Đánh giá tác dụng của bài thuốc ngũ tử diễn tông trên bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt do hội chứng buồng trứng đa nang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome – PCOS)
là bệnh lý rối loạn nội tiết, phóng noãn thường gặp ở phụ nữ trong lứa tuổi
sinh sản. Tỷ mắc hội chứng buồng trứng đa nang là từ 5 -10% [1],[2].
Triệu chứng của PCOS rất đa dạng: béo phì, rậm lông, tăng
androgen,....Trong đó rối loạn kinh nguyệt là triệu chứng thường gặp trên các
bệnh nhân PCOS chiếm khoảng 52,6 – 89% [3],[4]. Điều trị rối loạn kinh
nguyệt trên bệnh nhân PCOS y học hiện đại thường dùng các hormon sinh
dục nữ. Tuy nhiên việc sử dụng các hormon này kéo dài dẫn tới nhiều nguy
cơ và tác dụng không mong muốn như chảy máu bất thường, tăng cân, tăng
nguy cơ ung thư vú, tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch....[1][5][6].
Trong y học cổ truyền không có bệnh danh buồng trứng đa nang mà nó
nằm trong nhiều chứng bệnh như kinh sau kỳ, vô kinh, vô sinh nữ, trưng hà...
[7]. Có nhiều bài thuốc cổ phương dùng để điều trị chứng rối loạn kinh
nguyệt do PCOS, một trong những bài thuốc đó là ‘Ngũ tử diến tông
hoàn’của danh y Vương Khẳng Đường. Với ưu điểm an toàn, gần gũi thiên
nhiên và ít tác dụng phụ, nhất là đối với những bệnh nhân mắc PCOS muốn
điều trị rối loạn kinh nguyệt mà không muốn sử dụng các thuốc nội tiết kéo
dài. Bài thuốc đã được sử dụng nhiều trên lâm sàng tại khoa phụ bệnh viện
YHCT trung ương và cho thấy có hiệu quả tốt. Tuy vậy chưa có nghiên cứu
nào chứng minh một cách khoa học tác dụng của bài thuốc. Vì vậy đề tài
“Đánh giá tác dụng của bài thuốc Ngũ tử diễn tông trên bệnh nhân rối
loạn kinh nguyệt dohội chứng buồng trứng đa nang” được tiến hành
nghiên cứu với hai mục tiêu:


2

1. Đánh giá tác dụng điều hòa kinh nguyệt của bài thuốc Ngũ tử diễn

tông trên bệnh nhân rối loạn kinh nguyệt do hội chứng buồng
trứng đa nang.
2. Bước đầu đánh giá tác dụng phát triển nang noãn của bài thuốc Nguc
tử diễn tông trên bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
SINH LÝ KINH NGUYỆT VÀ BUỒNG TRỨNG
Sinh lý kinh nguyệt.
Định nghĩa.
Chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) là sự biến đổi về cấu trúc, chức năng của
niêm mạc tử cung dẫn tới sự chảy máu có chu kỳ ở niêm mạc tử cung dưới tác
dụng của hormone tuyến yên và buồng trứng [8],[9].
Độ dài của CKKN được tính bằng khoảng thời gian giữa hai ngày chảy
máu đầu tiên của hai chu kỳ kế tiếp nhau. CKKN bình thường từ 22-35 ngày
[8],[9],[10],[11],[12].
Kỳ kinh là thời gian chải máu trong chu kỳ kinh nguyệt, độ dài trung
bình của một kỳ kinh là 3 – 5 ngày [8],[9].
Các giai đoạn của CKKN.
 Giai đoạn tăng sinh ( giai đoạn estrogen)
- Bài tiết hormone và biến đổi buồng trứng:
Cuối chu kỳ trước do nồng độ hormone buồng trứng là progesteron
và estrogen giảm đột ngột tạo ra cơ chế điều hòa ngược âm tính lên tuyến
yên tăng bài tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH. FSH tăng trước
LH vài ngày.
Dưới tác dụng của FSH và LH, đặc biệt là FSH buồng trứng có từ 6 –
12 nang noãn nguyên thủy phát triển. Tác dụng đầu tiên là tăng sinh tế bào
hạt, sau đó tạo ra lớp vỏ của noãn nang. Lớp này gồm lớp áo trong và lớp áo

ngoài. Sau vài ngày phát triển, dưới tác dụng của LH các tế bào lớp áo trong
bài tiết dịch nang. Thành phần rất quan trọng của dịch nang là estrogen. Dưới


