phac do bach mai rung nhĩ

RUNG NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Rung nhĩ (RN) là hình thái rối loạn nhịp tim nhanh thường gặp nhất đặc trưng bởi hiện tượng rối loạn
điện học hoàn toàn dẫn tới sự mất co bóp đồng bộ về cơ học ở hai tâm nhĩ.
Tần suất mắc rung nhĩ là 0,1% người lớn dưới 55 tuổi và tỉ lệ này tăng lên tới hơn 9% ở những người
tuổi trên 80.
Có bốn loại rung nhĩ:
- Rung nhĩ vô căn (lone AF); là rung nhĩ ở người < 60 tuổi, không có bằng chứng của bệnh tim thực
tổn.
- Rung nhĩ dai dẳng (persistent AF): là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới cắt được cơn
- Rung nhĩ mạn tính (permanent AF) là rung nhĩ kéo dài trong nhiều năm, không thể chuyển và duy
trì nhịp xoang.
- Rung nhĩ kịch phát (parosxysmal AF) là rung nhĩ tự kết thúc trong vòng 7 ngày.
Rung nhĩ thứ phát (secondary AF) gây ra bời những nguyên nhân cấp tính có thể điều chỉnh được
như cường giáp trạng, ngộ độc rượu cấp hoặc sau phẫu thuật tim.
II. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ

1. Lâm sàng
- Có thể không có triệu chứng gì.
- Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi,...
- Một số trường hợp biến chứng tắc mạch (nhồi máu não, tắc mạch ngoại vi) là biểu hiện đầu tiên
của bệnh.
- Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (hẹp
và/hoặc hở van hai lá,...).
2. Cận lâm sàng
a. Điện tâm đồ thường quy
Các đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ bao gồm: sóng p và đường đẳng điện biến mất thay bằng
các sóng nhỏ lăn tăn có tần số từ 350 đến 600/phút (sóng f). Tần số thất thường nhanh và nhịp thát
không đều. ở bệnh nhân có hội chứng WPW, tần số đáp ứng thất trong rung nhĩ có thể lên tới 300/phút

gây rung thất.
b. Siêu âm tim
Siêu âm tim có vai trò rất quan trọng trong đánh giá bệnh lí tim thực tổn gây ra rung nhĩ (bệnh van hai
lá do thấp, bệnh cơ tim phì đại...) cũng như giúp phân tầng nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân. Các bệnh
nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ cao bao gồm: giảm chức nặng thất trái nặng, có huyết khối hoặc có
nhiều âm cuộn trong các buồng tim trái, giảm tốc độ và lưu lượng dòng chảy trong tiểu nhĩ trái.


H

ướ ng d ầ n c h ẩ n đ o án và đ i ế u t r ị b ệ nh

Nội k h o a

311

c. Siêu âm qua thực quản
Là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất trong việc đánh giá sự tồn tại huyết khối trong các
buồng tim. Phương pháp này cũng rất ý nghĩa trong đánh giá, phân tầng nguy cơ đột quỵ và cần được
chỉ định trước khi chuyển nhịp xoang. Đối với rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ, chuyển nhịp xoang dưới định
hướng của siêu âm qua thực quản có độ an toàn về biến cố huyết khối tắc mạch tương đương với chiến
lược điều trị chống đông hiệu quả truyền thống (3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp).
d. Theo dõi điện tâm đồ liên tục (Holter)
Nhiều trường hợp rung nhĩ kịch phát không có triệu chứng. Ghi điện tâm đồ liên tục giúp xác định
các cơn kịch phát, số lượng và thời gian kéo dài cơn cũng như có hay không các đoạn ngừng tim kéo
dài trong cơn hay lúc rung nhĩ chuyển về nhịp xoang. Các thông tin này rất ý nghĩa trong việc chỉ định
điều trị thuốc chống đông hay đánh giá nguy cơ nhịp chậm khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp. Những
trường hợp ghi điện tâm đồ liên tục cho thấy các cơn rung nhĩ khởi phát bởi nhiều ngoại tâm thu nhĩ cần
được chỉ định phương pháp đốt điện qua đường thông tim.
e. Nghiệm pháp gắng sức

Gắng sức có thể gây xuất hiện cơn hoặc làm nặng thêm triệu chứng của rung nhĩ. Nghiệm pháp
gắng sức tiến hành với thảm lăn hoặc xe đạp lực kế nhằm đánh giá đáp ứng tăng tần số tim của bệnh
nhân trong gắng sức. Nghiệm pháp gắng sức cũng giúp chẩn đoán có hay không bệnh lí động mạch
vành kèm theo.
lll. ĐIỀU TRỊ
Điều trị rung nhĩ bao gồm ba vấn đề cơ bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng biến chứng
huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang.
1. Kiểm soát tần số đáp ứng thất
- Có thể sử dụng một trong các thuốc dưới đây để giảm tần số thất trong trường hợp rung nhĩ nhanh:
+ Digitalis (digoxin) đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch. Chỉ định trong trường hợp rung nhĩ với
đáp ứng thất nhanh (rung nhĩ nhanh) kèm theo suy tim. Liều dùng: digoxin ống 0,5mg hoặc isolanid ống
0 4mg tiêm TM 1/2-1 ống; digoxin viên 0,25mg: 0,125-0,375mg/ngày (1/2 - 3/2 viên/ngày).
+ Thuốc chẹn beta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm nondihydropyridin (Verapamil,
Diltiazem). Hai nhóm thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với digoxin để tăng hiệu quả khống
chế tần số thất.
- Trong trường hợp rung nhĩ nhanh trên hội chứng tiền kích thích (WPW), Amiodarone (Cordarone)
dạng uống hoặc tiêm TM có thể chỉ định để khống chế tần số thất. Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ bằng
răng lượng tần số radio qua đường ống thông là biện pháp cần được lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn
chip nhanh trên thất và khống chế tần số thất khi rung nhĩ về mặt dải hạn.
- Đốt cắt nút nhĩ thất kết hợp với tạo nhịp được chỉ định khi rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh gây triệu
chứng và không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Cấy máy tạo nhịp tim trong trường hợp rung nhĩ với tần số đáp ứng thất quá chậm có triệu chứng
hoác rung nhĩ trong hội chứng suy nút xoang.
2. Dự phòng biến chứng huyết khối, tắc mạch
Đ ều trị chống đông cần chỉ định cho tất cả các trường hợp rung nhĩ ngoại trừ rung nhĩ vô căn hoặc
CC chóng chỉ định với thuốc chống đông. Việc lựa chọn thuốc chống đông cũng như liều lượng phải
căn cử vào mức độ nguy cơ tắc mạch của từng bệnh nhân cũng như biến chứng chảy máu có thể gặp.


H ư ớng dân chấn đ oán và điếu t r ị bệnh N ội khoa

312

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có kèm theo một trong các yếu tố nguy cơ sau: tuổi > 75, tăng huyết
áp, suy tim, phân số tống máu thất trái giảm (EF < 35%), đái tháo đường: dùng thuốc kháng vitamin K
đường uống (Wafarin, Sintrom), chỉnh liều để duy trì INR mục tiêu từ 2,0 đến 3,0 (hay tỉ lệ prothrombin
từ 25%-35%). Có thể thay thế bằng aspirin (81-325mg/ngày) <3Ố'| với những bệnh nhân không thể thec
dõi được INR.
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ tắc mạch đặc biệt cao: hẹp van hai lá do thấp, van nhảr
tạo cơ học, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc có đồng thời nhiều yếu té
nguy cơ tắc mạch: bắt buộc phải điều trị bằng thuốc chống vitamin K đường uống, INR mục tiêu prà
đạt từ 2,5 đến 3,0.
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có các yếu tố nguy cơ tắc mạch nêu trên: aspirin đường uống
(81-325mg/ngày).
- ở bệnh nhân rung nhĩ đang dùng thuốc chống đông (ngoại trừ trường hợp mang van nhân tạo) ra
cần phải tiến hành phẫu thuật hoặc làm các thăm dò chẩn đoán, can thiệp có chảy máu, có thể ngừng
thuốc (thời gian dưới 1 tuần) và không cần thay thế bằng heparine.
3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
- Chuyển nhịp bằng thuốc:
+ Flecainid, dofetilide, propafenon hoặc ibutilid là các thuốc được lựa chọn hàng đầu với hiệu quà
cao (nếu có).
+ Amiodarone đường uống hoặc đường tiêm TM có thể sử dụng trong trường hợp các thuốc trér
không sẵn có, tuy nhiên tỉ lệ chuyển nhịp thành công thấp hơn.
+ Các thuốc không nên sử dụng đề chuyển nhịp: quinidin, procainamid, digoxin, sotalol.
- Chuyển nhịp bằng sốc điện (đồng bộ) được chỉ định khi:
+ Chuyển nhịp bằng thuốc không kết quả.
+ Rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh gây ảnh hưởng huyết động, thiếu máu cơ tim tiến triển, suy
tim nặng, ...
+ Rung nhĩ trên hội chứng WPW có đáp ứng thất rất nhanh gây ảnh hường huyết động.
- Các thuốc có thể phối hợp để tăng tỉ lệ chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang sau sốc điện

