NGHIÊN cứu sự PHÁT TRIỂN cân NẶNG, CHIỀU dài, VÒNG đầu của TRẺ sơ SINH TƯƠNG ỨNG với TUỔI THAI từ 28 42 TUẦN

Bộ giáo dục và đào tạo
trờng đại học y hà nội

Bộ y tế

ngô thị uyên

Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều
dài,
vòng đầu của trẻ sơ sinh tơng ứng với
tuổi thai từ 28 - 42 tuần

LUậN án tiến sỹ y HọC

H NI - 2014

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế


trờng đại học y hà nội

ngô thị uyên

Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều
dài,
vòng đầu của trẻ sơ sinh tơng ứng với
tuổi thai từ 28 - 42 tuần
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 62720131

LUậN án tiến sỹ y HọC
Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. PHAN TRNG DUYT
PGS.TS. NGUYN NGC MINH

H NI - 2014


Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu, Khoa Sau
đại học, Bộ Môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội; Bệnh viện Phụ sản và
Trường Đại học Y Hải Phòng, đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi vô cùng biết ơn GS.TS. Phan Trường Duyệt và PGS.TS. Nguyễn
Ngọc Minh, những người Thầy đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực
hiện đề cương và nghiên cứu, đến hoàn thành luận án nghiên cứu. Sự uyên
bác, tận tụy của các Thầy đã truyền đạt cho tôi kiến thức cũng như lòng say
mê nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy Cô trong hội đồng chấm đề cương
nghiên cứu, hội đồng cơ sở, đặc biệt các ý kiến quý báu của quý Thầy, Cô
phản biện đã giúp tôi hoàn chỉnh luận án.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin được gửi lời cảm ơn tới quý Giáo sư,
Phó Giáo sư, Tiến sĩ, các Thầy, Cô đã góp ý, giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu, viết luận án.
Tôi xin mãi ghi lòng tạc dạ những tình cảm và công ơn này.
Hà Nội, ngày 3 tháng 06 năm 2014

Ngô Thị Uyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, đã được các
thày cô hướng dẫn khoa học nghiêm túc và tận tình. Các kết quả và số liệu
viết trong bản luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án

NGÔ THỊ UYÊN


CHỮ VIẾT TẮT

BPV

Bách phân vị

CPT

Chậm phát triển

CPTTTC

Chậm phát triển trong tử cung

PI

Chỉ số thể trọng Rohrer

KCC

Kinh cuối cùng

NST

Nhiễm sắc thể

OR

Tỉ suất chênh

Số NC

Số nghiên cứu

SSQC

Sơ sinh quá cân

TC

Tử cung

TT

Tuổi thai

TSG

Tiền sản giật

TSM

Tầng sinh môn

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sự phát triển về hình thái của thai trong tử cung...................................3
1.1.1. Giai đoạn phát triển phôi..................................................................3
1.1.2. Giai đoạn phát triển thai...................................................................4
1.1.3. Các phương pháp đánh giá sự phát triển về hình thái của thai trong
tử cung.............................................................................................6
1.2. Biểu đồ tăng trưởng về số đo của trẻ sơ sinh theo tuổi thai...................8
1.2.1. Cách tính tuổi thai............................................................................8
1.2.2. Quần thể nghiên cứu......................................................................10
1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................10
1.2.4. Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn........................11
1.2.5. Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các số đo trẻ sơ sinh...................12
1.3. Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai..................14
1.4. Chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ tăng trưởng
chiều dài của trẻ sơ sinh.......................................................................20
1.5. Vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ vòng đầu
của trẻ sơ sinh......................................................................................23

1.6. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về số đo trẻ sơ sinh trong chẩn đoán
trẻ phát triển bất thường.......................................................................26
1.6.1. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về số đo trẻ sơ sinh trong chẩn đoán
trẻ chậm phát triển.........................................................................26
1.6.2. Ý nghĩa của các đường bách phân vị trên biểu đồ tăng trưởng thai. 29
1.6.3. Ứng dụng của biểu đồ tăng trưởng trong chẩn đoán trẻ sơ sinh quá
cân (SSQC) so với tuổi thai............................................................33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1.............................................38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2.............................................39


2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................40
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................40
2.3.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu.......................................................40
2.4. Quá trình thu thập số liệu và các thông số liên quan đến nghiên cứu. .43
2.4.1. Quá trình thu thập số liệu................................................................43
2.4.2. Các thông số cần thu thập...............................................................45
2.4.3. Các bước tiến hành thu thập thông số nghiên cứu...........................46
2.4.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu................................................46
2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu.........................47
2.5.1. Tuổi thai.........................................................................................47
2.5.2. Hệ số Kappa...................................................................................47
2.5.3. Tiêu chuẩn cân, đo trẻ sơ sinh.........................................................48
2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý, bất thường hay liên quan đến trẻ sơ
sinh có cân nặng dưới đường trung bình........................................48
2.5.5. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý liên quan đến khó đẻ do thai to ....50
2.6. Xử lý số liệu.........................................................................................50

