18 5 đề CƯƠNG tốt NGHIỆP NGOẠI y6

ĐỀ CƯƠNG LÝ THUYẾT TỐT NGHIỆP MÔN NGOẠI
NĂM HỌC 2019- KHÓA K35

CHỦ ĐỀ 1: SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ BIẾN CHỨNG
1. Đại cương
1.1

ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật
gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater).
- Sỏi ÔMC có hai loại:
+ Sỏi hình thành tại chỗ.
+ sỏi di chuyển từ túi mật hoặc trong gan xuống
- Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ không đáng kể.
- Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng còn có các PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ
hiệu quả khác như: ERCP, CLVT…
- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát
sau điều trị còn rất cao.
- Hậu quả của sỏi OMC là:
+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.
+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý.
- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu
quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.
1.2. Một số đặc điểm về sỏi mật ở Việt Nam
- Sỏi mật ở các nước Âu, Mỹ thường gặp ở túi mật do cơ chế tạo sỏi
thường do rốỉ loạn chuyển hóa tạo nên sỏi cholesterol.
- Trái lại, sỏi mật ở nước ta thường gặp ở đường mật, hình thành do cơ
chế nhiễm khuẩn. Vi khuẩn từ ống tiêu hóa lên có liên quan mật thiết vói giun
chui ống mật tiêt ra enzym β glucoronidase phân hủy dạng liên hợp giữa
bilirubin và acid glucuronic làm bilirubin trở thành dạng tự do không hòa tan, sẽ
kết hợp với các chất vô cơ như calci,... để tạo thành muối calci bilirubinat lắng

1


đọng tạo sỏi. sỏi hình thành và tồn tại trên khắp hệ thông đường mật cả trong và
ngoài gan
- Trong những năm gần đây, các nghiên cứu khoa học thông báo sỏi túi
mật đơn thuần có xu hướng tăng cao, tỉ lệ sỏi cholesterol cũng cao hơn có lẽ do
chế độ dinh dưỡng dần thay đổi và chẩn đoán có nhiều tiến bộ hơn.
- Số lượng thường nhiều viên, đa hình thái, đa kích thưóc, ít khi chỉ có
một viên.
- Có màu vàng hay nâu đen, thường mềm dễ vỡ, nhưng có khi rất rắn.
Được tạo trên cơ sở dị vật như trứng, xác giun đũa hay mảnh tế bào niêm mạc
viêm bong.
2. Lâm sàng:
2.1. Cơ năng
- Tam chứng Charcot:
+ Đau bụng :
•

Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng, lên ngực, lên

•

vai phải. kiểu giun chui ống mật
Tính chất và mức độ: Đau bụng cơn, có thể đau liên tục, âm ỉ hoặc
dữ dội. Mức độ đau thay đổi theo kích thước, sự di động của viên

•
•
•

sỏi và tình trạng viêm nhiễm của đường mật.
Liên quan: Đau tăng sau khi ăn uống. nhất là ăn mỡ
Cơn đau thường khởi đầu và kết thúc thường đột ngột
Có khi đau vùng thượng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ
dày tá tràng.

+ Sốt: xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ (6-12h). Đặc trưng là các
cơn sốt có kèm rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường
hoặc hơi tăng.
+ Vàng da vàng mắt: xuất hiện sau đau và sổt 24-48 giờ do tắc mật, có
thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật,
+ Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5-7 ngày rồi
người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa.
- Tiền sử có nhiều đợt có các triệu chứng xuất hiện và biến mất như trên là dấu
hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi ông mật chủ.
- Các triệu chứng khác:
+ Nôn: khi đau nhiều, thường nôn ra giun hoặc nôn ra thức ăn.

2


+ Trong các đợt tắc mật có thể thấy người bệnh đái ít, nưóc tiểu sẫm màu.
+ RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy.
+ Phân không bac màu do không tắc mật hoàn toàn.
+ Ngứa do ứ đọng axit mật dưới da kích thích các đầu dây cảm giác.
2.2. Toàn thân
- Trong đợt tắc mật cấp, tình trạng toàn thân thường ít thay đổi. Bệnh
nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn và tắc mật. Biểu hiện bởi lưỡi
bẩn, hơi thở hôi, sốt cao 38-39°C.

- Khi có thay đổi, thường là có biến chứng hay ở giai đoạn muộn như sốc
nhiễm khuẩn đường mật, suy thận hay rốì loạn đông máu (có các đám chảy máu
ở củng mạc mắt hay dưới da).
2.3.
Thực thể:
- Da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or vàng nhẹ. Trong trường hợp
ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da.
- Trong cơn đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ. Có thể co cứng
thành bụng
- Gan to thường cả 2 thùy, mật độ mềm. Khi gan to, ấn đau phải nghĩ tối
biến chứng áp xe gan đường mật.
- Túi mật to là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ học,
chiếm tỉ lệ 55-65 % trong tắc mật cấp do sỏi mật. Đặc điểm này khác với bệnh
cảnh sỏi châu Âu nên định luật Couvoisier “tắc mật do sỏi, túi mật teo; tắc mật
do u, túi mật to” không phù hợp với bệnh lý sỏi mật ở nước ta và nghiệm pháp
Murphy ít giá trị.
2.4. Cận lâm sàng
2.4.1. Xét nghiệm
- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng trên 10.000
15.000/ml chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Protein phản ứng c tăng.
- Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bihrubin máu tăng chủ yếu là loại trực
tiếp, phosphatase kiềm tăng. Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật. -> Tình
trạng ứ mật.
- Xét nghiệm đánh giá các rối loạn khác:
+ Suy thận: urê máu cao, creatinin máu cao.
+ Rối loạn chức năng đông máu: tỉ lệ prothombin giảm, kéo dài thời gian
đông máu. Ở giai đoạn nặng, có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải
rác trong lòng mạch (CIVD).

