MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ hẹp môn vị DO UNG THƯ BIỂU mô dạ dày tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN HUY TUẤN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
HẸP MÔN VỊ DO UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM HOÀNG HÀ
2. GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập
và thực hiện luận văn.

Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
chỉ bảo cho tôi trong những bước đầu tiên vào nghề.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tập thể bác sĩ,
điều dưỡng và nhân viên Khoa Phẫu thuật tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức đã quan tâm và dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt thời
gian học tập và thực hiện đề tài.
Tôi chân thành biết ơn tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong
hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện
luận văn.
Bằng tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn PGS.TS Phạm
Hoàng Hà, GS.TS Trịnh Hồng Sơn, các thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi trong suốt quá trình
học tập.
Và cuối cùng, xin gửi tất cả tình cảm yêu thương lòng biết ơn tới những
người thân yêu trong gia đình, đặc biệt là bố mẹ, vợ và hai con đã dành tất cả
những gì tốt đẹp nhất và là nguồn động viên lớn lao cho tôi trong sự nghiệp
hiện tại và tương lai.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Huy Tuấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Huy Tuấn, học viên cao học khóa 24 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Phạm Hoàng Hà, GS.TS Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2017

Nguyễn Huy Tuấn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

DD

: Dạ dày

ĐM

: Động mạch

GĐ

: Giai đoạn

HMV

: Hẹp môn vị

MTHT

: Mở thông hỗng tràng

NVT

: Nối vị tràng

PT

: Phẫu thuật

TB

: Trung bình

TBDD

: Toàn bộ dạ dày

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTBMDD

: Ung thư biểu mô dạ dày

UTDD

: Ung thư dạ dày

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp môn vị là tình trạng lưu thông thức ăn, dịch dạ dày xuống tá tràng bị
cản trở hoặc đình trệ hoàn toàn với các biểu hiện như: Đau bụng, nôn, sút cân,
rối loạn nước, điện giải, suy kiệt [1]. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp môn vị,
trong đó UTDD là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau loét dạ dày tá tràng.

Những năm gần đây HMV do loét dạ dày tá tràng có xu hướng giảm do
những tiến bộ, thuốc mới trong điều trị nội khoa trong khi đó HMV do UTDD
lại có xu hướng tăng do nhiều yếu tố. Hiện nay UTDD gây HMV nhiều hơn là
loét dạ dày tá tràng. Nghiên cứu của Johnson và cộng sự trên 261 bệnh nhân bị
hẹp môn vị chỉ ra rằng dịch tễ học bệnh hẹp môn vị đang thay đổi. Kết quả cho
thấy, giai đoạn từ năm 1962 đến 1975, tỷ lệ ung thư ác tính chiếm 33% nguyên
nhân gây hẹp môn vị, tại bệnh viện của họ ở Vương Quốc Anh, từ năm 1976 đến
năm 1985 thì khối u ác tính chiếm 50%. Tuy nhiêm 1987 đến 1988 thì bệnh ác
tính chiếm 66% nguyên nhân gây hẹp môn vị [2].
Hơn 95% UTDD thuộc ung thư biểu mô, vì vậy khi nói đến UTDD
người ta thường nói đến ung thư biểu mô [3]. Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ
biến, đứng thứ 2 trên thế giới về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau ung thư phổi, là
một trong những bệnh ung thư đường tiêu hóa thường gặp nhất [4], [5].
UTBMDD hay gặp ở vùng hang môn vị, ở giai đoạn sớm thường ít được
phát hiện vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, BN nhập viện khi bệnh đã ở giai
đoạn tiến triển, có biến chứng như xuất huyết tiêu hóa, thủng, di căn, và đặc
biệt là hẹp môn vị, đây là biến chứng thường gặp nhất. HMV có thể được
chẩn đoán qua triệu chứng lâm sàng, qua phim XQ dạ dày sau 6h, qua nội soi
dạ dày và chẩn đoán trong mổ. Ngoài ra siêu âm, chụp CT scanner đánh giá
mức độ di căn, xâm lấn, bệnh kèm theo,...


