Nghiên cứu vai trò của siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị hóa chất u lymphô ác tính không hodgkin vùng hốc mắt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U lymphôm là bệnh ung thư bắt nguồn từ hệ thống bạch huyết, bao gồm
hai loại chính: u lymphôm Hodgkin (LH), được bác sĩ Thomas Hodgkin mô tả
đầu tiên vào năm 1832 và u lymphôm không Hodgkin (LKH).
LKH là bệnh lý ác tính của tế bào lymphô. Theo ghi nhận của
GLOBOCAN năm 2008 [1] LKH đứng thứ 12 trong các loại ung thư thường
gặp trên thế giới, xuất độ của LKH năm 2008 là 5,1/100.000 dân. Tại khu vực
Châu Á, xuất độ của LKH là 2,1/100.000 dân, đứng thứ 14 trong các loại ung
thư thường gặp. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN xuất độ LKH trong quần
thể nam giới là 1,11/100.000, nữ là 1,3/100.000, cả hai giới là 1,2/100.000
(đứng thứ 14 trong các loại ung thư thường gặp). Theo ghi nhận ung thư tại
TP.HCM năm 2008, LKH chiếm 3,1% ở nam và 1,4% ở nữ, xuất độ
3,2/100.000 ở nam và 1,6/100.000 ở nữ, đứng thứ 10 trong các loại ung thư
thường gặp [2].
LKH có thể chỉ biểu hiện với hạch to đơn thuần (lymphô tại hạch), hoặc
đồng thời có thêm những biểu hiện tại các vị trí ngoài hạch. Những biểu hiện
ngoài hạch này có thể là nguyên phát (các vị trí như đường tiêu hóa, vú, hốc
mắt…) hay thứ phát (do lymphôm ngoài hạch diễn tiến xâm nhiễm đến cơ
quan ngoài hạch). Việc xác định các tổn thương ở một vị trí ngoài hạch là
nguyên phát hay thứ phát đôi khi rất khó khăn, trong khi phân biệt hai bệnh
cảnh này có ý nghĩa về chẩn đoán, điều trị và cả tiên lượng của bệnh.
Xuất độ lymphôm không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP)
thường được báo cáo qua tỷ lệ phần trăm của loại LKH này so với LKH chung,
vào khoảng 24 - 48% [20], theo BS Lê Tấn Đạt tỷ lệ LKH NHNP tại BVUB từ
01/01/1999 - 31/12/2000 là 27,1% so với LKH chung [3].


2

LKH hốc mắt nguyên phát là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 10%
LKH ngoài hạch [4] và chỉ chiếm 1% các trường hợp LKH chung [5]. Ngoài
ra LKH nguyên phát vùng hốc mắt chiếm 6-8% trong tất cả các khối u vùng
hốc mắt. LKH nguyên phát vùng hốc mắt diễn tiến chủ yếu tại chỗ tại vùng.
Giải phẫu bệnh của LKH nguyên phát vùng hốc mắt chủ yếu là loại grad thấp
(84%), loại grad cao chỉ chiếm 16%. Lymphôm của mô lymphô liên quan
niêm mạc (MALT) là chủ yếu (57%), những loại giải phẫu bệnh khác cũng có
thể gặp như lymphôm dạng nang (19%), lymphôm tế bào B lan tỏa, lymphôm
tế bào mantle [6]. LKH hốc mắt NP có thể xảy ra ở một mắt hoặc ở cả hai mắt
(10% - 20%) [7].
Một trong các phương tiện quan trọng để chẩn đoán lymphôm nguyên
phát vùng hốc mắt là hình ảnh học, các phương tiện này bao gồm: siêu âm B
mode, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp phát xạ
positron (PET) [8].
Y văn thế giới đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về hình ảnh
lymphôm hốc mắt. Tuy nhiên, hiện tại TP Hồ Chí Minh chỉ có vài báo cáo
lâm sàng về lymphôm ngoài hạch, chưa có công trình nghiên cứu nào về lâm
sàng cũng như về hình ảnh học nhóm bệnh lymphôm nguyên phát biểu hiện ở
hốc mắt. Hơn thế, loại bệnh này có chiều hướng gia tăng trong những năm
gần đây. Vì vậy chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu vai
trò của siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị hóa
chất u lymphô ác tính không hodgkin vùng hốc mắT” để ghi nhận những
đặc điểm hình ảnh siêu âm và cộng hưởng từ về bệnh học, trước và sau khi
điều trị hóa chất nhằm chẩn đoán và theo dõi điều trị lymphôm hốc mắt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lymphôm hốc mắt bao gồm các khối u lymphôm nguyên phát xuất hiện
ở mô mềm xung quanh nhãn cầu, kết mạc mắt, mí mắt và tuyến lệ. LKH NP
hốc mắt là một bệnh lý hiếm gặp, chỉ chiếm 1-2% các trường hợp LKH chung
và chiếm 6-8% các trường hợp u vùng hốc mắt [9].
Theo Curtis E Margo và các cs [10] nghiên cứu trên 340 trường hợp u ác
tính nguyên phát ở hốc mắt từ 1981 đến 1993 (12 năm), vị trí thường gặp nhất
là mô mềm quanh nhãn cầu và tuyến lệ 173/314 chiếm 50% các trường hợp
(155 trường hợp ở mô mềm quanh hốc mắt, 18 trường hợp ở tuyến lệ).
Một nghiên cứu gộp 11 nghiên cứu về lymphôm hốc mắt từ 2004 đến
2006 với 458 bệnh nhân có u hốc mắt từ 10 quốc gia ở bốn châu lục khác
nhau [11], trong đó 382/458 bệnh nhân chiếm 83% là lymphôm nguyên phát.
Có 7 nghiên cứu đưa ra nhận định tỉ lệ nam: nữ là 1.13 : 1, độ tuổi trung bình
là 59 tuổi. Trong 382 trường hợp lymphôm hốc mắt nguyên phát, 167 bệnh
nhân (36%) ở mô mềm quanh hốc mắt, 172 bệnh nhân (38%) ở kết mạc, 26
bệnh nhân (6%) ở tuyến lệ, 1 bệnh nhân (0.2%) ở mí mắt.
Theo C. M Nutting và cộng sự [12] tỉ lệ xuất hiện của lymphôm ở các vị
trí của hốc mắt lần lượt là: kết mạc 21%, mô mềm quanh nhãn cầu 44%, mí
mắt 9% và tuyến lệ 26%. Cũng trong nghiên cứu này ghi nhận lymphôm
tuyến lệ và mí mắt có xu hướng lan tràn toàn bộ cơ thể (38% và 50%), cao
hơn so với kết mạc và mô mềm quanh nhãn cầu (21% và 24%). Các tác giả
cũng ghi nhận LKH hốc mắt có liên quan đến nhiễm chlamydia psittaci,
thường gặp ở Châu Á và Châu Âu [13], [4], [14].


