CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠC TREO pdf

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠC TREO

Tắc nghẽn động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) cấp đã được mô tả
lần đầu tiên từ năm 1875
(1)
, nguyên nhân thường gặp là huyết khối và thuyên tắc
ĐMMTTT, chiếm khoảng 60-70% các trường hợp
(15,35)
. Xuất độ của bệnh thiếu
máu mạc treo cấp chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện và có xu
hướng tăng lên dần
(5,22,34)
.
Chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp rất cần thiết nhưng cũng là một thách đố
trên lâm sàng, chẩn đoán sớm trước khi ruột hoại tử và điều trị thích hợp sẽ giúp hạ
thấp tỉ lệ tử vong sau mổ. Việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn do triệu chứng
lâm sàng không điển hình và các xét nghiệm thường quy thường không đặc hiệu để
chẩn đoán. Vì khả năng chịu đựng thiếu máu của ruột kém (chỉ 120-180 phút)
(19)
, do
vậy đòi hỏi phải chẩn đoán nhanh và chính xác để có hướng điều trị thích hợp, mong
giảm được tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân
(5,22,34)
.
Mặc dù đã có nhiều cải thiện trong chẩn đoán nhờ áp dụng các phương tiện
chẩn đoán hiện đại, kèm với việc phối hợp các phương pháp điều trị nội khoa, can
thiệp nội mạch và phẫu thuật trong tắc động mạch mạc treo, nhưng tỉ lệ tử vong
của các nghiên cứu gần đây vẫn còn cao, khoảng 70-90%
(20,36)
. Vì vậy, chúng tôi
muốn điểm lại y văn về vấn đề chẩn đoán và điều trị tắc động mạch mạc treo.

Phân loẠi
Thiếu máu mạc treo được định nghĩa là một tình trạng tưới máu không đủ
cho nhu cầu chuyển hoá của bất cứ cơ quan chính yếu nào được cung cấp máu bởi
tuần hoàn mạc treo bao gồm dạ dày, gan, túi mật và tụy, lách, ruột non, đại
tràng
(26)
. Về kinh điển, thiếu máu mạc treo được phân loại theo 4 nhóm nguyên
nhân đó là thuyên tắc (embolus) động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT),
huyết khối (thrombosis) ĐMMTTT, thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (non-
occlusive mesenteric ischaemia) và huyết khối tĩnh mạch mạc treo (Hình 1). Đối
với thiếu máu đại tràng do bởi thiếu máu động mạch mạc treo tràng dưới (viêm đại
tràng thiếu máu) hoặc sự chèn ép ruột từ bên ngoài cùng với sự tạo huyết khối tĩnh
mạch mạc treo thứ phát thì có sự khác biệt cả về mặt nguyên nhân và biểu hiện
lâm sàng
(2,5)
.
Ở bài này chúng tôi chỉ đề cập đến tắc ĐMMTTT cấp do thuyên tắc hay
huyết khối.

Hình 1: Phân loại thiếu máu ruột
(16)
.
LỊch sỬ
Tắc nghẽn ĐMMTTT cấp do thuyên tắc hay huyết khối (tắc ĐMMTTT
cấp) được thừa nhận như là một nguyên nhân gây ra thảm kịch từ ổ bụng dẫn đến
tử vong từ năm 1875, khi Litten dựa trên những nghiên cứu thực nghiệm kinh điển
về những hậu quả của việc thắt mạch máu mạc treo. Sự hồi phục sau khi cắt ruột
hoại tử do tắc mạch máu mạc treo đã được Elliot báo cáo lần đầu năm 1895. Toàn
bộ các bệnh nhân được cứu sống do tắc mạch máu mạc treo được báo cáo trong y
văn tăng dần từ 24 trường hợp vào năm 1921 (Klein) lên đến 217 trường hợp vào

