“ĐÁNH GIÁ áp DỤNG BẢNG điểm IVH TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT não não THẤT tại đơn vị đột QUỴ KHOA hồi sức cấp cứu BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH hòa BÌNH năm 2018

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ
ba ở các nước phát triển, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Có khoảng
700.000 ca tai biến mạch não và tử vong 150.000 trường hợp tại Mỹ hàng
năm [34]. Tai biến mạch não bao gồm thiếu máu não cục bộ và chảy máu não,
trong đó chảy máu não chiếm tỉ lệ 10 – 15%. Chảy máu não có tỉ lệ tử vong
và tàn phế cao, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày từ 35 - 52% và một nửa tử vong
trong 2 ngày đầu [21].
Cháy máu não thất chiếm khoảng 45% các trường hợp chảy máu não [36].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng xuất huyết não thất là yếu tố tiên lượng nặng
trong xuất huyết não [22], [30], [35]. Các nghiên cứu tiếp theo chỉ ra rằng
chính thể tích máu trong não thất liên quan trực tiếp với tỉ lệ tử vong và độ
nặng trong xuất huyết não - não thất [57]. Loại bỏ máu trong não thất làm
giảm quá trình viêm, giãn não thất và các tổn thương thần kinh dài hạn ở bệnh
nhân chảy máu não [38] . Chính vì vậy việc xác định chính xác khối lượng
máu trong não thất và mức độ chảy máu não thất là hết sức cần thiết, đặc biệt
để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, nhằm loại bỏ và giảm
tác hại của chảy máu não thất. Tuy nhiên việc tính toán thể tích máu trong
não thất còn phức tạp và khó khăn.
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều phương pháp để
đánh giá mức độ cũng như khối lượng máu trong chảy máu não thất, nhưng
thường phức tạp, khó áp dụng thường quy đặc biệt tại các khoa cấp cứu và
không có sự thống nhất. Áp dụng bảng điểm trong đánh giá mức độ chảy máu
não thất cũng như ước lượng thể tích khối máu tụ trong não thất đã được áp
dụng ở nhiều nơi. Các bảng điểm xuất huyết não – não thất đã được xây dựng
với mục đích ước lượng mức độ xuất huyết não thất dựa trên khối lượng máu
tụ và mức độ giãn não thất. Các bảng điểm đã được chỉ ra là có hiệu quả để


2

đánh giá mức độ chảy máu não thất khi nhập viện [50] cũng như lựa chọn
bệnh nhân cho nghiên cứu [51], nhưng chưa có sự thống nhất giữa các tác giả.
Bảng điểm IVH được Hallevi và cộng sự [36] xây dựng với mục đích
đánh giá tiên lượng độ nặng của xuất huyết não thất cũng như giúp ước lượng
thể tích máu trong não thất một cách đơn giản, chính xác. Một điểm khác biệt
lớn nhất của bảng điểm IVH so với các bảng điểm trước đây như Graeb, Le
Roux… là khả năng ước lượng được thể tích máu trong não thất, một yếu tố
được chỉ ra liên quan trực tiếp với tiên lượng nặng và tử vong.
Tại đơn vị Đột quỵ khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hoà
Bình hiện đang sử dụng bảng điểm Graeb trong đánh giá mức độ nặng bệnh
nhân xuất huyết não - não thất, tuy nhiên bảng điểm Graeb không ước lượng
được thể tích máu trong não thất như IVH.
Chính vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá áp dụng
bảng điểm IVH trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não – não thất”
với mục tiêu sau:
1.

Mô tả các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết não – não thất
tại Đơn vị Đột quỵ - Khoa Hồi sức Cấp cứu BVĐK Tỉnh Hòa Bình từ

2.

tháng 02/2018 – 09/2018.
Đánh giá giá trị tiên lượng của bảng điểm IVH trong xuất huyết não – não
thất.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1.TAI BIẾN MẠCH NÃO CHẢY MÁU NÃO THẤT
1.1.1. Khái niệm
 Chảy máu não là hiện tượng máu chảy ra khỏi thành mạch đọng lại trong
mô não.
 Chảy máu não thất gồm :
Chảy máu não thất tiên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng não thất
từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất.
Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảy
máu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất.
Theo Angelopoulos và cộng sự [20], chảy máu não thất tiên phát là những
chảy máu nằm trong buồng não thất hoặc nằm cách thành não thất không quá
15 mm. Chảy máu não thất thứ phát là những chảy máu nằm cách thành não
thất quá 15 mm.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não
1.1.2.1

Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng bởi bốn cuống mạch chính: Hai động mạch cảnh
trong và hai động mạch sống lưng [1], [2], [5].
a. Động mạch cảnh trong:
Bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, đi thẳng lên ở phía bên tới lỗ động
mạch ở nền sọ và xoang hang, sau đó phân ra các nhánh tận quan trọng nhất
là: động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạch mạc trước và
động mạch thông sau.
Động mạch mạch mạc trước: Bắt nguồn từ động mạch cảnh trong ở phía
bên trong của động mạch thông sau. Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, hồi
hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên đồi