2.6.1. Xử lý số liệu cho mục tiêu 1............................................................50
2.6.2. Xử lý số liệu cho mục tiêu 2............................................................51
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................53
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................53
3.2. MỤC TIÊU I: CÁC SỐ ĐO TRẺ SƠ SINH THEO TUỔI THAI
VÀ BIỂU ĐỒ BÁCH PHÂN VỊ........................................................54
3.2.1. Cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai...................................54
3.2.2. Chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai.............................65
3.2.3. Vòng đầu trẻ sơ sinh (cả trai và gái) tương ứng với tuổi thai...........74
3.2.4. Chỉ số thể trọng Rohrer của trẻ sơ sinh............................................83
3.3. MỤC TIÊU II: XÁC ĐỊNH GIỚI HẠN CỦA CÁC SỐ ĐO ĐỂ ĐÁNH GIÁ
TRẺ SƠ SINH CHẬM PHÁT TRIỂN VÀ TRẺ SƠ SINH QUÁ CÂN....86
3.3.1. Kiểm định về giá trị ứng dụng lâm sàng..........................................86
3.3.2. Kiểm định về giá trị thực thi...........................................................91


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................93
4.1. Bàn về đối tượng và phương pháp nghiên cứu:...................................93
4.2. Bàn về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................98
4.3. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị các số đo trẻ sơ sinh theo tuổi thai. 99
4.3.1. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai..99
4.3.2. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 108
4.3.3. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 112
4.3.4. Chỉ số thể trọng Rohrer của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai.....116
4.4. Kiểm định giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị. .118
4.4.1. Xác định đường bách phân vị tương ứng với ngưỡng cân nặng và chỉ
số thể trọng Rohrer để chẩn đoán trẻ sơ sinh CPT.........................119
4.4.2. Sự liên quan giữa chỉ số thể trọng Rohrer và trẻ CPT....................122
4.4.3. Xác định ngưỡng cân nặng để chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân........122

KẾT LUẬN..................................................................................................126
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU...................................128
KIẾN NGHỊ.................................................................................................129
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Một số đặc điểm về hình thái của thai qua các tuần thai...............5

Bảng 1.2.

Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai ................................16

Bảng 1.3.

Chiều dài trẻ sơ sinh đủ tháng của một số tác giả Việt Nam.......23

Bảng 1.4.

Phân bố sự phát triển vòng đầu của trẻ theo tuổi thai .................25

Bảng 3.1.

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu............................................53

Bảng 3.2.

Cân nặng trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi
thai 28-42 tuần.............................................................................54

Bảng 3.3.

Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối
các giá trị cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai..............................55

Bảng 3.4.

Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về cân nặng theo tuổi thai 28-42 tuần...........................58

Bảng 3.5.

Tốc độ phát triển của cân nặng qua các tuần tuổi thai.................59

Bảng 3.6.

Trọng lượng trung bình thô của trẻ sơ sinh trai và gái theo các
lớp tuổi thai từ 28-42 tuần...........................................................60

Bảng 3.7.

Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về cân nặng trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần...............61

Bảng 3.8.

Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh gái tương ứng với tuổi thai từ
28-42 tuần theo đường bách phân vị...........................................63

Bảng 3.9.

Chiều dài trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi
thai từ 28-42 tuần.........................................................................65

Bảng 3.10. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối
các giá trị chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai..............................65
Bảng 3.11. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần.........67
Bảng 3.12. Tốc độ phát triển của chiều dài trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi
thai...............................................................................................68
Bảng 3.13. Chiều dài trung bình (cm) của trẻ sơ sinh trai và gái theo các
lớp tuổi thai từ 28 - 42 tuần.........................................................69


Bảng 3.14. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về chiều dài trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần...............71
Bảng 3.15. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về chiều dài trẻ gái theo tuổi thai 28-42 tuần...............72
Bảng 3.16. Phân bố các giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh
theo tuổi thai 28-42 tuần..............................................................74
Bảng 3.17. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối
các giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai..............................74
Bảng 3.18. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần.........76
Bảng 3.19. Tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi

thai...............................................................................................77
Bảng 3.20. Giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh trai và gái
tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần..............................................78
Bảng 3.21. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về vòng đầu trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần...............80
Bảng 3.22. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về vòng đầu trẻ gái theo tuổi thai 28-42 tuần...............81
Bảng 3.23. Phân bố các giá trị trung bình thô của chỉ số thể trọng Rohrer
của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần......................................83
Bảng 3.24. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,
90,95,97 về chỉ số thể trọng Rohrer theo tuổi thai 28-42 tuần
.....................................................................................................85
Bảng 3.25. Phân bố các bệnh lý có liên quan đến trẻ....................................86
Bảng 3.26. Giá trị dự đoán trẻ 33 tuần nhẹ cân so với tuổi thai có biến
chứng tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.......................87
Bảng 3.27. Điểm cắt về cân nặng tương ứng với giá trị chẩn đoán các bệnh
lý liên quan đến thai CPTTTC......................................................88


