NGHIÊN cứu VAI TRÒ của SIÊU âm và CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán và THEO dõi điều TRỊ hóa CHẤT u LYMPHÔ ác TÍNH KHÔNG HODGKIN VÙNG hốc mắt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U lymphôm là bệnh ung thư bắt nguồn từ hệ thống bạch huyết, bao gồm hai
loại chính: u lymphôm Hodgkin (LH), được bác sĩ Thomas Hodgkin mô tả đầu tiên
vào năm 1832 và u lymphôm không Hodgkin (LKH).
LKH là bệnh lý ác tính của tế bào lymphô. Theo ghi nhận của GLOBOCAN
năm 2008 [39], LKH đứng thứ 12 trong các loại ung thư thường gặp trên thế giới,
xuất độ của LKH năm 2008 là 5,1/100.000 dân. Tại khu vực Châu Á, xuất độ của
LKH là 2,1/100.000 dân, đứng thứ 14 trong các loại ung thư thường gặp. Tại Việt
Nam, theo GLOBOCAN xuất độ LKH trong quần thể nam giới là 1,11/100.000, nữ
là 1,3/100.000, cả hai giới là 1,2/100.000 (đứng thứ 14 trong các loại ung thư
thường gặp). Theo ghi nhận ung thư tại TP.HCM năm 2008, LKH chiếm 3,1% ở
nam và 1,4% ở nữ, xuất độ 3,2/100.000 ở nam và 1,6/100.000 ở nữ, đứng thứ 10
trong các loại ung thư thường gặp [1].
LKH có thể chỉ biểu hiện với hạch to đơn thuần (lymphô tại hạch), hoặc
đồng thời có thêm những biểu hiện tại các vị trí ngoài hạch. Những biểu hiện ngoài
hạch này có thể là nguyên phát (các vị trí như đường tiêu hóa, vú, hốc mắt…) hay
thứ phát (do lymphôm ngoài hạch diễn tiến xâm nhiễm đến cơ quan ngoài hạch).
Việc xác định các tổn thương ở một vị trí ngoài hạch là nguyên phát hay thứ phát
đôi khi rất khó khăn, trong khi phân biệt hai bệnh cảnh này có ý nghĩa về chẩn
đoán, điều trị và cả tiên lượng của bệnh.
Xuất độ lymphôm không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP)
thường được báo cáo qua tỷ lệ phần trăm của loại LKH này so với LKH chung, vào
khoảng 24 - 48% [20], theo BS Lê Tấn Đạt tỷ lệ LKH NHNP tại BVUB từ
01/01/1999 - 31/12/2000 là 27,1% so với LKH chung [2].
LKH hốc mắt nguyên phát là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 10%
LKH ngoài hạch [29] và chỉ chiếm 1% các trường hợp LKH chung [28]. Ngoài ra
LKH nguyên phát vùng hốc mắt chiếm 6-8% trong tất cả các khối u vùng hốc mắt.

2

LKH nguyên phát vùng hốc mắt diễn tiến chủ yếu tại chỗ tại vùng. Giải phẫu bệnh
của LKH nguyên phát vùng hốc mắt chủ yếu là loại grad thấp (84%), loại grad cao
chỉ chiếm 16%. Lymphôm của mô lymphô liên quan niêm mạc (MALT) là chủ yếu
(57%), những loại giải phẫu bệnh khác cũng có thể gặp như lymphôm dạng nang
(19%), lymphôm tế bào B lan tỏa, lymphôm tế bào mantle [6]. LKH hốc mắt NP có
thể xảy ra ở một mắt hoặc ở cả hai mắt (10% - 20%) [30].
Một trong các phương tiện quan trọng để chẩn đoán lymphôm nguyên phát
vùng hốc mắt là hình ảnh học, các phương tiện này bao gồm: siêu âm B mode, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) [57].
Y văn thế giới đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về hình ảnh lymphôm
hốc mắt. Tuy nhiên, hiện tại TP Hồ Chí Minh chỉ có vài báo cáo lâm sàng về
lymphôm ngoài hạch, chưa có công trình nghiên cứu nào về lâm sàng cũng như về
hình ảnh học nhóm bệnh lymphôm nguyên phát biểu hiện ở hốc mắt. Hơn thế, loại
bệnh này có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây. Vì vậy chúng tôi quyết
định thực hiện nghiên cứu “NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VÀ CỘNG
HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT U
LYMPHÔ ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN VÙNG HỐC MẮT” để ghi nhận những
đặc điểm hình ảnh siêu âm và cộng hưởng từ về bệnh học, trước và sau khi điều trị
hóa chất nhằm chẩn đoán và theo dõi điều trị lymphôm hốc mắt. Từ đó đánh giá
được khả năng chẩn đoán cũng như theo dõi u lymphôm vùng hốc mắt của siêu âm
và cộng hưởng từ. Để đạt những mục đích đó, chúng tôi đưa ra những mục tiêu sau:
1. Đặc điểm hình ảnh của siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán u
lymphô ác tính không Hodgkin vùng hốc mắt.
2. Vai trò của siêu âm và cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị hóa chất u
lymphô ác tính không Hodgkin vùng hốc mắt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lymphôm hốc mắt bao gồm các khối u lymphôm nguyên phát xuất hiện ở
mô mềm xung quanh nhãn cầu, kết mạc mắt, mí mắt và tuyến lệ. LKH NP hốc mắt
là một bệnh lý hiếm gặp, chỉ chiếm 1-2% các trường hợp LKH chung và chiếm 68% các trường hợp u vùng hốc mắt [34].
Theo Curtis E Margo và các cs [21] nghiên cứu trên 340 trường hợp u ác tính
nguyên phát ở hốc mắt từ 1981 đến 1993 (12 năm), vị trí thường gặp nhất là mô
mềm quanh nhãn cầu và tuyến lệ 173/314 chiếm 50% các trường hợp (155 trường
hợp ở mô mềm quanh hốc mắt, 18 trường hợp ở tuyến lệ).
Một nghiên cứu gộp 11 nghiên cứu về lymphôm hốc mắt từ 2004 đến 2006
với 458 bệnh nhân có u hốc mắt từ 10 quốc gia ở bốn châu lục khác nhau [40],
trong đó 382/458 bệnh nhân chiếm 83% là lymphôm nguyên phát. Có 7 nghiên cứu
đưa ra nhận định tỉ lệ nam: nữ là 1.13 : 1, độ tuổi trung bình là 59 tuổi. Trong 382
trường hợp lymphôm hốc mắt nguyên phát, 167 bệnh nhân (36%) ở mô mềm quanh
hốc mắt, 172 bệnh nhân (38%) ở kết mạc, 26 bệnh nhân (6%) ở tuyến lệ, 1 bệnh
nhân (0.2%) ở mí mắt.
Theo C. M Nutting và cộng sự [19] tỉ lệ xuất hiện của lymphôm ở các vị
trí của hốc mắt lần lượt là: kết mạc 21%, mô mềm quanh nhãn cầu 44%, mí mắt
9% và tuyến lệ 26%. Cũng trong nghiên cứu này ghi nhận lymphôm tuyến lệ và
mí mắt có xu hướng lan tràn toàn bộ cơ thể (38% và 50%), cao hơn so với kết
mạc và mô mềm quanh nhãn cầu (21% và 24%). Các tác giả cũng ghi nhận LKH
hốc mắt có liên quan đến nhiễm chlamydia psittaci, thường gặp ở Châu Á và
Châu Âu [17], [29], [69].