4
thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất
bên. Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê.
Động mạch thông sau: Xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra
khỏi xoang hang. Động mạch thông sau được coi như phần gốc của động
mạch não sau và thường chỉ là một nhánh nhỏ tồn dư lại. Động mạch thông
sau thường hay có túi phình động mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh. Túi
phình này có thể gây liệt dây thần kinh số III một bên hoặc gây đau nửa đầu,
liệt mắt.
Động mạch não giữa: Đi qua tam giác khứu giác uốn quanh thùy đảo và
chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu từ nơi xuất phát đi qua
khoảng rách trước vào tưới cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị. Một
trong số các nhánh này to hơn các nhánh khác được gọi là động mạch Charcot
hay “động mạch ưa chảy máu não” vì hay vỡ do tăng huyết áp hoặc xơ vữa
mạch gây chảy máu vùng nhân xám trung ương. Các nhánh nông ở vỏ não
tưới cho phần bên của diện hố mắt thuộc thùy trán, thùy trước trung tâm thấp,
phần giữa cuốn trán lên, thùy đỉnh (trừ mép trên của bán cầu thuộc động mạch
não trước). Có hai đến ba nhánh thái dương tưới cho thùy thái dương.
Động mạch não trước: Thoát ra từ động mạch cảnh, đi ra phía trước và
giữa phía trên của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của đường nứt dọc nối với
động mạch não trước bên kia qua động mạch thông trước. Đôi khi cả hai động
mạch não trước đều sinh ra từ một bên của động mạch cảnh. Ở sâu, động
mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner bắt nguồn ngay trên
hoặc dưới động mạch thông, tưới máu cho phần trước bao trong, phần đầu
của nhân đuôi và bèo xám. Ở nông, động mạch não trước tưới cho mặt trong
(liên bán cầu) võ não thùy trán và đỉnh, trùm quá lên phần chỏm não bán cầu
(thùy kề trung tâm) [1], [2], [5].
b. Động mạch sống lưng

5
Xuất phát từ đoạn đầu của động mạch dưới đòn, đi lên trong các lỗ mỏm
ngang đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt
đội để chui vào lỗ chẩm. Đến bờ thấp của cầu não nhập với động mạch cùng
tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền [1], [2], [5].
c. Động mạch thân nền
Được tạo nên do sự nối liền của hai động mạch sống lưng và nằm trong
rãnh giữa phía trước của cầu não, nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai
dây III ở trên; đến bờ trước của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não
sau. Động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và
cho động mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh
ống tai trong đến tưới máu cho ống tai trong. Ở khúc tận của động mạch này
phân hai nhánh: một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai.
Động mạch tiểu não trên: Xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch sống
nền và đi ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới
máu cho phần trên tiểu não. Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho cầu não
và tuyến tùng.
Động mạch não sau: Bắt nguồn từ đỉnh của động mạch thân nền, có vai
trò quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não
sau đi vòng qua cuống não đến lều tiểu não, mặt trên của tiểu não và ở đó tách
ra các nhánh đi lên trên tưới máu cho thùy thái dương và thùy chẩm. Các
động mạch xuyên thuộc động mạch não sau tưới máu cho phần quan trọng
của não. Một số xuyên qua phần rách sau để tưới máu cho phần trước đồi thị,
thành bên của não thất III, não thất bên. Một số nhánh tưới máu cho vòm
(fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị, tuyến
tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối. Các nhánh nông tưới cho bề mặt
của mặt dưới thùy thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thùy chẩm và cực
chẩm [1], [2], [5].

6

Hình 1.1. Sơ đồ vùng cấp máu động mạch não giữa [14]

Hình 1.2. Sơ đồ tưới máu não
d. Bàng hệ của tuần hoàn não (hệ thống tưới bù)
Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Tuần
hoàn bàng hệ giữ vai trò quan trọng trong cung cấp máu cho não khi có một
động mạch nào đó bị tắc. Mạng nối tuần hoàn bàng hệ được chia làm ba vùng
khác nhau: ngoài sọ, đáy sọ và bề mặt của não.
Mạng nối ngoài sọ: mạng nối giữa động mạch cảnh trong, động mạch
sống lưng và nhiều nhánh bàng hệ của động mạch cảnh ngoài.


7
Phía trước nối trong hố mắt giữa các nhánh của động mạch mắt (nhánh
của động mạch cảnh trong) với động mạch hàm trong (nhánh của động mạch
cảnh ngoài).
Phía sau: nối giữa các nhánh cơ của động mạch sống lưng với các nhánh
của động mạch chẩm (nhánh của động mạch cảnh ngoài).
Mạng nối đáy sọ: Đa giác Willis là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ
quan trọng nhất nối giữa động mạch cảnh trong hai bên với động mạch
sống - nền.
Mạng nối trên bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ cảnh và hệ
sống - nền (động mạch tiểu não) đến vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng
chịt trên bề mặt của não.