Bảng 3.28. Giá trị chẩn đoán bệnh lý liên quan đến thai CPTTTC với tuổi
thai 33 tuần ở ngưỡng chỉ số thể trọng Rohrer tương ứng độ
nhạy và độ đặc hiệu cao...............................................................88
Bảng 3.29. Điểm cắt về chỉ số thể trọng Rohrer có giá trị chẩn đoán các
bệnh lý liên quan đến thai CPTTTC có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao................................................................................................89
Bảng 3.30. Phân bố các bệnh lý có liên quan đến đẻ khó do thai to..............90
Bảng 3.31. Giá trị chẩn đoán bệnh lý thai to ở các ngưỡng cân nặng có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao...............................................................90
Bảng 3.32. Điểm cắt về cân nặng có giá trị chẩn đoán các bệnh lý khó đẻ
liên quan đến thai to tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

.....................................................................................................91
Bảng 3.33. So sánh số đo chiều dài trẻ sơ sinh giữa hai người đo và một
người đo cách nhau dưới 10 phút................................................92
Bảng 4.1.

So sánh cỡ mẫu nghiên cứu và nguồn số liệu của một sô
nghiên cứu về số đo của trẻ sơ sinh theo tuổi thai trên thế giới
.....................................................................................................95

Bảng 4.2.

So sánh tốc độ tăng trưởng cân nặng của trẻ sơ sinh tương ứng
với tuổi thai với một số tác giả nước ngoài (gr/tuần)................100

Bảng 4.3.

So sánh cân nặng trung bình thô của trẻ sơ sinh Việt Nam
tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần giữa 2001 và 2013.............101

Bảng 4.4.

Chênh lệch giữa cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách
phân vị 50 so với trẻ sơ sinh một số nước.................................103

Bảng 4.5.

So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị
10 so với trẻ sơ sinh một số nước..............................................105

Bảng 4.6.

So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị
90 so với trẻ sơ sinh một số nước..............................................106

Bảng 4.7.

So sánh chiều dài trung bình và tốc độ phát triển của chiều dài
qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu trong nước 2001............109


Bảng 4.8.

So sánh chiều dài của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50
với một số tác giả nước ngoài....................................................111

Bảng 4.9.

So sánh vòng đầu trung bình thô và tốc độ phát triển của
vòng đầu của trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu
trong nước 2001.........................................................................114

Bảng 4.10. So sánh vòng đầu của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50
với một số tác giả nước ngoài....................................................115
Bảng 4.11. So sánh chỉ số thể trọng Rohrer của trẻ sơ sinh với một số
nghiên cứu nước ngoài...............................................................117


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai..............................16
Biểu đồ 1.2. Biểu đồ phân bố cân nặng thai Việt nam theo tuổi thai............20

Biểu đồ 1.3. Biểu đồ phân bố tỉ lệ giữa cân nặng và chiều dài trẻ sơ sinh
theo tuổi thai.............................................................................21
Biểu đồ 3.1. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh (trai và gái) theo tuổi thai
và đường biểu thị quy luật phát triển cân nặng trẻ theo tuổi
thai từ 28-34 tuần (đường biểu thị hàm số bậc 1).....................56
Biểu đồ 3.2. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 35-42 tuần
và đường biểu thị quy luật phát triển cân nặng trẻ theo tuổi
thai từ 35-45 tuần (đường biểu thị hàm số bậc 2).....................57
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi
thai từ 28-42 tuần......................................................................59
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi
thai từ 28 - 42 tuần....................................................................62
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo
tuổi thai từ 28-42 tuần..............................................................64
Biểu đồ 3.6. Chêch lệch cân nặng giữa trẻ sơ sinh trai và gái ở đường
bách phân vị 50.........................................................................64
Biểu đồ 3.7. Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-42
tuần...........................................................................................66
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28 42 tuần......................................................................................68
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai
từ 28-42 tuần.............................................................................72
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai
từ 28-42 tuần.............................................................................73


Biểu đồ 3.11. Sự chênh lệch chiều dài của trẻ sơ sinh trai và gái qua các
tuần tuổi thai từ 28-42 tuần.......................................................73
Biểu đồ 3.12. Phân bố các giá trị vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với
tuổi thai 28-42 tuần...................................................................75
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng

với tuổi thai từ 28-42 tuần........................................................77
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai tương
ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần.................................................81
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh gái tương
ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần.................................................82
Biểu đồ 3.16. Chênh lệch vòng đầu giữa trẻ sơ sinh trai và gái qua các
tuần tuổi thai từ 28-42 tuần.......................................................82
Biểu đồ 3.17. Phân bố các giá trị của chỉ số thể trọng Rohrer trẻ sơ sinh
tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần. Đường cong tương ứng
với hàm số bậc 3 biểu thị quy luật phát triển của chỉ số thể
trọng..........................................................................................84
Biểu đồ 3.18. Biểu đồ bách phân vị về chỉ số thể trọng Rohrer (PI) của trẻ
sơ sinh theo tuổi thai từ 28 - 42 tuần........................................85
Biểu đồ 3.19. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng cân nặng liên quan
đến trẻ CPTTTC.......................................................................87
Biểu đồ 3.20. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng chỉ số thể trọng
Rohrer liên quan đến thai CPTTTC..........................................89
Biểu đồ 3.21. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng cân nặng liên quan
đến khó đẻ do thai to................................................................91
Biểu đồ 4.1. So sánh cân nặng trẻ sơ sinh ở đường bách phân vị 50 với
một số tác giả nước ngoài.......................................................104


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cân nặng và kích thước của trẻ ngay sau sinh phản ánh tình trạng sức
khỏe của trẻ và cũng là yêu tố dự báo các biến chứng của trẻ hiện tại và tương
lai. Tổ chứcY tế thế giới (WHO) quy định cân nặng trẻ sau đẻ thấp tương
ứng đường bách phân vị 10 trở xuống so với tuổi là trẻ đã qua quá trình

chậm phát triển trong tử cung (thai chậm phát triển) luôn đồng hành với tăng
tỷ lệ tử vong, bệnh tật và các biến chứng sau sinh. Ngược lại, cân nặng trẻ
sau đẻ tăng từ đường bách phân vị 90 trở lên so với tuổi là trẻ đã qua quá
trình phát triển quá mức trong tử cung ( thai tăng trưởng quá mức) cũng liên
quan đến tình trạng ngạt sau đẻ và chấn thương trong quá trình đẻ [1, 2].
Bệnh tật và biến chứng của các trẻ nói trên là gánh nặng cho gia đình,
xã hội, là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng dân số. Vì vậy
xác định thai có nguy cơ dựa vào cân nặng tương ứng với tuổi thai là vấn đề
quan trọng được WHO và nhiều tác giả quan tâm tìm mọi biện pháp chẩn
đoán, xử trí, nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong, bệnh tật, và biến chứng của trẻ
trong quá trình thai nghén, quá trình chuyển dạ và sau đẻ.
Thực vậy, hàng năm có khoảng 25 triệu trẻ đẻ ra có cân nặng thấp
chiếm từ 16-18% trẻ đẻ ra trên toàn thế giới, trong đó châu Á chiếm 21% so
với châu Âu là 7% [3]. Tỉ lệ này cao đồng hành với tỉ lệ tử vong chu sinh cao,
theo thống kê của WHO (2007), tỉ lệ tử vong chu sinh chung là 43‰, trong đó
ở các nước phát triển là 7‰, ở các nước đang phát triển là 47‰ và ở các nước
kém phát triển là 60‰ [4].
Giải quyết thực trạng nói trên đã trở thành một vấn đề quốc sách của
các nước trên toàn thế giới. Do vậy WHO khuyến cáo các quốc gia nên sử
dụng biểu đồ bách phân vị về cân nặng, chiều dài, vòng đầu cuả trẻ sơ sinh
tương ứng với tuổi thai mà Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã thực hiện


2

tại Mỹ năm 1963 [5] như là 1 công cụ hữu hiệu để xác định thai chậm phát
triển (CPT), và thai phát triển quá mức trong tử cung để có phương hướng
phòng và điệu trị có hiệu quả [6].
Tuy nhiên các chỉ số phát triển của thai khác nhau rất nhiều tuỳ theo
chủng tộc, điều kiện địa lý, kinh tế xã hội, nên biểu đồ bách phân vị về cân

nặng tương ứng với tuổi thai mang tính đặc trưng dân tộc. Do vậy nhiều tác
giả đã xây dựng biểu đồ này để ứng dụng phù hợp cho từng quốc gia , trong
đó có 1 dự án quốc tế với sự tham gia của 8 nước để xây dựng biểu đồ tăng
trưởng thai và trẻ sơ sinh cũng đang được tiến hành [7].
Tại Việt Nam do chưa xây dựng được biểu đồ bách phân vị về các số đo
trẻ sơ sinh, do đó không phân loại được tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu chăm
sóc trẻ sau sinh cũng như không xác định được tình trạng dinh dưỡng trong bào
thai của trẻ nên không xác định được tỉ lệ bệnh CPTTTC trong cộng đồng để có
kế hoạch phòng bệnh và xử trí hữu hiệu [8].
Mong muốn của nghiên cứu này nhằm xây dựng được biểu đồ bách phân
vị về một số số đo của trẻ sơ sinh ở Việt Nam tương ứng với tuổi thai để làm
công cụ phân loại trẻ bình thường, trẻ CPT và trẻ sơ sinh quá cân.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định số đo cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tương
ứng với tuổi thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và bệnh viện Phụ sản
Hải Phòng để xây dựng các biểu đồ bách phân vị của các số đo nói trên.
2. Đánh giá giá trị ứng dụng của biểu đồ bách phân vị, xác định giới
hạn của các số đo nói trên dựa vào đường bách phân vị của biểu đồ (ứng
dụng chẩn đoán trẻ chậm phát triển và trẻ sơ sinh quá cân).


