Nghiên cứu đặc điểm huyệt thận du và hiệu quả của điện châm trong điều trị đau thắt lưng thể thận hư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HỒNG VÂN

NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
Cán bộ hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
Cho đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du
và hiệu quả của điện châm trong điều trị đau thắt lưng thể Thận hư"
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 62720201
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

Hµ Néi-2013


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng (ĐTL) là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạn tính ở vùng
từ ngang đốt sống L1 đến ngang đĩa đệm L5 – S1( bao gồm cột sống thắt lưng
và các tổ chức xung quanh) do nhiều nguyên nhân (bệnh lí đĩa đệm, cột sống,
thần kinh, nội tạng...). ĐTL là một hội chứng thường gặp, chủ yếu xảy ra ở
lứa tuổi 20 – 50 với tỷ lệ tương đương ở cả 2 giới và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi;
là bệnh hay tái phát, ước tính tỷ lệ tái phát từ 24% đến 80%, có khoảng từ
54% đến 90% dân số ít nhất trong đời có 1 lần bị ĐTL.

Theo trung tâm thống kê quốc gia về y tế của Mỹ, đau thắt lưng là chứng
đau phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 27%, đứng hàng đầu trong các loại đau thường
gặp và là nguyên nhân thứ hai gây ra tình trạng khuyết tật người lớn ở Mỹ.
Ước tính có khoảng 149 triệu ngày làm việc mỗi năm bị mất vì đau thắt lưng
với tổng chi phí bị mất ước tính khoảng từ 100 đến 200 tỷ USD mỗi năm, hai
phần ba trong số đó là do tiền lương và giảm năng suất [23].
Tỷ lệ mắc đau thắt lưng chiếm khoảng 6,8% ở Bắc Mỹ, 12% ở Thụy
Điển, 13,7% ở Đan Mạch, 14% ở Vương quốc Anh, 28,4% ở Canada, 33% ở
Bỉ, 61,8% ở nông dân Hàn Quốc, 48,2% ở công nhân Thái Lan và 32% số
người trưởng thành ở Nam Phi, bệnh chủ yếu xảy ra ở những người tuổi từ
45-59 tuổi và có xu hướng tăng theo tuổi [21], [24], [27], [33].
Ở Việt Nam, đau CSTL chiếm tỷ 2% dân số, trong đó có 17% số người
trên 60 tuổi. Tỷ lệ ĐTL ở quân nhân là 24,18%, ở công nhân may là 60,5% , ở
công nhân gang thép là 31,2%, trong đó tỷ lệ công nhân phải nghỉ việc vì đau
thắt lưng chiếm 11,2%, thời gian nghỉ việc trung bình hàng năm cho mỗi
người là 10,99 ± 3,85 ngày. Hậu quả do ĐTL gây ra làm ảnh hưởng đến sinh
hoạt hàng ngày hạn chế vận động chiếm 76,7%, rối loạn giấc ngủ chiếm
38,3%, hạn chế tình dục 3,9% [1], [2], [8], [8].


3

Nguyên nhân đau thắt lưng do thoái hóa chiếm 20% tổng số bệnh nhân,
các vị trí thoái hóa theo thứ tự từ cao đến thấp là cột sống thắt lưng chiếm
31%, cột sống cổ 14% và khớp gối là 13% [1], chiếm 27,77% tổng số các
bệnh nhân khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [13].
Về chi phí cho điều trị đau lưng hàng năm chiếm 1,65% tổng chi phí
cho y tế tại Úc tương đương với 0,22% GDP, 2,78% chi phí y tế tại Vương
quốc Anh, tương đương với 0,19% GDP và 3% chi phí y tế ở Mỹ, tương
đương với 0,42% GDP của nước này, việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức

khỏe cho đau thắt lưng mạn tính đã tăng lên đáng kể trong 2 thập kỷ qua [25].
Ở Việt Nam chưa có con số thống kê về chi phí điều trị đối với ĐTL.
Như vậy, đau thắt lưng là bệnh thường gặp ở những người trong độ tuổi
lao động mà nguyên nhân chủ yếu là do thoái hóa cột sống. Tuy ĐTL là
chứng bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là nguyên nhân hàng đầu gây giảm
khả năng lao động và hiệu quả công việc ở người trưởng thành, đây là lực
lượng chủ yếu cống hiến sức lao động và mang lại của cải cho xã hội.
Về điều trị ĐTL, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp làm
giảm đau, cải thiện chức năng vận động cột sống, trong đó phương pháp điều
trị chính là điều trị nội khoa bằng các thuốc giãn cơ, giảm đau chống viêm và
kết hợp vật lý trị liệu.
Trong chuyên đề này xin trình bày các vấn đề như sau:
- Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống thắt lưng
- Bệnh đau thắt lưng
- Đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng (THCSTL)
- Các phác đồ điều trị đau thắt lưng


4

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng [15]
1.1.1. Cột sống thắt lưng
Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, cột sống thắt lưng hơi cong về phía
trước và di động một chiều.

Hình 1. Các đốt sống thắt lưng [15]
- Thân đốt sống: là phần lớn nhất của đốt sống, có hình trụ dẹt. Chiều
ngang lớn hơn chiều trước- sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía

trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên giống như một cái nêm.
- Cung đốt sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên
cuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước là cuống sống,
phía sau là lá cung, gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm
ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt sống với


5

cung sống là ống tuỷ. Riêng L5 thân đốt ở phía trước cao hơn ở phía sau để
tạo độ ưỡn thắt lưng. Chân cung đốt sống có đặc điểm to, khuyết trên của
chân cung thì nông, khuyết dưới thì sâu.
- Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ra ngoài có đặc
điểm dài và mảnh.
- Gai sống: có một gai dính vào cung đốt sống. Mỏm gai có đặc điểm
rộng, thô dày ở đỉnh.
- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có
tư thế trái ngược với mỏm khớp trên.
Những đặc điểm cấu trúc này giúp cho CSTL chịu được áp lực tải trọng
lớn, thường xuyên theo dọc trục cơ thể, nhưng các quá trình bệnh lý liên quan
đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây do chức năng vận động bản lề,
nhất là ở các đốt cuối (L4, L5).

