Đề cương ngoại y3

7K

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y3


Câu 1: Trình bày cách hỏi bệnh khi khám bụng ngoại khoa nói chung.
1. Chào hỏi: Trước khi hỏi bệnh, bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao nhằm mục
đích:
- Làm quen và tạo sự tin tưởng của người bệnh với bác sĩ.
- Tìm hiểu trình độ dân trí của người bệnh để đặt câu hỏi cho phù hợp.
- Tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân.
2. Lý do vào viện:
- Hỏi lý do khiến cho người bệnh tiế
p xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải lý do hành chính như chuyển viện hay
hẹn mổ.
- Là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh.
- Trong các lý do thì triệu chứng đau bụng là dấu hiệu phổ biến và quan trọng hơn cả
trong các bệnh đường tiêu hoá.
3. Bệnh sử:
a) Dấu hiệu đau: Cần khai thác kĩ các đặc điểm sau:
- Cơ hội xuất hiện (tự nhiên, sau ăn, sau lao động nặng, thay đổi thời tiết…).
- Thời gian xuất hiện đau, thời gian kéo dài cơn đau.
- Vị trí xuất hiện.
- Cường độ đau (dữ dội hay vừa phải)
- Tính chất đau (đau âm ỉ liên tục hay thành cơn).
- Hướng lan.
b) Liên quan của đau với:
- Bữa ăn.
- Nhịp thở.
- Các rối loạn khác kèm theo về tiết niệu.
- Tư thế vận động của BN.

- Ảnh hưởng của thời tiết, khí hậu đối với các cơn đau.
- Đau nhiều vào lúc nào (đêm, ngày).
c) Các triệu chứng kèm theo:
- Chán ăn: từng loại hay tất cả các loại thức ăn.
- Nôn: Buồn nôn hay nôn thật sự, từ thời kỳ nào trong quá trình bệnh, tính chất dịch
nôn, nôn xong có đỡ đau không.
- Nuốt khó: Xảy ra với 1 loại thức ăn hay tất cả (đặc, lỏng).
1


- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa chảy, táo bón hoặc xen kẽ.
4. Tiền sử:
- Bản thân: khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến bệnh lần này.
- Gia đình: bệnh có tính chất di truyền.
Chú ý: Khi hỏi bệnh cần kiên nhẫn, không gợi ý cho BN kể theo lời thầy thuốc, nên đặt
các câu hỏi mang tính lựa chọn.
Câu 2: Trình bày cách phân chia ổ bụng. Kể tên các điểm đau đối chiếu trên thành bụng.
1. Cách phân chia ổ bụng:
Để cho việc mô tả trong thăm khám lâm sàng được dễ dàng, người ta quy ước chia
bụng ra làm nhiều vùng. Việc phân chia này dựa trên 4 đường thẳng:
- 2 đường thẳng ngang:
+) Đường trên đi qua đầu trước của xương sườn thứ 10.
+) Đường dưới nối 2 gai chậu trước trên.
- 2 đường thẳng đứng đi qua điểm giữa xương đòn, đi xuống cắt vuông góc với 2
đường ngang nói trên.
 Từ đó, phân chia ổ bụng thành 9 vùng:
1) Thượng vị

6) Hố chậu phải.

2) Hạ sườn phải.

7) Hố chậu trái.

3) Hạ sườn trái.

8) Hạ vị.

4) Mạng sườn phải.

9) Quanh rốn.

5) Mạng sườn trái.
Mỗi vùng tương ứng với 1 số cơ quan trong ổ bụng, và khi những cơ quan này bị
bệnh thì các dấu hiệu thường thẻ hiện trên các vùng tương ứng.
2. Kể tên các điểm đau đối chiếu trên thành bụng:
1) Điểm trên rốn: Điểm 1/3 trên và 2/3 dưới của đường thẳng nối mũi ức với rốn.
2) Điểm túi mật: Nằm ở ngay dưới xương sườn 10, sát bờ ngoài cơ thẳng to bên (P).
3) Điểm môn vị: Nằm trên đường ngang nối 2 xg sườn cụt, sát phía trong điểm túi
mật.
4) Điểm bóng Valter: Điểm giữa của đường thẳng nối từ túi mật tới rốn.
2


5) Điểm niệu quản trên: Điểm gặp nhau giữa đường ngang qua rốn và đường thẳng
nối điểm túi mật với điểm Mac – Burney.
6) Điểm niệu quản giữa: Nằm trên đường nối 2 gai chậu trước trên, điểm giữa 1/3
ngoài và 2/3 trong.
7) Điểm Mac – Burney: Điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên (P) với rốn.
8) Điểm Morris: Nằm trên đg thẳng nối gai chậu trước trên (P) với rốn, cách rốn

3cm.
9) Điểm Lanz: Nằm trên đường thẳng nối 2 gai chậu trước trên, cách đường giữa
bụng 1 ngón tay trỏ về phía bên (P).
10) Điểm buồng trứng: Điểm giữa của đường thẳng nối từ rốn tới điểm giữa cung
đùi.
Câu 3: Thế nào là hiện tượng quá cảm da, phản ứng thành bụng, bụng cứng như gỗ,
cảm ứng phúc mạc khi khám bụng ngoại khoa. Mỗi hiện tượng đó cho 1 VD bệnh lý
tương ứng.
1. Quá cảm da:
- Là hiện tượng tăng cảm giác ở da, giảm ngưỡng kích thích, do vậy dễ có phản ứng
khi bị kích thích bởi các tác nhân bên ngoài.
- BN thấy rất đau khi ta chạm vào da vùng bụng, cho dù động tác thăm khám rất nhẹ
nhàng. Đau quá mức bình thường.
- VD: Hiện tượng quá cảm da ở vùng HCP trong viêm ruột thừa cấp.
2. Phản ứng thành bụng:
- Nhìn vẫn thấy thành bụng lên xuống theo nhịp thở, không có hiện tượng co cứng
liên tục của các cơ thành bụng.
- Đặt nhẹ nhàng bàn tay lên thành bụng thấy vẫn mềm nhưng khi ấn sâu xuống thì
cảm giác như có sức chống đỡ lại việc thăm khám của người thầy thuốc, BN nhăn mặt
kêu đau.
- Ý nghĩa: Biểu hiện tình trạng của viêm màng bụng và 1 phủ tạng tương ứng.
- VD: VRT cấp phản ứng thành bụng vùng HCP.
3. Co cứng thành bụng (Bụng cứng như gỗ):
- Biểu hiện: Bụng co cứng, các cơ nổi hằn rất rõ lên gân bụng. thở hoàn toàn bằng
ngực, bụng không cử động.
3


- Đặc điểm: Co cứng thường xuyên, không thể ấn lõm thành bụng xuống, càng dùng
sức mạnh thì hiện tượng co cứng càng mạnh.

