chỉ ở nơi có dải cơ

dọc là vững chắc nhưng lại ít gặp chấn thương. Chấn thương kín đại tràng chỉ
chiếm 4 - 15% các loại chấn thương đại tràng, chiếm khoảng 20% chấn
thương tạng rỗng. Có lẽ do đại tràng lòng rộng, dễ co giãn, ít chịu tác động
trực tiếp do vị trí giải phẫu. Đại tràng ngang là vị trí dễ bị tổn thương nhất do
vắt ngang bụng tiếp theo là đại tràng lên, đại tràng xuống, đại tràng xích ma
rồi đến trực tràng.
Bảng 1.3: Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST
Phân độ

Mô tả tổn thương
Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch

Độ I
Rách một phần chiều dày nhưng không thủng
Độ II

Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III

Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV

Đứt rời ruột non hoặc đại tràng

Độ V

Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng

Bảng 1.4: Phân độ tổn thương trực tràng theo Moore
Phân độ

Mô tả tổn thương

Độ I

Tụ máu thành trực tràng


21

Rách thanh mạc, không thủng niêm mạc
Độ II

Thủng trực tràng nhỏ hơn 50% chu vi

Độ III

Thủng trực tràng lớn hơn 50% chu vi

Độ IV

Đứt hoàn toàn trực tràng .

Độ V

Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng

1.2.2.5. Bàng quang
- Giải phẫu, cơ chế tổn thương
Bàng quang là tạng rỗng thuộc hệ tiết niệu, chứa nước tiểu nằm ở tiểu
khung, ngoài phúc mạc, nấp sau xương mu. Khi đầy chứa khoảng 400 – 500
ml mới lồi lên trên xương mu, nhưng có thể chứa hàng lít nước tiểu. Bàng
quang rất đàn hồi cho nên ít bị tổn thương ở trạng thái xẹp, chỉ dễ bị vỡ khi
căng nước tiểu. Vỡ bàng quang liên quan chặt chẽ với vỡ xương chậu, 15%
vỡ xương chậu có liên quan đến vỡ bàng quang, niệu đạo. Bàng quang bị tổn
thương theo cơ chế trực tiếp khi có lực tác động trực tiếp như đánh, đá, đè ép
vào hạ vị, gặp lúc bàng quang căng gây tăng áp lực dẫn đến vỡ hoặc các mảnh
vỡ của xương chậu chọc thủng bàng quang. Bàng quang có thể bị tổn thương
theo cơ chế gián tiếp khi có lực tác động vào ổ bụng làm tăng áp suất đột ngột
kéo theo tăng áp bàng quang đột ngột dẫn đến vỡ.
- Các hình thái tổn thương [15]:
+ Tụ máu: rất thường gặp khi có chấn thương ở vùng này nhất là có vỡ
xương chậu.
+ Vỡ ngoài phúc mạc: đường vỡ thường ở mặt trước, vùng cổ bàng
quang nguyên nhân liên quan nhiều đến vỡ xương chậu, bàng quang bị co
kéo, bị chọc thủng. Đường vỡ thường phức tạp, tổn thương xung quang nặng,


22

tình trạng toàn thân nặng.
+ Vỡ trong phúc mạc: hay gặp khi bàng quang căng đầy, đường vỡ
thường ở vùng đáy, không quá lớn, bờ nham nhở làm tràn nước tiểu vào trong
ổ bụng. Xung quanh chỗ vỡ và trong lòng bàng quang thường có ít máu cục.
Bảng 1.5: Phân độ tổn thương bàng quang theo Moore
Phân độ

Mô tả tổn thương
Tụ máu: đụng dập, tụ máu thành bàng quang

Độ I
Rách thành bàng quang nhưng không thủng
Độ II
Độ III

Thủng BQ: thủng BQ ngoài phúc mạc <2cm
Thủng BQ: thủng BQ ngoài phúc mạc >2cm, hoặc thủng BQ
trong phúc mạc <2cm

Độ IV
Độ V

Thủng BQ trong phúc mạc >2cm
Thủng BQ trong và ngoài phúc mạc mở rộng vào cổ BQ hay
lỗ niệu quản

1.2.2.6. Túi mật:
Túi mật nằm lộ hoàn toàn dưới gan, quan sát dễ. Tổn thương túi mật đơn
thuần ít gặp, thường kèm các tổn thương khác. Mức độ tổn thương từ tụ máu
đến bong chỗ bám hay bị xé rách [76],[77]. Bong chỗ bám của túi mật:
thường gặp khi có đường vỡ gan hay ổ đụng giập qua giường túi mật. Đụng
giập tụ máu túi mật: chấn thương có thể đơn thuần hoặc kèm chấn thương
vùng lân cận như tá tràng, tụy, cuống gan, đại tràng góc gan.


23

1.3. Các biện pháp chẩn đoán CTBK vỡ tạng rỗng
1.3.1. Thăm khám lâm sàng
Là biện pháp chẩn đoán đầu tiên, đơn giản nhưng lại quan trọng vì định
hướng các bước tiếp theo và mang tính chất chất chủ quan [4],[18].
Hỏi bệnh: Cơ chế tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng sau tai nạn, tiền
sử bệnh nội khoa, ngoại khoa... Thời điểm bị tai nạn rất có giá trị cho phép
phân loại sơ bộ tổn thương thuộc loại tối cấp (sốc trong khoảng thời gian
ngắn) hay ổn định. Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không
gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các
câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh
những tưởng tượng của bệnh nhân.
- Thăm khám toàn thân: nhanh chóng xác định BN có sốc hay không,
tình trạng tri giác, các tổn thương phối hợp.
- Khám bụng
+ Nhìn: phát hiện các vết sây sát, tụ máu, rách da. Xẹp hay trướng? Di
động hay co cứng?
+ Sờ nắn: Tìm các dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán CTBK là co
cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc… Đây là những
dấu hiệu kinh điển biểu hiện phúc mạc bị kích thích ở các mức độ khác nhau,
do các nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ…) thường do có
tổn thương tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên có thể sai lệch do có chấn thương
thành bụng, do đánh giá của thày thuốc, do tình trạng chung của BN [3],[19].
+ Gõ: giúp xác định có dịch hay hơi ổ bụng hay không? bụng có
trướng không?
Sau thăm khám lâm sàng thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được
áp dụng, X quang, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính được lựa chọn trong việc


24

chẩn đoán chấn thương bụng vỡ tạng rỗng.
1.3.2. X Quang
Chụp bụng không chuẩn bị:bệnh nhân được chụp ở tư thế đứng, hình ảnh
gián tiếp của chấn thương bụng vỡ tạng rỗng là hình liềm hơi dưới hoành.
Hình ảnh gián tiếp này là do hơi thoát ra từ ống tiêu hóa ra ngoài ổ phúc mạc.
Hình ảnh liềm hơi là do ở tư thế đứng hơi tập trung dưới hoành, liềm hơi có
thể một bên hoặc hai bên, hình ảnh này có giá trị trong chẩn đoán CTBK vỡ
tạng rỗng. Khi vỡ tá tràng có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng
bóng sáng quanh thận phải. Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng
đều thấy liềm hơi, theo một số thống kê có tới 20% không có liềm hơi. Như
vậy khi không có liềm hơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng [7],[9],[20].
Hình ảnh vỡ cơ hoành: Hình ảnh mất đường cong liên tục của vòm
hoành kèm theo hình ảnh các tạng trong ổ bụng bị kéo lên lồng ngực. Khoảng
gần 90% vỡ cơ hoành nằm ở bên trái. Các tạng ngay dưới vòm hoành trái như
dạ dày, lách, đại tràng góc lách thường bị kéo lên lồng ngực vì vậy thường có
hình ảnh mức nước hơi ở phế trường trái hoặc mất liên tục của vòm hoành trái
thay vào đó là hình mờ vùng đáy phổi trái. Các hình ảnh kèm theo thường gặp
là tràn dịch, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn thấp, đụng giập phổi, xẹp
phổi… đây cũng là các hình ảnh che lấp vỡ cơ hoành [16].

Chụp X quang có cản quang
- Theo đường uống: Trong cấp cứu không sử dụng baryt vì nguy cơ chảy
vào ổ bụng nếu có thủng tạng rỗng. Chỉ định không phải chỉ để tìm dấu hiệu
thoát thuốc mà còn để phân định ống tiêu hoá với hình ảnh tổn thương khác.
- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng
quang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang. Hình ảnh thu được là hình
thoát thuốc cản quang vào ổ bụng (vỡ bàng quang trong phúc mạc) hoặc ra tổ


25

chức xung quanh (vỡ bàng quang ngoài phúc mạc).
- Theo đường tĩnh mạch: thường để sử dụng trong chẩn đoán vỡ tạng đặc.
1.3.3. Siêu âm
Sóng siêu âm được phát hiện từ thế kỷ 19, sớm được ứng dụng trong lĩnh
vực kỹ thuật, quân sự, mãi đến năm 1950 mới thử nghiệm thăm dò tìm sỏi
mật. Những ích lợi của thăm dò ổ bụng bằng siêu âm được ghi nhận và siêu
âm nhanh chóng được sử dụng rộng khắp, cải tiến không ngừng, trở thành
công cụ chẩn đoán hình ảnh vô cùng hiệu quả của y học. Ngày nay siêu âm
được biết đến với các tính năng ưu việt: không xâm hại, rẻ tiền, làm nhiều lần,
làm tại giường BN, dễ phổ cập, hình ảnh đẹp, thăm dò được nhiều cơ quan,
nhiều góc độ với các loại đầu dò khác nhau, có thể tạo dựng được hình ảnh 3
chiều, 4 chiều. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật các loại đầu dò siêu
âm ở các tần số khác nhau, cấu trúc đa dạng… có thể thăm dò ở các độ nông
sâu khác nhau, qua các đường khác nhau (thực quản, dạ dày, trực tràng…).
Gần đây người ta bắt đầu sử dụng chất cản âm làm tăng hơn khả năng phát
hiện tổn thương của siêu âm. Tuy nhiên siêu âm cũng có những điểm yếu nhất
định đó là: bị ảnh hưởng nhiều bởi môi trường khí (các tạng rỗng chứa hơi),
trình độ của người làm siêu âm. Với các ưu điểm, nhược đểm như vậy siêu
âm có vai trò rất lớn khi thăm dò các tổn thương trong ổ bụng nhưng cũng gặp
nhiều khó khăn khi bụng trướng, tràn khí dưới da bụng, tổn thương thành
bụng, đánh giá tạng sâu trong ổ bụng,...[7],[21],[22].
Siêu âm có thể thực hiện tại phòng cấp cứu bằng máy cầm tay và được
thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc các phẫu thuật viên. Bệnh
nhân có thể được siêu âm tại giường mà không cần di chuyển bệnh nhân, nhất
là khi bệnh nhân có tụt huyết áp nguy hiểm khi vận chuyển.
Phát hiện dịch ổ bụng: Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hóa,
nước tiểu, dịch mật tụy từ các tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú ở một
vùng hoặc tự do trong ổ bụng.