4

tác dụng của hai hormone này, nang noãn nhanh chóng tăng kích thước tạo
thành gò trứng[8],[9],[14].
- Biến đổi ở niêm mạc tử cung:
Niêm mạc tử cung sau khi hành kinh chỉ còn lại lớp mỏng của mô đệm.
dưới tác dụng của estrogen các tế bào mô đệm và các tế bào biểu mô tăng sinh
một cách nhanh chóng. Bề mặt nêm mạc tử cung biến hóa hoàn toàn trong
vòng từ 4 -7 ngày sau hành kinh. Đến cuối giai đoạn này niêm mạc tử cung
dày khoảng 3-4 mm[8],[9],[12],[14].
- Hiện tượng phóng noãn:
Sau 7-8 ngày phát triển, có một nang bắt đầu phát triển nhanh, số nang
còn lại thoái triển dần. Tại nang phát triển nhanh, kích thước nang tăng lên,
lượng estrogen được bài tiết nhiều hơn hẳn các nang khác.
Cuối gai đoạn tăng sinh, nồng độ estrogen tăng cao gây điều hòa ngược
dương tính đối với tuyến yên làm tăng tiết cả FSH và LH.
Dưới tác dụng của FSH và LH, estrogen tại nang trứng được bài tiết
mạnh mẽ và tăng thêm kích thước nang noãn. Tại thời điểm phóng noãn, nang
noãn trưởng thành có đường kính noãn nang đạt tới 18 – 25 mm với đầy đủ
lớp áo trong, lớp áo ngoài, hốc chứa dịch nang và lúc này được gọi là nang
noãn chín. LH của tuyến yên đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn phát
triển tới chín của nang noãn và sự phóng noãn [8],[9],[10],[11],[12],[14].
Khoảng 2 ngày trước phóng noãn, lượng LH được bài tiết tăng đột ngột
lên 6-7 lần và đạt mức cao nhất vào thời điểm 16 giờ trước phóng noãn[8],[9],
[14]. LH kích thích các tế bào hạt và tế bào lớp áo trong tăng tiết progeseron,
đồng thời estrogen bắt đầu giảm tiết.

5

 Giai đoạn bài tiết (giai đoạn progesteron)
- Bài tiết hormone và biến đổi buồng trứng
Sau khi phóng noãn tuyến yên vẫn tiếp tục bài tiết FSH và LH. Dưới
tác dụng của LH, hoàng thể được hình thành và bài tiết một lượng lớn
estrogen và progesteron[8],[9].
- Biến đổi niêm mạc tử cung:
Trong giai đoạn này cả estrogen và progesteron đều làm tăng sinh niêm
mạc tử cung, nhưng tác dụng này của progesteron mạnh hơn estrogen. Dưới
tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và tiết dịch. Một tuần
sau khi phóng noãn niêm mạc tử cung dày 8 – 14 mm và sẵn sàng cho trứng
đã được thụ tinh làm tổ[8],[9],[12],[14].
- Hiện tượng kinh nguyệt
Sau phóng noãn nếu không được thụ tinh, hoàng thể sẽ bị thoái hóa
nhanh chóng dẫn tới giảm đột ngột estrogen và progesteron tới mức rất thấp
gây ra hiện tượng kinh nguyệt[8],[9],[12].
Thời gian chảy máu trung bình mỗi chu kỳ là 3-5 ngày. Sau khhi ngừng
chảy máu, niêm mạc tử cung lại được tái tạo dưới tác dụng của estrogen được
bài tiết từ các nang noãn phát triển ở buồng trứng trong chu kỳ mới[8],[9],
[12],[14].
Lượng máu kinh mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi nhưng trung
bình vào khoảng 60 – 80ml [8],[9],[12].


6

Hình 1. 1. Diễn biến của các hormone, niêm mạc tử cung và nang noãn

trong CKKN (nguồn: internet)
Sinh lý học buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, thường có hai buồng trứng, trọng
lượng trung bình 8 – 15g, trọng lượng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Bình
thường kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành khoảng 5,9 ± 3,0ml[15],
[16],[17]. Buồng trứng có hai chức năng chính: chức năng ngoại tiết tạo, noãn
chín và chức năng nội tiết, tạo các hormon sinh dục [8],[9],[12],[13],[14].

1.1.2.1. Chức năng ngoại tiết


7

Ở người trưởng thành bình thường có khoảng 300.000 – 400.000 noãn
nang nguyên thủy. Trong suốt quá trinh sinh sản của người phụ nữ (khoảng 30
năm) chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng.
Số còn lại bị thoái hóa. Nang nguyên thủy có đường kính 0,05mm và khi chín
đường kính nang noãn khoảng 20mm. Buồng trứng không có khả năng sinh
noãn mới như khả năng sinh tinh trùng mới của tinh hoàn. Và buồng trứng
hoạt động dưới sự điều khiển của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng [8],
[9],[12],[13],[14].
1.1.2.2. Chức năng nội tiết
Các tế bào hạt và những tế bào vỏ của nang noãn chế tiết ra các hormon
sinh dục bao gồm 3 hormon chính : estrogen, progesterol và androgen. Nang
noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện
sinh sản và nội tiết. Nang noãn chín có khả năng phóng ra noãn chín có thể
thụ tinh được. Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay
đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ và nếu như sự thụ thai không xảy ra
sẽ dẫn tới hiện tượng kinh nguyệt [8],[9],[12].
TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG THEO Y

HỌC HIỆN ĐẠI
Khái niệm
Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome – PCOS)
là tình trạng rối loạn nội tiết phóng noãn thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi sinh
sản. Triệu chứng bao gồm kinh thưa hoặc vô kinh, cường androgen và bất
thường ở buồng trứng. Ngoài ra PCOS còn có kèm theo một số bất thường
liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo đường typ 2[1],[2],[18].
Cơ chế bệnh sinh