năm 1953 (Mersheimer).
Lấy huyết khối làm tái lưu thông mạch máu ruột thành công trong thuyên
tắc ĐMMTTT cấp được Klass thực hiện lần đầu tiên năm 1951, nhưng sau đó
bệnh nhân này đã tử vong do nhồi máu cơ tim cấp. Stewart báo cáo một trường
hợp phẫu thuật lấy huyết khối kèm với cắt bỏ 50 cm hồi tràng được thực hiện
thành công năm 1951 và bệnh nhân nam, 65 tuổi này được cứu sống thêm 5 năm.
Trường hợp đầu tiên cắt bao trong động mạch và làm cầu nối động mạch chủ –
động mạch mạc treo trong cấp cứu được thực hiện thành công lần lượt vào năm
1958 (Shaw) và năm 1973 (Ribet). Truyền thuốc ly giải huyết khối vào động mạch
mạc treo chọn lọc, phối hợp streptokinase và heparin, đã được thực hiện thành
công lần đầu tiên năm 1979 (Jamieson) và bệnh nhân này được xuất viện mà
không cần mổ bụng
(1,3)
.
XuẤt đỘ
Dựa trên các nghiên cứu hồi cứu của các loạt bệnh lâm sàng đã cho thấy
rằng bệnh thiếu máu mạc treo cấp là ít gặp, chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân
nhập viện và có xu hướng tăng lên dần
(5,22,34)
.
Trong các nghiên cứu gần đây tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh này
là 67-68 tuổi, và phụ nữ có xuất độ cao hơn, chiếm khoảng 56-70%
(10,12,28)
.
Bảng 1: Các báo cáo gần đây về thiếu máu mạc treo cấp
Tác
giả
N
ăm
Dân

số
T
uổi TB
S
ố BN
T
gian N
cứu
%
tắc
ĐM
cấp
%
TV
%
mổ
Edw
ards
2
003
Mỹ 6
8
7
6
19
99-2000
1
00
6
2

1
00
Tác
giả
N
ăm
Dân
số
T
uổi TB
S
ố BN
T
gian N
cứu
%
tắc
ĐM
cấp
%
TV
%
mổ
Park

2
002
Mỹ 6
7
5

8
19
90-1999
9
1
3
2
1
00
End
ean
2
001
Mỹ 6
7
4
3
19
93-2000
1
00
6
0
9
8
Wad
man
2
000
Thụ

y Đi
ển
7
5
7
4
19
87-1996
>
44
6
1
1
00
Ma
mode
1
999
Scot
land
6
8
5
7
19
87-1993
>
53
8
1

6
3
Jarvi
nen
1
994
Phầ
n Lan
7
5
2
14
19
72-1990
>
91
8
2
8
0
Bate 1 Phá 6
8
19
1
4
1
Tác
giả
N
ăm

Dân
số
T
uổi TB
S
ố BN
T
gian N
cứu
%
tắc
ĐM
cấp
%
TV
%
mổ
llier 990 p 7 2 66-1988 00 3 00

Clavien
1
987
Thụ
y S
ỹ
7
1
8
1
19

68-1984
6
0
7
5
8
5
Những nghiên cứu này chỉ chú ý đến những trường hợp được điều trị ở
những bệnh viện chuyên khoa hoặc những trung tâm lớn
(10,12,28)
, do đó không thể
tính được tỉ lệ bệnh nhân không được phát hiện trên lâm sàng.
Theo Acosta, qua việc nghiên cứu 213 trường hợp thiếu máu mạc treo cấp
biểu hiện trên lâm sàng và tử thiết đã ước tính được xuất độ chung của bệnh tắc
mạch mạc treo cấp ở Malmo, Thụy Điển từ năm 1970 đến 1982 là
8,6/100.000/năm. Xuất độ này tăng theo hàm mũ của tuổi, lên đến
217/100.000/năm ở nhóm trên 85 tuổi trong khi không có trường hợp nào xảy ra ở
người trẻ hơn 35 tuổi. Xuất độ bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau
(3)
.
SỰ cung cẤp máu cỦa ruỘt
Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim
được phân bố cho các động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch
mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới
(13,21)
. Động mạch thân tạng
cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tuỵ, và phần đầu của tá tràng.
Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho phần xa của tá tràng, ruột non
và đến đoạn giữa của đại tràng ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới là động
mạch nhỏ hơn cung cấp máu cho phần xa của đại tràng và phần gần của trực tràng.