Hình 2. Đốt sống thắt lưng và đĩa đệm [15]
1.1.2. Khớp đốt sống
Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch,
hoạt dịch và bao khớp. Các khớp đốt sống cũng được bao bọc bởi bao khớp
được cấu tạo bằng những sợi đàn hồi như các khớp tứ chi. Do vị trí của khớp

6

đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng luôn có khả năng
chuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định. Ở tư thế ưỡn
và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân.
Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm
trọng lực trong bao khớp và làm tăng hoặc giảm chiều cao của khoang gian
đốt sống. Đĩa đệm và khớp đốt sống do đó đều có khả năng đàn hồi để chống
đỡ với động lực mạnh, nếu chấn thương mạnh thì đốt sống sẽ bị gẫy trước khi
đĩa đệm và khớp đốt sống bị thương tổn.
Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang gian đốt sẽ
giảm, gây trùng lỏng các khớp đốt sống dẫn tới sai lệch vị trí của khớp, thúc
đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp đốt sống và xuất hiện đau cột sống.
Ngược lại, nếu chiều cao khoang gian đốt (đĩa đệm) tăng quá mức sẽ gây tăng
chuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm dẫn tới giãn quá mức bao
khớp cũng gây đau.
1.1.3. Đĩa đệm thắt lưng
CSTL có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng- thắt
lưng và đĩa đệm thắt lưng- cùng).
- Cấu tạo của đĩa đệm: Đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy,
vòng sợi và mâm sụn.
+ Nhân nhầy: được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành những
khoang mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo, ở người trẻ các tế bào tổ
chức này kết dính với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đàn
hồi rất tốt (ở người già thì các tế bào tổ chức đó liên kết với nhau lỏng lẻo nên
nhân nhầy kém tính đàn hồi). Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi,
khi cột sống vận động về một phía thì nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đối
diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra.
+ Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn và
đàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc, ở vùng riềm của vòng sợi lại được

tăng cường thêm một giải sợi. Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn, ở phía


7

sau và sau bên của vòng sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất,
nơi dễ xảy ra lồi và thoát vị đĩa đệm.
+ Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên còn có thể coi là
một phần của đốt sống.
- Chiều cao của đĩa đệm: Ở người trưởng thành, chiều cao của đĩa đệm thắt
lưng là 9mm. Kích thước của đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, riêng đĩa
đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5.
Do độ cong sinh lý của CSTL nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn
hơn phía sau. Khoang gian đốt thắt lưng- cùng có sự chênh lệch giữa chiều
cao phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình
diện đứng thẳng dọc.
- Vi cấu trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào
nguyên sống. Trong đó nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành).
Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm. Mô của đĩa đệm có đặc
điểm là mô không tái tạo, lại luôn chịu nhiều tác động do chức năng tải trọng
và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa đệm chóng hư và thoái hóa.
- Thần kinh và mạch máu:
+ Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận
cùng thần kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi.
+ Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, còn ở
trong nhân nhầy thì không có mạch máu, sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng
khuyếch tán. Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn ở độ
tuổi thập niên thứ hai, sau đó dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thông qua quá
trình thẩm thấu.
1.1.4. Lỗ liên đốt sống

Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống
dưới, nhìn chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm. Lỗ ghép cho
các dây thần kinh sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của


8

lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó. Các tư
thế ưỡn và nghiêng về bên làm giảm đường kính của lỗ.
Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dây
thần kinh sống gây đau. Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư
thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không
ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp
và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này.
1.1.5. Cơ và dây chằng cột sống thắt lưng
- Cơ vận động cột sống: Gồm hai nhóm chính là nhóm cơ cạnh cột sống và
nhóm cơ thành bụng.
+ Nhóm cơ cạnh cột sống: chạy từ cổ đến xương cùng, có đặc điểm càng
nằm sâu thì càng ngắn, nhóm cơ này gồm có cơ cùng thắt lưng (cơ chậu
sườn), cơ lưng dài và cơ ngang gai, ba cơ này hợp thành khối cơ chung nằm ở
rãnh sống cùng và rãnh thắt lưng. Tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời có
thể phối hợp với nghiêng, xoay cột sống.
+ Nhóm cơ thành bụng gồm nhóm cơ thẳng, nằm ở phía trước thành
bụng, có hai bó cơ thẳng nằm ở hai bên đường giữa. Vì nằm phía trước trục
cột sống, nên cơ thẳng bụng là cơ gập thân người rất mạnh; Nhóm cơ chéo có
cơ chéo trong, cơ chéo ngoài. Các cơ chéo có chức năng xoay thân người, khi
xoay sang bên trái cần cơ chéo ngoài phải và cơ chéo trong trái hoạt động và
ngược lại.
- Dây chằng cột sống: Các dây chằng giúp cho cột sống vững vàng đồng
thời hạn chế những vận động quá mức của cột sống.