8

Mặc dù có rất nhiều nhiên cứu và giả thiết về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của PCOS, song cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất chung cho
vấn đề này. Quan điểm được nhắc tới nhiều nhất gần đây là:
1.2.2.1. Rối loạn chế tiết LH
Về sinh lý học, chức năng buồng trứng được điều hòa bởi FSH và LH.
LH kích thích các tế bào vỏ tổng hợp androgen. FSH chịu trách nhiệm điều
hòa sự tăng sinh và hoạt tính enzym thơm hóa tại tế bào hạt. Mất cân bằng
trong tỷ lệ FSH/LH do tăng LH sẽ dẫn đến gia tăng mạnh sinh tổng hợp
androgen tại các tế bào vỏ
Tăng tiết LH là một dấu hiệu đặc trưng của PCOS. LH bình thường
được chế tiết một cách có quy luật theo chu kỳ kinh nguyệt dưới sự tác động
của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Ở những phụ nữ mắc PCOS thì
nồng độ LH trong máu tăng cao và kéo dài. Hậu quả của tăng LH dẫn tới
tăng sản xuất androgen bởi các tế bào vỏ tại buồng trứng. Chính do nồng độ
androgen tăng cao dẫn tới các noãn không chín được nên quá trình phóng
noãn bị rối loạn. Chỉ cần rối loạn tại một nơi trên trục dưới đồi – tuyến yên –
buồng trứng đều có thể dẫn tới hiện tượng này [1],[18],[19],[20].
1.2.2.2. Do béo phì và tăng insulin máu

Tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin là một rối loạn chuyển
hóa đặc trưng gắn liền với PCOS. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối tương
quan chặt chẽ giữa sự đề kháng insulin và tăng androgen máu. Insulin đóng
vai trò hỗ trợ LH tăng cường sản xuất androgen trong các tế bào vỏ buồng
trứng, chính vì vậy mà tăng insulin máu và kháng insulin có liên quan tới tình
trạng không phóng noãn [1],[2],[18],[21],[22],.
Chứng béo phì tự nó không được coi là nguyên nhân gây ra PCOS
nhưng người ta thấy một số đặc điểm sinh hóa tiêu biểu của các phụ nữ béo


9

phì đều dẫn tới trạng thái không phóng noãn mãn tính một cách gián tiếp[21],
[22][23],[24].
1.2.2.3. Nồng độ androgen tại buồng trứng
Một trong những quan điểm sinh bệnh học khác cho rằng sự gia tăng
nồng độ androgen tại buồng trứng là nguyên nhân gây nên hiện tượng nang
noãn không trưởng thảnh hoàn toàn và phóng noãn.
Sự gia tăng LH và insulin máu đều dẫn đến tăng sản xuất androgen của
các tế bào vỏ buồng trứng. Ngoài ra các yếu nội tại buồng trứng như EGF
(Epidermal growth factor) và TGFα (Transforming growth factor alpha) cũng
tham gia làm tăng androgen. Đây là một vòng xoắn bệnh lý. Do các tế bào hạt
không chuyển androgen thành estrogen được dẫn tới nồng độ estrogen trong
máu thấp không gây được tác động ngược (feedback) lên vùng dưới đồi – tuyến
yên, dẫn tới tăng tiết LH liên tục làm nồng độ LH trong máu tăng cao. Dưới tác
dụng của LH, androgen lại được tổng hợp rất nhiều tại vỏ buồng trứng, tích tụ
bên trong nang noãn, gây thoái hóa các nang noãn [22],[23],[24],[25].
Có bằng chứng cho thấy rằng nồng độ androgen ở mức có tác dụng
nam hóa có thể làm biến đổi hình thái buồng trứng theo dạng PCOS. Các biến
đổi này được quan sát thấy khi điều trị các bệnh nhân chuyển giới tính nữ với

androgen.
Ngoài ra một số quan điểm cho rằng PCOS có liên quan tới yếu tố di
truyền [26].

Triệu chứng
 Rối loạn kinh nguyệt


10

Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt rất hay gặp ở phụ nữ PCOS, tỷ lệ
bệnh nhân bị rối loạn kinh nguyệt trong số mắc PCOS khoảng 52,6% 89%[3],[4]. Kinh nguyệt ở các phụ nữ PCOS đa số biểu hiện dưới dạng thiểu
năng estrogen như kinh thưa ( chu kỳ kinh >35 ngày, lượng ít) hoặc vô kinh (
>6 thánh không có kinh) [1],[2].
Ngoài ra một số ít bệnh nhân PCOS biểu hiện bằng thiểu năng
progesteron như rong kinh, băng kinh hoặc thậm chí là chu kỳ kinh nguyệt
đều. Tuy vậy kinh thưa và vô kinh vẫn là những biểu hiện hay gặp nhất trên
lâm sàng [2],[27],[28].
 Biểu hiện nam tính hóa
Biểu hiện nam tính hóa của bệnh nhân PCOS bao gồm mọc ria mép,
mọc râu, mọc lông mu, lông chân theo kiểu nam giới hoặc rậm lông. Các biểu
hiện bày là khác nhau tùy từng bệnh nhân.
Ngoài ra các bệnh nhân BTĐN đôi khi có biểu hiện da nhờn và nhiều
trứng cá,tuy nhiên các triệu chứng này ít gặp hơn rậm lông. Các dấu hiệu nam
tính hóa mạnh như phì đại âm vật, hói đầu, thay đổi giọng nói (nói khàn) rất
hiếm gặp[2],[27],[28].
 Béo phì
Theo Gambineri (2002) khoảng một nửa số bệnh nhân PCOS thừa cân
hoặc béo phì [29]. Theo Takai và cộng sự (1991), tỷ lệ này chỉ là 14% [4].
Tuy tỷ lệ ước tính là rất khác nhau nhưng béo phì là một đặc điểm quan trọng

trong HCBTĐN.
Để đánh giá mức độ béo phì, ngày nay thế giới cũng như Việt Nam
thường dùng chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index - BMI)[30]
BMI = P/ H2
P: trọng lượng cơ thể tính bằng kilogam
H: chiều cao cơ thể tính bằng mét