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự phát triển về hình thái của thai trong tử cung.
Toàn bộ quá trình phát triển thai kể từ sau khi thụ tinh được chia làm 2
giai đoạn chính [9, 10].

1.1.1. Giai đoạn phát triển phôi
Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi TC, phôi tiếp tục di
chuyển trong vòi TC để đến làm tổ ở buồng TC. Trên đường di chuyển phôi
phân bào rất nhanh, từ một tế bào ban đầu phân chia thành 2, 4 rồi đến 8 tế
bào, hình thành phôi dâu rồi đến phôi nang.
Vào ngày thứ 6-7 sau thụ tinh túi phôi bắt đầu biệt hoá thành lá thai
trong, ngày thứ 8 biệt hoá thành lá thai ngoài, vào tuần thứ 3 giữa hai lá sẽ
phát triển thêm lá thai giữa. Các lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8
phôi thai được gọi là thai nhi.
Ở phôi thai mới thành lập người ta phân biệt 3 vùng: vùng trước là đầu,
vùng giữa nhô ra để trở thành bụng, lưng có rãnh thần kinh, vùng sau là phần
đuôi và có mạng lưới thần kinh. Vùng trước và sau dần dần phình ra để tạo
thành mầm chi trên và chi dưới. Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to một
cách không cân đối và bắt đầu hình thành mắt, mũi, miệng, tai ngoài, tứ chi và
chồi ngón. Các bộ phận chính như tuần hoàn, tiêu hoá cũng được hình thành ở
thời kỳ này. Bào thai cong hình lưng tôm, phía bụng phát sinh ra nang rốn để
cung cấp các chất dinh dưỡng. Từ các cung động mạch của thai các mạch máu
phát ra đi vào nang rốn, đem chất dinh dưỡng nuôi thai.


4

Phôi 24 ngày
 1 ngày.
Thân phôi thẳng
16 đốt thân phôi

Phôi 26 ngày

 1 ngày

Phôi 28 ngày

 1 ngày

Thân phôi cong Túi ối 20-30mm
dần có 27 đốt thân
Dài thai 4-5mm
Tim bắt đầu hình
thành
Mầm chi xuất hiện
33 đốt thân phôi

Phôi 42 ngày

 1 ngày
Chiều dài 22-24mm
Tim thai hình thành
hoàn toàn
Ngón chân tay xuất hiện
Tai xuất hiện vểnh lên
Môi trên thấy rõ

Hình 1.1. Sự phát triển của phôi từ ngày 24 đến ngày 42 [11]

1.1.2. Giai đoạn phát triển thai
Quá trình tăng trưởng:
Từ tuần thứ 8 sau khi thụ thai (hay tuần thứ 10 tính từ ngày đầu kỳ kinh
cuối) đến đầu tuần thứ 40 bào thai được gọi là thai nhi. Trong giai đoạn này
các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, lớn lên, trưởng thành và biểu hiện các

hoạt động chức năng. Đánh giá sự phát triển của thai ở giai đoạn này các tác
giả đã sử dụng chiều dài đầu gót và sự xuất hiện một số bộ phận như mô tả
tóm tắt trong bảng sau [12]:


5

Bảng 1.1. Một số đặc điểm về hình thái của thai qua các tuần thai
Chiều
Tuổi thai

KCC
11

dài đầu

gót mm
Ngày thụ
2
tinh
9

[13]
100

Cân nặng

Đặc điểm bề ngoài

(g)

3

4

[13] [14]
8
9 Mắt khép. Đầu gập, sinh dục ngoài chưa
phân rõ giới. Ruột ở trong cuống rốn

12

10

90

14

16

Ruột ở ổ bụng - ngón tay bắt đầu phát triển

14

12

140

45

45

Giới tính phân định rõ, cổ đầu tách rõ

16

14

200

110

97

Đầu hơi ngẩng, chi dưới phát triển

18

16

270

200

175 Tai bắt đầu vểnh ra ngoài đâu

20

18

330

220

287 Chất gây xuất hiện - móng bắt đầu phát triển

22

20

390

460

433 Lông tơ ở thân, tóc xuất hiện

24

22

450

630

616 Da đỏ và có nếp gấp

26

24

500

820

846 Móng tay xuất hiện

28

26

550

1000 110 Mắt hé mở, lông mi xuất hiện

30

28

590

1300 1422 Mắt mở, tóc đầy đầu, da giảm nếp gấp

32

30

630

1700 1807 Móng chân xuất hiện, thân mập, tinh hoàn
xuống

34

32

680

2100 2206 Móng tay dài đến đầu ngón, da đỏ và nhẵn.