Hình 1.3. Bàng hệ của tuần hoàn não [5]
1.1.3. Sơ lược giải phẫu hệ thống não thất
Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên (phải và trái), não

thất III và não thất IV [1], [2], [5].


8

Hình 1.4. Hệ thống não thất của người
a.


Não thất bên
Sừng trán:
Có hình liềm uốn khuôn lên phần vồng trước trong của đầu nhân đuôi liên
quan đến thể chai phía trên, bên trong là vách trong suốt, phía ngoài là đầu
nhân đuôi.
Thành trên hay vòm ứng với mặt dưới lõm của thân thể chai và cách bề
mặt trên của thuỳ trán 25cm.
Thành dưới liên quan đến đầu nhân đuôi, gối thể chai.
Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phẩy, đầu to ở giữa, căng giữa
thể chai và thể tam giác.
Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dưới thể chai và phần lồi của đầu nhân đuôi.


Thân não thất bên: Dẹt từ trên xuống dưới.
Thành trên: lõm quay xuống từ trước ra sau được tạo bởi mặt dưới của

nhân thể chai.
Thành dưới: liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị và mặt trên thể tam
giác.

9
Thành trong: ở phía sau nhỏ, là một bờ dọc theo đường nối của thể chai và
thể tam giác. Ở phía trước, chỗ nối với thành dưới, có lỗ Monro, tròn hoặc
bầu dục, đường kính 6 – 8 cm. Ở đây đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch của
thể vân nối vào tĩnh mạch của vách trong suốt và vào tĩnh mạch của đám rối
mạch mạc bên để làm thành tĩnh mạch Galen.
Bờ ngoài: tương ứng với chỗ nối của thể chai và phần ngoài của nhân đuôi.


Sừng chẩm:
Là phần kéo dài đi ra sau và hơi ra ngoài, có hình cong lõm quay vào trong.
Thành trên ngoài hay vòm: lõm quay vào trong, tương ứng với một loạt

các bó chất trắng như: bó lớn thể chai, bó trên của sợi thị giác, bó dọc dưới.
Thành dưới trong: lồi quay ra ngoài, liên quan đến phần trong của bó lớn
thể chai và cựa Morand.
Đầu sau được bao bọc bởi hai nhánh ngoài và trong của bó lớn thể chai,
các nhánh này sau đó toả ra trong chất trắng, cách cực chẩm 2 – 3 cm.


Sừng thái dương:
Dọc theo phần bên của khe Bichat, xuống dưới, ra trước, vào trong, bề

lõm quay lên trên và vào trong.
Thành trên ngoài lõm quay xuống dưới và vào trong, liên quan: đuôi
nhân đuôi, mặt dưới nhân đậu và vùng dưới đậu.
Thành dưới trong: lồi ra ngoài và lên trên liên quan với hồi hải mã.
Bờ ngoài có bó liên hợp dọc dưới (bó chẩm - trán).
Bờ trong là màng ống nội tủy.
b.

Não thất III
Là não thất giữa, ở trung tâm não, giữa hai đồi thị, ở dưới các mép liên

bán cầu và màng mạch mạc trên, ở trên vùng dưới đồi thị.
Thông với não thất bên qua lỗ Monro và não thất IV qua cống Sylvius.
Não thất III hình phễu dẹt ngang đáy ở trên, đỉnh ở dưới.
c.

Não thất IV


10
Là sự giãn to của ống nội tủy, giữa hành tủy và cầu não ở đằng trước và
tiểu não ở phía sau. Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cống
Sylvius và ở dưới ống nội tủy của tủy sống. Nó cũng thông với khoang dưới
nhện qua lỗ Magendie và Luschka.
Sàn não thất IV là nơi tập trung các nhân dây thần kinh sọ, tất cả có sự sắp
xếp: ở cạnh đường giữa là nhân vận động, ngoài cùng là nhân cảm giác, còn
bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặc biệt là cột nhân dây X.
Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạc tham gia việc điều tiết dịch
não - tủy.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của chảy máu não


Triệu chứng chung
Cách khởi phát bệnh: Đa số bệnh khởi phát đột ngột nhưng cũng có thể

bệnh khởi phát từ từ tăng dần trong một vài giờ.
Các triệu chứng khác: Thường gặp là nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, có

thể có các cơn động kinh, kèm theo là các biểu hiện thần kinh khu trú như:
liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não, dấu hiệu tiền đình, tiểu não, dấu hiệu
màng não nếu tràn máu vào khoang dưới nhện.
−
−

Tiền sử: có nhiều đợt nhức đầu dữ dội, nôn sau đó khỏi.
Bệnh khởi phát đột ngột: nhức đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức.
Dấu hiệu màng não rõ: gáy cứng, dấu hiệu Kernig dương tính, bệnh

−

nhân nằm tư thế cò súng, sợ ánh sáng, tăng cảm giác đau…
Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nhẹ nửa người hoặc kín đáo, giãn

−

−
−

đồng tử một bên…
Có thể liệt dây VI hai bên.
Rối loạn thần kinh thực vật: sốt: 38 0 - 3805C, huyết áp dao động, mạch
nhanh nhỏ, rối loạn nhịp thở.

