Giải phẫu sinh lý của sự tiếp xúc giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh trong cơ chế của bệnh bong võng mạc

1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Võng mạc được cấu tạo bởi hai lớp có nguồn gốc ngoại bì: biểu mô sắc
tố hình thành từ lá trong của đài thị giác, lớp biểu mô thần kinh hình thành từ
lá ngoài của đài thị giác. Quá trình hình thành và phát triển phôi thai của võng
mạc được bắt đầu từ ngay giai đoạn sớm của phát triển bào thai [1]. Sự hình
thành hai lá của màng võng mạc có cùng nguồn gốc tuy nhiên do cách hình
thành và sự sắp xếp của hai màng và sự liên kết đặc biệt tạo nên các quá trình
sinh lý và bệnh lý rất đặc biệt. Lớp biểu mô sắc tố áp lên lớp trong cùng của
hắc mạc đó là lớp màng Bruch, chính màng này là trung gian giữa hắc mạc
với hệ mạch rồi vào nuôi dưỡng toàn bộ phần ngoài của võng mạc và cũng
chính quan hệ này đã tạo nên hàng rào máu ngoài của võng mạc, sự rối loạn
hàng rào máu này gây nhiều bệnh lý do khác nhau.
Lớp tế bào thần kinh cảm thụ là lớp tế bào có chức năng quan trọng tuy
nhiên sự dinh dưỡng hoàn toàn dựa vào sự thấm các chất dinh dưỡng qua
hàng rào máu ngoài. Sự rối loạn hàng rào máu ngoài do tế bào biểu mô sắc tố,
màng Bruchs hay hệ mạch hắc mạc, cũng như mối liên hệ giữa hai màng đã
gây nên nhiều bệnh lý khác nhau.
Sự tiếp xúc giữa hai lớp biểu mô sắc tố và lớp thần kinh cảm thụ là rất
đặc biệt, chính mối quan hệ giữa hai lớp này đã giữ cho sự chuyển hóa bình
thường của võng mạc nói riêng, của mắt nói chung [2]. Giữa hai màng tồn tại
sự liên kết có tính chất chức năng giữa hai màng: đó là sự lồng ghép của phần
ngoài tế bào thần kinh vào các vi nhung mao của tế bào biểu mô sắc tố, lực
liên kết giữa các tế bào với nhau, áp lực từ phía buồng dịch kính, chức năng
làm khô nước của biểu mô sắc tố, các cơ chế hóa học vật lý đã tạo nên sự liên
kết giữa biểu mô sắc tố khá bền vững. Nghiên cứu chuyên về mối liên hệ giữa
hai lớp cho phép chúng ta hiểu về cơ chế của sự hoạt động của võng mạc
cũng như cơ chế của một số bệnh gây nên do sự bất bình thường của mối liên

2

kết này. Cho phép sự hiểu biết cơ chế của bệnh bong võng mạc, sự áp lại và
hồi phục chức năng của võng mạc, cũng như vận dụng hiểu biết này vào thực
nghiệm và nghiên cứu mối quan hệ này.
Nhằm tìm hiểu cơ chế của BVM và BVM tái phát phục vụ cho tìm
nguyên nhân BVM và tái phát của BVM chúng tôi nghiên cứu chuyên đề:
“Giải phẫu sinh lý của sự tiếp xúc giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần
kinh trong cơ chế của bệnh bong võng mạc”
Mục tiêu chuyên đề:
-

Mô tả đặc điểm giải phẫu có liên quan giữa biểu mô sắc tố, biểu

-

mô thần kinh và mối quan hệ giữa hai lớp của võng mạc.
Nhận xét đặc điểm sinh lý, sự dính của hai màng của võng mạc
trong bệnh BVM.


3

2. NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
2.1. GIẢI PHẪU CỦA LỚP BIỂU MÔ SẮC TỐ, BIỂU MÔ THẦN KINH
VÀ VAI TRÒ CỦA SỰ TIẾP XÚC GIỮA HAI LỚP
2.1.1. Phôi thai học của sự hình thành võng mạc
Quá trình phát triển phôi thai của võng mạc là rất phức tạp. Võng mạc
hình thành từ cốc thị giác, là lớp kép của ngoại bì thần kinh. Khoảng vào ngày
thứ 18 phôi thai ở não trước xuất hiện mầm thị giác, sau đó mầm thị giác phát

triển thành hai nhánh phải và trái. Tiếp theo là sự hình thành túi nguyên thủy
và túi thứ tiếp còn gọi là cốc thị giác, cốc thị giác có hai lá; lá trong sẽ biệt
hóa thành tế bào thần kinh cảm thụ, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch, sợi thị thần
kinh. Võng mạc cảm thụ hình thành từ lớp không sắc tố phía trong của cốc thị
giác biệt hóa thành vùng có nhân ở phía ngoài và vùng không có nhân ở phía
trong vào tháng thứ nhất của thai kỳ. Các tế bào có nhân tăng nhanh và di cư
ra phía ngoài tạo thành các lớp nguyên bào thần kinh trong và ngoài. Lớp
nguyên bào thần kinh trong biệt hóa đầu tiên tạo thành lớp sợi thần kinh
nguyên thủy. Sự biệt hóa tế bào tiến triển từ lớp trong ra lớp ngoài của võng
mạc cảm thụ và từ trung tâm ra chu biên võng mạc. Lớp sợi thần kinh kéo dài
từ các tế bào hạch đến thị thần kinh. Sự phân chia tế bào võng mạc hầu như
dừng lại khi thai ở tuần thứ 15 và sự phát triển võng mạc tiếp tục qua việc biệt
hóa các tế bào đã có và kết cấu lại các mối liên kết synap. Các tế bào Muller,
tế bào liên nhân và tế bào ngang hình thành từ lớp nguyên bào thần kinh trong
khi sự trưởng thành của các tế bào hai cực và tế bào nhận cảm ánh sáng kéo
dài trong vùng ngoài cùng của võng mạc. Lớp biểu mô sắc tố hình thành từ lá
ngoài: ban đầu, các tế bào biểu mô sắc tố nguyên thủy hình trụ, nhưng trong
vòng tháng thứ nhất, chúng tiến triển thành lớp tế bào đơn hình hộp chứa các
hạt sắc tố. Vào khoảng tuần thứ 6, các mạch máu hắc mạc bắt đầu hình thành
và màng Bruch, lớp đáy của biểu mô sắc tố xuất hiện. Các tế bào biểu mô sắc


4

tố hình lục giác và phát triển các vi nhung mao đan vào như những ngón tay
với các tế bào nhận cảm ánh sáng của võng mạc cảm thụ vào khoảng tháng
thứ 4. Như vậy cấu tạo võng mạc có hai phần từ nguồn gốc khác nhau.