11

Gày: BMI < 18,5
Trung binhg: khi 18,5 ≤ BMI ≤ 23 kg/m3
Quá cân : khi BMI > 23 kg/m3
Béo phì: khi BMI ≥25 kg/m3
Béo phì rất ít xảy ra trên bệnh nhân PCOS Viêt Nam. BMI > 23 kg/m 3
xảy ra trong khoảng 9-20% bệnh nhân[27],[28]. Đa số bệnh nhân HCBTĐN
Việt Nam có BMI trung bình 20,7±2,3[27].
 Vô sinh
Vô sinh ở bệnh nhân PCOS là do tình trạng không phóng noãn kéo dài
do buồng trứng không có nang vượt trội. Đây là một trong những lý do chính
khiến bệnh nhân phải đi khám. Ở Việt Nam theo Nguyễn Thị Mai Anh (2001)
thì tỷ lệ vô sinh bệnh nhân PCOS là 68,1% [28]; trong một nghiên cứu khác,
tác giả Nguyễn Mạnh Thắng (2004) cho rằng trong số bệnh nhân PCOS thì tỷ
lệ vô sinh nguyên phát chiếm 59,7% và vô sinh thứ phát là 40,3%.[31]
 Đặc điểm triệu chứng HCBTĐN trên siêu âm.
Nhiều tác giả coi siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PCOS[32],
[33].
Trên siêu âm PCOS được chẩn đoán khi:
Thể tích buồng trứng ≥ 8cm3 và/hoặc có ≥ 10 nang riêng biệt trong một
vùng buồng trứng, các nang có kích thước từ 2 – 8 mm, tương đối đều nhau.

Các nang được phân bố ở vùng ngoại biên của buồng trứng (hình ảnh chuỗi
hạt đeo cổ) [1].
Tuy nhiên, theo Nguyễn Thị Mai Anh (2001), trong điều kiện nhiên cứu
tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của PCOS cho thấy: trong
số bệnh nhân được chẩn đoán PCOS (bằng lâm sàng và định lượng nội tiết tố)


12

chỉ 78,8% bệnh nhân tăng thể tích buồng trứng ≥8cm 3; 78% bệnh nhân ≥ 10
nang noãn trên một diện cắt. Tác giả này cũng chứng minh được rằng những
trường hợp chỉ có 5 – 9 nang noãn cũng được chẩn đoán là PCOS [27].
Theo Nguyễn Mạnh Thắng (2004) nghiên cứu hàm lượng của một số
hormon trong PCOS thấy có 98,6% bệnh nhân có tăng thể tích buồng trứng và
100% bệnh nhân có số nang noãn trên một diện cắt ≥ 7 nang [31].
Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS do các
hiệp hội đưa ra như tiêu chuẩn NIH/1990 của Học viện Sức khỏe quốc gia Mỹ
(NIH – National Institues of Health), Rotterdam 2003 của hội Hội Y học sinh
sản Mỹ (ASRM) và Hội sinh sản người và phôi học châu Âu (ESHRE) hay
ASE/2006 của Hiệp hội tăng Androgen (AES - Androgen Excess Society)[19]
Theo tiêu chuẩn NIH/1990 bệnh nhân phải đủ 2 triệu chứng cường
androgen (trên lâm sàng và / hoặc trên sinh hóa) và rối loạn chức năng buồng
trứng. Theo tiêu chuẩn của NHI sẽ bỏ sót một số trường hợp PCOS không có
triệu chứng lâm sàng mà chỉ có trên chẩn đoán hình ảnh [34].
Theo tiêu chuẩn Rotterdam 2003 (ESHRE / ASRM) bệnh nhân phải đủ
2 trong số 3 triệu chứng sau:
Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh.
Tiêu chuẩn 2: Cường adrogen.
Tiêu chuẩn 3: Có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.

- Có ≥10 nang kích thước từ 2 – 9 mm, hoặc tăng thể tích buồng
trứng ≥ 8 cm3, không cần đến sự phân bố nang hoặc mật độ mô
buồng trứng.
- Thể hiện ít nhất ở một buồng trứng.


13

Hình 1. 2. Hình ảnh siêu âm buồng trứng đa nang
Tiêu chuẩn Rotterdam 2003 mở rộng chẩn đoán bệnh nhân PCOS hơn
các tiêu chuẩn khác [1],[34].
Còn theo Hiệp hội tăng Androgen bệnh nhân được chẩn đoán mắc
PCOS khi có đồng thời cả tăng androgen trên lâm sàng và / hoặc trên sinh hóa
kèm rối loạn chức năng buồng trứng (rối loạn chức năng rụng trứng và / đa
nang buồng trứng trên chẩn đoán hình ảnh). Năm 2009 chính AES đã thừa
nhận rằng, tiêu chuẩn chẩn đoán của mình nhấn mạnh vào tình trạng tăng
androgen[1],[34].
Tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS đều yêu cầu loại trừ tăng sản
thượng thận bẩm sinh, hội chứng Cushing, tăng prolactin máu, suy giáp,…
Hiện nay tiêu chuẩn Rotterdam 2003 hay được sử dụng trong các
nghiên cứu trên thế giới và cả ở Việt Nam là tiêu chuẩn Rotterdam 2003.
Điều trị rối loạn kinh nguyệt do PCOS
Điều trị RLKN nói chung và điều trị RLKN do PCOS nói riêng đều là
lập lại chu kỳ kinh sinh lý cho bệnh nhân. Có rất nhiều phác đồ khác nhau