3

+ Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men gan SGOT, SGPT tăng cao do
các tế bào gan bị hủy hoại.
+ Viêm tụy cấp: amylase - p tăng
2.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm gan mât: là thăm khám hình thái thường lựa chọn vì thực hiện tương
đốì đơn giản, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Hình ảnh thường gặp là: gan to,
đường mật trong và ngoài gan trên sỏi giãn. Sỏi trong ống mật chủ biêu hiện bởi
hình đậm âm kèm bóng cản âm hình nón. cần khảo sát tình trạng nhu mô gan, ổ
bụng và các tạng liên quan.
- X quang
+ Chụp gan xa: là phương pháp được áp dụng trước đây khi siêu âm
chưa phát triển, các thông tin mang lại như bóng gan, bóng túi mật to, hơi
đường mật, phản ứng màng phổi, calci hóa thành túi mật, có khi thấy hình sỏi
túi mật cản quang.
+ Chụp đường mật tĩnh mạch:
•
•

đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch và theo dõi trên XQ
Thuốc sẽ bài tiết qua gan và có thể thấy được hình ảnh OMC trên
phim chụp Xquang. sau 1 vài giờ thuốc sẽ đọng 1 phần ở túi mật,

•

nếu túi mật còn chức năng.
Thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước khi dùn

+ Chụp đường mật qua da và qua gan:

•

kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan và đường mật để
qua đó bơm thuốc cản quang và chụp da cho thấy rõ hình ảnh

•

đường mật trong ngoài gan và các dị vật.
kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những trường hợp đg mật
trong gan giãn, và đôi khi ở những trường hợp ko thể thực hiện

•

được chụp mật ngược dòng qua bóng Valter
Thường chỉ được làm trước mổ và làm ở cơ sở ngoại khoa có theo
dõi tốt, vì hay gây biến chứng chảy máu và dò mật mật vào ổ bụng.

4


+ Chụp đường mật Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng)
thấy đường mật giãn, số lượng và vị trí sỏi trong đường mật.
•

Tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dạ dày - tá
tràng để đặt ống ống thông Catheter qua cơ Oddi vào OMC và bơm

•

thuốc cản quang

Kỹ thuật này hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp cơ Oddi, hẹp ở OMC
hay ngã ba ống gan, có thể có tai biến như nhiễm trùng ngc dòng,
viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi

+ Chụp đường mật trong lúc mổ:
•

Đặc biệt có giá trị để chẩn đoán những bất thường về cơ năng của

•

cơ Oddi.
Trong khi mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dò
toàn bộ hệ thống đg mật trong và ngoài gan và được áp dụng

•

thường xuyên
Có 2 phương pháp tiến hành: 1. đặt kim trực tiếp vào OMC. 2. Đặt
ống Catheter qua ống cổ túi mật trong những trường hợp cắt túi

•

mật
Kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán hoàn thiện, phát hiện
những bất thường về cơ năng của cơ thắt Oddi -> chỉ định mở cơ
tròn Oddi

- Nội soi đường mật. (Endoscopy)
+ Nội soi đường mật trong mổ: Đặt ống soi OMC trong khi mở ống mật

để kiểm tra trực tiếp trong đg mật từ bóng Valter trở lên đến ngã 3 ống gan. Qua
soi ống mật, ta có thể lấy đc dị vật sót và quan sát tình trạng trong lòng ống mật
+ Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược dòng: Dùng ống soi mềm
nhở đặt qua da hoặc qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC. PP đang đc
phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt

5


- Chụp cắt lớp vi tính: là thăm dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn siêu âm
trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, tuy nhiên do giá thành cao và chịu tia X nên
chỉ áp dụng trong những trường hợp khó phân biệt với bệnh khác.
- Chụp cộng hưởng từ đưòng mật: là thăm dò có nhiều ưu điểm hơn cả chụp
cắt lớp, tuy nhiên do giá thành cao nên ít được áp dụng4
3. Chẩn đoán xác định:
* Thể điển hình ( thể tắc mật)
- Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có những đợt đau kiểu giun chui ống mật ,
những đợt đau, sốt, vàng da kéo dài 5-7 ngày.
- Lâm sàng:
+ Cơ năng: tam chứng Charcot.
+ Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp.
- Cận lâm sàng:
+ CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng.
+ SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng.
+ Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật.
+ SA: Có sỏi ống mật chủ. Đường mật trong và ngoài gan giãn.
+ Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da: đường mật giãn, sỏi là
các vùng khuyết.
* Các thể lâm sàng khác:
- Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển và điển hình của sỏi OMC,

phối hợp với các dấu hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi, và hội
chứng nhiễm trùng
+ với bệnh cảnh lâm sàng này, cùng với các XN có biểu hiện của
hội chứng ứ mật và đc bổ sung bằng các hình ảnh của siêu âm, chẩn đoán
sỏi OMC đc xác định nhanh chóng và không đòi hỏi các thăm dò khác
+ một số trường hợp vàng da do sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng
nghi ngờ, đặc biệt có những trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật do u
đg mật. những trg hợp này cần được xác định thêm bằng các phương
pháp chụp đường mật ngc dòng hoặc chụp đường mật qua da, hoặc mở
cụng thăm dò.
- Thể vàng da liên tục: Thường do sỏi kẹt ở cơ Oddi, đau bụng đột ngột,
dữ dội kèm theo sốt, vàng da tăng dần không có lúc nào giảm; ngứa, phân bạc
màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật, nọi soi tá
tràng bằng ống mềm là tốt nhất.
6


- Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ không ảnh hưởng đến lưu
thông dịch mật→ vàng da. Có thể gặp các thể lâm sàng sau:
+ Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu hiện LS rõ rệt, thường
chỉ có đau HSP. Phát hiện tình cờ qua khám SK và siêu âm.
+ Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng.
+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng không
được phát hiện và điều trị kịp thời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS
của các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM gây abces đường
mật, SM với các biến chứng của abces đường mật (tràn mủ màng phổi,
tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể)
+ Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng dễ gây kẹt và tắc
mật hoàn toàn. diễn biến cấp tính nhanh và nặng, cần xử trí sớm
+ Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, sỏi túi mật. Phát

hiện qua chụp đường mật.
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.1.
Bệnh nội khoa có vàng da
- Vàng da do tan máu.
- Viêm gan do virus.
- Bệnh do xoắn khuẩn leptospira.
Lâm sàng chú ý thứ tự của các dấu hiệu đau, sốt và vàng da có thể giúp cho
hướng chẩn đoán. Khẳng định bằng các xét nghiệm: bilirubin máu tăng cao
nhưng chủ yếu thể gián tiếp và siêu âm hay các biện pháp chẩn đoán hình ảnh:
đường mật không giãn, không có sỏi...
Ngoài ra, các phản ứng huyết thanh rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt.
3.1.
Bệnh ngoại khoa
- U đầu tụy và u Water:
+ Vàng da liên tục, tăng dần kèm phân bạc màu và ngứa.
+ Đau bụng thường xuất hiện muộn: giai đoạn cuối của bệnh.
+ Toàn thân biểu hiện mệt mỏi, gầy sút không rõ nguyên nhân. Sốt
cũng thường xuất hiện giai đoạn cuối.
+ Xét nghiệm: bilừubin máu thưòng tàng rất cao. Xét nghiệm chất
chỉ thị u như CEA, CA 19-9 tăng.
+ Chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, siêu âm nội soi, siêu âm nội
soi trong lòng ông hay chụp cắt láp vi tính đa dãy giúp xác định chẩn
đoán và đánh giá được khả năng cắt bỏ khối u.
7


- U nang ống mật chủ: đau bụng vùng gan không thường xuyên. Vàng
da không điển hình. Có thể thấy khối ở hạ sườn phải. Siêu âm, chụp cộng hưởng
từ đường mật có giá trị xác định chẩn đoán.

- Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma):
+ Thường gặp vàng da tăng dần, đaụ ít và sốt ít trong giai đoạn
đầu, da vàng sẫm.
+ Khám thấy gan to, mật độ chắc. Túi mật có thể to nếu tắc dưới
chỗ đổ vào của Ống cổ túi mật.
+ Xét nghiệm biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu và
phosphatase kiềm tăng. Chất chỉ thị u như CEA và CA 19.9 tăng.
+ Chẩn đoán hình ảnh:
• Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm và
đồng âm trong đưòng mật, ít gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành
đường mật dày lên và chít hẹp, đường mật phía trên giãn. Cấu trúc
âm giông nhu mô gan nên dễ bỏ sót.
• Chụp ERCP ít áp dụng do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược
dòng.
• Chụp cộng hưởng từ hay chụp CT. Scanner đa dãy cho
những thông tin có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai
đoạn của u và chẩn đoán khả năng phẫu thuật.
- Hẹp đưòng mật sau chấn thương hay phẫu thuật (tiền sử phẫu thuật
cắt dạ dày, mở ống mật chủ cũ, sau cắt túi mật...). Biểu hiện:
+ Đau vùng gan ít, tăng dần, vàng da tăng dần, sốt giai đoạn cuối.
Có thể phân bạc màu. Khám thấy gan to, túi mật to.
+ Xét nghiệm: tảng bilirubin trực tiếp.
+ Siêu âm gan mật: đưòng mật trên chỗ tắc giãn.
+ Chụp đường mật qua da, chụp cộng hưỗng từ đường mật: đường
mật trên thương tổn giãn. Đường mật tại chỗ tổn thường chít hẹp.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
4.1:Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn tồn tại sỏi nhưng tình trạng
bệnh nhân vẫn
ổn định. Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo sự di chuyển, vị trí và kích
thước sỏi

cùng với nhiễm khuẩn đường mật.
8


45-70% s số trường hợp vào viện vì các biến chứng cấp tính, phải mổ cấp
cứu. Chẩn đoán các biến chứng để có thái độ xử trí phù hợp có vai trò quan
trọng trong điều trị. Các biến chứng đó bao gồm:
4.2.1. Thấm mật phúc mạc
Là hiện tượng tắc mật làm áp lực trong lòng đường mật cao, gây thấm
dịch mật vào trong ổ bụng. Không có tổn thương đại thể đường mật và gan,
không có vi khuẩn trong ổ bụng. Là biến chứng thường gặp, phải mổ cấp cứu.
Lâm sàng: bệnh cảnh tắc mật cấp do sỏi, nhưng đau nhiều hơn và lan
rộng xuống mạng sườn phải, hố chậu phải rồi lan khắp bụng. Thăm trực tràng
thấy túi cùng Douglas phồng đau.
Siêu âm có dịch ổ bụng + hình ảnh tắc mật do sỏi.
4.2.2. Viêm phúc mạc mật
Là hiện tượng tắc mật gây hoại tử đường mật, túi mật hay áp xe gan vỡ,
qua đó, dịch mật cùng vi khuẩn tràn Vào trong ổ bụng. Là một biến chứng nặng,
phải mổ cấp cứu.
Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện tương tự thấm mật phúc mạc, tình trạng
toàn thân thường có hội chứng nhiễm khuẩn rầm rộ hơn và suy sụp nhanh
chóng.
4.2.3. Sốc nhiễm trùng đường mật
Là biến chứng nặng, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trong sỏi mật.
Chẩn đoán:
- Dựa vào 4 tiêu chuẩn của Hội nghị Gan Mật Toàn quốc năm 1988.
+ Huyết áp động mạch tối đa 90 mmHg.
+ Thân nhiệt 39°c.
+ Bệnh nhân có tắc mật.
+ Cấy máu có vi khuẩn.

- Dựa vào hội chứng nhiễm khuẩn nặng: là hội chứng đáp ứng viêm toàn thể
(systemic inilammatory response symdrom = SIRS), biểu hiện bằng ít nhất 2
triệu chứng sau: thân nhiệt trên 38°c hay dưối 36°c, tần số tim > 90 CK/phút,
tần số thở > 20 lần/phút hay PaC02 < 32 mmHg, số lượng bạch cầu máu hoặc
>12.000/mm3 hoặc <4.000/mm3 do nhiễm khuẩn. Có suy chức năng của cơ
quan, giảm tưới máu tổ chức (biểu hiện bằng tăng acid lactic máu, thiểu niệu,
thay đổi tri giác, thiếu oxy máu) hay tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg

9


hay giảm ít nhất 40 mmHg so với số đo thường ngày ở người tăng huyết áp mà
không do nguyên nhân khác như sốc tim, sốc mất máu).
- Là một biến chứng mổ cấp cứu có trì hoãn, cần sự phối hợp của cả phẫu
thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức.
4.2.4. Áp xe gan đường mật và các biến chứng
- Là một biến chứng nặng, tình trạng toàn thân suy sụp, sốt cao liên tục kéo
dài, đau không giảm, tăng lên khi hít sâu, khi sờ nắn trên gan. Rung gan ấn kẽ
sườn (+).
- Siêu âm có thể thấy các ổ áp xe và tình trạng tắc mật do sỏi
- Cần mổ cấp cứu sớm.
4.2.5. Chảy máu đường mật
- Là một biến chứng nặng, gây khó khăn trong điều trị, tỉ lệ tử vong cao.
- Lâm sàng: biểu hiện tam chứng Whitmann thưòng gặp trong chảy máu
đường mật ở Âu Mỹ lại ít gặp trong biến chứng chảy máu đưòng mật do sỏi
mật. Dấu hiệu Foldari (nôn ra cục máu đông hình thỏi bút chì) hiếm gặp. Dấu
hiệu hay gặp của biến chứng này là chảy máu đưòng tiêu hóa trên dai dăng, kéo
dài không có qui luật phối hợp vói triệu chứng của sỏi mật.
- Siêu âm: thấy hình ảnh sỏi mật kèm hình ảnh của cục máu đông trong
đường mật.