Hình 1. Cấu trúc vi thể của võng mạc [1]
Hai lá của võng mạc hình thành bởi sự áp sát lại gần nhau tuy nhiên hai

lá không dính chặt với nhau. Sự phát triển của võng mạc tiếp tục cho đến lúc
trẻ ra đời mới hoàn chỉnh, nếu trẻ bị đẻ non, thiếu tháng, trẻ nằm lồng ấp,
nồng độ oxy cao… hệ thống mạch máu võng mạc chưa phát triển đầy đủ sẽ bị
ngừng lại gây nên bệnh lý võng mạc trẻ đẻ non [3].
2.1.2. Giải phẫu lớp biểu mô sắc tố:
Lớp biểu mô sắc tố: gồm một lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt,
mặt ngoài tiếp xúc với màng Bruch, có những sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với


5

màng đáy. Mặt trong là những dải bào tương, kéo dài đến chỗ nối giữa lớp
ngoài của tế bào thị giác. Những tế bào này tiết ra một chất gắn dạng keratin
thần kinh, chất tiết này bao quanh tế bào thần kinh cảm thụ. Ở mặt ngoài của
biểu mô sắc tố, chất tiết tạo thành một lớp liên tục đó là lớp trong cùng của
màng Bruch. Từ màng này dựng lên những vách len vào giữa các tế bào, ôm
lấy thân tế bào thần kinh cảm thụ, nhìn vào có hình dạng tổ ong, mỗi tế bào
nằm trong một ô sáu cạnh. Tế bào biểu mô sắc tố rất dẹt, chiều dài 12-15nm
mà chỉ cao có 5nm. Các tế bào của lớp biểu mô sắc tố có cấu tạo khác nhau ở
các vị trí: ở hố trung tâm hoàng điểm tế bào cao hơn, chứa nhiều sắc tố hơn,
các tua trông rõ hơn, các tế bào này dính chặt vào hắc mạc. Tế bào biểu mô
sắc tố chưa nhiều sắc tố đen có tác dụng ngăn cản ánh sáng phản xạ trong
nhãn cầu nhờ đó nhìn vật được rõ [4].
2.1.3. Giải phẫu lớp tế bào thần kinh cảm thụ
Bao gồm các tế bào nón và tế bào que, tiếp xúc trực tiếp bởi phần ngoài
của biểu mô sắc tố cùng các loại tế bào dẫn truyền và trung gian như tế bào
hai cực, đa cực với tế bào thần kinh đệm…. Võng mạc có khoảng 6 – 7 triệu
tế bào nón và 120 triệu tế bào que, được phân bố không đều ở các vị trí khác
nhau. Ở trung tâm hố đường kính 0,5-0,6mm, chỉ có khoảng hai vạn đến ba
vạn tế bào nón, các tế bào tập hợp quanh bó trung tâm, trong hố trung tâm

không có tế bào Muller. Cực ngoài của tế bào que, tế bào nón biệt hóa thành
một cơ quan cảm thụ ánh sáng, cực trong của tế bào nối khớp với đoạn kéo
dài của các tế bào lưỡng cực. Màng giới hạn ngoài chia mọi tế bào nón và tế
bào que thành hai phần, chẽ ngoài có cơ quan nhận cảm, chẽ trong chứa nhân
tế bào. Chẽ ngoài của tế bào que hình như một cái gậy, hình trụ mảnh, phần
cuối kéo dài trông tựa như cái đuôi, phần cuối của chẽ ngoài tế bào que vùi
trong các tua của tế bào biểu mô sắc tố. Chẽ ngoài chia hai phần, phần ngoài
và phần trong cách nhau bởi đĩa trung gian. Phần ngoài chứa chất màu hồng,


6

đây là một chất quang cảm, thành phần gồm có một protein và một dẫn chất
caroten, vitamin A1. Càng ra chu biên tế bào nón thưa dần và tế bào que dày
đặc hơn. Vùng Ora serata có chủ yếu tế bào que và không chứa sắc tố. Chất
sắc tố của võng mạc dễ bị phân hủy do ánh sáng, nhưng lại được tái tạo trong
bóng tối, với điều kiện tế bào que phải tiếp xúc được với biểu mô sắc tố. Phần
trong chia hai vùng, vùng ngoài gồm khoảng 3 chục sợi nhỏ, óng ánh, xếp
song song. Vùng trong có dạng cơ, chứa glycogen, dưới kính hiển vi điện tử
có thể thấy các túi tròn. Chẽ ngoài của tế bào nón tạo ra hình chóp, có dạng
một chai mà cổ chai là phần ngoài. Vùng hoàng điểm tế bào nón kéo dài ra
trông tựa như tế bào que. Phần ngoài có chứa chất sắc tố được cho rằng có
nhiều loại chất tùy thuộc vào sự nhạy cảm và chức năng của nó. Phần trong có
hai đoạn, đoạn ngoài hình bầu dục có vân chứa khoảng nhiều ty lạp thể, đoạn
trong là vùng dạng cơ có nhiều hạt nhỏ. Trên chụp cắt lớp võng mạc, lớp tế
bào cảm thụ ánh sáng hiển thị dưới dạng một dải giảm phản xạ ngay trước lớp
biểu mô sắc tố. Lớp này dày hơn ở hố trung tâm hoàng điểm [5].
2.1.4. Giải phẫu của sự tiếp xúc giưa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh,
mặt ngăn cách giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh
Vào giai đoạn phát triển sớm của mặt biểu mô sắc tố và biểu mô thần

kinh áp lại với nhau và tạo nên mối liên hệ chặt chẽ. Vào giai đoạn phát triển
sớm của phôi thai VM người (khoảng 8 tuần) những tế bào còn chưa biệt hóa
của biểu mô thần kinh được nối với những tế bào còn chưa biệt hóa của biểu
mô sắc tố bởi sự dính và những khớp nối chắp. Những tế bào khác cho phép
những phân tử nhỏ qua được (khoảng 1,5KDa) giữa các tế bào. Sự cách biệt
giữa các lớp tế bào hầu như không có. Sau đó biểu mô thần kinh bắt đầu biệt
hóa và hình thành các khớp nối chắp. Tế bào biểu mô sắc tố cũng nhanh
chóng hình thành những nhung mao và có sự liên hệ chặt chẽ với các tế bào
nón và que của biểu mô thần kinh tạo nên khoang ảo giữa biểu mô sắc tố và


7

biểu mô thần kinh. Các tế bào của biểu mô sắc tố có sự phân cực giữa màng
Bruch, mao mạch hắc mạc và biểu mô thần kinh. Mối quan hệ này là rất phức
tạp và không có khớp nối giữa hai lớp trên mắt người tuy nhiên người ta thấy
có sự dính ở mức độ nào đó, phần ngoài của tế bào biểu mô thần kinh dính
với các vi nhung mao của các tế bào biểu mô sắc tố, có sự khác biệt giữa tế
bào nón và tế bào que và ở các vị trí khác nhau sự bao bọc của các vi nhung
mao với phần ngoài của tế bào thần kinh VM cũng có khác nhau: ở hoàng
điểm sự bao bọc sâu hơn nhiều hơn ở những nơi khác đến mức 2/3 phần đĩa
ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ (từ 10-20

) và các vi nhung mao này

làm nhiệm vụ thực bào các đĩa ngoài của tế bào thân kinh cảm thụ[6].
Phần ngoài tế bào giữa mặt đỉnh của tế bào biểu mô sắc tố và tế bào
biểu mô thần kinh và các vi nhung mao tạo nên sự liên kết đặc biệt về mặt
giải phẫu, cũng như giữa các tế bào biểu mô sắc tố khoảng gian bào và giữa
hai lớp có những chất nhầy có đặc điểm riêng biệt. Đây là mối liên kết đặc

biệt bảo đảm chức năng của tế bào biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh.
2.2. SINH LÝ CỦA SỰ TIẾP XÚC (SỰ DÍNH) GIỮA BIỂU MÔ SẮC TỐ
VÀ BIỂU MÔ THÀN KINH
2.2.1. Cơ chế sự dính bình thường giữa hai lớp
Khi nghiên cứu sự dính giữa hai lớp tế bào thần kinh cảm thụ và lớp tế
bào biểu mô sắc tố, có nhiều điều giúp cho ta hiểu vai trò của sự liên kết cũng
như vai trò của từng màng trong nhiều bệnh lý khác nhau của võng mạc. Trên
các loài linh trưởng thực sự khoang dưới VM chỉ là ảo không có những cầu
nối chặt tuy nhiên ở đây có liên hệ đặc biệt giữa biểu mô thần kinh và biểu
mô sắc tố. Cho đến nay sự hiểu biệt của chúng ta về cơ chế dính còn nhiều
điều chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta thấy sự dính phụ thuộc vào những yếu
tố phức tạp như: giải phẫu, sinh lý, vật lý và quá trình chuyển hóa [7]. Để


8

nghiên cứu lực dính này người ta đã tiến hành đo lực dính giữa biểu mô sắc tố
và biểu mô thần kinh trên thực nghiệm và trên lâm sàng:
- Trên thực nghiệm: người ta thấy sự dính của biểu mô sắc tố và biểu
mô thần kinh giảm mạnh khi mắt bị khoét bỏ hay sau khi chết, chính vì vậy
nếu sau khoét bỏ nhãn cầu đo sự dính là không có giá trị, sự dính của biểu mô
thần kinh và biểu mô sắc tố hầu như không còn, tuy nhiên khi trên cơ thể sống
sự tách giữa hai màng này thực sự là khó khăn
- Trên cơ thể sống: Kita đề xuất phương pháp đo lực dính giữa biểu mô
sắc tố và biểu mô thần kinh bằng cách tách nhẹ một điểm dính giữa hai màng
sau đó luồn một ống nhỏ vào chỗ tách để đo, lực dính được tính toán theo
công thức theo qui luật của Laplace giữa giá trị của lực dính tại bờ chỗ VM
tách. Kỹ thuật này cho phép đánh giá lực dính giữa hai màng trên cơ thể sống
cũng như thấy được các yếu tố ảnh hưởng đến sự dính này như thuốc cũng
như các yếu tố khác…như yếu tố môi trường.

- Độ lớn của lực dính: khi đo trên thực nghiệm mắt sau khi khoét 5-20
phút. Người ta cần dùng lực khoảng 25mg để bóc tách khoảng 5mm biểu mô
thần kinh ra khỏi biểu mô sắc tố của thỏ. Khi đo trên thỏ sống lực dính khoảng
100-280 dyn/cm. sự dính này còn lớn hơn trên mèo (180%) và khỉ (140%).
- Yếu tố nhiệt độ và môi trường ion: người ta thấy rằng lực dính giảm
nhanh chõng khi nhiệt độ giảm từ 37

xuống 4

tuy nhiên sự giảm này có

thể hồi phục, khi sự giảm nhiệt độ lặp đi lặp lại nhiều lần sự dính này sẽ mất
hoàn toàn, cơ chế của sự mất lực dính này còn nhiều điều chưa rõ. Có thể sự
thay đổi nhiệt độ làm cho thay đổi chuyển hóa tổ chức và gây mất lực dính, có
thể nhiệt độ thay đổi gây ức chế cơ chế bơm ion natri làm cho tổ chức bị phù
và gây ra rối loạn liên kết giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh và cũng
do tế bào bị phù và tổn thương nên khi nhiệt độ bình thường lại sự dính không
trở lại (hình1).


9

Khi làm thực nghiệm về thay đổi độ pH và lấy canxi, Mg…người ta
thấy rằng khi pH giảm từ 7,4 xuống 5,5 hay lấy canxi, Mg từ dịch tổ chức là
cho lực dính giảm đi rõ rệt, sự dính này cũng được hội phục sau khi các điều
kiện trên trở về bình thường. Chúng ta cũng biết rằng nhiệt độ lạnh cũng làm
thay đổi pH và sự hoạt động của các ion. Trên cơ thể sống nếu lấy canxi của
khoang dưới võng mạc làm giảm 30% lực dính giữa hai màng, điều này giải
thích vai trò quan trọng của canxi với sự dính bình thường của biểu mô sắc tố
và biểu mô thần kinh [8].

2.2.2- Các yếu tố tác động đến lực dính từ phía bên ngoài;
Người ta thấy rằng khoang dịch kính đóng góp vai trò quan trọng với
việc giữ cho biểu mô thần kinh áp và biểu mô sắc tố, sự biến đổi của dịch
kính làm cho thay đổi lực dính giả hai màng này.
Áp lực dịch: người ta thấy áp lực thẩm thấu cũng như áp lực thủy tĩnh
dẫn đến sự di chuyển của dịch từ buồng dịch kính ra ngoài hắc mạc đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế của sự dính giữa hai màng biểu mô thần kinh và
biểu mô sắc tố. Quá trình di chuyển dịch từ buồng dịch kính vào hắc mạc theo
hai cơ chế: do áp lực trong mắt và áp lực thủy tỉnh ngoại bào của dịch trong
khoang hắc mạc (người ta đo ước khoảng 12mmHg) ở thỏ (ở người áp lực này
có thể thấp hơn)[9]. Tuy nhiên người ta thấy rằng trong điều kiện bình thường
áp lực giúp dẫn lưu dịch theo con đường phía sau rất hạn chế do cản trở của
VM và biểu mô sắc tố mà chủ yếu dẫn lưu qua con đường phía trước (góc tiền
phòng) chỉ có lượng nhỏ dịch có thể thoát theo con đường này, tuy nhiên dòng
dịch cũng giúp cho sự áp của biểu mô thần kinh vào biểu mô sắc tố, cũng tạo
nên cơ chế của sự dính giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. Sự khác biệt
áp lực giữa dịch kính và hắc mạc tuy là rất nhỏ (0,52 x
phần quan trọng cho sự áp của VM vào thành nhãn cầu.

cũng góp


10

Chính lực cơ học (vật lý) có thể tác động theo hướng khác (ngược lại)
gây nên BVM. Ví dụ áp lực thủy tỉnh của dịch kính tăng cao sẽ gây sự di
chuyến dịch từ hắc mạc vào và gây BVM. Điều này có thể xảy ra khi dùng
một số thuốc làm cho tổn hại áp lực thủy tỉnh võng mạc. Chúng ta cũng cần
nhớ rằng luôn tồn tại bơm sinh học của biểu mô sắc tố có áp lực cao (0,3ml/h/
) giúp bơm liên tục dịch từ khoàng dưới VM vào hắc mạc, lực này cũng

tương tự với mức tiết của thể mi, tuy nhiên trong điều kiện bình thường lượng
dịch đi vào khoang dưới VM là rất thấp.

Hình 2. Áp lực từ buồng dịch kính góp phần giữ võng mạc áp - Võng mạc
bong sau khi tiêm dung dịch ưu trương vào buồng dịch kính [12 ]
Khi VM bong sẽ có nhiều dịch ở khoang dưới VM ngay cả khi bơm
sinh học của biểu mô sắc tố hoạt động tối đa. Trên lâm sàng áp lực buồng dịch
kính có ý nghĩa khi võng mạc không bong, nó có vai trò giữ cho VM áp tuy
nhiên khi VM đã bong vai trò của áp lực này đối với sự hấp thu dịch không rõ
ràng (người ta đã thấy không có sự thay đổi nhiều quá trình hấp thu dịch khi
nhãn áp thay đổi từ mức là 38 và 0 mmHg). Hơn nữa nhiều khi BVM mắt
thường mềm nên áp lực này không còn ý nghĩa, cũng như VM có rách nên
dịch có thể qua lỗ rách vào khoang dưới VM. Tuy nhiên người ta thấy rằng sự
dò dịch qua lỗ rách còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác vì thực tế trên lâm


11

sàng có nhiều mắt có rách VM nhưng thực tế không có BVM. Những lỗ rách
này thực tế không hoạt động, không mở và được dính sắc tố xung quanh và
được ấn độn bởi lớp vỏ của dịch kính còn nguyên lành [10].
Khi VM đã bong cơ chế dính làm cho biểu mô thần kinh áp vào biểu mô sắc
tố không còn nữa và áp lực nước nội nhãn trở thành quan trong và dòng dịch
đi qua lỗ rách vào khoang dưới VM là rất dễ dàng và nhanh chóng. Dùng cơ
chế áp lực thủy tỉnh để áp dụng vào điều trị người ta có thể điều khiển áp lực
thủy tỉnh để phục vụ mục đích điều trị. Trên thực nghiệm trên khỉ và thỏ
ngưới ta tiêm vào dịch kính manitol sẽ tăng sự dính của VM đến 50% trong
khoảng thời gian 1-2 giờ. Manitol hút dịch từ khoang dưới VM làm cho VM
áp tốt vào biểu mô sắc tố, tuy nhiên người ta thấy chủ yếu là tác dụng của
manitol là làm khô nước ở khoang dưới VM.

Hình 3: Lực dính giữa võng mạc và biểu mô sắc tố tăng lên sau khi tiêm
Manitol vào tĩnh mạch (thỏ)[11 ]


12

Sự chống đỡ của dịch kính và tác dụng vật lý khác của sự dính giữa
biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. Người ta thường nói đến vai trò của dịch
kính trong BVM là sự co kéo, tuy nhiên vai trò của dịch kính trong việc giữ
VM áp còn nhiều điều chưa rõ. Gel dịch kính có cấu trúc vật lý có vai trò giữ
cho VM áp ngay cả khi dịch kính đã bong toàn bộ nhưng VM vẫn không
bong, lúc này người ta thấy vai trò của lớp vỏ dịch kính giữ VM áp ngay khi
đã có lỗ thủng của VM (ảnh). Bằng chứng gián tiếp về vai trò của dịch kính
trong giữ cho VM áp là rất khó gây BVM khi dịch kính còn nguyen lành
trong khi làm thực nghiệm. Khi lấy dịch kính đi làm cho yếu lực ấn độn của
dịch kính lên võng mạc; cũng như sự thay đổi chất lượng, cấu trúc của dịch
kính cũng làm cho sự tiếp cận của dịch kính dễ dàng với khoang dưới VM.
Tình trạng của dịch kính cho phép tính toán được khả năng BVM của người
trẻ khi dịch kính còn nguyên lành và trên người già dịch kính đã lỏng hóa.
Trên người trẻ dịch kính còn nguyen lành lỗ VM cũng không gây BVM vì
dịch kính giữ cho dịch không đi vào khoang dưới VM qua lỗ rách. Mặt khác
sự bảo toàn của gel dịch kính cho phép giữ cho sự dính giữa biểu mô thần
kinh và biểu mô sắc tố tốt điều này chứng tỏ qua thực nghiệm gây BVM rất
khó khăn trên những mắt dịch kính còn nguyên lành [12].
Trọng lực cũng góp phần vào cơ chế của BVM: trọng lực cũng như sự
chuyển động của nhãn cầu cũng góp phần cho việc việc dính của VM bị ảnh
hưởng và góp phần cho BVM. Khi VM đã bong thì ảnh hưởng của trọng lực
càng rõ càng nên tư thế bệnh nhân sau mổ cũng góp phần quan trong với sự
áp lại của VM sau mổ BVM. Tuy nhiên trong điều kiện bình thường khó xác

định được vai trò của yếu tố trong lực với BVM bởi vì tư thế cũng như sự
chuyển động của nhãn cầu góp phần bổ xung nhau làm cho tác dụng thay đổi
trong các phần khác nhau của mắt.


13

2.2.3. Lực dính cơ học trong khoang dưới võng mạc:
Thực tế không tồn tại cầu dính về mặt giải phẫu giữa biểu mô thần kinh
và biểu mô sắc tố tuy nhiên cũng có thể nói rằng tồn tại cơ chế của sự liên kết
chặt giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. Nghiên cứu sự liên kết này
người ta thấy có nhiều yếu tố làm cho sự dính này là có ý nghĩa quan trọng:
- Cơ chế của sự đan xen vào nhau: người ta thấy phần tiếp xúc với tế bào
thần kinh võng mạc và các tế bào của biểu mô sắc tố có nhiều nhung mao
nhỏ, những nhung mao này bao quanh phần ngoài của các tế bào thần kinh
cảm thụ võng mạc, quá trình bọc và gây dính đủ mạnh để cho tế bào biểu mô
sắc tố làm nhiệm vụ thực bào thường xuyên phần ngoài của tế bào biểu mô
thần kinh làm cho sự đổi mới liên tục các đĩa ngoài của tế bào biểu mô thần
kinh, cũng như sự dính, sự đan xen này của tế bào biểu mô sắc tố và biểu mô
thần kinh cũng thay đổi về mức độ và cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
khác nhau. Sự liên kết này bị mất khi VM bị bong. Sau phẫu thuật khi VM đã
áp lại có sự hồi phục liên kết này dần, người ta thấy sự hồi phục bắt đầu sau
ba ngày và sự liên kết này chỉ trở về bình thường sau khoảng 5-6 tuần sau khi
VM áp hoàn toàn khi thực nghiệm trên thỏ [13]. Cơ chế của sự đan xen và có
thể gây sự dính này còn nhiều điều chưa rõ. Trong quá trình thực bào phần
ngoài của tế bào thần kinh VM, lúc đầu các vi nhung mao làm lỏm dần phần
ngoài của tế bào thần kinh VM và giữ sau đó thực bào phần ngoài một cách
cơ học. Tế bào thần kinh võng mạc bị ngắt dần từng phần và liên tục đổi mới,
người ta cho rằng có thể cơ chế lực thủy tỉnh cho phép sự tách và sự dính lại
của màng tế bào, tuy nhiên có thể có nhiều yếu tố khác trong lớp đệm của sự

kết dính giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh võng mạc.


14

Hình 4: Quá trình tiếp xúc giữa tế bào thần kinh và tế bào biểu mô sắc tố,
hiện tượng thực bào phần ngoài của tế bào biểu mô sắc tố với tế bào thần
kinh [8]
- Đặc tính liên kết phức tạp giữa các tế bào của biểu mô thần kinh VM:
người ta thấy giữa các tế bào thần kinh VM có các chất cơ bản giàu protein,
glycoprotein, proteoglycan, có chứa nồng độ cao chất glycosaminoglycan tạo
nên sự liên kết phức tạp giữa các tế bào. Và cũng những chất này thực tế đã
tạo nên sự dính giữa các tế bào biểu mô thần kinh. Người ta đã nghiên cứu
giữa các tế bào nón có lớp bọc ngoài tạo nên dính có thể nhận biết được bằng
các phương pháp hóa học tổ chức học bởi sự liên kết của chất làm dính
(PNA). Vỏ bọc phức tạp này của tế bào nón tạo nên sự dính giữa các tế bào
biểu mô thần kinh VM với nhau cũng tạo nên sự dính của VM vào biểu mô
sắc tố. Khi VM bị bong ra khỏi biểu mô sắc tố có sự tách giữa các tế bào thần
kinh và người ta thấy có một sự căng của vật chất kết nối giưa các tế bào.
Thực nghiệm trên loài linh trưởng và người chất kết dính căng ra rõ ràng và
sau đó bị đứt rời ra, điều này gợi ý sự kết dính quan trong giữa các tế bào biểu


15

mô thần kinh góp phần trong cơ chế của sự dính giữa biểu mô thần kinh và
biểu mô sắc tố. Người ta thấy sự kết nối giữa các tế bào nòn tốt hơn sự liên
kết giữa các tế bào que, tuy nhiên bản chất sự kết nối này cũng có cơ chế
tương tự nhau. Sự kết dính giữa các tế bào thần kinh và sự kết dính với biểu
mô sắc tố còn phụ thuộc vào nhiều điều kiện khác, phụ thuộc vào sự thay đổi

của các chất nằm giữa khoảng gian bào. Thực nghiệm cùng cho thấy rằng bản
chất những chất gây dính này không có tác dụng dính tự nhiên mà phụ thuộc
vào sự nhận biết nó của các tế bào và các chất gian bào, một số hệ thống nhận
biết bao gồm các Fibronectin, intergrin và manose…đã được người ta phát
hiện. Khi ức chế quá trình tổng hợp chondroitinsulfate, proteoglycan sẽ gây
BVM tự phát trên loại linh trưởng [14].
- Các yếu tố khác tác động lên sự dính của biểu mô sắc tố và biểu mô
thần kinh là các yếu tố vật lý như nhiệt độ, pH, nồng độ canxi…các yếu tố
này có vai trò quan trọng cho sự kết dính tế bào của biểu mô sắc tố và biểu
mô thần kinh. Người ta thấy mất sự dính nếu khoảng gian bào bị mất các
enzyme như chondroitinase ABC hay men neuraminidase. Những men này đi
vào dịch kính hay khoang dưới VM làm cho sự dính bị yếu đi và người ta
thấy sự dính sẽ trở về bình thường sau ba tuần sau khi người ta bổ xung các
men này.
Người ta còn thấy tính chất hóa học của sự kết dính còn thay đổi với sự
thích nghi sáng tối: khi vào tối sự dính bị giảm đi, khi ra sáng sự dính được
tăng cường. Tuy nhiên sự quan hệ liên kết ra sao còn nhiều điều chưa rõ ràng.
Những thành phần dưới tế bào và sự chuyển động của các vi nhung
mao của biểu mô sắc tố cũng ảnh hưởng đến khả năng dính. Hoạt động của
các vi nhung mao này kiểm soát chuyển động của melanin trong môi trường
nước của biểu mô sắc tố. Tuy nhiên chuyển động của các hạt melanin không
quan sát được ở động vật có vú. Người ta đã làm nhiều thực nghiệm gây tổn
hại sự kết dính bằng cách ức chế thành phần dưới tế bào của biểu mô sắc tố.


16

Cytochalasin B ức chế các vi nhung mao có vai trò trong sự kết dính, khi múc
bỏ mắt người ta thấy có mặt của nó, tuy nhiên khi người ta tiêm chytochalasin
vào buồng dịch kính sau 4-72 giờ trước khi múc nội nhãn gây ra sự giảm từ

70% đến 90% sự kết dính trong biểu mô sắc tố.
Khi VM bị bong hình thái học của bề mặt biểu mô sắc tố bị biến đổi trong vài
phút. Sự tiến triển của biến đổi này có thể bị tổn hại bởi colchicin và
cytochalasin chứng tỏ vai trò quan trọng về hình thái học của những ổng nhỏ
và vi nhung mao trên mặt của biểu mô sắc tố [15]. Về vai trò quan trọng của
chuyển hóa canxi trong sự kết dính tuy nhiên cơ chế chính xác còn nhiều điều
chưa được rõ ràng.
Các yếu tố chuyển hóa: Chuyển hóa rất cần thiết và đóng góp phần
quan trọng cho sự dính của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh. Nhằm tìm
hiểu tác động qua lại giữa hai màng này cũng như lực vật lý gắn ở khoảng
ngăn cách giữa hai màng này. Về mặt lâm sàng sự dính là bị động, phụ thuộc
và áp lực nhãn áp hay chất keo dính, trong điều trị BVM là theo cơ chế cơ
học, tuy nhiên vai trò chuyển hóa tích cực là cần thiết với sự dính, các nhà vật
lý coi vị trí khác nhau của vấn đề điều trị [16].
- Sự phụ thuộc hoàn toàn vào oxy: như chúng ta đã biết sự dính sẽ mất đi
(hay giảm trầm trọng) trên mắt thỏ bị chết. Sự dính giảm mạnh sau 1 phút sau
khi khoét bỏ, sự dính hồi phục nhanh khi tuần hoàn tái tạo. Trên loài linh
trưởng và ở người sự dính mất chậm hơn sau khi mắt bị khoét bỏ (khoảng 30
phút sau). Người ta giải thích điều này là do sự phóng thích nhanh chóng của
men lysosomal khi tổn thương biểu mô sắc tố làm tổn hại lực dính giữa hai
màng này. Sự phóng thích của men này có thể xảy ra nhanh chóng sau chấn
thương, nhiệt độ cao, pH thấp, thiếu canxi…tất cả những điều này làm cho sự
kết dính giảm trầm trọng. Hiện tượng mất lực dỉnh bởi các yếu tố như: nhiệt
độ, pH, canxi nhanh chóng được hồi phục trong môi trường bình thường, tuy


17

nhiên nếu sự dính này bị tổn thương nặng sẽ không thể hồi phục, người ta
cũng không xác định được giới hạn của hiện tượng này.

Sự mất lực dính sau sự chết có thể chậm hơn hay thậm chí hồi phục nếu
sau đó được cung cấp oxy: thực nghiệm trên mắt thỏ khi cho oxy có thể giữ
được sự dính sau khi khoét bỏ từ 15-30 phút (nếu không có oxy lực dính chỉ
tồn tại 1-2 phút). Trên mắt khỉ sự dính này được duy trì lâu hơn (khoảng 1
giờ) sau khi khoét bỏ.
Cơ chế chuyển hóa có vai trò quan trọng có thể qua cơ chế làm khô
nước của biểu mô sắc tố hay sự chuyển hóa làm cân bằng pH, nhiệt độ, canxi
giúp cho giữ được lực dính trong VM và giữa các màng của VM (biểu mô sắc
tố và biểu mô thần kinh). Chuyển hóa còn làm cho sự tổng hợp các chất gây
dính cũng như giữ cho các nhung mao của tế bào biểu mô sắc tố [17].
Tác nhân ức chế sự chuyển hóa và tác nhân khác; thực nghiệm cũng chỉ
ra rằng khi có rối loạn chuyển hóa sẽ tổn hại lực dính giữa biểu mô sắc tố và
biểu mô thần kinh và trong VM. Ví dụ khi đưa cyanide vào bể thực nghiệm
làm cho giảm lực dính của mắt. Trên cơ thể khi đưa Dinitrophenol vào
khoang dưới VM làm cho lực dính bị giảm trầm trọng đến mức không thể đo
được. Ion Natri và hemichonlinium-3 cũng làm cho lực dính giảm nhanh
chóng, tác động này do nhiều cơ chế mà không phải do cơ chế chuyển hóa
của biểu mô sắc tố (thường xảy ra chậm hơn) mà là do cơ chế vật lý: tế bào
biểu mô sắc tố và hàng rào máu VM[18]
Ức chế sự vận chuyển tích cực có thể gây tác dụng chọn lọc lên sự dính
ví dụ dung ouabain (loại thuốc chữa tim mạch) ức chế bơm sinh học các ion
điện tử nhanh chóng gây ra sự chết của các tế bào biểu mô sắc tố, tuy nhiên
trong giai đoạn ngắn nó làm tăng sự dính của biểu mô sắc tố và biểu mô thần
kinh bởi vì khi natri đi vào sẽ gây hiện tượng khô nước của tế bào gây ra sự
dính chặt giữa các nhung mao của biểu mô sắc tố và tế bào thần kinh, đây là
tác dụng bệnh lý tuy nhiên nó nhanh chóng trở lại bình thường.


18

Các chất acetazolamide, ức chế men AC (carbonic anhydrase) làm tăng
sự dính của VM khi làm thực nghiệm đo trên thỏ, khỉ. Các thuốc này chỉ có
tác dụng trên người sống, không có tác dụng nếu đưa trực tiếp vào khoang
dưới VM. Acetazolamide tăng cường sự vận chuyển từ đỉnh đến đáy tế bào
biểu mô sắc tố của dòng dịch qua biểu mô sắc tố và sự di chuyển của dòng
dịch tạo nên sự dính tốt hơn, từ đó người ta cũng thấy vai trò của sự vận
chuyển dịch bằng cơ chế khác, manitol cũng tăng sự dính chất cAMP (cyclic
adenosoine monophosphat) ức chế sự vận chuyển dòng dịch làm giảm sự dính
cả trong thực nghiệm cũng như trên cơ thể sống (mức 31%) c AMP có trong
tế bào biểu mô sắc tố tuy nhiên người ta chưa biết bao giờ tác dụng của nó sẽ
ảnh hưởng đến lực dính. Thực nghiệm trên mắt thỏ chất cAPM làm chậm quá
trình vận chuyển dòng dịch từ đỉnh đến đáy của tế bào biểu mô sắc tố, tuy
nhiên người ta cũng không biết rõ tác dụng của nó với lực dính [19].
Trên cơ thể sống sự dính của mắt thỏ cũng giảm nhanh so với bình
thường 86% và 81% với Amiloride (Furosemide) cả hai tác dụng này làm
giảm sự vận chuyển từ đỉnh đến đáy tế bào biểu mô sắc tố
Quan hệ của sự dính từ sự vận chuyển dịch dưới võng mạc và
protein dưới võng mạc
Sự vận chuyển nước một cách tích cực của biểu mô sắc tố từ khoang
dưới võng mạc về phía hắc mạc, thực nghiệm cũng cho kết quả tương tự với
những chất làm giảm sự dính cũng làm giảm sự vận chuyển này. Điều này nói
lên những tác động làm giảm sự dính cũng gây nên giảm sự hấp thu dịch. Tuy
nhiên người ta thấy vai trò sự khô nước ở khoang dưới võng mạc có tác dụng
dính chắc của vị trí giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh, còn các yêu tố
khác ảnh hưởng đến sự dính giữa các tế bào (Ion, các receptor gây dính, phức
hợp gây dính, phức hợp gian bào. Ngược lại sự có dịch ở khoang giữa biểu
mô sắc tố và biểu mô thần kinh cũng làm yếu sự dính giữa các tế bào. Điều


19

này lý giải điều kiện của sự khô nước ở khoang giữa biểu mô sắc tố và biểu
mô thần kinh trong điều kiện bình thường có vai trò quan trọng của sự chuyển
hóa, vận chuyển tích cực dịch của biểu mô sắc tố. Sự dính cũng tăng lên khi
truyền các dung dịch ưu trương như Manitol, có tác dụng tăng cường một
cách bị động sự hấp thu dịch dưới võng mạc
Trong điều kiện nhất định sự vận chuyển tích cực dịch từ khoang dưới
võng mạc đóng vai trò quan trọng với sự dính. Ví dụ khi có tổn thương biểu
mô sắc tố và có áp lực của máu tăng cao ở hắc mạc một cách tương đối (tăng
huyết áp chung, tắc tĩnh mạch hắc mạc, hạ nhãn áp, hay nguyên nhân khác…)
sẽ gây tích dịch ở khoang dưới võng mạc gây nên bong thanh dịch võng mạc.
Sự dính bị động của hệ thống là quan trọng để giảm sự bong rộng của võng
mạc, tuy nhiên vai trò hấp thu dịch của biểu mô sắc tố có ý nghĩa cảu hiện
tượng này.
Khi dịch dưới võng mạc có nồng độ cao protein người ta đặt ra vấn đề
là áp lực dịch có nồng độ cao protein có và trò duy trì và phát triển dịch dưới
võng mạc không?. Tuy nhiên thực nghiệm bơm vào khoang dưới võng mạc
chất Albumin (Protein) và các chất có phần tử cao không thấy làm tăng sự
bong của võng mạc chất dịch vẫn được hấp thu sau vài giờ như bình thường.
Hơn nữa võng mạc có đủ tính thấm với các ion và các dịch có áp lực thẩm
thấu cao, và có tính cân bằng với dịch kính. Thực tế các albumin có khả năng
khuếch tán chậm qua võng mạc. Thực tế khi bơm dung dịch nước muối vào
khoang dưới võng mạc sẽ gây mất 5% nồng độ protein/giờ từ khoang dưới
võng mạc vào dịch kính. Chính vì vậy nồng độ cao protein của dịch dưới
võng mạc không gây nên tích lũy dịch dưới võng mạc và cũng không gây nên
bong võng mạc [20].
Biến đổi dược động học của sự dính. Các thuốc có khả năng làm thay
đổi sự dính có thể được sử dụng trên lâm sàng bằng nhiều cách:

20

- Tác nhân làm tăng sự dính có thể dung giảm nguy cơ gây BVM trên
mắt có nguy cơ cao.
- Làm giảm tối thiểu vùng bong trong lúc chờ phẫu thuật
- Tăng sự liền sẹo sau mổ BVM
- Tăng hấp thu dịch dưới võng mạc: làm áp lại VM trong những bong
thanh dịch VM, BVM tái phát
- Làm giảm nguy cơ BVM tái phát.

Hình 5: Vận chuyển dịch dưới võng mạc ra ngoài bởi biểu mô sắc tố: quá
trình bình thường, rối loạn hàng rào máu võng mạc, và hiện tượng dò dịch
qua biểu mô sắc tố [9 ].
2.2.4. Sự hồi phục sau BVM nguyên phát:
- Võng mạc có thể áp lại nếu tăng độ dính lại của VM mà không cần gây
phản ứng viêm dính. Sự hồi phục sau BVM phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong


21

đó có thời gian VM bong (sự sống của tế bào) và hiệu quả của cơ chế dính
được thiết lập lại. Chúng tôi đã tiến hành thực nghiệm đo lực dính VM trên
thỏ sống sau khi gây BVM sau một số giờ đến 1 số ngày kết quả chỉ ra rằng:
sự hồi phục sự dính (bằng tiêm vào khoang dưới VM dung dịch nước muối
sinh lý) về bình thường đòi hỏi thời gian từ 4-6 tuần.
Trên lâm sàng BVM xuất tiết cũng như VM bong lâu hơn sẽ gây tổn
thương nhiều hơn biểu mô sắc tố và phần ngoài tế bào thần kinh nên giai đoạn
hồi phục còn lâu hơn. Điều này nói rằng chỉ số giới hạn dính là yếu tố quan
trọng với quá trình hồi phục, được coi như là hồi phục hoàn toàn về giải phẫu
khả năng hoạt động của biểu mô sắc tố và cấu trúc của VM cũng như sự vận

chuyển chất lỏng [21]. Điều này cũng gợi ý một điều là VM cũng có thể hồi
phục sự dính mà không cần làm phản ứng viêm dính tuy nhiên sự hồi phục sẽ
là rất chậm chạp và chỉ khi khi mọi yếu tố co kéo đã được loại bỏ.
- Tác dụng của các phương pháp gây phản ứng viêm dính
Trong phẫu thuật BVM người ta dùng các phương pháp gây phản ứng viêm
dính từ phía ngoài nhằm tạo sẹo dính giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc
tố (hắc mạc), bịt vết rách của biểu mô thần kinh tránh dò dịch vào khoang
dưới VM; các phương pháp hay dùng là laser, lạnh động, điện đông… thực
nghiệm cho thấy laser tạo được dính trong vòng 24 giờ do hình thành những
màng fibrin giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố, quá trình dính này
được hình thành và phát triển tạo nên sự dính bình thường sau 2-3 tuần sau.
Điện động cũng tương tự như laser. Lạnh động gây ra dính rất yếu trong tuần
đầu và sự dính tốt mới tạo được sau 2-3 tuần. Sự dính kém của lạnh động
trong tuần đầu có lẽ liên quan đến phản ứng viêm phù nề mà lạnh đã tạo ra.
- Hiệu quả của dịch kính trong khoang dưới VM: Yếu tố góp phần quan
trọng trong BVM nguyên phát là sự thoái hóa, sự lỏng hóa của dịch kính và đi
ra khoang dưới VM qua lỗ rách và giữ cho VM tách ra khỏi biểu mô sắc tố.
Mặc dù người ta không thấy yếu tố axit hyaluronics nồng độ cao gây độc cho


22

VM, biểu mô sắc tố, những số liệu cho thấy dịch kính là dung nạp tốt với VM
nên không gây tổn thương với VM trong nhiều ngày, nhiều tuần. Sự có mặt
của dịch kính trong khoang dưới VM không ảnh hưởng đến sự vận chuyển
chất lỏng của biểu mô sắc tố. Bình thường nồng độ protein của dịch kính rất
thấp (chỉ 1%) khi dịch kính đi vào khoang dưới VM nồng độ này tăng dần do
nước bị bơm ra khỏi khoang dưới VM nhanh hơn sự thoát ra ngoài của
protein. Khi BVM lâu ngày nồng độ cao của protein trong khoang dưới VM
làm tổn hại biểu mô sắc tố [22].

2.2.5. Bệnh lý của bong thanh dịch võng mạc
Người ta thấy rằng để có bong thanh dịch võng mạc cần có lực mạnh
làm tách VM và duy trì bong. Trên lâm sàng bong thanh dịch võng mạc bắt
đầu bằng những điểm mà trên mạch ký huỳnh quang những điểm dò này thể
hiện sự dò từ hắc mạc quan biểu mô sắc tố, tuy nhiên trên lâm sàng người ta
thấy biểu mô sắc tố vẫn nguyên lành. Dịch được hấp thu tích cực do hoạt
động vận chuyển tích cực của biểu mô sắc tố. Quan niệm tổn hại hàng rào
máu VM là hàm ý sự chuyển hóa, hấp thu bị chậm hơn so với quá trình tích
lũy dịch. Do nhãn áp và áp lực thủy tỉnh của VM làm cho dòng dịch đi theo
hướng về phía hắc mạc, khi tổn thương sẽ gây hiện tượng ngược lại và nếu
biểu mô sắc tố bị tổn thương sẽ làm cho tăng quá trình này [23]. Chính vì vậy
trong bong thanh dịch võng mạc dịch vào khoang dưới VM những nếu biểu
mô sắc tố bình thường sẽ không thể nằm tại chỗ lâu mà sẽ được hấp thu nhanh
chóng, chính vì vậy vai trò quan trọng của biểu mô sắc tố bị tổn thương sẽ
gây nên tích dịch ở khoang dưới VM. Ba yếu tố làm cho dịch đọng lại ở
khoang dưới VM là:
- Tổn thương hàng rào của biểu mô sắc tố.
- Nguồn dịch có áp lực mạnh chảy vào khoang dưới VM.
- Sự tổn hại của quá trình vận chuyển dịch ra khỏi khoang dưới VM của
biểu mô sắc tố.


23

Nếu không có ba điều kiện trên sẽ không có bong thanh dịch võng mạc.
2.3. SỰ VẬN CHUYỂN DỊCH DƯỚI VÕNG MẠC TRONG BỆNH
BONG VÕNG MẠC
2.3.1. Bong võng mạc thực nghiệm
Khi có BVM không chỉ có sự tách của biểu mô thần kinh ra khỏi biểu
mô sắc tố mà có sự tách ra của các tế bào của biểu mô thần kinh và sự vận

chuyển qua lại giữa các tế bào. Khi BVM dịch gian bào và dịch dưới võng
mạc trộn lẫn với nhau gây nên hàng loạt sự thay đổi giưa các tế bào và phân
tử của cả hai màng biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh gây nên những rối
loạn chuyển hóa giữa VM và biểu mô sắc tố với hắc mạc[24]. Khi BVM lâu
ngày gây nên sự thoái hóa trầm trọng của các tế bào làm cho tổn hại chức
năng thị giác ngay khi VM áp lại.
Từ những nghiên cứu mô hình BVM và VM áp lại chỉ ra rằng: khi
BVM có đáp ứng của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh với một số đặc
điểm chung như sau:
- Sự mất biệt hóa một phần của tế bào biểu mô sắc tố với sự nỗi cao của
bề mặt và sự co kéo của đáy tế bào
- Sự phân chia và di chuyển của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM
- Sự thoái hóa phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụ và khớp nối cuối cùng
- Sự chết của quần thể tế bào thần kinh cảm thụ
- Sự di chuyển cảu tế bào thần kinh cảm thụ thứ phát và tam phát
- Sự tăng sinh của tất cả các loại tế bào khác không phải tế bào thần kinh
cảm thụ
- Tế bào Muller phì đại và hình thành sẹo cùng tế bào thần kinh đệm
Quá trình này kèm theo sự biến đổi trầm trọng về sinh hóa trong VM làm
cho hỗn loạn tổ chức: một số tế bào tăng chức năng, số khác lại suy giảm
chức năng. Như vậy khi BVM có sự biến đổi bao gồm: tổn thường bề mặt của
tế bào biểu mô sắc tố, sự tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố, sự di cư của tế
bào biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính khoàng dưới VM, sự thoái hóa của


24

phần ngoài tế bào biểu mô sắc tố và sự thay đổi cuả phần ngoài của tế bào
thần kinh cảm thụ [25].

Hình 6: Chất dịch tích tụ tại khoang dưới võng mạc tại nơi biểu mô sắc tố bị
tổn thương (Mạch ký huỳnh quang)[]

Hình 7: Cắt võng mạc: tại vùng võng mạc bong có sự dò huỳnh quang (sáng hơn)


25
 Bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố: Các vi nhung mao mất dần ngay
từ những giờ đầu tiên của BVM thay vào đó là những vi nhung mao ngắn .
Cùng lúc đó có sự lồi cao xung quanh với bào tương lồi ra hơn bình thường
của mặt tế bào làm lồi vào khoang dưới VM (hình). Thực nghiệm thấy quá
trình này xảy ran gay những phút đầu tiên sau BVM
 Sự tăng sinh của biểu mô sắc tố; người ta thấy tế bào biểu mô sắc tố
bắt đầu tăng sinh ngay sau 24 giờ đầu sau BVM (quá trình tổng hợp AND) .
Quá trình tăng sinh làm chuyển dạng của tế bào biểu mô sắc tố vốn dĩ có hình
thái và chỉ có một lớp duy nhất thành tế bào đa hình thái vào khoang dưới VM
và có thể hình thành rất nhiều lớp không còn phần cực như tế bào biểu mô sắc
tố bình thường [26]. Tác dụng này giới hạn ở vùng bong còn ở vùng VM cò
áp không có hiện tượng này. . điều này chứng tỏ khi VM thần kinh còn áp vào
biểu mô sắc tố giữ cho quá trình phân bào không hoạt động và bề mặt tế bào
là biệt hóa cao, quá trình phân bào là giới hạn.
 Quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM là
cơ sở cho ta thấy hiện tương thay đổi sắc tố sau BVM, những đường giới hạn
hình thành sau BVM giữa vùng VM bong và chưa bong với những BVM mãn
tính trên lâm sàng. Thực nghiệm cũng chỉ ra sự phân chia như thế cũng là yếu
tố ảnh hưởng đến tế bào thần kinh cảm thụ sau khi VM áp lại, nếu quá trình
phân cực bị đão ngược
Sự di cư của tế bào vào khoang dưới VM: ở VM người, khoàng giữa
các tế bào thần kinh cảm thụ là không có tế bào. Ngay khi thực nghiệm BVM
sau 24 giờ có xuất hiện những những thay đổi hình thái các tế bào trong

khoàng dưới VM. Tế bào đơn nhân (Monocyte) đôi khi xuất hiện phía dưới
của tế bào biểu mô sắc tố mà hình như nó di cư từ phía mao mạch hắc mạc
vào khoang dưới VM. Các loại tế bào này xuất hiện và trưởng thành đi vào tổ
chức thực bào khi ở khoàng dưới VM, có hiện tượng thực bào các chất cặn
(bao gồm các màng từ quá trình thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kinh