- Ý nghĩa: là dấu hiệu chủ yếu trong VPM cấp tính toàn thể.
- VD: thủng dạ dày, tá tràng những giờ đầu
4. Cảm ứng phúc mạc:
- Ấn nhẹ từ từ trên thành bụng vì rất đau nên BN nhăn mặt, gạt tay hoặc giữ lấy tay
thầy thuốc.
- Điển hình của dấu hiệu CƯPM là dấy hiệu Blumberg: Khi ấn tay xuống BN không
đau lắm nhưng khi thả tay đột ngột mức độ đau tăng rất nhiều.
- Xảy ra muộn hơn so với co cứng thành bụng.
VD: Trong VPM cấp toàn thể.
Câu 4: Nêu 5 nguyên tắc khám tại chỗ ổ bụng, mô tả cách khám cho mỗi nguyên tắc
đó.
5 nguyên tắc khám tại chỗ ổ bụng:
- Nhìn bụng.

- Nghe bụng.

- Sờ nắn bụng.

- Thăm sờ trực tràng.

- Gõ bụng.
1. Nhìn bụng:
- Tình trạng da và lớp mỡ dưới da bụng.
- Xem có sẹo mổ cũ hay không.
- Quan sát tính chất di động khi thở ra, hít vào tùy theo tuổi và giới tính:
+) Ở trẻ em: Khi hít vào, bụng sẽ giãn mạnh cùng 1 lúc với phần dưới của lồng
ngực.
+) Ở phụ nữ: Khi hít vào chỉ có phần trên lồng ngực giãn.
+) Ở đàn ông: Phần dưới lồng ngực di động nhiều nhất, nhưng hít vào thật sâu thì
cả bụng lẫn ngực cùng giãn ra 1 lúc.

- Những hình dạng bụng không bình thường:
+) Bụng lõm lòng thuyền: hẹp môn vị lâu ngày bị suy mòn
+) Bụng nổi vồng lên: do nhiều nguyên nhân khác nhau như: do béo phệ, có nước
trong ổ bụng, do khối u, do ruột bị ứ hơi (bụng chướng).
+) Xuất hiện hệ thống tuần hoàn bàng hệ: Do tăng áp lực TM cửa.
+ Có thể có các lỗ rò: Dạ dày, tá tràng, đại tràng, đường mật, bàng quang.
4


+) Ngoài ra còn có thể thấy những trường hợp bệnh lý quan trọng: Dấu hiệu rắn bò
(tắc ruột cơ học), các nhịp nảy của khối u (phồng ĐM), h/tượng sa lồi thành bụng sau mổ.
2. Sờ nắn bụng:
- Chỉ sờ nắn khi đã hỏi bệnh xong và có khái niệm về định bệnh, đặc biệt tôn trọng
triệu chứng khách quan.
- Nguyên tắc sờ nắn bụng: Khám cả lòng bàn tay, nhẹ nhàng tránh làm đột ngột, mùa
rét phải xoa bàn tay cho ấm trước khi khám, từ từ ấn nhẹ bàn tay từ nông xuống sâu, trở
đi trở lại, từ vùng không đau đến vùng đau, không nên nắn lâu ở 1 điểm hay vùng cố
định.
- Tư thế:
+) BN nằm ngửa, đầu hơi cao, 2 chân chống để cơ thành bụng không bị căng,
quay mặt về phía đối diện với thầy thuốc.
+) Thầy thuốc: ngồi ở ghế cạnh giường BN, quay mặt về phía BN để quan sát khi
khám, phải dịu dàng, ôn tồn để BN không sợ hãi, nhất là đối với trẻ em.
3. Gõ bụng:
- BN nằm ngửa cơ bụng mềm hoàn toàn, nếu cần có thể nghiêng phải hoặc trái.
- Cách gõ: Áp nhẹ cả lòng bàn tay (T) lên bụng BN, các ngón tay hơi doãi xa nhau.
Ngón giữa bên (P) cong lại như hình cái móc, gõ đầu ngón tay lên lưng ngón giữa bên
(T), chỉ cử động cổ tay 1 cách mềm mại, không được dùng cẳng tay.
4. Nghe bụng:
- Hẹp môn vị có dấu hiệu lắc óc ách khi đói.

- Nghe khối u có tiếng thổi tâm thu hay không.
- Nghe bụng có dấu hiệu im lặng khi viêm phúc mạc muộn, thấy tiếng nhu động ruột
tăng trong tắc ruột cơ học đến sớm.
5. Thăm trực tràng:
- Phải coi động tác này như 1 thủ tục khám bệnh toàn diện cho mọi trường hợp nghi
ngờ có bệnh ngoại khoa ở bụng.
- Tư thế BN một trong các kiểu sau:
+) Nằm phủ phục: mặt úp xuống và chổng mông lên, đầu nghiêng sang bên.
+) Nằm ngửa: 2 chân co, gập mạnh 2 đùi vào bụng, 2 tay ôm chặt bên đầu gối (tư
thế sản khoa).
5


Câu 5: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý và các nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
1. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý:
- Phúc mạc là 1 màng thanh mạc mỏng, diện rộng, trơn láng, gồm: lá thành và lá tạng.
+) Lá thành: Phủ lót mặt trong thành bụng trước, 2 bên, sau, mặt dưới cơ hoành và
mặt trong vùng chậu, che phủ 1 phần hệ tiêu hóa và các tạng niệu – sinh dục.
+) Lá tạng: Bao bọc tất cả ống tiêu hóa dưới cơ hoành và các tạng phụ thuộc tiêu
hóa: Gan, túi mật, lách và 1 phần tạng – niệu sinh dục.
- Các nếp phúc mạc: Đi từ phúc mạc thành đến ống tiêu hóa gọi là Mạc treo, nối từ
tạng nọ đến tạng kia gọi là Mạc nối.
- Khoang phúc mạc: Bình thường là 1 khoang ảo, chỉ chứa 75 – 100ml dịch trong để
ruột trơn trượt được.
 Khi viêm phúc mạc: Lá tạng dày, phù nề, có giả mạc bám. Các quai ruột chướng
căng hơi. Mạc treo và mạc nối viền dày. Lá thành tổn thương chậm hơn. Ổ phúc mạc có
dịch tiêu hóa hay mủ tùy theo nguyên nhân gây ra Viêm phúc mạc.
2. Nguyên nhân gây ra Viêm phúc mạc:
a) VPM nguyên phát:
- Là tình trạng nhiễm trùng ổ phúc mạc mà VK xâm nhập ở phúc mạc bằng đường tự

nhiên hay đường máu, bạch mạch.
- VPM nguyên phát hiếm gặp, chỉ khoảng 1%. Ở trẻ em, VPM nguyên phát thường do
liên cầu, phế cầu. Ở người lớn, thường do lao, nhiễm khuẩn cổ chướng ở bệnh nhân xơ
gan.
b) VPM thứ phát: Có các nguyên nhân sau:
- Từ bệnh lý đường tiêu hóa:
+) Hay gặp nhất là biến chứng của viêm ruột thừa cấp, có thể gặp VPM thì 1, thì 2
hoặc thì 3.
+) Thủng đường tiêu hóa: Thủng dạ dày – tá tràng (do loét, do ung thư), thủng hồi
tràng (do thương hàn), thủng đại tràng (do xoắn, do ung thư).
+) Hoại tử ruột: Viêm ruột hoại tử, xoắn ruột.
+) Viêm túi thừa Meckel thủng.
- Bệnh lý gan mật: Áp xe gan vỡ, VPM mật, viêm hoại tử túi mật.
- Bệnh lý sản phụ khoa.
- Chấn thương vết thương bụng gây thủng tạng rỗng.
- Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng: Nhiễm khuẩn khi mổ, áp xe tồn dư, xì bục miếng
nối…
- VPM do hóa chất: Do dịch vị, dịch tụ, phân xu…
6