4

1.1. CẤU TRÚC CỦA HỆ LYMPHÔ

1.1.1. Thành phần tế bào trong hệ lymphô:
Hệ thống mô lymphô có thể chia làm hai thành phần chính: [23]
- Mô lymphô nguyên phát: chứa các tế bào tiền thân của dòng lymphô và nơi
các tế bào này trưởng thành, có đủ chức năng phản ứng lại các kháng nguyên. Mô
lymphô nguyên phát gồm có tủy xương (tạo lymphô bào B) và tuyến ức (tạo các
lymphô bào T).
- Mô lymphô thứ phát gồm có:
+ Hạch lymphô: phân bố khắp cơ thể, ở các vị trí chiến lược, giúp bắt giữ và
xử lý các kháng nguyên trong dịch lymphô dẫn lưu từ các cơ quan thông qua các
mạch lymphô hướng tâm.
+ Lách, gồm tủy đỏ (giúp lọc các kháng nguyên dạng hạt chứa trong máu),
và tủy trắng (chứa các thành phần mô lymphô tương tự ở mô hạch).
+ Mô MALT: mô lymphô liên quan niêm mạc (Mucosa Associate Lymphoid
Tissue) [23], [166], [46] là tên chung chỉ các mô lymphô chuyên hóa ở một số biểu
mô, đặc biệt là đường tiêu hóa (GALT) và hô hấp (BALT), cụ thể:


Vòng Waldeyer: vòm hầu và khẩu hầu (amidan, hạnh nhân đáy lưỡi,
vòm…).



Đường tiêu hóa (mô lymphô liên quan ruột, GALT: gut associated
lymphoid tissue): mảng Peyer đoạn cuối hồi tràng, các tổ chức lymphô ở
niêm mạc đại tràng…



Phế quản (BALT : bronchus associated lymphoid tissue).



Hốc mắt cũng là một vị trí có tồn tại biểu mô MALT, chính mô MALT
là nơi xuất phát phần lớn của các trường hợp LKH hốc mắt nguyên phát.
Đa số trong các mô MALT có nhiều nang lymphô chứa tế bào lymphô B.


5

Tuy nhiên, ở đó cũng chứa một số tế bào T riêng lẻ tương tự như mô hạch.
Người ta cho rằng các tế bào của hệ thống MALT có liên quan đến tính sinh miễn
dịch của niêm mạc. Các tế bào lymphô đã đáp ứng với kháng nguyên ở những mô
lymphô liên quan niêm mạc này có tính chất “quay về” hay “hồi hương”, do đó
chúng có thể quay về các mô cũ của chúng.
+ Máu: tế bào lymphô cũng hiện diện trong máu ngoại vi, lưu thông trong hệ
tuần hoàn.
1.1.2. Biệt hóa tế bào và sinh bệnh học dòng LKH dòng tế bào B:
1.1.2.1. Biệt hóa tế bào học dòng tế bào B:
Quá trình phát triển và trưởng thành cùa tế bào B bắt đầu từ tủy xương. Tại
đây tiền thân tế bào B tạo ra tiền tế bào B. Pha khởi đầu của quá trình biệt hóa tế
bào B kết thúc bằng việc tạo ra tế bào B chưa trưởng thành.
Khi tế bào B rời tủy xương, đi qua mạch máu vào mô lymphô ngoại vi,
chúng có khả năng khởi phát một đáp ứng miễn dịch khi có sự trình diện kháng
nguyên. Tại đây các tế bào B di trú vào vùng ngoài của hạch lymphô, tạo thành các
nang lymphô nguyên phát sau đó di trú vào các vùng vỏ nang, thành tế bào B
trưởng thành chưa tiếp xúc kháng nguyên (tế bào B ngây thơ).
Khi tiếp xúc kháng nguyên thì các tế bào B ngây thơ sẽ chuyển thành các
nguyên bào B tăng sinh ngoài nang, từ đó loại nguyên bào này sẽ sinh ra các tương
bào có đời sống ngắn và tế bào B “khởi động”. Các tế bào B khởi động này có thể
gây khởi phát và duy trì những phản ứng trung tâm mầm. Trong phản ứng này, các

tế bào B khởi động nhanh chóng thành các nguyên bào trung tâm, rồi tế bào trung
tâm, sau đó đi xuyên qua các vùng trung tâm mầm để biến thành các tương bào có
đời sống dài, hoặc biến thành tế bào nhớ.
Kết quả của các pha biệt hóa tế bào B và của quá trình đột biến là các hình
thái trưởng thành khác nhau của tế bào B. Các lymphôm dòng tế bào B có thể xuất
phát từ tất cả các hình thái này và có thể chia thành hai nhóm lớn:


6

+ LKH dòng tế bào B bắt nguồn từ các tế bào B trước trung tâm mầm: gồm
lymphôm tế bào vỏ, một phần các bạch cầu mạn và lymphôm lymphô tế bào nhỏ.
+ LKH dòng tế bào B bắt nguồn từ tế bào B đã qua trung tâm mầm, gồm:


Lymphôm dạng nang.



Lymphôm dạng lymphô bào - tương bào.



Lymphôm dạng MALT.



Lymphôm dạng lan tỏa, tế bào lớn.



