Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối niệu quản niệu quản có nội soi 1 trocar hỗ trợ điều trị bệnh lý thận niệu quản đôi thể điển hình

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận niệu quản đôi (TNQĐ) là dị tật thường gặp nhất trong các dị tật tiết
niệu ở trẻ em với tần suất mắc bệnh khoảng 0.8%. Bệnh thường gặp ở trẻ nữ
nhiều hơn trẻ nam với tỷ lệ từ 2 đến 3 lần [1].
TNQĐ là dị tật mà ở một bên thận có hai đơn vị thận, hai bể thận, có thể
đổ chung vào một niệu quản hay hai niệu quản riêng rẽ. TNQĐ khơng hồn
tồn thường khơng có biểu hiện bệnh lý nên khơng phải can thiệp gì, ngược
lại TNQĐ hồn tồn với nhiều hình thái bệnh lý và cần phải can thiệp ngoại
khoa để sửa chữa các dị tật.
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị TNQĐ tuỳ theo các hình
thái bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên có thể chia làm 2 phương pháp chính:
- Phẫu thuật bảo tồn cả hai đơn vị thận và niệu quản: trồng lại cả hai niệu
quản vào bàng quang, nối niệu quản với bể thận, nối niệu quản với niệu quản,
mở chỏm túi sa niệu quản cho trường hợp có túi sa niệu quản.
- Phẫu thuât cắt bỏ một đơn vị thận kèm theo niệu quản bệnh lí bằng mở
mở hoặc nội soi.
Ngày nay nhờ chẩn đoán sớm hơn khi cả hai đơn vị thận đều còn chức
năng nên các kỹ thuật bảo tồn đang dần dần thay thế các kỹ thuật cắt bỏ một
đơn vị thận kèm theo niệu quản bệnh lí.
Mặc dù có một số kĩ thuật bảo tồn đang được sử dụng nhưng kỹ thuật
nối niệu quản-niệu quản bằng nội soi được coi là phương pháp phẫu thuật phù
hợp với sinh lí và ít gây sang chấn nhất. Kỹ thuật nội soi có thể tiến hành
bằng 3 trocar qua ổ bụng hoặc sau phúc mạc. Năm 2011 kỹ thuật nối niệu
quản-niệu quản sử dụng nội soi sau phúc mạc hỗ trợ được áp dụng tại bệnh
viện Nhi trung ương. Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào


2

với số lượng bệnh nhân lớn và đánh giá kết quả lâu dài sau phãu thuật được
cơng bố. Vì vậy luận án “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối niệu quảnniệu quản có nội soi 1 trocar hỗ trợ điều trị bệnh lý thận niệu quản đơi thể
điển hình” được tiến hành nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối niệu quản-niệu quản nội soi
1 trocar hỗ trợ điều trị bệnh lý thận niệu quả đôi thể điển hình
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý thận niệu quản đơi thể điển
hình bằng kỹ thuật nối niệu quản-niệu quản có sử dụng nội soi 1
trocar hỗ trợ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học
1.1.1. Phôi thai học của mầm niệu quản

Hình 1: Phơi thai học bình thường của mầm niệu quản
Mầm niệu quản phát triển nhanh chóng để hồ vào dải sinh thận. Bể thận
được hình thành vào tuần thứ 5. Mầm niệu quản sẽ tạo ra toàn bộ hệ thống
thận: niệu quản, bể thận, đài thận, ống góp.
Phần gấp của ống trung thận là nơi mầm niệu quản bình thường nối với
ống này và là nơi mà ống trung thận uốn cong về phía trước và vào giữa để
nối với phần bụng của ổ nhớp.


4

Phần xa của ống trung thận xuất phát từ mầm niệu quản sẽ hình thành
ống bài tiết chung. Ống trung thận dần dần hoà vào ổ nhớp để trở thành xoang

tiết niệu sinh dục.
Vào tuần thứ 8, ống bài tiết chung hoà vào xoang tiết niệu sinh dục, niệu
quản và ống trung thận đổ riêng biệt vào xoang tiết niệu sinh dục.
Ban đầu, mầm niệu quản ở phía dưới và giữa hơn so với ống trung thận
và chúng ở rất gần nhau. Do sự phát triển của lỗ niệu quản xuống dưới và
sang bên trong khi ống trung thận di chuyển ra xa và vào giữa để kết thúc ở
niệu đạo sau. Ống trung thận sẽ hình thành mào tinh, túi tinh và ống dẫn tinh.
Vào tuần 12 thời kỳ bào thai, lỗ niệu quản và ống trung thận đã đạt tới vị
trí cuối cùng. Đó là sự di trú của mầm niệu quản và ống trung thận.
1.1.2. Sự hình thành TNQĐ hoàn toàn
Sự xuất hiện của 2 mầm niệu quản có nguồn gốc riêng rẽ từ ống trung
thận giải thích cho chúng ta về các bất thường của niệu quản. Nếu 2 mầm này
xuất hiện gần điểm bình thường từ ống trung thận sẽ tạo ra thận đơi hồn tồn
mà khơng có triệu chứng.
Ngược lại, nếu 1 mầm niệu quản ở vị trí bình thường, một ở vị trí thấp
hơn sẽ hình thành thận đơi hồn tồn với luồng trào ngược bàng quang - niệu
quản của đơn vị thận dưới do lỗ niệu quản đổ vào vị trí thấp và bên hơn vị trí
bình thường.


5

Hình 2: Một mầm niệu quản ở vị trí bình thường, một ở vị trí thấp
Bất thường này là dấu hiệu lâm sàng được mô tả bởi Ambrose: nếu 1
mầm niệu quản ở vị trí bình thường, một nằm ở cao thì lỗ niệu quản của đơn
vị thận trên sẽ nằm thấp hơn và vào giữa hơn vị trí bình thường [2].

Hinh 3: Một mầm niệu quản ở vị trí bình thường, một ở vị trí cao

6

Phơi thai học của TNQĐ đã giải thích qui luật Meyer - Weigert: trong
TNQĐ hoàn toàn, lỗ niệu quản của đơn vị thận trên nằm ở giữa và xa hơn vị
trí bình thường.
1.2. Hình thái giải phẫu của TNQĐ
1.2.1. TNQĐ khơng hồn tồn
1.2.1.1. TNQĐ khơng hồn tồn hình chữ Y (Incomplete Ureteral Duplication: Y
Ureter)

Hình 4: TNQĐ khơng hồn tồn hình chữ Y
TNQĐ khơng hồn tồn với một niệu quản chung đổ vào bàng quang do
sự chia đôi của mầm niệu quản sau khi tách ra từ ống trung thận. Mức độ tật
đơi này tuỳ theo vị trí chia đơi của hai nhánh.




Bể thận chia đôi là sự chia đôi cao nhất của hai nhánh và chiếm  10%.
Vị trí chia đơi ở giữa chiếm  50%.
Vị trí chia đơi ở phần xa chiếm  25%.


7

Hình thái này thường khơng có biểu hiện lâm sàng nên đa số các trường
hợp chỉ được phát hiện một cách ngẫu nhiên.
Tuy nhiên, tại phần nối chữ Y của hai nhánh nước tiểu có thể trào ngược
từ niệu quản này lên niệu quản kia. Người ta gọi đó là luồng trào ngược kiểu
Yo - Yo nhưng hiếm khi gây ứ đọng nước tiểu và giãn niệu quản [1,3].

Hình 5: Luồng trào ngược niệu quản-niệu quản kiểu Yo-Yo
Luồng trào ngược Yo-Yo này thường gặp khi niệu quản chia đôi ở
phần thấp và hiếm gặp khi phần tận cùng chia đôi trong vách của niệu quản
[4]. Luồng trào ngược Yo-Yo có thể gây ra nhiễm trùng nước tiểu hay đau
vùng hông.
Đôi khi TNQĐ khơng hồn tồn có thể phối hợp với tắc phần nối bể
thận-niệu quản. Trong trường hợp này niệu quản đơn vị thận dưới thường rất
ngắn và phẫu thuật sửa chữa phải nối bên-bên chứ không thể nối tận-tận như
phẫu thuật Anderson Hynes được [5].


8

Hình 6: Hội chứng phần nối bể thận-niệu quản của đơn vị thận dưới
1.2.1.2

TNQĐ khơng hồn tồn với đầu tận cùng tịt (Incomplete Ureteral
Duplication: Blind-Ending Ureter)

Hình 7: TNQĐ khơng hồn tồn với đầu tận cùng bị tịt
Đây là hình thái rất hiếm gặp của TNQĐ khơng hồn tồn với đoạn niệu
quản cuối bị tịt [1,6]. Bào thai học của hình thái này là do mầm niệu quản
chia đôi nhưng chỉ có 1 nhánh niệu quản là được gắn với nhu mô thận. Tỉ lệ
gặp ở nữ gấp 3 lần nam và thường gặp ở bên phải. Hình thái này dễ bị nhầm
với túi thừa niệu quản [7]. Culp đưa ra một số đặc điểm của hình thái này: tại


9

đoạn cuối của niệu quản bị tịt, chiều dài gấp 2 lần chiều rộng và có tổ chức
học giống như niệu quản [8].
1.2.1.3. TNQĐ khơng hồn tồn với niệu quản hình chữ Y đảo ngược
(Incomplete Ureteral Duplication: Inverted Y Ureter)
Đây là hình thái hiếm gặp nhất của các bất thường niệu quản phân nhánh.
Bào thai học của hình thái này là do 2 mầm niệu quản tách ra riêng rẽ từ
ống trung thận nhưng lại hợp nhất lại trước khi thâm nhập vào dải hậu thận.
Hình thái này hầu như chỉ gặp ở nữ. Nếu một nhánh ở đầu xa bị lạc chỗ
có thể gây đái rỉ [9]. TNQĐ và niệu quản hình chữ Y ngược đã được Britt
thơng báo năm 1972 [10].
1.2.2. TNQĐ hoàn toàn
1.2.2.1. TNQĐ hoàn toàn và luồng trào ngược bàng quang - niệu quản

Hình 8: Trào ngược bàng quang-niệu quản 2 bên


10

Trong hình thái TNQĐ hồn tồn, luồng trào ngược bàng quang - niệu
quản là nguyên nhân thường gặp nhất của các bệnh thận mắc phải. Luồng
trào ngược của đơn vị thận dưới là do lỗ niệu quản đổ lạc chỗ sang bên và
đường hầm dưới niêm mạc ngắn như đã nêu ở trên. Niệu quản đơn vị thận
trên có lỗ niệu quản đổ vào giữa và xa hơn vị trí bình thường theo qui luật
Meyer-Weigert và có đường hầm dưới niêm mạc dài nên thường khơng bị
trào ngược.
Đơi khi có luồng trào ngược của đơn vị thận trên nếu lỗ niệu quản nằm ở cổ
bàng quang hoặc niệu đạo. Fehrenbaker đã nhận thấy hơn 2/3 trẻ bị TNQĐ có
luồng trào ngược bàng quang niệu quản với biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu [11].
1.2.2.2. TNQĐ và túi sa niệu quản
TSNQ thường kết hợp với thận niệu quản đơi hồn tồn và dẫn lưu đơn vị

thận trên, về cơ chế hình thành TSNQ vẫn chưa rõ ràng như đã nêu ở phần
bào thai học. TSNQ có thể nằm trong hoặc ngồi bàng quang. Lỗ của TSNQ
có thể bị hẹp, kích thước bình thường hay đôi khi xoè ra.
TSNQ hai bên chiếm  10%, TSNQ trong bàng quang chiếm tỉ lệ 60 80% [12]. 80% TSNQ phối hợp với TNQĐ của đơn vị thận trên [13]. Rất
hiếm khi TSNQ phối hợp với niệu quản tận cùng tịt [14]. Đơn vị thận trên của
TSNQ thường bị loạn sản [15].
Phân loại TSNQ:
Erisson là người đầu tiên đưa ra phân loại TSNQ. Ông chia TSNQ làm
hai loại: TSNQ đơn giản (simple ureterocele) là TSNQ nằm hoàn toàn trong
bàng quang và TSNQ lạc chỗ ở cổ bàng quang hay niệu đạo (ectopic
ureterocele) [16].


11

Stephens đưa ra phân loại TSNQ theo cơ chế hình thành TSNQ, đó là
TSNQ kiểu cơ thắt (sphincteric ureterocele). Theo ông, thành của TSNQ được
hình thành bởi nhiều lớp cơ hơn là các thành phần khác của TSNQ. Tuy
nhiên, phân loại này phức tạp và ít có ý nghĩa trên lâm sàng [17].
Phân loại của Husmann có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng và được sử dụng
rộng rãi [18,19].
Tác giả chia TSNQ thành 5 loại:
- TSNQ trên thận niệu quản đơn.
- TSNQ trên TNQĐ. Trong trường hợp này TSNQ thuộc niệu quản dẫn
lưu đơn vị thận trên.
- TSNQ trong bàng quang: TSNQ nằm hoàn toàn trong bàng quang,
thường gặp ở thận niệu quản đơn.
- TSNQ lạc chỗ: Túi sa có một phần nằm ở cổ bàng quang hoặc niệu đạo,
thường gặp ở TNQĐ.
- TSNQ túi cùng tịt (cecoureterocele) là một dạng đặc biệt của TSNQ lạc

chỗ. Lỗ niệu quản nằm trong bàng quang nhưng một phần túi sa nằm dưới
niêm mạc cổ BQ hoặc niệu đạo.
1.2.3. TNQĐ và niệu quản lạc chỗ (Ectopic Ureter)
Định nghĩa: niệu quản có lỗ niệu quản đổ vào cổ bàng quang hay phía
dưới hơn vị trí bình thường của tam giác cổ bàng quang.
Bào thai học của niệu quản lạc chỗ là do mầm niệu quản có nguồn gốc
cao hơn vị trí bình thường trên ống trung thận với sự chậm trễ hay không
phân chia từ ống trung thận.


12

Campbell ghi nhận 10 trường hợp niệu quản lạc chỗ trên 19.076 trường
hợp mổ tử thi và tỉ lệ 1/1900 trẻ. 80% niệu quản lạc chỗ thuộc niệu quản dẫn
lưu đơn vị thận trên của TNQĐ [1].
Niêụ quản lạc chỗ phối hợp với TNQĐ chiếm tỉ lệ > 80% ở nữ, trong
khi đó ở trẻ nam chủ yếu gặp trên thận đơn, thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam [20,21].
Khoảng 10% niệu quản lạc chỗ hai bên [22].
Niệu quản lạc chỗ của hệ thống thận đơi một bên thì 80% bên đối diện
cũng là hệ thống thận đôi [23]. Nghiên cứu của Malek và Schulman cho thấy
niệu quản lạc chỗ vào bộ phận sinh dục thì đơn vị thận đó thường bị mất chức
năng [24,21]. Niệu quản lạc chỗ ở nam và nữ khác nhau về bệnh lý, vì vậy
chúng ta sẽ xem xét riêng hai loại này.
1.2.3.1. Niệu quản lạc chỗ ở nữ
Khoảng 1/3 lỗ niệu quản lạc chỗ ở nữ đổ vào cổ bàng quang hoặc phần
xa của niệu đạo [25].

Hình 9: Các vị trí lạc chỗ của niệu quản ở nam (A) và ở nữ (B)

13

Các vị trí lạc chỗ này của lỗ niệu quản thường gây ra tiểu tiện không tự
chủ, tuy nhiên dấu hiệu tắc nghẽn thường gặp kèm theo tiểu tiện không tự chủ
vì lỗ này đi qua phần cơ thắt của cổ bàng quang.
75% các trường hợp niệu quản lạc chỗ cao này có trào ngược bàng
quang - niệu quản và tắc nghẽn. Nếu vị trí lỗ niệu quản lạc chỗ ngồi cơ thắt
thì dấu hiệu trào ngược sẽ ít gặp hơn.
Một vị trí khác thường gặp của lỗ niệu quản lạc chỗ là tiền đình âm
đạo, xung quanh lỗ niệu đạo.

Hình 10: Niệu quản lạc chỗ vào âm đạo
Vị trí này chiếm khoảng 1/3 niệu quản lạc chỗ ở nữ vì đây là nơi tận
cùng của ống Gartner (vết tích của ống trung thận). Khoảng 25% lỗ niệu quản
lạc chỗ vào âm đạo. Hiếm gặp hơn  5% lỗ này đổ vào cổ tử cung hay tử
cung. Rất hiếm gặp lỗ này đổ vào trực tràng và chỉ phát hiện được nhờ mổ tử
thi [26].
1.2.3.2 Niệu quản lạc chỗ ở trẻ nam
Vị trí lạc chỗ của niệu quản ở trẻ nam có thể ở cổ bàng quang, niệu đạo
sau, ụ núi, mào tinh, túi tinh và ống dẫn tinh.
Vị trí lạc chỗ thường gặp nhất là niệu đạo sau (khoảng 50%) [27] .


14

Khoảng 1/3 lạc chỗ vào túi tinh và ống dẫn tinh [28,29].


15

1.3. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp trong TNQĐ
- Nhiễm trùng tiết niệu biểu hiện bằng đái buốt, đái rắt nhiều lần, nước
tiểu đục, kèm theo theo hội chứng nhiễm trùng. Nhiễm trùng tiết niệu có
thể khỏi sau khi điều trị nhưng thường tái phát nhiều lần. Fehrenbacker đã
nhận thấy hơn 2/3 trẻ bị TNQĐ có luồng trào ngược bàng quang niệu quản
với biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu [8].
- Triệu chứng rối loạn tiểu tiện như: đái khó, đái rặn, tắc đái thường do
TSNQ to gây bít tắc hay nhiễm trùng. Ở trẻ nam có triệu chứng này là do
phần tận cùng lạc chỗ của niệu quản đổ vào ụ núi.
- Đái máu: triệu chứng này ít gặp do TSNQ giãn quá căng.
- Đau vùng thắt lưng, sốt, khối u bụng vùng mạng sườn là triệu chứng
thường gặp ở trẻ lớn nên rất dễ nhầm với các khối u nang ổ bụng.
- Viêm mào tinh hoàn hay viêm tinh hồn: sưng, nóng, đỏ, đau vùng bìu.
- Túi sa niệu quản sa ra ngồi.

Hình 11: Túi sa niệu quản sa ra ngoài
- Triệu chứng rỉ nước tiểu liên tục ngồi các lần tiểu tiện bình thường. Ở
trẻ nam do vị trí niệu quản lạc chỗ thường ở phía trong cơ thắt ngồi niệu đạo
nên khơng có triệuchứng này. Ở trẻ nữ do vị trí lạc chỗ niệu đạo thường ở cổ


16

bàng quang hoặc âm đạo nên triệu chứng này rất hay gặp. Khám lâm sàng có
thể thấy giọt nước tiểu rỉ ra ở âm đạo.
- Như vậy các triệu chứng lâm sàng của TNQĐ rất đa dạng và phức tạp,
vì vậy khi trẻ có triệu chứng rối loạn về tiểu tiện và nhiễm trùng tiết niệu
chúng ta cần phải nghĩ đến TNQĐ và cần đựơc chẩn đoán xác định bằng các
phương pháp chẩn đốn hình ảnh.

1.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
1.4.1. Siêu âm:
1.4.1.1. Siêu âm trước sinh:
Siêu âm trước sinh đã được sử dụng rộng rãi từ những năm 1970 để chẩn
đoán ứ nước thận do nhiều nguyên nhân. Phần lớn ứ nước thận được phát hiện
từ tuần 18 đến tuần 20 của thời kỳ thai nghén [4].
Whitten nghiên cứu trên 63 sản phụ được theo dõi siêu âm trước sinh
với chẩn đoán TNQĐ. 47 trường hợp chẩn đốn đúng TNQĐ, chiếm tỉ lệ
75%, 16 trường hợp cịn lại là các dị dạng tiết niệu khác như thận đa nang,
hội chứng phần nối bể thận - niệu quản, luồng trào ngược BQ - NQ, nang
thận đơn độc.
Theo tác giả, các hình ảnh TNQĐ phát hiện trên siêu âm trước sinh: 2
đơn vị thận riêng rẽ, giãn đài bể thận trên, giãn đài bể thận dưới, giãn niệu
quản và TSNQ. Tuy nhiên, khơng phải lúc nào cũng có thể phân biệt rõ được
2 đơn vị thận rõ ràng và khi đó chẩn đốn TNQĐ phải dựa vào các hình ảnh ứ
nước của đơn vị thận trên hay dưới, giãn niệu quản hay TSNQ.
Theo tác giả, việc chẩn đoán sớm sẽ giúp cho gia đình cũng như bác sĩ
điều trị có thể theo dõi và điều trị sớm cho trẻ, tránh các biến chứng và trong
tương lai tỉ lệ chẩn đoán đúng sẽ ngày càng tốt hơn [30].


17

Van Savage nghiên cứu 29 trường hợp được chẩn đoán TNQĐ từ 1984
đến 1993, trong đó 13/29 trường hợp được chẩn đoán trước sinh ứ nước thận,
5 trong số 13 trường hợp này (38.5%) được điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật
nối niệu quản-niệu quản và cắt túi sa trồng lại niệu quản. 8/13 trường hợp
phải cắt đon vị thận trên vì mất chức năng. Ngược lại 16/29 trường hợp khơng
được chẩn đốn trước sinh chỉ có 2 trường hợp được điều trị bảo tồn (12.5%)
và 14/29 trường hợp phải cắt đơn vị thận trên. Tác giả kết luận rằng tỷ lệ điều

trị bảo tồn thận ở nhóm được siêu âm chẩn đốn trước sinh cao hơn nhóm
khơng được chẩn đoán trước sinh [31].
1.4.1.2. Siêu âm sau sinh:
Khi trẻ đã được chẩn đoán ứ nước thận trước sinh cần phải chẩn đoán
xác định nguyên nhân ứ nước thận sau sinh.
Đánh giá sớm ở trẻ sơ sinh có tình trạng ứ nước thận một hay hai bên
bao gồm khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng như khối u ở mạng sườn
(ứ nước thận hay bệnh lý thận đa nang), bàng quang có căng hay khơng. Nếu
khám lâm sàng khơng có gì đặc biệt, các biện pháp thăm dị chẩn đoán nên
thực hiện vào ngày thứ 3 đến thứ 5 (tuần đầu tiên) sau sinh vì nếu làm siêu âm
sớm sẽ bị âm tính giả vì ở trẻ sơ sinh lượng nước tiểu bài tiết trong 24-48h
đầu ít hơn bình thường. Nếu khơng có dấu hiệu giãn của hệ thống tiết niệu thì
nên kiểm tra lại siêu âm sau đó 4 tuần. Nếu có dấu hiệu ứ nước thận một bên
và thận bên kia bình thường và khơng có triệu chứng gì thì nên kiểm tra siêu
âm vào tuần 6-8 khi thận đã phát triển hồn tồn. Nói chung các dấu hiệu
đáng lo ngại là bể thận giãn trên 2 cm, giãn niệu quản và niệu đạo, túi sa niệu
quản, các bất thường của nhu mô thận.
Siêu âm là biện pháp thăm dị chính ở trẻ sơ sinh bị ứ nước thận. Siêu âm
phải đánh giá tình trạng nhu mơ thận và mức độ giãn của bể thận và niệu


18

quản, phần nối bể thận-niệu quản, phần nối bể thận-bàng quang, độ dày của
thành bàng quang, tam giác cổ bàng quang.
Các nguyên nhân gây ứ nước thận sau sinh:
- Hội chứng phần nối bể thận niệu quản
- Luồng trào ngược bàng quang niệu quản
- Hội chứng phần nối niệu quản bàng quang
- Túi sa niệu quản

- Niệu quản lạc chỗ
- Giãn một đơn vị của thận niệu quản đôi
- Van niệu đạo sau
1.4.1.3. Các hình ảnh bệnh lý của TNQĐ trên siêu âm:
- Siêu âm có thể phân biệt hệ thống thận đơn và thận đôi. Trong trường
hợp TNQĐ trên siêu âm có thể thấy hai đơn vị thận trên và dưới.
- Xác định TSNQ và niệu quản lạc chỗ. Hình ảnh TSNQ trên siêu âm là
nang thành mỏng nằm ở phía sau bên của bàng quang.

Hình 12: TSNQ trong bàng quan


19

Hình 13: Niệu quản giãn phía sau bàng quang
- Xác định tình trạng ứ nước của từng đơn vị thận: có rất nhiều mức độ ứ
nước thận khác nhau tuỳ thuộc vào tình trạng bít tắc của niệu quản.

Hình 14: Ứ nước nhẹ đơn vị thận trên

Hình 15: Ứ nước nặng đơn vị thận trên


20

Hình 16: Giả TSNQ do giãn phần cuối niệu quản
Ứ nước đơn vị thận dưới hay thận bên đối diện có thể do TSNQ chèn ép
vào cổ bàng quang.
- Siêu âm bàng quang cần chú ý và phân biệt hai bất thường, đó là TSNQ
và niệu quản lạc chỗ. Siêu âm có thể coi như là phương pháp tốt nhất để chẩn

đốn TSNQ, đó là nang thành mỏng nằm phía sau bên của bàng quang. Có thể
quan sát được niệu quản từ tiểu khung tới bể thận. Nếu bàng quang quá căng
sẽ làm TSNQ sa ra ngoài, ngược lại nếu bàng quang khơng có nước tiểu
TSNQ lớn sẽ che kín bàng quang.
Đôi khi niệu quản lạc chỗ bị nhầm lẫn với TSNQ trên siêu âm và được
gọi là TSNQ giả.