Câu 6: Trình bày triệu chứng lâm sàng của Hội chứng Viêm phúc mạc.
1. Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng:
+) Tính chất, cường độ,vị trí đau tùy thuộc nguyên nhân.
VD: . Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị trong thủng loét ở dạ dày tá tràng.
. Đau âm ỉ ở HCP – bớt đau – sau lại đau trội lên trong viêm ruột thừa vỡ.
+) Lúc đầu đau thường khu trú, sau lan dần khắp bụng.
- Nôn: Không thường xuyên, tùy nguyên nhân mà có thể lúc đầu nôn ra thức ăn, muộn
nôn ra dịch như phân.

- Bí trung đại tiện: Do liệt ruột cơ năng. Là dấu hiện muộn.
2. Triệu chứng toàn thân:
- Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao 39 – 40oC, rét run, mạch nhanh 100 – 120
lần/phút, thở nhanh và nông, hơi thở hôi, môi khô, lưỡi trắng bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Tình trạng nhiễm độc (nếu bệnh nhân đến muộn): Lơ mơ, mê sảng, mặt hốc hác,
thân nhiệt giảm, mạch nhanh nhỏ, HA tụt kẹt, thiểu niệu, vô niệu.
3. Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng, rõ nhất là khi đến muộn.
- Co cứng thành bụng: Sờ bụng như sờ 1 tấm gỗ, nhìn bụng không di động theo nhịp
thở, các cơ thẳng bụng nổi rõ, co cứng thường xuyên liên tục (điển hình trong thủng ổ
loét dạ dày – tá tràng).
- Cảm ứng phúc mạc: Kích thích gây đau khắp bụng, dấu hiệu Blumberg (+).
 Co cứng thành bụng và Cảm ứng phúc mạc là những dấu hiệu quan trọng nhất, quyết
định cho chẩn đoán VPM cấp.
- Gõ đục vùng thấp: khi ổ bụng có nhiều dịch.
- Thăm âm đạo hay trực tràng: Túi cùng Douglas đầy, đau.
- Nghe mất tiếng nhu động ruột.
- Có thể có quá cảm da hay mất phản xạ da bụng.
- Chọc dò ổ bụng có dịch bẩn hoặc dịch mủ…
Câu 7: Trình bày các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh của VPM. Xử trí
ban đầu của Hội chứng VPM.
1. Các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh:
7


- X-quang ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: Thấy ổ bụng mờ, thành ruột dày, các
quai ruột giãn hơi, có liềm hơi dưới vòm hoành trong thủng đường tiêu hóa, có mức nước
– hơi trong tắc ruột…
- Siêu âm: Phát hiện được dịch trong ổ bụng, quai ruột giãn…
- Xét nghiệm máu:

+) BC tăng có thể tới 15.000 – 20.000/1mm3, công thức BC chuyển trái.
+) Rối loạn điện giải, nhiễm toan chuyển hóa, Ure và Creatinin máu tăng…
- Chọc rửa ổ bụng: mủ, dịch đục, có > 500 BC/1ml dịch rửa bụng.
2. Xử trí ban đầu của Hội chứng VPM:
- VPM nguyên phát: nếu được chẩn đoán nguyên nhân chính xác, chỉ cần đ/trị nội
khoa.
- VPM cấp tính thứ phát: có chỉ định mổ tuyệt đối, càng sớm càng tốt.
- Nguyên tắc: Điều trị phẫu thuật nhằm giải quyết nguyên nhân gây VPM và làm sạch
ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng khi cần thiết. Kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực trước, trong
và sau mổ, bù nước điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, dùng kháng sinh đường
ruột và toàn thân.
Câu 8: Hãy trình bày sinh lý bệnh học của tắc ruột.
Định nghĩa: Tắc ruột là 1 hội chứng do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hóa
trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là
tắc ruột cơ học. Tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắc ruột cơ năng, hay tắc ruột do liệt
ruột.
1. Rối loạn tại chỗ:
- Tăng nhu động ruột: trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ giới, hậu quả làm tăng áp lực
trong lòng ruột trên chỗ tắc.
- Giãn ruột: do ứ đọng hơi, dịch trong lòng ruột.
+) Hơi: do nuốt vào (70%), do VK phân huỷ thức ăn(20%), do thoát ra từ mạch
máu vào lòng ruột (10%).
+) Dịch: Bình thường, dịch do các tuyến tiêu hóa tiết ra. Trong tắc ruột, áp lực
trong lòng ruột tăng, gây ứ trệ TM, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm
mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần hoặc mất hẳn quá trình hấp
thu dịch tiêu hóa  ứ đọng dịch trong lòng ruột.
2. Rối loạn toàn thân:
8

- Rối loạn mất nước:
+) Nôn nhiều: do mất nước và điện giải
+) Giãn ruột: gây kéo nước vào lòng ruột
+) Dịch trên chỗ tắc không được hấp thu lại.
- Rối loạn điện giải:
+) Nôn: giảm số lượng các ion Cl-, Na+, K+.
+) Rối loạn thăng bằng kiềm – toan:
. Tắc ruột cao: Có hiện tượng kiềm chuyển hóa do nôn dịch chứa nhiều HCl.
. Tắc ruột thấp: Ứ dịch do giãn ruột, dịch ruột thoát ra ổ bụng. Na + trong máu bị
giảm và HCO3- được huy động từ trong tế bào ra, Cl - trong máu tăng. Cơ thể bị nhiễm
toan chuyển hóa.
. Cơ thể sử dụng Protein và Lipid để chuyển hóa, tạo các sản phẩm trung gian
dạng acid như ceton…
- Nhiễm trùng, nhiễm độc:
+) Nhiễm trùng: Môi trường ở trên chỗ tắc rất thuận lợi cho VK phát triển.
+) Nhiễm độc: Ruột giãn làm tăng tính thấm, tạo điều kiện cho VK và độc tố xâm
nhập vào cơ thể, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
Câu 9: Phân loại nguyên nhân gây tắc ruột. Triệu chứng lâm sàng của tắc ruột cơ
học.
Định nghĩa: Tắc ruột là 1 hội chứng do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hóa
trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là
tắc ruột cơ học. Tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắc ruột cơ năng, hay tắc ruột do liệt
ruột.
1. Phân loại nguyên nhân gây tắc ruột:
a) Tắc ruột cơ học (có cản trở thực thể gây tắc):
- Tắc ruột do bít:
+) Bít trong lòng ruột: Búi giun, bã thức ăn.
+) Bít do thành ruột: U của ruột, dị dạng bẩm sinh ống tiêu hóa.
+) Bít do đè từ ngoài vào: Các khối u trong ổ bụng, dính ruột.
- Tắc ruột do thắt: Xoắn ruột, lồng ruột, các loại thoát vị.

b) Tắc ruột cơ năng:
9


- Gây liệt ruột:
+) VPM toàn thể.

