CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất
tự miễn, hay gặp nhất trong các bệnh lý về khớp. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5%
trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1].
Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiều
khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ [2]. Tổn thương này huỷ hoại sụn
khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp
gây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, khả năng lao
động, tâm sinh lý của người bệnh và gây hậu quả kinh tế nặng nề cho xã hội.
Mục tiêu điều trị bệnh VKDT nhằm kiểm soát quá trình miễn dịch, quá
trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu
tối đa các triệu chứng để đạt lui bệnh. Tránh các biến chứng của bệnh và của
các thuốc điều trị. Phối hợp nhiều phương pháp điều trị: nội khoa, ngoại khoa,
vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân.
Sự xuất hiện của thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s đã
làm thay đổi tiên lượng bệnh. Chỉ định sớm ngay từ giai đoạn đầu và có thể kết
hợp nhiều nhóm thuốc. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm
chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối
thiểu có hiệu quả. Gần đây, thuốc điều trị sinh học xuất hiện tạo ra một cuộc
cách mạng trong điều trị viêm khớp dạng thấp, điều trị sinh học là việc sử dụng
các tác nhân sinh học (Biologic agent) hay các tác nhân làm cải biến các đáp ứng
sinh học (Biological Respone Modifiers- BRMs), nhằm tác động vào các mắt
xích quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị và theo dõi điều trị phù hợp nhằm
mục đích lui bệnh rất cần thiết cho người bệnh, tránh những biến dạng khớp
gây tàn phế cho người bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành chuyên đề này nhằm
mục tiêu: Trình bày cập nhật các phương pháp điều trị bệnh VKDT.

2

1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1. Lịch sử và dịch tễ bệnh VKDT
Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương người cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa
học đã cho rằng VKDT có thể đã tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm
1819 Brondie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng
tới nhiều khớp, các gân và dây chằng. Năm 1858 Garrod đã đề ra thuật ngữ
viêm khớp dạng thấp. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng
thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [1].
VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [3],[4],
[5],[6]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ
(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962)
tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn
trên 65 tuổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh
nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[7]. Trong một nghiên cứu về
tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 19912000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu
là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65
(72,6%) [3]. Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70-80%
là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [1]. Bệnh có tính chất gia đình trong một
số trường hợp [1],[8],[9].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một
bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền
[2].
Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác
động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.


3

Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh
viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần
so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên
cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Trong những năm gần đây, nhiều công
trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên
phù hợp tổ chức HLA- DR4.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng
một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ
tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1,
IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha.
Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có
3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ
sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra
các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào
lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [10]. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào
sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào
sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả
của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương
dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp.


4

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp
1. Adapted from: Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003; 2: 473- 488
2. Choy EH, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 907- 916
3. Silverman GJ, et al. Arthritis Res Ther. 2003; 5(suppl4): S1- S6.
1.3. Triệu chứng học bệnh VKDT
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiến triển
bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu
hiện nội tạng [11].
 Biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng
đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.
Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài
trên một giờ [2]. Ở giai đoạn muộn các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió


5

thổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, hình ngón tay của người thợ thùa
khuyết, ngón cái hình chữ z.

Hình 1.2. Hình ảnh bàn tay và bàn chân biến dạng của bệnh nhân VKDT
 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số
bệnh nhân có hạt dưới da) [2],[12].

Hình 1.3. Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…
Gân, cơ, dây chằng và biểu hiện nội tạng


6

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm
gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân.
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng
ngoài tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.
Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30% bệnh
nhân VKDT và có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và thường do quá
trình viêm mạn tính [13].
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Hội chứng viêm sinh học
Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:
- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của
tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp.
- Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanh
khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá
trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đều
tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [14],[15].
1.3.2.2. Các xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Năm 1940 Waaler và Rose
(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu,

do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng
Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay, có rất nhiều phương pháp định tính và
định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết
hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhân
VKDT có RF dương tính [12].


7

Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies:
anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%,
nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế
hệ mới (như CCP- 2). Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng
thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh
VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3
năm. Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những bệnh
nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu
hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X-quang. Một số nghiên cứu
cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF
và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B
(Rituximab) [12],[16],[17].
* Các xét nghiệm dịch khớp:
- Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm 3), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
- Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang thường quy

Có tổn thương mất chất khoáng đầu xương, hình bào mòn xương, khe
khớp hẹp, dính và biến dạng khớp [2],[18].