38

36

790

2900

Cơ thể mập tròn, tóc, lông mày rõ, móng
chân dài đến đầu ngón

40

38

830

3400 3270 Ngực nở, vú nổi, tinh hoàn trong bìu hay
ở bẹn - Móng tay dài quá ngón đầu.

Khi thụ tinh noãn chín có đường kính 0,15 - 0,2mm, cân nặng khoảng
3.10-6 g. Trẻ ra đời có chiều dài từ 50-56cm, cân nặng trung bình khoảng 3000

– 3400g. Như vậy kích thước của thai đã tăng lên hàng ngàn lần, cân nặng
thai đã tăng lên hàng tỉ lần sau 9 tháng nằm trong bụng mẹ. Sự tăng khối


6

lượng và kích thước của thai là do tăng số lượng và kích thước các tế bào
cấu tạo nên cơ thể thai nhi và do tăng trưởng của khối lượng gian bào [10].
Tốc độ tăng trưởng:
Tốc độ tăng trưởng toàn thân của thai không đều trong suốt thai kỳ,
cuối tuần thứ 5 phôi có chiều dài đầu - mông là 5mm. Cuối tháng thứ 2 mỗi
ngày chiều dài tăng 1mm. Trong tháng thứ 3 mỗi ngày tăng thêm 1,5mm.
Như vậy chiều dài đầu - mông của phôi cuối tháng thứ 2 là 25mm, và cuối
tháng thứ ba là 60-70mm. Chiều dài thai tăng nhanh trong tháng thứ tư và
thứ năm. Cân nặng thai tăng nhanh trong hai tháng cuối.
Tốc độ tăng trưởng giữa các cơ quan, bộ phận thai cũng không đều.
Khi trẻ ra đời não bộ nặng khoảng 300-400g, nghĩa là bằng 1/10 cân nặng
toàn thân. Về thể tích ở trẻ sơ sinh, đầu chiếm 32% thể tích toàn thân, chân
chiếm 15%. Nếu từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 của đời sống trong bụng mẹ,
đầu và chân có tốc độ tăng trưởng như nhau thì khi trẻ ra đời đầu sẽ chiếm
42% và chân chỉ chiếm 2% thể tích toàn thân. Về chiều cao, ở đầu tháng thứ
ba đầu thai nhi chiếm 1/2 chiều dài đầu mông, tới tháng thứ năm chiếm 1/3 và
khi trẻ ra đời chiếm 1/4. Vậy rõ ràng khi còn trong bụng mẹ, tốc độ tăng
trưởng của đầu chậm hơn so với chân và so với toàn thân [10].

1.1.3. Các phương pháp đánh giá sự phát triển về hình thái của thai
trong tử cung
1.1.3.1. Đánh giá sự tăng trưởng của thai trên lâm sàng
Bình thường trong tháng đầu của thai kỳ TC nấp sau khớp vệ. Từ tháng
thứ 2 trở đi TC phát triển và cao trên khớp vệ với tốc độ 4cm/ tháng. Đo chiều

cao TC hàng tháng có giá trị theo dõi sự phát triển thai. Đây là một phương
pháp đơn giản và không tốn kém, tuy nhiên kinh nghiệm của người thăm
khám có thể ảnh hưởng đến kết quả ước lượng. Chiều cao TC nói chung
thường tương ứng với tuần tuổi thai, nếu chiều cao TC nhỏ hơn so với tuổi thai


7

tương ứng từ 4cm trở lên thì có giá trị gợi ý đến thai CPTTTC. Ngược lại, nếu
chiều cao TC lớn hơn 3-4cm so với tuổi thai tương ứng ở 3 tháng cuối của thai
kỳ thì cần phải tiến hành thêm những thăm dò khác để chẩn đoán thai to [15].
Những nghiên cứu trước đã cho thấy có sự sai lệch có ý nghĩa thống kê
khi chẩn đoán thai CPTTTC dựa vào chiều cao TC. Có xấp xỉ 41-86% số trẻ nhẹ
cân so với tuổi thai được phát hiện dựa vào đo chiều cao TC thường quy. Ước
lượng cân nặng thai trên lâm sàng bằng khám ngoài có thể chẩn đoán sai lệch cân
nặng thai trong khoảng 500g chiếm 80-85% các trường hợp, và 69% sai lệch
trong khoảng 10% so với cân nặng thực của thai. Sai lệch càng lớn khi ước lượng
cân nặng những thai nhỏ (< 2500g) và những thai non tháng [15], [16].
1.1.3.2. Đánh giá sự tăng trưởng của thai trên siêu âm
Trên siêu âm, người ta thường tính cân nặng thai dựa vào các phương
trình được xây dựng từ các số đo thai. Các số đo thường được khảo sát để xây
dựng công thức ước tính cân nặng thai là chu vi vòng đầu, chu vi bụng và
chiều dài xương đùi. Tùy theo chủng tộc mà các số đo này khác nhau . Từ các
cân nặng được dự đoán, người ta xây dựng những biểu đồ bách phân vị về cân
nặng của thai trên siêu âm và dùng nó làm công cụ để đánh giá sự tăng trưởng
của thai [11].
Có nhiều công thức ước tính cân nặng thai đã được công bố của các tác giả
khác nhau. Hầu hết các công thức tính cân nặng đều có sai số hệ thống và sai số
ngẫu nhiên giống nhau nếu cân nặng của thai trong khoảng 1500g – 3999g. Các
nghiên cứu cho thấy các công thức tính cân nặng hiện đang được sử dụng trên

