PHẪU THUẬT nội SOI 3d điều TRỊ UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Phạm Văn Bình
Nhóm nghiên cứu : Ths.BS Phan Hữu Huỳnh

HÀ NỘI, NĂM 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NCT

: Người cao tuổi

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng...............................................................3
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.........................................................3
1.2.1. Đại thể.............................................................................................3
1.2.2. Vi thể...............................................................................................3
1.2.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thư đại trực tràng............................5
1.2.4. Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng.......................................6
1.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng.........................................................11
1.3.1. Dấu hiệu lâm sàng.........................................................................11
1.3.2. Cận lâm sàng.................................................................................12
1.4. Điều trị ung thư đại trực tràng..............................................................15
1.4.1. Phẫu thuật......................................................................................15
1.4.2. Điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng ở người cao tuổi.................18
1.5. Các bệnh phối hợp thường gặp của người cao tuổi..............................20
1.5.1. Các bệnh hộ thống tim mạch.........................................................20
1.5.2. Bệnh về đường hô hấp...................................................................20
1.5.3. Các bệnh về chuyển hoá................................................................20
1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi 2D và 3D điều trị UTĐTT
ở người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam.................................................21
1.6.1.Thế giới..........................................................................................21
1.6.2. Việt Nam.......................................................................................22
CHƯƠNG 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu....................................23
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................23


2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23

2.4. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................23
2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................24
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin................................................24
2.7. Phân tích số liệu...................................................................................24
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................25
3.2. Kết quả gần của phẫu thuật nội soi 3D.................................................25
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................26
CHƯƠNG 5: DỰ KIẾN KẾT LUẬN.............................................................27
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...........................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller...........................7
Bảng 1.2: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM-Dukes và MAC............9


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W...............................13
Hình 2: Ung thư trực tràng giai đoạn T3.........................................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư
thường gặp. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày càng có

xu hướng gia tăng. Theo tổ chức y tế thế giới năm 2012 trên toàn thế giới có
khoảng 1,3 triệu ca UTĐTT mới mắc và có 694000 trường hợp UTĐTT tử
vong. Ở Mỹ năm 2018 ước tính sẽ có 97220 Bệnh nhân ung thư đại tràng và
40030 Ung thư trực tràng mới mắc, tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9%
các bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New
Zealand, Châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi Châu Phi, Nam Á là
những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất. Tại Việt Nam theo ghi nhận của Hội ung
thư Hà Nội giai đoạn 2008-2010 UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ
là 13,7 nam là 17,1/100.000 dân
Ngày nay điều trị UTĐTT là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất,
tia xạ... trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng. Phẫu thuật UTĐTT cũng
có 2 phương pháp mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi (PTNS)
Theo y văn ngoại khoa ung thư năm 1908 Sir William Ernetst MILES
phẫu thuật viên Bệnh viện Gordon-London là người đầu tiên mổ cắt cụt trực
tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị UTTT thấp, sau đó phẫu thuật mang
tên ông “Phẫu thuật Miles”. Tuy nhiên tài liệu tiếng Pháp lại ghi nhận phẫu
thuật cắt cụt trực tràng đã được Edouard QUÉNUE thực hiện và báo cáo tại
Hội nghị Ngoại khoa Pháp ở Paris năm 1896 nên phẫu thuật cũng có tên là
“Phẫu thuật Quénu-Miles”
Năm 1991 Jacobs phẫu thuật viên người Mỹ thực hiện lần đầu tiên trên
thế giới PTNS cắt đại tràng phải thành công. Một năm sau Sackier áp dụng
PTNS cắt cụt trực tràng cho một BN nữ 63 tuổi tại Bệnh viện đại học
Canifornia, sau đó các tác giả trên thế giới gọi đây là phẫu thuật Miles nội soi.
Trải qua hơn 2 thập kỷ PTNS đã đem lại những ưu điểm cho BN giảm đau sau


2

mổ, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện và sớm trở về với cuộc sống
bình thường. Chúng ta phải thừa nhận rằng PTNS là một bước tiến dài của

ngoại khoa, tuy nhiên PTNS 3D lại là một bước tiến bộ nữa nhằm hoàn thiện
thêm kỹ thuật ngoại khoa đó là mổ trong một không gian 3 chiều, hình ảnh rõ
nét hơn, các tương quan giải phẫu chính sác hơn …
Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng nâng cao, tỷ
lệ người cao tuổi (NCT) (từ 60 tuổi trở lên theo WHO và pháp lệnh người cao
tuổi ở Việt Nam) ở nước ta ngày càng tăng. Theo số liệu của cục thống kê
2011, NCT Việt Nam đạt tới ngưỡng 10% dân số, vì thế NCT mắc UTĐTT
cũng tăng lên. Đặc điểm của NCT là mắc thêm các bệnh mãn tính với con số
trung bình là khoảng 2,69 bệnh mãn tính/ 1 NCT. Vì vậy vấn đề điều trị phẫu
thuật NCT mắc bệnh UTĐTT , nhất là PTNS cần phải được xem xét một các
kỹ càng.
Đến nay trên thế giới đã có những nghiên cứu đối chứng đa trung tâm tại
Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản về PTNS UTĐTT. Nhưng phần lớn các báo cáo này
là PTNS 2D, nghiên cứu về PTNS 3D còn hạn chế nhất là thực hiện ở NCT
lại càng ít
Tại Việt Nam từ năm 2015 các Bệnh viện trường đại học và trung tâm
PTNS đã tiến hành PTNS 3D. Tuy nhiên các nghiên cứu PTNS 3D điều trị
UTĐTT ở người cao tuổi thì chưa từng có.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Phẫu
thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực tràng ở người cao tuổi ” nhằm 2
mục tiêu:.
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực
tràng ở người cao tuổi
2. Phân tích các biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D với một số yếu
tố liên quan của người cao tuổi


3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng
Tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước trên thế giới.
Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi Châu Phi,
Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Chế độ ăn và môi trường
được cho là 2 yếu tố tạo nên sự khác biệt này
Tại Mỹ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng
15 năm qua, năm 2018 ước tính sẽ có 97220 Bệnh nhân ung thư đại tràng và
40030 Ung thư trực tràng mới mắc, tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9%
các bệnh ung thư
Theo báo cáo năm 2006 ở Pháp có 36000 ca UTĐTT mới mắc trong đó
UTTT chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong do UTĐTT
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.2.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:


Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)



Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating
Carcinoma).
Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating



Carcinoma).
Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn



(Stenosing Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới
niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [58].
1.2.2. Vi thể
- Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bao gồm
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:


4

 Ung thư biểu mô chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng
15% ung thư biển mô tuyến.
 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
 Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa (Medullary large cell
undifferentiated carcinoma).
 Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa (Small cell undifferentiated
carcinoma).
 Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
 Ung thư vảy (Squamous carcinoma).
 Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình.
U carcinoid
U lymphoma
U trung mô (Mesenchymal tumours):
 U mô đệm dạ dày ruột GIST (Gastro intestinal stromal tumour)
 Kaposi sarcoma
U di căn từ nơi khác đến trực tràng
- Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa UTTT làm 3 độ:
 Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình
dạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này

có tiên lượng tốt.


5

 Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu
trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc tế
bào tuyến lành, tiên lượng trung bình.
 Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung
thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa
là 60%, biệt hóa thấp là 25% [52],[58].
1.2.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thư đại trực tràng
Di căn được định nghĩa là tế bào ung thư di chuyển từ khối u nguyên
phát tới hạch bạch huyết hay cơ quan khác. UTĐTT thường tiến triển tự nhiên
từ khối u nguyên phát nếu không được điều trị tế bào ung thư sẽ lan tới hạch
vùng rồi di căn xa đến gan, phổi, não và có thể xâm lấn sang các tạng lân cận.
Theo thống kê của Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ năm 2007 (The
American Society of Colon and Rectal Surgeon) khoảng 20% UTĐTT có di
căn tại thời điểm chẩn đoán và tỷ lệ sống sau 5 năm với các phương pháp điều
trị hiện nay là 8%. Nguyên nhân tử vong của bệnh ung thư do di căn chiếm
90%. Hiểu biết về tiến triển của UTTT là cơ sở cho nguyên tắc phẫu thuật
trong UTTT
Tế bào ung thư lan dọc theo thành ống tiêu hóa ở lớp dưới niêm mạc
thấp hơn bề mặt khối u. Các nghiên cứu về vi thể cho thấy diện cắt theo
thành ống tiêu hóa dưới khối u trực tràng 2cm thì 99% không còn tế bào
ung thư. Năm 1982 Heald R.J phẫu thuật viên người Anh đưa ra khái niệm

cắt toàn bộ MTTT đối với UTTT trung bình và thấp đã làm giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ từ 14% tới 30% xuống còn dưới 5%. Đây được coi là một


6

trong những thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT vì đối với
MTTT diện cắt phần mạc treo cách bờ dưới khối u từ trên 5 cm trở nên
99% không còn tế bào ung thư. Khái niệm cắt toàn bộ MTTT đã trở thành
nguyên tắc phẫu thuật với UTTT trung bình, UTTT thấp. Đối với ung thư
đại tràng diện cắt 2 đầu tối thiểu là 10 cm
- Di căn hạch trong UTĐTT thường theo thứ tự tế bào ung thư theo hệ
thống bạch huyết dưới niêm mạc tới hạch cạnh khối u trong mạc treo đại
tràng và trực tràng sau đó lan tới các chặng hạch dọc theo các bó mạch chính
của đại trực và hạch dọc động mạch chủ bụng. Tế bào ung thư cũng có thể di
căn theo bó mạch trực tràng giữa đổ về hạch chậu trong, lỗ bịt hoặc theo bó
mạch trực tràng dưới về nhóm hạch bẹn. Khái niệm “Skip Metastasis” mô tả
sự di căn “nhảy cóc” không tuân thủ trình tự các chặng hạch theo giải phẫu
thông thường ví dụ như UTTT thấp, hạch trong MTTT chưa có di căn nhưng
hạch gốc bó mạch trực tràng trên đã tìm thấy tế bào ung thư. Ngày nay cơ chế
của hiện tượng di căn “nhảy cóc” vẫn chưa được sáng tỏ
- Di căn đường mạch máu theo tĩnh mạch trực tràng trên về tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới, hay đối với đại tràng phải về tĩnh mạch mach treo tràng
trên rồi về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới dẫn tới di căn xa như gan, phổi,
não, buồng trứng, xương, phúc mạc... [42].
1.2.4. Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St. Mark,
nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai
đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B
và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [144].

7

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Dukes

Astler - Coller

A

A

Tình trạng tổn thương
U xân lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ dưới
niêm mạc, lớp cơ trơn

B

C

B1

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực
tràng

C2

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh

D

C3

trực tràng

D

Đã có di căn xa

Năm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thưUnion Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [144].


8

Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC năm 2016:

T (Tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (Lymph Node): Hạch
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (Metastasis)
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc


9

Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTĐTT dựa trên lâm

sàng, pTNM là đánh giá giai đoạn UTĐTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh
sau mổ, ypTNM là đánh giá giai đoạn UTĐTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ
trước mổ, rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTĐTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng
xích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch
trực tràng giữa, mạch trực tràng dưới. Đối với đại tràng là hạch ở mach treo
đại tràng.
Bảng 1.2: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM-Dukes và MAC
AJCC
Giai đoạn 0

T
Tis

N
N0

M
M0

Dukes
-

MAC
-

Giai đoạn I

T1

N0

M0

A

A

T2

N0

M0

A

B1

Giai đoạn IIa

T3

N0

M0

B

B2

IIb

T4a

N0

M0

B

B2

IIc

T4b

N0

M0

B

B3

T1-T2

N1/N1c

M0

C

C1

T1

N2a

M0

C

C1

T3-T4a

N1/N1c

M0

C

C2

T2-T3

N2a

M0

C

C1/C2

T1-T2

N2b

M0

C

C1

T4a

N2a

M0

C

C2

T3-T4a

N2b

M0

C

C2

T4b

N1/N2

M0

C

C3

Giai đoạn IVa

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

-

-

Giai đoạn IVb

T bất kỳ

N bất kỳ

M1b

-

-

Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb

Giai đoạn IIIc


10

MAC: là xếp loại của Astler - Coller
Phân độ mô bệnh học (Histologic Grade)
Gx: Không thể đánh giá được độ biệt hóa
G1: Độ biệt hóa cao
G2: Độ biệt hóa vừa
G3: Độ biệt hóa kém
G4: Không biệt hóa
Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)
có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma) [58].
Các yếu tố tiên lượng trong ung thư đại trực tràng:
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTTT được xem là các
yếu tố tiên lượng. Theo AJCC phiên bản năm 2016 thì có 8 yếu tố tiên lượng
chính của UTĐTT:
 Giai đoạn bệnh TNM

 Sự di trú của khối u tới vị trí mới (tumor deposits)
 Sự đáp ứng của khối u đối với điều trị bổ trợ
 Diện cắt chu vi quanh u (The circumferential resection margin) tính
bằng milimet từ bờ khối u tới diện phẫu tích gần nhất
 Độ mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability)
 Sự xâm lấn thần kinh (perineural invasion)
 Sự xâm lấn mạch bạch huyết (lyphovascular invasion)


11

 Sự đột biến Gen KRAS: Không đáp ứng với điều trị kháng thể đơn
dòng do kháng yếu tố phát triển biểu mô
Tiên lượng sống 5 năm sau mổ tổng thể của UTTT là
 Giai đoạn I: 90%
 Giai đoạn II: 60% đến 80%
 Giai đoạn III: 27% đến 60%
 Giai đoạn IV: 5% đến 7%
Sau 5 năm 50% BN sẽ có tái phát tại chỗ hoặc di căn xa hoặc cả hai. Từ 5%
đến 30% BN có tái phát trong năm đầu tiên sau phẫu thuật [58].
1.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng
1.3.1. Dấu hiệu lâm sàng
Phát hiện sớm UTĐTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN
có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTĐTT đã ở
giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTĐTT giai đoạn sớm thường không
có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng
phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm UTĐTT
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay

sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít
hẹp hoàn toàn lòng đại trực tràng.
Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng
khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực tràng


12

là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu vi lòng
trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u (loét
sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn.
UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của khối u
phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là một
thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết hợp
với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng vào
thành sau âm đạo.
1.3.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTĐTT.
Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ từ
hậu môn lên tới manh tràng. Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát tới
25cm từ rìa hậu môn lên. Hình ảnh tổn thương điển hình của UTTT là khối u
loét sùi dễ chảy máu khi đụng chạm.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [144].
Chẩn đoán hình ảnh X quang
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại

tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm
phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết,
chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra
ngoài. Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì
thế chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương
tại chỗ nguyên phát u đại trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan… với độ


13

chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%
- Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: kỹ thuật chụp CHT tiểu khung
hiện đại ngày nay hiển thị MTTT rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối u nằm phạm
vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức tạp. Bởi vậy CHT
là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những bệnh nhân nguy cơ cao về diện cắt
không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn những BN này trước
phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ. CHT là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định điều trị đa mô thức. Có nhiều
nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp CHT tiểu khung cao hơn chụp CLVT trong
đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ
đặc hiệu 90%. Theo các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì CHT là
phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm
CHT cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết về cấu trúc giải phẫu.

Hình 1: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
Nguồn: theo Mathias (2010)
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất

của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát


14

sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát
hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ
cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [31].
Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế
khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý dẫn
truyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức mô
xương hay mô chứa khí. Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu
những năm 1980, đầu do siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản,
dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cần
siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương. Các nghiên
cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 8095%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp với sinh thiết xuyên thành
trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực
tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều
có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u
trực tràng


15

Hình 2: Ung thư trực tràng giai đoạn T3
Nguồn: theo Uzma (2010)
Xét nghiệm CEA

Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên
vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng
nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói
riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất
thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường
hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường.
Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có
giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để
theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [123].
1.4. Điều trị ung thư đại trực tràng
Lịch sử phẫu thuật UTĐTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặng
đường dài như vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư học đã được áp
dụng vào điều trị UTĐTT. Ngày nay điều trị UTĐTT là điều trị đa mô thức:
phẫu thuật, tia xạ, hóa chất… trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng


16

1.4.1. Phẫu thuật
1.4.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0)
- Cắt toàn bộ tổn thương u trực tràng nguyên phát (đảm bảo diện cắt trên
u và dưới u không còn tế bào ung thư).
- Khi tổn thương u trực tràng đã xâm lấn và di căn phải cắt khối u trực
tràng cùng các tạng bị xâm lấn cũng như tổn thương di căn.
- Nạo vét hạch bạch huyết vùng UTTT.
1.4.1.2. Chỉ định
Trước một UTTT để đưa ra một quyết định mổ theo phương pháp nào
phẫu thuật viên dựa trên các yếu tố sau:
- Giai đoạn bệnh UTTT: độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, di
căn xa.

- Thể trạng bệnh nhân.
- Trình độ của phẫu thuật viên.
Phẫu thuật triệt căn
- Khái niệm cắt khối u ung thư triệt căn R (Residual Tumor):
R0: Cắt triệt để khối u, không còn tế bào ung thư về vi thể (ở diện cắt u
và hạch vùng).
R1: Cắt khối u không triệt để, còn tế bào ung thư để lại về vi thể.
R2: Cắt khối u không triệt để, còn tế bào ung thư để lại về cả đại thể và
vi thể (khối u nguyên phát, hạch vùng, di căn xa ở gan, phổi…).
Chỉ định phẫu thuật triệt căn.
- Được chỉ định cho những UTĐTT còn khu trú trong thành trực tràng
hay xâm lấn nhưng vẫn còn khả năng cắt bỏ được: giai đoạn Dukes A, B, C
hoặc giai đoạn I, II, III theo hệ thống TNM (AJCC 2010).
- Thể trạng bệnh nhân tốt cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.


17

Hai khái niệm phẫu thuật viên cần nắm vững trong phẫu thuật triệt căn
UTTT là:
- Cắt toàn bộ MTTT là chỉ định tiêu chuẩn cho UTTT giữa và UTTT
thấp. Khái niệm này được coi là một trong những thay đổi quan trọng trong
lịch sử phẫu thuật UTTT vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14% đến 30%
xuống còn 5%. Đối với UTTT cao diện cắt MTTT dưới khối u tối thiểu là
5cm [32],[34].
- Nạo vét hạch chậu một các hệ thống trong UTTT vẫn còn là vấn đề đang
tranh luận. Xu hướng nghiên cứu của trường phái Nhật Bản luôn đề cao kết quả
ung thư học sau mổ UTTT có nạo vét hạch chậu so với các tác giả Âu-Mỹ mặc
dù tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ cao. Theo Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực
tràng Mỹ chỉ định nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng di căn hạch trên các

phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hoặc đánh giá di căn hạch trong mổ vì
tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nạo vét hạch chậu cao trong khi kết quả
sống thêm, tái phát và di căn sau mổ không cải thiện nhiều [42].
Phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng mở rộng
Khái niệm cắt UTĐTT “mở rộng” là cắt khối u trực tràng đã xâm lấn
sang các tạng lân cận như bàng quang, tử cung…thành một khối (mono bloc)
hay có thể cắt khối u nguyên phát và di căn xa trong một thì (di căn gan 1 ổ)
với 2 điều kiện:
Thể trạng bệnh nhân cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.
Ung thư xâm lấn hay di căn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.
Phẫu thuật không triệt để (Palliative care)
Thể trạng bệnh nhân yếu, tổn thương ung thư đã lan rộng (Duckes D,
giai đoạn IV theo AJCC) không còn khả năng cắt hết tổn thương nhưng vẫn
phải phẫu thuật để tránh các biến chứng của khối u như áp xe, thủng u, vỡ u,
tắc ruột.


18

Cắt u đơn thuần không lấy hết u, không nạo vét hạch theo nguyên tắc,
chỉ làm hậu môn nhân tạo đơn thuần trên dòng.
 Phẫu thuật điều trị biến chứng ung thư đại trực tràng
- Viêm phúc mạc: là một biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong lên tới 90%.
Nguyên nhân là do u trực tràng xâm lấn hoại tử hay áp xe hóa vỡ vào ổ bụng.
Phẫu thuật cấp cứu đòi hỏi hồi sức tích cực, mổ đưa đoạn đại tràng xích ma ra
hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo, có thể cắt đoạn trực tràng có u vỡ (Phẫu
thuật Hartmann), hay cắt u thì hai.
- Tắc ruột: khi khối u trực tràng chít hẹp lòng trực tràng dẫn tới tắc ruột,
chỉ định mổ cấp cứu được đặt ra. Phẫu thuật làm hậu môn trên dòng ở đại
tràng xích ma giải quyết tắc ruột. Nếu khả năng có thế cắt bỏ khối u, phẫu

thuật thì 2 sẽ được tiến hành sau khi chuẩn bị đại tràng tốt và thể trạng bệnh
nhân cho phép.
- Rò trực tràng vào các tạng trong tiểu khung: khối u tiến triển xâm lấn
hoại tử gây rò trực tràng-bàng quang, rò trực tràng-âm đạo… phẫu thuật
thường được thực hiện 2 thì nếu khối u còn khả năng cắt bỏ.
Thì 1: làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma.
Thì 2: tiến hành cắt trực tràng mở rộng sang các tạng lân cận theo
nguyên tắc ung thư thành một khối
1.4.2. Điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng ở người cao tuổi
Điều trị hóa chất
Lịch sử điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất bắt đầu từ những năm 1860
Asenitkali được sử dụng vào điều trị bệnh bạch cầu và thu được kết quả
khiêm tốn. Những năm 1940 những thành tựu trong lĩnh vực dược khoa đã
cho ra đời nhiều thuốc mới, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan


19

trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là chế phẩm 5-FU (5-Fluorouracil) được
đưa vào sử dụng năm 1958. Trải qua hơn 70 năm điều trị hóa chất trong ung
thư nói chung và UTĐTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc. Theo
hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ chỉ định điều trị hóa chất sau mổ cho
những nhóm BN UTĐTT có nguy cơ tái phát cao: giai đoạn khối u từ T3 trở
lên hay đã có di căn hạch hoặc bản chất giải phẫu bệnh tế bào ung thư biệt
hóa kém, có xâm lấn mạch và thần kinh, diện cắt chu vi dương tính... tuy
nhiên ở NCT việc xem xét phải thật sự tỷ mỉ, thận trọng đảm bảo chức năng
gan thận phải đủ khả năng chuyển hoá những háo chất điều trị.
Trong một thập kỷ trở lại đây một thành tựu quan trọng trong điều trị hóa
chất ung thư được nghiên cứu và áp dụng là điều trị đích bằng các kháng thể
đơn dòng “Targeted Therapies”. Nền tảng lý thuyết trong điều trị đích là các

yếu tố phát triển biển mô (growth factors) và các thụ thể của chúng
(receptors). Ngăn cản được các yếu tố này nghĩa là ức chế được sự nhân lên
của tế bào ung thư.
Các thuốc kháng thể đơn dòng được Hiệp hội thực phẩm và dược phẩm
Hoa Kỳ (FAD) chứng nhận sử dụng hiện nay là: Cetuximab, Bevacizumab,
Gefitinib, Eriotinib... những thuốc này phần nào ít ảnh hưởng hơn tới chức
năng gan thận cũng như các bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi.
Điều trị tia xạ
Đối với người cao tuổi điều trị xạ trị cũng là một thử thách với sức khoẻ
toàn thân nên chúng ta hết sức cân nhắc.
Xạ trị ít có vai trò trong điều trị UTĐT. Đối với UTTT trước thập kỷ
1980, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị UTTT do đó tỷ lệ tái phát
tại chỗ rất cao từ 30% đến 50%. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng những
năm 1980-1990 khẳng định vai trò của xạ trị giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