9

Trên thế giới chỉ định điều trị HMV do UTBMDD hiện nay cũng chưa rõ
ràng, nhiều quan điểm khác nhau [2]. Ở Việt Nam điều trị phẫu thuật (PT) trong
HMV do UTBMDD vẩn là chỉ định chủ yếu, điều trị hóa chất, xạ trị và điều trị
đích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ. Phương pháp phẫu thuật có thể
là phẫu thuật triệt căn hoặc phẩu thuật tạm thời tùy thuộc vào giai đoạn bệnh,
thể trạng bệnh nhân và bệnh kèm theo. Đặc biệt ở bệnh nhân HMV thường

nhập viện với thể trạng gầy yếu suy kiệt, thiếu máu, biến đổi sinh hóa máu,
rối loạn điện giải…ảnh hưởng đến chỉ định phương pháp phẫu thuật và kết
quả phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân được phẩu thuật triệt căn thường không cao,
thời gian sống sau mổ ngắn và chất lượng sống sau mổ thấp do HMV là giai
đoạn muộn của bệnh. Ngoài ra còn có nhiều yếu tố liên quan đến thời gian và
chất lượng sống sau mổ như tuổi, thể trạng BN, các tai biến trong mổ, các
biến chứng sau mổ... Đã có nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới về vấn đề
chẩn đoán và điều trị UTBMDD, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cho
nhóm bệnh nhân UTBMDD có biến chứng HMV.
Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Mô tả đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp môn vị do ung thư
biểu mô dạ dày tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp môn vị
do ung thư biểu mô dạ dày được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp môn vị do ung thư biễu mô
dạ dày tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2012 – 12/2015.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày
1.1.1. Giải phẫu dạ dày

1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá
tràng, có hình giống chữ J. Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đại
tràng ngang. Phía trên tiếp xúc với mặt dưới cơ hành, phía trước với thành
bụng, phía sau giáp thân và đuôi tụy và lá thành của hậu cung mạc nối. Dạ
dày gồm 2 thành trước - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị
ở dưới. Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có [6], [7], [8], [9].
- Tâm vị: là vùng hẹp, rộng khoảng 3- 4cm, nằm kế cận thực quản và bao
gồm lỗ tâm vị. Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín,
cấu tạo là một nếp niêm mạc.
- Đáy vị hay phình vị: là phần phình to hình chỏm cầu, cạnh bên trái lỗ
tâm vị, chứa không khí, trung bình khoảng 50ml.
- Thân vị: là phần tiếp nối với phình vị, hình ống, giới hạn trên là mặt
phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ
cong nhỏ.
- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải và hơi chếch ra sau.
- Ống môn vị: thu hẹp lại như cái phễu đổ vào môn vị.
- Môn vị: phía trước có tĩnh mạch trước môn vị chạy qua. Ở giữa môn vị
là lỗ môn vị thông với tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng I.
- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.


11

- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
Đoạn mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa
vòng mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết.
1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày

Dạ dày bao gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong [9]
- Lớp thanh mạc.
- Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài, là nơi xuất phát
Leiomyosarcoma.
- Lớp dưới niêm mạc: Có tổ chức bạch huyết dưới niêm mạc dạ dày, là
nơi xuất phát Lymphomalin.
- Lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi
tập hợp thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm
trên một tấm nền phẳng, đó là lớp cơ niêm mạc, là nơi xuất phát UTBMDD
(Adenocarcinoma).
1.1.1.3. Liên quan của dạ dày [9]
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong 1 tam giác được giới hạn bởi: bờ dưới gan, cung xương sườn trái
và mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
mạc nối lớn.
- Phía sau và 2 bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái và đại tràng góc lách nên UTDD thường xâm lấn đến tụy, lách, đại tràng...