- Nội soi tiêu hóa: có thể thấy dịch mật lẫn máu chảy xuống tá tràng qua nhú
Vater.
- Điều trị: mổ cấp cứu tức thì khi chảy máu nặng ồ ạt (ít gặp) hay mổ cấp cứu
có trì hoãn. Điều quan trọng là khu trú nguồn gốc chảy máu để xử trí cắt gan hạ
phân thùy hay phân thùy mới giải quyết triệt để nguồn gốc chảy máu. Mổ thắt
động mạch gan đơn thuần và làm sạch đưòng mật chỉ là biện pháp bất đắc dĩ.
4.2.6. Viêm tụy cấp
Là một biến chứng nặng cần can thiệp cấp cứu, tổn thương tụy có thể là
hình thái thể phù hay hoại tử.
Bệnh cảnh lâm sàng tắc mật cấp, đau dữ dội hơn, lan rộng ở vùng trên
rốn, xuyên ra sau lưng, sau lan khắp bụng. Thăm khám ngoài các triệu chứng
của tắc mật cấp còn gặp phản ứng vùng trên rốn, điểm sườn lưng đau, xét
nghiệm amylase trong máu và nước tiểu tăng cao nhiều lần. Siêu âm hay chụp

10


cắt lớp thấy có tình trạng tắc mật do sỏi phần thấp ống mật chủ và hình ảnh tổn
thương của tụy bị viêm cấp tính.
4.2.7. Suy thận
Là một biến chứng khá thường gặp, do độc tố của vi khuẩn theo dòng
máu tới phá hủy cấu trúc của thận.
Bệnh cảnh lâm sàng tắc mật cấp kèm các dấu hiệu suy thận như thiểu
niệu hay vô niệu, urê, creatinin máu cao. Khi suy thận nặng có thể gặp rốì loạn
đông máu kèm theo trong bệnh cảnh suy đa tạng có tỉ lệ tử vong cao này. Điều
trị cần phối hợp tốt cả ngoại khoa và hồi sức cấp cứu.
4.2.8. Viêm túi mật cấp:
- Lâm sàng
+ Đau vùng hạ sườn phải, túi mật căng to, hội chứng nhiễm trùng rõ.
+ Nghiệm pháp Murphy dương tính.

- Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao.
4.2.9 Viêm tụy mạn do sỏi.
- Lâm sàng: Vàng da, đau thượng vị nan ra sau lưng, đau không dữ dội nhưng
kéo dài,
có thể kèm theo buồn nôn, ăn kém, gầy nhiều, ỉa phân lỏng.
- Cận lâm sàng: Amylase giảm.
- Điều trị: Mổ lấy sỏi.
4.2.10 Xơ gan do sỏi mật:
Lâm sàng: tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ gan, suy gan
+ Hội chứng suy chức năng tế bào gan: Rối loạn tiêu hóa, phù, xuất huyết.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ.
- Điều trị nội khoa.
5. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
5.1.
Nội khoa
Điều trị nội khoa là biện pháp áp dụng trước tiên.
- Mục đích:
+ Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi hỗ trợ hô hấp.
Theo dõi mạch huyết áp, PVC, nước tiểu thường xuyên
+ Giảm đau bằng các thuôc giãn cơ trơn,
+ Chống nhiễm khuẩn đường mật bằng các kháng sinh phổ rộng, nhạy
cảm với vi khuẩn Gram (-). Hình thái nhiễm khuẩn nặng cần được phối
11


hợp thuốc diệt vi khuẩn kị khí: Có thể dùng: Gentamycin, Cephalosporin,
Metronidazol.
+ Thuốc lợi mật nhằm làm trôi những viên sỏi nhỏ có đường kính 3mm
xuống ruột, với những viên sỏi to không xuống được thì cũng là sự chuẩn
bị để cho kết quả điều trị lấy sỏi đảm bảo tốt.

+Tăng cường chức năng gan: Huyết thanh ngọt ưu trương, tinh chất gan,
vitaminB,C.
+ Chống rối loạn đông máu bằng vitaminK.
+ Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
+ Nâng cao thể trạng.
+ Nếu có suy thận: Sử dụng lợi tiểu, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân
-

phúc mạc.
Tẩy giun trước mổ là nguyên tắc bắt buộc nhằm tránh giun lên đường mật

sau mổ. Đổi với những trường hợp mổ cấp cứu, cần tẩy giun ngay sau khi có
nhu động ruột trở lại.
5.2.
Ngoại khoa
- Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC -> Mổ lấy sỏi.
→Mổ cấp cứu: BN vào viện bởi biến chứng của sỏi OMC: Áp xe đường mật,
tắc mật cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đường
mật ko cầm.
→ Mổ có chuẩn bị: BN không đến viện trong tình trạng cấp cứu
a. Lấy sỏi qua ERCP.
-CĐ:
+ Sỏi nhỏ < 1 cm,
+OMC không hẹp phần thấp.
-Kỹ thuật:
+ Qua NS tá tràng, chụp đường mật ngược dòng, xác định chẩn
đoán, vị trí, kích thước, số lượng sỏi.
+ Mở cơ thắt Oddi qua NS
+ Qua chỗ mở NS cơ Oddi, đưa ống thông Dormina or Forgaty kéo
sỏi xuống tá tràng.

12


+ Cần chụp lại đường mật or SÂ gan mật trong khi làm thủ thuật
để tránh sót sỏi. Nếu có nhiều sỏi trong nhu mô Gan -> Mở nhu mô
lấy sỏi.
+ Dẫn lưu đường mật.
b. Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi.
- CĐ: Sỏi kích thước nhỏ.
- Thường sau cắt túi mật qua nội soi, người ta nong ống cổ túi mật or mở
dọc OMC theo ống túi mật rồi đưa ống Dormina lấy sỏi.
- Đặt DL Kehr.
c. Lấy sỏi qua đường mổ mở.
Là PP kinh điển vẫn được áp dụng nhiều ở nước ta.
- Gây mê: NKQ.
- Đường mổ:
+ Trắng giữa trên rốn10
+ Đường dưới sườn (P).
- Kỹ thuật:
+ Mở OMC lấy sỏi,
+ Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan.
+ Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của OMC.
+ Dẫn lưu Kehr.
+ Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới gan.
- Nếu có điều kiện thì tiến hành chụp đường mật or SÂ gan mật trong khi
phẫu thuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ.
- Các thủ thuật bổ sung:
+ Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm
mủ, viêm teo, có sỏi or nghi ngờ ung thư.

+ Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã
găm chặt vào đường mật.
+ Cắt Gan: Khi nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú ở 1 vị trí nào đó,
nhất là Gan trái hoặc Chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí
chảy máu ở 1 phân thuỳ nào.
→ Các cách dẫn lưu đường mật:
- Dẫn lưu Kehr ống chữ T.
- Dẫn lưu kiểu Volhker (dl OMC qua tá tràng): DL OMC qua cơ tròn
Oddi và thành đoạn II Tá Tràng.
- Nối đường mật với ống tiêu hoá: Có 2 loại: Trực tiếp và gián tiếp:
+ Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC or đường mật trong
gan) với Tá Tràng: . Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện
13


. Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ. Khó làm khi
tá tràng viêm dính.
+ Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC, đường mật trong gan)
với hỗng tràng trên 1 quai ruột biệt lập kiểu Omega or Roux EN Y.
. Ưu điểm: Tránh được viêm đường mật ngược dòng.
. Nhược điểm: Khó về kỹ thuật và có RL sau này do mật ko xuống
Tá Tràng.
d. Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các xung điện thủy lực, siêu âm
hoặc Laser phối hợp với phẫu thuật hoặc nội soi đường mật.
Chăm sóc sau mổ.
- Kháng sinh toàn thân: phổ rộng or dựa vào KS đồ cấy mật.
- Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày
- Chụp kiểm tra lưu thông đường mật qua kehr sau 7 – 10 ngày.
- Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi, không có hẹp đường mật, ko có
viêm đường mật.

- Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…

CHỦ ĐỀ 2: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO - VẾT THƯƠNG SỌ NÃO
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Đặc điểm:
- Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày, là
bệnh lý nặng, phức tạp, tỉ lệ tử vong còn cao, di chứng nặng, nguyên nhân do tai
nạn giao thông, tai nạn lao động xây dựng, tai nạn sinh hoạt, kể cả tai nạn thể
thao và say bia rượu, tỉ lệ đang ngày càng gia tăng.

14


- Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét
một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực,
bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu. Điều quan trọng là phát hiện khối máu tụ
gây chèn ép não cấp tính, cần phải được xử trí nhanh và kịp thời.
- Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi
khám phải trả lời được câu hỏi là: Bệnh nhân có phải mổ không? Nếu mổ thì
phải mổ cấp cứu hay mổ trì hoãn?
- Ngày nay, nhờ có CLVT, việc chẩn đoán sớm các thương tổn sọ não đã có
nhiều tiến bộ.
2. Định nghĩa:
Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang
dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não
kín.
3. Cơ chế bệnh sinh: Bao gồm nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của
CTSN:
3.1. Yếu tố cơ học:
Giữ vai trò chủ yếu gây nên tổn thương sọ và não. Có 2 cơ chế được quan tâm:

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc vật nặng
rơi từ trên cao vào đầu. Tổn thương xương vòm sọ và não thường không phức
tạp. Xương sọ và não bị tổn thương ngay dưới chỗ lực tác động như lún sọ, rạn
sọ, dập não, máu tụ nội sọ…
- Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do TNGT, ngã từ trên cao xuống, tổn
thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp.
Trong lúc ngã đầu chuyển động tăng tốc, khi đầu chạm xuống đường bị chặn
đứng lại đột ngột làm hộp sọ thay đổi, biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ
(vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ, vỡ lún hoặc có nhiều mảnh rời ở vòm sọ…), não
ở bên trong hộp sọ bị dịch chuyển theo đường thẳng và xoay, trượt lên các gờ
xương của vòm và nền sọ, đồng thời bị xoắn vặn gây nên các tổn thương não
nặng và phức tạp (dập não, đứt rách mạch máu não, tổn thương thân não…).
3.2. Yếu tố xung động thần kinh:
Do rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ, có thể là rối
loạn chức năng hoặc tổn thương thực thể, gây nên một loạt các rối loạn về tuần
hoàn, thần kinh thể dịch, vận chuyển nước trong và ngoài tế bào… cuối cùng
dẫn tới phù não, tăng áp lực nội sọ, tiên lượng rất xấu.
3.3. Yếu tố huyết quản:
Mạch máu não có thể bị đứt rách gây nên máu tụ nội sọ hoặc chảy máu vào
khoang dưới nhện và não thất.
II. Những tổn thương bệnh lý
Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều tổn thương kết hợp
sau:
1. Da đầu:
15


-









- Có thể bình thường hoặc bầm tím, sây sát hoặc khối máu tụ dưới da đầu
- Có trường hợp da đầu dập nát rách rộng để lộ ra cả 1 phần xương sọ
2. Xương sọ:
- Xương vòm sọ: sau chấn thương
+ Vòm sọ có thể bình thường hoặc bị rạn nứt (đường vỡ xương vùng thái dương
dễ gây đứt ĐM não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng)
+ Xương sọ có thể bị lún sâu → gây đè ép màng cứng và đụng dập não. Nếu
mảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang TM não → làm rách xoang TM
→ gây máu tụ ngoài màng cứng
- Xương nền sọ:
+ Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ đi qua:
Trần hốc mắt → gây máu tụ quanh hố mắt
Ống thị giác→ liệt dây TK II
Xoang hơi trán→ dễ nhiễm trùng
Xoang sàng→ chảy máu mũi
Cánh xương bướm→ liệt TK vận nhãn, khi vào khe bướm
+ Vỡ tầng giữa nền sọ: vỡ xương đá gây chảy máu tai và tổn thương các dây TK
trong xương đá: dây VII, VIII
+ Vỡ tầng sau: hiếm gặp
3. Tổn thương não:
Chấn động não:
- Sau chấn thương sọ não, không xảy ra một tổn thương thực thể, BN mê đi.
Sau 10-15 phút tỉnh lại nhưng quên ngược dòng.