Hình 17: Giả TSNQ do niệu quản lạc chỗ vào âm đạo.


21

Hình 18: Niệu quản giãn sau bàng quang
1.4.2. Chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch:
- Kỹ thuật: bệnh nhi được thụt tháo trước chụp phim 12 giờ. Thuốc cản
quang Telebrix, liều 1-2 mg/kg cân nặng. Chụp phim ở các phút thứ 5,15,30
sau tiêm thuốc. Nếu chưa thấy thận thải thuốc thì chụp thêm phim ở các phút
60 và 120.
- Ngày nay ở các nước phát triển chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch ít được sử
dụng trong chẩn đốn TNQĐ, tuy vậy phương pháp này vẫn được sử dụng ở
các nước chưa có các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại và đắt tiền như
MRU hay DMSA scintigraphy.
- Các hình ảnh của TNQĐ trên phim chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch có tiêm
thuốc cản quang:
- Trong trường hợp cả hai đơn vị thận cịn chức năng có thể nhìn thấy
hình ảnh trực tiếp của TNQĐ với hai nhóm đài bể thận, niệu quản riêng biệt.
Hình ảnh này thường chỉ gặp trong các trường hợp TNQĐ khơng có tình trạng
bệnh lý.

22

Hình 19: TNQĐ 2 bên, bên phải chức năng 2 đơn vị thận tốt, bên trái chức
năng đơn vị thận trên giảm

Hình 20: TNQĐ 2 bên, bên phải chức năng 2 đơn vị thận tốt, bên trái chức
năng đơn vị thận trên rất kém
Khi đơn vị thận trên chức năng giảm hay khơng cịn chức năng, chẩn
đốn TNQĐ dựa vào các dấu hiệu gián tiếp sau:
Bóng thận dài hơn bình thường.
Bể thận và đài thận dưới bị đẩy xa cột sống, xuống dưới nằm ngang hơn
so với bình thường (hình bơng hoa rủ).
Niệu quản dưới dài và uốn khúc, có khi bị đẩy lệch sang bên đối diện.


23

Hình 21: Đơn vị thận trên bên phải mất chức năng, đơn vị thận dưới bị đẩy
xuống dưới và ra ngồi

Hình 22: Giảm chức năng đơn vị thận trên bên trái, giảm số đài thận của
đơn vị thận dưới


24

Hình 23: TNQĐ 2 bên, chức năng đơn vị thận trên 2 bên giảm

Hình 24: TNQĐ và TSNQ phải

25

- Đặc biệt trong những trường hợp TSNQ hoặc niệu quản lạc chỗ mà hình
ảnh khơng rõ ràng trên siêu âm hoặc scintigraphy thì chụp hệ tiết niệu tĩnh
mạch vẫn có ích. Vì vậy một số nhà lâm sàng cho rằng phương pháp này vẫn
còn được sử dụng trong tương lai. Trẻ nữ với niệu quản lạc chỗ dưới cơ thắt
với triệu chứng lâm sàng rỉ nước tiểu ngoài các lần tiểu tiện bình thường thì
chụp hệ tiết niệu niệu tĩnh mạch vẫn cần thiết để chẩn đoán.
1.4.3. Chụp bàng quang ngược dòng:
- Kỹ thuật: đặt sonde Foley vào bàng quang và bơm thuốc cản quang
Telebrix pha loãng. Chụp 1 phim khi bơm thuốc vừa đầy bàng quang, 2
phim thẳng và nghiêng khi bệnh nhân rặn đái và 1 phim cuối cùng khi bàng
quang rỗng.
Giá trị của chụp bàng quang ngược dịng: cho phép đánh giá tình trạng
niêm mạc bang quang, hình ảnh túi sa niệu quản trong bàng quang, luồng trào
ngược bàng quang niệu quản của đon vi thận dưới.

Hình 25: Trào ngược nặng vào niệu quản của đơn vị thận dưới