1.1.5. Cận lâm sàng chảy máu não thất
1.1.1.1.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não

11
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não trong trường hợp chảy máu não là
một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield (còn vôi
hoá 120 đơn vị Hounsfield). Thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có
viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não. Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm
dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu
hết, hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc
chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng. Trong trường hợp chảy máu dưới nhện,
trên ảnh chụp cắt lớp vi tính thường thấy máu ở bể đáy, rãnh Sylvius, khe liên
bán cầu.
Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp
thu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm. Đường kính
và tỷ trọng giảm dần, trở nên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần [10].
Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): Tăng tỷ trọng so với tổ chức não bình
thường, phù não xung quanh cục máu.
Giai đoạn bán cấp (từ bốn đến bảy ngày): Tỷ trọng giảm trung bình 1,5
HU mỗi ngày. Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên
đồng tỷ trọng với tổ chức não xung quanh.
Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): Phù chất trắng quanh máu tụ
biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn tổ chức não lân cận.
Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ não
và khoang não thất lân cận.
1.1.1.2.

Chụp cộng hưởng từ

So với chụp cắt lớp vi tính, phương pháp chụp cộng hưởng từ cho hình
ảnh rõ nét hơn. Cộng hưởng từ có khả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ
vùng hố sau hoặc chảy máu não thất mức độ ít, các u mạch dạng hang các tổn

thương thân não mà chụp cắt lớp vi tính không thấy được.


12
Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin,
methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin. Đây là những chất có tính chất
ái từ. Đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ [9]:
12 giờ đầu: oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả chuỗi xung
T1 và T2.
Từ 1 đến 7 ngày: deoxyhemoglobin đồng tín hiệu ở chuỗi xung T1, giảm
ở chuỗi xung T2.
Sau 7 ngày cho đến nhiều tháng sau: methemoglobin làm tăng tín hiệu ở
cả hai chuỗi xung T1 và T2.
1.1.1.3.

Chụp mạch máu não và chụp mạch não số hóa xóa nền

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não có giá trị lớn
trong chẩn đoán xác định chảy máu não thất nhưng chụp mạch não, đặc biệt là
phương pháp chụp mạch não số hoá xoá nền vẫn là xét nghiệm hàng đầu để
phát hiện, chẩn đoán xác định và can thiệp nội mạch trong một số trường hợp
dị dạng mạch máu não, một trong các nguyên nhân gây chảy máu não thất.
Đây là một kỹ thuật điện quang có gắn máy vi tính giống như nguyên tắc
chụp cắt lớp vi tính. Thuốc cản quang thường dùng tiêm tĩnh mạch. Hai lợi
ích lớn của phương pháp này là:
Khả năng khử âm bản tức khắc ở thời điểm đúng thực, làm mất đi mọi sự
che lấp hình mạch bởi xương.
Sự lan tỏa cản quang cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch với một số
lượng cản quang rất ít.
Chụp mạch não số hóa xóa nền có thể phát hiện được dị dạng trong 65%

bệnh nhân bị chảy máu trong não thất hay chảy máu thùy não không tăng
huyết áp.
Một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình do kích thước nhỏ, co
thắt mạch, huyết khối gây bít tắc miệng túi. Do đó đa số các tác giả khuyên
nên chụp lại sau ba đến sáu tháng [58].


13

1.1.1.4.

Xét nghiệm dịch não - tủy

Năm 1891, Quincke lần đầu tiên mô tả sự xuất hiện máu trong khoang
dưới nhện do vỡ phình mạch não. Từ đó đến nay, chọc dò dịch não - tủy thấy
có máu đỏ không đông vẫn là tiêu chuẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện.
Với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính sọ não có độ nhạy cao trong
việc phát hiện chảy máu trong sọ, do đó chỉ nên chọc dò dịch não - tủy khi
không có máy chụp cắt lớp hoặc nghi ngờ có chảy máu dưới nhện mà kết quả
chụp cắt lớp vi tính bình thường.
1.1.6. Hướng xử trí chảy máu não thất thứ phát
Điều trị bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát cần tuân thủ những nguyên
tắc cơ bản của điều trị chảy máu não, kết hợp với các biện pháp điều trị đặc
hiệu như dẫn lưu não thất, kết hợp dẫn lưu não thất với truyền thuốc tiêu sợi
huyết vào não thất và phẫu thuật lấy bỏ máu cục trong não thất.