4

1.1. CẤU TRÚC CỦA HỆ LYMPHÔ
1.1.1. Thành phần tế bào trong hệ lymphô:
Hệ thống mô lymphô có thể chia làm hai thành phần chính: [15]
- Mô lymphô nguyên phát: chứa các tế bào tiền thân của dòng lymphô và

nơi các tế bào này trưởng thành, có đủ chức năng phản ứng lại các kháng
nguyên. Mô lymphô nguyên phát gồm có tủy xương (tạo lymphô bào B) và
tuyến ức (tạo các lymphô bào T).
- Mô lymphô thứ phát gồm có:
+ Hạch lymphô: phân bố khắp cơ thể, ở các vị trí chiến lược, giúp bắt
giữ và xử lý các kháng nguyên trong dịch lymphô dẫn lưu từ các cơ quan
thông qua các mạch lymphô hướng tâm.
+ Lách, gồm tủy đỏ (giúp lọc các kháng nguyên dạng hạt chứa trong
máu), và tủy trắng (chứa các thành phần mô lymphô tương tự ở mô hạch).
+ Mô MALT: mô lymphô liên quan niêm mạc (Mucosa Associate
Lymphoid Tissue) [15], [16] là tên chung chỉ các mô lymphô chuyên hóa ở một
số biểu mô, đặc biệt là đường tiêu hóa (GALT) và hô hấp (BALT), cụ thể:


Vòng Waldeyer: vòm hầu và khẩu hầu (amidan, hạnh nhân đáy

lưỡi, vòm…).


Đường tiêu hóa (mô lymphô liên quan ruột, GALT: gut

associated lymphoid tissue): mảng Peyer đoạn cuối hồi tràng, các tổ chức
lymphô ở niêm mạc đại tràng…


Phế quản (BALT : bronchus associated lymphoid tissue).



Hốc mắt cũng là một vị trí có tồn tại biểu mô MALT, chính mô

MALT là nơi xuất phát phần lớn của các trường hợp LKH hốc mắt nguyên


5

phát. Đa số trong các mô MALT có nhiều nang lymphô chứa tế bào lymphô
B. Tuy nhiên, ở đó cũng chứa một số tế bào T riêng lẻ tương tự như mô hạch.
Người ta cho rằng các tế bào của hệ thống MALT có liên quan đến tính sinh
miễn dịch của niêm mạc. Các tế bào lymphô đã đáp ứng với kháng nguyên ở
những mô lymphô liên quan niêm mạc này có tính chất “quay về” hay “hồi
hương”, do đó chúng có thể quay về các mô cũ của chúng.
+ Máu: tế bào lymphô cũng hiện diện trong máu ngoại vi, lưu thông
trong hệ tuần hoàn.
1.2. ĐỊNH NGHĨA LKH HỐC MẮT NGUYÊN PHÁT
Định nghĩa LKH ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP) được xây dựng
từ tiêu chuẩn chẩn đoán LKH NHNP đường tiêu hóa do Dawson và cộng sự
đề ra [17], [18].
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất với định nghĩa LKH NHNP như
sau: “Bệnh lymphôm được coi là ngoài hạch khi biểu hiện với phần chính của
tổng khối bướu nằm ở một vị trí ngoài hạch, thường cần thiết định hướng điều
trị ưu tiên vị trí này” [19], [20].
Áp dụng định nghĩa này vào LKH hốc mắt NP, nhiều tác giả đồng ý chẩn
đoán LKH hốc mắt NP được đặt ra sau khi loại trừ các vị trí liên quan, nghĩa
là sau khi rà soát toàn bộ cơ thể mới đưa ra chẩn đoán và xếp giai đoạn. Vậy
định nghĩa LKH hốc mắt NP là:
- Khối u ở hốc mắt có giải phẫu bệnh xác định là lymphôm và gây ra
triệu chứng chính của bệnh nhân.
- Không kèm hạch lymphô to, nhưng nếu có thì chỉ có thể có tổn thương
hạch lymphô vùng tổn thương tương ứng với vị trí bướu nguyên phát.

6

- Hạch ngoại vi và hạch trung thất không to (hạch trung thất ghi nhận
qua XQ phổi hoặc CT phổi).
- Không tổn thương gan lách.
- Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường.
1.3. GIẢI PHẪU HỐC MẮT [21], [22], [23], [24], [18], [25]
Giải phẫu hốc mắt bao gồm: Các cơ quan bảo vệ nhãn cầu, nhãn cầu và
các cơ quan phụ của mắt.
1.3.1. Các cơ quan bảo vệ nhãn cầu:
Các cơ quan bảo vệ nhãn cầu bao gồm xương hốc mắt ở phía sau và mí
mắt ở phía trước.
1.3.1.1. Xương hốc mắt:
Xương hốc mắt có dạng một hình tháp vuông góc, đáy mở ra phía trước,
đỉnh ứng với lỗ thị và khe bướm thông với tầng giữa đáy sọ. Nó được cấu tạo
bằng 7 xương liên kết thành bốn thành (hình 1.1).
Thành trên hay trần hốc mắt: được thành lập phần lớn bởi đỉa hốc mắt
hình tam giác của xương trán ở phía trước và phần nhỏ của cánh bé xương
bướm ở phía sau.
Trần hốc mắt rất mỏng, ánh sáng xuyên qua được và dễ vỡ, ngoại trừ
phần cánh bé xương bướm dầy tới 3 mm. Ở phía trước, trần có 2 chỗ hỏm:
hỏm phía ngoài phía sau mấu gò má xương trán dành cho tuyến lệ và hỏm
phía trong gần mối nối trán lệ cách bờ hốc mắt 4 mm dành cho ròng rọc cơ
chéo lớn.
Trần có tương quan xoang trán, xoang sang (tùy mức độ xâm lấn của
xoang này) và màng não bao thùy trán.

7

Thành trong: thành duy nhất không có dạng tam giác rõ ràng, nằm theo
mặt phẳng dọc, gồm có 4 xương liên kết với nhau bằng những mối nối dọc:
mấu trán của xương hàm, xương lệ, đỉa hốc mắt của xương sàng, và một phần
nhỏ thân xương bướm.
Phía trước thành này là hố lệ dành cho túi lệ được giới hạn bởi mào
xương lệ trước (thuộc xương hàm) và mào lệ sau (thuộc xương lệ), còn ống
thị nằm ở cực sau.
Thành trong từ trước ra sau có tương quan với thành bên của mũi, xoang
hàm, hốc khí sàng, và xoang bướm. Thành trong là thành mỏng nhất, dầy 0,20,3 mm, đặc biệt đĩa hốc mắt của lá sàng, điều này giải thích tại sao viêm
xoang sàng là nguyên nhân thường nhất gây ra viêm tổ chức hốc mắt.
Thành dưới hay sàn hốc mắt gồm 3 xương: đĩa hốc mắt của xương hàm
(phần rộng nhất), mặt hốc mắt của xương gò má (phần trước ngoài) và mấu
hốc mắt của xương khẩu cái (chỉ một phần nhỏ sau xương hàm).
Sàn hốc mắt bị xuyên qua bởi rãnh dưới hốc, rãnh này chạy thẳng ra
trước bắt đầu từ khe dưới hốc, tới khoảng giữa của sàn thì nó chuyển thành
ống dưới hốc (thuộc xương hàm) bởi lá xương phủ bên trên từ phía ngoài vào
lá trong và gặp nhau tại mối nối dưới hốc.
Thành bên hốc mắt tạo một góc 45 độ so với mặt phẳng dọc chính giữa,
tạo bởi 2 xương: phía sau bởi mặt hốc mắt của cánh lớn xương bướm và phía
trước bởi mặt hốc mắt của xương gò má. Là phần dễ tiếp xúc với chấn
thương, thành ngoài là thành hốc mắt dầy nhất. Ở thành ngoài phía sau có gai
cơ thẳng ngoài cho gốc cơ thẳng ngoài bám.
Gai xương này thuộc cánh lớn xương bướm, nằm ở khoảng giữa phần
rộng và phần hẹp của khe hốc mắt trên. Phía trước có rãnh và lổ cho thần kinh
và mạch máu cùng tên đi qua.


8

Ở bờ xương hốc mắt có củ hốc mắt ngoài dành cho chỗ bám của dây
chằng mí ngoài, dây chằng treo nhãn cầu và màng cơ nâng mí.

Lỗ trên hốc mắt
Xương trán
Cánh nhỏ xương
bướm

Lỗ thần kinh thị
giác
Xương sàng
Xương lệ
(Phần trước
X.hàm trên)

Xương khẩu
cái
Xương hàm
trên

Khớp X.trán và
X.gò má

Cánh lớn xương
bướm
Phần ổ mắt
X.gò má

Khe trên hốc mắt

Khe dưới hốc mắt

Lỗ dưới hốc mắt

Thành
bên

1.3.1.2. Mí mắt:

Thành
sau

Thành
trong

Thành
dưới

Hình 1.1: Cấu tạo khung xương hốc mắt nhìn từ phía trước


9

Cấu tạo: mí mắt gồm có một khung sụn xơ hình thành bởi:
- Sụn mí trên và sụn mí dưới căng ra hai bên bới dây chằng mí trong và
dây chằng mí ngoài.


10

- Vách ngăn hốc mắt trải rộng từ các bờ xương hốc mắt tới bờ gan của
sụn. Đệm phía trước khung sụn xơ là lớp da và cơ (lớp cơ vòng và thớ xơ của
cơ nâng mi), phía sau được trải bởi lớp màng mỏng gọi là kết mạc.
1.3.2. Nhãn cầu:
Nhãn cầu nằm ở 1/3 trước ổ mắt và nhô ra khỏi thành ngoài ổ mắt, có
hình một khối cầu: trục trước sau lớn hơn trục trên dưới, đường kính trung
bình là 25 mm. Cực trước là trung tâm của giác mạc, cực sau là trung tâm của
củng mạc. Đường thẳng qua hai cực là gọi là trục của nhãn cầu. Đường vòng
quanh nhãn cầu cách đều hai 2 cực và thẳng góc với trục của nhãn cầu là xích
đạo. Trục thị giác đi qua điểm vàng. Dây thần kinh thị đi qua khỏi nhãn cầu
không ngay cực sau mà hơi lệch về phía trong dưới so với cực này.
Nhãn cầu được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ kể từ ngoài vào trong là: lớp xơ, lớp
mạch và lớp trong.
- Lớp xơ được coi là lớp bảo vệ nhãn cầu và chia làm hai phần, phần
trước nhỏ là giác mạc và phần sau lớn hơn là củng mạc.
- Lớp mạch, từ trước ra sau có 3 phần: màng mạch, thể mi và mống mắt.
Màng mạch là một màng mỏng ở 2/3 sau nhãn cầu, nằm giữa cũng mạc và lớp
trong của mắt, chức năng chính của màng mạch là dinh dưỡng đồng thời tạo
thành một buồng tối cho nhãn cầu. Thể mi là một vòng dẹt, nếu cắt đứng dọc
qua nhãn cầu thể mi có hình tam giác, được coi là phần dày lên của màng
mạch, nối liền màng mạch với mống mắt, có tác dụng điều tiết cho thấu kính.
Mống mắt là một lớp sắc tố hình vành khăn nằm theo mặt phẳng trán phía
trước của thấu kính, đường kính 12 mm, dày 0,5 mm.
- Lớp trong là lớp võng mạc ở trong cùng của nhãn cầu. Võng mạc chia làm
3 vùng, ở cực sau nhãn cầu là phần võng mạc thị giác, lót mặt trong thể mi là


11

võng mạc thể mi, từ bờ sau mống mắt đến con ngươi là võng mạc mống mắt.
1.3.3. Các cơ quan phụ của mắt:
1.3.3.1. Kết mạc:
Là màng nhầy mỏng trong suốt, có tên này là do nó nối nhãn cầu với mí.
Kết mạc trãi mặt sau mí, rồi thì bẽ ngoặt ra trước trải lên bề mặt nhãn cầu cho
tới rìa, ở đây biểu mô của nó liên tục ra trước với biểu mô giác mạc. Như vậy
nó tạo thành một cái túi, gọi là túi kết mạc, mở ra trước nơi khe mí và chỉ
đóng lại khi mắt nhắm. Nhiệm vụ của nó là tạo một bề mặt trơn nhẵn cho
phép một sự chuyển động không bị ma sát của nhãn cầu. Tùy vị trí, người ta
đặt tên kết mạc mí, kết mạc nhãn cầu và kết mạc cùng đồ.
Các tuyến ở kết mạc:
- Tuyến Krause nằm sâu trong mô liên kết dưới kết mạc (cùng đồ trên có
khoảng 42, cùng đồ dưới 6-8), tuyến này cũng được tìm thấy ở cục lệ. Cấu
trúc của chúng tương tự tuyến lệ chính.
- Tuyến Wolfring cũng là tuyến lệ phụ nhưng lớn hơn tuyến Krause, khu
trú ở khoảng giữa phía ngoài bờ gắn của sụn mí, mí trên có 2-5, mí dưới 2.
- Tuyến Henlé ở kết mạc mí và tuyến Manz ở kết mạc nhãn cầu, đây là
hai tuyến tiết ra mucin.
1.3.3.2. Các cơ nhãn cầu:
- Cơ vận nhãn gồm bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn, vòng
này bao quanh lổ thị và đầu trong khe hốc mắt trên và bám vào bờ trước của
khe này bởi gai của cơ thẳng bên:


Cơ thẳng trên xuất phát từ vòng Zinn phía trên và ngoài lổ thị.



Cơ thẳng dưới là cơ ngắn nhất, xuất phát từ vòng Zinn ngay dưới

12

lổ thị.


13



Cơ thẳng trong là cơ rộng nhất và mạnh hơn cơ thẳng ngoài, gốc

cơ nằm phía trong và dưới lổ thị..


Cơ thẳng ngoài xuất phát từ vòng Zinn phía ngoài, phần bắc

cầu qua khe hốc trên, như vậy gốc cơ có hình chữ U hay V với phần hở
hướng về lổ thị.
- Cơ chéo trên là cơ ngoại nhãn dài và mỏng nhất. Nó xuất phát phía trên
và trong lổ thị bởi một gân hẹp mà bị chồng lắp một phần bởi gốc cơ nâng mi.
- Cơ chéo dưới xuất phát bởi một gân tròn từ một hỏm nhỏ trên đĩa hốc
mắt của xương hàm sau bờ xương hốc mắt một chút, ngay phía ngoài miệng
kênh lệ mũi. Nó hướng ra ngoài và sau tạo với trục thị giác một góc 51 độ
(nghĩa là song song với gân ngoặt ngược của cơ chéo trên), đi giữa cơ thẳng
dưới và sàn hốc mắt, rồi dưới cơ thẳng ngoài để gắn bởi một gân rất ngắn.
1.3.3.3. Các mạc cơ trong hốc mắt:
Mạc ổ mắt là những mô xơ nâng đỡ và che chở các thành phần trong ổ
mắt gồm 4 phần:
- Ngoại cốt mạc ổ mắt lót các thành ổ mắt phía sau, liên tục với màng

não cứng ở lổ thị và khe ổ mắt trên.
- Vách ổ mắt là một mảng sợi căng ngang qua ổ mắt liên quan phía trước
với cơ vòng mi, phía trên gắn vào bờ ổ mắt và liên tục với lớp ngoại cốt mạc.
- Bao nhãn cầu là một lớp xơ mỏng bao tất cả phần củng mạc của nhãn
cầu, ngăn cách nhãn cầu với khối mỡ xung quanh.
- Mạc cơ bao các cơ nhãn cầu, là phần nối dài của bao nhãn cầu, các mạc
cơ thẳng dính nhau nhờ các màng gian cơ.


14

1.3.3.4. Bộ lệ:
Bộ lệ gồm có tuyến lệ với những ống thoát dẫn vào cùng đồ trên ngoài
và hệ thống thoát dẫn nước mắt vào hốc mũi bao gồm 2 tiểu lệ quản, túi lệ và
kênh lệ mũi.
TUYẾN LỆ gồm có phần hốc mắt ở trên và phần mí ở dưới, hai phần
kẹp ở giữa cánh ngoài cơ nâng mi. Phần hốc mắt nằm trong hố xương ngay
sau góc trên ngoài của bờ xương hốc mắt, phía trong là cánh ngoài cơ nâng
mí, phía ngoài là cơ trực ngoài. Phía trước là vách ngăn hốc mắt.
LỆ QUẢN trên và dưới bắt đầu từ điểm lệ, đi theo mặt phẳng dọc một
đoạn 2 mm thì chuyển hướng theo mặt phẳng ngang hơi hội tụ, đoạn này
khoảng 8 mm, trước khi xuyên qua màng xơ lệ vào một túi bên nhỏ (xoang
Mayer), độ 2 mm bên dưới đỉnh túi lệ. Chúng được trải bởi biểu mô gai lát
tầng và bao quanh bởi sợi đàn hồi và sợi cơ vòng.
TÚI LỆ nằm trong hố lệ, đóng kín bên trên và mở xuống bên dưới qua
ống lệ mũi, nơi đó có một chỗ thắt phân cách hai phần. Nó được bao quanh
bởi màng xơ lệ mà được tạo thành bởi màng xương đi từ mào xương lệ sau ra
mào xương lệ trước. Màng xơ lệ phân cách túi lệ bởi một lớp mô lỏng lẻo
chứa mạng tĩnh mạch liên tục với mạng của lệ quản.
ỐNG LỆ MŨI liên tục bên dưới với túi lệ trải dài từ cổ (phần thắt giữa

túi lệ và ống lệ mũi) tới khe mũi dưới. Kênh này thành lập chính yếu bởi rãnh
nằm trong xương hàm và được đóng lại dạng ống bởi xương lệ và xương
cuống mũi dưới. Nó có trục cùng hướng với đường thẳng nối từ góc trong mắt
với răng hàm trên số một cùng bên. Nằm cạnh bên khe mũi giữa và phía
ngoài, nó ấn vào phía trước xoang hàm thành một gờ nhỏ.
Kênh lệ mũi được bao quanh bởi mạng mạch máu dồi dào tạo nên mô


15

cương giống như cấu trúc trong cuống mũi dưới. Sự phình trướng của chúng
có thể đưa tới tắt kênh lệ mũi. Phần trên kênh lệ mũi tách khỏi xương dễ dàng,
còn phần dưới lại dính chắc vào xương và như vậy bệnh ở xương dễ lan vào
kênh và ngược lại.
1.3.3.5. Mạch máu:
Động mạch:
Động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch
này xuyên qua trần màng cứng của xoang hang để rời khỏi xoang này.
Tiếp tục ra trước đi giữa cơ thẳng trong và cơ chéo lớn tới mấu hàm của
xương trán thì chia làm 2 nhánh tận cùng :
(1) Nhánh mũi xuyên qua màng ngăn hốc mắt bên trên dây chằng mí
trong, cung cấp máu cho da vùng gốc mũi và túi lệ. Có những tiếp nối giữa
nhánh mũi và động mạch gốc (nhánh của động mạch mặt).
(2) Nhánh trên ròng rọc (hay trán) xuyên qua màng ngăn hốc mắt cùng
với thần kinh cùng tên đi hướng lên trên khoảng 1cm cách đường giữa bờ trên
xương hốc mắt đến nuôi da, cơ, và màng xương của nửa trán phía trên.
Tĩnh mạch:
Hốc mắt được dẫn thoát bởi tĩnh mạch mắt trên và dưới rồi đổ về xoang
hang. Những tĩnh mạch này và những nhánh phụ hệ đặc biệt không có van, rất
ngoằn ngoèo và có nhiều nối tiếp như mạng lưới. Thêm nữa chúng thông

thương với tĩnh mạch mặt, với tĩnh mạch giường, và những tĩnh mạch
mũi.Những nhánh phụ hệ của 2 tĩnh mạch này gồm có: tĩnh mạch sàng, tĩnh
mạch cơ, tĩnh mạch lệ, tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch mi. Tĩnh
mạch mi trước dẫn máu thoát ra khỏi nhãn cầu ở bán phần trước. Tĩnh mạch
mi sau còn gọi tĩnh mạch tích trùng dẫn máu thoát ra khỏi bán phần sau.
Thường có 4 tĩnh mạch, 2 trên và 2 dưới ở mỗi bên của cơ trực trên và trực


16

dưới, khoảng 6 mm phía sau xích đạo nhãn cầu.
Do cấu tạo không van và sự thông thương dồi dào ở tĩnh mạch hốc mắt
với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch mũi và mạng tĩnh mạch giường (riêng tĩnh
mạch giường lại có sự thông thương với các mạng tĩnh mạch nướu và mạng
tĩnh mạch amydal) cho nên những viêm tấy hốc mắt nhiễm trùng hay xảy ra ở
trẻ con thường có nguồn gốc từ sâu răng, viêm mũi, viêm họng, viêm amydal.
Sự thông thương này cũng giải thích khi nặn mụn ở mặt cũng có thể gây
thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang.
Bạch huyết:
Không có hạch bạch huyết trong hốc mắt. Mí mắt và kết mạc phần lớn
được dẫn lưu tới hạch trước tai, một ít ở khoé trong tới hạch dưới cằm. Từ các
phần sâu trong hốc mắt, bạch huyết rời khe dưới hốc ngang qua hố dưới thái
dương để đến những hạch bạch huyết sâu trong tuyến mang tai (hình 1.2).

Hạch
trước
tai

Hạch
dưới

cằm

Hình 1.2: Các đường dẫn lưu bạch huyết ở mí
1.4. LÂM SÀNG LKH HỐC MẮT NGUYÊN PHÁT
- LKH hốc mắt nguyên phát có thể gặp trong độ tuổi từ 15- 70 tuổi,
nhưng thường gặp nhất là xảy ra quanh độ tuổi 60 (50-70). Triệu chứng lâm
sàng thường gặp nhất khối u vùng hốc mắt (64%), sau đó là ngứa mắt (28%),
sụp mi (20%), lồi mắt (18%), chảy nước mắt (16%), mờ mắt (11%) và đau


17

(3%) [26], [9]. Loại grad thấp chỉ tiến triển chủ yếu tại chỗ tại vùng nhưng đối
với những grad mô học cao hơn sẽ xâm lấn các xương, xoang và não đồng
thời có xu hướng lan tràn khắp cơ thể.Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên
đến khi chẩn đoán từ 1 tháng đến 72 tháng, trung bình là 13 tháng.
- Ngoài ra, LKH hốc mắt nguyên phát cũng có những triệu chứng toàn
thân tương tự triệu chứng toàn thân của LKH tại hạch (sốt, đổ mồ hôi về đêm,
sụt cân). Tuy nhiên, LKH hốc mắt nguyên phát đa số phát triển tại chỗ tại
vùng, còn các triệu chứng toàn thân lại thường rất ít gặp.
- Lymphôm có thể xuất hiện ở hai mắt 10%-15% các trường hợp, nên
việc kiểm tra cùng lúc hai mắt khi chẩn đoán và trong quá trình theo dõi là
việc cần thiết.
- Để lượng giá đầy đủ cần có sự tham gia của nhà nhãn khoa ngay từ ban
đầu, đặc biệt là triệu chứng giới hạn vận động nhãn cầu và mờ mắt. Lymphôm
lan tràn hệ thống xảy ra trong 20% các trường hợp, khám lâm sàng mắt đối
bên, khoang miệng, vòm hầu là bắt buộc khi khám hệ thống. Khi bệnh nhân
có biểu hiện triệu chứng loét dạ dày cần phải được đánh giá qua nội soi để
loại trừ lymphôm ở dạ dày.
- Xếp giai đoạn lâm sàng của LKH hốc mắt cũng dựa vào hệ thống xếp

giai đoạn của Ann-Arbor [27]. Nếu chỉ khu trú ở hốc mắt xếp giai đoạn I, lan
đến các cơ quan lân cận như các xoang, amidan, mũi xếp giai đoạn II, giai
đoạn III khi kèm theo hạch bệnh lý ở dưới cơ hoành và giai đoạn IV khi liên
quan một hoặc nhiều vị trí ngoài hạch như não, tủy xương.
- Thêm “E” ví dụ như IE, IIE do đây là một vị trí ngoài hạch, trong
trường hợp sang thương xuất hiện cùng một lúc ở hai mắt, do ít sự khác biệt
trong đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng nên nhiều tác giả đề nghị xếp giai
đoạn IE.


18

- Thờm B khi bnh nhõn cú triu chng st >38 o, m hụi ờm, gim
10% cõn nng trong vũng 6 thỏng.
Bng 1.1: Xp giai on LKH theo Ann Arbo
G.on
I

c im
Tn thng mt vựng hch duy nht hoc mt c quan hay v trớ
ngoi hch duy nht (IE).
Tn thng t hai vựng hch tr lờn cựng mt bờn c honh - hoc

II

tn thng khu trỳ mt c quan hay v trớ ngoi hch (IIE) v mt
vựng hch hay hn cựng mt bờn c honh.

III
III1

III2
IV

Tn thng nhiu vựng hch c hai bờn c honh.
Vi tn thng gii hn lỏch, hch rn lỏch, hch tnh mch ca,
hay hch thõn tng
Vi tn thng hch cnh ng mch ch bng, hch chu, hch
mc treo.
Tn thng lan ta hay lan trn mt hay nhiu v trớ ngoi hch xa
cú th kốm hay khụng kốm tn thng hch.

Phõn nhúm
A
B

Khụng triu chng
St, m hụi ờm, st cõn > 10% trng lng c th trong vũng 6
thỏng

1.5. Phõn loi u lympho khụng Hodgkin
Đối với các u lympho ác tính không Hodgkin, nhiều công
trình đã đề cập đến vấn đề phân loại. Nhiều phân loại
bệnh đã đợc đề nghị nh Rappaport, Lukes và Collins, Kiel,
WF, REAL. Năm 2001, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố một


19
bảng phân loại mới về các u của cơ quan tạo máu và lympho
[23]. Phân loại này đợc trình bày ở phần dới đây:
Phân loại các u lympho theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001

Các u tế bào B
Các u tế bào B tiền thân
Bệnh bạch cầu nguyên bào lympho tiền thân 1/
9835/31
u lympho2

9728/32

Các u tế bào B thuần thục
Bệnh bạch cầu lympho bào mạn tính1/
9823/31
u lympho lympho bào nhỏ2
9670/32
Bệnh bạch cầu tiền lympho bào tế bào B
9833/3
U lympho lympho-tơng bào
9671/3
U lympho vùng rìa của lách
9689/3
Bệnh bạch cầu tóc
9940/3
U tuỷ tơng bào

9732/3


20
U tơng bào đơn độc của xơng
9731/3

U tơng bào ngoài xơng
9734/3
U lympho tế bào B vùng rìa ngoài hạch của
mô lympho phụ thuộc niêm mạc (u lympho MALT)
9699/3
U lympho tế bào B vùng rìa của hạch
9699/3
U lympho nang

9690/3

U lympho áo nang
9673/3
U lympho tế bào B lớn lan toả
9680/3
U lympho tế bào B lớn (ức bào) trung thất
9679/3
U lympho tế bào B lớn trong mạch
9680/3
U lympho tràn dịch tiên phát
9678/3
U lympho Burkitt1/
9687/31
bệnh bạch cầu2
9826/32


21

C¸c u tÕ bµo T vµ tÕ bµo NK

C¸c u tÕ bµo T tiÒn th©n
BÖnh b¹ch cÇu nguyªn bµo lympho T tiÒn th©n 1/
9837/31
u lympho2
U lympho tÕ bµo NK nguyªn bµo**
9727/3
C¸c u tÕ bµo T vµ tÕ bµo NK thuÇn thôc
BÖnh b¹ch cÇu tiÒn lympho bµo tÕ bµo T
8934/3
BÖnh b¹ch cÇu lympho bµo h¹t lín tÕ bµo T
9831/3
BÖnh b¹ch cÇu / u lympho tÕ bµo T ë ngêi lín
9827/3
U lympho tÕ bµo NK / T ngoµi h¹ch, typ mòi
9719/3
U lympho tÕ bµo T lo¹i bÖnh ruét
9717/3
U lympho tÕ bµo T gan l¸ch
9716/3
U lympho tÕ bµo T gièng viªm m« mì díi da
9708/3

9729/3

2


22
U sùi dạng nấm

9700/3

Hội chứng Sezary
9701/3
U lympho mất biệt hoá da tiên phát
9718/3
U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc biệt
9702/3
U lympho tế bào T mạch nguyên bào miễn dịch
9705/3
U lympho tế bào T lớn bất thục sản
9714/3

Nhiều nguyên lý của sinh học u lympho quan trọng để
nhận biết đã đợc minh hoạ bởi những nghiên cứu những u
lympho nguồn gốc tế bào tâm nang và đợc nêu bật trong
phân loại Lukes/ Collins (6,218):
Những đặc điểm mô học, trong một số trờng hợp, có
thể đợc sử dụng để xác định một typ chính xác của u
lympho và tế bào nguồn gốc.
Những u lympho với những hình ảnh và những diễn
biến lâm sàng khác nhau có thể phát sinh từ một tiểu quần
thể chức năng duy nhất. Ví dụ, những trung tâm nang sinh
ra những u ác tính thấp (u lympho nang độ 1) và những u ác
tính cao (phân nhóm u lympho tế bào B lớn và Burkitt).


23
Những u lympho tế bào B có thể chứa những tế bào u ở
những giai đoạn khác nhau của chu kỳ tế bào. Tất cả những

u lympho chứa thành phần đang phân chia (ví dụ những tế
bào tâm nang chuyển dạng), những tế bào này có thể chỉ
có một số lợng tối thiểu, chẳng hạn nh những u lympho nang
với những tế bào nhân khía chiếm u thế.
Một số u lympho, chẳng hạn nh những u lympho nang và
Burkitt, kết hợp mạnh với những bất thờng của cấu trúc gen/
kiểu nhân đặc hiệu. Chúng cũng thờng có những đặc
điểm phenotyp miễn dịch chi tiết đặc trng, mặc dù không
nhất thiết đặc hiệu.


24

Sự chuyển dạng của những u lympho độ thấp thành
những u lympho độ cao, thờng có tăng rõ rệt kích thớc của
thành phần đang phân chia, xảy ra và thờng kết hợp với
những bất thờng của cấu trúc gen thứ phát, chẳng hạn nh
đột biến của p53.
Những u lympho có nguồn gốc tâm nang thờng chứa
nhiều tế bào T hỗn hợp, phần lớn là những tế bào T hỗ trợ
CD4+. Thành phần phản ứng này, nó có thể chiếm đa số các
tế bào của u lympho B, có thể có những chức năng điều hoà
quan trọng trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào B tân
sản, vì trong những điều kiện bình thờng, những tế bào T
kiểm soát những chức năng của tế bào B.
2. Gii phu bnh u lympho non Hodgkin vựng hc mt
2.1. Cỏc t bo mụ lympho
2.1.1. Cỏc t bo ca hch
Một số loại tế bào có thể đợc tìm thấy trong các mụ bình
thờng đã đợc nêu ở trên. Các tế bào đợc tìm thấybao gồm

các lympho bào B và T trong các giai đoạn tăng sinh phụ
thuộc kháng nguyên khác nhau, các tơng bào, các đại thực
bào (các mô bào xoang và các đại thực bào của nang hoặc
các tế bào thể nhuộm màu ), các tế bào có tua (các tế bào
có tua của nang), các tế bào liên võng xen kẽ, các tế bào
Langerhans và các tế bào nâng đỡ (tế bào liên võng nguyên
bào xơ).
2.1.2. Cỏc t bo B


25
Các tế bào B bao gồm các tế bào B của nang, tế bào
áo nang và các tế bào vùng rìa, các tế bào B dạng đơn
nhân, các nguyên bào miễn dịch B, các tơng bào và các tế
bào B của tuỷ.