+) Chấn thương tủy sống.

+) Máu tụ sau PM.

+) Sau mổ.

+) Rối loạn nước và điện giải.

+) U nang buồng trứng.

+) Cơn đau quặn thận.
- Gây co thắt ruột:
+) Tổn thương TKTƯ.

+) Ngộ độc.

2. Triệu chứng LS của tắc ruột cơ học:
a) Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng từng cơn. Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở
vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan tỏa khắp ổ bụng.
- Nôn: Xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc
đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Tính
chất nôn phụ thuộc chủ yếu vào vị trí tắc:

+) Tắc ruột cao: Nôn nhiều và sớm.
+) Tắc ruột thấp: Nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn.
- Bí trung, đại tiện: có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ. Bí đại tiện nhiều
khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất
bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện cũng không làm hết đau hay giảm cơn đau
bụng.
b) Triệu chứng toàn thân:
Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào cơ chế gây tắc ruột, v/trí tắc và thời gian tắc.
- Nếu đến sớm: Dấu hiệu mất nước và RL điện giải thường không rõ.
- Nếu đến càng muộn và tắc càng cao: Dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu
chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí có dấu hiệu sốc do
giảm khối lượng tuần hoàn.
c) Triệu chứng thực thể:
- Nhìn:
+) Bụng chướng: Có thể đều hoặc không đều.
+) Có quai ruột nổi.
+) Dấu hiệu rắn bò: trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành
bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học.
- Sờ: Có thể thấy phản ứng thành bụng (búi giun, khôi lồng…)
10


- Gõ: Vang vùng chướng, đục vùng thấp.
- Nghe: Tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột cũng là dấu hiệu có giá trị
tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học. Ngoài ra khi nghe còn có
thể thấy tiếng thổi của mạch máu (hiếm gặp).
- Thăm khám tỉ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ở thành bụng có thể thấy 1 số nguyên nhân
gây tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, búi giun…
- Thăm trực tràng: bóng trực tràng có thể rỗng, có máu hoặc có u. Túi cùng Douglas
đầy và đau khi có dịch trong ổ bụng.

Câu 10: Phân biệt về lâm sàng của tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng.
Định nghĩa: Tắc ruột là 1 hội chứng do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hóa
trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là
tắc ruột cơ học. Tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắc ruột cơ năng, hay tắc ruột do liệt
ruột.
Cơ
năng

Tắc ruột cơ học
- Đau bụng từng cơn.

Tắc ruột cơ năng
- Đau bụng âm ỉ, không thành cơn.

- Nôn: Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau

- Nôn: có thể nôn ít hoặc nôn nhiều.

nôn ra dịch mật, muộn hơn chất nôn có

- Bí trung, đại tiện.

thể giống như phân. Sớm hay muộn do
tắc cao hay thấp.
- Bí trung, đại tiện.
Toàn
thân

- Sớm: Mất nước và điện giải, mạch
tăng, HA hạ.

- Không có mất nước và điện giải.
- Không sốt.

- Muộn: Nhiễm khuẩn, sốt 38 – 39oC,
mất nước, nhiễm độc.
Thực
- Nhìn: Bụng chướng (có thể đều
thể

- Nhìn: Bụng chướng đều, căng.

hoặc không đều), có quai ruột nổi, dấu

- Sờ: Bụng mềm, đau ít, không có phản

hiệu rắn bò trong cơn đau.

ứng và cảm ứng thành bụng (trừ tắc

- Sờ: Có thể thấy phản ứng thành

ruột cơ năng do VPM toàn thể), không

bụng.

có quai ruột nổi.

- Gõ: Vang vùng chướng, đục vùng

- Gõ: vang trống.

thấp.
- Nghe: Có tiếng lọc xọc của dịch
11

- Nghe: Không có tiếng lọc xọc.


ruột, tiếng thổi của mạch máu (hiếm
gặp).

- Thăm khám các lỗ thoát vị: Không

- Thăm khám lỗ thoát vị: có thể thấy
1 số nguyên nhân gây tắc ruột.

phát hiện bất thường.
- Thăm:

- Thăm:

+) Trực tràng: Trực tràng rỗng.

+) Trực tràng: Bóng trực tràng có thể

+) Túi cùng Douglas: không đầy,

rỗng, hoặc có máu, có u.

đau (trừ VPM).

+) Túi cùng Douglas: đầy, đau (biểu
hiện có dịch trong ổ bụng).
Câu 11: Các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh tắc ruột cơ học. Nguyên tắc
xử trí hội chứng tắc ruột.
1. Xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh:
- Xét nghiệm máu và hóa sinh: Không có giá trị chẩn đoán, chủ yếu để đánh giá ảnh
hưởng của tắc ruột:
+) Số lượng HC tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc.
+) Dự trữ kiềm giảm.
+) Na+, K+, Cl- giảm.
+) Urê máu tăng.
- X-quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: Thấy có hình ảnh mức nước
hơi, giúp ta phỏng đoán vị trí tắc. Ngoài ra thấy ổ bụng mở, viền quai ruột dày, biểu hiện
có dịch trong ổ bụng.
- Chụp đại tràng cản quang: Chỉ định trong các trường hợp LS nghi ngờ tắc ở đại
tràng, để xác định chính xác vị trí tắc, có thể xác định nguyên nhân gây tắc.
- Chụp lưu thông ruột non: Có thể thấy được các quai ruôt non giãn trên chỗ tắc,
nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc.
- Siêu âm ổ bụng: Thấy hình ảnh ruột giãn hơi, chứa nhiều dịch. Trong giai đoạn đầu,
khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể xác định được 1 số nguyên nhân gây tắc do xoắn,
nghẹt ruột.
- Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Thấy hình ảnh ruột giãn, ứ
hơi và dịch trong lòng ruột (thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng
không chuẩn bị). Ngoài ra, có thể thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn thương của thành
ruột, 1 số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc.
12