Nguyên tắc điều trị chung:
− Đảm bảo hô hấp: Cho người bệnh nằm đầu cao 30 0, giải phóng đường
−

hô hấp, hút đờm dãi, thở ôxy và hô hấp hỗ trợ nếu cần.
Đảm bảo tuần hoàn: điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc tác dụng
ngắn, dễ chuẩn độ và không gây giãn mạch não và làm tăng áp lực trong
sọ như thuốc chẹn β giao cảm (labetalol), nitroprusside (dùng khi tăng
huyết áp mức độ nặng); các thuốc ức chế men chuyển (captopril,
Coversyl). Với huyết áp thấp, bù dịch và cho các thuốc có tác dụng



nâng huyết áp như dopamin.
− Điều trị phù não và, tăng áp lực trong sọ.
− Đảm bảo nước điện giải.
− Điều trị cơn động kinh bằng diazepam, phenytoin.
− Điều trị các rối loạn đông máu.
− Nuôi dưỡng, chăm sóc toàn diện và điều trị các biến chứng.
− Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ và chống tái phát.
− Chỉ định điều trị phẫu thuật kịp thời.
Dẫn lưu não thất:


14
Nguy cơ đe doạ sự sống ngay lập tức trong chảy máu não thất thứ phát là
giãn não thất cấp tính, gây tăng áp lực trong sọ. Nếu có hiện tượng tắc lỗ
Monro hoặc não thất III nên dẫn lưu não thất ngoài, vì giãn não thất tắc nghẽn có
thể gây tổn thương não không hồi phục hoặc dẫn đến tử vong.
Theo kết quả nghiên cứu của Diringer [27] dẫn lưu não thất dù có làm
giảm thể tích khối máu tụ và làm giảm não thất nhưng không làm giảm tỷ lệ
tử vong. Các nghiên cứu hiện naygiãn cho thấy việc phối hợp dẫn lưu não thất
và truyền thuốc tiêu sợi huyết vào não thất dã ghi nhận giảm tỷ lệ tử vong 3035% trên nhóm được điều trị.

Kết hợp dẫn lưu não thất với truyền thuốc tiêu sợi huyết vào não thất. Sau
khi có chảy máu vào não thất, lượng chất tiêu sợi huyết có tăng lên trong dịch
não - tuỷ nhưng không đủ để nhanh chóng loại bỏ máu cục trong dịch não
tuỷ, trong khi đó trên kết quả giải phẫu bệnh, hàng tháng sau chảy máu vào
não thất vẫn còn hiện diện của máu cục. Do đó sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
trong não thất trở thành phương pháp điều trị phối hợp với dẫn lưu não thất
hiện nay.
Năm 2000, Naff và cộng sự [49] báo cáo nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử
vong sau ba mươi ngày của nhóm dẫn lưu não thất kèm truyền Urokinase là
6,25%, trong khi đó tỷ lệ tử vong của nhóm chứng là 12,5%. Trên hình ảnh
chụp CLVT não, lượng máu trong não thất cũng giảm đáng kể ở nhóm dùng
Urokinase. Theo khuyến cáo của các nghiên cứu nên tiến hành trong 3 ngày
đầu sau xuất huyết vào não thất.


Phẫu thuật lấy bỏ máu cục trong não thất:
Chỉ áp dụng hãn hữu trong trường hợp chảy máu não thất gây choán chỗ

đáng kể, làm cản trở lưu thông của dịch não- tuỷ và có kết hợp với chảy máu
trong nhu mô não.
1.2.CÁC BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẢY MÁU NÃO THẤT


15
Xuất huyết não có tỉ lệ tử vong và tàn phế cao. Mặc dù có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị xuất huyết não não thất
nhưng thiếu các bảng đánh giá lâm sàng thống nhất trong tiên lượng, theo dõi
điều trị cũng như trong các nghiên cứu về xuất huyết não, não thất.
Thang điểm lâm sàng có vai trò quan trọng trong đánh giá chuẩn cũng
như tham gia nghiên cứu. Để một thang điểm lâm sàng trở lên phổ biến và

hiệu quả đòi hỏi thang điểm phải chính xác và tin cậy trong phân tầng và hoặc
tiên lượng kết quả, nhưng nó phải dễ dàng sử dụng mà không cần phải huấn
luyện quá chuyên sâu.
1.1.1. Bảng điểm Graeb
 Não thất bên (mỗi bên

não thất tính điểm riêng):

1: có ít máu trong não thất bên
2: máu ít hơn ½ não thất bên
3: máu nhiều hơn ½ não thất bên
4: máu toàn bộ não thất bên và tăng kích thước não thất


Não thất 3 và 4:
1: có máu trong não thất và kích thước não thất bình thường
2: máu toàn bộ não thất và tăng kích thước não thất.