- Nguyên nhân: do lúc bị chấn thương, não và hệ não thất bị rung động trong
hộp sọ làm hệ tuần hoàn bị thay đổi vận mạch → thiếu máu tạm thời đối với TB
não → thiếu Oxy não → BN không tiếp nhận được với môi trường bên ngoài.
Dập não:
- Dập não nhẹ: BN thường vẫn tỉnh táo. Đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ não
hoặc dập 1 phần vỏ não → có di chứng : Động kinh, rối loạn tâm thần, RL ngôn
ngữ.
- Dập não nặng: dập nát nhiều tổ chức não → sau chấn thương BN thường hôn
mê ngay, ngày càng sâu.
Phù não:
- Là tình trạng tích tụ nước trong nhu mô não gây tăng thể tích não → làm tăng
áp lực nội sọ
- Thường xảy ra ngày thứ 2, 3 sau chấn thương
4. Máu tụ trong hộp sọ
Là tổn thương nặng nhất, gây tử vong cao nhất trong CTSN kín
Máu tụ ngoài màng cứng
16






- Khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng
- Nguồn máu chảy do:
+ ĐM màng não giữa bị đứt, ĐM này dính sát mặt trong xương sọ
+ Do tổn thương rách xoang TM
+ Do lớp xương xốp của xương sọ vỡ chảy vào
- Máu tụ ngoài màng cứng thường gặp ở vùng thái dương, thái dương đỉnh, ít
gặp ở vùng trán.

Máu tụ dưới màng cứng:
- Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện
- Nguồn máu chảy do:
+ Đứt TM đi từ vỏ não về xoang TM
+ Vỡ các mạch máu của vỏ não do có dập não kèm theo
- Khối máu tụ thường lan toả dọc theo khoang dưới nhện, thường máu chảy từ
từ nên khối máu tụ được hình thành trong thời gian dài → tuy não có bị đè ép
nhưng có thời gian thích nghi và ít biểu hiện triệu chứng thần kinh. Thường chỉ
có rối loạn về tinh thần, đau đầu.
- Chia làm 3 loại:
+ Cấp tính: < 1 tuần. Thường kèm theo 1 vùng não bị dập. Tiên lượng nặng,
thường phối hợp với nhiều tổn thương khác ở não
+ Bán cấp: thường sau một chấn thương sọ não nhẹ, sau chấn thương BN bình
thường, 2-3 tuần sau xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, tinh thần chậm chạp, lú lẫn.
Tiên lượng sau mổ tốt.
+ Mạn tính: diễn biến > 3 tuần sau chấn thương do rách các TM nối từ vỏ não
đến màng não cứng. Lượng máu chảy không nhiều, dần dần hình thành một bọc
gồm lá thành dày có nhiều mạch máu tân sinh, nhiều sợi tơ huyết và bạch cầu.
Bao này có chứa nước máu pha lẫn nước não tuỷ →BN có dấu hiệu tăng áp lực
nội sọ dần dần
Máu tụ trong não:
- Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo dập não và phù não
- Nguyên nhân: do não dập làm tổn thương mạch máu trong tổ chức não
- BN có khoảng tỉnh rõ ràng. Tiên lượng nặng, để lại nhiều di chứng
III. LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh:
- Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến tri giác của nạn nhân từ khi bị
tai nạn đến lúc chúng ta khám bệnh.
- Cơ chế gây tai nạn: nếu vật cứng đập vào đầu (đầu cố định) thì thường tổn
thương trực tiếp nơi bị chấn thương. Nếu đập đầu vào vật cứng ( đầu di động)

thì thường tổn thương bên đối diện với bên chấn thương.
- Diễn biến tri giác:

17


+ Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra thì là chấn động não
(hiện tượng quên ngược dòng), bệnh nhân thường mất tri giác một lúc (10-15
phút) sau đó tỉnh lại cho đến lúc khám và tỉnh hoàn toàn, nguyên nhân do rối
loạn vận mạch.
+ Nếu sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển vẫn tỉnh mà lúc đó ta khám thấy
tình trạng lơ mơ hoặc đã hôn mê, tức là có khoảng tỉnh là dấu hiệu điển hình của
máu tụ nội sọ, cần phải được mổ ngay.
+ Cũng cần chú ý khai thác trong tiền sử có bệnh động kinh không (có thể do
động kinh rồi ngã và bị tai nạn), có tăng huyết áp không, hoặc do đứt mạch máu
não ở người già, ở những người náy thường sau cơn nhức đầu rồi đột nhiên ngã
và đi vào cơn hôn mê.
- Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượu rồi bị tai nạn, ở
những người này trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu…
3. Khám da đầu và xương sọ:
- Khi xác định da đầu có tổn thương, chứng tỏ bệnh nhân có một chấn thương
trực tiếp vào sọ não.
- Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu.
- Da đầu có thể có tổn thương ở các hình thái khác nhau: xây xát, bầm tím,
máu hay bợt da đầu. Khi thăm khám có vết thương phải đánh giá được là vết
thương da đầu đơn thuần và vết thương sọ não hở, đặc biệt là vết thương sọ não
(có dịch não tủy, tổ chức não, xương vỡ…)
- Thăm khám tổn thương da đầu thường được tiến hành cùng thăm khám tổn
thương tri giác đặc biệt khi có vết thương da đầu lớn gây mất máu nhiều làm tụt
HA.

2.1. Bọc máu tụ dưới da đầu:
- Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có
biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.
- Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch
lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.
2.2. Vết thương sọ não hở:
- Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có
thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị dập nát chảy ra ngoài.
- Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não - màng não. Do vậy CTSN hở cần
được phẫu thuật càng sớm càng tốt, lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời,
máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng.
2.3. Các dấu hiệu vỡ nền sọ
2.3.1. Vỡ nền sọ trước:
* Triệu chứng:
- Biểu hiện chảy máu mũi, miệng, tụ máu hố mắt (hình ảnh đeo kính râm hay
mắt gấu trúc) có thể kèm theo dịch não tủy chảy qua mũi (các dấu hiệu kinh
điển).
18


- Vỡ tầng sọ trước có thể gây mất ngửi sau chấn thương do tổn thương dây I.
Tổn thương dây II (dây thị giác), dây vận nhãn đôi khi là do hậu quả của vỡ
tầng sọ trước.
- Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu, nằm đầu cao, kháng
sinh.
- Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn
thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có
một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can
thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.
2.3.2. Vỡ nền sọ giữa:

* Triệu chứng:
- Chảy máu từ ống tai có hoặc không có kèm theo dịch não tủy hay kèm theo
có liệt dây VII ngoại vi, đôi khi có ù tai hoặc điếc do tổn thương dây VIII.
- Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai, nằm đầu cao, kháng sinh.
- Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày
là tự khỏi.
2.3.3. Vỡ tầng sọ sau:
- Có dấu hiệu Battle’s sign là bầm tím xương chũm thường xuất hiện muộn sau
2-3 ngày.
4. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow
Đây là một bước quan trọng trong khám CTSN. Hiện nay để đánh giá tri giác
dễ và thông dụng là theo thang điểm glasgow (GCS). Thang điểm này do
Teasdale và Jannett đưa ra từ năm 1974 và nhanh chóng được áp dụng tại hầu
hết các trung tâm thần kinh trên thế giới.
Bảng Glasgow Coma Scale
ĐÁP ỨNG
Đáp ứng mở Mở mắt tự nhiên
mắt (E)
Mở mắt khi gọi
(4 điểm)
Mở mắt khi kích thích đau
Không mở mắt với mọi kích thích
Đáp ứng với Làm chính xác theo yêu cầu
vận động (M) Cấu gạt đúng
(6 điểm)
Cấu gạt không đúng
Cấu gấp cứng 2 tay
Cấu duỗi cứng tứ chi
Cấu không đáp ứng
Đáp ứng với Trả lời nhanh đúng

lời nói
Trả lời sai
19

ĐIỂM
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4


(5 điểm)