+ Dây chằng dọc trước: là một dải rộng phủ mặt trước thân đốt sống,
bám và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống cổ 1 đến xương cùng. Nó
ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống.
+ Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống
từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng. Nó ngăn cản cột sống gấp quá
mức và thoát vị đĩa đệm ra sau. Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột


9

sống thắt lưng thì phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu
ở hai mặt sau bên đốt sống, và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất. Phần
bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thân
đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiện triệu
chứng đau, nhưng chính là đau từ màng xương. Dây chằng này được phân
bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau.
+ Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và khớp dưới của
hai đốt sống kế cận. Trường hợp vận động quá tầm, những dây chằng này
sẽ giãn ra để cho các diện khớp trượt lên nhau và giữ cho khớp được vững.
+ Dây chằng vàng dầy và khỏe phủ mặt sau của ống sống, bám từ
cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau
ống để cho chở cho tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính
đàn hồi, khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị
trí. Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau rễ thắt
lưng cùng.
+ Các dây chằng trên gai và dây chằng liên gai nối các mỏm gai với
nhau. Dây chằng trên gai là dây mỏng chạy qua đỉnh các gai sống góp phần
gia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thẳng và khi gấp cột
sống tối đa.
Ngoài những dây chằng, trên đốt L4-L5 còn được nối với xuơng chậu

bởi những dây chằng thắt lưng chậu, những dây chằng này đều bám vào
đỉnh mỏm ngang L4, L5 và bám vào tận mào chậu ở phía truớc và phía sau.
Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế sự di động quá mức của
hai đốt sống thắt lưng L4, L5.
1.1.6. Ống sống thắt lưng, rễ và dây thần kinh tủy sống
Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các
đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống sống, vòng cung và lỗ ghép. Trong ống sống thắt lưng có bao màng
cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô


10

liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch) có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ
thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả khi vận động cột sống
thắt lưng tới biên độ tối đa.
Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần
kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó
nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh
sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng.

Hình 3. Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh và thân đốt sống
Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành
một góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành góc 300 (hình 3). Do đó ở đoạn
vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa
đệm và rễ thần kinh:
- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2.
- Rễ L4 ngang mức thân L3.

11

- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4.
- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5.
Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía
sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.
1.2. Đặc điểm chức năng vùng thắt lưng [13],[15].
Cột sống thắt lưng là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể nên cấu tạo
thân đốt sống cứng và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các vùng khác nhất là
đốt sống thắt lưng 4 và 5. Cấu tạo các cơ, dây chằng khỏe, đĩa đệm, và bao
khớp đàn hồi đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng.
CSTL tương tự như các đoạn cột sống khác, có nhiệm vụ bao bọc tủy
sống. Là đoạn cột sống có biên độ hoạt động rất lớn với các động tác cúi,
ngửa, nghiêng, quay với các biên độ rộng. Đó là do đĩa đệm ở đây có cấu tạo
các vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến
cho đốt sống có khả năng thực hiện được các hoạt động của cơ thể. Qua trung
gian là xương chậu, CSTL làm thành một đoạn liên tục với các chi dưới và
tham gia vào vận động của đoạn này.
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống, đuôi ngựa, các
rễ thần kinh. Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh giao
cảm, động và tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng trong ổ bụng và vùng tiểu khung
cũng có những quan hệ về thần kinh với vùng thắt lưng.
Như vậy, những đặc tính cấu tạo giải phẫu và các mối liên quan của vùng
thắt lưng có thể thấy tất cả những biến đổi gây tác động về mặt giải phẫu sinh
lý, chức năng của cột sống thắt lưng đều có thể là các nguyên nhân gây đau
thắt lưng.
2. BỆNH ĐAU THẮT LƯNG[1], [12], [13], [18], [20]
2.1. Khái niệm đau thắt lưng
Đau thắt lưng (ĐTL) là một hội chứng thể hiện bằng hiện tượng đau
ở vùng được giới hạn từ ngang đốt sống thắt lưng I (L1) ở phía trên và

ngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng V (L5) và cùng I (S1) ở phía dưới; bao


12

gồm da, tổ chức dưới da, cơ, xương và các bộ phận ở sâu. Đau có thể kèm
theo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không. Đau có thể do rất nhiều
nguyên nhân gây nên đòi hỏi phải xác định nguyên nhân thì điều trị mới có
kết quả [1], [13], [20].
Trong bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X, đau thắt lưng được xếp
vào mục các bệnh lý khác của cột sống và có mã bệnh quốc tế là M54.5 [4].
2.2. Nguyên nhân đau thắt lưng
Do tính chất thường gặp của đau thắt lưng trên lâm sàng và đặc điểm
cấu trúc cột sống thắt lưng nên ĐTL là hội chứng thuộc nhiều chuyên khoa
khác nhau do nhiều nguyên nhân phức tạp gây nên. Chỉ có 10% đến 15% số
bệnh nhân ĐTL xác định được nguyên nhân, còn lại 85% đến 90% không xác
định được nguyên nhân chính xác và được gọi là ĐTL cơ năng. ĐTL cơ năng
chỉ có các triệu chứng hạn chế vận động vùng CSTL mà không có các rối loạn
về cận lâm sàng.
Có rất nhiều yấu tố ảnh hưởng đến ĐTL trong đó có các yếu tố về kinh
tế, xã hội và vấn đề tâm lý. Có thể chia nguyên nhân gây ĐTL thành 2 nhóm
chính ĐTL do nguyên nhân cơ học hoặc là triệu chứng của bệnh toàn thể.
2.2.1. Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học.
ĐTL do nguyên nhân cơ học, còn được gọi là ĐTL thông thường bao
gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởng
tới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu. Các nguyên nhân này thường chiếm
90% đến 95% số nguyên nhân gây ĐTL, diễn biến thường lành tính. Về
lâm sàng, ĐTL cơ học biểu hiện dưới hai dạng ĐTL cấp tính hoặc ĐTL
mạn tính.
ĐTL cấp tính là đau kịch phát ở CSTL kèm theo cảm giác cứng cột

sống, là một trong những biểu hiện đặc trưng nhất của thoái hóa đĩa đệm.
ĐTL mạn tính diễn biến ít nhất là 3 tháng, đau liên tục hàng ngày
không có xu hướng thuyên giảm.
Các nguyên nhân gây ĐTL cơ học gồm:


13

- Thoát vị, lồi đĩa đệm: là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi
vị trí bình thường chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống, trên lâm
sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.
- Thoái hóa khớp (còn gọi là bệnh hư khớp): là bệnh mạn tính, gây thoái hoá
và biến dạng khớp do sự phá huỷ sụn khớp và hệ thống bao khớp - dây chằng,
thường gặp ở các khớp chịu sức nặng của cơ thể.
- Các dị dạng bẩm sinh hay thứ phát vùng CSTL: dị dạng vùng này rất hay
gặp khi chụp phim cột sống, chiếm 7-8% ở người bình thường như gai đôi
cột sống, thắt lưng hóa cùng I, cùng hóa thắt lưng V, trượt đốt sống ra trước, hẹp
ống sống, rộng ống sống thắt lưng, gù, vẹo cột sống....
2.2.2. Đau thắt lưng "triệu chứng"
ĐTL triệu chứng là ĐTL do một bệnh lý nào khác hoặc của CSTL
hoặc của cơ quan lân cận. Thường đau kiểu viêm, có biểu hiện một số triệu
chứng của bệnh là nguyên nhân gây đau. Đó có thể do nguyên nhân tại cột
sống, có thể có nguyên nhân trong ống sống hoặc ngoài cột sống.
ĐTL "triệu chứng" thường có một số triệu chứng gợi ý như khởi phát
đột ngột ở người không có ĐTL cấp tính hay mạn tính trước đó, đau không
ở vùng thấp của CS mà đau ở vùng cao của CS,...
Các nguyên nhân gây ĐTL "triệu chứng" gồm:
- Các bệnh do thấp: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm
khớp dạng thấp, thấp khớp vẩy nến...
- Các bệnh nhiễm khuẩn: viêm đĩa đệm đốt sống do lao, tụ cầu, thương hàn,

phế cầu, nấm, áp xe cạnh sống, viêm cơ đái chậu....
- U lành tính và u các tính: các ung thư nguyên phát, ung thư di căn vào
cột sống thắt lưng, u lành tính của xương, màng tủy, u máu ở quanh đốt
sống, bệnh đa u tủy xương (Kahler), bệnh bạch cầu, bệnh thiếu máu
Thalassémie...
- Tình trạng mất vôi của đốt sống: loãng xương....


14

- Đau thắt lưng do các bệnh nội tạng: ĐTL do nhóm nguyên nhân này có
đặc điểm chung là đau cả vùng TL không xác định được vị trí đau rõ rệt,
đau ở 2 bên hoặc một bên của đốt sống. Đau âm ỉ thường xuyên, không tìm
được tư thế giảm đau. Đau tăng dần, không đỡ hoặc có các cơn đau khó
chịu trên nền đau thường xuyên. Không đáp ứng với thuốc giảm đau thông
thường. Khám không thấy thay đổi hình thái đốt sống, các vận động của cột
sống bình thường (cúi, ngửa, nghiêng, quay), không có dấu hiệu của co cơ
cạnh sống và có dấu hiệu kèm theo của các bệnh nội tạng.
+ Bệnh hệ tiêu hóa: viêm loét dạ dày- hành tá tràng, ung thư dạ
dày/ruột, sỏi đường mật, viêm tụy...
+ Bệnh hệ sinh dục: viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung (ở nữ giới),
u nang buồng trứng, viêm/u xơ tuyến tiền liệt.....
+ Bệnh hệ tiết hiệu: sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm quanh thận, ứ
nước/ứ mủ đài bể thận....
+ Bệnh nội tạng hiếm gặp khác như u thần kinh, u máu, u hạch.....
- ĐTL do các nguyên nhân khác.
- Đau thắt lưng do tư thế nghề nghiệp. Một số bệnh nghề nghiệp, tư
thế có thể gây ĐTL như: thợ may, lái xe, công nhân bốc vác, nghệ sỹ xiếc,
múa, lực sỹ cử tạ. Nguyên nhân chủ yếu gây ra ĐTL là tình trạng thoái hoá
thứ phát các đĩa đệm cột sống.

- Đau thắt lưng do tâm thần: Một số rối loạn tâm thần có thể đau và
hạn chế vận động CSTL, hay gặp nhất là bệnh hysteria.
- Đau trong hội chứng thấp khớp cận ung thư: Một số ung thư nội
tạng có biểu hiện đau các xương dài, đau cột sống và đau khớp. Người bệhj
đau rất nhiều nhưng không có tổn thương thực thể.
2.3. Cơ chế gây đau thắt lưng
Cơ chế gây đau chủ yếu ở đây là sự kích thích các nhánh thần kinh
cảm giác (nhánh màng tủy) của dây chằng dọc sau (do viêm, do u, do chấn
thương), màng cứng của vòng sợi đĩa đệm (do viêm, do thoát vị đĩa đệm).