Khi đói, động mạch thân tạng nhận lượng máu là 800 ml/phút và động mạch mạc treo
tràng trên là 500 ml/phút, lần lượt tăng lên là 1100 ml/phút và 1400 ml/phút sau khi
ăn. Ở nhu cầu cơ bản, động mạch mạc treo tràng dưới nhận lượng máu là 50
ml/phút
(21)
. Các nhánh của những động mạch này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo
tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột. Sau đó máu đi
trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc.
Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú

để bảo đảm sự cung cấp máu
trong một khoảng thời gian vài giờ
(31)
. Những dữ kiện trên thực nghiệm đã cho thấy
các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn. Ngoài ra, còn có hai cơ chế
tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc ruột, nơi có
nhu cầu chuyển hoá cao hơn và gia tăng lấy ô-xy từ máu
(13)
. Do đó, khi có suy tuần
hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch
máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu thiếu máu ruột xuất
hiện
(9)
.
BỆnh sinh
Tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp do huyết khối
Huyết khối xảy ra tại những vị trí hẹp do xơ vữa động mạch nặng, thường
nhất là tại gốc ĐMMTTT. Những bệnh nhân này có thể có những triệu chứng báo
trước của thiếu máu mạc treo mạn tính, bao gồm đau bụng sau khi ăn (cơn đau
quặn bụng), sợ thức ăn, tiêu chảy và sụt cân. Hầu hết các bệnh nhân cũng có xơ

vữa động mạch lan toả và nặng kèm với một tiền sử thiếu máu mạch vành, mạch
não, hoặc các động mạch ngoại biên
(16)
. Phần lớn những bệnh nhân này, mãng xơ
vữa tại gốc của ĐMMTTT có thể đã tiến triển trong thời gian nhiều năm. Do đó,
đã có tuần hoàn bàng hệ đến ĐMMTTT, chủ yếu từ động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng dưới. Khi có mất nước, cung lượng tim giảm và tình trạng
tăng đông là những yếu tố góp phần tạo huyết khối tại những vị trí hẹp
(26)
. Trong
trường hợp huyết khối tại gốc của ĐMMTTT thì thiếu máu ruột sẽ xảy ra từ đoạn
đầu hỗng tràng đến đoạn giữa đại tràng ngang.



Hình 2: Sơ đồ biểu hiện vị trí thường gặp của huyết khối và thuyên tắc
ĐMMTTT
(36)

Tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp do thuyên tắc
Giống như thuyên tắc động mạch ngoại biên, cục huyết khối gây thuyên tắc
động mạch mạc treo thường xuất phát từ tim. Thường xảy ra ở những bệnh nhân có
bệnh van tim, dãn nhĩ trái, mới bị nhồi máu cơ tim (4-6 tuần), loạn nhịp nhĩ và dãn
buồng thất kèm với u nhầy. Thuyên tắc do thầy thuốc tạo ra có thể xảy ra sau khi
thông tim, chụp động mạch vành và chụp động mạch chủ
(4)
. Những bệnh nhân có
thuyên tắc hiếm khi có tiền sử thiếu máu ruột trước đó, nhưng một số trường hợp có
một bệnh sử thuyên tắc động mạch trước đó
(11)

. Cục huyết khối có thể làm tắc nghẽn
hoàn toàn hoặc một phần lòng động mạch
(17)
. Thuyên tắc có xu hướng nằm tại những
vị trí giải phẫu có hẹp tự nhiên, thường là ngay sau chỗ xuất phát một nhánh chính
của động mạch. Điển hình, cục huyết khối thường nằm sau gốc của ĐMMTTT vài
centimet. Vì vậy, khi có tắc nghẽn thì còn lại vài nhánh gần nuôi hỗng tràng không bị
thiếu máu và đoạn gần của hỗng tràng được bảo tồn
(1)
.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán phải được nghĩ tới khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám bệnh vì
đau bụng nhiều, mà ở giai đoạn sớm khám bụng thường không có triệu chứng nổi
bật (đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng khi thăm khám). Ngoài ra,
đau thường kết hợp với nôn nhiều và tiêu chảy do đáp ứng đầu tiên của ruột đối
với cơn thiếu máu là co thắt làm tống tháo nhanh và mạnh các chất chứa trong
lòng ruột. Do đó, vấn đề quan trọng để chẩn đđoán phải được nghĩ đến và nghi
ngờ nhiều ở những bệnh nhân mà tình trạng lâm sàng có đe dọa đến tính mạng. Rõ
ràng, sự khởi phát nhanh của thiếu máu mạc treo cấp và khả năng diễn tiến nhanh
chóng đến nhồi máu ruột có thể xảy ra sau đó, làm cho việc khám lâm sàng là
phương tiện đánh giá quan trọng nhất. Tuy nhiên, thời gian có triệu chứng có thể
không tương ứng với tổn thương của ruột. Những yếu tố như bệnh nhân có xơ vữa
động mạch và có triệu chứng của thiếu máu mạc treo mạn tính trước đó thường
gợi ý đến tắc động mạch mạc treo do huyết khối. Hay những bệnh nhân có bệnh
van tim, dãn nhĩ trái, mới bị nhồi máu cơ tim (4-6 tuần), loạn nhịp nhĩ và dãn
buồng thất kèm với u nhầy làm hướng đến chẩn đoán tắc động mạch mạc treo do
thuyên tắc. Ấn bụng đau và co cứng có thể không có hoặc không nổi bật trong giai
đoạn sớm. Lúc có triệu chứng ấn bụng đau, thường ở phần tư bụng dưới phải, nơi
ruột được nuôi bởi các nhánh tận của ĐMMTTT là có khuynh hướng đau nhiều

nhất. Những triệu chứng này đôi khi mờ dần, làm cho bệnh nhân cải thiện rõ ràng
hoặc thậm chí không triệu chứng đến khi xuất hiện hoại tử ruột. Khi ruột hoại tử
xuyên niêm mạc thì thường có sốt, tiêu ra máu, mất nhu động ruột và có dấu hiệu
của viêm phúc mạc toàn thể
(1,5,36)
.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Những cận lâm sàng thường quy thường không giúp ích cho việc chẩn
đoán, mặc dù hầu hết bệnh nhân đều có tăng bạch cầu. Số lượng bạch cầu cao có
độ nhạy trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo khoảng 91-98%
(28,30)
; nhưng độ
chuyên biệt thấp, khoảng 36%
(30)
.
Nồng độ lactate máu cũng có độ nhạy cao, khoảng 91-100%, nhưng độ
chuyên biệt thấp, khoảng 42%
(28)
. Khi nồng độ lactate máu gấp đôi giới hạn cao là
yếu tố gợi ý bệnh ở giai đoạn trễ, trung bình là sau khi có triệu chứng khoảng 43
giờ, và tỉ lệ tử vong sau mổ 30 ngày là 90%. Toan chuyển hoá chính là hậu quả
của thiếu máu và hoại tử ruột cấp nặng. Tuy nhiên, những yếu tố làm sai lệch kết
quả nồng độ lactate máu như làm ứ trệ tĩnh mạch lâu trước khi lấy mẫu máu làm
xét nghiệm và sự sản xuất lactate của hồng cầu trong phòng thí nghiệm, có thể làm
giảm sự chính xác của nồng độ lactate trong máu, một xét nghiệm hữu ích về mặt
lâm sàng
(15,28)
.
Tóm lại, các xét nghiệm thường có độ chuyên biệt thấp và không giúp phát
hiện thiếu máu ruột ở giai đoạn sớm, khi mà ruột còn có khả năng hồi phục hoàn

toàn sau khi được điều trị kịp thời.
Chẩn đoán hình ảnh
Trong giai đoạn sớm, hình ảnh trên X quang bụng đứng và siêu âm thường
là không đặc hiệu. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản chỉ chẩn đoán
được thiếu máu mạc treo trong những trường hợp hiếm gặp, chủ yếu là những dấu
hiệu thay đổi của ruột trong giai đoạn trễ. Lúc này, trên X quang bụng có mức hơi-
dịch trong ruột non hoặc đại tràng, các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, hơi trong thành
ruột và tĩnh mạch cửa; trên siêu âm thấy các quai ruột giãn chứa đầy dịch, dày
thành ruột non và dịch tự do ổ bụng. Klein và cộng sự dựa vào các dấu hiệu của X
quang bụng và siêu âm nghi ngờ chẩn đoán thiếu máu mạc treo ở 28% trường
hợp
(19)
.
Siêu âm Doppler là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, khả năng khảo
sát nhanh và có thể được thực hiện tại giường bệnh nhân. Siêu âm Doppler, đặc
biệt khi được thực hiện trong giai đoạn sớm trước khi có liệt ruột toàn bộ có thể
giúp phát hiện tắc nghẽn đoạn gần của ĐMMTTT. Các kết quả gần đây cho thấy
độ chính xác gần tương đương với chụp mạch máu trong chẩn đoán hẹp nặng hoặc
tắc nghẽn của ĐMMTTT
(24,39)
. Khuyết điểm của siêu âm là phương pháp này có
kết quả rất phụ thuộc vào người thực hiện; trong giai đoạn trễ khi có tình trạng liệt
ruột, bụng chướng hơi sẽ làm hạn chế việc khảo sát ổ bụng và cho kết quả không
đáng tin cậy.
Để chẩn đoán tắc nghẽn mạch máu cấp, chụp mạch máu vẫn còn là phương
tiện chẩn đoán có giá trị nhất. Chụp động mạch có thể mô tả khá chính xác giải
phẫu mạch máu và nguyên nhân thường gặp (thường nhất là tắc nghẽn do thuyên
tắc hoặc huyết khối) nó không chỉ cho phép chẩn đoán mà còn giúp điều trị ngay
bằng cách truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào động mạch chọn lọc hoặc
thuốc kháng đông trong một số trường hợp. Độ nhạy của chụp mạch máu trong

chẩn đoán tắc động mạch mạc treo là khoảng 90%
(19)
. Mặc dù chụp động mạch có
nhiều ưu điểm trong tắc mạch mạc treo nhưng không phải lúc nào cũng triển khai
chụp mạch máu dễ dàng và việc điều trị thuốc giãn mạch chỉ có hiệu quả trong
trường hợp chẩn đoán sớm khi ruột còn có khả năng hồi phục hoàn toàn. Khuyết
điểm là phương pháp xâm lấn, tốn thời gian và có thể làm chậm trễ chẩn đoán mà
không đóng góp nhiều cho việc xử trí
(6)
.


Hình 3: Biểu hiện thiếu máu ruột (thành ruột dày – hình A), hoại tử ruột
(hơi trong tĩnh mạch cửa – hình B) trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CT)
Chụp cắt lớp điện toán là phương tiện chẩn đoán có thể cung cấp toàn bộ
các tình trạng trong ổ bụng nhanh chóng và không xâm lấn có thể chẩn đoán được
tắc mạch mạc treo với độ nhạy 64-82%, độ đặc hiệu 92%
(19,37)
. Các dấu hiệu đặc
hiệu của cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo bao gồm: huyết
khối ĐMMTTT hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hơi trong thành ruột, thành
ruột không bắt cản quang, và dấu hiệu thiếu máu tạng đặc
(37)
.
Hầu hết các nổ lực để chẩn đoán thiếu máu mạc treo của chụp cắt lớp điện
toán tập trung vào các thay đổi ở ruột như thành ruột không bắt cản quang, hơi
trong thành ruột và tĩnh mạch cửa. Các dấu hiệu này là ở giai đoạn trễ của thiếu
máu mạc treo, khi đã có tổn thương ruột nặng như nhồi máu và hoại tử. Việc áp
dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (multislice computed tomography) với tốc
độ chụp nhanh, độ phân giải cao và kết hợp với các kỹ thuật tái tạo hình ảnh ba

chiều sẽ giúp chúng ta phát hiện nhanh chóng huyết khối trong lòng mạch máu
cũng như những tổn thương sớm của niêm mạc ruột trong giai đoạn sớm của bệnh.