Trả lời từ không thích hợp
3
Trả lời kêu rên
2
Trả lời không rên
1
- Bảng điểm Glasgow có tối đa là 15 điểm (tỉnh hoàn toàn), tối thiếu là 3 điểm.
- Nhiều tác giả dựa vào thang điểm Glasgow phân chia CTSN thành 3 nhóm
chính để dễ theo dõi:

+Nhóm nhẹ: 13-15 điểm
+Nhóm trung bình: 9-12 điểm
+ Nhóm nặng: ≤8 điểm
- Từ 8 điểm trở xuống được gọi là hôn mê, khi theo dõi điểm GCS giảm 2
điểm trỏ lên được coi là tri giác xấu đi.
- Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm
có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh
nặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần) nên thời
điểm này ko có chỉ định mổ.
- Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN.
Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu
điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu.
- Thực tế khi theo dõi tri giác, nếu bệnh nhân có khoảng tỉnh, hoặc tri giác
giảm dần là dấu hiệu có máu tụ. Tuy nhiên không chờ có khoảng tỉnh rõ ràng (là
đã chậm), cần phát hiện sớm hơn khi thấy tri giác giảm dần đánh giá bằng thang
điểm Glasgow. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả
năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
- Trường hợp nạn nhân hôn mê ngay từ đầu rất cần theo dõi & phát hiện có tri
giác giảm dần để phát hiện kịp thời máu tụ (trước khi nghĩ đến phù não tăng
lên).
- Trường hợp nạn nhân còn tỉnh, nếu kêu đau đầu nhiều và kèm theo nôn ngày
càng tăng (là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ) cần theo dõi sát, nếu xuất hiện tri
giác giảm dần phải nghĩ đến máu tụ.
- Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ
em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng
cho trẻ em dưới 7 tuổi).
- Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được
dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
5. Khám dấu hiệu thần kinh khu trú
- Muốn đánh giá, tiên lượng bệnh nhân ngoài vấn đề khám tri giác cần phải

thực hành thăm khám dấu hiệu thần kinh khu trú. 2 dấu hiệu quan trọng để có
thể thăm khám cho bệnh nhân trong các trường hợp mê hoặc tỉnh là đồng tử và
liệt vận động.
- Đồng tử thường giãn cùng bên với bên có khối choán chỗ gây chèn ép thùy
thái dương vào khe bên tiểu não gây liệt dây III.
20


- Liệt dây vận động thường đối bên với bên tổn thương, khối choán chỗ chèn
ép vùng bán cầu. Biểu hiện lâm sàng là liệt bó tháp có dấu hiệu Babinski xuất
hiện
- Là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối chiếm chỗ trong hộp sọ. Khi khám bao giờ
cũng phải so sánh hai bên với nhau.
- Khi tri giác giảm dần, nhất là có khoảng tỉnh, thường xuất hiện các dấu hiệu
TK khu trú:
* Giãn đồng tử 1 bên (cùng bên với khối máu tụ):
+ Do khối máu tụ phát triển đè ép dây TK III.
+ Mức độ giãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ thuận với khối máu tụ) .
+ Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương
thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
+ Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên
lượng cũng rất nặng.
* Dây thần kinh VII (dây mặt):
+ Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương
nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn
thương bán cầu não đối bên.
+ Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh
trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII, biểu hiện: mắt nhắm
không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và
miệng bị kéo lệch về bên lành.

* Liệt nửa người đối diện với bên giãn đồng tử, giảm cảm giác đau ở nửa bên
liệt.
* Dấu hiệu bó tháp (Babinskin) (+):
+ Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên.
+ Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
* Dấu hiệu màng não, vỏ não: Trong máu tụ dưới màng cứng thường có dấu hiệ
màng não và vỏ não: nạn nhân đau đầu dữ dội, có khi vật vã dãy dụa, cứng gáy,
có trường hợp xuất hiện co cứng một hoặc cả 2 bên
* Động kinh: có trường hợp động kinh cục bộ xuát hiện trong máu tụ DMC,
nhất là cáo dập não kèm theo
- Các dấu hiệu TK khu trú chỉ có giá trị khi tiến triển tăng dần, nếu sau tai nạn
mà xuất hiện ngay thì ít có giá trị
5. Dấu hiệu sinh tồn (Các dấu hiệu thần kinh thực vật):
Khi não bị khối choán chỗ (máu tụ, dập não, phù não…) gây chèn ép làm tăng
áp lực nội sọ dẫn đến các rối loạn vận động, các chỉ số gây chèn ép sinh tồn, sẽ
có những biểu hiện TKTV như sau:
- Tuần hoàn: Thay đổi HA động mạch có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán.
+ Mạch chậm đi (<60 l/phút)

21


+ HA tăng cao dần là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ.
+ HA có thể từ 150/90 mmHg đến 250/150 mmHg
- Hô hấp: nhịp thở tăng có khi tới 30-35 lần/phút, tăng tiết dịch đường hô hấp.
- Thân nhiệt: gián đoạn đều chưa có dấu hiệu bất thường.
- Riêng ở trẻ em ít thấy mạch chậm mà trái lại thường thấy mạch nhanh và nhỏ.
CTSN có thể gây mất máu ở trẻ em làm khối lượng tuần hoàn giảm.
- Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì các chỉ số trên thay đổi:
+ Nhịp tim nhanh có khi tới 160-170 lần/phút và trụy mạch.

