Đề cương dược lâm sàng 1 (hoa)

ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG 1
Câu 1: TB khái niệm hoạt động thông tin thuốc và cách ploai câu hỏi thông tin
thuốc /
1.

Khái niệm
Thông tư 13/2009/TT-BYT:
Thông tin thuốc là việc thu thập, cung cấp các thông tin liên quan đến
thuốc( CĐ, CCĐ, liều dùng, cách dùng, ADR, thận trọng khi sd cho những đối
tg đặc biệt) của đơn vị, cá nhân có trách nhiệm thông tin thuốc nhằm đáp ứng
yêu cầu thông tin của các đơn vị, cá nhân đang trực tiếp hành nghề y, dược

2.
1.
-

hoặc của ng sd thuốc
Phân loại câu hỏi thông tin thuốc
Theo đối tg đề xuất câu hỏi
Câu hỏi từ cán bộ y tế ( bác sĩ, dược sĩ, y tá,…)
Cần thông tin có nội dung chuyên sâu về thuốc: dược động học, dược lực hk,

2.
3.
-

CĐ, CCĐ, thận trọng,…
Câu hỏi từ ng sd: cần thông tin có nội dung ngắn gọn, dễ hiểu
Theo mức độ cụ thể
Câu hỏi liên quan đến bn cụ thể
Câu hỏi ko lquan đến bn cụ thể

Theo mức độ phức tạp
Câu hỏi đơn giản: ko cần nguồn tài liệu tham khảo cấp 1 và kĩ năng phân tích

-

đánh giá
Câu hỏi phức tạp: cần nguồn tài liệu tham khảo cấp 1 và kĩ năng phân tích,

4.
-

đánh giá
Theo nội dung chuyên biệt của thông tin thuốc
Đặc tính và cách sd thuốc: dược động học, tương tác thuốc, ADR,…
Dùng trên các đối tg đặc biệt: PNCT, ng cao tuổi, trẻ nhỏ
Luật, chính sách y tế, số đăng kí,…
Giá cả…

Câu 2: TB các nguồn thông tin thuốc cấp 1, 2 ,3. Phân tích ưu nhược điểm của
tưng nguồn thông tin thuốc?
1.

Nguồn thông tin cấp 1
Do tác giả công bố kết quả nghiên cứu của mình


VD: các bài báo, công trình gốc đc đăng tải trên các tạp trí chuyên môn,
2.

3.

-

-

KLTN, sổ tay phòng thí nghiệm…
Ưu điểm: thông tin chi tiết đầy đủ về nghiên cứu
Phong phú và cập nhật
Nhược điểm: thiếu tính khái quát
Nguồn thông tin cấp 2
Tổng kết các thông tin cấp 1 liên quan, giúp tìm kiếm nhanh và có hệ thống
hơn
VD: Medline, Pubmed.gov, …
Ưu điểm: tiếp cận vấn đề 1 cách toàn diện
Giúp tìm kiếm nhanh và cá hệ thống hơn
Nhược điểm: để tìm kiếm thông tin chi tiết phải quay lại nguồn thông tin cấp 1
Nguồn thông tin cấp 3
Tổng hợp các thông tin từ 2 nguồn trên
Tác giả thg là chuyên gia về thuốc trong lĩnh vực đó
VD: dược thư quốc gia Việt Nam, …
Ưu điểm: + tổng hợp, tính khái quát cao
+ súc tích
+ dễ tiếp cận và sd
Nhược điểm: + tính cập nhật kém
+ độ tin cậy phụ thuộc vào năng lực của tác giả

+ để tìm kiếm TT chi tiết phải quay lại nguồn TT cấp 1
Câu 3: Phân tích đc các bước nhằm thiết lập một quy trình thông tin thuốc
(TTT) hiệu quả ?
Bước 1: xác định đặc điểm của ng yêu cầu thông tin thuốc

Mục đích: + để xd câu trả lời phù hợp nhất vs ng yêu cầu thông tin thuốc(TTT)
+ đảm bảo liên hệ đc vs ng yêu cầu TTT
Những thông tin cần thu thập:
-

Nghề nghiệp, vị trí xã hội, trình đọ chuyên môn, các kiến thức sẵn có về vấn

-

đề yêu cầu đc thông tin
Thời hạn ng yêu cầu cần câu trả lời, hình thức trả lời
Tên, tuổi, sđt,… để có thể liên lạc một cách thuận tiện nhất

Bước 2: thu thập thông tin cơ bản từ ng yêu cầu TTT


Mục đích: để trả lời câu hỏi “ tại sao khách hàng lại yêu vầu tìm kiếm TTT này”
Những thông tin cần thu thập:
-

Các câu hỏi thông tin thuốc ban đầu
Các câu hỏi làm vs mục đích làm rõ yêu cầu TTT

Bước 3: xác định và phân loại câu hỏi TTT
Mục đích: + xác định chính xác câu hỏi TTT: để trả lời TTT đáp ứng đc yêu cầu của
khách hàng
+ phân loại câu hỏi TTT: giúp lên kế hoạch xác định nguồn TTT phù
hợp, giúp lưu trữ có hệ thống
Bước 4: xây dựng kế hoạch và tiến hành tìm kiếm TTT
Mục đích: cân nhắc trong chiến lược tìm kiếm TTT

+ những câu hỏi từ bn và ng nhà : thông tin ưu tiên là nguồn cấp 3
+nhân viên y tế: nguồn cấp 3, cấp 1
Kế hoạch tìm kiếm TTT:
-

-

Xác định các nguồn thông tin phù hợp
+ Dựa vào các loại câu hỏi TTT
+Căn cứ vào tính có sẵn của nguồn tài liệu
Thứ tự ưu tiên trong tìm kiếm: nguồn TTT cấp 3 => nguồn TTT cấp 2 =>
nguồn TTT cấp 1

Bước 5: đánh giá, phân tích, tổng hợp TTT tìm kiếm đc
Mục đích: tìm đc thông tin chính xác,phù hợp nhất vs từng đối tg, yêu cầu thông tin
Bước 6: Xây dựng câu hỏi và trả lời thông tin thuốc
Mục đích: tùy theo yêu cầu của khách hàng mà thông tin có thể trả lời dưới nhiều
hình thức : mail, thư,…


Bước 7: lưu trữ TTT
Mục đích: + đảm bảo câu hỏi đã đc trả lời 1 cách đầy đủ, chính xác, đã thỏa mãn y/c
của ng hỏi hay chưa ( ddbiet lquan đến bn cụ thể) từ đó có những hướng điều chỉnh
câu trả lời thêm
+ tổng kết kinh nghiệm, lưu trữ tiết kiệm tgian và công sức trong những TH
lần tìm kiếm câu hỏi tương tự
Câu 4: TB 1 số nguồn thông tin cấp 1, cấp 2, cấp 3 hay đc sd?
1.
2.
-

3.

-

Nguồn thông tin cấp 1
Tạp chí dược học
Bản tin thông tin dược lâm sàng
Annals pharmacotherapy
Pharmacotherapy
American journsl of Health-system pharmacists
Nguồn thông tin cấp 2
Là nguồn thông tin định hướng đến nguồn thông tin cấp 1
Medline- thư viện y khoa quốc gia hoa kì
+bao gồm thông tin lquan đến điều dưỡng, nha khoa, thú y và các lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe khác
+ thông tin đến từ hơn 3900 tạp chí vs 40 ngôn ngữ khác nhau
+ bao gồm nhiều cơ sở dữ liệu như pubmed
IOWA Drug informatin service- bộ phận thông tin thuốc, Đại hoc Iowa
+ cho phép truy xuất các bài báo hoàn chỉnh từ 1 loạt các ấn phẩm y sinh học
Pubmed.gov
International pharmaceutical Abstracts
Nguồn thông tin cấp 3
3.1 Thông tin chung
Sách, chuyên khảo là tập hợp của các “chuyên luận thuốc” bao gồm:
Dược thư quốc gia Việt Nam
+ tài liệu chính thức của bộ y tế về hướng dẫn sd thuốc an toàn, hiệu quả
+ đc biên soạn bởi Dược thư Quốc gia và hội đồng Dược điển VN, Bộ Y tế
+ chuyên luận trong dược thư quốc gia VN: Tên chung quốc tế, Mã ACT, Loại
thuốc, Dạng thuốc và hàm lg, Dược lý và cơ hế td, CĐ, CCD, Thận trọng,

Thời kì mang thai, Thời kì cho con bú, TDKMM, Hướng dẫn xử trí ADR, Liều
lg và cách dùng, tương tác thuốc, độ ổn định và bảo quản, tương kỵ, qua liều
và sử trí, thông tin quy chế


-

BNF
+ấn phẩm của Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sic Hoàng gia Anh, xuất
bản 6 tháng 1 lần
+ cung cấp cho CBYT thông tin cập nhật về sd thuốc, ít có thông tin dành cho

-

cộng đồng
+ là tài liệu tham khỏa nhanh
+ chuyên luận : CĐ, thận trọng, TDKMM, liều dùng, biệt dược ở Anh
AHFS Drug Infonation
+ do Hiệp hội Dược sĩ thuộc hệ thống y tế Hoa Kỳ
+ đc cơ quan Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ phê duyệt
+ cc chuyên luận toàn diện về thuốc lưu hành ở mỹ
+ các chuyên luận: các cách sd, liều dùng và sd, thận trọng, tương tác thuốc,
độc tính cấp độc tính mạn, dược lý học/ cơ hế td, DĐH, đặc tính vật lý, hóa

-

học và độ ổn định, các chế phẩm ở mỹ
Martindale
+ cung cấp thông tin toàn diện, uy tín về tất cả các thuốc trên thế giới
+ chuyện luận: tên thuốc và các từ đồng nghĩa, mã ATC, CTHH, dược điển có

chuyên luận thuốc, đặc tính vật lý, hh và ddkien bảo quản, tương kỵ và độ ổn
định, các phản ứng có hại, thận trọng, tg tác thuốc, DĐH, liều dùng và cách

-

dùng, các chế phẩm
Ngoài ra : thông tin sp (tờ HDSD), tương tác thuốc , an toàn thuốc, sd thuốc
cho PNCT và CCB đều có sách chuyên luận

Câu 5: TB khái niệm sai sót thuốc? phân biệt khái niệm sai sót thuốc vs ADR,
ADE?
1.

Khái niệm sai sót thuốc
Sai sót thuốc là bất lỳ sự kiện có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc
dẫn đến việc sd thuốc ko hợp lý,hoặc gây hại cho bn trong khi thuốc đc kiểm

2.
-

soát bởi nhân viên y tế, bn, hoặc ng tiêu dùng.
Phân biệt
ADE :là bất kỳ 1 biến cố nào xra trong quá trình sd thuốc và điều trị nhg ko
nhất thiết là do phác đồ điều trị gây ra. Theo đó, ADE có thể xuất hiện bởi
những nguyên nhân gây ra do thuốc hoặc ko phải do thuốc, như do tiến triển
nặng thêm của bệnh, bnn sd sai thuốc,… tuy nhiên, ADE đc xđ là do thuốc gây
ra thì nó trở thành pư có hại của thuốc (ADR)


-

ADR:”phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một pư độc hại ko định trc và xuất
hiện ở liều dùng thg dùng cho ng để phong bệnh, chuẩn đoán hoặc chữa bệnh
hoặc làm thay đổi cn sinh lý “ . định nghĩa này ko bao gồm những pư sai
thuốc, dùng sai liều, dùng liều cao có chủ định hoặc vô tình ( những TH này là

-

sai sót thuốc)
Sai sót lquan đến thuốc có thể phòng tránh đc: đây là đặc điểm quan trọng nhất

-

, ADE 1 phần có thể phòng tránh đc còn ADR chỉ có biện pháp hạn chế.
Sai sót lquan đến thuốc có thể đã gây hại cho ng bệnh hoặc chưa còn ADE và

-

ADR đã gây tổn thg cho ng bệnh.
Sai sót thuốc có thể xra ở tất cả các khâu sản xuất, bào chế, kê dơn, sao chép
dơn, cấp phát, thực hiện thuốc. Như vậy sai sót lqua đến thuốc có thể xra ở bất
kỳ giai đoạn nào và việc hạn chế sai sót mang tính hệ thống.

Câu 6 : Phân loại sai sót thuốc?
Có 4 loại sai sót thuốc:
-

Ko có sai sót
Sai sót ko gây tổn hại
Sai sót gây tổn hại

Sai sót gây tử vong

Chưa gây sai sót

A

Sai sót ko gây B
tổn hại
C

Sự cố có khả năng gây sai sót
Sai sót đã xra nhg ko ảnh hưởng đến ng bệnh

D

Sai sót đã xra, ảnh hưởng tới ng bệnh nhg ko gây tổn
hại
Sai sót đã xra ra, ảnh hưởng ng, yêu cầu giám sát và
báo cáo kết quả có ảnh hưởng đến ng bệnh ko hoặc có
biện pháp can thiệp nhằm giảm tổn hại

Sai sót gây tổn E
hại

Sai sót gây tổn hại tạm thời đến ng bệnh, yêu cầu can
thiệp

F

Sai sót gây tổn hại tạm thời tới ng bệnh, yêu cầu nằm

viện hoặc kéo dài tgian nằm viện

G

Sai sót gây tổn hại vĩnh viễn đến ng bệnh


H
Sai sót gây tử I
vong

Sai sót gây tổn hại yêu cầu can thiệp cần thiết để duy trì
cuộc sống của ng bệnh
Sai sót gây tử vong

Câu 7: TB các hình thức gây sai sót thuốc thg gặp?
-

Sai ng bệnh: sai sót xra khi đưa thuốc ko đúng ng bệnh
Sai thuốc: sai sót dùng thuốc ko theo đúng chỉ định cho ng bệnh
Sai liều: quá liều, thấp hơn liều điều trị, quên liều hoặc đưa thêm liều ko đúng

-

chỉ định
Sai đường dùng: VD: bn chảy máu do quá liều sintrom: tiêm bắp VitK =>

-

truyền TM

Sai thời điểm dùng: quá sm, quá muộn hoặc ko rõ thời điểm dùng
Sai tốc độ truyền: tốc độ truyền qua nhanh, qua chậm hoặc ko rõ tốc độ

-

truyền
Sai khoảng tgian dùng thuốc: ng bệnh dùng thuốc vs khoảng cách các lần

-

dùng ngắn hơn hoặc dài hơn khoảng tgian chỉ định
Sai dạng bào chế:
Sai hàm lượng hoặc nồng độ của thuốc:
Sai kĩ thuật dung thuốc: sai dung môi pha thuốc, bẻ nghiền thuốc ko đc

-

nghiền
Dùng thuốc hết hạn/bị hư hỏng do điều kiện bảo quản:
Dùng thuốc cho ng bệnh có tiền sử dị ứng vs thuốc đó
Dùng thuốc có chống chỉ định cho ng bệnh
Ng bệnh có hành động ko đúng: bn tự dùng thuốc hoặc thực phẩm cn có
tương tác vs thuốc điều trị

Câu 8: TB các biện pháp giảm thiểu sai sót thuốc?
-

Thành lập nhóm chuyên môn: bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ để xd các tiêu chuẩn

-

thực hành lâm sàng phù hợp vs điều kiện của cơ sở.
Thiết lập hệ thống thu thập và ghi nhận thông tin về sai sót lien quan đến
thuốc tại cơ sở. hệ thống này cần xd ttreen cơ sở ko quy kết để khuyến khích
nhân viên y tế báo cáo sai sót


-

Xd các quy trình kèm theo hướng dẫn và bảng kiểm để quản lý việc sd các

-

dịch truyền TM và các thuốc có nguy cơ cao như isulin, chống đông,..
Khi kê đơn:
+Bác sĩ kê đơn phải tuân thủ các quy định về kê đơn và hướng dẫn sd thuốc.
biết rõ thông tin cầ ghi trong đơn thuốc.
.các thông tin về bn cần có sẵn và dễ dàng tra cứu
. thông tin thuốc
+ Kê đơn bằng cách viết tay phải rõ ràng để tránh nhầm lẫn, hạn chế các chữ

-

viết tắt, viết dơn vị và liều dùng, tính liều rõ ràng trc khi dơn đc chuyển đi
Khi cấp phát thuốc:
+ Nhân viên y tế cần tuân thủ các quy định chuyên môn về cấp phát thuốc. đặc
biệt lưu ý đến việc đối chiếu so sánh nội dung trên bao bì của thuốc vs thông
tin trong đơn kê hoặc phiếu lĩnh thuốc, đối chiếu nhãn thuốc, đơn kê và ng
bệnh.
+ Tìm kiếm và phân loại riêng những thuốc có thể gây ra sai sot nghiêm trọng

tại bvien
+ Xd và thực hiện quy trình bảo quản nghiêm ngặt các thuốc
. Thiết lập tủ thuốc cấp cứu tại các khoa lâm sàng
. Giám sát chất lg và quy định sd các thuốc tại tủ thuốc cấp cứu tại các khoa
lâm sàng
. Bảo quản chặt chẽ các thuốc cảnh báo, các thuốc dùng cho ng bệnh đặc biệt,
thuốc cần quản lý theo quy định
+ SD những công cụ ghi nhớ như thiết kế các loại nhãn phụ hoặc dùng phần
mềm nhắc nhở trên máy tính để hạn chế nhẫm lẫn khi cấp phát thuốc có tên
nhìn tương tụ nhau, bao bì có mà sắc gióng nhau
. Thay đổi cách nhận biết về tên thuốc nhìn giống nhau
. Sx các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong kho thuốc, hộp thuốc của
ng bệnh…
+ Giữ nguyên nhãn mác, y lệnh, bao bì ban đầu của thuốc trong suốt qtrinh

-

cấp phát hoặc có bao bì phù hợp đvs các thuốc phát lẻ ko còn ng bao gói
Khi sd thuốc cho ng bệnh
+ nhân viên y tế cần tuân thủ các quy định chuuyeen môn về sd thuốc cho ng
bệnh. Đặc biệt lưu ý việc xđ đúng ng bệnh khi cho thuốc và giám sát chặt chẽ
ng bệnh sau khi dùng thuốc
+ Phiên giải và thực hiện đúng các thông tin trong đơn thuốc. đặc biệt lưu ý
thuốc viết tay, có chữ viết tắt, kê dơn ko hoàn chỉnh hoặc kê dơn bằng lời


+Lưu ý những thuốc có tên tương tự nhau khi nghe hoặc khi viết, thuốc có bao
bì gần giống nhau
+ Bảo quản thuốc phù hợp, đặc biệt thuốc có nồng độ đậm đặc, thuốc có yêu
-

cầu bảo quản đặc biệt
Đảm bảo mt làm việc
Đảm bảo và nâng cao năng lực cán bộ y tế
Có quy trình quản lí rủi ro

Câu 9: Phân tích hậu quả tương tác thuốc gây bất lợi gây ra cho bn?
1.

GÂY PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRÊN BỆNH NHÂN

Ví dụ: Clarithromycin + simvastatin:
◊ tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin
◊ tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ, yếu cơ…)
Ước tính khoảng 2,8% biến cố có hại có thể phòng tránh được ở
bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc
2.

NGUY CƠ ĐE DỌA TÍNH MẠNG, TỬ VONG

Ví dụ: Digoxin + calci clorid IV:
◊ nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, trụy tim mạch
3.

NHẬP VIỆN, KÉO DÀI THỜI GIAN NẰM VIỆN

Ví dụ: Ciprofloxacin + antacid:
◊ giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin
Ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương
tác thuốc

Câu 10: TB biện pháp quản lý tương tác bất lợi thuốc : cách phòng tránh và xử
lý tương tác thuốc


1.
-

-

Cách phòng tránh : Phát hiện tương tác thuốc
Xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc- thuốc và thuốc- thức ăn quan trọng
+ từ danh mục thuốc trong bệnh viện lập bảng tra cứu tương tác thuốc quan
trọng
+ bảng hướng dẫn tgian uống thuốc
+ bảng hướng dẫn đưa thuốc qua ống thong dạ dày
Chỉ đưa ra lưu ý về tương tác thuốc có ý nghĩ lâm sàng
Tương tác thuốc có ý nghĩ lâm sàng là tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu
quả điều trị và/hoặc dộc tính của thuôc tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các

-

-

-

biện pháp can thiệp
Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi phân phối thuốc cho bn
+ tương tác thuốc- thuốc
+ tương tác thuốc – thức ăn
+ tương tác thuôc- thức ăn nuôi dương

Số lượng thuốc tăng => số lượng tương tác tăng lên
Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý của bn:
+ đối tượng bn: người già, béo phì, suy dinh dưỡng, bệnh nặng.
+ các tình trạng bệnh cụ thể:
. Bệnh tim mạch(suy tim sung huyết, loạn nhịp tim)
. Đái tháo đường
.Bệnh gan
. Tăng lippid máu
.Suy giáp
.Nhiễm khuẩn ( HIV, nhiếm nấm)
. Rối loạn tâm thần
.Suy giảm cn thận
.Bệnh hô hấp (COPD, hen suyễn)
Các thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ sảy ra tương tác thuốc:

+Kháng sinh aminozid ( gentamycin, amikacin, tobramycin)
+Carbamazepin
+ Phenobarbital
+Insulin
+Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea
+Theophylin


+Heparin ko phân đoạn
+Methotrexat
+amiodaron
+Digoxin
+Thuốc hạ lipid máu nhóm statin( atorvastatin, simvastatin)
2.
-

-

Tra cứu thong tin về tương tác thuốc trên :
Dược thư quốc gia Việt Nam, VIDAL Việt Nam, MIMS …
Xử trí tương tác thuốc
Luôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bn đang sd
+theo dõi đáp ứng điều trị của bn
+ theo dõi phản ứng có hại của bn
Chú ý những thuốc có tương tác nhưng vẫn sd trong điều trị
+ Rifampicin + isoniazid : điều trị lao phổi, tăng độc tính trên gan => xử trí:
theo dõi chặt chẽ cn gan
+ Enoxaparin + aspirin : điều trị hội chứng mạch vành cấp làm tăng nguy cơ
chảy máu => xử trí : theo dõi chặt chẽ các xeys nghiệm đông máu và biểu hiện
xuất huyết
+ ức chế men chuyển ( captopril, enalapril, lisinopril, penrindopril, quinapril)
+ thuốc lợi tiểu giữa kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali:
điều trị tăng HA , làm tăng nồng độ kali máu => xử lí: theo dõi chặt chẽ điện
giải đồ
+ cephalosporin + aminozid : điều trị nhiễm khuẩn, tăng độc tính trên thận=>

-

-

xử lí:theo dõi cn thận
Cung cấp thông tin/ dặn dò bn phân bố các lần dùng thuốc
+ Tetracycin + antacid/ sữa /thức ăn :uống cách xa nhau tối thiểu 2h
+ vitamin C uống ngay sau ăn, vào buổi sang
Chủ động phát hiện tương tác, đề xuất phương pháp thay thế

+ clarithromycin + simvastatin => cân nhắc thay thế kháng sinh macrolid khác
ko gây ức chế enzyme gan
+phenobarbital + nifedipin => cân nhắc thuốc điều trị tăng HA khác ko gây
chuyển hóa enzyme gan ( nhóm ức chế men chuyển)


Câu 11: Phân tích sự thay đổi các thông số dược động học ở bn suy giảm cn gan,
thận?
1.

Suy giảm cn gan : những biến đổi các thông số dược động học qua từng giai
đoạn
1.1.

Sinh khả dụng (F%)

Sinh khả dụng của thuốc chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu bị thay đổi bởi 2
yếu tố:
-

Sự giảm sút dòng máu qua gan
Sự giảm sút khả năng chuyển hóa thuốc tại gan
 Giảm tỉ lệ phá hủy thuốc qua vòng tuần hoàn đầu => tăng F% của thuốc
khử hoạt mạnh qua vòng tuần hoàn đầu như morphin, nitroglycerin… tăng
nguy cơ quá liều.
1.2.
Thể tích phân bố (Vd)
Hậu quả của việc giảm tổng hợp pro tại gan, nhất là albumin và globulin –
những hợp phần lk thuốc => tăng thuốc tự do => tăng Vd của những thuốc lk
vs pro cao

Thể tích nước ở dịch ngoại bào tăng nếu có ứ trệ tuần hoàn TM cửa => tăng V d
thuốc tan nhiều trong nước
1.3.

Độ thanh thải qua gan

Các yếu tố ảnh hướng đến độ thanh thải qua gan
-

-

Lưu lượng máu qua gan
Tỉ lệ lk pro của thuốc vì những thuốc tự do ms bi phá hủy
Hoạt tính của enzyme gan
Các thông số này liên hệ vs nhau qua công thức
ClH = QH . ( fu .Cli / QH + fu .Cli ) = QH . EH
ClH : độ thanh thải gan
fu : tỉ lệ thuốc ở dạng tự do
Cli : độ thanh thải nội tại
QH: lưu lượng dòng máu qua gan
EH : hệ số chiết suất của thuốc tại gan
Chức năng tb gan giảm, dẫn tới :
+ giảm kn chuyển hóa thuốc
+ giảm sx pro


-

+ giảm kn sx và bài tiết mật
Sự tổn thg cn gan ảnh hưởng rõ nhất đến sự bài xuất thuốc qua gan. Mức độ

ảnh hưởng nhiều hay ít phụ thuộc vào hệ số chiết suất của thuốc qua gan
+ EH > 0,7 thì ClH tương đương QH hay Cl phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng
dòng máu qua gan
+ EH < 0,3 ClH tương đg fu. Cli hay ClH phụ thuộc vào tỉ lệ thuốc ở dạng tự do
và hoạt tính của enzyme chuyển hóa thuốc tại gan
Như vậy những thuốc có EH nhỏ nhạy cảm vs các hiện tg cảm ứng hoặc ức chế

-

enzyme gan của thuốc có EH lớn
Độ thanh thải còn phụ thuộc vào kiểu chuyển hoaas thuốc
1.4.
Thời gian bán thải
Công thức : t1/2 = 0,693 . Vd / ClT

Như vậy biến đổi t1/2 phụ thuộc vào Vd và ClT
2.

Suy giảm chức năng thận
2.1.
Sinh khả dụng

Do tổn thg thận, tuần hoàn máu ứ trệ và cơ thể bị phù. Trạng thái bệnh lý này ảnh
hưởng đến F% theo đg tiêm bắp và dưới da.
Vs thuốc đg uống, ngược lại có thể làm tăng F% có hệ số chiết suất gan cao, chịu sự
khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu như: verapamil, các hormone… => tăng hấp
thu thuốc.
Thể tích phân bố
Một số tổn thg bệnh lý ở thận gây giảm lg albumin trong hthanh, thay đổi cấu
2.2.

-

trúc của 1 số pro của huyết tg. Ngoài ra 1 số chất nội sinh như ure, a.béo … bị
ứ trệ là nguyên nhân cạnh tranh vs thuốc trong lk vs pro huyết tg, làm tăng
-

nồng đọ thuốc tự do.
Sự tăng V chất lỏng ở dich ngoại bào và nộng độ thuốc tư do => tăng Vd
Tuy nhiên 1 số TH có thể giảm Vd
2.3.
Độ thanh thải qua thận
Tổn thg thận rất ít ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan. Sự ứ trệ các chất
chuyển hóa khi suy thận dẫn đến việc tăng bài suất qua mật ở dạng lk
a.glucuronic của những thuốc bài xuất nhiều ở dạng này như oxazepam,.. các


chất chuyển hóa qua gan đc bài xuất vào mật rồi đổ vào ruột, sau đó 1 phần
thải ra ngoài theo phân, 1 phần đc enzyn glucuronidase của ruột thủy phân,
giải phóng lại dạng tự do và tái hấp thu trở lại từ ruột vào máu. Quá trình này
ảnh hưởng đến độ thanh thải thuốc qua thận mà hậu quả là giảm ClR
2.4.

Thời gian bán thải

Các thuốc bài xuất qua thận trên 50% ở dạng còn hoạt tính có t 1/2 tăng rõ rệt
khi suwsac lọc của cầu thận <30ml/phút. Trái lại, những thuốc chuyển hóa gần
như 100% ở gân có t1/2 ko đổi khi thiểu năng thận
Câu 12:TB nguyên tắc và phân tích các bước để hiệu chỉnh liều chi bn suy thận?
-

Nguyên tắc hiệu chỉnh liều trên bn suy giảm cn thận căn cứ vào 2 yếu tố sau:

+ Tỉ lệ thuốc còn hoạt tính đc thải trừ qua thận
+ Phạm vi điều trị củ thuốc, tức là xem xét mối tg quan giữa hiệu quả, độc tính vs
nộng độ thuốc trong máu.
-

Các bước để tiến hành hiệu chỉnh liều:
Bước 1: Đánh giá cn thận
Creatinin là sp chuyển hóa của phosphocreatin – chất dự trữ năng lượng quan
trọng trong cơ. Sự tạo thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu
vào khố lg cơ của cơ thể. Creatinin đc thải trừ chủ yếu bằng cách lọc qua cầu
thận, phần bài tiết và tái hấp thu ở ống thận rất it, coi như ko đáng kể. do đó độ

-

-

thanh thải creatinin của thận đánh giá cn lọc của cầu thận.
UDLS: Đánh giá cn suy thận sd trong tính toán liều dùng cho bn suy thận. đặc
biệt nhóm bn suy thận tiến triển.
+ Cách 1: Đánh giá cn thận qua trị số Clcr
 Phương pháp thu thập nước tiểu 24h : là pp chính xác nhất, có thể tính Cl cr


có bất thg về cân nặng như bn béo phì, phù, PNCT.
PP Cockrof and Gault : pp thông dụng nhất UD: bn > 18 tuổi có klg cơ thể



ko vượt qua 30% so vs IBW
PP Salazar and Corcoran: UD: dùng để tính Clcr cho bn béo phì.




PP Jelliffe and Jelliffe: .UD: hiệu chỉnh liều thuốc trên bn có cn thận ko ổn
đinh
Bảng phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và Clcr
Độ suy thận

-

Nhẹ

Nồng độ creatinin huyết Clcr (ml/phút)
thanh (mol/L)
150-300
20-50

Vừa

300-700

20-10

Nặng

>700

<10

+ Cách 2: đánh giá cn thận qua trị số GFR
Vs những bn có mức cân nặng và chiều cao bình thg có thể đánh giá cn thận
qua tốc đọ lọc cầu thận GFR:
Bảng phân loại mức đọ suy thận theo GFR
Mức độ suy thận

GFR( ml/phút/1,73m2)

I

>=90

II

60-89

IIIa

45-59

IIIb

30-44

IV

15-29

V

<15
Bước 2: Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở ng suy thận so vs ng

-

bình thg – tính hệ số Q – hệ số chỉnh liều ở bn suy thận
Cách 1: sd trị số độ thanh thải toàn phần
Q = Clf / Cln
Clf, Cln lần lượt là độ thanh thỉ toàn phần ở bn suy thận và bn có cn thận

-

bình thg
Cách 2: sd hệ số thanh thải creatinin
+ Đánh giá mức độ suy thận qua hệ số KF:
KF = Clcr-st / Clcr-bt


Clcr-st , Clcr-bt : lần lượt là clearance ỏe bn suy thận và ng có cn thận bình
thg
+ Tính hệ số Q :
Q = 1- (fe x (1- KF))
Trong đó : Q là hệ số chỉnh liều cho bn suy giảm vn thận
Và fe là tỷ lệ thuốc đc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính
KF tỷ lệ suy giảm ủa cn thận
Theo công thức cta chỉ của phần thuốc thải trừ ở dạng còn hoạt tính qua thận
phần thuốc bài xuất qua gan ko đc tính
Bước 3: Cách hiệu chỉnh liều ở bn suy thận khi đã có hệ số Q

Có 3 cách hiệu chỉnh:
1.

2.

Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liều
Df = Dn x Q
Df , Dn là liều cho bn suy thận và cho bn có cn thận bt
Giữa nguyên liều và nới rộng khoảng cách đưa thuốc
f = n/Q

Trong đó: -f là khoảng cách đưa thuốc ở bệnh nhân suy
thận
- n là khoảng cách đưa thuốc ở bệnh nhân có chức năng
thận bình thường

-

3. Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc
Phương pháp giảm liều giúp nồng độ thuốc trong máu ko tăng nhiều, tránh ngộ
đọ do quá liều nhg lại có nguy cơ ko đạt liều đtrị. Vs 1 số thuốc cần đạt hiệu

-

quả đtrị ngay có thể dung liều tải vs liều bt sau đó giảm kiều duy trì
Phương pháp nới rộng khoảng cách đưa thuốc sẽ giúp duy trì nồng độ thuốc
trong khoảng đtrị tốt hơn, tiết kiệm tgiann chi phí y tế , nhg lại có nguy cơ kéo


dài nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng đtrị, làm giảm kn kháng thuốc hoặc

nguy cơ tái phát bệnh
Công thức : Df = [Dn * Q *
p]/n
Trong đó : Df, p, Dn, n lần lượt là liều dùng và khoảng liều ở bệnh nhân
suy thận và ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Câu 13: TB nguyên tắc và các pp hiệu chỉnh liều cho bn suy gan?
Nguyên tắc: …
Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng những thuốc bài xuất chủ yếu qua
gan, đặc biệt là những thuốc chuyển hóa mạnh qua hệ CYP450 trên những bệnh
nhân suy giảm chức năng gan thì cần phải chỉnh liều theo các phương pháp sau:
Phương pháp 1 : sử dụng thang điểm số Child-Pugh
- cách thức phổ biến nhất để xác định khả năng chuyển hoa thuốc của gan .
-thang điểm này đc xd dựa trê thông tin về : bệnh não do gan, tình trạng cổ
chướng, tgian prothrombin, bilirubil toàn phần, lượng abumin huyết
thanh. Điểm child-pugh là tổng của 5 yếu tố trên. Người cn gan bình thường
thì chỉ số này là 5, trong khi bn nhân suy giảm cn ga nghiệm trọng thì chỉ số
này là 15.
Bảng thang child-pugh cho bn suy giảm cn gan
1điểm

2 diểm

3 điểm

Bệnh nhân não gan

không

Mức 1-2

Mức 3-4

Cổ chướng

không

Kín đáo

Vừa phải

2-3

>3

Bilirubil toàn phần (mg/dL) <2


Albumin (mg/dL)

>3.5

2.8-3.5

<2.8

Thời gian prothrombin

<4

4-10

>10

-

Nếu điểm child-pugh từ 7-9 : liều dùng ban đầu cần giảm 25% so với liều

-

thông thường vs những thuốc chuyển hóa chủ yếu qua gan (60%).
Nếu điểm child-pugh từ 10 trở lên thì liều dùng ban đầu cần giảm 50% hoặc
75% so vs liều thông thường.
Phương pháp 2: Chỉnh liều theo sinh khả dụng (F)
Giảm liều đầu tiên và duy trì ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan được thực

hiện theo công thức :
DH = Dn * F
H = n/F
Với DH, H là liều và khoảng liều hiệu chỉnh ở bệnh nhân
suy gan Dn, n liều và khoảng liều sử dụng thông thường
F là sinh khả dụng của thuốc, được tính trên người tình
nguyện khỏe mạnh
Với những thuốc có hệ số chiết xuất ở gan lớn, dùng đường uống cần giảm cả
liều đầu tiên và liều duy trì. Nếu thuốc đưa theo đường tĩnh mạch thì chỉ cần giảm
liều duy trì. Nếu thuốc có hệ số chiết xuất qua gan nhỏ thì không cần chỉnh liều
ban đầu nhưng cần chỉnh liều duy trì.
Phương pháp chỉnh liều theo sinh khả dụng được ứng dụng trên lâm sàng khi
thông tin về liều dùng của thuốc trên bệnh nhân suy gan chưa được nhà sản xuất
cung cấp. Khi đó dược sĩ lâm sàng phải phối hợp với bác sĩ điều trị để tính toán
liều dùng an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân căn cứ theo đáp ứng điều trị.

Phương pháp 3: Chỉnh liều theo hệ số chiết xuất của thuốc qua gan, đường


dùng thuốc.
-

Nếu thuốc có hệ số chiết xuất qua gan lớn thì: dùng đường uống liều đầu
tiên và liều duy trì cần giảm 50% hoặc nhiều hơn tùy thuộc vào cửa sổ điều
trị của thuốc và EH, dấu hiệu trên lâm sàng. Nếu dùng đường tiêm tĩnh mạch
thì chỉ cần giảm liều duy trì xuống 50% phụ thuộc vào thuốc và dấu hiệu
lâm sàng.

-

Thuốc có hệ số chiết xuất thấp: cần giảm 50% liều duy trì với cả đường
uống và tiêm.

-

Thuốc có hệ số chiết xuất trung bình: cần giảm 50% liều duy trì với cả
đường uống và tiêm tùy thuộc vào chức năng gan và thuốc cụ thể.
Đây là phương pháp hiệu chỉnh liều kém chính xác nhất nhưng rất đơn giản, dễ

thực hiện nên được ứng dụng nhiều trên lâm sàng, đặc biệt khi chưa có thông tin
về liều dùng của thuốc trên bệnh nhân suy gan, hoặc chưa có nghiên cứu về sử
dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan.
Hiện nay các tài liệu liên quan đến hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm
chức năng gan còn rất hạn chế, do đó xu hướng tránh sử dụng các thuốc chuyển
hóa nhiều qua gan vẫn được chú trọng, nếu bắt buộc phải sử dụng thuốc thì cần
theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị.

Năm 2008 WHO ban hành danh mục thuốc thiết yếu, trong đó có danh mục các
thuốc cần tránh sử dụng hoặc thận trọng khi sử dụng trên những bệnh nhân suy
giảm chức năng gan
Câu 14: TB 1 số đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý, sự thay đổi dược động
học ở trẻ em, phụ nữ có thai và người già?
I- TRẺ EM
1. Da trẻ em
o Đặc điểm cấu tạo
- Da trẻ em mềm mại, mỏng, xốp, có nhiều nước, nhiều mao mạch,
- Các sợi cơ đàn hồi phát triển ít.
- Tuyến mồ hôi trong 3-4 tháng đầu phát triển nhưng chưa hoạt động.
- Lớp mỡ dưới da


Trẻ đẻ non lớp mỡ dưới da mỏng.
+ Bề dày của lớp mỡ dưới da theo lứa tuổi: 6-8 mm, tre 1 tuổi lớp mỡ dày 10- 12
mm
o Đặc điểm sinh lý
- Chức năng bảo vệ: da trẻ mỏng dễ bị xây xác, tổn thương và nhiễm khuẩn.
- Chức năng bài tiết: sự mất nước qua da lớn hơn người lớn.
- Chức năng điều nhiệt: da trẻ điều hòa nhiệt độ kém dễ bị phản ứng bởi thời tiết
nóng lạnh
- Chức năng chuyển hóa dinh dưỡng.tham gia chuyển hóa nước, dưới tác dụng của
tia cực tím hấp thu tiền vitamin D ở da trở thành
vitamin D.
+

2. Chức năng gan
-

-

Trẻ trên 1 tháng tuổi: hệ enzym chuyển hóa thuốc ở pha I hoàn thiện khá
nhanh, thậm chí với nhiều thuốc tốc độ khử hoạt ở trẻ từ 1- 8 tuổi còn mạnh
hơn người lớn.
Hệ thống enzym chuyển hóa hoàn thiện ở trẻ trên 3 tuổi.

3. Phân bố nước, điện giải
−

−
−

Tế bào thận được tạo thành đầy đủ sau sinh, nhưng chức năng thận chưa hoàn
thiện. Cung lượng máu thận giảm do kháng lực mạch máu thận cao. Độ lọc cầu
thận thấp ở trẻ sơ sinh khoảng 15 – 30%, đạt giá trị tương đương người lớn khi trẻ
1 tuổi.
Khả năng cô đặc nước tiểu kém và độ lọc cầu thận thấp
Nước cơ thể
+Tổng số nước trong cơ thể trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tương đối lớn hơn so với người
lớn.
+Sự phân bố nước trong cơ thể cũng khác người lớn, 80% cân nặng của trẻ sơ sinh
là nước, tỷ lệ này cao hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và đạt giá trị như người lớn
khi
đạt
2
tuổi.
Sự tăng tỉ lệ nước/trọng lượng cơ thể dẫn tới tăng thể tích phân phối (volume
distribution). Thí dụ: tăng liều Thiopental, Pancuronium ở trẻ em mới đạt được
hiệu quả như người lớn.

+Nhu cầu năng lượng calo ở trẻ nhỏ là 100K Calo/kg/ ngày. Trẻ lớn là 75K
Calo/kg/ ngày. Và người lớn là 35K Calo/kg/ ngày. Mỗi K Calo cần 1ml để
chuyển hóa.

4. DĐH
Trẻ em ko phải ng lớn thu nhỏ.
Trẻ em đc phân thành các lớp tuổi: trẻ sơ sinh (dưới 1 tháng tuổi), trẻ từ 1 đến 12
tháng tuổi, trẻ nhỏ( 1 đến 6 tuổi), trẻ lớn( trên 6 tuổi đến 12 tuổi). Về DĐH, trẻ em


trên 12 tuổi đc coi như ng lớn, ngoại trừ những thay đổi sinh lý tuổi dậy thì.
4.1 Hấp thu:
* Đường uống: Uống là cách đưa thuốc vào cơ thể sinh lý nhất, vì ruột là hàng rào
lý- hóa ngăn cản được nhiều tác nhân có hại cho cơ thể, kể cả vi khuẩn. mặt khác,
khả năng hấp thu của ruột rất tốt, thuốc ko gây đau đớn đến cho trẻ, kinh tế và ít gây
tai biến.
-

Độ pH dạ dày cao hơn so với trẻ lớn do còn tiết acid ( đạt bằng ng lớn khi trẻ
2-3 tuổi)

-

Tốc độ rỗng dạ dày dài, nhu động ruột trẻ nhỏ mạnh hơn trẻ lớn.

-

Niêm mạc ruột chưa trưởng thành; Enzym chưa hoàn chỉnh.

* Đường tiêm:

-

Hệ cơ vân còn kém, lượng máu ít, dễ co mạch do phản xạ, lượng nước nhiều.
Vì vậy, hấp thu chậm, thất thường. nên tiêm tĩnh mạch.

-

Tiêm bắp, tiêm dưới da: ít dùng và nên tránh ở trẻ nhỏ vì khối cơ nhỏ.

-

Tiêm tĩnh mạch: Vì cơ thể trẻ em 80% là nước, khối cơ nhỏ nên ko dùng
thuốc cho trẻ em theo đường tiêm bắp, đến 1 tuổi đg tiêm cho trẻ em vẫn là
tĩnh mạch.

* Thuốc dùng ngoài da:
-

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có khả năng hấp thu thuốc qua da rất lớn đặc biệt ở
vùng bẹn hoặc mặt do da trẻ em mỏng, hàng rào biểu mô chưa trưởng thành,
diện tích bề mặt da so với trọng lượng cơ thể lớn)

-

trẻ em có tỷ lệ diện tích da và cân nặng gấp 3 người lớn, do đó dễ ngấm thuốc
qua da gấp 3 lần.

4.2 Phân bố:
-

Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi, khối lượng nc toàn phần và sự phân bố nước
trong cơ thể khác với trẻ lớn và ng lớn. Tính trên 1 kg trọng lượng cơ thể, thì
lượng nước toàn phần và ngoài tế bào ở trẻ em lớn hơn ng lớn, nếu tính theo
diện tích bề mặt cơ thể thì lại nhỏ hơn.

-

Thế tích phân bố thuốc của trẻ em tương đối lớn hơn ng lớn.

-

Khả năng gắn thuốc với protein huyết tương ở trẻ sơ sinh ít hơn ng lớn, khi
tre 2-3 tháng tuổi mới đạt đc mức độ của ng lớn. Điều đó thương làm tăng tác
dụng của thuốc và cũng có thể làm tăng khả năng nhiễm độc.

-

Khả năng gắn thuốc với protein ở trẻ nhỏ ko những kém mà còn có sự cạnh


tranh giữa các thuốc với nhau cũng như các chất chuyển hóa nội sinh.
4.3 Chuyển hóa thuốc:
-

Trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ, hoạt tính các enzym ở tế bào gan, thận còn rất yếu,
do đó khả năng thải trừ thuốc chậm hơn nhiều so với trẻ lớn và ng lớn vì thế
nên cũng dễ gây ngộ độc thuốc khi dùng kéo dài.

-

từ 6- 12 tháng, các enzym chuyển hóa thuốc hoàn thiện dần.

4.4 Bài tiết: Mức lọc cầu thận tăng dần đến mức của người lớn ở 8- 12 tháng tuổi.
II- NGƯỜI CAO TUỔI
1. Giải phẫu, biến đổi sinh lý
- Tỷ lệ nước của cơ thể: 53% (giảm so vs thanh niên)
- Tỷ lệ khối cơ: 12% (giảm so vs thanh niên)
- Tỷ lệ mỡ: tăng lên
- Albumin/ huyết tương: giảm, làm giảm liên kết vs thuốc.
- Trọng lượng thận: 80% (giảm)
- Dòng máu qua gan: 55- 60%, giảm nhiều
- Giảm dòng máu tuần hoàn đến các cơ quan dẫn đến sự nuôi dưỡng các cơ quan bị
gián đoạn.
2. Sự thay đổi DĐH
2.1 Hấp thu thuốc
* Đường uống
- Do tốc độ tháo rỗng dạ dày giảm nên thời gian lưu của thuốc tăng. Điều này làm
tăng khả năng phá hủy của các thuốc kém bền trong môi trg acid,lm chậm thời gian
xuất hiện tác dụng của viên bao tan trong ruột, tăng khả năng kích ứng dạ dày với
các thuốc NSAID.
- Khả năng tiết acid của tb viền ở thành dạ dày giảm, pH tăng, nên làm thay đổi F
của thuốc có bản chất acid yếu và base yếu.
- Tại ruột non, lưu lượng máu giảm,diện tích bề mặt hấp thu giảm, nhưng ko ảnh
hưởng nhiều do thời gian lưu tại ruột non khá lâu
* Đường tiêm
- Tiêm bắp: Khối cơ của ng cao tuổi giảm, sự tưới máu cũng giảm nên sự hấp thu
thuốc giảm và ko ổn định.


- Tiêm qua da: da khô, thành phần lipid giảm nên hấp thu kém.

- Tĩnh mạch: khá ổn định
2.2 Phân bố
Những thay đổi sinh lý đến thay đổi sự phân bố thuốc trong cơ thể.
- Do sự giảm lượng nước toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong nước như digoxin,
morphin ...bị giảm thể tích phân bố, tăng nồng độ trong máu và trong mô. Các thuốc
gắn mạnh vào mô sẽ kéo dài tác dụng, và thời gian lưu.
- Tỉ lệ mỡ trong cơ thể tăng làm tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ
như barbiturat, diazepam.. làm kéo dài thời gian tác dụng, tích lũy của thuốc.
- Sự giảm aprotein, chủ yếu là albumin , làm tăng lượng thuốc ở dạng tự do, nên
làm tăng tác dụng dược lý và độc tính.
- Suy tim, mất nuocs do tiêu chảy, phù do suy thận ... cũng ảnh hưởng đến sự phân
bố của thuốc.
2.3 Chuyển hóa:
- Khối lượng gan, lưu lượng máu qua gan giảm nên các thuốc chuyển hóa qua gan
sẽ bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ tích lũy và ngộ độc
- Hoạt tính của 1 số Enzym phá hủy thuốc giảm, chủ yếu làm giảm quá trình phá
hủy ở pha I, nên làm tăng t 1/2, kéo dài thời gian tồn tại trong cơ thể, Pha II ít bị ảnh
hưởng.
- Các thuốc bị chuyển hóa mạnh ở vòng tuần hoàn đầu, khi qua gan có thể tăng sinh
khả dụng.
2.4 Thải trừ qua thận
- Dòng máu qua thận giảm, làm giảm độ thanh thải của nước tiểu, mức lọc cầu thận
giảm. Dẫn đến thuốc bị tích lũy, T1/2 kéo dài.
III- PNCT
1. Đặc điểm gp, sly
• Thay đổi nội tiết sinh dục: PNCT các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt

xuất hiện thêm 2 tuyến nội tiết mới (rau thai, hoàng thể thai nghén) và có sự
thay đổi về cơ bản 2 loại nội tiết tố đó là HCG và các Steroid.Sự tăng lên
của các hormon Steroid khi mang thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong

cơ thể người phụ nữ.
• Thay đổi toàn thân


Tuần hoàn
– Thay đổi về máu:
+ Hồng cầu không thay đổi. Bạch cầu hơi tăng khoảng, công thức bạch cầu

bình thường. Tiểu cầu tăng.
+ Fibrinogen tăng 50%,tốc độ lắng máu tăng. Hb giảm, Hematocrite giảm, sắt

huyết thanh giảm.
+ Canxi máu giảm. Protid máu hơi giảm
+ pH máu hơi cao 7,6

– Tim: Nhịp tim tăng lên 10 – 15 nhịp/phút. Cung lượng tim tăng lên
Hô hấp: Khi có thai do cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho dung tích phổi giảm, mặt
khác mức tiêu thụ O2 lại cao vì vậy thai phụ thường thở nhanh nông.
Tiêu hoá: Trong 3 tháng đầu thai phụ thường bị rối loạn tiêu hoá do tình trạng
nghén gây ra. Từ tháng thứ 4 trở đi triệu chứng nghén hết đi thai phụ ăn uống bình
thường và có thể tăng hơn so với trước khi có thai. Giai đoạn cuối của thai nghén
do tử cung to chèn vào dạ dầy, ruột, làm nhu động ruột giảm dẫn đến thai phụ
thường bị táo bón.
Thay đổi tiết niệu
-

Thận: kích thước của thận hơi tăng lên khi có thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận
tăng lên 50%. Chức năng bài tiết của thận thay đổi, dễ bị mất các chất dinh
dưỡng và các vitamin tan trong nước.

-

Niệu quản: dài ra, cong queo và giảm trương lực, do đó khả năng dẫn lưu
nước tiểu kém. Hậu quả là dễ gây nhiễm trùng đường tiết niệu ngược dòng.

-

Bàng quang: trong những tháng đầu và tháng cuối có sự chèn ép của tử cung
vào bàng quang gây nên hiện tượng đái rắt, đái són.

Một số thay đổi khác
– Thay đổi ở xương: có hiện tượng loãng xương do giảm canxi.
– Thay đổi ở khớp: các khớp ứ nước mềm dễ giãn đặc biệt các khớp ở khung chậu
(khớp vệ, khớp cùng cụt ).
– Trọng lượng cơ thể tăng dần, việc theo dõi thấy cân nặng tăng giúp chúng ta chẩn
đoán sớm và theo dõi nhiễm độc thai nghén.
– Thay đổi chuyển hoá:
+ Chuyển hoá nước: tăng giữ nước ở ngoài tế bào và huyết tương.


+ Các muối khoáng: Nồng độ canxi và magie giảm xuống trong khi có thai
+ Chuyển hoá lipid: nồng độ lipid, lipoprotein trong huyết thanh tăng lên rõ ràng.
+ Chuyển hoá protein tăng.
+ Chuyển hoá carbonhydrat cũng tăng.
2. DĐH
2.1 Hấp thu
-

Nhu động dạ dày, ruột giảm, dạ dày mẹ giảm tiết 40% acid, do đó ảnh
hưởng đến hấp thu thuốc đg uống.

-

Thông khí phế nang và lưu lượng máu ở phổi tăng 30%, niêm mạc mũi dễ bị
sung huyết, lưu lượng máu dưới da tăng nên hấp thu thuốc nhanh hơn, nên
cần chú ý.

2.2 Phân bố
-

Thể tích máu của mẹ tăng làm tăng thể tích phân bố của thuốc tan nhiều
trong nước và phân bố nhieeuf ở dịch ngoại bào. Kết quả có thể thay đổi
nồng độ thuốc trong huyết tương của người mẹ, cần tăng liều vs những
thuốc có phạm vi điều trị hẹp.THeo dõi hiệu chỉnh liều cho mẹ sau sinh.

-

Có sự tăng tạo albumin huyết thanh nhưng do thể tích nội bào và nội mạch
tăng nên nồng độ albumin vẫn giảm.

-

Lượng mỡ tăng 3-4 kg, làm tăng thể tích phân bố của một số thuốc tan nhiều
trong lipid như thuốc ngủ, thuốc mê...

2.3 Chuyển hóa
Một số thuốc tăng chuyển hóa qua gan đáng kể do tác dụng cảm ứng enzym gan
của progesteron nội sinh nhưng ảnh hưởng lên từng thuốc thì khó dự đoán.
2.4 Thải trừ
Tuần đầu thai kỳ tốc độ lọc câu fthaanj tăng khoảng 50% và tiếp tục tăng cho đến

khi sinh, kq là độ thanh thải của những thuốc thải trừ qua thận ở dạng ko biến đổi
tăng
Câu 15: Nguyên tắc, 1 số tai biến thg gặp và cách sử trí khi sử dụng thuốc cho
trẻ em?
 Nguyên tắc khi sử dụng thuốc cho trẻ em:
1.

Chỉ dùng thuốc khi thực cần thiết