Lymphôm dạng Burkitt

1.1.2.2. Biệt hóa dòng tế bào T và NK:
Hiện tại chưa rõ hoàn toàn sự biệt hóa dòng tế bào T và NK. Người ta cho
rằng có hai giai đoạn: [23]
 Giai đoạn không phụ thuộc kháng nguyên: xảy ra chủ yếu ở vỏ tuyến ức,
các tế bào T có lẽ được tạo ra ở tủy xương, nhưng được biệt hóa ở tuyến ức, nhưng
không rõ cụ thể quá trình chọn lọc dòng tế bào tiền thân nào để biệt hóa thành tế
bào dòng T trưởng thành. Các tế bào T đã trưởng thành nhưng chưa tiếp xúc với
kháng nguyên có thể đi vào vùng tủy của tuyến ức, hoặc rời khỏi tuyến ức để lưu
hành trong máu ngoại vi, hoặc đến vùng cận vỏ hạch. Bệnh bạch cầu tiền lymphô T
và lymphôm T ngoại vi có lẽ xuất phát từ các tế bào T trưởng thành chưa tiếp xúc
kháng nguyên này.
 Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên: quá trình biệt hóa tế bào T để đáp ứng
với kháng nguyên cần sự tương tác phức tạp giữa các phân tử trên bề mặt tế bào T
với các phân tử trên bề mặt của các tế bào trình diện kháng nguyên. Các tế bào T
trưởng thành khi tiếp xúc kháng nguyên sẽ chuyển thành nguyên bào miễn dịch, tế
bào T hiệu ứng, tế bào giết tự nhiên. Lymphôm dạng tế bào T/NK hay lymphôm
hướng mạch được coi là xuất phát từ các tế bào NK chưa trưởng thành.


7

1.2. ĐỊNH NGHĨA LKH HỐC MẮT NGUYÊN PHÁT
Định nghĩa LKH ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP) được xây dựng từ tiêu
chuẩn chẩn đoán LKH NHNP đường tiêu hóa do Dawson và cộng sự đề ra [3] [64].
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất với định nghĩa LKH NHNP như sau:
“Bệnh lymphôm được coi là ngoài hạch khi biểu hiện với phần chính của tổng khối
bướu nằm ở một vị trí ngoài hạch, thường cần thiết định hướng điều trị ưu tiên vị trí

này” [26], [47].
Áp dụng định nghĩa này vào LKH hốc mắt NP, nhiều tác giả đồng ý chẩn
đoán LKH hốc mắt NP được đặt ra sau khi loại trừ các vị trí liên quan, nghĩa là sau
khi rà soát toàn bộ cơ thể mới đưa ra chẩn đoán và xếp giai đoạn. Vậy định nghĩa
LKH hốc mắt NP là:
- Khối u ở hốc mắt có giải phẫu bệnh xác định là lymphôm và gây ra triệu
chứng chính của bệnh nhân.
- Không kèm hạch lymphô to, nhưng nếu có thì chỉ có thể có tổn thương
hạch lymphô vùng tổn thương tương ứng với vị trí bướu nguyên phát.
- Hạch ngoại vi và hạch trung thất không to (hạch trung thất ghi nhận qua
XQ phổi hoặc CT phổi).
- Không tổn thương gan lách.
- Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường.
1.3. GIẢI PHẪU HỐC MẮT [4] [10] [14] [22] [64] [52]
Giải phẫu hốc mắt bao gồm: Các cơ quan bảo vệ nhãn cầu, nhãn cầu và các
cơ quan phụ của mắt.
1.3.1. Các cơ quan bảo vệ nhãn cầu:
Các cơ quan bảo vệ nhãn cầu bao gồm xương hốc mắt ở phía sau và mí mắt
ở phía trước.


8

1.3.1.1. Xương hốc mắt:
Xương hốc mắt có dạng một hình tháp vuông góc, đáy mở ra phía trước, đỉnh
ứng với lỗ thị và khe bướm thông với tầng giữa đáy sọ. Nó được cấu tạo bằng 7
xương liên kết thành bốn thành (hình 1.1).
Thành trên hay trần hốc mắt: được thành lập phần lớn bởi đỉa hốc mắt hình tam
giác của xương trán ở phía trước và phần nhỏ của cánh bé xương bướm ở phía sau.
Trần hốc mắt rất mỏng, ánh sáng xuyên qua được và dễ vỡ, ngoại trừ phần

cánh bé xương bướm dầy tới 3 mm. Ở phía trước, trần có 2 chỗ hỏm: hỏm phía
ngoài phía sau mấu gò má xương trán dành cho tuyến lệ và hỏm phía trong gần mối
nối trán lệ cách bờ hốc mắt 4 mm dành cho ròng rọc cơ chéo lớn.
Trần có tương quan xoang trán, xoang sang (tùy mức độ xâm lấn của xoang
này) và màng não bao thùy trán.
Thành trong: thành duy nhất không có dạng tam giác rõ ràng, nằm theo mặt
phẳng dọc, gồm có 4 xương liên kết với nhau bằng những mối nối dọc: mấu trán
của xương hàm, xương lệ, đỉa hốc mắt của xương sàng, và một phần nhỏ thân
xương bướm.
Phía trước thành này là hố lệ dành cho túi lệ được giới hạn bởi mào xương lệ
trước (thuộc xương hàm) và mào lệ sau (thuộc xương lệ), còn ống thị nằm ở cực sau.
Thành trong từ trước ra sau có tương quan với thành bên của mũi, xoang
hàm, hốc khí sàng, và xoang bướm. Thành trong là thành mỏng nhất, dầy 0,2-0,3
mm, đặc biệt đĩa hốc mắt của lá sàng, điều này giải thích tại sao viêm xoang sàng là
nguyên nhân thường nhất gây ra viêm tổ chức hốc mắt.
Thành dưới hay sàn hốc mắt gồm 3 xương: đĩa hốc mắt của xương hàm
(phần rộng nhất), mặt hốc mắt của xương gò má (phần trước ngoài) và mấu hốc mắt
của xương khẩu cái (chỉ một phần nhỏ sau xương hàm).
Sàn hốc mắt bị xuyên qua bởi rãnh dưới hốc, rãnh này chạy thẳng ra trước
bắt đầu từ khe dưới hốc, tới khoảng giữa của sàn thì nó chuyển thành ống dưới hốc


9

(thuộc xương hàm) bởi lá xương phủ bên trên từ phía ngoài vào lá trong và gặp
nhau tại mối nối dưới hốc.
Thành bên hốc mắt tạo một góc 45 độ so với mặt phẳng dọc chính giữa, tạo
bởi 2 xương: phía sau bởi mặt hốc mắt của cánh lớn xương bướm và phía trước bởi
mặt hốc mắt của xương gò má. Là phần dễ tiếp xúc với chấn thương, thành ngoài là
thành hốc mắt dầy nhất. Ở thành ngoài phía sau có gai cơ thẳng ngoài cho gốc cơ

thẳng ngoài bám.
Gai xương này thuộc cánh lớn xương bướm, nằm ở khoảng giữa phần rộng
và phần hẹp của khe hốc mắt trên. Phía trước có rãnh và lổ cho thần kinh và mạch
máu cùng tên đi qua.
Ở bờ xương hốc mắt có củ hốc mắt ngoài dành cho chỗ bám của dây chằng
mí ngoài, dây chằng treo nhãn cầu và màng cơ nâng mí.