+ HA thấp có khi không đo được.
+ Thở chậm đều (12 lần/phút) có nhịp thở Cheyne - Stokes và ngừng thở.
+ Thân nhiệt tăng 39 - 41℃,do chèn ép gây rối loạn trung tâm điều nhiệt ở thân
não.
Như vậy các biến đổi về dấu hiệu sinh tồn có ý nghĩa tiên lượng bệnh nhân.
6- Các thương tổn phối hợp.
- Khám tổn thương cột sống, đặc biệt là cột sống cổ, đây là nguyên nhân dễ
làm bệnh nhân suy hô hấp đột ngột gây tử vong.
- Chấn thương vùng hàm mặt nặng thường hay xảy ra cùng CTSN, gây chảy
máu vào đường thở gây tắc đường thở dẫn đến suy hô hấp cấp và ngừng thở,
đặc biệt khi bệnh nhân hôn mê.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp sọ không chuẩn bị
- Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ
không: đường vỡ xương, hướng đi của đường vỡ, mảnh xương lún. Muốn phát
hiện rõ xương lún cần chụp 1 phim tiếp tuyến qua chỗ lún xương.
- Chú ý: Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì
không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.
2. Chụp động mạch não
Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn
đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa,
người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.
+ Chỉ định: khi còn nghi ngờ có máu tụ:
- Có khoảng tỉnh nhưng không có dấu hiệu định khu.
- Có tri giác xấu dần: Glasgow giảm trên 2 điểm, dấu hiệu định khu còn nghi
ngờ.
- Mê ngay sau tai nạn, có dấu hiệu định khu.
+ Chụp bên nào:
- Chụp bên nghi đồng tử giãn, hoặc đối diện với bên nghi liệt nửa người.

22


- Chụp bên có đường vỡ xương.
- Nếu ko có dấu hiệu TK khu trú (giãn đồng tử liệt): khi đầu đập vào vật cứng
thì chụp bên đối diện với bên chấn thương. Khi vật cứng đập vào đầu thì chụp
bên có chấn thương
+ Nhận định kết quả:
- Hình máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng: có vùng vô mạch sát x.
sọ, đẩy ĐM não giữa vào trong và đẩy ĐM não trước lệch sang bên đối diện so
với đường trắng giữa
- Hình máu tụ trong não: ĐM não giữa bị đẩy sát xương sọ, ĐM não trước đẩy
lệch sang bên đối diện qua đường giữa
- Máu tụ 2 bên: ĐM não trước gần như vẫn ở vị trí bình thường. Hướng ĐM
não giữa thay đổi
3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị CTSN nói
riêng và bệnh lý thần kinh nói chung. Hình ảnh sọ não trên chụp CLVT
cho phép chẩn đoán được tổn thương sọ, não như: vỡ nền sọ, vòm sọ,máu
tụ nội sọ… từ đó có chỉ định điều trị đúng và tiên lượng bệnh nhân chính
xác.
+ Nguyên tắc chỉ định chụp CLVT trong CTSN:
- Glasgow < 13 điểm
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu, liệt nửa người, lác mắt, giãn đồng tử..
- Chóng mặt, lú lẫn
- Đau đầu kéo dài, nôn
- Động kinh.
- Xương: vỡ xương sọ, lún sọ
- Có vết thương sọ não
- Có dấu hiệu vỡ nền sọ

- Theo dõi hoặc đánh giá sau mổ
- Có ngộ độc rượu bị CTSN
- Hôn mê ngay khi đến viện
Hiện nay đa số các tác giả khuyến cáo nên chụp CLVT cho tất cả bệnh nhân có
CTSN ngay khi đến viện ở những nơi có điều kiện.
+ Đánh giá kết quả:
- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình thấu kính sát
xương sọ, ngoài tổ chức não, mặt nhẵn, đường giữa & hệ thống não thất bị đè
đẩy lệch sang bên đối diện.
- Máu tụ dưới màng cứng (DMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình lưỡi liềm sát
xương sọ, ngoài tổ chức não, mặt trong ko nhẵn do các nếp não, đường giữa &
hệ thống não thất bị đè đẩy sang bên đối diện.

23


- Máu tụ trong não: là khối tăng đậm nằm trong tổ chức não, bờ không đều, kích
thước hình dáng khác nhau tùy khối máu tụ to hay nhỏ, đường giữa & hệ thống
não thất bị đè đẩy sang bên đối diện. Có thể kèm theo hình ảnh dập não, phù
não.
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Ít được sử dụng trong chụp cấp cứu mà chỉ sử dụng mang tính nghiên cứu đối
với các tổn thương trục.
5. Đo áp lực nội sọ
Là phương pháp đo áp lực trong hộp sọ, cho phép theo dõi bệnh nhân CTSN
một cách liên tục để có chỉ định hồi sức hoặc phẫu thuật thích hợp.
IV. THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN
Thực hiện việc theo dõi bệnh nhân CTSN được tiến hành đối với mọi bệnh
nhân. Bệnh nhân trước mổ, sau mổ, điều trị nội khoa hoặc khoa hòi sức. Để việc
theo dõi được thực hiện đầy đủ, chi tiết chúng ta nên lập bảng theo dõi bệnh

nhân CTSN theo mẫu, việc thăm khám thường xuyên, kỹ càng, tỉ mỉ và khoảng
cách thời gian phụ thuộc vào tình trạng BN nặng hay nhẹ.
Bảng theo dõi bệnh nhân CTSN
Thời gian đánh giá
0h00 ngày/ tháng
0h30
1h00
GCS
Đồng tử
Liệt vận động
Mạch
Huyết áp
Thở
Nhiệt độ
ICP (áp lực nội sọ)
CPP (áp lực tưới máu não)

V. CÁC THỂ BỆNH CỦA CTSN
1. Chấn động não
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học
thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn
chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập
vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới - vỏ
não và dưới vỏ. Triệu chứng như sau:
+ Có lực chấn thương vào đầu.
24


+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho
đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài

phút.
+ Quên ngược dòng: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra
trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược dòng có thể kéo dài vài chục
phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn
nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi
dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em),
mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc.
Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần
sau chấn thương.
+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ
(DNT) bình thường.
2. Chảy máu dưới nhện:
Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của dập não, nhưng cũng gặp
nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua
thành mạch vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.
+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng dập não hoặc chảy máu màng não; các bể
giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.
3. Dập não:
Về phương diện giải phẫu bệnh thì dập não là vùng não bị tổn thương, bầm
dập nhưng màng mềm ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não dập có thể ở

nông ngay bề mặt của não (dập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể dập
sâu tới chất trắng của não và thậm chí dập sâu tới thân não.Có thể thấy một hoặc
nhiều ổ dập não ở các vị trí khác nhau. Dập não có thể kèm theo máu tụ.
Người ta chia dập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.
+ Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc
vào mức độ dập não.
- Nếu dập não mức độ nhẹ (dập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau
chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích
thích, giãy giụa, nôn.Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
25