14

điều trị RLKN. Đặc điểm chung của các phác đồ này là dung hormone sinh
dục nữ để tạo chu kỳ kinh nhân tạo. Các phác đồ hay sử dụng hiện nay:

- Điều trị bằng progesteron đơn thuần
- Điều trị bằng estrogen đơn thuần
- Phối hợp estrogen và progesteron hai giai đoạn hoặc trên cùng một viên
thuốc.
Tuy nhiên việc sử dụng các hormone này mang lại khá nhiều các tác dụng
không mong muốn cho bệnh nhân: tăng cân, chảy máu bất thường, nguy cơ
ung thư vú, ung thư tử cung, các bệnh tim mạch, loãng xương... đặc biệt là
với lứa tuổi dậy thì[1],[2],[14].
Tình hình nghiên cứu về PCOS
1.2.6.1. Tỷ lệ mắc PCOS
PCOS là bệnh lý hay gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ mắc PCOS
rất khác nhau, tùy từng nhiên cứu. Ở Mỹ tỷ lệ mắc hội chứng này là 5 – 10 %
phụ nữ ở độ tuổi sinh sản[1],[2].
Theo nghiên cứu MONICA của WHO tại Bắc Thụy Điển (2008) tỷ lệ
mắc HCBTĐN trong dân số là 4,8% [8].
Theo Attlee và cộng sự (2014) tỷ lệ mắc PCOS của sinh viên tại đại học
Sharjah tiểu vương quốc Ả Rập là 20%[9].
Tại Trung Quốc, theo nghiên cứu của Jiao. J. và cộng sự (2014) tỷ lệ
mắc HCBTĐN của phụ nữ người Hán trong độ tuổi sinh sản là 8,25%[10].
Tại Việt Nam, tuy PCOS là một trong những bệnh lý hay gặp trên lâm
sàng nhưng hiện nay chưa có một điều tra dịch tễ học nào về tỷ lệ mắc PCOS
trong cộng đồng.
1.2.6.2. Nghiên cứu về điều trị rối loạn kinh nguyệt trên bệnh nhân PCOS
Hiện tại hầu hết các nghiên cứu đều nghiên cứu xung quanh vấn đề


15

kích thích phóng noãn và điều trị vô sinh nữ do PCOS mà ít có đề tài nghiên
cứu về điều trị rối loạn kinh nguyệt cho bệnh nhân PCOS.

TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG THEO
YHCT
Khái niệm
Trong YHCT học cổ truyền PCOS không có bệnh danh cụ thể, nhưng
căn cứ vào biểu hiện lâm sàng để kết hợp biện chứng thì PCOS nằm trong
nhiều chứng bệnh khác nhau : vô sinh, bế kinh, vô kinh, kinh nguyệt trước kỳ,
sau kỳ..[7],[35],[36].
Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều cách lý giải, nhiều cơ chế gây bệnh nhưng tựu chung có một
số nguyên nhân sau dẫn tới kinh nguyệt không đều, vô kinh, bế kinh..[7],[35],
[36].
 Can thận hư:
Bẩm tố bất túc, hoặc tảo hôn, đẻ nhiều, phòng dục quá độ hoặc bệnh
lâu ngày dẫn đến can thận khuy tổn , tinh huyết khuy thiểu, xung nhâm đều
hư, huyết hải không thể đầy kịp thời nên kinh nguyệt sau kỳ, thậm chí bé kinh
hoặc vô sinh.
 Đàm thấp trở trệ:
Cơ thể béo phì, đàm thấp nội thịnh hoặc ăn nhiều đồ bổ béo, ăn uống
không điều độ làm tổn thương tỳ vị, thấp tụ đàm thịnh, ủng trệ xung nhâm,
bào mạch nên kinh thủy không điều hoặc kinh bế hoặc vô sinh hoặc băng lậu.
 Tỳ thận lưỡng hư:


16

Tiên thiên bẩm tố bất túc hoặc hậu thiên không được nuôi dưỡng dẫn
đến tỳ thận bất túc, tinh huyết khuy hư, xung nhâm bất điều, huyết hải không
đầy đủ nên kinh nguyệt sau kỳ, thậm chí bế kinh hoặc vô sinh.
 Can uất hóa hỏa:
Tình chí nội thương, can khí uất kết, sơ tiết thất thường, uất lâu hóa

hỏa, khí huyết bất hòa, xung nhâm thất điều nên rối loạn kinh nguyệt vô sinh
Phân thể HCBTĐN theo YHCT
Tùy theo triệu chứng, biểu hiện bệnh mà người ta chia ra các thể[7],
[35],[36].
 Can thận hư
Triệu chứng: Bắt đầu có kinh muộn kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít, dần
thành bế kinh, hoặc âm đạo ra máu dầm dề không sạch, vô sinh, chóng mặt ù
tai. Hoa mắt, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng táo họng khô, đại tiện táo. Chất lưỡi
đỏ, ít rêu, mạch tế sác.
Pháp điều trị: Tư bổ can thận, điều lý xung nhâm
Phương dược: Ngũ tử diễn tông hoàn.
 Đàm thấp trở trệ
Triệu chứng: Kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít hoặc bế kinh, vô sinh, thể
trạng béo, rậm lông, khí hư nhiều màu trắng, chóng mặt nặng đầu, tức ngực,
thích ngủ, người mệt mỏi. Rêu lưỡi trắng nhớt, mạch hoạt.
Pháp điều trị: Táo thấp hóa đàm, hành trệ tán kết
Phương dược: Lục vị địa hoàng hoàn kết hợp Nhị chỉ hoàn gia vị.
 Tỳ thận lưỡng hư