amiodarone là lựa chọn hàng đầu, các thuốc khác có thể sử dụng: flecainid, propafenon, ibutilid, sotalci
- Điều trị chống đông khi chuyển nhịp:
+ Đối với rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ hoặc không rõ thời gian xuất hiện, phải điều trị chống đông hiệu
quả ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi chuyển về nhịp xoang (bằng thuốc hay sốc điện).
+ Trong trường hợp cần chuyển nhịp cấp cứu phải dùng heparin TM (đạt aPTT mục tiêu từ 1,5 đến
2 lần thời,,gian chứng) và điều trị gối bằng thuốc kháng vitamin K ít nhất 4 tuần sau đó. Heparin trọng
lượng phân tử thấp thay thế heparin thường chưa được chứng minh hiệu quả một cách rõ ràng.
+ Đối với rung nhĩ kéo dài dưới 48 giờ, có thể chuyển nhịp cấp cứu nếu cần thiết mà không cần điều
trị chống đông trước.
+ Nếu có điều kiện, cần làm siêu âm với đầu dò qua thực quản để loại trừ huyết khối trong nhĩ trái
trước khi chuyển nhịp xoang cho mọi trường hợp rung nhĩ.
4. Các phương pháp điều trị khác
- Phẫu thuật cô lập nhĩ (Maze): thường chỉ định kết hợp với các phẫu thuật tim khác. Phẫu thuật sẽ
tạo thành các đường cắt cô lập từng vùng cơ nhĩ, các tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn
được chức năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn sự hình thành các vòng vào lại gây rung nhĩ.


H

ướ ng d ẫ n c h ẩ n đ o án v à đ i ể u t r ị b ệ nh

Nộ i

kh o a

313


- Đốt rung nhĩ qua đường ống thông (catheter ablation): dùng năng lượng sóng tần số radio triệt đốt
thành những đường liên tục cô lập xung quanh lỗ vào các tĩnh mạch phổi, những đường cô lập các vùng

cơ nhĩ (tương tự như phẫu thuật Maze) hoặc kết hợp triệt đốt các phức bộ điện học phân mảnh phức
tạp ở nhĩ (ACFE: atrial complex fractionated electrograms). Phương pháp mới này ngày càng chứng
minh hiệu quả tốt trong việc duy trì nhịp xoang lâu dài, cải thiện chức năng thất trái và chất lượng cuộc
sống cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ACC/AHA/ESC,. "Guidelines for the Management of patients with atrial fibrillation. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task force on practice guidelines and
the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines”. Europace (2006) 8, 651-745.
2. “Atrial Fibrillation", from Bench to Beside, edited by A. Natale, MD, and J. Jalife, MD. Humana
Press (2008).
3. “Management of cardiac arrhythmias”, Edited by Leonard I. Ganz, MD. Humana Press (2002).
4. Nguyễn Lân Việt và cộng sự, “Thực hành bệnh tim mạch". Nhà xuất bản Y học (2006).
5. Prystowsky EN, Katz AM, “Atrial fibrillation’’. In: Topol ES, editor. Textbook of Cardiovascular
Medicine:1827-61. Lippincott-Raven (1998).