15

Những tổn thương của thân đốt sống và của đĩa đệm khi chèn ép vào vùng
này đều gây đau.
Các rễ thần kinh đi từ ống tủy ra ngoài qua các lỗ gian đốt sống. Khi có
các tổn thương chèn ép hoặc kích thích vào các rễ này trên đường đi cũng gây
cảm giác đau và rối loạn vận động (các rễ này là thần kinh hỗn hợp).
Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và
các nhánh của vùng quanh CSTL, điều này giải thích một số bệnh nội tạng có
đau lan ra vùng thắt lưng.
Như vậy, ĐTL có thể do một, hai hoặc cả ba cơ chế kết hợp, việc xác
định được cơ chế đau sẽ giúp cho việc tìm nguyên nhân được dễ hơn và điều
trị có kết quả tốt hơn.
2.4. Phân loại đau thắt lưng
Đau thắt lưng là hội chứng của nhiều bệnh, thuộc nhiều chuyên khoa
khác nhau, vì vậy việc phân loại còn chưa thống nhất, có cách phân loại dựa
theo thời gian đau, có cách phân loại dựa theo nguyên nhân, có cách phân loại
dựa vào đặc điểm lâm sàng. Hiện nay, trên lâm sàng hay sử dụng phân loại
theo phương pháp Mooney.

1

Cấp tính

2

Bán cấp

3

Mạn tính

1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
2.3
3.1
3.2
3.3

Đau thắt lưng dưới 7 ngày, không lan
Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống đùi
Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống chân
Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, không lan
Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, lan xuống đùi
Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, lan xuống chân
Đau thắt lưng trên 3 tháng, không lan
Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống đùi

Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống chân

Bảng 1. Phân loại đau thắt lưng của Mooney [29].
2.5. Điều trị đau thắt lưng
2.5.1. Tóm tắt phác đồ điều trị đau thắt lưng
- Đau thắt lưng là triệu chứng của bệnh toàn thể: Điều trị theo nguyên nhân


16

- Điều trị đau thắt lưng cơ học:
+ Dùng thuốc chống viêm không steroid
+ Thuốc giảm dau
+ Thuốc giãn cơ
+ Các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tránh tái phát đau CSTL.
2.5.2. Các thuốc điều trị đau thắt lưng
* Thuốc chống viêm không steroid (tiếng Anh: non-steroidal anti-inflammatory
drug, viết tắt là NSAID): là một nhóm gồm nhiều thuốc khác nhau về cấu trúc
hoá học, không có cấu trúc nhân 17 xeto-steroid và không có tác dụng hormon.
Các thuốc chống viêm không steroid đều có tác dụng chống viêm, hạ
sốt, giảm đau ngoại vi và không có tác dụng gây nghiện.
Những thuốc tiêu biểu của nhóm này gồm có aspirin, ibuprofen,
diclofenac, và naproxen. Paracetamol (acetaminophen) có tác dụng chống
viêm không đáng kể, nhưng lại có tác dụng hạ sốt và giảm đau rất tốt, nên đôi
khi vẫn được xếp trong nhóm này.
Thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp Prostaglandin (PG) do ức chế
men cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp prostaglandin và
thromboxan. Có hai dạng cyclo-oxygenase, COX-1 cần thiết để tổng hợp
prostaglandin (bảo vệ niêm mạc dạ dày) và thromboxan cần thiết cho tiểu cầu
kết dính, và COX-2 tham gia tạo ra prostaglandin khi có viêm.

Các thuốc NSAID không chọn lọc ức chế cả hai loại COX-1 và COX-2
gồm ibuprofen, indometacin, naproxen, piroxicam, diclofenac, ketoprofen.
Các thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac,
parecoxib, celecoxib, meloxicam, rofecoxib…
Meloxicam (mobic 7,5 mg; 15 mg) là thuốc ức chế chọn lọc COX2 có
sớm nhất, được áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh khớp. Thuốc có tác
dụng chống viêm giảm đau tương tự diclofenac, nhưng tác dụng phụ trên ống
tiêu hoá rất ít gặp so với diclofenac.


17

Phạm vi sử dụng thuốc NSAID ngày càng mở rộng trong các bệnh nội
khoa, ngoại khoa, và các trạng thái đau không do viêm khác như: đau cứng
cơ, đau thắt lưng, đau bụng trong chu kì kinh nguyệt.v.v..đã cải thiện chất
lượng cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân bị bệnh khớp và các bệnh có đauviêm mạn tính khác.
Mặc dù có lợi ích lớn, phạm vi sử dụng ngày càng rộng nhưng việc
dùng thuốc bị giới hạn do một số yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốc
trên lâm sàng bởi có thể gây ra biến chứng trên hệ thống tiêu hoá, thận, gan và
một số cơ quan khác. Trong đó biến chứng trên hệ thống tiêu hoá là hay gặp
nhất (14-44% tổng số người dùng thuốc NSAID kéo dài).
- Biến chứng tiêu hoá: gồm nhiều mức độ khác nhau.
+ Nhẹ: cảm giác đầy bụng, mất ngon miệng, cảm giác nóng rát.
+ Vừa: viêm, loét dạ dày hành tá tràng.
+ Nặng: chảy máu tiêu hoá, thủng ổ loét, thậm trí tử vong.
- Biến chứng thận: NSAID có thể làm giảm mức lọc creatinin, tăng nồng độ
creatinin máu.
- Tác dụng phụ trên gan: Tăng một hay nhiều men gan do tác dụng độc tế bào
gan có hồi phục (gặp khoảng 15% số bệnh nhân dùng thuốc chống viêm
không steroid, nhất là với diclofenac).

- Tác dụng chống đông máu: NSAID có tác dụng chống đông thông qua tác
dụng chống ngưng kết tiểu cầu do ức chế các protaglandin cần thiết để hoạt
hoá tiểu cầu.
- Những tác dụng phụ ít gặp hơn: các dạng phản ứng da, các dạng ban, thiếu
máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu ...
* Thuốc giãn cơ: Các thuốc nhóm này có tác dụng ức chế chọn lọc trên các
neurone trung gian kiểm soát trương lực cơ ở não và tủy sống do đó làm giảm
trương lực cơ vân và gây giãn cơ. Thuốc không ảnh hưởng đến dẫn truyền
thần kinh cơ, cũng không ảnh hưởng đến thể lưới nên không gây ngủ.
Các thuốc giãn cơ thường được sử dụng gồm:


18

- Tolperisone (Mydocalm): viên bao 50 mg, viên bao 150 mg
Thuốc có các tác dụng phụ như: Nhược cơ, nhức đầu, hạ huyết áp, buồn nôn,
nôn, đau bụng. Những tác dụng ngoại ý này thường biến mất khi giảm liều.
- Eperisone HCl (Myonal): Viên nén 50 mg uống 3 viên/ngày
Thuốc có các tác dụng ngoại ý như: Rối loạn chức năng gan, thận, số lượng
hồng cầu hay giá trị hemoglobine bất thường. Phát ban, triệu chứng tâm thần
kinh như mất ngủ, nhức đầu, buồn ngủ, cảm giác co cứng hay tê cứng, run
đầu chi. Các triệu chứng dạ dày- ruột như buồn nôn, nôn, chán ăn, khô miệng,
táo bón, tiêu chảy, đau bụng hoặc các triệu chứng rối loạn tiêu hóa khác, các
triệu chứng rối loạn tiết niệu.
- Mephenesin (Decontractyl): viên nang 250mg.
Tác dụng phụ của thuốc gồm buồn ngủ, buồn nôn, dị ứng da.
* Pregabalin: là thuốc đã được nghiên cứu rộng rãi để điều trị các chứng đau
có nguồn gốc đau thần kinh trong các thử nghiệm lâm sàng và là thuốc có
hiệu quả đối với chứng đau thần kinh kinh ngoại biên. Pregabalin được dung
nạp tốt ở hầu hết các bệnh nhân, ít có tác dụng phụ [rosy]

2.5.3. Một số phác đồ điều trị đau thắt lưng
- Diclofenac 100mg/ngày + Paracetamol 2- 3g/ngày + Mydocalm 150300mg/ngày hoặc Myonal 150 mg/ngày [12], [18].
- Tramadol hydrochloride 37,5mg/ngày + paracetamol 325mg/ngày x 4 tuần [22]
- Eperisone 50 mg/ngày + Tramadol 100 mg/ngày x 1 tháng [32].
- Celecoxib 3-6 mg/kg/ngày + Pregabalin 1 mg/kg/ngày [31].
- Buprenorphine (Butrans®- BTDS) thẩm thấu qua da 20 mg/h x 3 lần/tuần x
12 tuần [28].
3. ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA CỘT SỐNG [1], [7], [10], [11], [13]
3.1. Khái niệm thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống thắt lưng
3.1.1. Thoái hóa khớp


19

Thoái hóa khớp là tổn thương của toàn bộ khớp bao gồm tổn thương
sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh
khớp và màng hoạt dịch. Đó là một bệnh đặc trưng bởi các rối loạn về cấu
trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp (và cột sống). Tổn thương diễn
biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng
hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn.
Trong thoái hóa khớp có sự tham gia của các cytokin tiền viêm
(Inteialeukin-1β, yếu tố hoại tử u TNF-α) ngoài ra còn có vai trò của các gốc tự
do nitric axit (NO) tham gia vào quá trình dị hóa sụn khớp. Các yếu tố này làm
thay đổi sinh hóa học và cơ học của sụn khớp và mô xương dưới sụn khớp:
chất cơ bản (proteoglycan) mất dần, thoái hóa lưới collagen, kích hoạt enzym
tiêu protein (metalloprotease) và hậu quả làm bề mặt sụn khớp bị mỏng dần, xơ
hóa và có biểu hiện lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp [11].
3.1.2. Thoái hóa cột sống thắt lưng
Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần
gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu

hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng lão hóa của mô sụn gây
tổn thương sụn khớp và đĩa đệm cột sống, sụn và đĩa đệm bị xơ cứng, mỏng,
mất tính đàn hồi phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn, và
màng hoạt dịch, nhiều khi còn mọc các gai xương. Thông thường bệnh gặp ở
người cao tuổi nhưng cũng có thể gặp ở cả lứa tuổi trẻ hơn.
3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đau thắt lưng do thoái hóa
3.2.1. Nguyên nhân
Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố như tuổi cao, giới nữ,
nghề nghiệp lao động nặng và một số yếu tố khác như tiền sử chấn thương cột
sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền,
tư thế lao động.....


20

Tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm do nhiều nguyên nhân
gây nên mà chủ yếu là sự lão hóa của tế bào và tổ chức, ngoài ra còn một số
yếu tố khác thúc đẩy quá trình này nhanh hơn và nặng thêm.
- Sự lão hóa: là nguyên nhân chính, theo quy luật tự nhiên cùng với thời
gian các tế bào sụn cột sống với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng
tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacarit giảm sút và rối
loạn, chất lượng sụn kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực của sụn sẽ giảm,
hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái
tạo. Bệnh thường xuất hiện muộn, thường ở người trên 60 tuổi, tiến triển
chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.
- Yếu tố cơ giới: là yếu tố thúc đẩy sự thoái hóa nhanh, do tình trạng
chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều
năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi
của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến
chứng trong thoái hóa cột sống, là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa cột sống thứ

phát, gồm:
Các dị dạng bẩm sinh làm gù vẹo cột sống, làm thay đổi diện tích tỳ
nén bình thường của cột sống.
Các biến dạng sau chấn thương, viêm, u làm thay đổi hình thái, tương
quan của cột sống.
Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.
Các yếu tố khác: di truyền (cơ địa già sớm), nội tiết (mãn kinh, tiểu
đường, loãng xương, dùng thuốc corticoid), chuyển hóa (bệnh Goutte), các
yếu tố tác động từ môi trường, khí hậu...