17

Triệu chứng: Kinh nguyệt sau kỳ, lượng ít, sắc nhạt, chất loãng hoặc bế
kinh hoặc băng lậu , vô sinh, cơ thể béo phì, rậm lông, giảm tình dục, chóng
mặt ù tai, đau lưng mỏi gối, mệt mỏi, đại tiện không thực, tiểu tiện trong dài,
người lạnh, tay chân lạnh. Chất lưỡi bệu, hoặc có hằn răng rêu trắng, mạch
trầm tế vô lực.
Pháp điều trị: Ôn thận kiện tỳ, điều bổ xung nhâm
Phương dược: Ngũ tử diễn tông hoặc Kim quỹ thận khí hoàn hợp với
Tứ quân tử thang gia giảm.

 Can uất hóa hỏa
Triệu chứng: Kinh nguyệt trước sau không định kỳ, hoặc bế kinh hoặc
âm đạo ra máu không dừng, vô sinh, rậm lông, mặt nhiều trứng cá, ngực
sườn, vú chướng căng, phiền táo dễ nộ, miệng đắng họng khô, đại tiện táo
kết. Chất lưỡi đỏ rêu vàng mỏng, mạch huyền sác.
Pháp điều trị: Sơ can giải uất, thanh nhiệt tả hỏa
Phương dược: Đan chi tiêu giao tán gia giảm.
TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC
1.4.1. Nguồn gốc, xuất xứ
Bài thuốc được lấy từ “ Chứng trị chuẩn thằng” của danh y nổi tiếng
thời Minh Vương Khẳng Đường ( 1549 – 1613).
Về tên của bài thuốc,‘Ngũ tử’ là 5 loại hạt, các hạt này có chất nhuận,
có nhiều dịch để nuôi dưỡng trứng và tinh trùng , giúp cho việc có con, chữa
hiếm muộn nên gọi là “ Ngũ tử diễn tông’; có nghĩa là 5 loại hạt giúp duy trì
nói giống. Đây cũng là tác dụng, chủ trị của bài thuốc[37],[38].
1.4.2. Thành phần và liều lượng


18

Thỏ ty tử

240g

Câu kỷ tử

240g

Phúc bổn tử

120g

Xa tiền tử

60g

Ngũ vị tử

60g

Tất cả làm hoàn cứng, ngày uống 30g chia 2 lần, dùng xa bữa ăn.
1.4.3. Tác dụng và ứng dụng lâm sàng
 Tác dụng bài thuốc:
Bài thuốc có tác dụng bổ thận, dưỡng âm, điền tinh[37],[38].
 Ứng dụng lâm sàng:
 Vô sinh nữ, bế kinh, hội chứng tiền mãn kinh và mãn kinh.
 Vô sinh nam, di tinh.
 Đái dầm, chậm phát dục trẻ em [37],[38].
1.4.4. Phân tích
Trong bài thuốc này, có Thỏ ty tử điền tinh bổ tủy, ôn thận tráng dương.
Không những ích âm mà còn phù dương, ôn mà không táo, bổ mà không trệ;
Câu kỷ tử tư bổ can thận âm, ích tinh huyết trong thận để cường tráng nguồn
của thủy. Hai vị thuốc này đều có công dụng bổ thận ích tinh vì vậy làm chủ
dược.
Phúc bồn tử chua ngọt, hơi ấm, cố tinh ích thận; Ngũ vị tử vị toan, sáp,
liễm tinh làm tăng tác dụng bổ của bài thuốc. Hai vị Phúc bồn tử và Ngũ vị tử
cố thận sáp tinh, làm thần dược.
Bốn vị thuốc nói trên đều tư thận ôn dương, có tác dụng bổ tinh thu
sáp. Riêng có Xa tiền tử thanh nhiệt lợi thủy dùng trong phương này để sơ lợi

19

thận khí khiến nhiệt tà trọc ở hạ tiêu , khiến cho trong bổ có tả, trong cái sáp
có cái lợi.[37],[38],[39].
Toàn bài gộp lại có tác dụng dưỡng âm điền tinh.
1.4.5. Tổng quan về các vị thuốc
 Thỏ ty tử (Semen Cuscutae)
- Bộ phận dùng: hạt lấy ở quả chín đã phơi hay sấy khô của dây Tơ hồng
(Cuscuta chinensis Lamk), họ Bìm bìm (Convilvulaceae).
- Tác dụng: Vị ngọt tính bình. Bổ can thận, cố tinh, minh mục,chỉ tả.
- Tác dụng dược lý :Dịch chiết bằng ethanol của Thỏ ty tử có tác dụng
gây hưng phấn với tử cung thỏ dù có thai hay không.
- Ứng dụng lâm sàng:
+ Bổ thận cố tinh dùng trong trường hợp thận tinh bất túc.
+ Chứng thận hư: tiểu đêm, di tinh, lưng gối lạnh, liệt dương.
+ Kết hợp với Kỷ tử điều trị Can Thận hư : hoa mắt chóng mặt, ù
tai, mỏi gối, chóng mặt…
+ Điều trị Tỳ hư kèm Thận hư.
+ Chữa chứng hay sẩy thai và đẻ non thường xuyên.
- Liều dùng: 12 – 16g/ ngày (dùng sống hoặc sao vàng, muốn tác dụng
vào Thận tẩm với muối sao). Một số bài thuốc có thể sử dụng liều cao
hơn như “Thọ thai hoàn”, liều Thỏ ty tử lên tới 40g mà chưa thấy tác
dụng phụ [40],[41] ,[42],[43],[44].
 Phúc bồn tử (Fructus Rubi)
- Quả chín đã phơi hay sấy khô của cây Mâm xôi (Rubus alceaefolius
Poir.), họ Hoa hồng (Rosaceae).
- Tinh vị: Cam, toan, ôn. Vào hai kinh Can, Thận.
- Tác dụng: bổ Can Thận, ích tinh khí, cố niệu.
- Tác dụng dược lý : Điều tiết tác dụng của hệ thống sinh dục: Phúc bồn

tử có tác dụng tăng cường chức năng của trục dưới đồi – tuyến yên, do
đó có tác dụng rõ rệt làm tăng, thay đổi hàm lượng hormon trong máu,


20

có tác dụng thúc đẩy chức năng của hoàng thể, cải thiện lưu lượng
-


-

huyết đến tử cung, thúc đẩy tăng sinh nội mạc.
Ứng dụng lâm sàng:
+ Điều trị chứng Can Thận hư.
+ Chữa béo phì, ổn định đường huyết.
+ Bổ Thận trợ dương.
+ Chống lão hóa.
Liều dùng: 6 – 12g/ ngày[40],[41] ,[42],[43],[45].
Câu kỷ tử (Fructus Lycii)
Là quả chín phơi khô của cây Rau khởi. Câu kỷ (Lycium barbarum L),

họ Cà (Solanaceae)
- Tác dụng: vị ngọt, tính bình, có tác dụng bổ can thận, minh mục.
- Tác dụng dược lý:
+ Giảm đường huyết và lipid máu,ức chế mỡ lắng đọng trong tế bào gan
và kích thích phục hồi tế bào gan
- Ứng dụng lâm sàng:
+ Bổ Can Thận , cố tinh dưỡng huyết
+ Ích khí huyết….

- Liều dùng: 6 – 12g/ ngày.[ 40],[41] ,[42],[43].
 Xa tiền tử (Semen Plantaginis)
- Bộ phận dùng: hạt đã phơi hay sấy khô của cây mã đề (Plantago major
L.), họ Mã đề (Plantaginaceae) .
- Tác dụng: vị ngọt, tính lạnh. Có tác dụng lợi niệu, thanh nhiệt
- Ứng dụng lâm sàng:
+ Dùng cho người không sinh con được hoặc lâu ngày không đẻ lại
được
+ Hoạt thai chữa phụ nữ khó đẻ
+ Thận hư thấp nhiệt.
- Liều dùng: 16 – 20g [ 40],[41] ,[42],[43].
 Ngũ vị tử (Fructus Schisandrae)
- Bộ phận dùng: quả chín của cây Ngũ vị (Schizandra chinesis Baill), họ
Ngũ vị ( Schizandraceae) .
- Tác dụng: vị mặn, chua, tính ấm. Có tác dụng cố tinh, dưỡng khí,liễm
phế chỉ khái, chỉ tả, sinh tân, liễm hãn, làm dịu stress.
 Ứng dụng lâm sàng


21

+ Thận hư dẫn tới di tinh, hoạt tinh
+ Tỳ thận dương hư đau lưng, gối mỉ, đại tiện phân lỏng, ngũ canh tả,
…
 Liều dùng : 1,5 – 6g/ ngày [40],[41] ,[42],[43].
1.4.6. Một số nghiên cứu về bài thuốc
Bài thuốc Ngũ tử diễn tông đã được nghiên cứu nhiều trong điều trị vô
sinh nam nhưng tại Trung quốc bài thuốc cũng đã được nghiên cứu sử dụng
điều trị phụ nữ ở một số trường hợp như:
Vương Kỷ Vân (1998) nghiên cứu bài thuốc “Ngũ tử diễn Tông thang”

điều trị 42 trường hợp hội chứng tiền mãn kinh và mãn kinh. Kết quả nghiên
cứu thấy có 15 trường hợp khỏi, 26 trường hợp chuyển biến tốt. Tổng hiệu
quả đạt 97,6% các trường hợp. [39].
Báo học viện Trung tây y kết hợp số 85 (2000):Nghiên cứu bài thuốc “
Ngũ tử diễn tông” gia giảm điều trị 35 trường hợp vô sinh nữ. Cho kết quả 32
trường hợp thành có thai sau điều trị[46].
Ở Viêt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của Ngũ
tử diễn tông.


22

Chương 2: CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU
Chất liệu nghiên cứu là bài thuốc cổ phương “Ngũ tử diễn tông” ( Chứng
trị chuẩn thằng – Vương Khẳng Đường)[37].
Cấu trúc bài thuốc:
Thỏ ty tử

240g

Câu kỷ tử

240g

Phúc bổn tử

120g

Xa tiền tử

60g

Ngũ vị tử

60g

Tất cả nghiền nhỏ làm hoàn, ngày uống 30g, chia 2 lầnxa bữa ăn.
Bệnh nhân uống trong 24 ngày, nếu có kinh nguyệt thì dừng lại. Thời
gian điều trị là 3 tháng.
Các dược liệu đạt tiêu chuẩn theo dược điển Việt Nam IV.
Quy trình sản xuất thuốc hoàn đạt tiêu chuẩn cơ sở bệnh viện Y học cổ
truyền trung ương.
2.2. ĐỐI TƯỢNGNGHIÊN CỨU
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân có tuổi từ 18 - 40 tuổi, được chẩn đoán HCBTĐN dựa
theo tiêu chuẩn Rotterdam – Hà Lan 2003 và một số nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng PCOS ở Việt Nam chúng tôi xin đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán [1],
[27],[31]:


23
 Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh.
- Kinh thưa: vòng kinh dài > 35 ngày
- Vô kinh: không có kinh > 6 tháng.
 Tiêu chuẩn 2: Cường androgen.
- Lông chân kiểu nam: lông mọc nhiều và dài ở cẳng chân, có thể mọc cả
ở đùi.
- Lông mu kiểu nam: lông mọc nhiều và lan lên trên bụng theo đường

trắng giữa, mặt trong đùi và xung quanh hậu môn.
- Râu và ria mép
 Tiêu chuẩn 3: Có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
- Có ≥ 7 nang kích thước từ 2-9 mm xếp thành vòng tròn quanh buồng
trứng, hoặc tăng thể tích buồng trứng ≥ 8cm3, không cần đến sự phân
bố nang hoặc mật độ buồng trứng
- Thể hiện ít nhất ở một buồng trứng
Bệnh nhân được chẩn đoán HCBTĐN khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên .
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu theo YHHĐ:
-

Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
Không làm đủ các xét nghiệm trong quá trình điều trị
Mắc các bệnh nội khoa khác.
Dùng thêm các thuốc khác.

2.2.3. Phân thể theo YHCT
Có nhiều cách chia thể bệnh HCBTĐN theo YHCT, trong phạm vi
nghiên cứu chỉ nghiên cứu hai thể Can thận hư và Đàm thấp trở trệ [7].

Thể
bệnh

Can thận hư

Đàm thấp trở trệ


24

Vọng

Chất lưỡi đỏ, ít rêu.

Béo mập, rậm lông, lưỡi bệu,
sắc nhạt, rêu dày nhớt.

Có kinh muộn , kinh nguyệt sau
kỳ, bế kinh, hoặc âm đạo ra máu
Vấn

dầm dề không sạch, vô sinh.
Hoa mắt, ngũ tâm phiền nhiệt,
miệng táo họng khô, đại tiện táo.

Kinh nguyệt sau kỳ, bế kinh,
đới hạ lượng nhiều, tứ chi vô
lực mệt mỏi, ăn kém, …

Đau lưng mỏi gối, ù tai, tiểu đêm..
Thiết

Mạch trầm tế .

Mạch trầm hoạt

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu lâm sàng mở
so sánh tự chứng trước sau điều trị.

- Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích n = 40 bệnh nhân
được chẩn đoán HCBTĐN theo tiêu chuẩn Rotterdam – Hà Lan 2003.
2.3.2. Quy trình nghiên cứu
 Chọn đối tượng nghiên cứu
- Các đối tượng tới khám và điều trị rối loạn kinh nguyệt do HCBTĐN
tại khoa phụ sản bệnh viện Đa khoa y học cổ truyền Hà Nội và khoa
phụ bệnh viện Y học cổ truyền trung ương.
- Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng bởi bác sỹ chuyên
khoa phụ sản để chẩn đoán HCBTĐN.
 Cách dùng thuốc
- Mỗi bệnh nhân được dùng Ngũ tử diễn tông hoàn trong 3 tháng liên
tục, mỗi đợt 24 ngày. Mỗi ngày uống 30g hoàn chia 2 lần sáng – chiều,


25
xa bữa ăn. Khi có kinh thì dừng thuốc. Hết kinh tiếp tục uống đợt tiếp
theo.
- Đối tượng không được dùng các thuốc khác trong quá trình điều trị.
 Cách theo dõi và đánh giá
- Các đối tượng được hỏi, thăm khám, đánh giá và ghi chép đầy đủ thông
tin vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất (phụ lục 1), đồng thời
kiểm soát chặt chẽ sự tuân thủ uống thuốc trong suốt thời gian điều trị.
- Các chỉ số lâm sàng được theo dõi ở 4 thời điểm: trước điều trị (M 0),
sau điều trị tháng thứ nhất (M 1), sau điều trị tháng thứ 2 (M 2), sau điều
trị tháng thứ 3 (M3). Quá trình thăm khám, đánh giá được thực hiện bởi
cùng một bác sĩ chuyên khoa phụ sản.
- Các chỉ số xét nghiệm máu sẽ được theo dõi ở hai thời điểm trước và
sau điều trị (M0 và M3). Quy trình lấy máu, đọc kết quả do một bác sĩ
và một kỹ thuật viên của khoa xét nghiệm bệnh viện YHCT trung ương
đảm nhiệm.

- Siêu âm được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức
bệnh viện YHCT trung ương. Các bệnh nhân siêu âm đường bụng,
được thực hiện bởi một bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và trên
một máy siêu âm.
2.3.3. Các chỉ số theo dõi
 Các chỉ số lâm sàng
- Chu kỳ kinh
- Số lượng kinh mỗi chu kỳ
- Số ngày ra kinh mỗi chu kỳ
 Các chỉ số cận lâm sàng
- Kích thước buồng trứng
- Số lượng nang noãn trên một diện cắt
- Kích thước nang noãn
- Độ dày niêm mạc tử cung.
2.3.4. Phương pháp đánh giá kết quả.
2.3.1.1. Các chỉ số về lâm sàng