Hình 1.1: Cấu tạo khung xương hốc mắt nhìn từ phía trước
1.3.1.2. Mí mắt:
Cấu tạo: mí mắt gồm có một khung sụn xơ hình thành bởi:
- Sụn mí trên và sụn mí dưới căng ra hai bên bới dây chằng mí trong và dây
chằng mí ngoài.


10

- Vách ngăn hốc mắt trải rộng từ các bờ xương hốc mắt tới bờ gan của sụn.
Đệm phía trước khung sụn xơ là lớp da và cơ (lớp cơ vòng và thớ xơ của cơ nâng
mi), phía sau được trải bởi lớp màng mỏng gọi là kết mạc.
1.3.2. Nhãn cầu:
Nhãn cầu nằm ở 1/3 trước ổ mắt và nhô ra khỏi thành ngoài ổ mắt, có hình
một khối cầu: trục trước sau lớn hơn trục trên dưới, đường kính trung bình là 25
mm. Cực trước là trung tâm của giác mạc, cực sau là trung tâm của củng mạc.
Đường thẳng qua hai cực là gọi là trục của nhãn cầu. Đường vòng quanh nhãn cầu
cách đều hai 2 cực và thẳng góc với trục của nhãn cầu là xích đạo. Trục thị giác đi
qua điểm vàng. Dây thần kinh thị đi qua khỏi nhãn cầu không ngay cực sau mà hơi
lệch về phía trong dưới so với cực này.
Nhãn cầu được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ kể từ ngoài vào trong là: lớp xơ, lớp
mạch và lớp trong.
- Lớp xơ được coi là lớp bảo vệ nhãn cầu và chia làm hai phần, phần trước

nhỏ là giác mạc và phần sau lớn hơn là củng mạc.
- Lớp mạch, từ trước ra sau có 3 phần: màng mạch, thể mi và mống mắt.
Màng mạch là một màng mỏng ở 2/3 sau nhãn cầu, nằm giữa cũng mạc và lớp trong
của mắt, chức năng chính của màng mạch là dinh dưỡng đồng thời tạo thành một
buồng tối cho nhãn cầu. Thể mi là một vòng dẹt, nếu cắt đứng dọc qua nhãn cầu thể
mi có hình tam giác, được coi là phần dày lên của màng mạch, nối liền màng mạch
với mống mắt, có tác dụng điều tiết cho thấu kính. Mống mắt là một lớp sắc tố hình
vành khăn nằm theo mặt phẳng trán phía trước của thấu kính, đường kính 12 mm,
dày 0,5 mm.
- Lớp trong là lớp võng mạc ở trong cùng của nhãn cầu. Võng mạc chia làm
3 vùng, ở cực sau nhãn cầu là phần võng mạc thị giác, lót mặt trong thể mi là võng
mạc thể mi, từ bờ sau mống mắt đến con ngươi là võng mạc mống mắt.


11

1.3.3. Các cơ quan phụ của mắt:
1.3.3.1. Kết mạc:
Là màng nhầy mỏng trong suốt, có tên này là do nó nối nhãn cầu với mí. Kết
mạc trãi mặt sau mí, rồi thì bẽ ngoặt ra trước trải lên bề mặt nhãn cầu cho tới rìa, ở
đây biểu mô của nó liên tục ra trước với biểu mô giác mạc. Như vậy nó tạo thành
một cái túi, gọi là túi kết mạc, mở ra trước nơi khe mí và chỉ đóng lại khi mắt nhắm.
Nhiệm vụ của nó là tạo một bề mặt trơn nhẵn cho phép một sự chuyển động không
bị ma sát của nhãn cầu. Tùy vị trí, người ta đặt tên kết mạc mí, kết mạc nhãn cầu và
kết mạc cùng đồ.
Các tuyến ở kết mạc:
- Tuyến Krause nằm sâu trong mô liên kết dưới kết mạc (cùng đồ trên có
khoảng 42, cùng đồ dưới 6-8), tuyến này cũng được tìm thấy ở cục lệ. Cấu trúc của
chúng tương tự tuyến lệ chính.
- Tuyến Wolfring cũng là tuyến lệ phụ nhưng lớn hơn tuyến Krause, khu trú

ở khoảng giữa phía ngoài bờ gắn của sụn mí, mí trên có 2-5, mí dưới 2.
- Tuyến Henlé ở kết mạc mí và tuyến Manz ở kết mạc nhãn cầu, đây là hai
tuyến tiết ra mucin.
1.3.3.2. Các cơ nhãn cầu:
- Cơ vận nhãn gồm bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn, vòng này
bao quanh lổ thị và đầu trong khe hốc mắt trên và bám vào bờ trước của khe này bởi
gai của cơ thẳng bên:


Cơ thẳng trên xuất phát từ vòng Zinn phía trên và ngoài lổ thị.



Cơ thẳng dưới là cơ ngắn nhất, xuất phát từ vòng Zinn ngay dưới lổ
thị.



Cơ thẳng trong là cơ rộng nhất và mạnh hơn cơ thẳng ngoài, gốc cơ
nằm phía trong và dưới lổ thị..


12

Cơ thẳng ngoài xuất phát từ vòng Zinn phía ngoài, phần bắc cầu



qua khe hốc trên, như vậy gốc cơ có hình chữ U hay V với phần hở
hướng về lổ thị.

- Cơ chéo trên là cơ ngoại nhãn dài và mỏng nhất. Nó xuất phát phía trên và
trong lổ thị bởi một gân hẹp mà bị chồng lắp một phần bởi gốc cơ nâng mi.
- Cơ chéo dưới xuất phát bởi một gân tròn từ một hỏm nhỏ trên đĩa hốc mắt
của xương hàm sau bờ xương hốc mắt một chút, ngay phía ngoài miệng kênh lệ
mũi. Nó hướng ra ngoài và sau tạo với trục thị giác một góc 51 độ (nghĩa là song
song với gân ngoặt ngược của cơ chéo trên), đi giữa cơ thẳng dưới và sàn hốc mắt,
rồi dưới cơ thẳng ngoài để gắn bởi một gân rất ngắn.
1.3.3.3. Các mạc cơ trong hốc mắt:
Mạc ổ mắt là những mô xơ nâng đỡ và che chở các thành phần trong ổ mắt
gồm 4 phần:
- Ngoại cốt mạc ổ mắt lót các thành ổ mắt phía sau, liên tục với màng não
cứng ở lổ thị và khe ổ mắt trên.
- Vách ổ mắt là một mảng sợi căng ngang qua ổ mắt liên quan phía trước với
cơ vòng mi, phía trên gắn vào bờ ổ mắt và liên tục với lớp ngoại cốt mạc.
- Bao nhãn cầu là một lớp xơ mỏng bao tất cả phần củng mạc của nhãn cầu,
ngăn cách nhãn cầu với khối mỡ xung quanh.
- Mạc cơ bao các cơ nhãn cầu, là phần nối dài của bao nhãn cầu, các mạc cơ
thẳng dính nhau nhờ các màng gian cơ.
1.3.3.4. Bộ lệ:
Bộ lệ gồm có tuyến lệ với những ống thoát dẫn vào cùng đồ trên ngoài và hệ
thống thoát dẫn nước mắt vào hốc mũi bao gồm 2 tiểu lệ quản, túi lệ và kênh lệ mũi.
TUYẾN LỆ gồm có phần hốc mắt ở trên và phần mí ở dưới, hai phần kẹp ở
giữa cánh ngoài cơ nâng mi. Phần hốc mắt nằm trong hố xương ngay sau góc trên
ngoài của bờ xương hốc mắt, phía trong là cánh ngoài cơ nâng mí, phía ngoài là cơ
trực ngoài. Phía trước là vách ngăn hốc mắt.


13

LỆ QUẢN trên và dưới bắt đầu từ điểm lệ, đi theo mặt phẳng dọc một đoạn

2 mm thì chuyển hướng theo mặt phẳng ngang hơi hội tụ, đoạn này khoảng 8 mm,
trước khi xuyên qua màng xơ lệ vào một túi bên nhỏ (xoang Mayer), độ 2 mm bên
dưới đỉnh túi lệ. Chúng được trải bởi biểu mô gai lát tầng và bao quanh bởi sợi đàn
hồi và sợi cơ vòng.
TÚI LỆ nằm trong hố lệ, đóng kín bên trên và mở xuống bên dưới qua ống
lệ mũi, nơi đó có một chỗ thắt phân cách hai phần. Nó được bao quanh bởi màng xơ
lệ mà được tạo thành bởi màng xương đi từ mào xương lệ sau ra mào xương lệ
trước. Màng xơ lệ phân cách túi lệ bởi một lớp mô lỏng lẻo chứa mạng tĩnh mạch
liên tục với mạng của lệ quản.
ỐNG LỆ MŨI liên tục bên dưới với túi lệ trải dài từ cổ (phần thắt giữa túi lệ
và ống lệ mũi) tới khe mũi dưới. Kênh này thành lập chính yếu bởi rãnh nằm trong
xương hàm và được đóng lại dạng ống bởi xương lệ và xương cuống mũi dưới. Nó
có trục cùng hướng với đường thẳng nối từ góc trong mắt với răng hàm trên số một
cùng bên. Nằm cạnh bên khe mũi giữa và phía ngoài, nó ấn vào phía trước xoang
hàm thành một gờ nhỏ.
Kênh lệ mũi được bao quanh bởi mạng mạch máu dồi dào tạo nên mô cương
giống như cấu trúc trong cuống mũi dưới. Sự phình trướng của chúng có thể đưa tới
tắt kênh lệ mũi. Phần trên kênh lệ mũi tách khỏi xương dễ dàng, còn phần dưới lại
dính chắc vào xương và như vậy bệnh ở xương dễ lan vào kênh và ngược lại.
1.3.3.5. Mạch máu:
Động mạch:
Động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch này
xuyên qua trần màng cứng của xoang hang để rời khỏi xoang này.
Tiếp tục ra trước đi giữa cơ thẳng trong và cơ chéo lớn tới mấu hàm của
xương trán thì chia làm 2 nhánh tận cùng :
(1) Nhánh mũi xuyên qua màng ngăn hốc mắt bên trên dây chằng mí trong,
cung cấp máu cho da vùng gốc mũi và túi lệ. Có những tiếp nối giữa nhánh mũi và
động mạch gốc (nhánh của động mạch mặt).

14

(2) Nhánh trên ròng rọc (hay trán) xuyên qua màng ngăn hốc mắt cùng với
thần kinh cùng tên đi hướng lên trên khoảng 1cm cách đường giữa bờ trên xương
hốc mắt đến nuôi da, cơ, và màng xương của nửa trán phía trên.
Tĩnh mạch:
Hốc mắt được dẫn thoát bởi tĩnh mạch mắt trên và dưới rồi đổ về xoang
hang. Những tĩnh mạch này và những nhánh phụ hệ đặc biệt không có van, rất
ngoằn ngoèo và có nhiều nối tiếp như mạng lưới. Thêm nữa chúng thông thương
với tĩnh mạch mặt, với tĩnh mạch giường, và những tĩnh mạch mũi.Những nhánh
phụ hệ của 2 tĩnh mạch này gồm có: tĩnh mạch sàng, tĩnh mạch cơ, tĩnh mạch lệ,
tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch mi. Tĩnh mạch mi trước dẫn máu thoát
ra khỏi nhãn cầu ở bán phần trước. Tĩnh mạch mi sau còn gọi tĩnh mạch tích trùng
dẫn máu thoát ra khỏi bán phần sau. Thường có 4 tĩnh mạch, 2 trên và 2 dưới ở mỗi
bên của cơ trực trên và trực dưới, khoảng 6 mm phía sau xích đạo nhãn cầu.
Do cấu tạo không van và sự thông thương dồi dào ở tĩnh mạch hốc mắt với
tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch mũi và mạng tĩnh mạch giường (riêng tĩnh mạch giường
lại có sự thông thương với các mạng tĩnh mạch nướu và mạng tĩnh mạch amydal)
cho nên những viêm tấy hốc mắt nhiễm trùng hay xảy ra ở trẻ con thường có nguồn
gốc từ sâu răng, viêm mũi, viêm họng, viêm amydal. Sự thông thương này cũng giải
thích khi nặn mụn ở mặt cũng có thể gây thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang.
Bạch huyết:
Không có hạch bạch huyết trong hốc mắt. Mí mắt và kết mạc phần lớn được
dẫn lưu tới hạch trước tai, một ít ở khoé trong tới hạch dưới cằm. Từ các phần sâu
trong hốc mắt, bạch huyết rời khe dưới hốc ngang qua hố dưới thái dương để đến
những hạch bạch huyết sâu trong tuyến mang tai (hình 1.2).


15

Hạch
trước
tai

Hạch
dưới
cằm

Hình 1.2: Các đường dẫn lưu bạch huyết ở mí
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH LKH HỐC MẮT [48] [58] [68]
Chẩn đoán giải phẫu bệnh chính xác góp phần rất quan trọng khi đưa ra
quyết định điều trị đối với lymphôm nói chung và lymphôm hốc mắt nói riêng. Sinh
thiết mở hoặc sinh thiết bằng kim nhỏ khối u ở hốc mắt nghi ngờ là lymphôm là cần
thiết và được đa số các nghiên cứu chấp nhận [68]. Mẫu mô cần xử lý đúng và khéo
léo, tránh đụng giập nhằm giữ cấu trúc mô học của mẫu mô không bị thay đổi. Chẩn
đoán lymphôm được đưa ra khi phát hiện trên vi thể sự hiện diện của những tế bào
lymphô chưa trưởng thành về cấu trúc hoặc đang trong thời kì phân bào [48].
Do đặc điểm về giải phẫu học của hốc mắt là một cơ quan nhỏ và nằm sâu
trong ổ mắt nên việc sinh thiết thường khó khăn và số lượng mô thu được thường
nhỏ. Nhiều tình huống rất khó phân biệt LKH grad thấp với tăng sản mô lymphô
không điển hình hoặc nang lymphôm bình thường với các lymphôm dạng nang biệt
hóa tốt [18] [56] [38]. Từ đó hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử trở nên vô cùng
quan trọng để chẩn đoán xác định trong lymphôm hốc mắt.
Phần lớn các nghiên cứu trên thế giới đã công bố trước đây về lymphôm hốc
mắt kết luận rằng 80% là lymphô tế bào nhỏ (grad thấp), 15 - 20% lymphô tế bào
lớn (nhóm E đến G). Theo một nghiên cứu của Hahn và cộng sự trên 24 bệnh nhân
từ 1984 đến 1997 dựa vào bảng phân loại thực hành (WF) đã ghi nhận phần lớn là
lymphôm grad thấp (lymphôm lan tỏa loại tế bào nhỏ 15 (62,5%)), grad trung bình

16

(lymphôm lan tỏa tế bào nhỏ có khía: 3 bệnh nhân, lymphôm lan tỏa tế bào to: 3
bệnh nhân, lan tỏa loại hỗn hợp tế bào: 1 bệnh nhân) [12] [58].
Từ những báo cáo đầu tiên năm 1983 của Issacson và Wright đã đưa ra khái
niệm về u lymphôm liên quan niêm mạc [44]. Các tác giả này đặt giả thuyết rằng
một quần thể tế bào B tăng sinh ban đầu chỉ xuất hiện ở gần trung tâm mầm (vì thế
được đặt tên là lymphôm vùng rìa), sau đó lan tràn vào vùng trung tâm mầm và phá
hủy cấu trúc của nó. Nó đã được mô tả trong bảng phân loại REAL, và gần đây nhất
là bảng phân loại REAL/WHO. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy lymphôm vùng rìa
là loại thường gặp nhất ở hốc mắt và chiếm khoảng 38% - 64% các trường hợp.
Trong một báo cáo của Christopher và cs [19] trên 192 bệnh nhân từ 1993-1996,
dựa vào bảng phân loại REAL chia làm 5 nhóm: lymphôm vùng rìa, lymphôm
dạng nang, lymphôm lymphô - tương bào, lan tỏa tế bào B lớn và nhóm những
loại lymphôm hiếm gặp. Kết quả của nghiên cứu ghi nhận lymphôm vùng rìa
chiếm đa số (82/192, 43%),lymphôm lymphô - tương bào (44/192, 23%),
lymphôm dạng nang (26/192, 14%), lan tỏa loại tế bào B (19/192, 10%) và loại
lymphôm hiếm gặp (21/192, 11%).
Hiện tại BVUB TPHCM đang sử dụng bảng phân loại thực hành (Working
Formulation,WF) trong chẩn đoán LKH nói chung và LKH hốc mắt nguyên phát
nói riêng.
1.5. LÂM SÀNG LKH HỐC MẮT NGUYÊN PHÁT
- LKH hốc mắt nguyên phát có thể gặp trong độ tuổi từ 15- 70 tuổi, nhưng
thường gặp nhất là xảy ra quanh độ tuổi 60 (50-70). Triệu chứng lâm sàng thường
gặp nhất khối u vùng hốc mắt (64%), sau đó là ngứa mắt (28%), sụp mi (20%), lồi
mắt (18%), chảy nước mắt (16%), mờ mắt (11%) và đau (3%) [31], [33]. Loại grad
thấp chỉ tiến triển chủ yếu tại chỗ tại vùng nhưng đối với những grad mô học cao
hơn sẽ xâm lấn các xương, xoang và não đồng thời có xu hướng lan tràn khắp cơ
thể.Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán từ 1 tháng đến 72
tháng, trung bình là 13 tháng.

17

- Ngoài ra, LKH hốc mắt nguyên phát cũng có những triệu chứng toàn thân
tương tự triệu chứng toàn thân của LKH tại hạch (sốt, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân).
Tuy nhiên, LKH hốc mắt nguyên phát đa số phát triển tại chỗ tại vùng, còn các triệu
chứng toàn thân lại thường rất ít gặp.
- Lymphôm có thể xuất hiện ở hai mắt 10%-15% các trường hợp, nên việc
kiểm tra cùng lúc hai mắt khi chẩn đoán và trong quá trình theo dõi là việc cần thiết.
- Để lượng giá đầy đủ cần có sự tham gia của nhà nhãn khoa ngay từ ban
đầu, đặc biệt là triệu chứng giới hạn vận động nhãn cầu và mờ mắt. Lymphôm lan
tràn hệ thống xảy ra trong 20% các trường hợp, khám lâm sàng mắt đối bên, khoang
miệng, vòm hầu là bắt buộc khi khám hệ thống. Khi bệnh nhân có biểu hiện triệu
chứng loét dạ dày cần phải được đánh giá qua nội soi để loại trừ lymphôm ở dạ dày.
- Xếp giai đoạn lâm sàng của LKH hốc mắt cũng dựa vào hệ thống xếp giai
đoạn của Ann-Arbor [53]. Nếu chỉ khu trú ở hốc mắt xếp giai đoạn I, lan đến các cơ
quan lân cận như các xoang, amidan, mũi xếp giai đoạn II, giai đoạn III khi kèm
theo hạch bệnh lý ở dưới cơ hoành và giai đoạn IV khi liên quan một hoặc nhiều vị
trí ngoài hạch như não, tủy xương.
- Thêm “E” ví dụ như IE, IIE do đây là một vị trí ngoài hạch, trong trường
hợp sang thương xuất hiện cùng một lúc ở hai mắt, do ít sự khác biệt trong đáp ứng
điều trị cũng như tiên lượng nên nhiều tác giả đề nghị xếp giai đoạn IE.
- Thêm “B” khi bệnh nhân có triệu chứng sốt >38 o, đổ mồ hôi đêm, giảm
10% cân nặng trong vòng 6 tháng.
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn LKH theo Ann Arbo
G.đoạ

Đặc điểm

n
I

Tổn thương một vùng hạch duy nhất hoặc một cơ quan hay vị trí ngoài
hạch duy nhất (IE).
Tổn thương từ hai vùng hạch trở lên cùng một bên cơ hoành - hoặc tổn

II

thương khu trú một cơ quan hay vị trí ngoài hạch (IIE) và một vùng hạch
hay hơn cùng một bên cơ hoành.


18

III
III1
III2
IV
A
B

Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả hai bên cơ hoành.
Với tổn thương giới hạn ở lách, hạch rốn lách, hạch tĩnh mạch cửa, hay
hạch thân tạng
Với tổn thương hạch cạnh động mạch chủ bụng, hạch chậu, hạch mạc
treo.
Tổn thương lan tỏa hay lan tràn một hay nhiều vị trí ngoài hạch xa có thể
kèm hay không kèm tổn thương hạch.
Phân nhóm

Không triệu chứng
Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

1.6. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÙNG HỐC MẮT [34] [35]
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh vùng hốc mắt bao gồm:
- Siêu âm đánh giá tốt tổn thương trong nhãn cầu hoặc dị vật trong hốc mắt,
có thể phát hiện các u vùng hốc mắt và sự bong võng mạc [25]. Siêu âm khảo sát
các mô mềm xung quanh nhãn cầu rất tốt, khả năng phát hiện u trong các cấu trúc
mô mềm với độ nhạy cao. Tuy nhiên, sóng âm khó xuyên qua các cấu trúc xương
nên rất khó đánh giá độ xâm lấn của bướu [34].
- X-quang chủ yếu tầm soát dị vật hốc mắt trước khi chụp cộng hưởng từ và
X-quang không hữu ích trong khảo sát và đánh giá mô mềm [34].
- Chụp mạch rất tốt cho khảo sát các dị dạng mạch máu và các u giàu mạch
máu [35]. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn và gây mất nhiều thời gian
- Cắt lớp vi tính là kỹ thuật linh hoạt nhất, cần thiết để đánh giá bản chất
bướu cũng như đánh giá sự xâm lấm xương của bướu, tuy có độ nhạy không cao và
hạn chế trong chẩn đoán phân biệt với viêm màng bồ đào cũng như các u ác tính
khác như melanôm chẳng hạn [57]. Các viêm giả bướu có độ tương phản lớn hơn
lymphoma [34] [35]. Cắt lớp vi tính giúp khảo sát các tổn thương có đóng vôi, sự
xâm lấn vào xương của bướu rất tốt, ngoài ra còn đánh giá tốt độ bắt thuốc cản
quang của bướu. Nhược điểm gây nhiễm tia xạ và tạo nhiều ảnh giả cứng hóa chùm
tia do răng [35].


19

- Cộng hưởng từ là phương tiện tốt khi khảo sát thần kinh thị và u, hơn
thế còn giúp đánh giá mô mềm quanh hốc mắt tốt hơn hẳn cắt lớp vi tính [34]
[35]. Ưu điểm không gây nhiễm tia xạ, tuy nhiên phải tầm soát dị vật kim loại
trước khi chụp.

Tại các nước tiên tiến việc ứng dụng chụp cắt lớp phát xạ positron thường
qui trong chẩn đoán bệnh lý này, nhằm khảo sát cũng như đánh giá toàn diện nhất
trong xếp giai đoạn lâm sàng lymphôm (độ nhạy cao 86%) [35] [57]. Tuy vậy, bệnh
nhân tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM đa phần từ các tỉnh xa đến, kinh tế eo hẹp
nên việc trang bị thiết bị cũng như tiến hành phương pháp chẩn đoán này chưa với
tới. LKH nguyên phát vùng hốc mắt là loại bệnh hiếm tuy có chiều hướng gia tăng
trong những năm gần đây, có tiên lượng tốt sau điều trị hóa chất, việc mô tả hình
ảnh chưa có nhiều nghiên cứu nhất là các nghiên cứu trong nước. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với mong mỏi tận dụng hiệu quả những trang thiết bị sẵn có là
máy siêu âm và máy MRI có độ mạnh từ trường 1.5Tesla để chẩn đoán và theo dõi
điều trị căn bệnh hiếm này.
1.7. SIÊU ÂM MÔ MỀM VÙNG HỐC MẮT:
1.8. NGUYÊN LÝ TẠO HÌNH TRONG CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)
Tạo ảnh bằng cộng hưởng từ là một phát minh lớn sau phát minh ra tia X và
máy cắt lớp vi tính. Hình ảnh do cộng hưởng từ mang lại hơn hẳn các hình ảnh y
học có được từ trước tới nay với X-quang, siêu âm, chụp mạch, cắt lớp vi tính... Với
cộng hưởng từ, ta có thể có được hình ảnh của lát cắt theo đủ mọi chiều, với độ
phân giải cao, bệnh nhân lại không bị nhiễm xạ.
1.8.1. Thiết bị:
Thành phần cơ bản của máy cộng hưởng từ 1.5T.
1.8.2. Các bước khảo sát:
Khảo sát cộng hưởng từ bao gồm 5 bước cơ bản:
- Đặt bệnh nhân vào từ trường


20

- Phát và tắt sóng radio
- Tín hiệu phát ra từ bệnh nhân
- Thu nhận tín hiệu

- Xử lý tín hiệu, tạo hình
1.8.3. Nguyên lý tạo ảnh:
Nguyên lý làm cơ sở cho sự tạo hình của máy rất phức tạp, có thể trình bày
tóm tắt như sau: nguyên tử hydro có rất nhiều trong các mô của cơ thể con người,
hạt nhân nguyên tử này chỉ có một proton. Khi những proton của những nguyên tử
hydro của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp
năng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio, thì khi ngừng cung cấp những
sóng đó, hệ thống sẽ hoàn trả năng lượng đã nhận được và các proton sẽ phát ra tín
hiệu. Các tín hiệu này được các bộ phận tinh vi trong máy và máy vi tính xử lý để
biến thành hình ảnh.
1.8.4. Các chuỗi xung sử dụng trong khảo sát hốc mắt: [35]
Khảo sát trên các mặt phẳng ngang (Axial), đứng ngang (Coronal) và dọc
(Sagital). Các chuỗi xung spin-echo dùng để xem tương phản mô, xóa mỡ giúp cải
thiện khả năng nhìn rõ dây thần kinh thị do mỡ hậu nhãn cầu.
- Chuỗi xung T1-Weighted SE (spin-echo) có và không có khử mỡ trước
tiêm tương phản từ.
- Chuỗi xung T2-Weighted SE FS/STIR (có khử mỡ) trước tiêm tương phản từ.
- Chuỗi xung T1-Weighted khử mỡ sau tiêm tương phản từ
U lymphôm vùng hốc mắt thường là khối mô mềm có giới hạn rõ, đường bờ
rõ, nét, đơn hoặc đa thùy, ít gây hủy xương, giảm tín hiệu đồng nhất hoặc đồng tín
hiệu so với cơ và bắt tương phản từ mạnh, đồng nhất trên T1-Weighted trước và sau
tiêm tương phản từ và tăng tín hiệu nhẹ, đồng nhất trên T2-Weighted.


21

Hình 1.3. Giải phẫu cộng hưởng từ hốc mắt bình thường [35]
Sau khi điều trị hóa chất và đánh giá khỏi bệnh, bệnh nhân được theo dõi với
chu kỳ 3-6 tháng trong năm đầu tiên. 6-12 tháng trong năm tiếp theo.Theo dõi bằng
chụp cộng hưởng từ cũng với các chuỗi xung trên.

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ được
chẩn đoán u hốc mắt và/hoặc chẩn đoán xác định là LKH vùng hốc mắt và được
nhập viện điều trị tại khoa Nội II Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM.
2.2.1. Cỡ mẫu:
Chúng tôi chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị LKH nguyên
phát vùng hốc mắt giai đoạn I tại khoa nội II Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM tính từ
01/07/2014.
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Z12− α / 2 P(1 − P)
n=
d2

Z1-α/2: Trị số phân phối chuẩn, với α=0,05, Z=1,96.
Theo Gema và cộng sự (2012) thì LKH nguyên phát hốc mắt chiếm tỉ lệ
6-8% trong các u vùng hốc mắt, ta lấy giá trị trung bình là 7%, có P=0,07.
d: Độ chính xác, chọn d=0,01
Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu tối thiểu là 25.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn:
- Bệnh nhân u hốc mắt được siêu âm và chụp cộng hưởng từ vùng hốc mắt

trước khi điều trị với chẩn đoán là LKH hoặc u khác.
- Có kết quả giải phẫu bệnh là LKH hoặc u khác


23

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ và được điều trị hóa chất.
- Siêu âm và chụp lại cộng hưởng từ sau điều trị theo đúng lịch trình để đánh
giá (từ 6-12 tháng).
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có tiền sử đã được chẩn đoán LKH trước đây.
- Bệnh nhân có giải phẫu bệnh không rõ ràng.
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt trọn u trước khi chụp cộng hưởng từ.
- Bệnh nhân có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ (clip kim loại, máy tạo
nhịp…)
- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị.
2.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Phiếu thu thập số liệu với các biến số nghiên cứu.
- Hồ sơ bệnh án với đầy đủ dữ liệu liên quan đến bệnh lý khảo sát.
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 T.
CÁC CHUỖI XUNG
CÁC ĐẶC ĐIỂM U LKH HỐC MẮT
1. Vị trí

- Mí mắt
- Mô mềm quanh nhãn cầu
- Kết mạc mắt
- Tuyến lệ

2. Kích thước U

Đo và tính bằng mm

3. Thần kinh thị
4. Cơ vận nhãn

Có xâm lấn hay không

T1W SE

T2W SE

T1W SE

± FS

FS/STIR

FS +Gd


24

Tên biến số

Giá trị
2012-ngày tháng năm sinh theo dương lịch

Tuổi

1. <60 tuổi

Giới

2. ≥60 tuổi

1.Nam 2.Nữ

sđt)

của bệnh nhân

Ngày nhập viện

Ngày bắt đầu điều trị
Thời điểm bệnh nhân được xuất viện sau khi đã
điều trị đủ phát đồ

Ngày tái khám sau
cùng
Thời

gian

Thời điểm sau cùng bệnh nhân được tái khám

khởi Ngày bắt đầu nhập viện-thời điểm có triệu

bệnh

chứng đầu tiên =…….. tháng

Triệu chứng đầu Triệu chứng ở mắt
tiên

Qua hồ sơ bệnh án
Qua hồ sơ bệnh án

Địa chỉ liên lạc (± Chi tiết để liên lạc với bệnh nhân hoặc gia đình

Ngày ra viện

Cách thu thập

Hạch lymphô to có/không và vị trí hạch nếu có

Qua hồ sơ bệnh án
Qua hồ sơ bệnh án
Qua hồ sơ bệnh án
Qua hồ sơ bệnh án
Qua hồ sơ bệnh án
Qua hồ sơ bệnh án

1. Mắt P
Mắt

2. Mắt T

Qua hồ sơ bệnh án

3. 2 mắt
Triệu chứng lâm sàng
U vùng hốc mắt

1. Có

2. Không

Lồi mắt

1. Có

2. Không

Sụp mi

1. Có

2. Không

Sưng nề vùng mắt

1. Có

2. Không

Đỏ mắt

1. Có

2. Không

Lé mắt

1. Có

2. Không

Ngứa mắt

1. Có

2. Không

Mờ mắt

1. Có

2. Không

Đau vùng mắt

1. Có

2. Không

Chảy nước mắt

1. Có

2. Không

Qua hồ sơ bệnh án


25

- Vị trí sinh thiết:
1. mí mắt
2. kết mạc
3. mô mềm quanh nhãn cầu
4. tuyến lệ
- Phương pháp lấy mẫu thử:
1. FNA

2. Sinh thiết một phần

3. Sinh thiết trọn (± cắt rộng/cắt cơ quan
mang bướu)
Giải phẫu bệnh

- Xếp GPB theo Working Formulation:
-Low grade:
 Group A  GroupB
 Group C
- Inter mediate grade:
 Group D
 Group E
 Group F
 Group G

-High grade
 Group Group I  Group J
- Hóa mô miễn dịch xác định nguồn gốc tế bào:
 Có làm

 Không làm

Marker …….
- Nguồn gốc tế bào
 lymphô B  lymphô T

XẾP
GIAI ĐOẠN

- Xếp giai đoạn:
 Gđ I
 Gđ II
 Gđ III
 Gđ IV
- Triệu chứng B:  Có

 Không

2.4. Thu thập và xử lý số liệu:
2.4.1. Thu thập số liệu:
- Dữ liệu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, được ghi
nhận vào các bảng thu thập số liệu.