CHỮA RĂNG và nội NHA

KHOA RĂNG HÀM MẶT
BỘ MÔN CHỮA RĂNG NỘI NHA

BÀI GIẢNG

CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA

TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SỸ ĐỊNH HƯỚNG RĂNG HÀM MẶT
LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2018


KHOA RĂNG HÀM MẶT
BỘ MÔN CHỮA RĂNG NỘI NHA

BÀI GIẢNG

CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA

TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SỸ ĐỊNH HƯỚNG RĂNG HÀM MẶT
LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2018


LỜI NÓI ĐẦU

Bộ môn Chữa răng và Nội nha đã biên soạn những bài giảng về chữa
răng và nội nha nhằm cung cấp những kiến thức cơ bản để các bác sỹ định
hướng chuyên khoa Răng Hàm Mặt có tài liệu học tập
Việc biên soạn cuốn bài giảng này trên cơ sở kiến thức cơ bản đã được
tham khảo qua các tài liệu và sách về Nội nha của các tác giả trong nước và trên
thế giới và bổ sung thêm những cập nhật tiến bộ của khoa học đương đại.
Tuy nhiên cuốn bài giảng này không thể tránh khỏi những thiếu sót.

Chúng tôi mong được sự góp ý của quý đồng nghiệp, của các bạn đọc để cuốn
bài giảng sẽ được hoàn thiện và tái bản lần sau.
Xin trân trọng cám ơn !
Hải Phòng ngày 24 tháng 3 năm 2018
BỘ MÔN CHỮA RĂNG VÀ NỘI NHA


MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
BÀI 1: BỆNH SÂU RĂNG
Ths Nguyễn Thị Ninh........................................................1
BÀI 2: BỆNH LÝ TỦY RĂNG
Th.S TrÇn ThÞ An Huy..............................................7
BÀI 3: VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG
Ths Trần Thị An Huy......................................................15
BÀI 4: PHƯƠNG PHÁP TRÁM PHỤC HỒI THÂN RĂNG
Ths Nguyễn Thị Ninh......................................................20
BÀI 5: ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MÔ CỨNG KHÔNG DO SÂU RĂNG
Ths Nguyễn Thị Ninh......................................................46
BÀI 6: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỦY
PGS. TS Phạm Văn Liệu - Ths Trần Thị An Huy...........60
BÀI 7: CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁM BÍT ỐNG TỦY
PGS. TS Phạm Văn Liệu - Ths Trần Thị An Huy...........95
BÀI 8: RĂNG TRẺ EM
Ths Trần Thị An Huy....................................................112
BÀI 9: RĂNG NGƯỜI CAO TUỔI
PGS. TS Phạm Văn Liệu - Ths Nguyễn Thị Ninh........120


BÀI 1

BỆNH SÂU RĂNG
Ths Nguyễn Thị Ninh

MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa sâu răng, giải thích được cơ chế gây bệnh.
2. Chẩn đoán được sâu men và sâu ngà răng
3. Nêu được nguyên tắc điều trị sâu răng
I. ĐỊNH NGHĨA
Sâu răng là một bệnh ở tổ chức cứng của răng (men, ngà và cement), đặc
trưng bởi sự khử khoáng làm tiêu dần các chất vô cơ, hữu cơ ở men răng, ngà
răng tạo thành lỗ sâu và không hoàn nguyên được.
II. CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC
Có rất nhiều thuyết để giải thích cơ chế gây bệnh, trong đó thuyết sinh
acid (thuyết hóa học vi khuẩn) của Miller (1882) được nhiều người chấp
nhận nhất.
Theo Miller vi khuẩn tác động lên bột, đường sinh ra acid, làm pH trong
môi trường miệng giảm xuống < 5 trong vòng 1 - 3 phút, sự giảm pH liên tục
đưa đến sự khử khoáng của răng, quá trình sâu răng bắt đầu.
Từ thuyết của Miller, Keyes (1962) đã tóm tắt lại thành một sơ đồ gồm ba
vòng tròn biểu thị cho vi khuẩn, răng (men răng), thức ăn (bột, đường), sau đó
được bổ sung thêm yếu tố thời gian. Phải có đủ 4 yếu tố tác động hổ tương, mới
có sâu răng.
Vi khuẩn

Đường

Răng
1

Sâu Răng

Hình 1. Sơ đồ Keyes (1960)
Sau năm 1975, người ta đã làm sáng tỏ hơn căn nguyên gây bệnh sâu răng
và đưa ra sơ đồ White. Chất đường của sơ đồ Keyes đã thay bằng chất nền đánh
giá vai trò quan trọng của nước bọt, pH và Fluor

pH Fluor dòng chảy nước bọt

Chất nền

Sâu răng

Vi khuẩn

Răng

Hình 2. Sơ đồ White (1975)
Đến 1975, người ta nhận thấy sâu răng không phải chỉ có đường và vi
khuẩn S. mutans, mà còn chịu nhiều yếu tố khác chi phối, nên White thay vòng
tròn chất bột đường bằng từ chất nền (substrate), bao hàm vai trò bảo vệ răng và
trung hòa acid của nước bọt, vệ sinh răng miệng, kem đánh răng có fluor. Đặc
biệt là độ pH của nước bọt và dòng chảy nước bọt quanh răng.
2


III. GIẢI PHẪU BỆNH
1. Đại thể
Lỗ sâu thông thường có hình cầu, phần men bị phá hủy ít hơn phần ngà
(chất khoáng ở men > ngà), bờ lỗ sâu lởm chởm, đáy và thành lỗ sâu có ngà

mềm. Lỗ sâu có thể to hoặc nhỏ, nông hoặc sâu.

Hình 3. Lỗ sâu
2. Vi thể
2.1. Sâu men
Khi men răng bị phá hủy, dưới kính hiển vi điện tử thấy các trụ men bị cắt
thành từng mảnh nhỏ, sau đó đến những trụ men bị tách rộng rồi đến men răng
bình thường .
2.2. Sâu ngà
Khi phá hủy qua phần ngà, dưới kính hiển vi thấy lỗ sâu có bốn vùng:
- Vùng hoại tử
Ở vùng này các trụ men bị hư hại, có các mảnh vụn ngà răng, vi khuẩn
trong miệng, lớp này thường bị che phủ bởi một lớp thức ăn.
- Vùng nhiễm trùng
Ống ngà bị xâm lấn bởi vi khuẩn, trong lòng ống ngà và chung quanh
ống ngà đều có hiện tượng mất chất khoáng. Mô bị phá hủy không có khả
năng hồi phục.
- Vùng bị ảnh hưởng
3


Giữa lớp này, lòng ống ngà bị xâm nhập bởi một số vi khuẩn, trong lòng
ống và chung quanh ống ngà hơi bị mất chất khoáng.
- Vùng xơ hóa
Lòng ống ngà bị bít lại bởi những phân tử chất khoáng, đây là bức tường
ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn và chỉ có ở răng còn sống.
VI. HÌNH THỂ LÂM SÀNG VÀ TRIỆU CHỨNG
1. Sâu men
Đây là hình thể đầu tiên của bệnh sâu răng, khác với các mô khác, men
răng không có tế bào mạch máu, thần kinh, nên triệu chứng chủ quan chưa có.

Triệu chứng khách quan:
- Tổn thương thường thấy ở hố và rãnh mặt nhai, hoặc chung quanh rìa
miếng trám cũ.
- Men răng đổi màu trắng đục hoặc vàng nâu.

Hình 4. Sâu men răng
- Dùng thám trâm khám thấy men răng lởm chởm không còn trơn láng và
mắc kẹt.
2. Sâu ngà
Là giai đoạn tiếp theo của sâu men không điều trị hoặc sâu ngay từ đầu nếu
lộ ngà (thiếu men vùng cổ răng, mòn ngót cement vùng chân răng). Ngà răng là
mô có thần kinh và phần kéo dài của nguyên bào tạo ngà trong các ống ngà, nên
dù mới chớm cũng có cảm giác đau với những kích thích vật lý, hóa học, cơ học.

4


Hình 5. Sâu ngà răng
2.1. Triệu chứng chủ quan
- Ê buốt khi có kích thích (nóng, lạnh, chua, ngọt, thức ăn lọt vào, mài
xoang...).
- Ê buốt chấm dứt ngay sau khi hết kích thích,và tụ lại ở răng nguyên nhân
không lan tỏa.
2.2. Triệu chứng khách quan
- Men, ngà răng chung quanh lỗ sâu đổi màu trắng đục, vàng hoặc hơi nâu.
- Khám bằng thám trâm: bờ lỗ sâu lởm chởm, thành và đáy lỗ sâu có lớp
ngà mềm, nạo quanh lỗ sâu bệnh nhân có cảm giác đau.
- Gõ răng không đau.
3. Sâu men gốc răng (sâu cement)
Thường gặp ở người già do nướu bị co lại, nhất là ở 1/3 cổ (vì lớp cement

mỏng), nên sâu cement dễ biến thành sâu ngà.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng: men răng đổi màu trắng đục hoặc nâu, có lỗ
sâu, đáy lỗ sâu đen cứng hoặc có lớp ngà mềm...
2. Chẩn đoán gián biệt
Trên răng có thể có các tổn thương không do sâu cần phân biệt với tổn
thương sâu như:
2.1. Thiểu sản men
- Có khi răng mới mọc.

5


- Thường đối xứng hoặc trên các răng mọc cùng thời kỳ.
- Đáy cứng, không có lớp ngà mềm.
2.2. Mòn ngót cổ răng (lõm hình chêm)
- Ở vùng cổ răng, mặt ngoài các răng 3, 4, 5 (do chải răng sai phương
pháp), hoặc ở mặt trong và mặt ngoài của những răng mang móc hàm giả
tháo lắp.
- Đáy cứng và trơn láng.
2.3. Sún răng ở trẻ em
Chỉ có ở hệ răng sữa và thường xảy ra ở trẻ trước tuổi đến trường, gặp trên
các răng cửa, răng nanh hàm trên. Tổn thương lan theo chiều rộng, đáy cứng,
không đau dù mất đến nửa thân răng.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Sâu men
Trước đây thường phá sạch các rãnh mặt nhai để trám dự phòng. Ngày nay
nhờ những hiểu biết mới, men răng có khả năng tái khoáng hóa, nên sâu men
không cần điều trị chỉ cần giữ gìn vệ sinh răng miệng và tăng cường sử dụng

Fluor. Tuy nhiên, đối với trẻ có nguy cơ sâu răng cao như vệ sinh răng miệng
kém, thường xuyên ăn chất đường (bánh kẹo, sữa, nước ngọt…) thì cần phải
trám dự phòng bằng composite, glass ionomer cement (GIC).
2. Sâu ngà
Nguyên tắc trong điều trị sâu ngà là làm sạch lỗ sâu bằng cách nạo sạch
ngà mềm, sát khuẩn và trám kín với vật liệu thích hợp (Eugenate, Amalgame,
Composite, Glass Ionomer Cement), nhằm làm mất cảm giác đau cho bệnh
nhân. Ngày nay với vật liệu hiện đại có thể trám răng mà không cần máy khoan
răng, được gọi là kỹ thuật trám răng không sang chấn (A.R.T: Atraumatic
Restorative Treatment), đây là một phương pháp trám răng với dụng cụ bằng tay
và G.I.C, kỹ thuật rất thích hợp với trẻ em cũng như những nơi không có máy
móc, bác sĩ chuyên khoa, điện...

6


BI 2
BNH Lí TY RNG
Th.S Trần Thị An Huy
I. MC TIấU HC TP:
1 . Trình bày đợc nguyên nhân gây viêm tuỷ răng .
2. Chẩn đoán đợc viêm tuỷ răng có hồi phục, viêm tủy răng
không hồi phục
3. Nguyờn tc iu tr viờm ty rng.
II. NI DUNG
1. Những đặc điểm cần lu ý về tổ chức và sinh lý
tuỷ răng:
- Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết gồm mạch máu, thần
kinh, có đặc điểm là nằm trong hốc tuỷ. Hốc tuỷ bao gồm
buồng tuỷ và ống tuỷ. Hình của tuỷ nói chung là gần giống với

hình thể ngoài của răng, nó gồm có tuỷ buồng (nằm trong
buồng tuỷ) và tuỷ chân (nằm trong ống tuỷ). Ty rng cũn cú kh
nng to ng th phỏt.
Khi răng mới mọc buồng tuỷ và ống tủy thờng rộng nhng dần
hẹp theo lứa tuổi, do lớp ngà thứ phát vẫn tiếp tục đợc hình
thành trong suốt quá trình tồn tại. ở ngời có tuổi, buồng tuỷ có
khi trần sát tới gần sàn, do vậy, khi mở tuỷ dễ làm tổn thơng tới
sàn tuỷ hay thủng sàn. Những chân răng dẹt ở giữa, do quá
trình tạo ngà thứ phát đã giáp dính với nhau, nên khi điều trị
tuỷ, chúng ta thấy chân răng đó có hai ống tuỷ.
Buồng ty của răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ, ở
trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tơng ứng với các núm ở
mặt nhai. Tuỷ buồng thông với tuỷ chân và thông với tổ chức
liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống răng (Apex). Mỗi một chân
7


rng thờng có một ống tuỷ. Song ngoài ống chính ra, ta có thể
thấy nhiều ống tuỷ phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào
vùng cuống bởi lỗ phụ. Số ống tuỷ răng nói trong hình thái học,
trên thực tế đôi khi có khác. Ngay cả răng nanh ống tuỷ thờng
to, mà Carlsen đã thấy có thể có hai ống tuỷ, ở răng nanh hàm
trên ngời lớn tuổi, tuỷ răng có hai ống tuỷ là 1,1 %.
- Tuỷ răng gồm có những mao mạch nhỏ là những mao mạch
tận cùng khi vào ra hốc tuỷ lại qua 1 lỗ hẹp ở cuống răng cho nên
khi tuỷ bị viêm có sự rối loạn vận mạch, máu khó lu thông, dinh
dỡng tuỷ răng dễ bị ảnh hởng .
Bình thờng, tuỷ răng có thể có các hạt canxi ở buồng tuỷ
và các bè canxi ở ống tuỷ nên khi lấy tuỷ chân răng thờng khó
khăn.

Theo Sundell.j.R, cho rằng có canxi ở tuỷ răng là do rối loạn
dinh dỡng ở tuỷ hay do sang chấn.
Phần trong của ống tuỷ ở cuống răng có lớp xơng răng lót
dài khoảng 0.5 - 1mm, trong quá trình hình thành chân răng
và đóng kín cuống. Do vậy, khi hàn tuỷ, ở những răng tuỷ còn
sống, ngời ta khuyên nên hàn cách cuống 0,5 - 1mm để tránh
làm tổn thơng tới sinh lý vùng cuống răng.
Dây thần kinh cảm giác cho tuỷ xuất phát từ các nhánh của
dây thần kinh số V. Khi viêm tuỷ, tổ chức tuỷ phù nề trong hốc
tuỷ. Trong khi ú thể tích bung ty không thay đổi do ú làm
tăng áp suất gây chèn ép tủy nên đau nhiều. Mặt khác đặc
điểm của dây V dễ tạo phản xạ, nên khi đau thờng có cảm
giác đau răng bên cạnh và vùng xung quanh khác.

8


Hình 1. Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
2 Giải phẫu bệnh
2.1 Đại thể: Bình thường nhìn thấy tủy màu đỏ hoặc ánh hồng qua lớp ngà
mỏng. Khi viêm tủy mủ sẽ nhìn thấy tủy màu xám đục qua lớp ngà mỏng, tủy
màu xám khi tủy hoại tử .Trường hợp tủy phì đại sẽ nhìn thấy khối màu đỏ trong
lỗ sâu.
2.2 Vi thể
- Viêm tủy có hồi phục (viêm tủy xung huyết) mao mạch giãn tốc độ tuần
hoàn chậm, lượng máu tăng, có hiện tượng thoát huyết tương vào tế bào.
- Viêm tủy không hồi phục: Các mao mạch giãn to, tốc độ tuần hoàn chậm
rõ rệt, tổ chức phù nề có xâm nhập bạch cầu đa nhân, đại thực bào, có thể khu
trú ở một vùng hoặc toàn bộ tủy, có phản ứng nhẹ vùng cuống răng.
Áp xe tủy có dấu hiệu giống viêm tủy cấp nhưng có nhiều tế bào chết, hoại

tử khu trú hoặc toàn bộ tủy, có tổ chức xơ bao quanh .
Tủy hoại tử thì trong tổ chức tủy có nhiều tế bào hoại tử

9


Viờm ty phỡ i trong t chc ty cú nhiu ty cú hi phc (ty xung t
bo liờn kt, mch mỏu cú nhiu bch cu ỏi toan, cú hin tng x húa v thoỏi
hoỏ m
Vụi húa ty thng gp ngi gi, cú nhiu ht can xi trong t chc ty.
Ty teo ột thng gp ngi gi, cú hin tng thoỏi húa dng búng
2. Phõn loi bnh lý ty rng :
+ Phõn loi theo lõm sng :
- Viêm tuỷ răng có hồi phục: (tuỷ răng có thể phục hồi ký
hiệu là Tl)
- Viêm tuỷ răng không hồi phục: Gồm viêm tủy cấp (ký hiệu:
T2) và viêm tủy hoại tử (ký hiệu : T3)
+ Ngoi ra cũn cú phõn loi theo Abranson v Noris
+ Xung huyt ty
+ viờm ty cp (viờm ty huyt thanh ,viờm ty m hay gi l ỏp xe ty)
+ Viờm ty mn: ty phỡ i, loột
+ Thoỏi húa ty (x húa ty ,can xi húa ty )
+ Ty hoi t: trong t chc ty cú nhiu t bo hoi t.
Viờm ty phỡ i triu chng lõm sng nghốo nn, thy hỡnh nh pụlýp trong
bung ty. Thoỏi húa ty thng triu chứng về toàn thân và cơ năng
đều âm tính, hay gp ngi gi.
2. Nguyên nhân gây viêm tuỷ răng: Các nguyên nhân gây
viêm tuỷ răng đợc chia thành 3 nhóm:
2 .1 . Nguyên nhân nhiễm khuẩn
+ Nhiễm khuẩn toàn thân: Nhiều tác giả đã nêu những bệnh

án viêm tuỷ răng trong bệnh cúm, thơng hàn. Nhng vì ít gặp,
khó chứng minh nên có những tác giả không công nhận. Một số
tác giả cho rằng viêm tuỷ răng khi có nhiễm khuẩn toàn thân là
do trùng hợp ngẫu nhiên.
+ Nhiễm khuẩn tại chỗ:
10


- Do sâu răng không đợc điều trị. Vi khuẩn theo ống TOME
vào tuỷ gây viêm tuỷ.
- Do lõm hình chêm, rạn răng, nứt răng cũng có thể gây
viêm tuỷ.
- Viêm quanh răng giai đoạn cuối có thể gây viêm tuỷ ngợc
dòng.
2.2. Nguyên nhân do các yếu tố vật lý :
+ Toàn thân :
Do sự thay đổi độ cao: Lên cao quỏ 10.000 m. Thợ lặn
sâu quá có thể có cơn đau của viêm tuỷ
+ Tại chỗ :
Yếu tố nhiệt: Nhiệt độ tăng giảm nhanh cũng có thể gây
viêm tuỷ răng. Peyton, Vendrona đã đo nhiệt độ trong tuỷ răng
khi mài ở tốc độ 300.000 vòng/phút và thấy nếu chỉ có hơi
thổi vào rng mi s không đủ làm giảm nhiệt mà cần tới nớc vào
chỗ mài thì tốt hơn. Các tác giả đã khuyến cáo khi mài quá
10.000 vòng/phút thì nhất thiết phải tới nớc. Nghiên cứu sử
dụng các máy có tốc độ khác nhau, Langeland thấy dùng máy có
tốc độ 150.000 vòng/phút tốt vì tuỷ ít bị hại mà tay cầm tay
khoan tuỷ cũng có cảm giác chm. Do nhiệt độ toả ra của vật
liệu hàn răng nh xi măng, nhựa tự cứng, Amangam hoặc đánh
bóng sau hàn cũng có thể gây viêm tuỷ.

Tia x: Trong trng hp ngi bnh iu tr ung th, nhng rng nm
trờn ng i ca tia x s b tn thng ty v k c t chc cng nh men v
ng.
2.3. Nguyên nhân là yếu tố hoá học:
+ Toàn thân: Do nhiễm độc chì, thuỷ ngân có thể gây
hoại tử tuỷ

11


+ Tại chỗ: Có thể gây hoại tử tuỷ khi sử dụng các thuốc sát
khuẩn quá mạnh trong điều trị sâu ngà: (CPC, cồn 90 o, ôxy già
đậm đặc 15 % trở lên..)
3. Triệu chứng lâm sàng của viêm tuỷ răng
3.1. Viêm tuỷ răng có hồi phục (Tl):
+ Cơ năng: Ngời bệnh có cơn đau tự nhiên thoáng qua
khoảng vài giây n mt phỳt, thờng thì ít chú ý đến dấu hiệu
này. Đau tăng khi có kích thích: nóng, lạnh, chua, ngọt.
+ Thực thể:
- Thăm khám thấy răng có lỗ sâu, đáy lỗ sâu có ngà mủn
màu vàng, cha có điểm hở tủy. Gõ răng không đau.
- Th tuỷ răng: ty ỏp ng bỡnh thng
3.2. Viêm tuỷ răng không hồi phục: Gồm viêm tủy cấp và
viêm tủy hoại tử
3.2.1 . Viêm tuỷ cấp (T2)
+ Cơ năng: Ngời bệnh có cơn đau tự nhiên, cơn đau kéo
dài từ vài phút đến vài giờ. Cơn đau tăng lên khi có kích thích
hoặc vận động mạnh. Cơn đau xuất hiện tự nhiên rồi cũng tự
nhiên mất đi. Thời gian của mỗi cơn đau lúc đầu ngắn (vài
phút), khoảng cách mỗi cơn đau thì tha. Khi tuỷ bị viêm nặng

thì thời gian mỗi cơn đau kéo dài ra (vài giờ), khoảng cách
giữa các cơn đau ngắn lại làm cho ngời bệnh có cảm giác đau
liên tục. Đôi khi ngời bệnh có cảm giác tăng cảm giác da mặt,
đau lan lên thái dơng.
+ Thực thể: Khám lâm sàng thấy:
- Răng có lỗ sâu đã hở tuỷ tự nhiên hay cha hở tuỷ.
- Gõ ngang thân răng: Đau nhẹ.
- Thử tuỷ dơng tính .
12


X quang: Trong viờm ty X quang khụng cú giỏ tr chn oỏn xỏc nh
nhng cú giỏ tr cung cp nguyờn nhõn gõy viờm ty: hỡnh nh l sõu rng, góy,
nt thõn hoc chõn rng
Sau một vài ngày đau răng ngời bệnh thấy đau giảm dần
rồi hết đau lúc này tuỷ đã bị hoại tử.
3.2.2 .Viêm tuỷ hoại tử :
Đây là giai đoạn cuối của viêm tuỷ: Toàn bộ tuỷ bị hoại tử,
tuỷ mất cảm giác, bệnh không còn tính cấp cứu nữa.
Khám lâm sàng thấy: Răng đổi màu (nếu tủy chết lâu), có
lỗ sâu đôi khi hở tuỷ nhng không đau, thử tuỷ: âm tính.
4. Chẩn đoán viêm tủy răng
4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng là
chủ yếu kèm theo với thử tuỷ răng .
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
4.2.1. Với đau dây kinh V
Bệnh nhân có dấu hiệu đau đột ngột khi có kích thích
vào một vùng nào đó trên da mặt nh khi ra mt (im au ú
gi l im cũ sỳng). Bệnh nhân thờng có rối loạn cảm giác (tăng
hoặc giảm, tê bì một bên mặt, khám không thấy tổn thơng

ở răng miệng).
4.2.2. Viêm quanh cuống răng cấp.
Bệnh nhân thờng đau âm ỉ, liên tục dữ dội, đau tăng
khi va chạm vào răng đối diện, toàn thân thờng có sốt cao, cú
phn ng hch tng ng, sng vựng cung rng cú cm giỏc tri rng. Ngách
lợi đầy, răng lung lay, gõ dọc đau hơn gõ ngang, thử nghiệm
lạnh âm tính. Xquang vùng quanh cuống có vùng mờ không rừ
ranh gii.
4.2.3. Ty hoi t chn oỏn phõn bit vi viờm quanh cung mn
13


Trờn lõm sng cng thy rng i mu, cú l dũ nghỏch li, Xquang cú hỡnh
nh u ht hoc nang chõn rng .
5. Nguyên tắc điều trị viêm tuỷ răng: Việc điều trị viêm
tuỷ răng phải dựa vào phân loại để điều trị cho đúng.
5.1. Đối với viêm tuỷ răng có hồi phục: Nguyên tắc là phải
bảo tồn tuỷ răng, làm cho răng sống và có cảm giác khi ăn nhai,
tránh các hoá chất mạnh làm hại tới tủy răng, m bo nguyờn tc vụ
khun v ng th phỏt c tỏi to.
- Điều trị viêm tuỷ răng có hồi phục là dùng phơng pháp chụp
tuỷ.
- Chất chụp tuỷ hay đợc sử dụng là Hyđroxit canxi Ca(OH)2
hoặc Eugenat.
- Điều kiện để chụp tuỷ: Chỉ dùng phơng pháp chụp tuỷ khi:
+ Viêm tuỷ cha có lỗ hở tuỷ tự nhiên
+ Cần chụp tuỷ khi làm hở tuỷ bất ngờ trong lúc mài lỗ sâu.
+ Không chụp tuỷ ở những ngời đang mắc bệnh nhiễm
trùng toàn thân
+ Không chụp tuỷ ở răng sữa và răng ngời già.

- Có 2 phơng pháp chụp tuỷ răng:
+ Chụp tuỷ trực tiếp: Đặt trực tiếp chất chụp tuỷ lên tuỷ
răng, theo dõi răng sau 6 thỏng, chỗ tủy hở có thể kín lại do ngà
thứ phát tái tạo, ty hi phc s lấy bớt chất chụp tuỷ rồi hàn vĩnh
viễn .
+ Chụp tuỷ gián tiếp: Sau khi lấy hết ngà mủn để lại một lớp
ngà mềm (ngà phản ứng) ở sát trần buồng tuỷ. Dùng thuốc sát
khuẩn nhẹ vào lỗ sâu rồi đặt chất chụp tuỷ lên. Sau 6 thỏng, ty
hi phc thì lấy bớt chất chụp tuỷ rồi hàn vĩnh viễn.
5.2- Đối với viêm tuỷ răng không hồi phục:
14


Đứng trước một bệnh nhân có răng bị viêm tủy không hồi phục, cần
đánh giá răng đó có thể điều trị tủy bảo tồn được không hay nhổ bỏ
Trường hợp nhổ bỏ:
- Răng bị gãy dọc đường gãy đi qua ống tủy, nếu răng đó là răng
một chân thì nhổ bỏ, nếu là răng nhiều chân thì chia chân răng nhổ bỏ chân
răng tổn thương, phần răng còn lại điều trị bảo tồn .
- Những răng có đường gãy đi ngang qua chân răng.
- Những bệnh nhân không có điều kiện điều trị tủy do kinh tế, do không có
thời gian điều trị.
Trường hợp điều trị bảo tồn:
+ Mục tiêu: Làm cho răng bị tổn thương tủy có thể chấp nhận được về mặt
sinh học, đảm bảo được chức năng ăn nhai, thẩm mỹ mà không có dấu hiệu trên
lâm sàng
+ Nguyªn t¾c:
- Phải đánh giá được đúng mức độ tổn thương
- Loại trừ hoàn toàn tổ chức hoại tử vi khuẩn, độc tố vi khuẩn và các yếu
tố kích thích khác

- Chuẩn bị tốt ống tủy về mặt cơ học, hóa học để ống tủy chấp nhận được
chất hàn
- Trong quá trình điều trị phải đảm bảo vô trùng, không gây bội nhiễm tổ
chức lành bên dưới hoặc tổ chức cuống, không gây một số mầm bệnh
- Hàn tủy đến ranh giới xương ngà (cách cuống 0,5 mm)
- Phải dễ thực hiện, ít tốn thời gian
- Chất hàn phải là chất trơ, không đọc không gây kích thích có hại, mà
phải gây kích thích có lợi cho tổ chức phía dưới, phải có tính chất cản quang.
- Chất hàn phải dễ bảo quản, rẻ tiền.

15


- Rng viêm tuỷ cấp thì cần làm giảm đau tại chỗ rồi mở
buồng tuỷ để lấy tuỷ. Có thể hàn ống tuỷ ngay khi đã làm
sạch.
- Khi có viêm tuỷ hoại tử: Cần bm ra sỏt khun bung ty
ng ty nhiều lần, tránh đẩy phần tủy hoại tử ra khỏi cuống
răng sẽ gây viêm quanh cuống. To hỡnh ng ty. Khi thấy hết hôi
thì hàn kín ống tuỷ và buồng tuỷ. Sau ú l hn vnh vin
- Sau khi hn vnh vin cn phi lm phc hỡnh bo v thõn
rng trỏnh b v thõn rng.

BI 3

VIấM QUANH CUNG RNG
Ths Trn Th An Huy

Mục tiờu hc tp:
1 . Trình bày đợc nguyên nhân gây viêm quanh cung răng .

2. Chẩn đoán đợc viêm quanh cung răng cp, viờm quanh cung
rng bỏn cp, viờm quanh cung rng mn
3. Nguyờn tc iu tr viờm quanh cung rng.
Viờm quanh cung rng l tip theo ca nhim trựng ni nha. M biu hin
l s ỏp ng ca c th vi vi khun, gõy nờn tn thng dõy chng v t chc
xng vựng quanh cung.
1. Nguyờn nhõn viờm quanh cung rng .
Ch yu l do nguyờn nhõn ti ch:
- Viờm ty khụng c iu tr

16


- Sang chấn khớp cắn: lệch lạc răng, dị dạng thân răng như là núm phụ mặt
nhai răng hàm nhỏ, làm cầu chụp không đúng quy cách, hàn cao, do thói
quen xấu: tật nghiến răng, dùng răng cắn chỉ...
- Do tai nạn đập vào vùng cuống răng, do nứt, vỡ, gãy răng
- Do nang xương hàm…
- Do viêm quanh răng vi khuẩn theo dây chằng gây viêm quanh cuống răng
- Do những yếu tố hóa học kích thích tại chỗ như là các thuốc dùng trong
nội nha như arsenic, fooc-mon..
2. Phân loại và triệu chứng lâm sàng
2.1. Phân loaị viêm quanh cuống răng
* Phân loại theo Hess.
Phân chia thành viêm quanh cuống cấp tính và viêm quanh cuống mạn tính
- Thể viêm quanh cuống cấp tính gồm
+ Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát
+ Viêm quanh cuống cấp tính thứ phát: đợt cấp của viêm quanh
cuống mạn
- Thể viêm quanh cuống mạn tính gồm:

+ Xơ hóa và thoái hóa dây chằng quanh
cuống răng
+ U hạt
+ Nang chân răng
-

Phân loại theo lâm sàng :
Viêm quanh cuống cấp (VQC1)
Viêm quanh cuống bán cấp (VQC2 )
Viêm quanh cuống mạn tính (VQC3)
Thường hay dùng theo phân loại này.

2.2. Những đặc điểm lâm sàng của viêm quanh cuống răng cấp

17


- Toàn thân: mệt mỏi, sốt cao, hạch dưới hàm to và đau. Đau răng nguyên
nhân, đau âm ỉ, liên tục. Đặc biệt là dùng thuốc giảm đau thì đau răng
giảm ít hoặc không thuyên giảm.
- Tại chỗ: sưng nề, da vùng sưng đỏ, ấn đau. Sưng nề tương ứng với răng
đau. Nếu nguyên nhân là răng hàm hàm trên thì sưng tấy ở má, là răng
nanh thì sưng nề vùng dưới mi mắt và làm mờ rãnh mũi má. Nguyên nhân
là răng cửa hàm trên sưng nề ở môi trên, răng cửa hàm dưới thì sưng nề
môi dưới. Răng hàm hàm dưới thì sưng nề vùng dưới hàm. Răng khôn
hàm dươí thì sưng nề góc hàm, đôi khi có hiện tượng khít hàm.
- Răng nguyên nhân đổi màu, trồi cao, lung lay làm bệnh nhân cắn hai hàm
lại thấy đau chói tại răng nguyên nhân, ăn nhai khó.
- Gõ dọc đau hơn gõ ngang
- Thử tủy : âm tính

- Chụp X- quang thấy dây chằng vùng cuống răng giãn rộng
2.3. Những đặc điểm lâm sàng của viêm quanh cuống răng bán cấp
- Sau một vài ngày điều trị hoặc không điều trị. Người bệnh thấy triệu
chứng toàn thân và tại chỗ giảm dần, ít đau hơn ăn nhai được do răng đỡ
chối hơn.
- Tại chỗ: sưng nề nhẹ lợi vùng cuống răng. Răng nguyên nhân đổi màu,
trồi ít, lung lay. Gõ dọc đau hơn gõ ngang nhưng mức độ đau nhẹ.
- Thử tủy: Âm tính
- Chụp X- quang thấy dây chằng vùng cuống răng giãn nhẹ.
2.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn tính
* Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn nói chung còn mờ nhạt.
Khi không có lỗ rò thì biểu hiện lâm sàng chỉ là răng đổi màu, chiếm tới
91,4%.

18


Nếu lỗ sâu thông thương với buồng tủy thì biểu hiện là miệng hôi, do vậy
bệnh nhân thường không chú ý đến, không đến viện khám. Nhiều trường hợp
được phát hiện tình cờ trên X- quang.
Khi có lỗ rò mủ ở lợi thì bệnh nhân chú ý hơn.
Đặc biệt khi có đợt cấp của viêm quanh cuống mạn làm người bệnh bị sưng
đau, đây là lý do bệnh nhân đến viện. 88% trường hợp VQC mạn tính có tiền sử
sưng đau. Chính vì vậy, việc khai thác tiền sử răng tổn thương là rất cần thiết.
- Thử tủy : Âm tính.
Khám răng phát hiện mức độ lung lay tùy theo tổn thương, ngoài ra còn
thấy núm phụ, mòn răng, lõm hình chêm, gãy răng.

Hình 1: Hình ảnh lâm sàng răng 24 viêm quanh
cuống mạn

*Hình ảnh X quang của viêm quanh cuống mạn tính
Biểu hiện X quang của viêm quanh cuống mạn tính là vùng thấu quang ở
chân răng có thể hình tròn, bầu dục hay hình dạng khác. Qua nghiên cứu nhiều
tác giả cho thấy u hạt thường ranh giới không rõ chạy dọc theo chân răng, hay
dấu hiệu dầy lên của dây chằng quanh cuống và sự mất đi của lá cứng ở vùng
đó. Vị trí u hạt thường giữa cuống răng hoặc chạy theo chân răng. Hình ảnh điển
hình của u hạt là hình liềm, nếu hình tròn thì 80% là nang chân răng.
Thường tổn thương u hạt ≤ 10mm, lớn hơn 10 mm chắc chắn là nang chân
răng. Trường hợp tổn thương nhỏ hơn 10 mm rất khó phân biệt giữa u hạt hay
nang chân răng trên phim X- quang mà phải chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý.

19


Hình 2: Hình ảnh X quang răng 46 viêm quanh
cuống mạn.
* Cơ chế bệnh sinh hình thành u hạt và nang chân răng
Hầu hết các tác giả đều cho rằng u hạt được hình thành do phản ứng tăng
sinh vùng cuống răng, biểu hiện một tổn thương do kích thích nhẹ và do sự xâm
nhập của vi khuẩn, độc tố vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn từ tủy răng
hoại tử xuống mô vùng cuống.
Sự hình thành u hạt và nang chân răng cũng là phản ứng bảo vệ cơ thể
thông qua hệ thống miễn dịch dịch thể và hệ thống miễn dịch tế bào. Một số tác
giả cho rằng, đây là phản ứng của cơ thể thông qua hệ thống miễn dịch trung
gian tế bào để đẩy mô nhiễm khuẩn tế bào ra ngoài.
3. Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và Xquang.
+ Chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm tủy cấp trong trường hợp viêm quanh
cuống cấp và viêm quanh cuống bán cấp.
Viêm quanh cuống mãn phân biệt với tủy hoại tử.

4. Điều trị: Trong đợt viêm quanh cuống cấp và bán cấp phải dùng kháng sinh
toàn thân tùy theo mức độ nặng nhẹ có thể dùng đường uống hoặc tiêm. Trường
hợp nhiễm trùng có nguy cơ lan rộng hay nhiễm khuẩn máu phải dùng kháng
sinh liều cao phối hợp, dùng đường truyền tĩnh mạch. Khi hết đợt viêm cấp đánh
giá răng đó điều trị bảo tồn hay nhổ răng

20


Điều trị bảo tồn: Điều trị tủy tuân thủ các bước điều trị tủy đối với răng
viêm quanh cuống cấp và bán cấp. Còn đối với răng viêm quanh cuống mạn tính
thì sau khi điều trị bảo tồn phải phẫu thuật nạo quanh chóp răng (hay còn gọi là
phẫu thuật cắt cuống răng)
5. Dự phòng: Phát hiện thói quen xấu, núm phụ. Điều tri tủy, hàn răng hoặc
phục hình răng cho người bệnh phải đúng quy cách. Nắn chỉnh răng lệch lạc.

21