21

Hình 4. Tình trạng cột sống và tiến trình thoái hóa
3.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Theo nguyên nhân có hai loại THCS là THCS nguyên phát và THCS
thứ phát. THCS nguyên phát là thoái hoá sinh lý tự nhiên theo lứa tuổi nguyên
nhân chính do lão hóa, thường xuất hiện muộn, tiến triển chậm tăng dần theo
tuổi, mức độ không nặng. THCS thứ phát là thoái hoá bệnh lý mắc phải phần
lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi, mức độ nặng và tiến triển
nhanh.
Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá cột sống là sự kết hợp của hai quá trình
thoái hóa sinh lý theo lứa tuổi và thoái hóa bệnh lý mắc phải (chấn thương, rối
loạn chuyển hóa, miễn dịch, nhiễm khuẩn...). Dưới ảnh hưởng của các tác
nhân cơ học (sức nặng cơ thể, mang vác vật nặng, các chấn thương, vi chấn
thương) gây suy yếu các chất cơ bản của tổ chức sụn. Các tế bào sụn giải
phóng các enzym tiêu protein làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản. Ngày
nay nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ là trong bệnh thoái hoá vẫn có các đợt viêm
với sự tham gia của các cytokin, các interleukin gây viêm [34].
Thoái hóa cột sống bao gồm thoái hóa thân đốt sống, thoái hóa xương

sụn đốt sống và thoái hóa đĩa đệm cột sống.


22

3.2.2.1. Thoái hóa thân đốt sống (Spondylosis)
Là biểu hiện của các biến đổi thoái hóa mạn tính các thành phần của
xương và các dây chằng cột sống.
Dây chằng quanh cột sống bị kéo giãn ra và đóng vôi ở đoạn sát bờ đĩa
đệm để tạo nên các gai xương. Mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước thân đốt
sống, ít khi thấy ở bờ sau, nếu có thì dễ chèn ép vào tủy sống. Quá trình thoái
hoá nặng dần theo tuổi dẫn đến phì đại mỏm khớp và lỏng lẻo dây chằng.
Hậu quả của thoái hoá đốt sống dẫn đến hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương,
phì đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hoá
nặng, dây chằng lỏng lẻo, hở eo) và hẹp ống sống.

Hình 5. Hẹp ống sống gây chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh
3.2.2.2. Thoái hóa xương sụn cột sống (Osteochondrosis)
Là hậu quả của sự thoái hoá đĩa đệm và sự phản ứng của các tổ chức kế
cận (dày mâm sụn, co cứng cơ cạnh sống, đau rễ thần kinh), biến đổi tăng dần
theo lứa tuổi. Các sợi đàn hồi của vòng sợi giảm và được thay thế bởi các tổ
chức xơ, dẫn tới sự giảm linh động giữa hai đốt sống. Áp lực nội đĩa đệm
giảm, các đốt sống gần nhau hơn, khả năng chống rung sóc giảm, bao sợi và
các dây chằng của nó trở nên chùng lỏng. Chỗ dây chằng bám vào màng
xương đốt sống bị yếu và dễ dàng bị bong khỏi điểm bám do bất kỳ một lực


23

nào tác động hoặc do khối lượng đĩa đệm mất tính đàn hồi đẩy ra. Các chất

thoát ra ngoài tiếp tục làm giảm số lượng mô đĩa đệm, các đốt sống tiến lại
gần nhau hơn, các dây chằng lỏng lẻo càng dễ bóc tách… tạo ra một vòng
bệnh lý luẩn quẩn, các chất bị bong trở thành dị vật và gây nên phản ứng kích
thích, những kích thích này có thể gây nên xơ hóa kéo theo can xi hóa dẫn tới
viêm khớp thoái hóa, viêm khớp, phì đại.
Như vậy, hư xương sụn cột sống tiến triển qua bốn giai đoạn
+ Giai đoạn 1: biến đổi nhân nhày, co cứng cơ do bị kích thích.
+ Giai đoạn 2: cột sống mất vững, hẹp đĩa đệm, giả trượt đốt sống.
+ Giai đoạn 3: vòng sợi bị vỡ, gây lồi hoặc thoát vị đĩa đệm.
+ Giai đoạn 4: mỏ xương, cầu xương, hẹp lỗ ghép.
Nhìn chung các bệnh lý đau cột sống đều liên quan trực tiếp hoặc gián
tiếp đến tổn thương thoái hoá và thoát vị đĩa đệm.
3.2.2.3. Thoái hóa đĩa đệm cột sống (Disc degeneration)
Theo sự lớn dần của tuổi tác, nước ở trong nhân đĩa đệm ngày càng
giảm, thành phần khác như proteoglycan cũng giảm, làm giảm tác dụng đệm
giữa các đốt sống tạo nên các khoảng trống và vết nứt rạn ở bên trong đĩa
đệm, bên trong nhân nhầy và lan tỏa ra tới vòng sợi ở xung quanh nhân nhầy.
Bề dày thân đốt sống còn bị phá hủy bởi các biến đổi thoái hóa, phát
sinh nhiều ổ tăng sinh mô sụn và cốt hóa không đồng đều.
Các biến đổi này làm đĩa đệm giảm tính đàn hồi và giảm chiều cao, trở
nên kém đáp ứng với tải trọng quá mức là một yếu tố quan trọng dẫn tới thoái
hóa đĩa đệm.
Quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn biến theo 5 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Vòng sợi ở phía sau bị yếu, lồi ra phía sau ở một điểm do
nhân nhầy ấn lõm vào, quá trình này có sự rách đồng tâm trong vòng sợi,
tuy nhiên đĩa đệm vẫn còn giữ được chức năng sinh-cơ học và chưa có biểu
hiện lâm sàng.
Giai đoạn 2: Có sự rách các sợi collagen của vòng sợi ở khu vực bờ
viền giữa nhân nhầy và bản sụn, lấn tới dần dần hướng ra phía ngoài, áp lực

24

nội đĩa đệm giảm làm cho các đốt sống tiến gần nhau hơn. Khi có tác động cơ
học, những hoạt động đột ngột và trái tư thế gây chuyển dịch khối lượng đĩa
đệm gây ra những cơn đau thắt lưng cấp, thường đau tại chỗ và không lan.
Giai đoạn 3: Vòng sợi bị rách cả ở phần ngoại vi của đĩa đệm, đường
rách ở một số điểm đã đi hết cả chiều dày vòng sợi. Giới hạn giữa nhân
nhầy và lớp trong của vòng sợi biến dạng, lồi lõm, có sự xâm nhập của các
tổ chức liên kết, dẫn tới hình thành các tổ chức sợi hạt đĩa đệm. Trên lâm
sàng thường gặp ĐTL cấp nếu rễ thần kinh bị kích thích hoặc bị chèn ép do
lồi, thoát vị đĩa đệm kèm theo, co thể bị đau thắt lưng hông.
Giai đoạn 4: Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi đều bị biến dạng
lồi lõm, chiều dày của vòng sợi bị giảm mỏng ở vài chỗ nhưng nhân nhầy
vẫn nằm trong đĩa đêm. Có rách vòng sợi ở nhiều phía, trên phim chụp X
quang thấy chiều cao đĩa đệm giảm, chụp cản quang thấy đĩa đệm biến dạng,
nứt, trên lâm sàng biểu hiện ĐTL mạn tính xen lẫn các đợt đau cấp tính.
Giai đoạn 5: Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi biến dạng thành hình đa
giác, chiều dày vòng sợi bị phá vỡ, rách nặng ở nhiều phía, vòng sợi rất mỏng ở
toàn bộ chu vi, xuất hiện lồi hoặc thoát vị đĩa đệm vào ống sống. Trên lâm sàng
có dấu hiệu đau thắt lưng mạn tính, hay tái phát với đầy đủ các triệu chứng ĐTL,
có co cứng cơ cạnh cột sống, đau thần kinh toạ có teo cơ và loạn cảm chi.
Như vậy, quá trình thoái hóa đĩa đệm CSTL bắt đầu là hư đĩa đệm
(thoái hóa nhân nhầy, nứt rách vòng sợi dẫn đến xẹp, lồi đĩa đệm rồi xơ hóa,
đóng vôi đĩa đệm) và sau đó là hư khớp đốt sống (bong các dây chằng bám ở
mép đốt sống, tạo nên các gai xương) hoặc thoát vị đĩa đệm biểu hiện trên lâm
sàng với các triệu chứng đau thắt lưng từ nhẹ đến nặng và có thể kèm theo
đau thần kinh tọa.
3.3. Triệu chứng lâm sàng
Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại

kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới
sụn, mất đi tính dàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên
những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống.


25

THCSTL thường gây ra ĐTL mạn tính do đốt sống bị thoái hóa tạo nên
các gai xương, phì đại mỏm khớp, lỏng lẻo dây chằng... hoặc đĩa đệm bị thoái
hóa nhiều, sức căng phồng, đàn hồi kém, chiều cao giảm, giảm khả năng chịu
áp lực, đĩa đệm có phần lồi ra kích thích vào các nhánh thần kinh.
Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trên 40 với các triệu chứng:
- Đau: Đau có tính chất cơ học (tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi),
+ Vị trí đau: đau đối xứng ở hai bên cột sống, thường khu trú không lan.
+ Tính chất đau: Đau âm ỉ, đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết,
hoặc nằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân có thể cảm thấy
tiếng lục khục khi cử động cột sống. Đau diễn biến thành từng đợt, hay tái phát.
+ Đau không kèm theo các biểu hiện viêm như sưng to, nóng, đỏ, sốt...
- Hạn chế vận động: Các động tác của cột sống (cúi, ngửa, quay) bị hạn chế
một phần do các phản ứng co cơ kèm theo.
- Biến dạng cột sống: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp gây biến dạng
như gù, vẹo cột sống.
- Dấu hiệu toàn thân: Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có hiểu hiện
triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân.
Trên nền đau thắt lưng mạn tính có thể xuất hiện các cơn đau thắt lưng
cấp tính (đợt cấp của ĐTL mạn) với các triệu chứng:
- Đau: Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh quá mức, đột ngột và trái tư
thế (bưng, bê, vác, đẩy, ngã...)
+ Vị trí: Đau vùng CSTL, đau cả hai bên, đau không lan xa.
+ Tính chất: đau đột ngột, có thể kèm theo co cứng cơ vào buổi sáng và

giảm đi khi vận động, chườm ấm đỡ đau, có tư thế chống đau.
- Hạn chế vận động: Khó thực hiện các động tác của cột sống (cúi, ngửa,
quay), thường không có dấu hiệu về thần kinh.
3.4. Dấu hiệu X quang
Chụp X quang thường quy CSTL ở vị trí thẳng, nghiêng thấy các dấu
hiệu chung của thoái hóa cột sống:
- Hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn,