Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô vẩy vùng họng miệng

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY KHNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN
HìNH ảNH
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ VảY
VùNG HọNG MIệNG
Chuyờn ngnh

: Tai mi hng

Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Quang Trung


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Sau quá trình học tập và nghiên cứu, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới:
- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ
môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã quan tâm
giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
- Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Quang
Trung là người thầy đã tận tình dạy bảo và dìu dắt tôi những bước đầu tiên
trên con đường nghiên cứu khoa học, đồng thời đã hướng dẫn và đóng góp
nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện luận văn của tôi.
Xin trân trọng cảm ơn tới thầy, cô Bộ môn Tai – Mũi – Họng, Trường
Đại học Y Hà Nội, các anh chị bác sỹ, cán bộ nhân viên của Bệnh viện Tai –
Mũi – Họng Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập tại bệnh viện.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả
như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017
Học viên
Nguyễn Duy Khánh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu
nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017
Học viên

Nguyễn Duy Khánh


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC ĐỒ THỊ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư họng miệng là một trong những ung thư hay gặp vùng đầu cổ,
đồng thời cũng là một trong những loại ung thư hay gặp nhất ở Việt Nam.
Loại ung thư này khá phổ biến trên Thế giới, có mặt trong sáu loại ung thư
thường gặp nhất [1].
Ung thư họng miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào
biểu mô họng miệng hoặc các mô liên kết trong cấu trúc của họng miệng, bao
gồm: amydal khẩu cái, màn hầu, đáy lưỡi, thành hầu sau. Các ung thư họng
miệng đều có những đặc điểm tương đồng về dịch tễ, nguyên nhân, các yếu tố
nguy cơ, triệu chứng học, sự xâm lấn, thái độ điều trị cũng như tiên lượng
bệnh. Và phần lớn ung thư vùng họng miệng đều bắt nguồn từ bề mặt của lớp
niêm mạc phủ, do đó vùng này ung thư biểu mô tế bào vẩy hay gặp nhất
chiếm 90%- 95% thể giải phẫu bệnh [5], vì thế nghiên cứu của chúng tôi chỉ

giới hạn ở ung thư biểu mô tế bào vảy.
Vì vị trí quan sát dễ, việc thăm khám đơn giản và các triệu chứng xuất
hiện tương đối sớm (cảm giác vướng, đau, khó chịu vùng họng), nên chuẩn
đoán ung thư vùng họng miệng nhìn chung không khó. Nếu việc thăm khám
và sàng lọc bệnh được tốt kết hợp với bệnh được tuyên truyền rộng rãi thì ung
thư họng miệng hoàn toàn có thể được chẩn đoán sớm từ đó việc điều trị bệnh
sẽ khả quan hơn, tiên lượng bệnh được tốt hơn.
Việc điều trị ung thư vùng họng miệng được tiến hành bằng nhiều
phương pháp khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (phẫu thuật, xạ trị đơn
thuần, phẫu thuật kết hợp xạ trị, hóa xạ trị kết hợp). Việc điều trị bằng phương
pháp phẫu thuật được đề ra khi khối u còn nhỏ chưa xấm lấn nhiều vào các cơ
quan lân cận như: họng mũi, họng thanh quản và thanh quản, bó mạch cảnh,
xương…, và chưa có di căn xa.


9

Xuất phát từ mong muốn hiểu sâu hơn về đặc điểm bệnh học, cũng như
tổng kết kết quả điều trị ung thư họng miệng tại Bệnh viện tai mũi họng TW
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô vẩy vùng
họng miệng” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư biểu
mô vảy vùng họng miệng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô vảy vùng họng miệng.

CHƯƠNG 1


10

TỔNG QUAN
1.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

2. Trên thế giới
Từ 1960-1968, Whicker và cộng sự (1974) phẫu
thuật triệt căn cho 86 bệnh nhân ung thư amiđan. Tiêu
chuẩn chọn bệnh nhân: u khu trú ở amiđan và có sự phân
định của mô lưỡi lành giữa u và màng xương hàm dưới.
Di căn hạch là 35/86 (40,7%). Phân loại theo u: Tl có 40,
T2 có 37 và T3 có 9 bệnh nhân. Kết quả đạt được tỷ lệ
sống thêm 5 năm toàn bộ là 48% [16]. Tác giả Johnsion
(1977) nghiên cứu thấy ung thư amiđan hiếm gặp ở người
dưới 40 tuổi vì ông thấy trong vòng hơn 30 năm (từ 1944
đến 1975) chỉ có 11 trường hợp ung thư amiđan dưới tuổi
40 so với 140 bệnh nhân ở tuổi cao hơn. Bệnh cảnh lâm
sàng của nhóm bệnh nhân trẻ tuổi này nặng nề hơn: 91% có
hạch trong đó 55% là N3 so với 76% có hạch và 23% N3
của nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi. Đáp ứng xạ trị rất tốt ở
bệnh nhân Tl,2 và N0,1 nhưng kém với giai đoạn muộn hơn
(5/11 bệnh nhân T3,4 chết và 5/6 bệnh nhân N3 chết). Tác
giả kết luận: nên xạ trị đơn thuần cho Tl,2; phối hợp điều trị
cho T3,4; xạ trị cho hạch cổ dưới 3 cái và di động; xạ trị và
vét hạch cho các trường hợp hạch khác [17].
Quenelle và cộng sự (1979) nhận thấy xạ trị tiền
phẫu sau đó phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất để điều trị
các ung thư amiđan giai đoạn muộn sau khi nghiên cứu
58 bệnh nhân. Tỷ lệ sống thêm 2 năm đạt 59% [18].

11

Tại viện y học Virginia, từ 1955 - 1974, 104 bệnh
nhân ung thư amiđan được Givens và cộng sự (l981)
điều trị bằng phẫu thuật; xạ trị hoặc tia tiền phẫu rồi
phẫu thuật. Tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi trung bình là 60;
50% có triệu chứng đầu tiên là đau họng. Kết quả nghiên
cứu: tỷ lệ sống thêm 5 năm cho phẫu thuật là 58%, cho
tia xạ là 27% và 32% với phối hợp điều trị. Qua đây, tác
giả thấy: phẫu thuật đơn thuần nên áp dụng khi giai đoạn
bệnh sớm, còn xạ trị và phối hợp điều trị nên áp dụng
cho các trường hợp khác [19].
Tại bệnh viện trường đại học Washingion, 104 bệnh
nhân được tác giả Iong và cộng sự (1982) cho xạ trị đơn
thuần bằng Co60 hoặc gia tốc 2 MeV.
Các trường hợp thất bại xạ trị được phẫu thuật vớt
vát, tia tăng liều hoặc phức hợp điều trị khác. Tỷ lệ có di
căn hạch là 53%. Tỷ lệ sống thêm 3 năm ở giai đoạn I:
92%, giai đoạn II: 63%, giai đoạn III: 30%, giai đoạn IV:
28% [20].
So sánh hiệu quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần
và phối hợp phẫu thuật với xạ trị cho ung thư đầu cổ
được Sadeghi (1986) nghiên cứu tại Los Angeles cho
119 bệnh nhân ông kết luận: xạ trị hậu phẫu cải thiện
kiểm soát u cho ung thư khoang miệng với điều kiện
diện cắt được xét nghiệm âm tính, giảm tỷ lệ tái phát
so với phẫu thuật đơn thuần và tăng khả năng tiêu diệt
u và hạch dai dẳng nhưng không tăng tỷ lệ sống thêm

[21]. Còn tác giả Mizono (1986) lại so sánh hiệu quả
của ba phương pháp điều trị khác nhau cho 171 bệnh


12

nhân ung thư amiđan tại California từ 1957-1979. Phân
bố u nguyên phát: Tl: 17, T2: 57; T3: 70; T4: 27 bệnh
nhân, số có di căn hạch là 75 bệnh nhân (43%). Xạ trị
đơn thuần cho 131 bệnh nhân (76%), 34 bệnh nhân xạ trị
và phẫu thuật, phẫu thuật đơn thuần cho 6 bệnh nhân. Tỷ
lệ sống thêm 3 năm với các kích thước u từ Tl đến T4
lần lượt là 81, 74, 59 và 20%, nếu có hạch sẽ giảm tỷ lệ
sống thêm đi một nửa. Tác giả kết luận: xạ trị đơn thuần
tốt cho Tl,2 ở hố amiđan; phẫu thuật hoặc phối hợp tia
tiền phẫu tốt cho Tl,2 ở cột amiđan; nếu là T3,4 nên tia
tiền phẫu sau đó phẫu thuật [22].
Tại Amsterdam (Hà Lan), Man Kregar và cộng sự
(l990) nghiên cứu điều trị 92 bệnh nhân ung thư amiđan,
tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1, tuổi trung bình là 64; 70% liên
quan tới thuốc lá, 61% với rượu, thời gian phát hiện
trong vòng 4 tháng là 61%. Giai đoạn III, IV có 74 bệnh
nhân (80,4%). Các phương pháp điều trị được áp dụng:
xạ trị đơn thuần, phẫu thuật và tia hậu phẫu còn lại là
phẫu thuật đơn thuần. Trong 56 bệnh nhân có hạch được
xạ trị phẫu thuật hoặc được phẫu thuật và xạ trị hậu
phẫu. Kết quả tỷ lệ sống thêm 5 năm thô là 43%. Các tác
giả kết luận: thời gian phát hiện bệnh, tuổi, sự xuất hiện
hạch hay không, có xâm lấn hay không đều không ảnh
hưởng tới tỷ lệ sống thêm; các yếu tố trên lượng xấu là

giai đoạn IV, các bệnh nhân nam và số người hút thuốc
[23].
Tại Pháp, Maulard (1994) áp dụng xạ trị áp sát tách
nguồn vớt vát cho 28 bệnh nhân ung thư amiđan đã xạ trị


13

chưa di căn hạch từ 1981-1990. Thời gian trung bình từ
xạ ngoài tới xạ trong là 22 tháng. Xạ áp sát 2 lần cách
nhau 1 tháng với liều là 35 và 30 Gy. Tỷ lệ sống thêm 2
năm là 25% và 19% cho 5 năm. Như vậy, lựa chọn xạ
áp sát cho các bệnh nhân tái phát, thất b ại hoặc xuất
hiện ung thư thứ hai là lựa chọn tốt hơn cả với tỷ lệ biến
chứng thấp và ít ảnh hưởng tới mô lành [24].
Tác giả Foote (1994) kết luận xạ trị là phương pháp
hiệu quả cho ung thư amiđan qua nghiên cứu 21 bệnh
nhân. Tuổi trung bình là 65, tỷ lệ nam/nữ là 4/3, 15
trường hợp có di căn hạch giai đoạn III, IV gặp ở 20
bệnh nhân.
Tổng liều trung bình 55 Gy. Kết quả: kiểm soát u là
76%; kiểm soát hạch là 95%; biến chứng 5% và tỷ lệ
sống thêm 5 năm toàn bộ đạt 31% [25]. Cùng tác giả
Foote (l994) đã nghiên cứu phẫu thuật đơn thuần cho 56
bệnh nhân và 16 trường hợp khác được tia hậu phẫu.
Chưa có di căn hạch cho nhóm phẫu thuật là 70% so với
25% ở nhóm tia hậu phẫu. Giai đoạn III, IV của nhóm
phẫu thuật là 45% so với 75% ở nhóm tia hậu phẫu. Tỷ
lệ sống thêm 5 năm toàn bộ cho các bệnh nhân giai đoạn
muộn ở nhóm phẫu thuật là 75% so với 43-56% của

nhóm tia hậu phẫu. Như vậy, xạ trị hậu phẫu cho các
bệnh nhân ung thư amiđan giai đoạn muộn có hiệu quả
cao trong việc cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tăng tỷ
lệ sống thêm [26].
Cũng tại Hoa Kỳ, từ 1964- 1997, 400 bệnh nhân
được Mendenhall vàcộng sự (2000) chiếu xạ 259 xạ trị


14

đơn thuần, 141 kèm theo vét hạch cổ.Có 305 bệnh nhân
nam, 66% có di căn hạch, tuổi trung bình là 59,77%giai
đoạn muộn 160 bệnh nhân được tia trải liều kinh điển,
tổng liều trung bình là 65,65 Gy. Tia trải liều 2 lần/ngày
với 1,2 Gy/lần, tổng liều trung bình76,8 Gy cho 240
trường hợp. Kết quả nghiên cứu: 99% tái phát trong 5
năm; tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 76%; tỷ lệ kiểm soát hạch
là 85%. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 49% trong đó
các giai đoạn từ I đến IV lần lượt là 51% và 57%; 47%;
14%. Tỷ lệ biến chứng là 5%. Kết luận: xạ trị đơn thuần
hoặc kèm vét hạch cổ sau tia cải thiện tỷ lệ sống thêm
với kết quả tương đương khi được phẫu thuật với tỷ lệ
biến chứng thấp. Nên chăng dùng phương pháp này điều
trị các bệnh nhân ung thư amiđan? [27].
Theo A1 Abdulwahed (l997), qua nhiều phân tích
khác nhau, nhiều phương pháp điều trị được áp dụng
thấy tuổi dưới 50; thương tổn không loét; xâm lấncủa u
nguyên phát; phức hợp điều trị, giai đoạn T là các yếu tố
ảnh hưởng có ý nghĩa trong kiểm soát và sống thêm, còn
tình trạng hạch; giới, liều xạ khôngcó ý nghĩa trong tiên

lượng [28]. Quan điểm này cùng được sự tán thành của
Perez (1998) [29] và Wang (1998) [30]
3. Nghiên cứu trong nước
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc
(l978) qua 194 bệnh nhân ung thư amiđan tại viện Tai
Mũi Họng và viện K trong những năm đầu thập kỷ 70
cho tỷ lệ sống thêm 5 năm là 22% với ung thư biểu mô


15

và 23,6% với sacôm, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 10/22 bệnh
nhân với thời gian sau điều trị từ 5-15 tháng; tỷ lệ tái
phát tại hạch là 7/22 bệnh nhân với thời gian từ 2-15
tháng; tỷ lệ di căn xa gặp 7/22 bệnh nhân [12].
Tác giả Trần Bảo Ngọc có nghiên cứu về kết quả xạ
trị đơn thuần trong ung thư amiđan, qua theo dõi thời
gian sống và mối liên quan giữa thời gian sống với giai
đoạn u, giai đoạn hạch, với mô bệnh học [13].
Vũ Thị Tâm Uyên (2014). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và một số yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô vảy amydal., Luận văn thạc sĩ y
học, trường đại học Y Hà Nội [14]
Ngô Quang Hùng (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học,
kết quả xạ trị đơn thuần của ung thư biểu mô amiđan, luận văn thạc sỹ y học,
Trường đại học y Hà Nội [11].
4. GIẢI PHẪU VÀ MÔ BỆNH HỌC
5. Giải phẫu họng miệng
1.2.1.1. Giới hạn họng miệng
Họng miệng là phần họng ngang mức với khoang miệng ở tầng dưới
hàm mặt, có các giới hạn như sau:

* Phía trên: Là mặt trước của màn hầu hay khẩu cái mềm, khi màn hầu
nằm ngang, ngăn cách giữa họng miệng ở dưới và họng mũi ở trên.
* Phía dưới: Mặt phẳng tưởng tượng đi quang qua xương móng.
* Hai bên: Có hố Amidan khẩu cái và thành bên họng.
* Phía trước: Nằm sau V lưỡi.
* Phía sau: Thành sau họng.
1.2.1.2. Liên quan họng miệng
+ Liên quan phía trên
Là khẩu cái mềm hay màn hầu, nằm ở 1/3 sau của vòm khẩu cái.


16

* Cấu tạo: được tạo nên từ các cơ căng màn hầu, nâng màn hầu, khẩu cái
lưỡi, khẩu cái hầu và cơ lưỡi gà. Bề mặt được che phủ bởi lớp niêm mạc vòm
khẩu cái cứng, týp mô học là biểu mô lát tầng không sừng hóa. Phân bố khắp
bề mặt có các tuyến nước bọt phụ.
* Mạch máu: Do bó mạch khẩu cái xuống chi phối.
* Thần kinh: Chi phối vận động cho các cơ của đều do nhánh của các
dây IX, X, ngoại trừ cơ nâng màn hầu do nhánh của dây V3 đến từ hạch tai
Arnold.
+ Liên quan phía dưới
Thông thương với họng thanh quản hay hạ họng, ngăn cách với phần
họng này bằng mặt phẳng tưởng tượng đi qua xương móng. Giữa họng miệng
và họng thanh quản còn có nắp thanh quản, khi nuốt sẽ được kéo xuống đóng
lại giúp tách biệt thanh quản thực quản trong quá trình ăn uống.
+ Liên quan phía trên
Qua màn hầu liên quan đến họng mũi, màn hầu trong động tác nuốt sẽ
được nâng lên, tạo thành vách ngăn giữa họng mũi và họng miệng, không cho
đồ ăn uống lọt lên trên.

+ Liên quan phía trước
Phần lưỡi nằm sau V lưỡi có tổ chức Amidan đáy lưỡi thuộc vòng bạch
huyết quanh họng Waldeyer, ngay sau là hố lưỡi thanh thiệt và thành phần của
họng thanh quản là mặt đáy lưỡi nắp thanh quản.
+ Liên quan phía sau
Thành sau họng, qua thành sau họng liên quan đến khoảng Henké, là
khoảng sau họng, khoang này ở trẻ em chứa nhóm hạch Gilette và bắt đầu
thoái triển từ 2 tuổi, đến khi trưởng thành chỉ còn khoang ảo. Qua mạc sâu là
các cơ trước sống và các đốt sống cổ.
+ Liên quan phía bên


17

Gồm có hố Amidan khẩu cái, thành bên họng
a. Amidan khẩu cái: Amidan khẩu cái nằm trong hố Amidan ở thành
bên họng, thuộc vòng bạch huyết quanh họng Waldeyer, cao 12 – 18 mm, dày
khoảng 15 mm, rộng 10 mm, bề mặt có lớp niêm mạc biểu mô lát tầng không
sừng hóa che phủ và nhiều khe rãnh thấy được bằng mắt thường.
+ Giới hạn: Amidan được bao bọc bằng lớp vỏ sợi, bên ngoài lớp vỏ có
tổ chức liên kết nằm ngăn cách với phía trước là trụ trước do cơ khẩu cái lưỡi
tạo nên, phía sau là trụ sau do cơ khẩu cái họng hay còn gọi là cơ màn hầu
họng tạo nên. Ngoài cùng là cơ siết họng trên.
+ Mạch máu:
* ĐM: Cực trên Amidan khẩu cái có 2 nguồn ĐM:
- ĐM khẩu cái xuống, nhánh của ĐM chân bướm khẩu cái là ĐM
hàm trong đổi tên sau khi đi qua lỗ bướm khẩu cái.
- ĐM hầu lên, nhánh tách ra của ĐM cảnh ngoài.
Cực dưới Amidan do 2 nguồn ĐM cung cấp:
- ĐM lưng lưỡi, nhánh của ĐM lưỡi.

- Đm khẩu cái lên, nhánh của ĐM mặt.
* TM: TM của Amidan dẫn lưu về đám rối quanh Amidan, cực trên của
Amidan tiếp tục được dẫn lưu về đám rối chân bướm, cực dưới về TM lưỡi,
toàn bộ nhóm TM này sẽ tiếp tục đổ vào TM cảnh trong.
+ Thần kinh: Các nhánh của dây V3 và dây IX đảm nhận chi phối cảm
giác cho Amidan.
b. Thành bên họng: Có cơ siết họng trên, lớp mạc sâu bao bọc cơ.
c. Liên quan ngoài của hố Amidan và thành bên họng:
Cả hai khu vực hố Amidan và thành bên họng có liên quan phía ngoài
với khoảng quanh họng, được bó các cơ trâm: trâm móng, trâm lưỡi và trâm
hầu phân chia thành khoang trước trâm, liên quan đến khoang tuyến mang
tai, và khoang sau trâm, chứa bó mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ:
IX, X, XI, XII.


18

Hình 1.1. Liên quan thành bên họng và khoang bên họng [2]
1. Cơ chân bướm trong
4. Cơ cắn
7. ĐM cảnh trong
2. Amidan khẩu cái
5. Xương hàm dưới
8. TM cảnh trong
3. Bó cơ trâm
6. Tuyến mang tai
9. Cơ ức đòn chũm
Khoang màu hồng: Khoảng trước trâm Khoang màu xanh: Khoảng sau trâm
6. Hệ thống dẫn lưu bạch huyết họng miệng

Hình 1.2: Các nhóm hạch vùng cổ [3]
Nghiên cứu hệ thống dẫn lưu bạch huyết của họng miệng có vai trò quan
trọng trong việc kiểm soát sự phát tán của tế bào ung thư. Mỗi vùng ở đầu mặt
cổ được dẫn lưu đến nhóm hạch đầu tiên chuyên biệt, sự phân nhóm và định
danh cho mỗi nhóm hạch đã được thống nhất vào năm 2002, bởi ủy ban ung
thư cùng hiệp hội phẫu thuật tai mũi họng và đầu cổ Hoa Kỳ và tổ chức chống


19

ung thư thế giới [3]. Dẫn lưu bạch huyết họng miệng nằm trong hệ thống dẫn
lưu vùng đầu mặt cổ nói chung và bao gồm:
a. Nhóm II:
+ Hay nhóm cảnh trên, có bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ sau của bụng sau
cơ nhị thân, đường thẳng tưởng tượng ngang mức xương móng giới hạn nên.
Dây XI phân chia nhóm II thành phân nhóm IIa ở phía trước dưới dây TK,
phân nhóm IIb ở phía sau trên dây TK.
+ Tiếp nhận bạch huyết của khoang miệng, họng mũi, họng miệng,
họng thanh quản, tầng trên thanh quản.
b. Nhóm III:
+ Tương ứng nhóm cảnh giữa, phân khu bởi đường thẳng ngang qua
xương móng ở trên, sụn nhẫn ở dưới và bờ sau cơ ức đòn chũm ở sau.
+ Nhận một phần bạch huyết của họng miệng (thành sau họng), của
họng thanh quản, thanh quản, thực quản cổ, tuyến giáp.
7. MÔ BỆNH HỌC
Ung thư họng miệng có thể xuất phát từ các thương tổn tiền ung thư
khác nhau, có thể biểu hiện bằng bạch sản hoặc hồng sản: hồng sản biểu hiện
là một vùng gờ đỏ, mềm; bạch sản thường biểu hiện bằng những mảng trắng,
cần phân biệt với các tổn thương do nấm candida. Do đó, khi thấy các tổn
thương này, cần theo dõi sát để kịp thời phát hiện và xử lý. Mô bệnh học của

các loại này được sắp xếp theo thứ tự tiến triển tăng dần: từ dày sừng, á sừng,
không điển hình, loạn sản đến ung thư tại chỗ và cuối cùng là các thể xâm
nhập khác nhau của một ung thư điển hình [39].
Mô bệnh học của ung thư biểu mô họng miệng chủ yếu là ung thư biểu mô
tế bào vẩy (với các mức độ biệt hoá khác nhau) và ung thư biểu mô không biệt
hoá. Ngoài ra, có thể gặp các loại khác (biến thể) song rất hiếm như:
- Ung thư biểu mô lympho
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ


20

-

Ung thư biểu mô dạng nhú
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô không biệt hoá dạng vòm họng . . .
Đôi khi, việc xác định chính xác tính chất mô học của ung thư kém biệt
hoá hoặc ung thư không biệt hoá là khó khăn. Tuy nhiên, nhờ có kính hiển vi
điện tử, phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch nên việc phân biệt giữa ung
thư kém biệt hoá, ung thư không biệt hoá, u lympho ác tính và u hắc tố trở
nên dễ dàng hơn [37].
Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu mô - tế
bào vảy. Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa:
môi, họng miệng, thực quản, ở phổi, bàng quang, âm đạo...
Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi, loét,
thâm nhiễm.
Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các mức
độ biệt hóa khác nhau.

* Phân độ mô học của Broders:
Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (độ ác tính) thành 4 độ: I, II,
III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học của Broders kết hợp thêm mức độ sừng
hóa của mô u, số nhân chia trên 1 vi trường ở độ phóng đại 400 lần (lấy trung
bình từ 20 vi trường) số tế bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thể với
mô ung thư. Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:


21

Bảng 1.1. Cách tính điểm phân độ mô học
Số điểm
Mức độ sừng hóa
Số phân chia /vi trường
Số tế bào không điển hình
Tình trạng viêm

0
<25%
>10
<25%
Có viêm

1
25-50%
6-9
25-50%
Không viêm

2

50-75
3-5
50-75%

3
>75%
0-2
>75%

Độ mô học được được đánh giá bằng tổng điểm cộng của các thông số
như sau.
Độ I:

8 - 10 điểm

Độ II: 5 - 7 điểm
Độ III: 3 - 4 điểm
Độ IV: 0 - 2 điểm
8.

BỆNH HỌC UNG THƯ HỌNG MIỆNG

9. Dịch tễ học ung thư họng miệng
1.4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
a. Trên thế giới
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên
toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và
khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát
triển khác [40].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở

thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại [36].
Trong các ung thư ở họng miệng amiđan là vị trí hay gặp nhất, xếp thứ
hai trong các ung thư đường hô hấp trên sau ung thư hạ họng thanh quản; điều
này tương tự thống kê ở Connecticut (Hoa Kỳ), của Bopp hay của Maltz [41],
[42],[43].
Tỷ lệ mắc ung thư amiđan chuẩn theo tuổi trong hai năm 1990- 1991 ở


22

nam là 15,5/100.000 dân, ở nữ chỉ là 6,3/100.000 dân ghi nhận ở
Connecticut) [43]. Số người mắc bệnh tăng theo thời gian, đến năm 1998 số
ca mới mắc bệnh đã tăng lên 8600 trường hợp (nam: 6500, nữ: 2100) [40].
Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan
đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1-1,5% tổng số các ung
thư, tương tự như nghiên cứu của Maltz từ 1,5-3% [42].
b. Tại Việt Nam
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3% trong
tổng số các loại ung thư [33]. Ghi nhận ung thư Thành phố Hồ Chí Minh năm
1996-1997, ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng các loại
ung thư [34].
Ghi nhận ung thư hai năm 1996-1997 của tác giả Phạm Hoàng Anh và
cộng sự cho biết: tỷ lệ mắc chuẩn ung thư họng miệng của nam giới Hà Nội là
2,2/100.000 dân, nữ giới là 0,8/100.000 dân; ở Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi cao hơn: nam giới là 3,3/100.000 dân, nữ giới là
0,6/100.000 dân [32].
1.4.1.2 Yếu tố thuận lợi
a. Rượu và thuốc lá
+ Rượu và đồ uống có cồn làm tăng nguy cơ phát triển ung thư họng
miệng. Khoảng 7/10 bệnh nhân ung thư họng miệng có sử dụng rượu và đồ

uống có cồn.
+ Thuốc lá và các sản phẩm chứa thành phần thuốc lá có nguy cơ gây
ung thư ở nhiều vị trí trong cơ thể như: thanh quản, phổi, thực quản, thận,
bàng quang cùng nhiều nơi khác, mà trong đó ung thư họng miệng cũng rất
thường gặp.
+ Sự phối hợp của rượu, thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư họng miệng
lên gấp 100 lần so với người không sử dụng rượu và thuốc lá.


23

b. Thói quen sinh hoạt và dinh dưỡng
Thói quen ăn trầu, dinh dưỡng kém, ít rau, hoa quả là những yếu tố
thuận lợi cho việc tăng tỷ lệ bệnh.
c. Tuổi và giới tính
Lứa tuổi thường gặp là 50 đến 60 và nam hay gặp hơn nữ
Tia cực tím
Những người phơi nhiễm với tia cực tím kéo dài có nguy cơ ung thư
môi cao hơn so với người ít phơi nhiễm.
d. Suy giảm miễn dịch và tình trạng tạng ghép chống lại người nhận
Suy giảm miễn dịch ở những bệnh nhân AIDS, hoặc sau quá trình điều
trị thuốc có thể gặp phải ung thư họng miệng.
Tình trạng này cũng xảy ra trên bệnh cảnh tạng ghép chống lại người
nhận, do thế hệ tế bào máu của người cho đã thay thế dần tế bào tủy ở người
nhận bị biến đổi, hủy hoại do bệnh lý, hóa trị hay xạ trị, trở thành vật lạ với
người nhận, phát động cho quá trình chống lại sự biến đổi này. Kết quả là
nhiều cơ quan cùng bị ảnh hưởng, trong đó có họng miệng. Nguy cơ trở thành
ung thư họng miệng có thể diễn ra trong vòng 2 năm sau khi xuất hiện tình
trạng này.
e. Bệnh lý gen

Bệnh lý thiếu máu Fanconi do sự thiếu hụt vài đoạn gen trên ADN có
nguy cơ làm xuất hiện ung thư và họng miệng lứa tuổi sớm.
Bệnh lý rối loạn quá trình sừng hóa bẩm sinh cũng làm tăng nguy cơ
ung thư họng miệng.
f. Nhiễm HPV
Tình trạng nhiễm HPV làm tăng nguy cơ ung thư khoang họng miệng.
g. Các yếu tố thuận lợi khác


24

Bệnh lý lichen, tình trạng chăm sóc răng miệng kém hoặc sử dụng nước
xúc miệng là những yếu tố được nêu trong y văn nhưng với tỷ lệ không cao
trên những bệnh nhân ung thư họng miệng.
10. Lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của ung thư họng miệng tương đối đa dạng,
thường kéo dài, ngay cả sau những điều trị thông thường. Các biểu hiện triệu
chứng bao gồm:
+ Đau, rát trong họng miệng.
+ Đau lan lên tai, đau tai.
+ Vướng, mắc trong họng, nuốt đau, nuốt vướng.
+ Tê, buốt trong miệng, lưỡi, răng.
+ Hơi thở hôi, thậm chí mùi thối, khạc đờm có máu, chảy máu răng,
miệng tái phát, kéo dài.
+ Thay đổi giọng nói: nói khàn, tiếng nói đục.
+ Khó há miệng, khó nói, nói không rõ tiếng, khó vận động lưỡi.
+ Vết trợt, loét mầu hồng, trắng, khối sưng trong họng miệng kéo dài.
+ Khối sưng hoặc phát hiện một đám chắc vùng cổ.
+ Sụt giảm cân không rõ lý do.

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
+ Khám thông thường: Dùng đè lưỡi và đèn Clar khảo sát kỹ càng từng
vùng trong họng miệng, đặc biệt những nơi bệnh nhân thấy xuất hiện những
triệu chứng cơ năng, vùng bị che khuất: đáy lưỡi, phần thấp của họng miệng.
+ Khám với máy nội soi Tai mũi họng: giúp bổ sung thông tin hình ảnh
bệnh lý nếu có ở những vùng khó quan sát bằng khám thường.


25

+ Thăm khám bằng tay đánh giá khối u: mật độ, ranh giới, kích thước,
mức độ xâm lấn mô và tổ chức lân cận. Đây là thông tin quan trọng cho việc
đánh giá khối u theo phân độ T của hệ thống TNM.
+ Thăm khám các nhóm hạch vùng cổ, xếp loại hạch theo phân độ N
của hệ thống TNM.
+ Với tất cả tổn thương trợt, loét, vết đỏ, vết trắng, các khối sưng trong
họng miệng không giảm hay hết sau điều trị nội khoa 2 tuần đều cần thực hiện
động tác sinh thiết nhằm chẩn đoán về mô bệnh học. Động tác sinh thiết này có
thể lặp lại nhiều lần, mỗi lần tại nhiều vị trí: mô tổn thương, vùng bờ tổn thương.
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Mô bệnh học
Là yếu tố quyết định trong chẩn đoán ung thư.
1.4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
a. Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính phối hợp với chất cản
quang giúp đánh giá tốt những tổn thương mô mềm, bên cạnh ưu thế về đánh
giá tổn thương xương: xương hàm dưới, vòm khẩu cái, xương hàm trên. Việc kết
hợp với chụp cộng hưởng từ khi cần thiết cho phép đưa ra những nhận định về
các nhóm hạch cổ, nhất là trường hợp hạch cổ khó đánh giá trên lâm sàng.
b. Chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá tốt những tổn thương phần
mềm, đặc biệt với ung thư lưỡi, nơi ranh giới giữa nhóm cơ sâu và nông khá

gần nhau ở vùng bờ lưỡi.
c. X quang phổi: Đánh giá các tổn thương phổi nếu có, khi cần phối
hợp với chụp C.T.Scanner phổi xác định rõ ranh giới và mức độ tổn thương.
d. Siêu âm: Là phương tiện đơn giản, phổ biến để đánh giá tình trạng
vùng cổ: hạch cổ, mạch máu, tuyến giáp, cũng như tìm tổn thương nghi ngờ
di căn các tạng ổ bụng: gan, thận, hạch ổ bụng…