lâm sàng thiếu chính xác trong dự đoán cân nặng ở những thai quá to hoặc
những thai bệnh lý như thai CPTTTC. Phương pháp tính cân nặng nào khi thực
hiện cũng có những sự khó khăn riêng, và sai số giữa cân nặng thực và cân nặng
đự đoán có thể lên tới 25%, đặc biệt khi dự đoán cân nặng của thai to hoặc thai
CPTTTC [17], [18].


8

1.1.3.3. Đánh giá sự tăng trưởng của thai dựa vào biểu đồ bách phân vị các số
đo trẻ sơ sinh sau sinh.
Người ta xây dựng biểu đồ bách phân vị về cân nặng, chiều dài và vòng
đầu của trẻ sơ sinh được đo lúc vừa mới sinh ở các độ tuần tuổi thai, từ đó tìm
ra các giá trị phân bố bình thường và bất thường của các số đo, giúp phân loại
tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Những biểu đồ phát triển được xây dựng dựa
trên một số lượng trẻ sơ sinh đủ lớn ở các độ tuần tuổi thai. Với mỗi tuần tuổi
thai, các tác giả đã xác định được số đo cân nặng cũng như các số đo vòng
đầu, chiều dài của trẻ tương ứng với đường bách phân vị thứ 3, 5, 10, 50 và
90, 95, 97... Số đo của trẻ được coi là bình thường khi nằm giữa đường bách
phân vị thứ 25 và 75. Hầu hết các nhà lâm sàng đều cho rằng cân nặng dưới
đường bách phân vị thứ 10 được coi là trẻ nhỏ hơn so với tuổi thai, những trẻ
có cân nặng trên đường bách phân vị thứ 90 được gọi là trẻ to hơn (quá cân)
so với tuổi thai [6]; [19].

1.2. Biểu đồ tăng trưởng về số đo của trẻ sơ sinh theo tuổi thai
Theo WHO (1995), các tiêu chí để xây dựng một biểu đồ tăng trưởng
của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai là cách tính tuổi thai, quần thể nghiên
cứu, cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp xây dựng biểu đồ [6].
1.2.1. Cách tính tuổi thai
- Tuổi thai là thời gian thai nhi ở trong tử cung, tính từ khi thụ tinh đến

khi đẻ. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng các thai phụ không thể biết được
ngày phóng noãn và thụ tinh mà chỉ biết được ngày đầu của kỳ kinh cuối
cùng của mình nên tuổi thai được tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối
cùng (KCC) cho tới khi đẻ (thực tế tuổi thai tính theo tiêu chuẩn này sẽ
tăng thêm 2 tuần) [12].
- Các phương pháp tính tuổi thai:


9

+ Ngày đầu tiên của kỳ KKC (trên các thai phụ có chu kỳ kinh 28 ngày
và nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối).
+ Bằng siêu âm trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén (< 20 tuần).
+ Đặc điểm của trẻ sơ sinh: đặc điểm hình thái của trẻ sơ sinh và mức
độ trưởng thành về hệ thần kinh của trẻ sơ sinh.
Tính tuổi thai theo ngày đầu kỳ kinh cuối: trong hầu hết các trường
hợp, đặc biệt ở những nước đang phát triển, tuổi thai được tính bằng số tuần
kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [12].
Thời gian mang thai kéo dài từ 280-282 ngày hay 40 tuần kể từ ngày
đầu của KCC đến khi sinh. Do phóng noãn muộn, ra máu bất thường vào giai
đoạn sớm của thai kỳ làm người phụ nữ dễ nhầm tưởng là hành kinh hoặc kinh
nguyệt không đều hoặc không nhớ rõ ngày đầu KCC nên tuổi thai tính theo
ngày đầu kỳ KCC thường không được chính xác, đặc biệt trong những trường
hợp thai non tháng hoặc già tháng [20], [21].
Tính tuổi thai theo siêu âm dưới 20 tuần: Năm 1991, tác giả Todros đã
đo chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùi lúc
thai dưới 20 tuần để ước lượng tuổi thai và nhận thấy phương pháp này tính
tuổi thai có độ chính xác cao[22]. Sau đó nhiều tác giả đã áp dụng và coi kết
quả siêu âm trong 3 tháng đầu là tiêu chuẩn vàng để tính tuổi thai [23]. Tuy
nhiên không phải lúc nào người phụ nữ cũng đi khám thai hoặc giữ được kết

quả siêu âm trong 20 tuần đầu của thời kỳ thai nghén.
Tính tuổi thai dựa vào đặc điểm của trẻ sơ sinh: ở những nước phát
triển cũng như đang phát triển, đặc điểm về hình thái và mức độ trưởng thành
về hệ thần kinh của trẻ sơ sinh luôn được áp dụng trong các bệnh viện để
đánh giá tuần tuổi thai của trẻ.