8

Hình 1.4. Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay của
bệnh nhân VKDT
Tổn thương X-quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker [11],
[19], [20].
- Giai đoạn I: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương.
- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch
trục khớp.
Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: do viêm bao hoạt dịch cấp.
Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp ngón gần ngón tay.
Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ
xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang.
Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết
xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang. Đây là
một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR [21].
Hẹp khe khớp: là tình trạng ngắn lại khoảng cách giữa các đầu xương
tạo nên diện khớp bị hẹp lại.


9

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Năm 1996, Ostergaard và Mc
Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch. Ngoài hình
ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do
hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và
sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [18].

Hình 1.5. Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay
1.4. Chẩn đoán bệnh VKDT
1.4.1. Chẩn đoán xác định
Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu
chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn
EULAR/ACR2010. Theo tiêu chuẩn ACR 1987 bệnh nhân được chẩn đoán
khi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu
chuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn
sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt.
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
năm 1987 (ACR 1987) [2],[21].
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn
ngón tay, cổ tay.


10

4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [22],[23],[24].
Các tiêu chuẩn

Khớp tổn thương

RF và anti CCP
RF hoặc anti CCP

CRP và Máu lắng
CRP hoặc Máu lắng

1 khớp lớn
2-10 khớp lớn
1-3 khớp nhỏ
4-10 khớp nhỏ
>10 khớp nhỏ
Âm tính
Dương tính thấp

Điểm
0
1
2
3
5
0
2

(Tăng <3 lần)
Dương tính cao

3

( Tăng >3 lần)
Bình thường
Tăng
< 6 tuần
≥ 6 tuần

0
1
0
1

Thời gian bệnh
Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn

Steinbroker đã dựa vào chức năng vận động và tổn thương X-quang của
khớp để chia ra 4 giai đoạn như sau [10]:


11

- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần
mềm, X-quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường.
- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X-quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị

hạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại được bằng nạng.
- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong
sinh hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng
vận động, tàn phế hoàn toàn.
1.4.3. Chẩn đoán đợt tiến triển [2],[25].
Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ số
đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28) bao gồm các yếu tố sau:
- Xác định mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Score) [26].
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của BN tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS như sau:
Từ 1 đến 4 điểm :

đau nhẹ

Từ 5 đến 6 điểm:

đau trung bình

Từ 7 đến 10 điểm: đau nặng
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ
hoạt động bệnh càng nặng. Một số tác giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi
sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút.
- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng, đau thì mức độ
hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba
khớp sưng đau theo tiêu chuẩn của EULAR [27].
- Chỉ số Ritchie
Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay

cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng


12

cộng có 26 vị trí khớp.
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, giai
đoạn tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên.
-Tình trạng viêm trên xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản
ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển [14],[15].
- Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [25]
Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)
DAS 28 - CRP = 0.56*

(Số khớp đau) + 0.28*

(Số khớp sưng)

+ 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96
Trong đó: VAS: đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100 mm.
CRP: protein C phản ứng
Số khớp sưng, số khớp đau (theo DAS28) gồm các khớp sau: khớp mỏm cùng
vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón tay
gần 1 đến 5, khớp gối (tính cả 2 bên).
- Trong nghiên cứu, tính điểm DAS 28- CRP bằng phần mềm trên trang web
[28]
Đánh giá mức độ hoạt động theo chỉ số DAS 28:
+ DAS 28 < 2,6

:

Bệnh không hoạt động

+ 2,6≤ DAS 28 < 3,2:

Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

+ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1:

Hoạt động bệnh mức độ trung bình

+ DAS 28 > 5,1

Bệnh hoạt động mạnh

:

Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng
nhiều nhất trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn theo DAS như trên và theo
EULAR:
Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển theo EULAR.
Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất 1 trong 3 tiêu chí sau:


13

 Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên
 Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút
 Tốc độ máu lắng giờ đầu ít nhất 28mm
Phương pháp siêu âm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Đánh giá tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch bằng siêu âm Doppler năng
lượng.
Định lượng mức độ xung huyết màng hoạt dịch theo phương pháp
Klauser sửa đổi 2004 [29].
Tùy theo mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, cho điểm từ nhẹ
đến nặng từ 0 điểm đến 3 điểm theo thang điểm định lượng:
Mức độ 0 (0 điểm): không có tín hiệu mạch
Mức độ 1 (1 điểm): 1- 4 tín hiệu
Mức độ 2 (2 điểm): 5- 8 tín hiệu
Mức độ 3 (3 điểm): ≥ 9 tín hiệu
Định tính mức độ xung huyết màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng
lượng khớp theo Vreju (2011) [30].
Tùy theo mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, cho điểm từ nhẹ
đến nặng từ 0 điểm đến 3 điểm theo thang điểm bán định lượng:
Mức độ 0 (0 điểm): không có tín hiệu mạch
Mức độ 1 (1 điểm): có các tín hiệu đơn lẻ 1 hoặc 2 tín hiệu.
Mức độ 2 (2 điểm): nhiều tín hiệu mạch hơn mức độ 1 và dưới 50%
diện tích màng hoạt dịch.
Mức độ 3 (3 điểm): tín hiệu mạch xuất hiện nhiều hơn 50% diện tích màng
hoạt dịch.
2. Điều trị bệnh VKDT


14

Mục tiêu điều trị bệnh VKDT nhằm kiểm soát quá trình miễn dịch, quá
trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu
tối đa các triệu chứng để đạt lui bệnh. Tránh các biến chứng của bệnh và của
các thuốc điều trị. Phối hợp nhiều phương pháp điều trị: nội khoa, ngoại khoa,
vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân.

2.1. Điều trị nội khoa
2.1.1. Nguyên tắc điều trị
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc. Các thuốc được sử dụng điều trị VKDT
bao gồm: thuốc chống viêm giảm đau non steroid (NSAIDs), thuốc chống
thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh [31].
Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc
suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.
- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo
thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
- Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền
nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với hydroxychloroquin hoặc
chloroquin trong những năm đầu và sau đó là methotrexat đơn độc [12].
Mục đích điều trị: kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm
khớp để đạt lui bệnh:
1. Lâm sàng: đạt lui bệnh (DAS 28 ≤ 2.6)
2. X-quang: ngăn ngừa huỷ hoại khớp
3. Duy trì, cải thiện chức năng vận động và sinh hoạt
Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu
chứng để bệnh nhân có cuộc sống bình thường. Tránh các biến chứng của
bệnh và của các thuốc điều trị. Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lý trị liệu và
phục hồi chức năng cho bệnh nhân.


15

Khi chọn phác đồ điều trị lưu ý các yếu tố tiên lượng xấu của bệnh
VKDT như sau:
• Số lượng khớp đau và khớp sưng nhiều
• Chức năng hoạt động khớp giảm nhiều (HAQ)
• Thời gian hoạt tính bệnh kéo dài ≥ 1 năm

• Hút thuốc lá.
• Bệnh nhân lớn tuổi hoặc khởi bệnh sớm trước 30 tuổi
• Hình ảnh bào mòn trên X-quang sớm
• RF (hoặc Anti CCP) (+) cao
• Tăng máu lắng (hoặc CRP) cao
• HLA- DR1 hoặc HLA- DR4 (+)
• Biểu hiện ngoài khớp: nốt thấp, viêm mao mạch, hội chứng felty
2.1.2. Điều trị triệu chứng
2.1.2.1 Thuốc chống viêm
Lựa chọn một trong hai thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuốc chống
viêm không steroid.
Glucocorticoid [32]
Các thuốc glucocorticoid có một lịch sử lâu đời trong chữa trị các bệnh
khớp viêm đặc biệt là viêm khớp dạng thấp. Năm 1950, bác sĩ Hench đã nhận
một giải Nobel Y học về việc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp bằng
glucocorticoid. Tác dụng kháng viêm nhanh, mạnh và hoàn hảo của thuốc đã
khiến các nhà khoa học tưởng chừng đã khống chế được căn bệnh viêm khớp
dạng thấp này. Thực sự không như mong đợi, nhưng nhóm thuốc này vẫn còn
là một yếu tố then chốt trong xử trí ban đầu đối với bệnh viêm khớp dạng thấp
tiến triển nặng.


16

Chỉ định dùng corticoid: trong khi chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng
chậm (DMARDs) có hiệu quả; có đợt tiến triển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc
corticoid.
- Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid.

- Liều dùng:
+ Giai đoạn tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng
tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): Thường truyền tĩnh mạch 80 - 125
mg Methyl- prednisolon pha trong 250 ml dung dịch NaCl 0.9% trong 3 - 5
ngày liên tiếp. Sau đó duy trì bằng đường uống với liều tương đương với
prednisolon 1,5 - 2 mg/kg/24 giờ, tính theo liều prednisolon.
+ Giai đoạn tiến triển trung bình: liều 1 - 1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10%
mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi dùng liều cao,
thường chia uống 2/3 liều vào buổi sáng, 1/3 liều uống vào buổi chiều. Khi ở
liều từ 40mg/ ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào buổi sáng lúc 8 giờ,
sau ăn. Thường sau 1- 2 tháng có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống
viêm không steroid.
Liệu pháp corticoid truyền tĩnh mạch ở đợt tiến triển của bệnh có tính an
toàn, hiếm gặp các biểu hiện không mong muốn của corticoid như loét, chảy
máu đường tiêu hóa …[32].
Trường hợp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp phụ thuộc corticoid: duy trì
liều 5- 7,5 mg/24 giờ, uống một lần duy nhất vào 8 giờ sáng sau ăn.
Liệu pháp tiêm corticoid nội khớp: chỉ tiêm khi điều trị thuốc toàn thân tối
ưu, mà vẫn còn một số khớp sưng đau dai dẳng như: khớp gối, khớp khuỷu, cổ
tay, cổ chân.


17

- Tác dụng phụ:
+ Trên hệ miễn dịch: làm giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng nguy cơ
nhiễm trùng, nhiễm lao, nhiễm nấm, nhiễm virus và các vi trùng cơ hội khác,
giảm đáp ứng viêm là che lấp các dấu hiệu của nhiễm trùng.
+ Trên hệ cơ xương khớp: gây loãng xương, yếu cơ, teo cơ gốc chi và các
bệnh lý cơ khác, hoại tử vô mạch đầu xương (chỏm xương đùi, chỏm xương

cánh tay…)
+ Trên hệ tiêu hóa: viêm loét dạ dày- tá tràng
+ Trên hệ tim mạch: tăng huyết áp, phù chi, nặng thêm suy tim ứ huyết.
+ Trên hệ da niêm mạc: trứng cá, rậm lông, mỏm da, mảng xuất huyết dưới
da, lâu lành các vết loét.
+ Trên hệ tâm thần kinh: rối loạn tâm thần, mất ngủ, trầm cảm, loạn cảm…
+ Trên mắt: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp
+ Trên hệ nội tiết và chuyển hóa: suy thượng thận cấp và mạn, suy trục
dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận, rối loạn chuyển hóa protein, lipid,
glucid, rối loạn nước và điện giải.
+ Với trẻ em: chậm cốt hóa xương, chậm phát triển thể chất
Để tránh những tác dụng phụ này cần rút ngắn thời gian dùng thuốc, hạn
chế dùng liều cao, theo dõi sát và luôn đề phòng các biến chứng.
Thuốc chống viêm không steroid [2],[12].
Là thuốc được chỉ định thông dụng nhất để điều trị triệu chứng viêm và
đau cho các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, là lựa chọn ở giai đoạn sớm.
Hiệu lực chính của các thuốc này là giảm viêm, giảm đau và cải thiện chức
năng vận động của khớp. Đây là nhóm thuốc điều trị triệu chứng, nên chúng
không thể được dùng riêng biệt mà bắt buộc phải kết hợp với một trị liệu
thuốc đặc trị DMARDs thích hợp. Chỉ định của thuốc chống viêm không
steroid: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải.


18

Chọn liều thuốc dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: diclofenac (Voltaren),
piroxicam (Felden, Brexin); meloxicam (Mobic); celecoxib (Celebrex)
Tác dụng điều trị của các thuốc NSAIDs là ở khả năng ngăn cản quá
trình tổng hợp các prostaglandin bằng ức chế men cyclo- oxygenase (COX).

Từ cuối thập niên 1980, người ta mới tìm ra men COX tồn tại dưới hai dạng
đồng phân: COX- 1 và COX- 2.
+ Men COX- 1 thể hiện cơ bản trong nhiều mô và chịu trách nhiệm chủ
yếu để sinh ra các prostaglandin sinh lý ở nội mạc thành mạch, tiểu cầu và
niêm mạc dạ dày, dẫn tới các hiệu lực bảo vệ tế bào ở các cơ quan này và cầm
máu. Nó cũng có vai trò quan trọng với việc điều hòa tuần hoàn máu của thận.
+ Men COX- 2 thì không phát hiện được trong đại đa số các mô bình
thường mà chỉ thấy trong các mô viêm và được thúc đẩy bởi một số yếu tố
kích động tiền viêm, chịu trách nhiệm sản sinh ra các prostaglandin cảm ứng.
Các thuốc chống viêm NSAID ức chế chọn lọc và chuyên biệt trên men COX2 được tán thành dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp, nhóm thuốc này có
hiệu lực giảm đau và chống viêm không thua gì các thuốc NSAID cổ điển ức
chế không chọn lọc, nhưng có nguy cơ gây các phản ứng phụ lên dạ dày lại
rất ít, nhất là không có phản ứng kéo dài thời gian chảy máu.
Có rất nhiều nghiên cứu về các NSAID với các nguy cơ trên tiêu hóa và
tim mạch. Tuy nhiên đều đưa ra các kết luận hợp lý:
Làm tăng nguy cơ tim mạch không phải là đặc điểm riêng của nhóm
thuốc chống viêm ức chế COX- 2, mà là một tác dụng phụ kinh điển của các
thuốc kháng viêm NSAID nói chung.
Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX- 2 chỉ an toàn hơn các
thuốc chống viêm không steroid cổ điển trên đường tiêu hóa.


19

Những người lớn tuổi (>65 tuổi), mắc các bệnh như tim mạch (tăng
huyết áp, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu, suy tim và các bệnh lý tắc
mạch…), tiểu đường, suy thận, suy gan… đều là những đối tượng có nguy cơ
cao của tất cả các thuốc chống viêm, vì vậy khi cần sử dụng, người thầy thuốc
phải tính toán và cân nhắc thật kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ trên từng
bệnh nhân cụ thể, với phương châm dùng liều càng thấp, càng ngắn ngày mà

đạt được hiệu quả điều trị càng tốt.
Thận trọng:
Cần điều trị dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không
steroid ở các đối tượng có nguy cơ.
Các yếu tố nguy cơ biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không
steroid:
+ Các yếu tố nguy cơ cao: nữ, trên 60 tuổi; tiền sử loét dạ dày tá tràng,
tiền sử xuất huyết tiêu hoá cao; cần sử dụng thuốc chống viêm không steroid
liều cao; sử dụng kết hợp 2 loại thuốc chống viêm không steroid (một cách sai
lầm), kết hợp với aspirin liều thấp.
+ Các yếu tố nguy cơ trung bình: nữ giới, tuổi trên 55 tuổi; tiền sử có các
triệu chứng tiêu hoá (đau thượng vị, đầy hơi, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu...); hút
thuốc lá, uống rượu; nhiễm HP; bệnh viêm khớp dạng thấp; tình trạng dinh
dưỡng kém; stress tinh thần hoặc thể chất mới xuất hiện.
Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không
steroid:
+ Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn
nhất có thể
+ Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX- 2 như celecoxib,
etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-βcyclodextrin...


20

+ Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm này có hiệu
quả dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không
steroid. (Omeprazole 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như Esomeprazole 20
mg uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ). Các thuốc này ít hiệu quả dự
phòng các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa dưới. Do vậy đối
với các bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX- 2.

Một số trường hợp có nguy có rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc
chống viêm không steroid, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX- 2 với
thuốc ức chế bơm proton.
+ Không nên sử dụng các thuốc chất kháng acid dạng gel có chứa
aluminium trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không
steroid. Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình
trạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự
phòng. Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác.
2.1.2.2. Các thuốc giảm đau:
Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO).
Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracetamol, thuốc chống viêm không
steroid liều thấp, noramidopyrine, Idarac…)
Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphene, buprenorphine,
tramadol)
Bậc 3: Morphin mạnh
Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1
hoặc bậc 2. Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:
- Paracetamol: 2- 3 gam/ngày


21

- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein): 4- 6 viên/ngày
- Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di-antalvic): 4- 6
viên/ngày
- Floctafenin (Idarac): 2- 6 viên/ngày (viên nén 200mg): chỉ định trong
trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan.
2.1.3. Điều trị cơ bản
Sự ra đời của các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARDs

(Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản
của bệnh viêm khớp dạng thấp. Đây là một nhóm thuốc có vai trò hết sức
quan trọng, có thể điều trị ngăn ngừa các đợt tiến triển của bệnh. Các thuốc
trong nhóm DMARDs thường có tác dụng trên lâm sàng sau hàng tháng điều
trị, nên khi bắt đầu điều trị thường phối hợp với thuốc chống viêm để điều trị
triệu chứng viêm khớp, khi thuốc DMARDs phát huy tác dụng, lâm sàng triệu
chứng viêm khớp cải thiện có thể giảm liều chống viêm hoặc ngừng thuốc
chống viêm chỉ duy trì nhóm DMARDs.
Mục đích điều trị: kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu
chứng để đạt lui bệnh, để bệnh nhân có cuộc sống bình thường. Tránh các
biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
Nguyên tắc: điều trị sớm, có thể phối hợp các loại thuốc


22

Sơ đồ điều trị viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010 [33]

Smolen JS, et al (2010), Ann Rheum Dis; 69: 964- 975.
Hình 2.1. Sơ đồ điều trị viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010


23

Hình 2.2. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị VKDT tại Việt Nam
Methotrexat (Rheumatrex)
Thuốc có hiệu lực tốt, độc tính chấp nhận được, giá rẻ, dễ sử dụng nên
từ gần 30 năm nay đã trở thành thông dụng nhất trong các DMARDs để điều
trị viêm khớp dạng thấp ngay cả ở Mỹ và trên toàn thế giới.

Cơ chế: do methotrexate có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính
của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng
hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp ADN. Ngoài ra, methotrexate còn có
tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch. Methotrexate tác dụng lên hệ
thống miễn dịch cả dịch thể và tế bào (cả tế bào lympho T và lympho B), ảnh
hưởng lên các cytokin tiền viêm và viêm, chống tăng sinh tổ chức liên kết,
ngăn ngừa các tổn thương sụn và xương.


24

- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD’s hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thường
điều trị kéo dài. Thuốc vẫn được sử dụng trong hầu hết các phác đồ điều trị
VKDT kể cả những phác đồ kết hợp với các thuốc khác như tác nhân sinh học
- Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan, suy thận, tổn thương phổi mạn tính.
- Tác dụng không mong muốn: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn.
Có thể gây tổn thương tế bào gan, gây ức chế xương, giảm bạch cầu, giảm
tiểu cầu. Ít gặp hơn, có thể gây các biến chứng viêm phổi kẽ, xơ phổi và các
nhiễm khuẩn cơ hội.
- Liều dùng: trung bình 10- 20mg mỗi tuần (5- 20 mg/tuần) tiêm bắp
hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg/tuần. Nên uống một lần cả liều
vào một ngày cố định trong tuần. Cần bổ xung acid folic (liều tương đương
với liều methotrexat) nhằm giảm tác dụng phụ của thuốc.
Chế phẩm: methotrexate viên 2,5 mg, ống tiêm bắp 10 mg, 15mg
Cách dùng: thường khởi đầu bằng liều 10mg/tuần. Nên uống một lần cả
liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém
dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một
mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexate có thể tăng
hoặc giảm tùy hiệu quả đạt được. Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dung nạp
tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1- 2 tháng sau đó mới chỉnh liều. Khi các

triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm
liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid. Thuốc thường duy trì
nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên sau một giai đoạn ổn định kéo dài,
thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexate, nếu không có hiệu quả nên
kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.


25

Thuốc kết hợp: thường kết hợp methotrexate với thuốc chống sốt rét
tổng hợp nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn của
methotrexate trên gan. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương với liều
methotrexate) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu.
Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời
gian dùng thuốc: + Tế bào máu ngoại vi: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu
dưới 2000/mm3.
+ Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh)
+ Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh).
+ Chức năng hô hấp: nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không
được chỉ định thuốc này. Nên chỉ đo chức năng hô hấp trước khi định
methotrexat để khẳng định là phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi có
các triệu chứng hô hấp.
+ Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới có vợ muốn
sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nhất trước 2
tháng mới được phép thụ thai.
Hiệu quả của MTX không phụ thuộc vào tuổi, giới, nồng độ RF và tốc
độ máu lắng. Trong một nghiên cứu sử dụng MTX liều nhỏ điều trị VKDT thì
kết quả tốt nhất của MTX liều nhỏ gặp ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc
bệnh ngắn (dưới 2 năm), giai đoạn tổn thương chức năng vận động ở giai
đoạn 2, hội chứng viêm ít trầm trọng [34].

Ngoài ra, methotrexat cũng được sử dụng kết hợp với một số thuốc sinh
học mới như: Tocilizumab (Actemra); Etanercept (Enbrel), Rituximab
(Mabthera)…khi bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị cơ bản. Sự kết hợp này
đều đem lại kết quả tốt và đa số bệnh nhân đạt lui bệnh khi phối hợp theo
những phác đồ trên [35],[36].