Hình 4: Tắc ĐMMTTT được tái tạo trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán đa
lát cắt (MSCT)
Mổ bụng
Do không có các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng đặc hiệu của bệnh nhân
chẩn đoán thường được thiết lập ở giai đoạn quá trễ, khi ruột đã bị nhồi máu.
Ngoài ra, bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và có kèm theo những bệnh nội
khoa phức tạp làm ảnh hưởng đến việc điều trị lúc này, mà chủ yếu là phẫu thuật
tái lập lại sự lưu thông dòng máu và cắt bỏ các phần ruột không thể sống được.
Trong lúc phẫu thuật, hai yếu tố cần được xác định là độ lan rộng của tổn
thương ở ruột và sự lưu thông của ĐMMTTT. Độ lan rộng của tổn thương ở ruột
phần nào có liên quan đến nguyên nhân. Khi huyết khối chồng lên vị trí mãng xơ
vữa mạn tính tại gốc ĐMMTTT thường dẫn đến tổn thương toàn bộ ruột non và
đại tràng phải, phần ruột được nuôi dưỡng bởi động mạch này. Khi có thuyên tắc
tại thân chính của ĐMMTTT thì thường còn lại đoạn gần ruột non không tổn
thương và khi thuyên tắc xa, tại các nhánh của ĐMMTTT thì chỉ xảy ra tổn
thương thiếu máu tại các phần ruột bị ảnh hưởng
(5,6,36)
.
Mổ bụng thám sát, để thiết lập chẩn đoán và đánh giá độ lan rộng của thiếu
máu ruột, vẫn là tiêu chuẩn vàng. Ruột thường đổi thành màu tím hoặc đỏ tía-đen
lan rộng
(11)
. Rất hiếm thấy ruột biểu hiệu hoàn toàn bình thường, nhưng nếu có
tình huống này, quan trọng là khẳng định được có hay không có mạch đập ở thân
chính của ĐMMTTT tại gốc mạc treo hoặc các nhánh của nó. Sự biểu hiện của
ruột là phụ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ và thời gian thiếu máu. Ngược

lại, những trường hợp huyết khối tĩnh mạch được đặc trưng bởi những phần giới
hạn của ruột và mạc treo lân cận phù nề, ứ dịch, đổi màu, nhưng vẫn sờ được
mạch đập của ĐMMTTT và các nhánh của nó
(32)
.
Nội soi ổ bụng
Với sự ra đời của phẫu thuật nội soi, ngoài việc dùng để xử trí hầu hết các
bệnh lý của các cơ quan trong ổ bụng, nó còn được áp dụng một cách an toàn và
hiệu quả trong chẩn đoán những tình trạng bụng cấp ngoại khoa khó khẳng định
được chẩn đoán. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là khó thực hiện
khi bệnh nhân đến trong giai đoạn trễ, khi ruột chướng hơi toàn bộ; và không thể
sờ được mạch đập của động mạch trong lúc mổ
(6,25)
.
Điều trị
Mở bụng thám sát mà không xử trí gì có thể được xem xét ở những trường
hợp nhồi máu ruột lan rộng do tắc mạch mạc treo - những trường hợp này nếu có
cắt ruột thì bệnh nhân cũng tử vong hậu phẫu - sau đó chỉ là điều trị tạm bợ.
Điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo nhằm vào hai mục đích; thứ nhất, là
phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột; thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột không
thể sống được. Thứ tự này phải được đảm bảo do bởi những phần ruột còn nghi
ngờ khả năng sống có thể phục hồi sau khi mạch máu được lưu thông.
Phương pháp tái tạo sự lưu thông mạch máu thường là lấy huyết khối hoặc
bắt cầu.
Phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật mạch máu mạc treo
Tắc ĐMMTTT do thuyên tắc
Sau khi mở bụng đường giữa, bộc lộ ĐMMTTT ở mạc treo ruột non là kỹ
thuật tiêu chuẩn để có thể thực hiện lấy huyết khối
(38)
. Đại tràng ngang và mạc nối

lớn được đưa lên phía trên và rạch ngang phúc mạc tại gốc của đại tràng ngang và
lần theo về phía gần để đến chỗ xuất phát của nó tại ĐMMTTT. ĐMMTTT được
tách ra ngay bờ dưới của tuỵ. mạc treo đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa
có thể được nhận thấy ở mạc treo. Thực hiện lấy huyết khối bằng bóng, catheter
Fogarty
(14)
, qua đường rạch ngang động mạch tại phần gần.


Hình 5: Sơ đồ bộc lộ ĐMMTTT, vị trí xẻ trên ĐM (A), lấy huyết khối (B),
khâu ĐM không có mãnh ghép (C) và có mãnh ghép (D)
Tắc ĐMMTTT do huyết khối
Trong khi mở bụng, có thể khó phân biệt được tắc động mạch do thuyên tắc
hay do huyết khối, điều mà phẫu thuật viên cần để quyết định thực hiện lấy huyết
khối bằng catheter hay bóng như được mô tả ở trên. Tuy nhiên, kỹ thuật này
không được khuyến khích trong trường hợp tắc nghẽn do huyết khối, do bởi nguy
cơ tái tắc nghẽn xảy ra nhanh. Trong tình huống cấp cứu, các tác giả khuyên cắm
lại động mạch mạc treo phần dưới tụy với động mạch chủ bụng dưới thận kiểu tận
- bên; hoặc thực hiện bắt cầu động mạch chủ bụng - động mạch mạc treo; hoặc
động mạch chậu - động mạch mạc treo, hơn là cố gắng thực hiện lấy huyết khối
của phần chít hẹp gần động mạch chủ một cách khó khăn. Thông thường là dùng
mãnh ghép nhân tạo, nhưng trong trường hợp có hoại tử hoặc thủng ruột cần phải
cắt ruột thì mãnh ghép được khuyên dùng là tĩnh mạch hiển lớn của bệnh
nhân
(5,6,25,29,35)
.

Hình 6: Sơ đồ bắt cầu động mạch mạc treo tràng trên – động mạch chủ
bụng
Bắt cầu động mạch chủ bụng trên thân tạng - động mạch mạc treo xuôi

dòng là một phương pháp tốn nhiều thời gian, thích hợp hơn cho phẫu thuật
chương trình ở những bệnh nhân có thiếu máu ruột mạn tính. Những bệnh nhân
thiếu máu mạc treo mạn tính thì đặt stent hay cắt nội mạc qua đường mạch máu
(can thiệp nội mạch) là khả thi về mặt kỹ thuật với tỉ lệ biến chứng thấp, nhưng
kinh nghiệm rất hạn chế trong những tình huống cấp cứu
(33)
.
Batellier và cộng sự hồi cứu 82 bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp do bởi
thuyên tắc động mạch mạc treo, có 34 bệnh nhân chỉ cần mổ lấy huyết khối, 20
bệnh nhân phải lấy huyết khối và cắt ruột. Những bệnh nhân chỉ lấy huyết khối có
tỉ lệ tử vong chu phẫu là 35%, những bệnh nhân lấy huyết khối và cắt ruột có tỉ lệ
tử vong chu phẫu 68%. Các tác giả kết luận rằng, việc chẩn đoán sớm và phẫu
thuật lấy huyết khối được xem như có kết quả tốt hơn, bởi vì tránh được nhu cầu
cắt ruột
(4)
.
Để tránh xảy ra biến chứng hoại tử ruột muộn, sau khi đã mở bụng thám sát
và tái tạo lưu thông mạch máu mạc treo, chúng ta cần phải đánh giá chính xác khả
năng sống của ruột trong lúc mổ bằng cách đánh giá màu sắc của ruột, quan sát
nhu động ruột, sờ mạch máu mạc treo và máu chảy ra từ mặt cắt. Đây được xem là
cách tốt nhất để đánh giá ruột với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 82%. Tuy nhiên, nó
là biện pháp mang tính chủ quan và phụ thuộc vào ngườii đánh giá
(6)
.
Các phương pháp khác cũng đã được áp dụng để đánh giá khả năng sống của
ruột trong mổ bằng siêu âm Doppler màu hoặc dùng chất huỳnh quang chích vào tĩnh
mạch và quan sát ruột dưới đèn Wood. Tuy nhiên, có nhiều tác giả vẫn cho rằng đánh
gía lâm sàng vẫn được dùng một cách an toàn, không cần đòi hỏi thêm chi phí và thời
gian cho tất cả các kỹ thuật đánh giá khả năng sống của ruột khác. Một vấn đề khác
liên quan đến các kỹ thuật trên là nó có thể phát hiện được dòng máu ở mức độ không

thể đủ để nuôi sống ruột.
Một hướng giải quyết khác mà trước đây thường áp dụng là mổ bụng thám
sát lại (“second look” laparotomy), việc này được lên kế hoạch trong lúc mổ lần
đầu, và được thực hiện trong vòng 24-36 giờ sau mổ ở hầu hết các trường hợp để
đánh giá khả năng sống của ruột còn lại và các miệng nối. Nếu có dấu hiệu hoại tử
ruột tiếp tục thì tiến hành cắt bỏ thêm. Mặc dù, một số tác giả cho rằng việc này là
không cần thiết cho tất cả các trường hợp
(6,18)
.
Việc quyết định nối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ruột ra ngoài sau khi cắt
phần ruột hoại tử dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân và sự lành lặn của phần
ruột còn lại. Nói chung, nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, và ruột non
được tưới máu tốt thì nên nối ngay. Tuy nhiên, do bản chất sự cung cấp máu của
đại tràng là không ổn định nên trong hầu hết các trường hợp có cắt đại tràng do
thiếu máu thì hai đầu ruột được đưa ra ngoài
(6)
.
Phòng ngừa thứ phát
Những bệnh nhân này nên được dùng thuốc kháng đông kịp thời trong thời
gian chu phẫu với heparine trọng lượng phân tử thấp hoặc heparine không phân
đoạn
(23)
. Những bệnh nhân có thuyên tắc động mạch nên duy trì kháng đông từ lúc
ra viện, và warfarin là chọn lựa tốt nhất trong việc phòng ngừa thuyên tắc tái
phát
(7)
. Phòng ngừa thứ phát của những bệnh nhân có huyết khối động mạch là làm
giảm cholesterol tối đa, kiểm soát huyết áp và đường huyết, và điều trị kháng tiểu
cầu đơn thuần hoặc phối hợp như là điều trị những bệnh nhân có biểu hiện xơ vữa
động mạch toàn thân

(8)
.
Tiên lượng
Tỉ lệ tử vong liên quan đến độ lan rộng của ruột bị nhồi máu. Sự tắc nghẽn
do huyết khối thường xảy ra ở đoạn gần của ĐMMTTT hơn là tắc nghẽn do
thuyên tắc và thường có nhồi máu ruột lan rộng hơn. Còn thiếu những nghiên cứu
về các yếu tố quyết định đến sự nhồi máu lan rộng của ruột, ngoại trừ vị trí giải
phẫu của chỗ tắc nghẽn. Tỉ lệ tử vong của tắc ĐMMTTT cấp đã được báo cáo rất
thay đổi, nó phản ánh tính không đồng nhất của các mẫu nghiên cứu (bảng 1).
Những bệnh nhân có tắc động mạch do huyết khối dường như có một tiên lượng
xấu hơn những bệnh nhân có tắc động mạch do thuyên tắc
(34)
. Tỉ lệ tử vong sau mổ
là khoảng 70-90%
(20,36)
.
Klempnauer và cộng sự báo cáo kết quả điều trị của thiếu máu mạc treo cấp
do nguyên nhân tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo thì có 66% trường
hợp tử vong sau mổ và trong những trường hợp còn sống có 50% trường hợp tử
vong sau 5 năm và 20% trường hợp có hội chứng ruột ngắn mà không cần nuôi ăn
bằng đường tĩnh mạch
(20)
.
KẾt luẬn
Bệnh tắc mạch máu mạc treo đang có xuất độ ngày càng tăng lên. Trong
những trường hợp tắc cấp, khả năng sống của ruột ngay lập tức bị ảnh hưởng và
đòi hỏi phải được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp mong cứu sống được
nhiều bệnh nhân. Trong những trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn trễ thì cần
phải mổ bụng để đánh giá ruột trực tiếp. Những vùng ruột đã thiếu máu không có
khả năng hồi phục nên được cắt bỏ và việc tái lập lưu thông mạch máu cấp cứu

được thực hiện để đảm bảo nguồn cấp máu đủ cho những phần ruột còn lại. Gần
đây, với việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt kết hợp với các kỹ thuật tái
tạo hình ảnh ba chiều sẽ giúp chúng ta phát hiện nhanh chóng huyết khối trong
lòng mạch máu cũng như những tổn thương sớm của niêm mạc ruột trong giai
đoạn sớm của bệnh hứa hẹn giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán, điều trị sớm và
hiệu quả, do đó cải thiện được tỉ lệ tử vong của bệnh tắc mạch mạc treo cấp.