PH c64 ung thư phổi final

Chương 64. Ung thư phổi
Người dịch: SVD5.Lê Công Tuấn Anh, ĐH Y Dược Huế
Người hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Khánh Vân, BV FV- tp HCM
Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al, Section 11,
Chapter 64, page 2763.
Tài liệu được dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" do Nhịp cầu
Dược lâm sàng tổ chức. Tài liệu dịch CHƯA xin phép bản quyền từ tác giả, nhà xuất bản Mỹ
nên tài liệu nên được sử dụng với mục đích cá nhân. Không chia sẽ công cộng dưới mọi hình
thức.

1.

Định nghĩa



Ung thư phổi là một khối u rắn có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô phế quản. Chương

này phân biệt giữa ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) và ung thư phổi tế bào nhỏ
(SCLC), do chúng khác nhau về nguồn gốc và đáp ứng điều trị.

2.

Sinh lý bệnh



Ung thư biểu mô phổi phát sinh từ các tế bào biểu mô phế quản bình thường trải qua

nhiều tổn thương di truyền và có khả năng biểu hiện ra nhiều kiểu hình.


Sự hoạt hóa các proto-oncogene (gen tiền ung thư), sự bất hoạt hay đột biến các gen triệt

khối u và sự sản xuất các yếu tố tăng trưởng tự tiết (autocrine) đã góp phần gây tăng sinh tế bào
và biến đổi ác tính. Các biến đổi ở mức độphân tử như sự biểu hiện quá mức của c – KIT trong
ung thư phổi tế bào nhỏ và thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) trong ung thư phổi
không tế bào nhỏ cũng có tác động đến tiên lượng và đáp ứng điều trị của bệnh.


Khoảng 80% ung thư phổi có nguyên nhân từ thuốc lá. Các yếu tố nguy cơ khác bao

gồm: tiếp xúc vớicác chất gây ung thư đường hô hấp (như bụi amiang và benzen ), các yếu tố di
truyền, và tiền sử các bệnh về phổi (như COPD và hen phế quản).


Phân loại bệnh gồm: ung thư phổi tế bào nhỏ (chiếm 15% trong tổng số), ung thư biểu

môtuyến (chiếm 50%), ung thư biểu mô tế bào vảy (ít hơn 30%) và ung thư biểu mô tế bào lớn.
Ba loại sau được xếp chung một nhóm là ung thư biểu mô không phải tế bào nhỏ.

3.

Biểu hiện lâm sàng



Dấu hiệu và triệu chứng ban đầu thường gặp nhất là ho, khó thở, đau ngực hay khó chịu,

có thể có ho ra máu. Nhiều bệnh nhân có kèm các triệu chứng toàn thân như chán ăn, sụt cân,
mệt mỏi.

1




Ung thư phổi có thể gây ra các tổn thương thần kinh nếudi căn lên não, gây đau xương,

gãy xương thứ cấp nếu di căn đến xương hoặc tác động đến gan gây rối loạn chức năng gan.


Hội chứng cận ung thư thường đi kèm với ung thư phổi gồm: chứng suy mòn (suy giảm

cả về thể chất lẫn tinh thần), tăng canxi huyết, hộichứng tăng tiết ADH quámức và hội chứng
Cushing. Những hội chứng trên có thể là dấu hiệu đầu tiên của một khối u ác tính tiềm ẩn.

4.

Chẩn đoán



Chụp X – quang ngực, siêu âm nộiphế quản, chụp cắt lớp (CT scan), và chụp chiếu xạ

positron (PET) là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất. Kỹ thuật kết hợp chụp cắt lớp và phát
xạ (PET/CT) cho độ chính xác cao hơn trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ so với
CT hay PET đơn độc.


đặcđiểm bệnh học của ung thư phổiđược xácđịnh thông quakiểm tra tế bào học mẫuđờm

và/ hoặc sinh thiết khối u bằng nội soi phế quản, nội soi trung thất (mediastinoscopy), sinh thiết
phổi qua da hoặc sinh thiết phổi hở (open – lung biopsy).


Tất cả bệnh nhân cần phải được thăm khám thực thể và bệnh sử kỹ lưỡng để xác định dấu

hiệu và những triệu chứng của khối u chính, mứcđộ lây lan, di căn, các hội chứng cận ung thư,
khả năng chịu đựng được phẩu thuật hay hóa trị liệu.

5.

Giai đoạn



Tổ chức Y tế thế giới đã xây dựng một hệ thống phân chia giai đoạn TNM dựa trên kích

thước và phạmvi của khối u chính (T), sự xuất hiện các hạch bạch huyết vùng (N), và đã di căn
hay chưa (M).