Tổng số điểm lớn nhất là 12
1 – 4: nhẹ
5 – 8: vừa
9 – 12: nặng

1.1.2. Bảng điểm IVH:
 Não thất bên:

0: không có máu hoặc vết máu
1: máu chiếm ít hơn 1/3 não thất

2: máu từ 1/3 tới 2/3 não thất
3: máu chiếm gần toàn bộ não thất


Não thất 3 và 4:


16
0: không có máu
1: có máu


Giãn não thất:
0: không giãn não thất
1: Giãn não thất



Tổng điểm:
IVH = 3 x (não thất bên phải + não thất bên trái) + não thất 3 + não thất
4 + 3 x giãn não thất.




Điểm tối đa 23
Ước lượng thể tích máu trong não thất:
Thể tích máu não thất (ml) = eIVH/5
Bảng 1.1. Ước tính thể tích máu trong não thất nhanh từ điểm IVH
Điểm IVH



Máu não thất

Điểm IVH

Máu não thất

Điểm mới của bảng điểm IVH [42]:
− Lượng giá các đặc điểm của bệnh nhân xuất huyết não – não thất tốt
−

hơn.
Độ nhạy đánh giá mức độ chảy máu não thất có thể cao hơn vì chia não
thất ra làm 3 phần để đánh giá thay vì chia 50% như trong 2 bảng điểm

−

trên.
Bảng điểm có chú ý đến giãn não thất, một yếu tố tiên lượng nặng trong
xuất huyết não – não thất.


17
−

Ước lượng nhanh chóng lượng máu trong não thất, cũng như tổng lượng
máu trong xuất huyết não, việc này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác
định hiệu quả của các phương pháp điều trị mới cũng như theo dõi trong

quá trình điều trị và nghiên cứu.

1.3.Các nghiên cứu gần đây về xuất huyết não – não thất
Liu Y. và cộng sự [47] đã nghiên cứu 324 bệnh nhân xuất huyết não thất
từ 12/1988 – 12/1996 đề xuất phân loại độ nặng xuất huyết não thất dựa trên
các chỉ số tuổi, huyết áp, tình trạng lâm sàng, mức độ ý thức, vị trí chảy
máu, thể tích khối máu tụ, độ di lệch đường giữa, mức độ giãn não thất, với
điểm được cho từ 0 tới 20, các tác giả đề nghị chia mức độ chảy máu não
thất thành 4 độ, độ I từ 0 – 5 điểm, độ II: 6 – 10 điểm, độ III: 11 – 15 điểm,
độ IV: 16 – 20 điểm và tỉ lệ tử vong tương ứng với mỗi độ là 1,6%, 22,5%,
76% và 100%. Các tác giả đề nghị áp dụng hệ thống chia độ xuất huyết não
thất này một cách hệ thống để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết
não thất.
Một nghiên cứu của Hallevi và cộng sự [35] nhằm đánh giá về mối liên
hệ giữa khối lượng máu trong các trường hợp chảy máu não với vị trí giải
phẫu dẫn đến chảy máu não thất và xác định xem việc giảm áp lực nhờ chảy
máu vào não thất có thực sự tốt không. Qua ba năm theo dõi, trong số 406
trường hợp chảy máu não có khoảng 45% chảy máu não thất. Tỷ lệ xuất hiện
của chảy máu não thất cao nhất ở vị trí đồi thị và phần đuôi nhân đuôi (69%
và 100%). Vị trí và khối lượng máu là yếu tố chỉ báo về tiên lượng của chảy
máu não thất (p < 0,01). Chảy máu não thất dẫn đến kết quả xấu gấp hai lần
so với các bệnh nhân không có chảy máu não thất. Vị trí chảy máu ở phần
đuôi nhân đuôi cho kết quả tốt hơn. Tác giả đã kết luận chảy máu não thất
xuất hiện ở gần 50% bệnh nhân chảy máu não tự phát và liên quan nhiều đến
kích thước khối máu tụ và vị trí chảy máu. Hơn nữa, việc tràn máu vào não
thất không làm cho kết quả điều trị tốt lên.


18
Hallevi và cộng sự [36] đã nghiên cứu trên 175 bệnh nhân xuất huyết

não thất và áp dụng bảng điểm IVH, các tác giả nhận thấy điểm IVH có thể
ước lượng nhanh lượng máu trong não thất trên lâm sàng. Cùng với khối
lượng máu chảy trong nhu mô não, điểm IVH làm tăng độ mạnh trong việc
tiên lượng độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết não – não
thất. Các tác giả khuyến cáo sử dụng bảng điểm IVH và tổng thể tích khối
máu tụ trong thực hành lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân xuất huyết não –
não thất.
Ruscalleda và cộng sự [57] nghiên cứu trên 78 bệnh nhân xuất huyết
não – não thất đã chỉ ra tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của xuất huyết
não – não thất (55%), và các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: mức độ hôn
mê khi khởi phát, chảy máu não thất (được phân loại theo bảng điểm Graeb
với 4 độ), kích thước khối máu tụ, độ giãn não thất, di lệch đường giữa.
Broderick và cộng sự [22] nghiên cứu trên 188 bệnh nhân xuất huyết não
trong năm 1993 nhận thấy tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 44%, trong đó một
nửa tử vong trong 2 ngày đầu. Thể tích khối máu tụ là yếu tố tiên lượng
mạnh cho tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, chia thể tích khối máu tụ ra 3 mức độ
0 – 29 ml, 30 – 60 ml và trên 60 ml, kết hợp với điểm Glasgow (lớn hơn 8
và nhỏ hơn hoặc bằng 8) có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 98% trong tiên
lượng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, với nhóm thể tích máu > 60 ml và điểm
Glasgow < 8 thì tỉ lệ tử vong là 91%, nhóm thể tích khối máu tụ < 30 ml và
Glasgow > 8 có tỉ lệ tử vong là 19%.
Phan và cộng sự [52] nghiên cứu 100 bệnh nhân xuất huyết não từ 1994
– 1998, thấy có 40 bệnh nhân giãn não thất, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là
29%, trong số tử vong có 76% có giãn não thất. Giãn não thất và điểm
Glasgow là 2 yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, nhóm có giãn não
thất và Glasgow ≤ 8 có tỉ lệ sống sót là 11% (1/9), nhóm không giãn não
thất và Glasgow > 8 có tỉ lệ sống sót là 100% (28/28).


19

Hwang và cộng sự [42] nghiên cứu 142 bệnh nhân xuất huyết não – não
thất tại bệnh viện đại học Columbia từ 2/2009 – 2/2011, các bệnh nhân được
phân loại theo 3 bảng điểm Graeb, Le Roux và IVH. Kết quả xuất huyết não
thất chiếm 51% bệnh nhân xuất huyết não, giá trị trung bình của 3 bảng
điểm IVH, Graeb, Le Roux lần lượt là 13, 6, 8 tại thời điểm nhập viện và
9,4,4 sau khi xuất huyết 6 ngày. 3 bảng điểm có giá trị tiên lượng tương
đương nhau tại thởi điểm nhập viện cũng như sau khi xuất huyết 6 ngày với
diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,745; 0,743 và 0,744 tại thời điểm
nhập viện và 0,765; 0,722 và 0,723 tại thời điểm 6 ngày sau xuất huyết.
Telmo và cộng sự [29] nghiên cứu trên 320 bệnh nhân xuất huyết não –
não thất có thể tích khối máu tụ < 30 ml, mức độ xuất huyết não thất được
phân loại theo bảng điểm Le Roux với 2 nhóm LeRoux ≤ 8 và LeRoux > 8,
các tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân có điểm LeRoux > 8 có tiên lượng
nặng hơn ở các bệnh nhân xuất huyết não nhỏ.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU


20
Địa điểm nghiên cứu: đơn vị Đột quỵ khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện

−

Đa khoa Tỉnh Hoà Bình.
− Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02/2018 – 09/2018.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não – não thất nhập viện
trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát đột quỵ.



−

Lâm sàng: Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TBMN của tổ chức y tế thế

−

giới năm 1989.
Chẩn đoán hình ảnh: Tiêu chuẩn vàng là hình ảnh xuất huyết não – não

thất trên phim CT scanner sọ não cấp cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
− Vào viện sau 24 giờ tính từ khởi phát đột quỵ.
− Bệnh nhân xuất huyết não thứ phát từ các nguyên nhân: u não, chấn

thương, xuất huyết chuyển dạng.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu
2.3.2. Cỡ mẫu: thuận tiện
2.3.3. Các số liệu cần thu thập
 Đặc điểm chung:
− Tuổi, giới.
− Hoàn cảnh xảy ra bệnh.
− Thời điểm bị bệnh: giờ, ngày, tháng.
− Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc vào viện
− Cách thức khởi bệnh: đột ngột tính bằng phút. Từ từ tính bằng giờ,

−

ngày.
Tiền sử: tiền sử tăng huyết áp, tiền sử TBMN, đái tháo đường, nghiện
rượu, thuốc lá, tiền sử bệnh tim mạch, tiền sử sử dụng thuốc chống
đông.


21


22

So sánh 2 bảng điểm: độ nhạy, độ đặc hiệu

Liên quan điểm IVH, Graeb với tiên lượng tử vong
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu




Lâm sàng:
− Dấu hiệu sinh tồn: Rối loạn mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp.
− Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, co giật, rối loạn cảm giác nửa người.
− Rối loạn ý thức: theo thang điểm Glasgow.
− Liệt nửa người
− Hội chứng màng não
− Hội chứng tiểu não
− Rối loạn cơ tròn
− Rối loạn nuốt

− Dấu hiệu Babinski
− Khám đồng tử
Cận lâm sàng:
− Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
 Bệnh nhân được chụp CLVT sọ não ngay khi nhập viện tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hoà Bình, lát cắt dày 8 mm


trên lều, 3 mm dưới lều.
Tỷ trọng khối máu tụ đo bằng chương trình đo của máy. Căn cứ vào
số đo trung bình của mô não lành, chia làm ba tình trạng: tăng tỷ
trọng, giảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng. Các dữ liệu thu nhận bao gồm:
 Vị trí khối máu tụ gây chảy máu não thất thứ phát: ở vùng trên lều,


dưới lều, nhiều ổ.
Thể tích khối máu tụ
V (cm3 ) =

a×b×c
2


23
Trong đó
V: thể tích khối máu tụ
a: đường kính lớn nhất của khối máu tụ
b: đường vuông góc lớn nhất với a
c: Số lớp cắt với độ dày 10 mm, nếu độ dày là x (mm) ta tính gần
đúng bằng số lớp cắt nhân với x/10).