10

Năm 1966, Usher và cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn hình thái của trẻ
sơ sinh đó là: phù, kết cấu da, màu sắc da, lông tơ, vạch gan bàn chân, núm
vú, tuyến sinh dục, sự phát triển sụn vành tai, bộ phận sinh dục ngoài. Trên cơ
sở đó dùng bảng điểm để đánh giá tuổi thai [24].
Năm 1970, Dubowitz nhận thấy khó có thể đánh giá tuổi thai một cách
khách quan, trên cơ sở đó tác giả thiết lập 11 tiêu chuẩn về hình thái và 11 tiêu
chuẩn về thần kinh gọi là thang điểm Dubowitz để đánh giá tuổi thai [25]
1.2.2. Quần thể nghiên cứu
Các nghiên cứu để xây dựng biểu đồ tăng trưởng dựa trên số liệu của
toàn bộ quần thể (bao gồm cả các trường hợp bệnh lý, song thai, thai dị
dạng...) hoặc chỉ dựa trên số đo của quần thể khỏe mạnh. Phân biệt giữa biểu
đồ tăng trưởng cân nặng chuẩn và biểu đồ tăng trưởng tham khảo rất quan
trọng. Theo định nghĩa, một biểu đồ tăng trưởng tham khảo đại diện cho toàn
bộ quần thể hoặc một nhóm lớn của quần thể, trong khi biểu đồ chuẩn đại
diện cho một nhóm quần thể có một số đặc điểm đồng nhất. Biểu đồ chuẩn
được giới hạn về quần thể nghiên cứu là những thai nghén có nguy cơ thấp
và/hoặc có những tiêu chuẩn lựa chọn nhất định về trẻ sơ sinh. Biểu đồ tăng
trưởng cân nặng theo giới hoặc chủng tộc của thai bình thường cũng là biểu
đồ chuẩn [26].
1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Các tác giả có thể nghiên cứu trong một hoặc một số bệnh viện hoặc

nghiên cứu trên một số lượng trẻ rất lớn trong toàn quốc (lên đến vài triệu trẻ).
Những nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu rất lớn thường dựa vào các
dữ liệu hồi cứu tuy nhiên vì các thông tin về tuổi thai trong sổ chứng sinh
nhiều khi không đầy đủ nên có thể sẽ làm ảnh hưởng đến tính chính xác của
số liệu. Ngược lại, những nghiên cứu tại một bệnh viện có số lượng đối tượng
nghiên cứu ít hơn nhưng thường các số đo chính xác do chính tác giả và nhóm
nghiên cứu đo và tuổi thai thường được xác định chính xác hơn [26].


11

Số đo chính xác và số lượng đối tượng nghiên cứu mang tính đại diện
là hai yếu tố quan trọng đảm bảo độ chuẩn xác của biểu đồ để áp dụng trong
thực tiễn lâm sàng có hiệu quả:
- Độ chính xác của số đo phụ thuộc vào trình độ người đo được huấn
luyện chu đáo theo một quy trình rõ ràng.
- Tính đại diện phụ thuộc vào sự lựa chọn địa điểm nghiên cứu, đối
tượng nghiên cứu mang tính đại diện và số lượng cần thiết được tính toán
một cách khoa học dựa vào thiết kế nghiên cứu, độ tin cậy và sai lệch mẫu
nghiên cứu (sai lệch dự đoán của nghiên cứu so với số liệu thực tế của cộng
đồng nghiên cứu) [26]
1.2.4. Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn.
Thiết kế nghiên cứu được áp dụng là loại nghiên cứu mô tả tìm giá trị
trung bình bao gồm các loại [11]
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
Thiết kế nghiên cứu dựa vào số đo trên hồ sơ bệnh án có sẵn để nghiên
cứu bao giờ cũng gây nhiều sai lệch vì số đo không cùng một người đo và
không theo một quy tắc thống nhất.
Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi theo chiều dọc
Với sự phát triển của siêu âm hiện đại, các số đo thai có thể được đo

qua siêu âm, cân nặng của thai có thể được ước tính bằng siêu âm theo các
công thức tính cân nặng dựa vào các số đo thai. Mỗi thai phụ được đo nhiều
lần, hàng tuần và tần suất theo dõi cho mỗi thai phụ gần như nhau trong quá
trình nghiên cứu. Ưu điểm của loại nghiên cứu này là:
- Các số đo trên cùng một đối tượng nên độ sai lệch chuẩn ít.
- Tương quan giữa các giá trị quan sát x và y thường phù hợp với 1 hàm
số thích hợp có hệ tương quan “r” cao.
Tuy nhiên nghiên cứu này có những nhược điểm sau: