Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI



VN HI



nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN
THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO
TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH




CHUYấN NGNH : NHN KHOA
60.72.56 M S :




LUN VN THC S Y HC



Ngi hng dn:
TS. CUNG HNG SN

H NI - 2009


B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI




VN HI




nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN
THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO
TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH







LUN VN THC S Y HC

H NI - 2009

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ
của tập thể và các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những
người thân. Nhân dịp này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại
học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật cùng các
thầy cô, các anh, chị và các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo
điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc Trung tâm Mắt Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
TS. BS Cung Hồng Sơn, Trưởng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào Bệnh
viện Mắt trung ương, người thầy mẫu mực, đã tận tâm chỉ bảo, dạy dỗ và trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận
văn này.
PGS. TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Chủ
nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội.
PGS. TS Hoàng Thị Phúc – Phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại

học Y Hà Nội.
PGS. TS Vũ Thị Thái, Trưởng khoa Glocom Bệnh viện Mắt Trung ương.


PGS. TS Trần Thị Nguyệt Thanh, Nguyên Trưởng khoa Glocom Bệnh
viện Mắt Trung ương.
TS. BS Lê Thị Kim Xuân, Phó trưởng Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể nhân viên Khoa Đáy mắt –
Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật, cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp đã tạo điều
kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân
và bạn bè đã chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2009.
Đỗ Văn Hải

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: 3TỔNG QUAN
1.1. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TTT TRÊN MẮT
ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH.
3
1.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO: 7
1.2.1. Cấu tạo máy Phaco: 7
1.2.2. Sơ lược về kỹ thuật mổ: 8
1.3. MỘT SỐ KHÁC BIỆT CỦA KỸ THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ
CẮT DỊCH KÍNH.
10
1.3.1. Phương pháp can thiệp vào đồng tử: 10
1.3.2. Kỹ thuật xé bao trước TTT. 14
1.3.3. Kỹ thuật tách nhân 15
1.3.4. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT. 16
1.3.5. Kỹ thuật rửa hút chất nhân 19
1.3.6. Kỹ thuật đặt IOL 19
1.4. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH
KÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.
20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 U
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 24
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: 24
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu : 24
2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 25

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
Chương 3:
U
3.1. TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT: 34
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới: 34
3.1.2. Thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật TTT:. 35
3.1.3. Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật 36


3.1.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 37
3.1.5. Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật 38
3.1.6. Tình hình TTT trước phẫu thuật. 39
3.1.7. Tình trạng dịch kính võng mạc trước phẫu thuật. 41
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: 42
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật. 42
3.2.2. Các khó khăn trong phẫu thuật. 44
3.2.3. Biến chứng trong phẫu thuật và cách xử lý. 45
3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT: 47
3.3.1. Kết quả về chức năng: 47
3.3.2. Kết quả về giải phẫu. 50
3.3.3. Các triệu chứng theo thời gian: 51
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT. 52
Chương 4:
BÀN LUẬN 54
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU
THUẬT.
54
4.1.1. Tuổi và giới 54
4.1.2. Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật

TTT 56
4.1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 57
4.1.4. Nhãn áp trước phẫu thuật 58
4.1.5. Khả năng dãn của đồng tử trước phẫu thuật 58
4.1.6. Độ cứng của TTT trước phẫu thuật. 58
4.1.7. Tình trạng dịch kính võng mạc 59
4.2. BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT. 60
4.2.1. Bàn luận về các khó khăn và cách xử lý trong phẫu thuật. 60
4.2.2. Bàn luận về biến chứng trong và sau phẫu thuật, cách xử lý. 62
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT. 66
4.3.1. Bàn luận về kết quả về giải phẫu 66
4.3.2. Bàn luận về kết quả thị lực: 66
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 35
Biều đồ 3.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật. 36
Biểu đồ 3.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 37
Biểu đồ 3.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật. 38
Biểu đồ 3.5. Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật (sau tra dãn) 39
Biểu đồ 3.6. Độ cứng của TTT 40
Biểu đồ 3.7. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật. 48
Biểu đồ 3.8. Kết quả chung sau phẫu thuật 52

CHỮ VIẾT TẮT

BN…………… Bệnh nhân.
ĐNT………… Đếm ngón tay.
ST…………… Sáng tối.
TL…………… Thị lực.
NA……………. Nhãn áp.
TTT……………. Thể thủy tinh.
IOL……………. Thể thủy tinh nhân tạo.
Phaco………… Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm.






DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. 34
Bảng 3.2. Thời gian từ khi cắt dịch kính đến khi phẫu thuật TTT. 35
Bảng 3.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 36
Bảng 3.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 37
Bảng 3.5. Kích thước đồng tử trước sau khi tra thuốc dãn. 38
Bảng 3.6. Độ cứng của TTT 39
Bảng 3.7. Các chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. 40
Bảng 3.8. Mắt có dầu hoặc không có dầu silicon nội nhãn. 43
Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật. 42
Bảng 3.10 Các thông số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật. 43

Bảng 3.11. Các khó khăn trong phẫu thuật 44
Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật 45
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật 46
Bảng 3.14. Thị lực trước và sau phẫu thuật: 47
Bảng 3.15. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật. 47
Bảng 3.16. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật. 49
Bảng 3.17. Tình trạng IOL sau phẫu thuật 50
Bảng 3.18. Các triệu chứng theo thời gian 51
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 52
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân đục TTT ở mắt đã cắt dịch kính theo một số
nghiên cứu.
55
Bảng 4.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật 56
Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật. 57
Bảng 4.4. Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. 59
Bảng 4.5. Một số khó khăn trong phẫu thuật………………… 60
Bảng 4.6. Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật… .62
Bảng 4.7. Kết quả thị lực trong một số nghiên cứu…… .66



`DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh 4
Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc 5
Hình 1.3. Mắt đục TTT 7
Hình 1.4. Máy phaco. 7
Hình 1.5. Kéo dãn đồng tử bằng hai tay 12
Hình 1.6. Cắt cơ vòng mống mắt 13
Hình 1.7. Vòng cố định tạm thời 13

Hình 1.8. Móc mống mắt đàn hồi 14
Hình 1.9. Kỹ thuật xé bao trước TTT 14
Hình 1.10. Kỹ thuật “phaco chop”. 17
Hình 1.11. Kỹ thuật “quick chop” 18
Hình 1.12. Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana. 20




1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Đục thể thuỷ tinh (TTT) trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính là một
bệnh cảnh nặng, gặp khá nhiều trong nhãn khoa. Phẫu thuật cắt dịch kính là
một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ
tinh gặp với tỷ lệ rất cao. Theo các tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật cắt dịch
kính, có khoảng trên 70% các trường hợp bị đục thể thuỷ tinh sau một năm.
Thực tế lâm sàng ở Việt Nam, đục thể thuỷ tinh sau phẫu thuật cắt dịch kính
đã được nhiều nhà nhãn khoa quan tâm. [33],[43],[47].
Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm
(phacoemulsification) ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và ở
Việt Nam. Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các nhà nhãn khoa
đã thu được những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật TTT, đặt
IOL [7],[9],[14].
Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã
cắt dịch kính và cho kết quả khá tốt. Tuy nhiên, trên mắt đã phẫu thuật cắt
dịch kính có những đặc điểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải
phẫu bị biến đổi, các thành phần nội nhãn tổn thương, vì thế phẫu thuật phaco
trở nên khó khăn hơn, dễ xảy ra biến chứng hơn. [34],[35],[40],[46].

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, với sự phát triển của đội ngũ bác
sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật
cắt dịch kính ngày càng hoàn thiện, chỉ định cắt dịch kính cũng được mở
rộng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều. Đi
kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật
cũng tăng theo. Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật
khó và đã được một số nhà nhãn khoa Việt Nam thực hiện khá nhiều trong


2
những năm gần đây, nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một
cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi
tiến hành đề tài :
“Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể
thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính”
Với hai mục tiêu :
1. Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt IOL
trên mắt đã cắt dịch kính.
2. Đánh giá kết qủa phẫu thuật.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TTT TRÊN MẮT ĐÃ
CẮT DỊCH KÍNH.
Thể thuỷ tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm
khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ của mắt (chiếm khoảng 20 Diop). Cực
trước và sau được nối với nhau bởi một đường thẳng trục và xích đạo là chu
vi lớn nhất của thể thuỷ tinh. Thể thuỷ tinh là một bộ phận của mắt không có
mạch máu và thần kinh. Nó được treo ở bên trong mắt nhờ một vòng phức tạp
gồm các sợi dây treo xuất phát từ thể mi tới bám vào bao trước và bao sau của
thể thủy tinh. Bao này là một màng đáy bọc lấy chất thể thủy tinh, gồm có
nhân, vỏ và biểu mô. Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời. Thể thủy tinh
của người lớn có đường kính khoảng 9 mm, độ dài trước sau 5 mm. Bao của
thể thủy tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, là nơi để các sợi dây treo
bám vào ở lớp ngoài. Thể thủy tinh được nâng đỡ bởi các sợi dây Zinn xuất
phát từ các lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở vùng pars plana và pars
plicata của thể mi. Các sợi dây Zinn bám vào bao thể thủy tinh ở xích đạo một
cách liên tục, bám lấn ra trước và lấn ra sau. Ở người già, các sợi ở vùng xích
đạo tiêu đi làm cho lớp trước và lớp sau trở nên tách biệt. Nhân và vỏ thể thủy
tinh là các lớp tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, không có ranh giới hình
thái rõ rệt cho phép phân biệt nhân và vỏ. [16].

4


Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng sau của nhãn cầu,
nằm phía sau thể thủy tinh. Khối dịch kính chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu.
Giới hạn sau của dịch kính có hình cầu, lõm ở phía trước do sự đè ép của mặt
sau thể thủy tinh. Dịch kính dính tương đối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở
hai vùng: phía trước dính vào biểu mô thể mi theo hình vành khăn, rộng khoảng
2 – 3 mm, kể từ vùng oraserata ra tới vùng pars plana của thể mi, có sự liên kết
lỏng lẻo với các tua mi. Salzman (1912) gọi đây là nền dịch kính (vitreous base).
Ở phía sau, dịch kính dính vào vòng quanh đĩa thị thành một vòng tròn theo bờ
đĩa thị và kém chắc chắn hơn so với nền dịch kính.
Đường dính nối dịch kính vào mặt sau thể thủy tinh theo một vòng
nhẫn có đường kính 8 – 9 mm (the hyaloide – capsular ligament of Wieger –
1883). Ở hố bánh chè, dịch kính bị tách ra khỏi thể thủy tinh bởi khoảng mao
mạch Berger (capillary space of Berger – 1882). Khi có bệnh lý thì khoang
này thường chứa máu và các tế bào viêm. Đường vòng tròn dính giữa mặt sau
thể thủy tinh và dịch kính (còn gọi là đường Egger’s line – 1924) thường rất
khó thấy và đã từng bị phủ nhận (Busacca – 1956). Tuy nhiên, vùng dính đó
có thể được minh chứng trong một tiêu bản dịch kính – thể thủy tinh: khối


5
dịch kính bị cô lập vẫn được treo vào thể thủy tinh bằng dây chằng Wieger.
Grignolo (1952) còn cho rằng dịch kính còn dính ở vài chỗ khác ở bề mặt
võng mạc, đặc biệt là ở vùng xích đạo và vùng hoàng điểm. Schepens (1954)
cũng ủng hộ ý kiến này. Những chỗ dính đó chắc chắn có liên quan đến hiện

tượng co kéo rách võng mạc khi có bong dịch kính sau.

Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc.
Về giải phẫu vi thể, dịch kính có 3 phần: hai màng bọc trước sau, ống
cloquet, khối dịch kính.
Màng dịch kính trước: nằm ngay sau thể thủy tinh và các dây chằng.
Màng dịch kính sau: ôm lấy phần sau của dịch kính, áp sát võng mạc.
Ống Cloquet: bắt đầu từ sau thể thủy tinh đến mặt trước của gai thị, là di
tích của động mạch dịch kính ở thời kỳ bào thai. Trên lâm sàng soi thấy ống này
trong suốt uốn lượn mềm mại trong khối dịch kính khi mắt chuyển động.
Khối dịch kính: có cấu trúc dạng gel, chủ yếu do một protein dạng sợi,
đó là những sợi collagen rất mịn xếp theo nhiều hướng khác nhau nhưng
không chắp nối với nhau, lấp đầy khoảng cách giữa các sợi đó là nước (99%),


6
1% là các chất đặc gồm các phân tử acid hyaluronic. Chất collagen được tạo
ra bởi các tế bào ở nơi ranh giới giữa dịch kính và võng mạc [10].
Sau khi phẫu thuật cắt dịch kính, thể thủy tinh chịu tác động trực tiếp
nên thường có tiến triển đục sớm hơn. Tùy theo bệnh lý phức tạp của dịch
kính mà có các can thiệp cụ thể, điều trị cắt dịch kính có thể chỉ định trong
những trường hợp như: bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, tổ chức hóa dịch
kính, lỗ hoàng điểm, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh…Có thể có can thiệp
bơm dầu silicon nội nhãn, bơm khí nội nhãn hoặc cắt dịch kính đơn thuần. Đã
có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu về ảnh hưởng của phẫu thuật cắt dịch
kính đối với sự tiến triển của đục thể thuỷ tinh. Tất cả đều báo cáo chung rằng,
TTT bị chịu tác động và có tiến triển đục sớm hơn bình thường.
Nghiên cứu của Freeman [37] phát hiện rằng TTT tiến triển đục rõ rệt
sau 6 tháng, Cherfan [29] báo cáo sau 29 tháng có 80% đục TTT.
A. Akinci [17] báo cáo 80% bệnh nhân sau mổ 2 năm có xuất hiện đục

thủy tinh cần được phẫu thuật, chủ yếu gặp loại hình đục TTT vỏ sau (54%),
đục TTT hoàn toàn chiếm 22%. Theo Melberg [43], với mắt đã cắt dịch kính
sau 1 năm có 79% bệnh nhân trên 50 tuổi cần được phẫu thuật đục thủy tinh
thể , Novak [47] cho rằng những bệnh nhân mổ cắt dịch kính do bệnh võng
mạc tiểu đường thì phát triển đục TTT sớm hơn, và đối với mắt cắt dịch kính
có bơm khí thì đục TTT tiến triển nhanh hơn.
Sự biến đổi về cấu trúc giải phẫu ở mắt đã cắt dịch kính cũng được
nhiều tác giả báo cáo. Nghiên cứu của Ahfat [18] có báo cáo về một loạt sự
bất thường của cấu trúc giải phẫu trên những mắt đã cắt dịch kính, trong đó
phải kể đến sự bất thường về độ sâu tiền phòng, dây Zinn yếu, đồng tử không
dãn, xơ hóa bao sau…Là những yếu tố đe dọa biến chứng trong phẫu thuật. A.
Akinci [17] và Nichamin LD [46] cũng ghi nhận điều đó, độ đàn hồi của bao
TTT kém, bao dầy mỏng không đều, dính bao sau, mất sự hỗ trợ của dịch
kính…Làm phẫu thuật phaco trở nên khó khăn và phức tạp hơn nhiều.


7

Hình 1.3. Mắt đục TTT.
1.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO:
1.2.1. Cấu tạo máy Phaco:
Hình 1.4. Máy phaco:

8
Máy phaco bao gồm: Thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn đạp
điều khiển, màn hình hiển thị các thông số. Với các chức năng cơ bản sau:
+ Chức năng siêu âm:
- Kiểu liên tục.
- Kiểu từng nhịp.
+ Chức năng tưới nước:
- Giữ cho tiền phòng ổn định, cho phép đầu tip phaco cách xa nội mô
giác mạc và bao sau.
- Có thể điều chỉnh áp lực nước bằng cách thay đổi độ cao chai truyền.
+ Chức năng hút: Hút các mảnh chất nhân và cortex ra ngoài.
+ Đầu tip của máy phaco:
- Đường kính đầu tip và ống típ có nhiều kích thước khác nhau,
nhưng thường dùng loại có đường kính khoảng 0,9 - 1,1mm, được bọc bằng
ống silicon có 2 lỗ nhỏ hai bên đầu, để dẫn nước chảy vào tiền phòng và ngăn
cách nhằm hạn chế tổn thương tổ chức xung quanh [8]
1.2.2. Sơ lược về kỹ thuật mổ:
+ Đường rạch:
- Đường rạch chính: Hiện nay các phẫu thuật viên thường lựa chọn
đường rạch giác mạc rìa phía thái dương, kích thước rộng khoảng 2,8 – 3,0
mm. Đường rạch này nhỏ, cho ưu điểm là hạn chế được độ loạn thị sau mổ.
- Phẫu thuật viên lựa chọn thêm 1 đường rạch phụ rất nhỏ, cách
đường rạch chính khoảng 85º để đưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật.

+ Kỹ thuật mở bao trước:


9
- Phẫu thuật viên có thể dùng kim hoặc panh xé bao theo đường tròn
liên tục, đường kính khoảng 6mm.
+ Kỹ thuật tách nhân bằng nước:
- Nhằm tách nhân ra khỏi lớp vỏ bao quanh.
- Xoay nhân để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách ra khỏi bao.
+ Một số kỹ thuật phaco trong lòng bao TTT:
- Kỹ thuật phaco một tay của Shepherd.
- Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson-Hara.
- Kỹ thuật phaco hai tay của Davison, cắt và hút (cut and suck).
o Kỹ thuật cắt và hút nhân cứng (cut and suck).
o Kỹ thuật chẻ nhân cứng trung bình đẽo và bào (chip and flip).
- Kỹ thuật làm vỡ nhân khá cứng:
o Kỹ thuật bẻ nhân làm 4 mảnh của Shepherd (cross shaped).
o Chia và hút (divide and conquer) của Gimbel và cải biên.
o Đào khoét sâu Gimbel (Downslope sculting- DSS).
o Kỹ thuật bẻ đôi (Fractional 2/4) của Dillman – Maloney.
o Kỹ thuật bẻ và tách đẩy nhân lên (crack and flip).
o Kỹ thuật chẻ nhân (chop) của Nagahara, cải biên.
o Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (stop and chop) của Koch.
o Kỹ thuật chẻ và tách đẩy nhân (chop and flip).
o Kỹ thuật chẻ nhân nhanh (phaco quick chop).
o Kỹ thuật stop, chop, chop and stuff của Vasavada.
o Kỹ thuật step-by-step chop in situ của Vasavada và Raminder.
o Những kỹ thuật cải biên khác.[6],[8],[9],[20],[55].

10
1.3. MỘT SỐ KHÁC BIỆT CỦA KỸ THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT
DỊCH KÍNH.

Trên mắt đã cắt dịch kính, có rất nhiều yếu tố khó khăn ảnh hưởng đến
kết quả phẫu thuật như: tiền phòng sâu hoặc nông bất thường, đồng tử dãn
kém, bao TTT yếu, kém đàn hồi, dây Zinn yếu, dính bao sau, sự lỏng lẻo của
buồng dịch kính và bao sau không có giá đỡ, mắt có bơm khí tạo áp lực lên
bao sau, mắt có bơm dầu Sillicon nhẹ đẩy bao sau lên. Tất cả các yếu tố đó là
nguy cơ thường trực đe dọa biến chứng trong phẫu thuật…Do vậy trong mỗi
thì phẫu thuật các tác giả khuyên nên tiến hành với thái độ hết sức nhẹ nhàng
và thận trọng. [35], [53], [54], [56], [57].
1.3.1. Phương pháp can thiệp vào đồng tử:
Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Khi đồng tử có đường kính < 4mm,
nếu muốn phẫu thuật tán nhuyễn TTT phải can thiệp làm dãn đồng tử. Để làm
dãn đồng tử có nhiều phương pháp: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, móc
mống mắt đàn hồi, tách dính mống mắt, cắt màng xuất tiết diện đồng tử, cắt
cơ vòng đồng tử, kéo dãn đồng tử bằng hai tay…[35],[54].
- Dãn đồng tử bằng thuốc:
Năm 1992 Joserh, Wang [39] cho rằng phối hợp hai loại thuốc dãn
đồng tử: thuốc liệt thần kinh phó giao cảm (tropicamid 1%, cyclopentholate
1%) và một thuốc cường giao cảm (phenylephrine 10%) tra mắt trước phẫu
thuật 3 lần cách nhau 15 phút. Nhờ sự hợp lực của hai thành phần này mà
đồng tử được dãn tốt nhất. Năm 1998 Liou và Yang đã sử dụng dung dịch
tưới rửa có pha Adrenalin với nồng độ 1/1.000.000, duy trì được khả năng
dãn của đồng tử trong suốt thời gian phẫu thuật mà không gây tác dụng phụ
toàn thân cũng như không gây độc tính cho các tế bào nội mô giác mạc. Tuy


11

nhiên, ở những mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính, do trương lực mống mắt kém,
hoặc do dính, màng xuất tiết nên có nhiều trường hợp đồng tử không thể dãn
được bằng thuốc đơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can thiệp
làm dãn đồng tử bằng các kỹ thuật khác.
- Một số phương pháp can thiệp vào đồng tử:
Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Sau khi tra thuốc dãn, đồng tử có
đường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm dãn.
[23],[35],[55]. Để dãn đồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống
mắt bằng chất nhầy, kéo dãn đồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng đồng
tử, phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống mắt…
+ Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy:
Trong trường hợp đồng tử kém dãn nhưng không dính và không có
xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy
vào tiền phòng có thể đồng tử sẽ dãn rộng. Nếu sau khi bơm nhầy đồng tử
không dãn thêm, nên dùng thêm các biện pháp khác như:
+ Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết:
Trong trường hợp dính bờ đồng tử cần thiết phải bơm chất nhầy, dùng
spatula hoặc kim xé bao để tách dính bờ đồng tử với mặt trước của TTT. Sau
khi tách dính, đồng tử sẽ tự dãn. Trong trường hợp đồng tử không tự dãn
được, dùng kéo cắt bao để cắt màng xuất tiết. Đồng thời có thể phối hợp
phương pháp kéo dãn đồng tử.
+ Kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay:
Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y để kéo dãn
đồng tử ra hai hướng ngược nhau. Fry cho rằng, đây là phương pháp an toàn,
hiệu quả. Động tác kéo dãn chỉ làm đứt một phần cơ vòng đồng tử nên sau


12
phẫu thuật với tác dụng của thuốc co đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh sáng
vẫn sẽ được phục hồi.

Hình 1.5. Kéo dãn đồng tử bằng hai tay.
+ Kỹ thuật cắt cơ vòng mống mắt:
Khi không kéo dãn được đồng tử, Fine IH [35], Shingleton [51] đã
khuyến cáo cắt một phần cơ vòng đồng tử với 8-10 nhát cắt ở nhiều vị trí làm
cho đồng tử dãn ra. Nếu đồng tử dãn chưa đủ rộng, tác giả cho rằng nên cắt
sâu, thậm chí cắt hết toàn bộ cơ vòng ở một hoặc hai vị trí trên và dưới, hoặc
cắt mống mắt hình lỗ khóa. Tuy nhiên, phương pháp này dễ xảy ra phản ứng
viêm sau phẫu thuật, đồng thời hạn chế rất nhiều về thẩm mỹ và chức năng
của đồng tử .Khi mống mắt xơ cứng nhiều, dính mống mắt hay có màng xuất
tiết diện đồng tử thì phương pháp này ít, thậm chí không hiệu quả.


13

Hình 1.6. Cắt cơ vòng mống mắt.
+ Kỹ thuật sử dụng vòng cố định tạm thời:
Phương pháp này sử dụng một vòng cố định tạm thời đưa vào trong quá
trình phẫu thuật để làm dãn đồng tử, sau đó lấy ra khi kết thúc phẫu thuật. Theo
Shingleton, kỹ thuật này ít gây tổn thương và ít biến chứng, có hiệu quả cao.


Hình 1.7. Vòng cố định tạm thời.
+ Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi kéo dãn đồng tử:
Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, đưa qua 4 đường
rạch cạnh rìa để kéo bờ đồng tử ra 4 hướng. Sau khi kéo, đồng tử có hình
vuông, kích thước đồng tử được nới rộng đủ để tiến hành phaco. Tuy nhiên,

14
không nên kéo quá dãn, đề phòng nguy cơ rách cơ co đồng tử không đều, làm
méo đồng tử và ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử sau này.

Hình 1.8. Móc mống mắt đàn hồi.
1.3.2. Kỹ thuật xé bao trước TTT.


Hình 1.9. Kỹ thuật xé bao trước TTT.


15
Đồng tử kém dãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước
TTT. Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát
đường xé bao đi sát bờ đồng tử hoặc thậm chí rộng hơn đường kính đồng tử
để đạt được kích thước vòng xé đủ lớn. Trong những trường hợp đường kính
đồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp làm dãn đồng tử bằng các
kỹ thuật kéo dãn hoặc cắt cơ vòng đồng tử để tạo ra một diện đủ rộng cho các
thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an toàn.[39],[51].
Những mắt đã cắt dịch kính, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức tạp, có
thể có dính bờ đồng tử, màng xuất tiết diện đồng tử. Ngoài ra bao trước dầy
mỏng không đều, độ đàn hồi kém, áp lực nội nhân cao, nếu không thận trọng
sẽ bị rách toạc bao ra chu biên.
Đường kính của vòng xé bao rất quan trọng trong phẫu thuật TTT trên
mắt đã cắt dịch kính. Nhiều tác giả cho rằng, kích thước của vòng xé bao phải
lớn hơn những trường hợp bình thường khác (từ 5.5 mm cho tới 6 mm), tốt
nhất vòng xé phải lớn hơn 6.0 mm [35], [45]. Nếu kích thước vòng xé nhỏ sẽ
để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản
tạo ra hiện tượng xơ hóa vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật. Biến
chứng xơ hóa túi bao dễ xảy ra, gây sa lệch IOL do sức kéo của vòng xơ.

Nhiều tác giả khuyến cáo trong những trường hợp đồng tử nhỏ xé bao trước
chưa đủ 6 mm, sau khi đặt IOL trong túi bao, bơm nhầy, dùng kéo và pince
cắt bao thì hai để tránh xơ hóa bao trước sau này.
1.3.3. Kỹ thuật tách nhân.
Tách nhân, là kỹ thuật làm tách giữa bao TTT với lớp chất nhân
(hydrodissection) và tách lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelineation).
Fine IH [35] và Vasavada [55] đều cho rằng hydrodelineation là một kỹ thuật
rất cần thiết trong phẫu thuật phaco, nó tạo ra một lớp đệm là lớp thượng nhân