2. Nguyên tắc xử trí:
- Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc gây nên:
+) Đặt sonde hút dịch dạ dày, tá tràng liên tục, nhằm mục địch: Làm bụng đỡ
chướng, làm xẹp dạ dày và ruột trên chỗ tắc, tạo điều kiện phục hồi ruột…
+) Bù nước, điện giải: Truyền dịch dựa vào mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, bù
điện giải theo điện giải đồ.
+) Dùng kháng sinh, trợ tim, trợ lực.
+) Nuôi dưỡng bằng đường truyền TM.
- Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây tắc (nếu ruột còn phục hồi tốt), phục hồi lưu
thông ruột. Phẫu thuật cắt đoạn ruột nếu ruột đã hoại tử.
Câu 12: Hội chứng Chảy máu trong: Khái niệm và kể các nguyên nhân gây ra.
1. Khái niệm:
Hội chứng chảy máu trong: Là hiện tượng chảy máu, gây lụt máu các khoang tự
nhiên lớn trong cơ thể.
2. Nguyên nhân:
a) Do chấn thương và vết thương:
- Gây tổn thương các tạng: Gan, lách, thận, tụy.
- Tổn thương mạch máu lớn: ĐM, TM chủ bụng.
- Tổn thương thành bụng: làm máu chảy vào trong ổ bụng.
b) Do bệnh lý:
- Sản khoa: Chửa ngoài dạ con vỡ, Vỡ nang De Graffe.
- Bệnh lý khác:
+) Gan: Ung thư gan, u mạch máu gây lụt máu ổ bụng.
+) Lách: Lách to, vỡ lách.
+) Dạ dày: U mạch máu thành dạ dày.
+) Dị dạng mạch máu: Phồng ĐM hoặc TM chủ bụng, vỡ.
+) U mạch máu mạc treo ruột: Hoại tử chảy máu, viêm tụy cấp chảy máu.
Câu 13: Triệu chứng lâm sàng của Hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
1. Triệu chứng cơ năng:
- Đau: đột ngột, dữ dội, xuất phát từ vị trí bụng tổn thương rồi lan đi khắp ổ bụng.

Đau khi thay đổi tư thế.
13


VD: Đau lan lên vai (T) thường do vỡ lách. Đau lan lên van (P) thường do vỡ gan.
- Nôn và buồn nôn.
- Bí trung, đại tiện (ít thấy).
2. Triệu chứng toàn thân:
- Sớm:
+) Hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất.
+) Khi huyết động ổn định: chỉ có đau bụng, da xanh…
- Điển hình:
+) Da xanh, niem mạc nhạt, hoảng hốt, vật vã (sốc mất máu), niêm mạc nhợt, tay
chân lạnh, khát nước.
+) Khó thở: nhanh, nông.
+) Mạch nhanh, HA hạ, có thể trụy mạch.
+) HA tĩnh mạch trung ương thấp.
+) Nước tiểu ít.
3. Triệu chứng thực thể:
- Xác định các tổn thương có trên thành bụng.
- Vết thương, bầm tím, tụ máu, xây xát…
- Dấu hiệu Cuellen (quầng tím ở quanh rốn).
- Có phản ứng thành bụng, ít có co cứng thành bụng.
- Bụng: Chướng đều.
- Có cảm ứng phúc mạc: Ấn đau khắp bụng, nhiều nhất vùng tạng bị tổn thương.
- Gõ vang vùng cao, gõ đục vùng thấp.
- Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ đã có gia đình thấy: túi cùng Douglas
phồng, đau.

14

Câu 14: Xác định bằng chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khi có Hội chứng
chảy máu trong ổ bụng. Xử trí ban đầu hội chứng chảy máu trong.
1. Xét nghiệm CLS và xác định bằng chẩn đoán hình ảnh:
- Xét nghiệm máu: HC giảm, Ht giảm, Hb giảm.
- X-quang:
+) Điều kiện cho phép: HA > 90mmHg.
+) Chụp X quang không chuẩn bị:
. Có dịch trong ổ bụng.

. Có liềm hơi dưới cơ hoành khi kèm vỡ tạng rỗng.

- Siêu âm:
+) Dịch ổ bụng: Khoang Morrisson, rãnh đại tràng (P) và (T), túi cùng Douglas.
+) Tình trạng tạng tổn thương.
+) Kiểm tra vùng sau phúc mạc, thấy tràn dịch xuống phổi, màng tim.
- CT Scanner:
+) Hình thể tạng tổn thương.
+) Khối máu tụ sau phúc mạc và trong ổ bụng.
+) Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ.
- Chụp động mạch: ít làm trong cấp cứu vì kỹ thuật phức tạp, chỉ định hạn chế.
- Các thăm dò khác:
+) Chọc dò ổ bụng có máu không đông.
+) Chọc rửa ổ bụng: Kết quả dương tính khi có: nước máu rõ, > 100.000HC/ml.
+) Soi ổ bụng cấp cứu: Áp dụng tốt cho sản khoa, vừa chẩn đoán vừa điều trị.
2. Xử trí ban đầu:
- Quan sát tình trạng chung của BN:
+) BN tỉnh hay hôn mê.
+) Nếu có khó thở: Cần cấp cứu khó thở.

+) Nếu có sốc: Cần phải chống sốc bằng truyền dịch, huyết tương.
- Ủ ấm nạn nhân khi trời lạnh.
- Đặt thông dạ dày, thông đái và theo dõi nước tiểu hàng giờ.
- Chuyển lên tuyến trên khi BN đã ổn định.

15


Câu 15: Trình bày sinh lý chuyển hóa bilirubin máu.

Lách

Máu

Hb

Alb

Gan

Ruột

Bilirubin tự do
Glucuronic

Globinn

Bilirubin liên hợp

Hem

Bilirubin tự do
Chu trình
Gan – Ruột
50%

VK
Urobilinogen
Stercobilinogen

Alb

Bilirubin tự do

Urobilinogen

Alb - Bili

Stercobilinogen

Sơ đồ thoái hóa Hemoglobin
- Đời sống trung bình của HC vào khoảng 120 ngày. Khi HC già sẽ bị phá hủy trong
hệ thống võng nội mô, giải phóng Hb. Hb thủy phân tạo thành Hem và Globin.
- Hem thoái hóa thành bilirubin tự do. Bilirubin tự do được chuyển vào máu và kết
hợp với albumin của huyết tương, dạng bilirubin này được vận chuyển trong máu về gan.
- Đến gan, sau khi phân ly khỏi phức hợp albumin, bilirubin tự do sẽ được tế bào gan
thu nhận ở màng xoang hang. Nhờ chất vận chuyển, nó được chuyển vào trong tế bào, kết
hợp với Glucuronic trở thành bilirubin liên hợp (dưới sự xúc tác của E. glucuronyl
transferase), tan được trong nước và phân cực. Khi đã kết hợp, bilirubin được tiết vào cực
mật của TB gan, do tính chất phân cực, nó không được hấp thu ở niêm mạc đường mật và

ruột.
- Trong ruột, bilirubin liên hợp bị thủy phân giải phóng bilirubin tự do. Ở đại tràng,
dưới tác dụng của các enzym vi khuẩn yếm khí, bilirubin bị khử oxy hóa, tạo thành
Urobilinogen và Stercobilinogen.
- Thành phần của mật theo các vi quản mật qua đường tiêu hóa, hoặc tạm thời dự trữ
trong túi mật. Muối mật có vai trò tiêu hóa mỡ và chất hòa tan trong mỡ.
16


Câu 16: Trình bày nguyên nhân vàng da, mỗi nguyên nhân cho 1 ví dụ. Điều kiện,
các yếu tố thuận lợi và vị trí thường khám phát hiện vàng da.
1. Nguyên nhân vàng da:
- Bình thường, bilirubin huyết thanh khoảng dưới 1mg/100ml (02 – 0.8mg), chủ yếu
là dạng tự do, còn dạng liên hợp chỉ có ở dạng vết. Trong các trường hợp bệnh lý, có thể
tăng cao bilirubin huyết thanh.
+) Nếu tăng bilirubin liên hợp thì bilirubin liên hợp này sẽ khuếch tán qua thành mạch
ra các tổ chức, đặc biệt là da va niêm mạc, gây vàng da vì bilirubin liên hợp tan trong
nước.
+) Nếu tăng bilirubin tự do thì sẽ vượt quá khả năng kết hợp của albumin huyết thanh,
phần bilirubin còn lại sẽ tách khỏi thành mạch và khuếch tán vào các mô, cũng gây sự
lắng đọng bilirubin ở các mô, chủ yếu là da và niêm mạc, gây vàng da.
 Như vậy, vàng da có thể do bilirubin tự do, cũng có thể do bilirubin liên hợp và được
chia làm 3 nhóm:
a) Vàng da do nguyên nhân trước gan:
- Mọi trường hợp làm tan huyết hay HC bị phá hủy hàng loạt đều làm tăng thoái hóa
Hb và dẫn đến tăng bilirubin tự do.
- Lượng bilirubin tự do tăng cao mà gan liên hợp không hết, do vậy trong các trường
hợp này bilirubin toàn phần tăng chủ yếu là bilirubin tự do.
- VD: Trong bệnh sốt rét, KSTSR phá hủy trực tiếp màng HC, làm biến dạng HC.
b) Vàng da do nguyên nhân tại gan:

- Trong trường hợp viêm gan, đặc biệt là viêm gan do virus, do tổn thương tế bào nhu
mô gan làm chức năng gan bị giảm, trong đó có chức năng liên hợp bilirubin, làm cho
bilirubin tự do trong máu tăng.
- Đồng thời khi viêm gan, các nhu mô của gan bị phù nề, gân chèn ép các vi quản
mật, gây tắc mật, làm cho bilirubin liên hợp không xuống mật và ruột, trào vào máu, gây
tăng cả bilirubin liên hợp.
c) Vàng da do nguyên nhân sau gan:
- Trong các trường hợp này, quá trình tan huyết bình thường, chức năng gan bình
thường nhưng mật không đổ xuống ruột được, gây nên vàng da do nguyên nhân sau gan.
Đó là tất cả các nhóm bệnh lý sỏi mật, u đầu tụy, u mạc treo…chèn và làm tắc ống mật
chủ.
17


- Trong trường hợp này, bilirubin liên hợp bị ứ trong gan mật và tràn vào máu làm
tăng bilirubin huyết thanh, chủ yếu là bilirubin liên hợp.
2. Điều kiện, các yếu tố thuận lợi để khám vàng da:
- Ánh sáng tự nhiên, không có vật màu vàng gần ở trong phông.
- Ánh điện màu trắng.
- Quay về hướng ánh sáng.
- Bộc lộ vùng cần thăm khám.
3. Vị trí thường khám vàng da:
- Da: Quan sát da vùng mỏng, được che phủ kín như da bụng, da mặt trong cẳng tay,
cánh tay, ngực, lòng bàn tay.
- Lưỡi: Yêu cầu BN há miệng, cong lưỡi, xem vùng hàm lưỡi có vàng không.
- Củng mạc mắt: Xem có vàng không (b/thường củng mạc mắt màu trắng hoặc hơi
đục).
Câu 17: Triệu chứng lâm sàng của Hội chứng vàng da tắc mật do nguyên nhân sau
gan.
1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng: Do sự căng giãn của đường mật.
+) Vị trí đau: Thường xuất hiện dưới bờ sườn (P), 1 số ít đau vùng thượng vị, hay
sau lưng bên (P).
+) Mức độ: Có thể dữ dội (tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển, kẹt phần thấp OMC,
giun chui đường mật), có thể đau ít, âm ỉ hay mơ hồ tại vùng gan, hoặc chỉ đau trong giai
đoạn cuối của bệnh (ung thư đường mật, u bóng Valter).
+) Đau tăng lên sau khi ăn, đặc biệt là các loại thức ăn nhiều mỡ, đạm, do đường
mật tăng cường nhu động, co bóp tống mật qua chỗ tắc. Hoặc người bệnh đầy bụng, ậm
ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng.
- Sốt cao 38 – 39oC, kèm theo rét run từng cơn.
- Vàng da: Trình tự xuất hiện của vàng da, dấu hiệu đau bụng, sốt  có thể cho biết
nguyên nhân gây tắc mật.
VD: Trong tắc mật do sỏi OMC, có biểu hiện: Khởi đầu bằng đau bụng vùng hạ sườn
(P), sau đó xuất hiện sốt, rồi vàng da  Các biểu hiện này được gọi là Tam chứng
Charcot, xuất hiện từng đợt, theo 1 trình tự nhất định, mỗi đợt 4 – 7 ngày. Khi được điều
trị chống viêm, tình trạng lại đỡ dần.
18


- Nước tiểu sẫm màu.
- Phân không bạc màu hoặc bạc màu không rõ vì tắc không hoàn toàn.
- Ngứa: do acid mật ngấm vào máu, kích thích các đầu tận cùng của các dây TK dưới
da.
2. Triệu chứng toàn thân:
- Da và củng mạc mắt vàng.
- Hội chứng nhiễm trùng, sốt cao 38 – 39oC, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Gầy sút do ăn uống kém và đau.
- Các đám chảy máu dưới da, củng mạc mắt do c/năng gan bị giảm, gây rối loạn đông
máu và chảy máu. Chảy máu cũng có thể tăng mức độ do ngứa, người bệnh gãi gây nên.
3. Triệu chứng thực thể:

- Gan to chắc, bờ tù hoặc sắc, dấu hiệu rung gan (+).
- Túi mật căng to và đau. Khi túi mật to, có thể thấy 1 khối lồi dưới bờ sườn (P), di
động theo nhịp thở BN, ấn vào có cảm giác đàn hồi hay cứng, người bệnh ưỡn người vì
đau. Cũng có trường hợp viêm túi mật mãn xơ teo, túi mật teo nhỏ lại  tiến hành
nghiệm pháp Murphy: Bàn tay phải người thầy thuốc đặt vào vùng túi mật, BN thở ra.
Trong khi BN vào tối đa, bàn tay của thầy thuốc giữ nguyên tại chỗ. Nếu BN đau sẽ nín
thở.
- Bụng chướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp. Do chức năng
gan giảm, k/năng TH protid máu thấp, tình trạng tăng áp lực TM cửa và tăng tính thấm
màng bụng  dịch tràn vào ổ bụng.
- Lách to: Tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan, tăng áp lực TM cửa, máu đến lách nhiều
và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tùy mức độ.
Câu 18: Kể tên các phương pháp bằng hình ảnh và xét nghiệm để xác định tắc mật
sau gan.
1. Xét nghiệm máu:
- Tình trạng tắc mật:
+) Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là bilirubin liên hợp (trực tiếp).
+) Men phosphat kiềm tăng, Cholesterol máu tăng.
+) Máu chảy, máu đông kéo dài.
+) GOT, GPT do tế bào gan bị hủy hoại.
19


