NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT BONG VÕNG mạc TRÊN mắt đã đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


HỒ XUÂN HẢI

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT BONG VÕNG MẠC
TRÊN MẮT ĐÃ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO

Chuyên ngành : NHÃN KHOA
Mã số

: 62720157

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Hoàng Thị Phúc
PGS.TS. Cung Hồng Sơn

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Hoàng Thị Phúc và PGS.TS. Cung Hồng Sơn, những người thầy đã
hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình công tác, nghiên cứu và tận tình hướng

dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn trong quá trình
thực hiện luận án và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án
này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám đốc,
Khoa Đáy mắt - Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Đỗ Như Hơn nguyên giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương,
PGS.TS Trần An nguyên phó giám đốc phụ trách điều hành Bệnh viện Mắt
Trung ương và TS. Nguyễn Xuân Hiệp giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương
đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận
án này.
- Các thầy cô trong Hội đồng cơ sở cùng hai nhà khoa học phản biện
độc lập đã nhiệt tình dạy bảo tôi trong quá trình hoàn thành luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
- Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.


Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho những người thân trong
gia đình là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực
hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận án
Hồ Xuân Hải

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hồ Xuân Hải, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hoàng Thị Phúc và PGS.TS. Cung Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

HỒ XUÂN HẢI


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BVM

: Bong võng mạc

CDK

: Cắt dịch kính

DK-VM

: Dịch kính-võng mạc

Max

: Cao nhất

Min

: Thấp nhất

SD

: Độ lệch

TB

: Trung bình

TL

: Thị lực

TTT

: Thể thủy tinh

TTTNT

: Thể thủy tinh nhân tạo

VM

: Võng mạc


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu. Mặt khác,
phẫu thuật thể thủy tinh là phẫu thuật phổ biến nhất trên thế giới. Mặc dù
những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật thủy tinh thể đã làm giảm tỷ lệ biến
chứng trong và sau mổ, nhưng do số lượng phẫu thuật thể thủy tinh ngày
một tăng do tuổi thọ ngày càng được nâng cao và chỉ định của phẫu thuật
ngày một rộng hơn nên các biến chứng sau mổ ngày càng thường gặp. Một
trong các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thể thủy tinh là bong võng
mạc. Tác giả Power S. ghi nhận tần suất bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh
nói chung là khoảng 2% [1].
Sau phẫu thuật thể thủy tinh, môi trường nội nhãn có những thay đổi
quan trọng do mất đi hàng rào ngăn cách giữa tiền phòng và buồng dịch kính
và mất đi thể tích của thể thủy tinh. Những thay đổi đó dẫn đến sự dịch
chuyển của khối dịch kính ra trước cũng như sự hóa lỏng của khối dịch kính.
Các biến đổi này lại thúc đẩy quá trình bong sau của dịch kính và do đó làm
tăng nguy cơ bong võng mạc.
Bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo xảy ra trên mắt
đã có những biến đổi lớn sau phẫu thuật nên có nhiều đặc điểm lâm sàng khác

biệt so với bong võng mạc trên mắt còn thể thủy tinh. Việc xác định rõ các
đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo
ghóp phần giúp các bác sĩ nhãn khoa đưa ra quyết định điều trị thích hợp.
Các phương pháp chính để điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt thể
thủy tinh nhân tạo là cắt dịch kính, đai độn củng mạc hoặc kết hợp cắt dịch
kính với đai củng mạc và mổ bong võng mạc bằng khí nở nội nhãn. Nhiều
nghiên cứu tìm hiểu hiệu quả của các phương pháp phẫu thật bong võng mạc
áp dụng trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo cho thấy mỗi phương pháp có


2

các ưu điểm và nhược điểm riêng. Việc hiểu rõ các ưu điểm và nhược điểm
của từng phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc giúp các bác sĩ
nhãn khoa lựa chọn các phương pháp phẫu thuật đạt được hiệu quả tối ưu trên
mỗi bệnh nhân.
Trên thế giới, đã có rất nhiều tác giả tiến hành các nghiên cứu nhằm tìm
hiểu cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng bong võng mạc trên mắt đã đặt thể
thủy tinh nhân tạo cũng như so sánh hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật
điều trị bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo như các nghiên
cứu của Mitry D., Lois N., Bradford J.[2,3,4]... Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào về vấn đề này.
Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật bong võng
mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo” với các mục tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc trên mắt đã đặt thủy
tinh thể nhân tạo.
- Đánh giá kết quả của các phương pháp phẫu thuật điều trị bong
võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo được áp dụng hiện nay.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ẢNH HƯỞNG CỦA PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH ĐẾN QUÁ
TRÌNH HÌNH THÀNH BONG VÕNG MẠC
Phẫu thuật thể thủy tinh là phẫu thuật phổ biến nhất trên thế giới. Do số
lượng phẫu thuật ngày một tăng và chỉ định phẫu thuật ngày càng mở rộng
nên các biến chứng sau mổ cũng được phát hiện thường xuyên hơn.
Phẫu thuật thể thủy tinh gây ra các thay đổi lớn trong môi trường nội
nhãn, là tiền đề để hình thành các vết rách võng mạc và làm tăng nguy cơ
bong võng mạc nguyên phát. Tỷ lệ bong võng mạc trong cộng đồng được ước
tính khoãng 1/10.000 đến 1/20.000 trong một năm, tương ứng với tần suất
bong võng mạc từ 0,5% đến 1% [2]. Nguy cơ này tăng lên gấp 5 đến 10 lần
sau phẫu thuật thể thủy tinh nói chung (gồm tất cả các kỹ thuật mổ) [3]. Điều
này là do phẫu thuật thể thủy tinh gây ra các biến đổi lớn trong môi trường
nội nhãn, là tiền đề hình thành các vết rách võng mạc và làm tăng nguy cơ
bong võng mạc.

Hình 1.1. Bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo
(Nguồn: Decollement de retine 2005)


4

1.1.1. Sự co kéo của dịch kính vào võng mạc trong quá trình phẫu thuật:
Theo tác giả Bradford J.D., nguy cơ xảy ra bong võng mạc cao nhất ở 6
tháng đầu tiên sau mổ thể thủy tinh. Nguy cơ bong cao khoảng 9 lần so với
mắt không mổ. Tác giả cũng ghi nhận khoảng 50-75% các trường hợp bong
võng mạc sau mổ thể thủy tinh xảy ra ở năm đầu tiên sau mổ [4].

Theo tác giả Martin K.R. nguy cơ bong võng mạc sau mổ ở giai đoạn 6
tháng sau mổ còn cao hơn khi có các biến chứng trong mổ như rách bao sau
hoặc đứt dây chằng Zinn. Tác giả cũng đánh giá tỷ lệ biến chứng rách bao sau
này trong phẫu thuật khoảng 0,29-2,7% còn tỷ lệ biến chứng đứt dây chằng
Zinn khoãng 0,29-0,9% [5].
Sự gia tăng tỷ lệ bong võng mạc sớm sau mổ, đặc biệt khi có rách bao
sau và thoát dịch kính cho thấy cơ chế của bong võng mạc ở giai đoạn này có
khả năng là sự co kéo của dịch kính vào võng mạc chu biên trong hoặc ngay
sau quá trình phẫu thuật. Sự di động và co kéo của dịch kính trong quá trình
phẫu thuật sẽ tạo vết rách võng mạc và gây bong võng mạc. Tác giả Lois N.
nhận xét các vết rách võng mạc do co kéo dịch kính vào võng mạc gây ra tại
thời điểm rách bao sau trong quá trình phẫu thuật thể thủy tinh thường là các
vết rách võng mạc rộng và phức tạp và thường gây bong võng mạc sớm [2].
Sau khoảng thời gian 6 tháng đầu, nguy cơ bong võng mạc giảm dần
nhưng vẫn còn cao hơn so với các mắt không mổ và nguy cơ này kéo dài đến
tận 10 năm sau mổ. Thực tế này cho thấy còn có một cơ chế bệnh sinh khác.
Theo tác giả Neal R. E., đó là sự thay đổi thành phần và cấu trúc của dịch
kính gây hóa lỏng dịch kính và bong dịch kính sau, gây rách võng mạc và
bong võng mạc ở giai đoạn muộn hơn [6].


5

1.1.2. Các thay đổi của dịch kính sau phẫu thuật thể thủy tinh:
Sau phẫu thuật, sự mất đi mặt cong phía sau của thể thủy tinh làm khối
dịch kính tiến ra trước. Hiện tượng này càng nghiêm trọng hơn khi có thoát
dịch kính trong quá trình phẫu thuật thể thủy tinh.
Việc mất đi hàng rào thể thủy tinh làm suy giảm lượng acid hyaluronid
trong buồng dịch kính. Acid hyaluronic là phân tử thiết yếu để duy trì cấu trúc
của khối dịch kính nên sự suy giảm lượng ạcid này đẩy nhanh quá trình hóa

lỏng của dịch kính.
Các thay đổi trên tạo điều kiện để quá trình bong dịch kính sau xảy ra ở
những mắt đã được phẫu thuật thể thủy tinh. Các co kéo cấp tính tại thời điểm
bong dịch kính sau có thể gây rách võng mạc gây ra bong võng mạc [7].
1.1.2.1. Sự tiến ra trước của khối dịch kính:
Sự gia tăng thể tích của buồng dịch kính sau khi thể thủy tinh được lấy
đi làm dịch kính di chuyển ra phía trước và làm tăng độ di động của dịch
kính. Hiện tượng này làm tăng sự co kéo của dịch kính lên võng mạc tại
những vị trí bám dính dịch kính –võng mạc sinh lý và bệnh lý. Sự mất đi mặt
cong phía sau của thể thủy tinh cũng làm khối dịch kính tiến ra trước. Hiện
tượng này càng nghiêm trọng hơn khi có thoát dịch kính trong quá trình phẫu
thuật thể thủy tinh
Tác giả Lois N. cho rằng, sự tiến bộ của kỹ thuật phaco và việc áp dụng
các vết mổ kích thước nhỏ hơn đã làm giảm sự chuyển ra trước của khối dịch
kính [2]. Tuy vậy, việc lấy đi thể thủy tinh cũng làm tăng thể tích buồng dịch
kính lên 0,2ml . Thể tích này còn tăng nhiều hơn trong trường hợp lấy thể
thủy tinh trong bao [6]. Do đó, sự di chuyển của khối dịch kính ra trước là
đáng kể và làm tăng các co kéo của dịch kính vào võng mạc chu biên. Sự co


6

kéo của dịch kính càng nghiêm trọng khi tồn tại các cầu dịch kính bám từ mép
vết mổ trong trường hợp phẫu thuật có biến chứng rách bao sau.
1.1.2.2. Sự hóa lỏng của khối dịch kính:
Trên bình diện hóa sinh, Osterlin đã mô tả các thay đổi của khối dịch
kính sau phẫu thuật thể thủy tinh. Tác giả này nhận thấy sự suy giảm rõ ràng
nồng độ acid hyaluronic trong dịch kính ở mắt đã được lấy thể thủy tinh [ 2].
Tác giả Neal đã tiến hành so sánh thành phần sinh hóa của dịch kính ở mắt
tử thi còn thể thủy tinh và mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo và nhận thấy sự

khác biệt về các protein, độ quánh và kích thước của các phân tử (thấp hơn ở
mắt đã mổ thể thủy tinh) [6]. Sự suy giảm của nồng độ acid hyaluronic trong
buồng dịch kính được cho là do acid này thoát ra tiền phòng do không còn
hàng rào thể thủy tinh nữa. Ngoài ra, khi không còn hàng rào thể thủy tinh
thì nồng độ các enzyme giáng hóa acid hyaluronic trong buồng dịch kính
cũng tăng lên [2].
Trong khi đó, acid hyaluronic là thành phần thiết yếu để duy trì cấu trúc
của các bó sợi collagen của dịch kính. Khi nồng độ của acid này giảm, cấu
trúc của khối dịch kính sẽ bị biến đổi, các sợi collagen sẽ tập trung thành các
dải co kéo, đồng thời các nang rỗng không còn collagen và chứa dịch sẽ xuất
hiện. Sự thay đổi trên sẽ làm khối dịch kính di động nhiều hơn khi nhãn cầu
chuyển động và làm gây ra hiện tượng co kéo của dịch kính vào võng mạc.
Sự nguyên vẹn của bao sau có thể hạn chế sự thay đổi của khối dịch
kính. Trong một nghiên cứu trên khỉ, so sánh các kỹ thuật lấy nhân thể thủy
tinh đục khác nhau, Osterlin phát hiện đậm độ của acid hyaluronic trong dịch
kính giảm từ 84% đến 91% ở những trường hợp lấy thể thủy tinh trong bao
và chỉ giảm 9% ở những trường hợp lấy thể thủy tinh ngoài bao so với nhóm
còn thể thủy tinh [2].


7

1.1.2.3. Hiện tượng bong dịch kính sau diễn ra sau phẫu thuật thể thủy tinh:
Như đã nêu, phẫu thuật thể thủy tinh gây ra các thay đổi lớn về cấu trúc
và sinh hóa của dịch kính. Thay đổi về cấu trúc của khối dịch kính: khối dịch
kính di chuyển ra trước. Thay đổi sinh hóa của dịch kính: dịch kính hóa lỏng
và giáng hóa các collagen. Các thay đổi trên dẫn đến việc bong dịch kính sau
trên mắt đã mổ thể thủy tinh.
Nhiều tác giả đều nhận thấy bong dịch kính sau hay xảy ra sau mổ thể
thủy tinh, ngay cả khi phẫu thuật không có biến chứng. Nghiên cứu của

Mirshahi A. trên các bệnh nhân chưa có bong dịch kính sau trước phẫu thuật
cho thấy hiện tượng bong dịch kính sau xảy ra ở 58,6% các mắt trong năm
đầu sau phẫu thuật không có biến chứng. Tác giả này còn nhận thấy tỷ lệ bong
dịch kính sau ở nhóm bệnh nhân trên 83 tuổi (83,3%) cao hơn ở những bệnh
nhân dưới 60 tuổi (18,8%) dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [8].
Nghiên cứu của tác giả Foos R. trên mắt tử thi cho thấy tỷ lệ bong dịch kính
sau hoàn toàn hoặc một phần tăng cao trên các mắt đã lấy thể thủy tinh
(khoảng 90%) [9].
Mặt khác, khi có rách bao sau trong phẫu thuật thì tỷ lệ bong dịch
kính sau sau mổ còn cao hơn. Nghiên cứu trên 201 mắt tử thi của tác giả Mc
Donnell P. cho thấy tỷ lệ bong dịch kính sau hoàn toàn hoặc một phần trên
các mắt đã lấy thể thủy tinh trong bao là 84%, trên các mắt lấy thể thủy tinh
ngoài bao có rách bao là 76% và trong các trường hợp lấy thể thủy tinh
ngoài bao không có rách bao chỉ là 40% [10]. Như vậy, tác động của phẫu
thuật thể thủy tinh lên quá trình bong dịch kính sau phụ thuộc nhiều vào sự
toàn vẹn của bao sau. Dịch kính hóa lỏng và bong nhiều hơn khi không còn
bao sau thể thủy tinh.


8

Theo nghiên cứu của tác giả Foos R., có 8 % đến 15% các mắt bị bong
dịch kính sau sẽ hình thành vết rách võng mạc. Bong dịch kính sau phối hợp
với rách võng mạc được phát hiện ở 14,3% trên các mắt được giải phẫu bệnh
[9]. Theo tác giả Carl A., rách võng mạc sẽ gây bong võng mạc trong 48%
đến 55% nếu nắp vết rách chưa bong lên, còn nếu vết rách đã có nắp thì tỷ lệ
bong sẽ là 4,5% đến 17% [11].
1.1.3. Các thay đổi ở dịch kính khi mở bao sau bằng laser YAG:
Đục bao sau sau mổ thể thủy tinh là một hiện tượng khá thường gặp,
xảy ra ở 6% đến 50% tùy từng kỹ thuật mổ và chất liệu của thể thủy tinh nân

tạo [12]. Ngày nay, với các chất liệu thể thủy tinh nhân tạo mới (như silicon,
acrylic…) và thiết kế cạnh thể thủy tinh nhân tạo vuông góc đã giúp hạn chế
tỷ lệ đục bao sau sau mổ. Tuy vậy, việc mở bao sau bằng laser YAG vẫn được
thực hiện trên các trường hợp bao sau đục nhiều gây giảm thị lực đáng kể.

Hình 1.2. Bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh và mở bao sau được phẫu
thuật cắt dịch kính
(Nguồn: Decollement de retine 2005)


9

Việc mở bao sau bằng laser YAG cũng gây hậu quả tương tự trên các
thay đổi sinh hóa của dịch kính giống như trường hợp bị rách bao sau trong
phẫu thuật thể thủy tinh. Các nghiên cứu của Lerman S. ở khỉ và thỏ cho thấy
việc mở bao sau bằng laser YAG có cùng hậu quả đối với các thành phần hóa
học của dịch kính như đã nêu trên và thúc đẩy quá trình bong dịch kính sau
cấp tính gây rách và bong võng mạc [13].
Tác giả Javitt J. ghi nhận việc mở bao sau bằng laser YAG đi kèm tần
suất bong võng mạc xảy ra từ 0,08% đến 4,1% mặc dù chưa xác định rõ được
các mối liên quan giữa cường độ laser và kích thước vết mở bao sau với nguy
cơ xuất hiện bong võng mạc. Tác giả này cũng nhận thấy trên các bệnh nhân
có bong võng mạc mắt bên kia hoặc có các tổn thương võng mạc chu biên thì
nguy cơ bong võng mạc sau laser cao hơn hẳn [14]. Nghiên cứu của các Javitt
J. và Boberg Ans G. đều cho thấy bong võng mạc thường xảy ra trong thời
gian ngắn sau khi mở bao sau: khoảng 50% bong võng mạc trong 6 tháng đầu
tiên sau laser YAG [14],[15].

1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BONG VÕNG MẠC SAU PHẪU
THUẬT THỂ THỦY TINH

Sự tiến bộ của phẫu thuật đi từ kỹ thuật lấy thể thủy tinh đã làm giảm
nguy cơ bong võng mạc sau mổ. Tần suất bong võng mạc sau mổ thể thủy
tinh trong bao khoảng 0,5- 4,8% trong khi tần suất này sau mổ thể thủy tinh
ngoài bao và phaco đều khoãng 0,3-2% [16].
Biến cố rách bao sau gây thoát dịch kính trong phẫu thuật cũng như
việc mở bao sau bằng laser YAG làm tăng tần suất bong võng mạc.


10

Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác của bong võng mạc sau mổ cũng đã
được nêu ra: trục nhãn cầu dài trên 23mm, giới nam, tuổi trẻ dưới 60, có tiền
sử bong võng mạc ở mắt bên kia, có thoái hóa võng mạc dạng bờ rào, chưa có
bong dịch kính sau trước khi phẫu thuật.
1.2.1. Kỹ thuật mổ thể thủy tinh
Sự tiến bộ của phẫu thuật đi từ kỹ thuật lấy thể thủy tinh đã làm giảm
nguy cơ bong võng mạc sau mổ.
Tác giả Oliver S. nhận thấy phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao cho
tần suất bong võng mạc sau mổ cao hơn phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài
bao và phaco. Tần suất bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh trong bao khoãng
0,5-4,8%. Mặt khác, tần suất bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ngoài bao
và phaco tương tự nhau và đều khoảng 0,3-2% [17]. Power S. cũng nhận thấy
tần suất bong võng mạc sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao giảm
khoảng một nữa so với kỹ thuật lấy thể thủy tinh trong bao (từ 0,3%- 1,6% so
với 1% - 3%) [1].
Trong khi đó, nghiên cứu của Erie J. và cộng sự vào năm 2006 cho
thấy tần suất bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh nói chung sau 4 năm
khoãng 1,17%. Trong các trường hợp có thoát dịch kính, tần suất này tăng lên
đến 4,9% . Tuy nhiên, tần suất bong võng mạc của các trường hợp được phẫu
thuật phaco chỉ là 0,4 [7].

Tần suất bong võng mạc sau mổ còn phụ thuộc vào độ thuần thục của
phẫu thuật viên. Javitt J. nhận thấy tần suất bong võng mạc sau mổ phaco tăng
cao trong vài năm đầu sau khi kỹ thuật này được phổ biến [16].


11

Hình 1.3. Bong võng mạc cao phía trên thấm dịch đến hoàng điểm trên
mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo.
(Nguồn: Retinagallery)
1.2.2. Biến chứng trong mổ
Các biến chứng phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính của bong võng mạc
sau mổ thể thủy tinh. Các biến chứng trong mổ gồm rách bao sau và đứt dây
chằng Zinn. Tỷ lệ biến chứng rách bao sau này trong phẫu thuật khoãng 0,292,7% còn tỷ lệ biến chứng đứt dây chằng Zinn khoãng 0,29-0,9% [16]. Sự gia
tăng tỷ lệ bong võng mạc sớm sau mổ, đặc biệt khi có rách bao sau và thoát
dịch kính cho thấy cơ chế của bong võng mạc ở giai đoạn này có khả năng là
sự co kéo của dịch kính vào võng mạc chu biên trong hoặc ngay sau quá trình
phẫu thuật. Sự di động và co kéo của dịch kính trong quá trình phẫu thuật sẽ
tạo vết rách võng mạc và gây bong võng mạc.
Nghiên cứu của tác giả Tuft S. cho thấy ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên
bị rách bao sau trong phẫu thuật có nguy cơ bong võng mạc cao hơn gấp 13,4
lần [18]. Tác giả Erie J. cũng nhận thấy bệnh nhân bị rách bao sau và thoát
dịch kính trong mổ có nguy cơ bong võng mạc cao hơn từ 10 đến 20 lần [7].
Tương tự như vậy, nghiên cứu của Boberg-Ans G. nhận thấy nhóm bệnh nhân
bị rách bao sau có nguy cơ bong võng mạc tại thời điểm 3 tháng sau mổ cao


12

hơn gấp 10 lần so với nhóm còn lại. Nghiên cứu này cũng phát hiện nguy cơ

của viêm nội nhãn khi có rách bao sau và thoát dịch kính tăng lên 7,9 lần [15].

Hình 1.4. Việc cố gắng phaco nhân rơi trong buồng dịch kính làm tăng
nguy cơ bong võng mạc sau mổ
(Nguồn: Nature)
1.2.3. Yếu tố tuổi và giới
Bệnh nhân trẻ tuổi và giới nam có nguy cơ bong võng mạc sau mổ cao
hơn. Nghiên cứu của Boberg-Ans G. cho thấy bong võng mạc sau mổ thể thủy
tinh hay gặp ở nhóm tuổi trẻ. Tần suất bong võng mạc sau mổ từ khoãng 1,5%
ở nhóm 40 tuổi tăng lên 2,0 ở nhóm 50 tuổi và sau đó giảm đi rõ rệt. Đối với
bệnh nhân 80 tuổi, tần suất bong võng mạc sau mổ chỉ là dưới 0,1%. Tác giả
cũng nhận thấy cứ một năm tuổi tăng lên sẽ giảm nguy cơ tương đối của bong
võng mạc sau mổ thể thủy tinh xuống 0,94 [15].
Nguy cơ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ở nhóm tuổi trẻ tăng cao
có thể liên quan đến việc dịch kính sau chưa bong trước mổ ở nhóm tuổi này.
Tác giả Lois N. nhận thấy bệnh nhân dưới 60 tuổi có nguy cơ bong võng mạc
sau mổ cao hơn từ 2 đến 3 lần so với bệnh nhân trên 80 tuổi. Tác giả này cho
rằng sự khác biệt có thể do tỷ lệ bong dịch kính sau trước mổ ở bệnh nhân
thuộc nhóm tuổi dưới 60 thấp hơn [3].


13

Cũng nhằm đánh giá vai trò của bong dịch kính sau đến quá trình hình
thành bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh, nghiên cứu của Coppe A. năm
2008 cho thấy đa số các trường hợp bong dịch kính sau sau phẫu thuật là ở
nhóm bệnh nhân trẻ tuổi nhất (từ 50 đến 57 tuổi) [19].
1.2.4. Yếu tố độ dài trục nhãn cầu
Nghiên cứu của tác giả Sheu S. cho thấy các mắt có trục nhãn cầu dài
hơn 25mm có nguy cơ bong võng mạc sau mổ gấp 6,5 lần so với các mắt có

trục nhãn cầu ngắn hơn. Tác giả này nhận định cứ mỗi 1mm trục nhãn cầu dài
hơn sẽ làm tăng nguy cơ bong võng mạc lên 1,2 đến 1,3 lần [20].
Nghiên cứu của Erie J. năm 2006 phát hiện tần suất bong võng mạc là
2,18% ở nhóm mắt có trục nhãn cầu ≤ 28mm so với 3,36% ở nhóm có trục
nhãn cầu > 28mm [7].
Tác giả Javitt J. nhận thấy sự liên quan giữa cận thị và đục thể thủy
tinh, đặc biệt là hình thái đục nhân xơ hóa. Do đó, bệnh nhân cận thị thường
được phẫu thuật thể thủy tinh sớm hơn người bình thường [16].
Lois N. nhận định nguy cơ bong võng mạc sau mổ ở mắt cận thị có thể
là nguy cơ tự nhiên ở mắt cận thị. Vì bệnh nhân cận thị nặng thường được
phẫu thuật thể thủy tinh sớm nên họ có thời gian tích lũy nguy cơ bong võng
mạc dài hơn. Tác giả này khuyến cáo nên giải thích kỹ nguy cơ bong võng
mạc sau mổ thể thủy tinh ở các bệnh nhân cận thị, đặc biệt là bệnh nhân nam
trẻ. Ngoài ra, các bác sĩ nên điều trị dự phòng các tổn thương võng mạc chu
biên và theo dõi bệnh nhân sau mổ [3].
1.2.5. Thoái hóa võng mạc chu biên:
Copper A. phát hiện nhóm mắt có thoái hóa rào có tần suất bong dịch
kính sau sau mổ cao hơn so với trên các mắt không có thoái hóa rào (87,23%
so với 75,88%). Tác giả cho rằng các mắt có thoái hóa võng mạc chu biên
trước mổ thường dễ bị ảnh hưởng bởi các thay đổi cấu trúc của dịch kính sau
mổ và dễ bị bong dịch kính sau [19]. Mặt khác, sự khởi phát của bong dịch


14

kính sau không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất của bong võng mạc sau mổ.
Đa số các ca bong võng mạc là các trường hợp mắt có tổn thương võng mạc
chu biên trước mổ và có bong dịch kính sau sau mổ.. Do đó, Copper A.M cho
rằng thoái hóa rào là tổn thương quan trọng gây rách võng mạc và bong võng
mạc sau mổ. Tác giả cũng khuyến cáo tiến hành laser quang đông dự phòng

tổn thương thoái hóa rào trước mổ ở những bệnh nhân chưa có bong dịch kính
sau trước mổ [19].
1.2.6. Mở bao sau thể thủy tinh bằng laser YAG:
Việc mở bao sau đục thứ phát bằng laser ghóp phần làm tăng tỷ lệ bong
võng mạc sau mổ thể thủy tinh.
Tác giả Olsen G. ước tính việc mở bao sau bằng laser làm tăng nguy cơ
bong võng mạc lên 3,8 đến 4,9 lần. Bong võng mạc sau mở bao sau bằng
laser thường liên quan đến bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, có độ cận thị cao và
thường không được đặt thể thủy tinh nhân tạo [21].
Nghiên cứu của Javitt J. trên 706 mắt cho thấy laser Nd:YAG mở bao
sau làm tăng nguy cơ bong võng mạc trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo
lên 3,9 lần. Cơ chế chính xác của việc mở bao sau dẫn đến nguy cơ bong
võng mạc chưa được biết rõ nhưng tác giả cho rằng các thay đổi cấu trúc của
dịch kính sau khi bao sau được mở sẽ gây các lực co kéo lên võng mạc, đặc
biệt là vai trò của bong dịch kính sau [14].
Tác giả Tielsch J. tiến hành nghiên cứu hồi cứu 129 ca bong võng mạc
sau mổ thể thủy tinh không có biến chứng với mắt được laser YAG mở bao
sau được đem so sánh với các mắt không mở bao sau. Tác giả nhận thấy
khoảng thời gian từ sau khi phẫu thuật thể thủy tinh đến khi xuất hiện bong
võng mạc ở nhóm được laser YAG mở bao sau kéo dài hơn rõ ràng so với
nhóm chứng. Sự khác biệt này là khá hợp lý vì cần có một khoảng thời gian


15

sau mổ để xuất hiện đục bao sau. Thời gian trung bình từ sau laser YAG mở
bao sau đến khi xuất hiện bong võng mạc là 2 năm, khá dài so với các nghiên
cứu trước đây là từ 0,4 đến 1,1 năm. Điều này được giải thích bởi thời gian
theo dõi của nghiên cứu khá dài và tất cả các bệnh nhân đều được trải qua
phẫu thuật thể thủy tinh không biến chứng [22].

Tác giả cũng nhận thất số lượng và sự phân bố các vết rách võng mạc
giữa hai nhóm khác nhau. Nhóm được mở bao sau có số lượng vết rách nhiều
hơn, đặc biệt là ở các cung phần tư phía trên. Các vết này thường là các lỗ
thoái hóa. Còn ở nhóm không mở bao sau, sự phân bố các vết rách là cân
bằng giữa phía trên và dưới với tỷ lệ của các lỗ thoái hóa giảm rõ rệt. Có khả
năng là các lỗ thoái hóa này dễ dàng gây bong võng mạc khi bao sau được mở
ra và dịch kính hóa lỏng nhanh chóng. Do đó, Tielsch J. cũng cho rằng chính
những thay đổi của dịch kính sau khi mở bao sau chứ không phải các tổn
thương võng mạc trực tiếp do laser hoặc chấn động của sóng laser mới là
nguyên nhân gây bong võng mạc [22].
Tác giả Bo Young J. cho rằng việc mở bao sau bằng laser YAG cũng
chỉ nên tiến hành khi thật cần thiết và nên theo dõi chặt chẽ bệnh nhân được
laser trong vòng 6 tháng do nguy cơ xuất hiện bong võng mạc khá cao trong
khoảng thời gian này [23].
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BONG VÕNG MẠC SAU PHẪU
THUẬT THỂ THỦY TINH
1.3.1. Thị lực và nhãn áp:
Đa số các nghiên cứu đều nhận thấy bệnh nhân bong võng mạc trên mắt
đã đặt thể thủy tinh nhân tạo thường có thị lực thấp. Đây là yếu tố tiên lượng
nặng trên các mắt bong võng mạc nguyên phát.


16

Tác giả Koo Y. nhận thấy bệnh nhân bong võng mạc sau mổ thể thủy
tinh thường có thị lực kém hơn do bong quá hoàng điểm hoặc bong toàn bộ
[24]. Nghiên cứu của tác giả Byanju R. cho thấy thị lực trung bình của bệnh
nhân trong nghiên cứu dưới 1/60 chiếm tỷ lệ 67,4% [25].Tác giả Yazici B. ghi
nhận 93% các mắt nghiên cứu có thị lực dưới 20/200 và 76% các mắt có thị
lực từ đếm ngón tay trở xuống [26]. Tác giả Gungel H. nghiên cứu trên 45

mắt cho thấy thị lực trước mổ trung bình là 20/600 [27].
Tác giả Greven C. nhận định thị lực trước mổ của bệnh nhân thấp và
đây là yếu tố tiên lượng thị lực phục hồi kém sau mổ [28].
Đa số các nghiên cứu cũng nhận thấy bệnh nhân bong võng mạc trên
mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo thường có nhãn áp thấp.
Nghiên cứu của tác giả Byanju R. cho thấy nhãn áp trung bình trước
mổ là 10,54±4,9mmHg (từ 2-25mmHg) [25]. Tác giả Gungel H. ghi nhận
nhãn áp trung bình trước mổ là 12,64±3,4 mmHg [27]. Nghiên cứu của tác giả
Chakrabarti M. trên 50 mắt cho thấy có 30% số mắt nghiên cứu có nhãn áp
thấp [29]. Tác giả Seng Y. nghiên cứu trên 40 bệnh nhân cho thấy nhãn áp
trung bình trước mổ là 11,5±3,7mmHg (từ 4 đến 19mmHg) [30].
1.3.2. Triệu chứng cơ năng
Tác giả Hermann W. và Oliver S. đều nhận thấy bong võng mạc sau
mổ thể thủy tinh thường ít khi kèm theo các triệu chứng cơ năng như ruồi bay,
chớp sáng hoặc các triệu chứng trên diễn ra rất thoáng qua. Bệnh nhân đến
khám chủ yếu vì mất thị trường lan rộng nhanh chóng và mất thị lực do vùng
hoàng điểm bị bong qua. Các tác giả này nhận định triệu chứng cơ năng
không thật sự rõ rệt có thể do bong võng mạc trên mắt đã mổ thể thủy tinh
tiến triển nhanh do dịch kính bị hóa lỏng [31],[32].


17

Nghiên cứu của Wilkinson C. cho thấy phần lớn bệnh nhân (64,3%)
đến khám khoảng 1 tuần sau khi phát hiện triệu chứng nhìn mờ và không có
các triệu chứng ruồi bay hay chớp sang [33].
Nghiên cứu của tác giả Asfandyar A. năm 2007 tại Pakistan cho thấy
thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện giảm thị lực đến khi đến khám trung bình
là 30,3±18,9 ngày. Tác giả Asfandyar A. giải thích nguyên nhân bệnh nhân
đến khám muộn vì nhóm bệnh nhân nghiên cứu là những người lớn tuổi và có

điều kiện kinh tế khó khăn [34].

Hình 1.5. Bong võng mạc phía dưới kéo dài với tăng sinh dưới võng mạc
trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo
(Nguồn: EyeWorld)
1.3.3. Triệu chứng thực thể:
1.3.3.1. Tình trạng bán phần trước:
Các yếu tố như độ trong của giác mạc, tình trạng phản ứng viêm trong
tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, tình trạng đồng tử, tình trạng bao sau và
thể thủy tinh nhân tạo được quan tâm khi thăm khám bán phần trước vì các
yếu tố này ảnh hưởng đến việc quan sát đáy mắt trước và trong mổ.


18

Nghiên cứu của tác giả Chakrabarti M. trên 50 mắt bong võng mạc sau
mổ thể thủy tinh cho thấy có 10 mắt (20%) có phản ứng viêm, 12 mắt (24%)
đồng tử kém dãn, 4 mắt (8%) thể thủy tinh nhân tạo lệch vị trí, 9 mắt (18%)
đục bao sau thể thủy tinh, 3 mắt (6%) có dịch kính trong tiền phòng [29].
Nghiên cứu của tác giả Dominic M. trên 93 mắt bong võng mạc sau
phẫu thuật thể thủy tinh cho thấy có 46% các bệnh nhân không quan sát rõ chi
tiết đáy mắt với 25% bệnh nhân không phát hiện được vết rách võng mạc
trước mổ với các nguyên nhân như đồng tử kém dãn, đục bao sau, còn sót
chất nhân…[35].
Tình trạng bao sau còn nguyên vẹn hay rách hoặc đã được mở bằng
laser cũng là yếu tố được quan tâm ghi nhận. Tình trạng bao sau là yếu tố
nguy cơ của bong võng mạc và có ảnh hưởng đến hiệu quả ấn độn nội nhãn
sau mổ. Tác giả Vicente M. ghi nhận tỷ lệ 32,1% các mắt nghiên cứu có rách
bao sau (18/56 mắt) [36].

Hình 1.6. Thể thủy tinh nhân tạo bị lệchtrên mắt có bao sau rách
(Nguồn: Eyecalcs)


19

1.3.3.2. Tình trạng bán phần sau:
- Diện tích bong võng mạc
Nhiều nghiên cứu cho thấy bong võng mạc trên mắt đã mổ thể thủy tinh
thường có diện tích bong rộng.
Nghiên cứu của Ashrafzadeh M. và cộng sự nhận thấy bong võng mạc
sau mổ thể thủy tinh có tỷ lệ bong võng mạc toàn bộ cao hơn so với nhóm còn
thể thủy tinh [37]. Tác giả Bo Young J. phát hiện bong võng mạc toàn bộ gặp
ở 25% bệnh nhân và tất cả bệnh nhân đều bong trên 2 cung phần tư trở lên
[23]. Tác giả Wilkinson C. nhận thấy 50% bệnh nhân bị bong võng mạc toàn
bộ ngay từ lần khám đầu tiên [33].
- Tình trạng hoàng điểm
Nhiều nghiên cứu cho thấy bong võng mạc trên mắt đã mổ thể thủy tinh
thường có tỷ lệ bong hoàng điểm khá cao.
Nghiên cứu của tác giả Acar N. nhận thấy tỷ lệ bong qua hoàng điểm là
77,2% [38]. Nghiên cứu của Szijarto Z. ghi nhận tỷ lệ này là 59% [39]. Trong
khi Menezo J. phát hiện tất cả các bệnh nhân bong võng mạc trên mắt đã mổ thể
thủy tinh trong nghiên cứu của mình đều bong qua vùng hoàng điểm [40].
Tác giả Dominique C. cho rằng bong võng mạc trên mắt đã mổ thể thủy
tinh thường tiến triển rất nhanh do dịch kính đã hóa lỏng nhiều nên diện tích
bong thường rộng và thường bao gồm cả vùng hoàng điểm [41].


20

Hình 1.7. Bong võng mạc với các vết rách hình móng ngựa trên mắt đã đặt
thể thủy tinh nhân tạo.
[Atlas de chirurie d’opthalmology 2007]
- Tình trạng đáy mắt:
Việc quan sát đáy mắt thường rất khó khăn và đôi khi không phát hiện
được vết rách võng mạc.
Các tác giả Cousins S. và Yoshida A. đều nhận định việc quan sát đáy mắt
rất khó khăn do đồng tử kém dãn và bao sau đục [42],[43]. Everett W. cũng ghi
nhận các trường hợp bệnh nhân không thể phát hiện vết rách võng mạc [44]. Tác
giả Mitry D. Ghi nhận 36% (18/50) không phát hiện được vết rách võng mạc [2].
Tác giả Yoshida A. nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bong võng mạc không
phát hiện được vết rách võng mạc trên các mắt đã mổ thể thủy tinh (15%) cao
hơn hẳn so với các mắt còn thể thủy tinh (5%). Các nguyên nhân hay gặp gây
khó quan sát đáy mắt là: đồng tử kém dãn (83%) và bao sau đục (78%) [43].