hội chứng suy hô hấp sơ sinh

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH
(Respiratory Distress in the Newborn)
PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng.
MỤC TIÊU:
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Liệt kê được các nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
3. Trình bày được những biện pháp điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh.
4. Liệt kê được các biện pháp phòng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
NỘI DUNG:
1. Đại cương:
- Là một cấp cứu rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong 7 ngày đầu sau đẻ, trong thời gian trẻ
tập thích nghi với môi trường bên ngoài.
- Suy hô hấp sơ sinh là sự không thích nghi của cơ quan hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau đẻ
hoặc sau 1 thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày.
Do đó cần theo dõi nhịp thở trẻ ít nhất trong 7 ngày đầu sau đẻ, để kịp thời phát hiện mọi
hiện tượng suy hô hấp.
- Ở trẻ sơ sinh:
+ Thường bị các bệnh do sang chấn sản khoa, ngạt sau đẻ, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh.
Theo thống kê của Viên Nhi: nhiễm trùng 39,3%, suy hô hấp 38%, dị tật bẩm sinh 12,8%.
+ Trong thời gian chu sinh, 7 ngày trước và sau đẻ, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là: đẻ
non yếu 33%, suy hô hấp 27,4%, dị tật 15,1% và nhiễm trùng 9,9%.
2. Mức độ suy hô hấp: dựa vào các chỉ số đánh giá
12.1 Chỉ số Apgar:
Trẻ sơ sinh bình thường thở từ 40 – 60 lần/ phút. Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, tại phòng đẻ
có thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1’ , 5’ và 10 phút
bằng chỉ số Apgar dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự
phản ứng của trẻ với môi trường, màu sắc da và các triệu chứng này được cho điểm từ 0 đến 2
tuỳ theo mức độ nặng nhẹ.
Bảng điểm Apgar
Điểm

0

1

Chỉ số
1. Nhịp tim
Không nghe được
2. Nhịp thở
Không thở
3. Trương lực cơ
Giảm nhiều
4. Phản ứng
Không cở động
5. Màu da
Trắng tái
Nếu cộng số điểm:
- Từ 7 – 10 điểm: bình thường
- Từ 4 – 6 điểm: ngạt nhẹ
- Dưới 4 điểm: ngạt nặng

1

Dưới 100
Chậm, thở rên
Giảm nhẹ
ít cử động
Tím đầu chi

2

Trên 100
Khóc to
Bình thường
Cử động tôt
Hồng hào


2.2. Chỉ số Sigtuna
Chỉ số Sigtuna
Điểm

0

1

Chỉ số
Nhịp tim

Không rõ

<100 lần/ phút

> 100 lần/ phút

Nhịp thở

Không

Nông, rối loạn

Bình thường

0 điểm: chết
1 điểm: suy hô hấp nặng.

2

2 – 3 điểm: ngạt nhẹ
4 điểm: bình thường

2.3. Chỉ số Silverman:
Trẻ đẻ đủ tháng: độ chun giãn của phổi phát triển đầy đủ, lồng ngực và bụng di động cùng
chiều theo nhịp thở. Khi trẻ suy hô hấp, lồng ngực và bụng di động ngược chiều.
Trẻ đẻ non có thể bị tím tái do xẹp phổi từng vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống. Chức năng
hô hấp thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng sau:
Chỉ số Silverman
Điểm
Chỉ số
1. Di động ngực / bụng
2. Co kéo liên sườn
3. Lõm hõm ức
4. Cánh mũi phập phồng
5. Thở rên

0

1

Cùng chiều
Không

Không
Không
Không

Ngực ít hơn bụng
ít
ít
ít
Qua ống nghe

2
Ngược chiều
Rõ
Rõ
Rõ
Nghe được từ xa

Tổng số điểm:
Dưới 3: không suy hô hấp
Từ 3 – 5: suy hô hấp nhẹ
Trên 5: suy hô hấp nặng
3. Lâm sàng:
Dù do bất kỳ nguyên nhân nào, triệu chứng suy hô hấp gồm:
3.1. Triệu chứng chính:
* Khó thở: bỏ bú, thở nhanh  60 lần / phút, hoặc khó thở chậm < 30 lần / phút, có cơn ngừng
thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức sau 1 thời gian khó thở nhanh
* Rút lõm lồng ngực nặng
* Tím tái: quanh môi, đầu chi, toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm < 60 mmHg.
Triệu chứng tím ở trẻ sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn. Do đó không nên chờ có tím
mới chỉ định cho thở oxy, nên chỉ định sớm hơn vì nếu PaO2 giảm < 50 mmHg, dễ gây thiếu

oxy tế bào não rất nguy hiểm trước mắt là tử vong, và về lâu dài để lại di chứng thần kinh và
tinh thần.
2


3.2. Ngoài 3 triệu chứng chính trên, suy hô hấp còn ảnh hưởng đến:
- Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, có thể nhanh > 160 lần / phút hoặc chậm < 100 lần / phút, có
thể ngừng tim nếu PaO2 giảm < 30 mmHg.
- Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất
hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…
- Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu
3.3. Cận lâm sàng:
- Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp do tim hay phổi hoặc cả 2
- Đo khí máu và PH máu sẽ thấy hậu quả của suy hô hấp:
+ PaO2 giảm < 50 mmHg
+ PaCO2 tăng > 60 mmHg
+ PH máu giảm < 7,25
Tuỳ theo mức độ suy hô hấp mà có các biến chứng như: ngừng thở, suy tim, phù, xuất huyết
não…Nếu PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg và PH < 7
- Điện giải đồ: suy hô hấp sơ sinh thường kèm theo giảm Canxi máu, giảm đường máu, giảm
kali máu, giảm HCO34. Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh:
4.1. Tại phổi:
4.1.1. Bệnh màng trong:
* Suy hô hấp thường xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường. Bệnh thường gặp
ở trẻ đẻ non và tỷ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh:
Cân nặng lúc đẻ (g)
1001 – 1250
1251 – 1500
1501 – 2000
2001 – 2500

Bệnh màng trong (% )
40
50,5
60,3
< 10

Thời gian xuất hiện sau đẻ
0 – 12 giờ
12 – 24 giờ
> 24 giờ
2 – 3 ngày
3 – 4 ngày
5 – 10 ngày

Bệnh màng trong ( %)
75
69
50
30
24
10

* Triệu chứng lâm sàng:
Trẻ tự nhiên xuất hiện khó thở dữ dội, nhanh > 80 lần / phút, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím
tái ngày càng tăng. Sau vài giờ thở nhanh, ngạt thở, trẻ đuối sức, mệt lả, thở chậm dần, ngừng
thở và tử vong.
* Xét nghiệm:
- Đo khí máu: PaO2 giảm < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg, PH máu < 7.
- Xquang:

3


+ Giai đoạn 1: khí ứ lại trong các nhánh phế quản  phổi sáng hơn bình thường. Hai phổi
có nhiều hạt mờ rải rác do phế nang bị xẹp, tổ chức kẽ có hình lưới do phù nề.
+ Giai đoạn 2: bờ tim không rõ do khí không vào phổi được  2 phổi mờ đều, trên phim chỉ
còn thấy 2 nhánh khí quản.
* Diễn biến:
- 0 – 5 giờ sau đẻ: trẻ thở bình thường
- 5 – 10 giờ sau đẻ: trẻ bị suy hô hấp, nhịp thở nhanh, kèm theo có rối loạn khí trong máu
- 10 – 24 giờ: trẻ suy kiệt, nhịp thở chậm, có rối loạn chuyển hoá, toan máu nặng.
- Sau 24 giờ: trẻ tử vong nếu không được máy giúp thở trong thời gian suy hô hấp. Nếu được
hỗ trợ hô hấp tốt, bệnh tự khỏi trong vòng 1 tuần.
* Bệnh sinh: nhiều tác giả thống nhất có sự kết hợp 2 yếu tố
- Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch 1 số tế bào máu và huyết tương
vào phế nang. Sau khi dịch phế nang được rút đi theo hệ bạch huyết, lòng phế nang còn chứa
nhiều hồng cầu và Fibrine
- Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất được Surfactant. Do đó sau thời
gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu Surfactant  suy hô hấp. Trẻ gắng sức
để hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp.
4.1.2. Hội chứng hít nước ối:
* Bệnh thường rất nặng, trẻ bị suy hô hấp từ ngay sau đẻ
* Nguyên nhân: do trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước
ối. Khi ra đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có khi bị nhiễm phân su
* Phải cấp cứu ngay trên bàn đẻ bằng:
- Hút dịch ở mũi họng, dạ dày.
- Đặt nội khí quản để hút dịch ở phổi và hỗ trợ hô hấp.
- Thở oxy 100 %
- Kháng sinh

* Xquang: thấy phổi có thể bị xẹp ở 1 phân thuỳ, thường là thuỳ trên phổi phải hoặc cả 1 bên
phổi và tắc 1 nhánh phế quản.
4.1.3. Viêm phổi: rất hay gặp
* Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu,
nhiễm khuẩn toàn thân
* Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật đỡ đẻ hoặc chăm sóc sau đẻ không đảm
bảo vô khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn,
sonde thở oxy bẩn…
Các vi khuẩn: thường là liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn ở âm đạo người mẹ
* Trong khi chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ cũng có thể bị nhiễm khuẩn có sẵn trong hơi thở người
lớn hoặc qua ống dẫn khí của máy thở như liên cầu, tụ cầu…
4.2. Ngoài phổi:
- Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, còn ống động
mạch…
- Thoát vị cơ hoành
- Xuất huyết não màng não
Các bệnh này cũng gây rối loạn nhịp thở, ngừng thở, suy hô hấp sơ sinh
5. Điều trị:

4


Để điều trị suy hô hấp sơ sinh có hiệu quả, cần hiểu được hậu quả của suy hô hấp:
Suy hô hấp
Tím tái

Thiếu Oxy

Khó thở nhanh

Chuyển hoá
yếm khí

Tăng vận động
Cơ hô hấp

Kiệt sức

Co mạch máu phổi
Đói
Axit lactic tăng
Giảm tuần hoàn phổi

Toan máu
co2 tăng

Giảm thông khí

Tổn thương thành mạch

Giảm tính thấm thành mạch
Phù, xuất huyết phổi
- Suy hô hấp làm trẻ bị tím tái và có thở nhanh, tím tái do PaO2 trong máu giảm gây tăng
chuyển hoá yếm khí, tăng sản xuất axit lactic và co mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù và
xuất huyết phổi, giảm thông khí và toan khí.
- Khó thở nhanh làm tăng vận động các cơ hô hấp, tăng sản xuất axit lactic dẫn đến trẻ bị
đuối sức, suy kiệt, giảm nhịp thở và ngừng thở. Tình trạng tăng axit lactic và toan máu do
giảm thông khí làm trẻ bị toan chuyển hoá.
Do đó trong điều trị:
+ Cần tránh kiệt sức bằng giúp thở và cung cấp năng lượng để tránh trẻ bị đói

+ Cho kháng sinh phổ rộng
5.1 Nguyên tắc điều trị:
- Cấp cứu suy hô hấp: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy.
- Chống toan máu.
- Cung cấp năng lượng.
- Điều trị nguyên nhân suy hô hấp.
5.2. Cụ thể:
5.2.1. Cấp cứu suy hô hấp:
* Tư thế bệnh nhân: nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về 1 bên để đờm dài dễ thoát ra ngoài
và cổ không bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm.
* Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo
thông đường thở
* Thở oxy:
- Chỉ định: trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 < 70 mmHg
- Nguyên tắc:
+ Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100%
+ Trước khi cho thở: thông đường hô hấp
- Phương pháp thở oxy:
+ Sonde mũi: được sử dụng khi chỉ cần thở oxy nồng độ 40%

5


+ Mặt nạ: được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân. Qua
mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/ phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút.
+ Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ phía trên, CO2 được ra ngoài ở lỗ phía dưới. Lưu lượng
5 lít/ phút nếu chỉ cho thở nồng độ 40% hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút.
+ Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả,
cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương.
- Theo dõi: để đánh giá tác dụng của oxy và chỉ định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch,

nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo khí trong máu PaO2 , PaCO2 và PH máu
+ Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ được
cho giảm dần nồng độ oxy từ 100% xuống 60% rồi 30% và cuối cùng là 21%
+ Nếu sau 30 phút trẻ vẫn tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim
bẩm sinh, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng.
+ Nếu thở oxy kéo dài trên 24 giờ cần theo dõi nồng độ oxy trong khí thở và trong máu động
mạch vì trẻ dễ bị ngộ độc oxy. Tình trạng này hay gặp ở trẻ đẻ non được nuôi dài ngày trong
lồng ấp với nồng độ oxy luôn trên 40%.
5.2.2. Điều trị toan máu:
Đảm bảo thông khí tốt là đã giải quyết được 1 phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ.
Dung dịch kiềm:
* Natribicacbonat 14%0
- Nếu không có xét nghiệm gì: cho 1 – 2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn
- Có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và PH máu giảm < 7, 2. Cho theo công
thức:
Số mEq cần bù = BE  kg  0,3.
+ Nếu toan khí cao, PaCO2 > 70 mmHg không nên cho Bicacbonate vì sẽ giải phóng nhiều
CO2 làm cho toan khí nặng hơn, cho dung dịch THAM 36,6 g%0 ( 0,3 mEp/ ml), số lượng
được tính như dung dịch Bicacbonate. Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch
Glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu.
5.2.3. Cung cấp năng lượng: để giúp cơ hoạt động
- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ.
- Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt
sức.
5.2.4. Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân, chẳng hạn:
Can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…
Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:
- Chậm tiêu dịch phổi
+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và
trao đổi khí

+ Thường gặp ở những trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức
chế β.
+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang.
+ X-quang phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc
màng phổi, dày rãnh liên thùy.

6


+ Tiến triển: bình thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện sau khoảng < 24 giờ điều trị.
Nếu > 24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào O2, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc
surfactant bài tiết chưa đủ
+ Điều trị: thở áp lực dương liên tục, cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp
- Hội chứng hít phân su
+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang chứa đầy phân su do trẻ bị suy thai
trong tử cung gây thải phân su vào nước ối và gây động tác hít vào trước sinh làm nước ối có
phân su tràn vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí
+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu
không được xử trí kịp thời. Thường gặp ở thai quá ngày sinh
+ X-quang phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp
+ Xử trí: phải ngay lập tức hít khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hít ra
được dịch phân su nữa, đặt nội khí quản bơm surfactant càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng
sinh phổ rộng
+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi
- Viêm phổi trong tử cung
+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B, E.coli
+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ral ẩm nhỏ hạt
+ X-quang phổi: hình ảnh viêm phế quản phổi
+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant
- Chảy máu phổi

+ Là bệnh thứ phát sau thiếu O2 nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu
+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh
+ Xử trí: đặt nội khí quản, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH2O, truyền máu tươi, chống rối
loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant.
- Bệnh màng trong
+ Là từ ngữ dùng trên lâm sàng nói về tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở
phổi, thường gặp ở trẻ đẻ rất non
+ Suy hô hấp xuất hiện sớm có thể ngay sau đẻ, trẻ thở nhanh, nông, co rút và tím tái suy sụp
rất nhanh nếu không được điều trị kịp thời
+ X-quang phổi: bệnh có 4 giai đoạn
o Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi
o Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản
o Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ
bờ tim
o Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim
+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều.
Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm
được nhu cầu FiO2, hoặc X-quang phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi còn.

7


6. Phòng suy hô hấp sơ sinh:
* Bà mẹ:
- Giảm tỷ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai
- Đánh giá mức độ trưởng thành của thai
- Tránh ngạt thai nhi.
+ Nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó
+ Theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai: nếu nhịp tim thai < 100 lần/ phút có nguy cơ
suy thai

+ Giúp cho người mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ
+ Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, có thể truyền Cocticoit cho
người mẹ 24 giờ trước đẻ, nếu có chỉ định đẻ sớm từ 28 đến 32 tuần thai.
+ Không dùng thuốc an thần khi chuyển dạ
- Trẻ:
+ Tiêm Vitamin K để phòng xuất huyết
+ Tất cả các trẻ sơ sinh sau đẻ được đánh giá là bình thường cũng phải theo dõi trong 24 giờ
đầu, để kịp thời phát hiện những diễn biến của bệnh, theo dõi sát nhịp thở, nhịp tim.
- Kỹ thuật đỡ đẻ và khi chăm sóc sau đẻ phải đảm bảo vô khuẩn.

8


NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM
(Acute Poisoning in Children)
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng
I- MỤC TIÊU HỌC TẬP
II- NỘI DUNG
1. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.1- Tần suất mắc:
1.2.Tuổi: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi , phần lớn là trẻ nhỏ 1-5 tuổi
1.3. Giới
1.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
2- Đặc điểm lâm sàng:
2.1.Các triệu chứng dần đường:
- Co thắt đồng tử: Ngộ độc thuốc phiện, Pilocarpin
- Giãn đồng tử: ngộ độc Atropin, Benladon, thuốc ngủ và an thần.
- Nhìn mờ: Các ngộc độc làm giãn đồng tử
- Nhìn có màu: Ngộc độc Santonin nhìn màu vàng.
- Hôn mê: ngộ độc thuốc ngủ, an thần

- Các vận động bất thường: rung cơ trong ngộc độc phốt pho hữu cơ, co
giật trong ngộc độc INH.
2.2. Dấu hiệu tổn thương các bộ phận.
Tuỳ loại chất độc mà có dấu hiệu tổn thơng các bộ phận khác nhau, ví dụ:
- Rối loạn tim mạch: Trong ngộc độc Digitalis làm mạch chậm.
- Rối loạn hô hấp: Trong ngộ độc phốt pho hữu cơ.
- Suy thận cấp: trong ngộ độc mật cá trắm, muối kim loại (Hg)
- Tổn thương bộ phận tiêu hoá: Ngộ độc Atropin gây khô miệng, ngộ độc
phốt pho hữu cơ gây tiết nhiều đờm dãi.
3.Xét nghiệm
3.1. Phân tích độc chất:
Trong trờng hợp không xác định rõ chất độc hoặc trờng hợp nghi bị đầu
độc cần lấy vật phẩm của gia đình mang đến hoặc chất nôn, nớc rửa dạ
dày, phân, nớc tiểu, máu,... gửi đến trung tâm xác định độc chất để xác
định.
3.2.Các xét nghiệm khác:
Tuỳ loại ngộ độc và tình trạng bệnh nhân mà làm thêm các xét nghiệm để
giúp cho chẩn đoán và điều trị nh: công thức máu, điện giaỉ đồ, đường huyết,
chức năng gan thận, X quang tim phổi, bụng, chức năng đông máu, astrup, nước
tiểu( protein, tế bào, huyết sắc tố niệu, myoglobin, urobilinogen…)
4. CHẨN ĐOÁN:
Phải dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm độc chất học.
9


4.1.Ở tuyến xã và huyện:
Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng:
-Hỏi: đây là khâu rất quan trọng, nhiều khi chỉ dựa vào lời khai của gia đình và
vật phẩm của gia đình mang tới cũng đủ chẩn đoán nguyên nhân gây ngộ độc,
khi hỏi bệnh nhân cần chú ý hỏi xem:

+ Trẻ đã ăn uống phải chất gì?
+ Liều lượng thuốc hoặc số lượng thức ăn, chất độc mà trẻ ăn uống phải.
+ Trẻ bị từ bao giờ.
+ Các triệu chứng xuất hiện thế nào.
+Trẻ đã được điều trị gì trước khi đến viện.
- Khám lâm sàng: Cần chú ý tìm các triệu chứng dần đường và Tìm dấu hiệu tổn
thờng các bộ phận như đã mô tả ở trên.
4.2.Ở tuyến tỉnh hoặc trung ương
Ngoài dựa hỏi bệnh và khám lâm sàng có thể dựa vào phân tích độc chất
nếu có điều kiện.
5. Điều trị:
Có 3 nguyên tắc. Tuy nhiên, tuỳ theo từng tuyến mà áp dụng các biện pháp cho
phù hợp
5.1. Loại trừ chất độc khỏi cơ thể.
5.1.1. Gây nôn: có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên, thường dùng cho
tuyến cơ sở.
+ Chỉ định: Ngộ độc < 6h, bệnh nhân tỉnh không hôn mê, nơi không có
phương tiện rửa dạ dày.
+ Chống chỉ định: bệnh nhân quá nhỏ < 5 tuổi. Bệnh nhân đã hôn mê, ngộ
độc axit và kiềm nặng (gây bỏng niêm mạc, thực quản)
+ Phương pháp:
- Cơ học: ngoáy họng bằng tampon (trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc) có thể
dùng ngón tay để ngoáy họng.
- Uống thuốc gây nôn:
Sirô Ipêca 7 - 10%: 2-3 thìa cà phê (10-15ml)
Dùng Apomocphin 0,01g trong 1 ml, không dùng cho trẻ < 5 tuổi,
Tiêm dưới da: 5-6 tuổi 0,5 - 2mg; 6-10 tuổi 2-5mg
Cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp.
5.1.2. Rửa dạ dày: Là phương pháp đơn giản, có hiệu lực, an toàn, có thể áp
dụng cho các tuyến.

- Chỉ định: Ngộ độc < 6 h
- Chống chỉ định: bệnh nhân hôn mê, ngộ độc a xít, kiềm nặng.
- Phương pháp:
Có thể dùng nớc ấm, nớc muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%.
Nếu ngộ độc dầu xăng dùng Vazelin để rửa.
5.1.3. Nhuận tràng.
10


Thường chỉ định sau khi rửa dạ dày hoặc khi trẻ uống chất độc > 6h.
Phơng pháp: Có thể dùng natrisunfat hoặc Parafin.
Liều lượng:
Natrisunphát: - < 2 tuổi: 5g; 2-5 tuổi: 10 g; > 5 tuổi: 10 - 20g.
Parafin: 10 - 20ml/tuổi (hoặc 3-5ml/kg).
5.1.4. Gây bài niệu mạch
- Chỉ định:
+ Chức năng thận bình thường.
+ Chất độc đi qua đường thận,ví dụ: Bacbituric, fenylbutazon, Nicotin.
- Phơng pháp:
Có thể cho uống nhiều nớc, hoặc tiêm truyền dung dịch glucoza và điện
giải (2000-3000m/m2/24h: tối đa 150ml/kg/24giờ) kết hợp với matitol 10%:
10ml/kg hoặc lasix 2mg/kg ngoài ra tuỳ theo chất độc mà có thể.
+ Kiềm hoá nước tiểu (ngộ độc Baclituric)
+Toan hoá nước tiểu (ngộ độc nicotin)
5.1.5. Thay máu ( Chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung ương).
Ít dùng mà thờng kết hợp lọc máu ngoài thận, chỉ định khi ngộ độc chất gây
tan máu, ngộ độc tế bào gan nh ngộ độc axit salyxilic (<6h) và ngộ độc nấm
(<3h).
5.1.6. Lọc máu ngoài cơ thể (ở tuyến tỉnh hoặc trung ương).
Là phương pháp hiện đại có hiệu quả.

Chỉ định:
- Chất độc có trọng lợng phân tử nhỏ qua đợc màng lọc.
- Chất độc có một phần không gắn với Protêin dới dạng tự do.
* Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc Bacbituric và thuốc an thần, rợu các
nhóm kháng sinh và muối kim loại nặng.
5.2. Giải độc.
Nghĩa là làm cho chất độc mất tác dụng độc (nhưng vẫn ở trong cơ thể )
5.2.1. Phơng pháp không đặc hiệu
- Hấp phụ bằng than hoạt: phương pháp này đơn giản, có hiệu quả, không
gây độc có thể áp dụng rộng rãi cho mọi loại ngộ độc.
Phơng pháp tiến hành: Rửa dạ dày bằng 10g than hoạt trong 1lít nước sau
khi rửa xong bơm vào 10g than hoạt + 50ml nớc để đấy.
- Hấp thụ bằng sữa: Tốt nhất là sữa bò tươi: cho uống hoặc bú. Chống chỉ
định: chất độc tan trong sữa: Didaken, clorua.
- Hấp thụ bằng lòng trắng trứng: Protêin kết hợp với chất độc làm không
chuyển hoá vào cơ thể.
- Trung hoà bằng hoá học, ví dụ: ngộc độc a xít thì dung dịch kiềm (natri
bi các bo nát:NaHCO3)
Ngộ độc kiềm thì dùng a xít loãng (dấm, nước chanh).

11


5.2.2 Phơng pháp đặc hiệu: sau đây là một số chất giải độc, thường dùng trong
lâm sàng:
Chất độc
Chất giải độc
- Atophin, Belladon
- Prostigmin, pilocarpin
- Mocphin và chế phẩm

- Nalorfin
- Axít Xyanhydric
- Natrihyposunfit
- Các muối kim loại
- B.A.L (British Anti Lewisite)
- As, Hg,Sn, Au, Cu
- Natrithiosulfat
- Fe
- Defferal
- Phốt pho hữu cơ
- Atropin sunfat
- Bacbituric
Ahypnon
- INH
- B6
- Các chất sinh Methemoglobin(Nitrit, - Xanhmetylen, vitamin C
Sunfamit...)
5.3. Điều trị các rối loạn chức năng.
Là phương pháp không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ nớc, điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, các rối loạn hô hấp, tim mạch.
Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan
và cho vitamin.
6. Phòng bệnh:
7. NGỘ ĐỘC CẤP THƯỜNG GẶP.
7.1. Ngộc độc sắn.
7.1.1. Nguyên nhân: Sắn có chất độc là axít Xyanhydric (HCN). HCN vào
máu ức chế hoạt động của men xytocrom oxydaza của hồng cầu làm cho tổ chức
không sử dụng được 02, gây thiếu 02 ở tổ chức. Ngoài ra nó còn tác động lên
trung tâm hô hấp, vận mạch... ở hành não.
7.1.2. Triệu chứng: thường xuất hiện 3-7giờ sau ăn.
- Trường hợp nhẹ (say sắn): cảm giác nóng mặt, ù tai, chóng mặt, ngứa, tê

chân tay, buồn nôn, đau bụng.
- Trường hợp nặng: Vật vã, khó thở, run, co giật, sau đó hôn mê, rối loạn
nhịp thở, đồng tử giãn, hạ huyết áp, trụy mạch và có thể tử vong.
7.1.3. Sử trí.
7.1.3.1. Thể nhẹ: có thể điều trị tại tuyến xã, huyện
- Rửa dạ dày; Uống nước đờng; Trợ tim mạch
7.1.3.2. Thể nặng: phải điều trị tại bệnh viện
- Rửa dạ dày
- Giải độc bằng xanhmêtylen (Coloxit, Glutylen). Mục đích tạo nên
Methemoglobin để kết hợp với axit HCN thành Xyanometemoglobin không độc
và thải ra nớc tiểu. Liều lợng: dung dịch xanhmetylen 10%.
< 1 tuổi
: 1-2ml; < 5t: 5ml ; > 5t: 10ml
12


Tiêm tĩnh mạch chậm có thể tiêm nhắc lại sau 1giờ.
- Glucoza ưu trương + Vitamin C truyền tĩnh mạch. Cơ chế: HCN kết hợp
với Andehyt của glucoza thành Xyanhydrin không độc.
- Điều trị triệu chứng thở 02 nếu suy hô hấp.
Kích thích hô hấp: long não, cafein, coramin, spactein...
7.1.4. Phòng bệnh.
- < 3 tuổi không nên ăn sắn; Không ăn sắn lúc đói.; Sắn phải bóc vỏ, ngâm
với nước vài giờ mới luộc; Nên ăn sắn cùng với đường.
7.2. Ngộ độc thuốc phiện (OPI)
Bao gồm: Móc phin, codein, viên rửa, sái thuốc phiện, dolantin, heroin,
promedon,...
7.2.1. Triệu chứng: 2 giai đoạn.
- Giai đoạn kích thích: vật vã, ngứa, buồn nôn, co đồng tử.
- Giai đoạn ức chế: sau giai đoạn kích thích ngắn, trẻ đi vào hôn mê, hạ

thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, giãn đồng tử, tím tái, trơng lực
cơ giảm. Nếu không sử trí kịp thời có thể tử vong.
7.2.2. Sử trí:
- Rửa dạ dày, ủ ấm nếu nhiệt độ thấp.
- Chống suy hô hấp: thở 02, nếu ngừng thở phải hô hấp nhân tạo.
- Tiêm truyền glucoza u trương.
- Có thể dùng thuốc kích thích tuần hoàn hô hấp: cafein, long não, coramin.
- Nếu nặng có thể dùng giải độc đặc hiệu bằng nalorfin 0,1mg/kg/1lần.
Tiêm tĩnh mạch chậm, sau 30 phút có thể nhắc lại cho đến khi thở tốt.
7.2.3. Phòng bệnh: Không cho trẻ dới 5 tuổi uống các loại thuốc ho, cầm ỉa,
giảm đau của ngời lớn có thuốc phiện. Cần tuyên truyền cho cộng đồng để mọi
người hiểu rõ tác hại của thuốc phiện để phòng tránh.
7.3. Ngộ độc thuốc ngủ Bacbituric
7.3.1. Triệu chứng:
- Nhẹ: Ngủ say, đồng tử hơi co, phản xạ ánh sáng vẫn còn, mạch, huyết áp
nhịp thở bình thường
- Nặng: trẻ hôn mê sâu, mất hết phản xạ, đồng tử giãn, thở khò khè do tiết
nhiều đờm dãi, mạch nhanh, huyết áp tụt, có thể rối loạn hô hấp, ngừng thở,..
7.3.2. Sử trí:
- Rửa dạ dày.
- Gây bài niệu mạnh và kiềm hoá nớc tiểu: truyền glucoza ưu trương +
Natribicarbonat phối hợp với Manitol 10% hoặc Furosemit.
- Điều trị triệu chứng: hút đờm dãi, thở 02, phòng viêm phổi cho kháng
sinh, trợ tim mạch.
- Trường hợp nặng chuyển tuyến trên (khi nồng độ Bacbituric máu quá cao
có thể phải lọc máu ngoài thận).
7.4. Ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc

13

( trifluoro-acetamid)
7.4.1. Đại cương
Từ khi biên giới Việt - Trung mở cửa, cùng với nhiều hàng hoá khác,
thuốc chuột Trung Quốc (TCTQ) đợc nhập lậu vào nớc ta. Nó được nhân dân ta
ở cả thành thị và nông thôn sử dụng rất phổ biến.
Dạng thuốc:
- Loại viên trộn lẫn mồi độc trông giống hạt gạo màu hồng hoặc trắng và
thường được đóng thành gói nhỏ.
- Loại nước màu hồng hoặc trắng để trộn lẫn vào thức ăn làm mồi cho chuột.
- Ưu điểm của TCTQ so với những thuốc chuột mà trước đây ở Việt Nam
hay dùng (như Fumarin, Warfarin, ANTU, kẽm phosphit vv...) là thuốc không
có mùi rõ rệt nên rất hấp dẫn đối với chuột. Khi chuột ăn phải chỉ sau vài phút bị
nhiễm độc với triệu chứng co giật toàn thân và lăn ra chết tại chỗ.
- Trẻ em bị ngộ độc kà do các cháu không biết,
tưởng nhầm là thức ăn, nớc uống nên ăn uống phải. Người lớn cũng có thể
bị ngộ độc nhưng đa số là do cố ý tự tử.
Mấy năm gần đây, ngộ độc TCTQ là một cấp cứu hay gặp và mang tính
thời sự. Ngộ độc thường diễn biến nhanh và rất nặng, nếu không được phát hiện
và xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong. Để hiểu biết thêm về những biểu hiện
của loại ngộ độc này chúng tôi xin nên những triệu chứng thờng gặp và cách sử
trí.
7.4.2.Triệu chứng:
Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lợng chất độc vào
cơ thể, trong trường hợp nặng có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi
trẻ ăn uống phải thuốc chuột.
- Ngộ độc nhẹ : Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, tim
đập nhanh.
- Ngộ độc nặng: Triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân, ngoài cơn giật trẻ
thờng vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê. Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới

ngừng thở, ngừng tim. Một số trờng hợp có nôn mửa, rối loạn hô hấp, rối loạn
tim mạch, sốc hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp.
Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nớc tiểu, chất nôn, nớc rửa
dạ dày hoặc máu để xác định chất độc. Cần làm thêm các xét nghiệm máu: Điện
giải đồ, Urê, Creatinin, Prothrombin, GOT, GPT... để đánh giá chức năng gan,
thận và giúp cho điều trị.
7.4.3.Xử trí: Cho đến nay chúng ta cha có thuốc giải độc đặc hiệu. Do đó
điều trị chủ yếu là:
7.4.3.1.Loại trừ thuốc độc khỏi cơ thể:
- Gây nôn: có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc ở tuyến y tế cơ sở
bằng cách cho ngón tay vào họng đứa trẻ để kích thích gây nôn: hoặc cho trẻ
uống sirô Ipeca 10% 2-3 thìa cà phê.

14


- Rửa dạ dày: Chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê, có thể cho
thuốc an thần trớc để tránh trẻ lên cơn giật sẽ bị sặc vào đờng hô hấp.
Dùng nớc ấm, hoặc dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nớc).
Rửa đến khi nớc lấy ra trong thì thôi.
- Tẩy ruột: thờng phối hợp sau khi rửa dạ dày, dùng Natrisulfat hoặc dầu
Parafin 3-5ml/kg cân nặng cơ thể nếu có điều kiện.
7.4.3.2. Điều trị triệu chứng:
Cắt cơn giật: Sử dụng một trong các thuốc sau:
- Seduxen 0,2 - 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. Sau 30 phút
nếu không kết quả có thể nhắc lại lần 2.
- Pentotan 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
- Phenobacbitan 3-5mg/kg tiêm bắp
- Aminazin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Sau khi đã ngừng cơn giật nên dùng Gacdenan 3-5mg/kg uống để sự phòng

cơn giật.
Chống suy hô hấp: Cho thở ôxy khi tím tái, nếu có cơn ngừng thở phải hô
hấp nhân tạo.
Điều trị rối loạn nớc và điện giải. Truyền dịch đảm bảo huyết động và lu lợng nớc tiểu, chống sốc do giảm thể tích.
Điều trị suy thận cấp nếu có.
Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết.
7.4.4.Phòng bệnh:
- Cha có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu. Biện pháp phòng bệnh chung là:
- Cần quản lý chặt chẽ việc buôn bán và sử dụng TCTQ.
- Cần nghiên cứu để đặt mồi thuốc chuột ở dạng an toàn hơn (ở một số nớc
nh Miến Điện, Thái Lan, ngời ta cho mồi chuột vào một ống tre hoặc ống sắt
thủng 2 đầu chỉ có chuột mới có thể chui vào đợc để ăn mồi.)
- Việc sử dụng thuốc chuột phải hết sức thận trọng và tuân thủ nghiêm ngặt
các qui chế của ngành y tế.

15


TIÊU CHẢY CẤP
(Acute Diarrhea)
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
- Trình bày được dịch tễ học, bệnh nguyên và sinh lý bệnh tiêu chảy cấp
- Trình bày được triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chủ yếu tiêu chảy
cấp ở trẻ em.
- Trình bày được chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp trẻ em .
- Biết tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy cấp trẻ em
1. Đại cương
Tiêu chảy: Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24 giờ.
Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày.

2. Dịch tễ học: Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho
trẻ em các nước đang phát triển. Ước tính hàng năm có tới 1,3 tỷ lượt trẻ em
dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy và 4 triệu trẻ chết vì bệnh này. Trên toàn thế giới,
hàng năm mỗi trẻ mắc 3,3 lượt tiêu chảy. Có khoảng 80% trường hợp tử vong
do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, đỉnh cao nhất là 6 - 24 tháng tuổi.
Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do cơ thể bị mất nước
và điện giải.
Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng. Lý do chính của
tình trạng này là bệnh nhi ăn ít đi trong khi bị tiêu chảy và khả năng hấp thụ các
chất dinh dưỡng bị giảm, trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm
trùng. Mỗi đợt tiêu chảy lại góp phần gây suy dinh dưỡng.
Bệnh tiêu chảy còn là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển
vì bệnh thường được điều trị bằng các dịch truyền tĩnh mạch đắt tiền và các
thuốc không hiệu quả.
3. Nguyên nhân:
Virus: Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em.
Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong
đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi. Virus
xâm nhập vào trong liên bào ruột non, không ngừng nhân lên, phá huỷ cấu trúc
liên bào, làm cùn nhung mao ruột, gây rối loạn men tiêu hoá đường Lactose của
sữa mẹ, làm tăng xuất tiết nước và điện giải vào trong lòng ruột.

16


Vi khuẩn: Nhiều loại vi khuẩn có thể gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em:
- E.coli đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp. Có 5 nhóm gây bệnh là:
E.coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli).
E.coli bám dính (Enteroadherent Esherichia Coli).
E.coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli).

E.coli xâm nhập (Enteroinvasive Esherichia Coli).
E.coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli).
- Trực trùng lị Shigella: Trực trùng lị Shigella là tác nhân trong 60% các đợt
lị. Trong các đợt lị nặng có thể ỉa phân toé nước trong những ngày đầu bị bệnh.
Trong 4 nhóm huyết thanh S. Plexneri, S. Dysenteriae, S. Boydi và S. Sonei,
nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển là S. Plexneri.
- Campylobacter Jejuni: C. Jejuni gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp
xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. C. Jejuni gây
tiêu chảy toé nước ở 2/3 trường hợp và gây nên hội chứng lị có sốt ở 1/3 số
trường hợp còn lại. bệnh diễn biến nhẹ, thường khỏi sau 2 - 5 ngày.
- Salmonella không gây thương hàn: Lây bệnh do tiếp xúc với súc vật nhiễm
trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm. Đây là nguyên nhân phổ biến ở các
nước sử dụng rộng rãi các loại thực phẩm chế biến kinh doanh. Salmonella
thường gây tiêu chảy phân toé nước, đôi khi cũng biểu hiện như hội chứng lị.
Kháng sinh không những không có hiệu quả mà có thể còn gây chậm đào thải vi
khuẩn qua đường ruột.
- Phẩy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01: Có 2 typ sinh vật (typ Cổ điển và Eltor)
và 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba). Phẩy khuẩn tả 01, sau khi qua dạ dày
đến cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra độc tố CT (cholera toxin). Đơn
vị B của CT gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của liên bào ruột non rồi giải
phóng ra đơn vị A. Đơn vị A đi vào tế bào ruột, hoạt hoá men Adenylcyclase để
chuyển ATP thành AMP -vòng. Sự gia tăng AMP-vòng đã ức chế hấp thu Natri
theo cơ chế gắn với Clo, gây nên tình trạng xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở
ruột non, dẫn đến mất nước nặng trong vài giờ và có thể gây thành dịch tả cho
trẻ em.
Kí sinh trùng: Entamoeba hystolytica: Entamoeba hystolytica xâm nhập
vào liên bào đại tràng hay hồi tràng, gây nên các ổ áp xe nhỏ, rồi loét, làm tăng
tiết chất nhày lẫn máu. Giardia lamblia: Là đơn bào bám dính lên liên bào ruột
non, làm teo các nhung mao ruột, dẫn đến giảm hấp thu, gây ra ỉa chảy.
Cryptosporidium: Cryptosporidium thường gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ở những

bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cũng gây bệnh ở nhiều loại gia súc. Chúng

17


bám dính lên liên bào ruột non, làm teo nhung mao ruột, gây tiêu chảy nặng và
kéo dài. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.
Nấm: Candida albicance có thể là nguyên nhân gây tiêu chảy. Bệnh
thường xuất hiện ở bệnh nhi sau khi dùng kháng sinh kéo dài hoặc đối với trẻ bị
suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) trong
giai đoạn cuối.
4. Sinh lý bệnh:
Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết: Những tác nhân gây bệnh tiêu chảy, không
xâm nhập vào liên bào ruột như phẩy khuẩn tả, E.coli sinh độc tố ruột (ETEC),
mà chỉ bám dính vào nhung mao liên bào ruột và sinh ra độc tố. Độc tố được
gắn chặt không bị đẩy ra và cũng không bị trung hoà bởi dược chất nhờ có sự
liên kết thường xuyên ở “bờ bàn chải”. Sự có mặt của độc tố đã kích thích men
Adenylcyclase, men này tác động lên ATP làm sản sinh ra AMP-vòng. Sự gia
tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ
chế gắn với Clo, làm tăng bài tiết Clo vào lòng ruột ở các tế bào hẽm tuyến. Sự
gia tăng bài tiết Clo kèm theo Natri tại vùng hẽm tuyến dẫn đến tình trạng tăng
bài tiết nước vào lòng ruột. Hiện tượng rối loạn vận chuyển nước và điện giải
này được duy trì thường xuyên ở những tế bào bị ảnh hưởng (bị độc tố gắn vào).
Sự hồi phục phụ thuộc vào quá trình đổi mới tế bào, nghĩa là phụ thuộc vào quá
trình bong, tróc của những tế bào trên và sự thay thế chúng bởi các tế bào bình
thường được sản sinh từ vùng hẽm tuyến di chuyển lên. Nếu trẻ tiêu chảy được
cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm thì quá trình đổi mới tế
bào (tái tạo tế bào) được rút ngắn lại trong thời gian 4 -5 ngày. Như vậy, ỉa phân
toé nước là hậu quả của 2 quá trình xảy ra tại ruột non: Giảm hấp thu nước tại
các liên bào và tăng bài tiết nước tại vùng hẽm tuyến do tác động của độc tố vi

khuẩn. Với tiêu chảy do cơ chế xuất tiết, thì sự “cầm ỉa” hay “khỏi bệnh” không
thể giải quyết được bằng thuốc, mà bằng chính sự tác động lên quá trình đổi
mới tế bào ruột, nghĩa là bằng dinh dưỡng. Tuy nhiên, để làm được việc này,
cần phải duy trì được sự sống của trẻ, nghĩa là không để trẻ bị ảnh hưởng đến
tính mạng vì mất nước (bằng cách uống oresol sớm và đủ), để có thời gian cho
trẻ ăn, có thời gian cho tế bào bị tổn thương bong ra và đủ điều kiện để tái tạo tế
bào mới. Điều cần lưu ý là sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và
ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo, nhưng không ức chế đối với
cơ chế hấp thu Natri gắn với glucose.
Tiêu chảy xâm nhập: Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong liên bào
ruột non (trong ỉa phân nước), ruột già (trong ỉa phân nhày, máu), sẽ nhân lên

18


trong đó rồi phá huỷ tế bào, làm bong tế bào và gây nên phản ứng viêm. Những
sản phẩm tạo ra do phá huỷ tế bào và do viêm được bài tiết vào trong lòng ruột,
gây nên tiêu chảy. Nhiều loại vi khuẩn gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập như:
trực trùng lỵ (Shigella), Coli xâm nhập (EIEC), thương hàn (Salmonella), lỵ
amip (Entamoeba hystolytica) ... Các loại virus (Rotavirus, Adenovirus,
Norwalk virus) cũng gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập. Một số tác nhân như
Giardia lamblia, Cryptosporidium, tuy chỉ bám dính vào nhung mao liên bào,
không xâm nhập vào trong tế bào, nhưng ỉa phân nước cũng do cơ chế xâm
nhập, vì chúng làm teo các nhung mao của liên bào, do đó làm giảm khả năng
hấp thu nước.
5. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng thường gặp là tiêu chảy, biếng ăn và nôn
Triệu chứng thực thể khi khám bệnh cần chú ý:
- Kiểm tra các dấu hiệu mất nước:
+ Toàn trạng: tỉnh táo, kích thích quấy khóc, li bì, hôn mê.

+ Khát nước: Uống bình thường, uống háo hức, uống kém hoặc không uống
được.
+ Mắt có trũng không? Hỏi người mẹ có khác khi bình thường?
+ Độ chun giãn của da
- Các triệu chứng khác
+ Chân tay: Da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay
có màu hồng. Khi mất nước nặng, có dấu hiệu sốc thì da lạnh và ẩm, nổi vân
tím…
+ Mạch: Khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và
yếu.
+ Thở: Tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá.
+ Sụt cân: giảm dưới 5% thì chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng; mất 5 10 % biểu hiện mất nước vừa và nhẹ; mất nước trên 10%: biểu hiện mất nước
nặng.
- Thóp trước: Khi có mất nước nhẹ và trung bình thóp trước trũng hơn bình
thường và rất lõm khi có mất nước nặng.
- Đái ít.
- Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng không.
- Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám
toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo.

19


- Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ đường
huyết, tăng hoặc hạ natri máu.
- Chướng bụng thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm tiêu chảy
không phù hợp.
6. Xét nghiệm
- Phần lớn trẻ bị tiêu chảy cấp không cần thiết chỉ định làm xét nghiệm thường
quy.

- Chỉ định làm xét nghiệm điện giải đồ khi trẻ được điều trị tại bệnh viện và có
biểu hiện mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và các biểu hiện lâm
sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy.
- Chỉ định làm xét nghiệm công thức máu, CRP cho các trường hợp nghi ngờ có
nhiễm khuẩn kèm theo hoặc mất nước nặng.
- Chỉ định cấy phân cho các trường hợp tiêu chảy phân máu, tiêu chảy phân
nước nặng nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy trên trẻ suy giảm
miễn dịch
- Soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm
ký sinh trùng
7. Chẩn đoán
Đánh giá mức độ mất nước
*Trẻ 2 tháng – 5 tuổi dấu hiệu mất nước:
Mất nước nặng khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Li bì hay khó đánh thức
- Mắt trũng.
- Không uống được hoặc uống kém
- Nếp véo da mất rất chậm
Có mất nước khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Vật vã, kích thích.
- Mắt trũng
- Khát, uống nước háo hức
- Nếp véo da mất chậm
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng: không
mất nước
*Trẻ từ 1 tuần - 2 tháng tuổi
Mất nước nặng khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Ngủ li bì hay khó đánh thức
- Mắt trũng

20


- Nếp véo da mất rất chậm
Có mất nước khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Vật vã, kích thích
- Mắt trũng
- Nếp véo da mất chậm
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng: không
mất nước
Chẩn đoán biến chứng: rối loạn nước và điện giải
- Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương:
+ Lượng muối và nước mất tương đương.
+ Nồng độ Na+: 130-150mmol/L.
+ Nồng độ thẩm thấu huyết tương: 275-295 mosmol/l.
+ Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn
- Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương.
+ Mất muối nhiều hơn nước.
+ Nồng độ Na+ < 130mmol/l.
+ Độ thẩm thấu huyết tương < 275 mosmol/l.
+ Bệnh nhân li bì, có thể co giật
- Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương.
+ Mất nhiều nước hơn Na+.
+ Nồng độ Na+ > 150 mmol/l.
+ Độ thẩm thấu huyết tương > 295 mosmol/l.
+ Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, co giật.
+ Xảy ra khi uống các dung dịch ưu trương
Các rối loạn khác:
- Hạ Kali:
+ Kali < 3,5 mmol/l.

+ Lâm sàng: cơ nhẽo, yếu cơ, bụng chướng, giảm phản xạ, rối loạn nhịp tim.
+ Điện tâm đồ: ST xẹp, sóng T thấp, xuất hiện sóng U, nếu giảm quá nặng PR
kéo dài, QT giãn rộng.
- Tăng Kali:
+ Kali > 5,5 mmol/l
+ Lâm sàng: yếu cơ, loạn nhịp tim
+ Điện tâm đồ: T cao nhọn, QT ngắn, block nhĩ - thất, rung thất (Kali ≥ 9
mmol/l)

21


Toan chuyển hóa: pH < 7,2, HCO3 ˉ < 15 mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ.
Suy thận cấp: tiểu ít hoặc vô niệu; urê, creatinin máu tăng.
Chẩn đoán nguyên nhân
Nhiễm trùng tại ruột.
- Rotavirus thường xảy ra vào mùa đông – xuân ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, trẻ
thường nôn nhiều, phân tóe nước. Ngoài ra Adenovirus, Norwalkvirus ... cũng
gây bệnh tiêu chảy.
- Vi khuẩn:
+ E.coli: Bao gồm các loại ETEC (E.coli sinh độc tố), EPEC (E.coli gây bệnh),
EHEC (E.coli gây chảy máu), EIEC (E.coli xâm nhập), EAEC (E.coli bám
dính).
+ Shigella (Lỵ trực khuẩn): trẻ thường sốt, mót rặn, phân có máu mũi.
+ Tả: Thường gây những vụ dịch, trẻ sốt, nôn nhiều, phân như nước gạo.
+ Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella ...
- Ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporodia, amip
Nhiễm trùng ngoài ruột: nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm
màng não, tiêu chảy do thuốc, tiêu chảy do dị ứng thức ăn, rối loạn quá trình
tiêu hóa, hấp thu, viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị, lồng ruột, viêm ruột thừa cấp,

thiếu vitamin, uống kim loại nặng.
Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy.
+ Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < 2 tuổi, lứa tuổi cao nhất từ 6-18 tháng .
+ Trẻ mắc một số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS...
Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:
+ Cho trẻ bú chai hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu
+ Cai sữa quá sớm.
+ Thức ăn bị ô nhiễm
+ Nước uống bị ô nhiễm hoặc không đun chín
+ Không rửa tay trước khi ăn
Mùa: Mùa hè các bệnh tiêu chảy do nhiễm khuẩn cao, mùa đông tiêu chảy
thường do Rotavirus
8. Điều trị
Mục tiêu điều trị:
- Dự phòng mất nước nếu chưa mất nước
- Điều trị mất nước khi có dấu hiệu mất nước
- Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai
bằng bổ sung kẽm.

22


- Dự phòng suy dinh dưỡng
Nguyên tắc điều trị:
- Bù nước và điện giải
- Xử trí kịp thời các biến chứng
- Điều trị đặc hiệu khi có chỉ định
- Phòng ngừa lây lan
Điều trị cần thiết
Bù nước và điện giải

Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước.
Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước. Cách cho uống như
sau: Số lượng uống: Cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài với số lượng nước
như sau:
Tuổi
Lượng ORS sau mỗi lần đi Lượng ORS cần cung cấp để
ngoài
dùng tại nhà
< 24 tháng
50-100 ml
500 ml/ngày
2tuổi - 10 tuổi
100-200 ml
1000 ml/ngày
10 tuổi trở lên
uống cho đến khi hết khát 2000 ml/ngày
Các loại dịch dùng trong tiêu chảy: Dung dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm
thấu thấp là tốt nhất
Cách cho uống:
+ Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc
hoặc bằng bát.
+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.
+ Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới tránh
được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy.
Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống
ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)
Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)
Nếu biết cân nặng có thể tính lượng dịch cần bù bằng công thức:
Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml.
- Cách cho uống:

+ Trẻ nhỏ < 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa, đối với
trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén.
+ Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn.

23


+ Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước; nếu hết triệu chứng mất nước
chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo
phác đồ B. Nếu nặng lên thì chuyển sang phác đồ C .
Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng
- Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc Sodium
chloride 0,9%) chia số lượng và thời gian như sau:
Tuổi
Lúc đầu 30ml/kg trong
Sau đó 70ml/kg trong
< 12 tháng
1 giờ
5 giờ
Bệnh nhân lớn hơn

30 phút

2 giờ 30 phút

- Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân. Lại truyền một lần nữa với số lượng và
thời gian tương tự nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được. Nếu tình trạng
mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn.
- Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, hãy cho uống ORS (5ml/kg/giờ).
- Nếu không truyền được, tuỳ từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhân

lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với số lượng
20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)
Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục bú mẹ hoặc cho trẻ ăn
các thức ăn giàu dinh dưỡng
Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp.
Không chỉ định sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp tiêu chảy cấp. Chỉ
sử dụng kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:
- Tiêu chảy phân máu.
- Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả.
- Tiêu chảy do Giardia.
- Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn
huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

24


Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy
Nguyên nhân
Kháng sinh lựa chọn
Kháng sinh thay thế
Tả
Erythromycin 12,5mg/kg Tetracyclin 12,5mg/kg x
x 4 lần/ngày x 3 ngày
4 lần/ngày x 3 ngày
Azithromycin 6-20mg/kg
x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ trực khuẩn
Ciprofloxacin 15mg/kg x Pivmecillinam 20mg/kg
2 lần/ngày x 3 ngày
x 4 lần/ngày x 5 ngày

Ceftriaxon tiêm bắp hoặc
TM 50–100mg/kg/ngày
x 2 – 5 ngày
Campylorbacter
Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ a míp
Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 - 10
ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng
đường uống
Giardia
Metronidazole 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày,
dùng đường uống
Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp.
Trẻ 1 - < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày
Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày
Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp.
Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải với
lượng tăng dần
- Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn.
- Nếu trẻ không bú sữa mẹ:
+ Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó.
+ Không pha loãng sữa.
+ Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ bị tiêu
chảy cấp.
+ Tránh thức ăn có năng lượng, protein, điện giải thấp và nhiều carbonhydrate.
+ Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình
thường trong 2-4 tuần.
Điều trị hỗ trợ
- S. Boulardii: 200 – 250 mg/ngày x 5 - 6 ngày kết hợp với bù nước và điện
giải đầy đủ.

25