Một hệ thống đơn giản hơn thường được sử dụng để so sánh các cách điều trị. Giai đoạn I

gồm các khối u tại phổi, không có sự lây lan bạch huyết, giai đoạn II gồm các khối u lớn với các
hạch bạch huyếtquanh phế quản cùng bên hoặc tại rốn phổi, giai đoạn III có sự xuất hiện của
cáchạch bạch huyết vùng và nơi khác tham gia và giai đoạn IV gồm các khối u di căn xa.


Cách phân chia 2 giai đoạn được sử dụng rộng rãi cho ung thư phổi tế bào nhỏ. Loại ung

thư giới hạn được hạn chế trong ở một bên khoang ngực và có thể được gói gọn trong một cổng
phóng xạ đơn. Các thể bệnh khác được xếp vào loại mở rộng.

2


6.

Điều trị.

6.1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ
a. Mục tiêu điều trị:
Giai đoạn của bệnh, bệnh lý kèmtheo và khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày quyết
định đến việc lựa chọn phương phápđiều trị. Mục đích của điều trị- chữa khỏi hay chăm sócgiảm
nhẹ- có ảnh hưởng đếnđộ mạnhcủa liệu pháp.

b. Khuyến cáo cho hóa trị liệu, xạ trị và phẫu thuật


Bệnh chưa di căn (giai đoạn IA,IB,IIA) thườngcó tiên lượng tốt. phẫuthuật là phương

pháp điều trị chính và có thể kết hợp với xạ trị và/ hoặc hóa trị liệu bổ trợ (sau phẫu thuật – bảng
64-1). Các điều trị bổ trợ được lựa chọn nói chung còn chưa nhất quán.
Bảng 64-1: Phác đồ hóa trị liệu phổ biến cho ung thư phổi.

Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Carboplatin/

Carboplatin AUC 6mg/ml/phút ngày 1

paclitaxel/

Paditaxel 200mg/m2 IV ngày 1

bevacizumab

Bevacizumab 15mg/kg IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 3 tuần. tiếp tục dùng bevacizumab đến khi có tiến triển.

Carboplatin/

Carboplatin AUC 5mg/ml/phút ngày 1

pemetrexed

Pemetrexed 500mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 3 tuần

Cetuximab/

Cetuximab 400mg/m2 IV liều đầu tiên ngày 1, sau đó 250mg/m2 IV hàng

cisplatin/

tuần.

vinorelbine

Cisplatin 80mg/m2 IV ngày 1
Vinorelbine 25mg/m2 IV vào ngày 1, ngày 8

Lặp lại chu kì mỗi 3 tuần

Cisplatin/

Cisplatin 75mg/m2 IV ngày 1

paclitaxel (CP)

Paclitaxel 175mg/m2 tIV trong 24 giờ vào ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày.
Hoặc
Cisplatin 80mg/m2 IV ngày 1
3


Paclitaxel 175mg/m2IV trong 3 giờ ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày.
Gemcitabine/

Gemcitabine 1000mg/m2 IV ngày 1, 8, 15

cisplatin (GC)

Cisplatin 100mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 28 ngày

Gemcitabine/

Gemcitabine 1200mg/m2 vào ngày 1, 8

cisplatin

Cisplatin 80mg/m2 IV ngày 1

(GCq21)

Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày
Hoặc
Gemcitabine 1250mg/m2 ngày 1, 8
Cisplatin 80mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày

Docetaxel/

Docetaxel 75mg/m2 IV ngày 1

cisplatin (DC)

Cisplatin 75mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày

Paclitaxel/

Paclitaxel 225mg/m2IV trong 3 giờ ngày 1

carboplatin

Carboplatin AUC 6 IV ngày 1

(PCb)

Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày
Hoặc
Paclitaxel 175mg/m2 IV trong 3 giờ ngày 1
Carboplatin AUC 6 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày, trong 6 chu kì.

Vinorelbine/

Vinorelbine 25mg/m2 IV hằng tuần

cisplatin (VC)

Cisplatin 100mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 28 ngày
Hoặc
Vinorelbine 30mg/m2 IV ngày 1 và ngày 8
Cisplatin 80mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày

Etoposide/

Etoposide 100mg/m2 IV ngày 1,2 và 3
4


cisplatin (EP)

Cisplatin 100mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 28 ngày

Vinorelbine/

Vinorelbine 25mg/m2 IV ngày 1 và 8

gemcitabine

Gemcitabine 1000mg/m2 ngày 1 và 8

(VG)

Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày

Paclitaxel/

Paclitaxel 175mg/m2IV trong 3 giờ ngày 1

gemcitabine

Gemcitabine 1250mg/m2 ngày 1, 8

(PG)

Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày

Gemcitabine/

Gemcitabine 1000mg/m2 IV ngày 1 và 8

docetaxel (GD)

Docetaxel 100mg/m2 IV ngày 8
Lặp lại chu kì mỗi 21 ngày

Paclitaxel/

Paclitaxel 135mg/m2 IV ngày 1

vinorelbine (PV) Vinorelbine 25mg/m2 IV ngày 1
Lặp lại chu kì mỗi 14 ngày, trong 9 chu kì

Ung thư phổi tế bào nhỏ
Etoposide/

Cisplatin 80mg/m2 IV ngày 1

cisplatin (EP)

Etoposide 100mg/m2 IV ngày 1, 2 và 3
Lặp lại chu kì mỗi 3 tuần
Hoặc
Cisplatin 60mg/m2 IV ngày 1
Etoposide 120mg/m2 IV ngày 1,2 và 3
Lặp lại chu kì mỗi 3 tuần

Cisplatin/

Cisplatin 60mg/m2 IV ngày 1

irinotecan (IP)

Irinotecan 60mg/m2 IV ngày 1, 8, và 15
Lặp lại chu kì mỗi 4 tuần
Hoặc
Cisplatin 30mg/m2 IV ngày 1
Irinotecan 65mg/m2 IV ngày 1 và 8
Lặp lại chu kì mỗi 3 tuần
5




Bệnh nhân ở giai đoạn IIB và IIIA có thể trải qua phẫu thuật. Hóa trị liệu hỗ trợ (adjuvant

chemotherapy) là phương phápđiều trị chuẩn. Một số trung tâm sử dụng hoá xạ trị hỗ trợ trước
phẫu thuât (neoadiuvant chemoradiation) nhưng đây không được xem phương pháp chuẩn. Đối
với trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ không thể cắt bỏ (nonresectable) thì chữa trị có thể kết hợp
cả phác đồ dựa trên cisplatin và xạ trị.


Bốn đến sáu chu kì hóa trị phácđồ hai thuốc (doublet chemotherapy) với cisplatin hoặc

carboplatin kết hợp docetaxel, gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed, hoặc vinorelbine (xem
bảng 64-1) được khuyến cáo là phác đồ hóa trị kéo dài thời gian sống đầu tay ở bệnh nhân giai
đoan III, IV, không thểcắt bỏ khối u. Phácđồ hai thuốc dựa trên Cisplatin cải thiện thời gian cũng
như chất lượng sống cho bệnh nhân nếu so sánh với những chăm sóc hỗ trợ tốt nhất hoặc
cácphácđồhoá trịmột thuốc. chưa có phối hợp thuốc nào tỏ ra cóưu thế hơn cả; khả năng dung
nạpđối với cácđộc tính khi điều trị cóthể sẽ quyếtđịnhđến lựa chọn của bác sĩ.


Phác đồ kết hợp thuốc không platium (ví dụ: gemcitabine- paclitaxel và gemcitabine-

docetaxel) được khuyến cáo là lựa chọnđầu tay cho ung thư phổi không tế bào nhỏ lan rộng ở
bệnh nhân có chống chỉ định với platin (cisplatin và carbolatin)


Docetaxel, pemetrexed, vàthuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô đường uống,

erlotinib là những sự lựa chọn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, IV
không thể cắt bỏ khi họ có đáp ứng tốt trong và sau đợtđiều trị với phác đồđầu tay.


Cetuximab, một kháng thể đơn dòng gắn với phần ngoại bào của thụ thể yếu tố tăng

trưởng biểu mô, khi kết hợp với cisplatin và vinorelbinekéo dài thời gian sống trung bình thêm 1
tháng ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ lan rộng.


Bevacizumab, một kháng thểđơn dòng nhân bảntái tổ hợp, có tác dụngtrung hòa yếu tố

tăng trưởng nội mạc mạch máu. Sự kết hợp bevacizumab với carboplatin- paclitaxel được
khuyến cáo cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển, dạng tế bào không vảy, ở những bệnh
nhân không có lịch sử ho ra máu, không di căn lên thần kinh trung ương và hiện không dùng
thuốc chống đông máu.


Xạ trị “xoa dịu” (palliative radiation therapy) kết hợp hóa trị có thể giúp kiểm soát bệnh

tại chỗ và toàn cơ thể, đồng thời làm giảm các triệu chứng liên quan. Phương pháp, liệu trình,
liều lượng xạ trị tốiưu lúc kết hợp với hóa trị vẫn chưa được xác định.

6


6.2. Ung thư phổi tế bào nhỏ
a. Mục tiêu điều trị:


Mục tiêu chính là chữa khỏi hoặc kéo dài sự sống, theo đó yêu cầu các đợt hóa trị liệu kết

hợp khá mạnh.

b. Phẫu thuật và xạ trị


Vai trò của phẫu thuật đối với ung thư phổi tế bào nhỏ là chưa rõ ràng.



Ung thư phổi tế bào nhỏ rất nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị kết hợp hóa trị thườngdùng để

điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ giới hạn. Trị liệu theo phương thức kết hợp này ngăn cản khối u
tại chỗ tái phát nhưng khả năng kéo dài sự sống không đáng kể so với phương pháp chỉ dùng hóa
trị.


Xạ trị được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị di căn não, điều thường xảy ra với ung thu

phổi tế bào nhỏ. Chiếu xạ hộpsọ dự phòng dùng cho bệnh nhân nhóm giới hạn và mở ng để giảm
nguy cơ di căn não. Chiếu xạ sọ dự phòng và một số tác nhân khác có thểảnh hưởngđến rối loạn
thần kinh và trí tuệ..



Xạ trị theo kèm bởi hóa trị được khuyến cáo cho bệnh nhân có các triệu chứng di căn

não. Dexamethasone và thuốc chống co giật lần lượt được sử dụngđể kiểm soát các triệu chứng
và ngăn ngừa động kinh.

c. Hóa trị liệu


Hóa trị liệu kết hợp đồng thờivới xạ trị được khuyến cáo cho ung thư phổi tế bào nhỏ

dạng giới hạn và mở rộng. phácđồ hoá trị một thuốc cho hiệu quả kém hơn phácđồ hai thuốc (kết
hợp thuốc).


Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là cisplatin hoặc carboplatin kết hợp với etoposide.

Irinotecan khi dùng chung với cisplatin cũng đem lại hiệu quả (bảng 64-1). Tỷ lệ đáp ứng và
thời gian sống nói chungthường cao hơn ở nhóm bệnh giới hạn so với nhóm bệnh mở rộng.


Ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát thường ít nhạy cảm với hóa trị liệu. Nếu tái phát sau 3

tháng, những thuốc được khuyến cao là: gemcitabine, topotecan, irinotecan, paclitaxel,
doxotaxel, CAV (cyclophosphamide,doxorubicin và vincristine) và vinorelbine.


Bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát trong vòng 3 tháng sau khi sử dụng phácđồ trị

liệuđầu tay, được xem là khó điều trị bằng hoá trị và ít có khả năng đáp ứng với phácđồ thay thế.
7


d. Đánh giá kết quả của điều trị


Đáp ứng của khối u đối với hóa trị ở ung thư phổi không tế bào nhỏ nên được đánh giá ở

cuối chu kì thứ 2 hoặc thứ 3 và cuối mỗi 2 chu kì sau đó. Bệnh nhân với bệnh ổn định, đáp ứng
mục tiêu, hoặc có thuyên giảm về kích thước khối u nên tiếp tục điều trị cho đến 4 tới 6 chu kì.
Bệnh nhân ung thưdạng tế bào không vảy có đáp ứng nên xem xét điều trị duy trì với
pemetrexed.


Hiệu quả của phácđồđiều trịđầutay cho ung thư tế bào nhỏ nên được xác định sau 2 hoặc

3 chu kì hóa trị. Nếu bệnh không đáp ứng hay tiến triển, nên ngưng điều trị hoặc đổi qua một
phác đồ hóa trị liệu không đề kháng chéo (non- cross- resistant regimen). Nếu có đáp ứng thì nên
tiếp tục trong 4 đến 6 chu kì.


Tăng cườngtheo dõiđiều trịở tất cả bệnh nhân ung thư phổiđể tránh những độc tính do

thuốc hoặc liên quan đến xạ trị. Những bệnh nhân này thường có các vấn đề sức khỏe cần chú ý
đặc biệt.


Nên tham khảo tài liệu để xử lý các độc tính thường gặp đi kèm với đợt hóa trị liệu mạnh

trong điều trị ung thư phổi.
Xem chương 137, ung thư phổi, tác giả: Deborah A. Frieze and Val R. Adams, để biết thêm chi
tiết về chủ đề này.

8