+) Protid máu thấp, Urê máu cao do suy chức năng gan.
- Tình trạng nhiễm khuẩn: Số lượng BC tăng, tỷ lệ BCĐN trung tính tăng > 75%.
2. Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang bụng không chuẩn bị: Tìm các vết cản quang của sỏi mật hoặc sự vôi hóa
ở vùng tụy, thường ít giá trị.
- Siêu âm: Xét nghiệm không gây sang chấn, đơn giản, độ tin cậy > 95%. Nếu đường
mật trong gan và đường mật chính có giãn thì chắc chắn có tắc mật ngoài gan, nguyên

nhân gây tắc có thể là: U đầu tụy, K đường mật, sỏi đường mật.
- Nếu siêu âm không rõ, có thể chụp cản quang đường mật ERCP hay PTC.
- Soi ổ bụng:
+) Nhờ nhìn được màu sắc của gan, mà phân biệt được Vàng da ứ mật do viêm
gan hay do tắc mật:
. Trong viêm gan, gan thường đỏ (thời kỳ đầu), sau nhợt dần và bao phủ bởi 1
lớp fibrin trắng, mỏng.
. Trong tắc mật, gan to có bờ tròn và nhất là có nhiều lốm đốm xanh mật trên
gan.
+) Nhờ nhìn được bằng mắt, nên có thể nhận định được chắc chắn tình trạng túi
mật: phát hiện túi mật to mà lâm sàng sờ có thể bỏ qua, sự phát hiện túi mật to ở 1 gan ứ
mật có giá trị chẩn đoán địa điểm tắc:
. Túi mật to: tắc ở ống mật chủ.
. Túi mật xẹp: tắc ở ống gan hay tắc ở trong gan.
Có trường hợp hình ảnh soi ổ bụng không được rõ rệt, đề giúp ta phân biệt chắc chắn
Vàng da ứ mật do viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm bằng phương pháp giải
phẫu bệnh học.
Câu 19: Trình bày những vấn đề hỏi khai thác triệu chứng cơ năng khi khám hệ tiết
niệu – sinh dục nam.
1. Cơn đau thận:
- Là triệu chứng cơ năng thường gặp khi có thương tổn tại thận, niệu quản.
- Xuất phát từ vị trí vùng thắt lưng, vùng sườn lưng.
- Cơn đau điển hình: xuất hiện sau khi rung chuyển mạnh (lao động nặng, chạy
nhảy…). Mức độ: đau dữ dội, vã mồ hôi, lăn lộn, co chân gập người lại, bóp 2 tay vào
thắt lưng hay ưỡn người tỳ lên thành giường, lên gối. Hướng lan: thường đau lan xuống
20


hố chậu, ra bộ phận sinh dục ngoài, không bao giờ lan lên vai, ngực. Cơn đau có thể kéo
dài hàng giờ, dịu đi khi người bệnh nằm nghỉ ngơi hoặc được dùng thuốc giảm đau, hay

sau khi đái ra sỏi, đái ra ít máu.
- Cơn đau không điển hình: BN chỉ đau âm ỉ, hay nặng tức vùng thắt lưng hàng
ngày, hàng tuần, dễ bỏ qua không đi khám bệnh, tái diễn nhiều lần.
- Những triệu chứng kèm theo khi có cơn đau thận: buồn nôn, nôn, bụng chướng,
bí trung tiện, đái buốt, đái dắt, đái máu.
2. Cơn đau vùng hố chậu, tiểu khung:
- Xuất phát từ vùng hố chậu, vùng bàng quang, vùng tiểu khung.
- Có thể có cơn đau điển hình hay chỉ đau âm ỉ, nặng tức.
- Cơn đau vùng hố chậu thường do sỏi niệu quản.
- Cơn đau tức hạ vị - bàng quang đòi hỏi tiểu tiện khẩn cấp ở BN có u tuyến tiền liệt,
sỏi kẹt niệu đạo.
- Cơn đau sâu trong tiểu khung, đau tiền liệt tuyến gây đau vùng đáy chậu, hậu môn
trực tràng, đau tăng lên khi ngồi và khi đi ngoài.
- Triệu chứng kèm theo: đái buốt, đái dắt, đái mái, đái đục hoặc bí đái.
3. Cơn đau vùng bìu – dương vật:
- Đau vùng bìu: có thể tự nhiên dữ dội khi xoắn thừng tinh, đau âm ỉ tăng dần khi viêm
tinh hoàn, viêm mào tinh, u tinh hoàn. Đau lan lên bẹn, hố chậu thắt lưng.
- Đau dương vật, dọc đường đi cả niệu đạo khi đái trong viêm niệu đạo, viêm bàng
quang, sỏi bàng quang, kèm theo đái đục, đái máu.
4. Rối loạn tiểu tiện:
Là b/hiện thường do tổn thương đường niệu thấp, hội chứng này rất đa dạng và phức
tạp.
a) Hội chứng kích thích:
- Đái dắt: Tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần nước tiểu ít, hay đi tiểu về đêm. Nguyên
nhân: Bàng quang bị kích thích do viêm bàng quang, sỏi, dị vật bàng quang, u bàng
quang, u tuyến tiền liệt, u trong tiểu khung…
- Đái buốt: Là cảm giác đau rát khi đi tiểu, đau rát vùng bàng quang hay niệu đạo,
làm người bệnh không dám rặn đái, khong dám dái hết bãi nước tiểu nên luôn đi kèm với
đái dắt. Đái buốt đầu bãi và khi dòng nước tiểu đi qua niệu đạo trong viêm niệu đạo. Đái
buốt cuối bãi tăng dần kèm theo đau buốt hạ vị trong viêm bàng quang, sỏi bàng quang, u

bàng quang.
21


b) Hội chứng tắc nghẽn:
- Đái khó: BN không đái được ngay, cố rặn khi đái, tia nước tiểu yếu, có khi không
thành tia nhỏ giọt xuống chân. Thời gian đi tiểu lâu. Sau khi tiểu xong không có cảm giác
thoải mái.
- Bí đái: Là hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, ứ đọng cấp tính thì gọi là
bí đái cấp tính. Biểu hiện: tự nhiên đau tức và nổi u vùng hạ vị, mót đái mà không đái
được, triệu chứng mót đái và mót rặn ngày càng tăng lên dữ dội. Bí đái không hoàn toàn
(mãn tính): sau khi đi tiểu, lượng nước tiểu dư trong bàng quang > 300ml, đái xong vẫn
khó chịu, bàng quang căng, luôn sờ thấy cầu bàng quang.
- Đái tắc: Đang đái tự nhiên tắc lại, tia tiểu biến đổi hình dạng, đau buốt tại vị trí tắc
nghẽn trên đường đi của niệu đạo, vẫn buồn đái khi tắc hoàn toàn, dần dần xuất hiện cầu
bàng quang. Nguyên nhân thường do sỏi kẹt niệu đạo.
c) Đái không tự chủ:
- Là hiện tượng nước tiểu rỉ ra ngoài ý muốn của BN. Nguyên nhân: RL chức năng cơ
thắt bàng quang niệu đạo, do các tổn thương ở não, hoặc sau phẫu thuật tuyến tiền liệt.
- Phân biệt với rỉ nước tiểu liên tục ở trẻ em do niệu quản lạc chỗ.
d) Đái ra máu:
- Nước tiểu có màu hồng đỏ, cặn Addis HC > 500.000HC/phút. Đái ra máu xuất hiện
sau cơn đau thắt lưng, hố chậu, chán thương hoặc đái ra máu tự nhiên không đau đớn gì.
Có thể đái máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi.
- Phân biệt nước tiểu đỏ nhưng không phải đái máu, mà là do màu của thức ăn, đồ
uống, do thuốc (rifampicin, pyridium, phenothiarim).
e) Đái đục:
- Đái ra mủ: Nước tiểu đục trắng, có vẩn cặn mủ. Có thể đục đầu bãi, cuối bãi, hay
toàn bãi, kèm theo đái buốt, dắt. Biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu khi số lượng VK >
105/ml, cặn Addis 5000BC/phút.

- Nước tiểu đục nhưng không phải đái mủ: đái ra albumin, urat, phosphat.

22


Câu 20: Kể nguyên nhân gây thận to. Mô tả phương pháp khám thận to theo
Guyon.
1. Các nguyên nhân gây thận to:
a) Ứ nước, ứ mủ bể thận:
- Vì 1 nguyên nhân nào đó, đường dẫn nước tiểu bị tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn). Nước tiểu bị ứ lại ở bể thận, làm bể thận to ra, sau đó thận to ra. Ứ lâu ngày, vi
khuẩn sẽ phát triển, lúc đó từ ứ nước tiểu sẽ trở thành ứ mủ ở bể thận, người bệnh sẽ sốt,
đái ra mủ, đau vùng thận.
- Nguyên nhân gây ứ nước, ứ mủ bể thận gồm:
+) Sỏi thận, sỏi niệu quản.
+) Các khối u trong ổ bụng đè vào niệu quản, hoặc do có 1 nhánh của ĐM chủ dị
dạng vắt ngang qua niệu quản.
+) Lao thận, thường kèm theo lao đường tiết niệu, gây hẹp niệu quản, đài, bể thận.
+) Bí đái lâu ngày do u tuyến tiền liệt, chấn thương sọ não, viêm tủy.
b) Ung thư thận:
- Ung thư thận nguyên phát: hay gặp ở người già, ở đàn ông nhiều hơn phụ nữ.
- Ưng thư thận thứ phát: sau ung thư tử cung, ung thư rau…
c) Thận nhiều nang: Là 1 dị dạng bẩm sinh.
d) Thận to bù: Nếu cắt mất 1 thận, chỉ còn 1 thận làm việc, nó sẽ phải làm việc nhiều
hơn nên to ra. Hoặc bẩm sinh chỉ có 1 thận thì thận đó cũng to hơn bình thường.
2. Phương pháp khám thận to GUYON:
Để người bệnh nằm ngửa như tư thế khám bụng thông thường, bộc lộ vùng bụng, có 2
nghiệm pháp khám:
- Nghiệm pháp chạm thắt lưng: Người thầy thuốc đứng cùng bên định khám của
người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận (góc sườn lưng) theo hướng của

xương sườn XII, bàn tay kia đặt phía trên bụng song song với bờ sườn, bàn tay dưới áp
sát da vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống từng đợt. Nếu có cảm giác 1 khối u chạm
xuống bàn tay dưới từng đợt theo nhịp ấn của bàn tay trên bụng, gọi là dấu hiệu chạm
thắt lưng dương tính. Nếu đặt bàn tay dưới theo hướng khối cơ lưng và đặt bàn tay trên
bụng theo hướng cơ thẳng bụng để làm nghiệm pháp này thì khó khám hơn.
23


- Nghiệm pháp bập bềnh thận: Bàn tay dưới vùng sườn thắt lưng hất nhẹ lên từng
đợt, khi bàn tay trên áp sát bụng và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống từng đợt xen kẽ nhau.
Nếu có u bập bềnh giữa 2 bàn tay gọi là dấu hiệu bập bềnh thận dương tính.
Câu 21: Trình bày các phương pháp khám thực thể phát hiện thận to.
1. Nhìn bụng:
Phát hiện khối u vùng mạn sườn, hạ sườn. Khối u to có thể vượt qua rốn sang bên đối
diện và xuống đến hố chậu. U liên tục với bờ sườn, di động theo nhịp thở đẩy đường
trắng giữa lệch sang bên lành. Mặt u có thể căng đều hay gồ ghề. Da trên mặt khối u bình
thường hay nề đỏ…Trường hợp thận to vừa hay ở người béo bụng sẽ không nhìn thấy u
nổi rõ, phải nhờ vào việc sờ nắn và làm các nghiệm pháp để phát hiện thận to.
2. Các phương pháp khám thận to:
- Phương pháp GUYON: (câu 20).
- Phương pháp ISAREL: Để người bệnh nằm nghiêng, quay bên định khám lên trên,
cũng đặt tay như phương pháp khám của GUYON, nhưng gọi là bàn tay phía lưng và bàn
tay phía bụng (hay là bàn tay phía sau và bàn tay phía trước) đề làm nghiệm pháp chạm
thắt lưng và nghiệm pháp bập bềnh thận.
- Phương pháp GLÉNARD: Đề người bệnh ở tư thế ngồi, thầy thuốc dùng bàn tay
đối bên tạo thành gọng kìm để 4 ngón ở phía lưng song song dưới bờ sườn XII, ngón tay
cái để ở phía bụng dưới bờ sườn, yêu cầu người bệnh thở ra mạnh hết cỡ cho bụng mềm,
gọng kìm của ngón tay cái và 4 ngón kia bóp vào từ từ hết cỡ, yêu cầu người bệnh hít vào
mạnh. Nếu thận to vừa có cảm giác khối u chạm vào ngón tay cái và ngón tay trỏ, người
bệnh lại thở ra hết, gọi là dấu hiệu GLÉNARD (+). Cách khám này chỉ áp dụng khi

nghiệm pháp chạm thắt lưng và bập bềnh thận không rõ ràng, ở người gầy và trẻ em.
Không áp dụng ở người béo hoặc u to đã rõ ràng.
3. Sờ nắn thận to:
- Sờ nắn bờ rõ hay không và đánh giá kích thước.
- Sờ nắn bề mặt u: căng nhẵn, nắn u mềm (ứ nước), đau và phản ứng thành bụng (ứ
mủ), bề mặt gồ ghề, rất chắc (thường trong u thận). Khi sờ nắn cần phối hợp gõ để đánh
giá mức độ đục của u.

24