Thể tích khối máu tụ được chia làm ba mức độ: (theo Broderick) [22]:
Mức độ 1: dưới 30 cm3: thể tích nhỏ.
Mức độ 2: 30-60 cm3: thể tích trung bình.
Mức độ 3: trên 60 cm3: thể tích lớn.



Mức độ chảy máu vào não thất: (Đánh giá lượng máu trong não thất
bằng thang điểm Graeb, IVH)

Hệ thống phân độ chảy máu não thất bằng phương pháp Graeb
Não thất bên (Mỗi não thất bên được tính điểm riêng).
Điểm: 1 = Máu rất ít, không đáng kể.
Điểm: 2 = Máu chiếm ít hơn phân nửa thể tích não thất.
Điểm: 3 = Máu nhiều hơn phân nửa thể tích não thất.
Điểm: 4 = Não thất chứa đầy máu và bị giãn ra.


24
Não thất III và não thất IV
Điểm: 1 = có máu , kích thước não thất bình thường
Điểm: 2 = não thất chứa đầy máu và bị giãn ra
Tổng điểm (tối đa = 12: máu chiếm đầy hết hệ thống não thất)
Mức độ chảy máu não thất theo Graeb
Nhẹ: điểm chảy máu não thất dưới 4.
Trung bình: 5 đến 8 điểm.
Nặng: 9 đến 12 điểm.
Bảng điểm IVH
Não thất bên:
0: không có máu hoặc vết máu

1: máu chiếm ít hơn 1/3 não thất
2: máu từ 1/3 tới 2/3 não thất
3: máu chiếm gần toàn bộ não thất
Não thất 3 và 4:
0: không có máu
1: có máu
Giãn não thất:
0: không giãn não thất
1: giãn não thất
Tổng điểm:
IVH = 3 x (não thất bên phải + não thất bên trái) + não thất 3
+ não thất 4 + 3 x giãn não thất.
Điểm tối đa 23
Ước lượng thể tích máu trong não thất:
+
+

Thể tích máu não thất (ml) = eIVH/5
Tổng lượng máu trong xuất huyết não – não thất


25

+



Tổng lượng máu = thể tích khối máu tụ nhu mô + thể tích máu trong

não thất

Đánh giá tiến triển của bệnh: Theo mRS, tỉ lệ tử vong
Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện hoặc 30 ngày.
Tiến triển nặng khi mRS ≥ 3. chúng tôi chia ra làm hai nhóm:
Nhóm tiến triển tốt: là những bệnh nhân có tình trạng bệnh cải thiện hơn

so với lúc vào viện với tình trạng khi ra viện là khỏi hoàn toàn hoặc sống với
các triệu chứng thuyên giảm.
Nhóm bệnh nhân tiến triển xấu: là những bệnh nhân tình trạng bệnh ngày
càng nặng dần so với lúc vào viện (tử vong hoặc quá nặng xin về, mRS ≥ 3đ
tình trạng thực vật kéo dài hoặc di chứng rất nặng). Đối với các trường hợp
gia đình xin về, tử vong sẽ có xác nhận tử vong của gia đình.
2.3.4. Xử lý số liệu
− Chi-square hoặc
−
−
−

Fisher exact test cho các biến định tính.
T-test hoặc Mann-Whitney U cho các biến định lượng.
AUROC: xác định giá trị tiên lượng của 2 bảng điểm.
Điểm cut off 2 thang điểm tìm dựa trên chỉ số Youden.

2.3.5. Sai số và cách khống chế
- Có thể gặp các sai số ngẫu nhiên trong đánh giá các thang điểm
Glassgow, mRankin, kết quả đọc CT sọ não…
- Cách khắc phục: tập huấn, chuẩn hoá theo phác đồ và bệnh án.
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên
cứu với cơ quan chủ quản là đơn vị đột quỵ - khoa Hồi sức cấp cứu.
- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, nhằm

mục đích nâng cao và bảo vệ sức khỏe, không có mục đích khác.
- Chỉ những bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ về mục đích và
yêu cầu của nghiên cứu đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới dưa
vào danh sách.
- Các bệnh nhân từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu mà không
đưa ra lý do vẫn được khám tư vấn và điều trị chu đáo.