12

Hình 1.1. Liên quan của dạ dày [10]
1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm [9], [11]
* Vòng mạch bờ cong nhỏ:
- Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan
chung. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia

làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị
phải kém theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,
đội lên 1 nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia
thành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh
của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái bắt đầu gần tâm vị đi kèm động
mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
* Vòng mạch bờ cong lớn.
Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.
- Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ
động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị tràng, rồi song song với bờ cong
lớn rồi cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những
nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi


13

kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng trên.
- Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động
mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc
nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho
những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Tĩnh mạch vị mạc nối trái
đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
* Những động mạch vị ngắn: Xuất phát từ động mạch lách hay một
nhánh của nó, khoảng 5- 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên
bờ cong lớn.
* Động mạch vùng đáy vị và tâm vị gồm:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân
phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.

- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.1.1.5. Thần kinh dạ dày
Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng của hệ giao cảm chi phối [9], [11]
1.1.1.6. Bạch huyết dạ dày.
Năm 1900, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của ung
thư dạ dày qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong điều trị phẫu
thuật ung thư dạ dày.
Năm 1978, Pissac A đã khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinh
điển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi
phẫu thuật UTDD [7].


14

- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ
cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động
mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm
phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng
vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận
tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau [12]

Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị
Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị.
Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan- tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.


15

Hình 1.2. Phân bố các nhóm hạch [12]
1.1.2. Sinh lý của dạ dày
Dạ dày là một túi thức ăn, tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về mặt cơ
học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và được
tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng. Trong đó có một số chất được phân
giải bước đầu, thông qua các chức năng sau [13], [14].
1.1.2.1. Chức năng vận động: thông qua các yếu tố:
- Trương lực dạ dày: áp lực trong lòng dạ dày khoảng 8- 10cm H 2O. Có
áp lực là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày. Khi dạ dày đầy, trương
lực giảm đi chút ít, khi dạ dày vơi thì trương lực tăng lên, trương lực cao nhất

khi dạ dày rỗng.
- Nhu động của dạ dày: khi thức ăn vào thì 5- 10 phút sau mới có nhu
động, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân dạ dày, càng đến gần tâm vị
nhu động càng mạnh và sâu. Cứ 10- 15 giây có 1 sóng nhu động, nhu động
của dạ dày chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào các
chất trong dạ dày và vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline... làm tăng co bóp;
secretin, glucagon, somatostatin... làm giảm co bóp dạ dày.


16

Kết quả của co bóp dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ
thức ăn và tống xuống ruột. Vì vậy bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày phải
nhai kỹ trước khi nuốt.
1.1.2.2. Chức năng bài tiết: Dạ dày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị: protein của huyết
tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym (pepsin và
pepsinogen), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid.
Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của:
- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến phần thân dạ
dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối với gastrin, kết quả làm
bài tiết dịch giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: chủ yếu là gastrin. Gastrin kích thích bài tiết HCl và
yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dạ dày bằng
cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác cũng
kích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin... đều có tác dụng ức chế
bài tiết dịch vị.
- Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch.
+ Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng
thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin.

+ Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết.
1.1.2.3. Chức năng tiêu hóa:
HCl có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị
và kích thích bài tiết dịch tụy.
Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị.
Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptid
và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm, hấp thu vitamin B12 nên sau PT
cắt đoạn dạ dày bệnh nhân có thể bị thiếu máu. Dạ dày cũng sản xuất secretin ,
một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy [13], [14].
1.2. Chẩn đoán hẹp môn vị do ung thư biểu mô dạ dày
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng [15]


17

Bệnh nhân bị UTDD nói chung có thể được phát hiện tình cờ, do triệu
chứng điển hình của bệnh, do đã xuất hiện các biến chứng hoặc đến khi đã ở
giai đoạn cuối. Các biến chứng muộn như: HMV, thủng u, XHTH cao, di
căn…,trong đó thường gặp là HMV. Trong nghiên cứu của Trần Minh Phương
HMV chiếm 3,4% [16].
Triệu chứng lâm sàng của Hẹp môn vị gồm 3 giai đoạn:
• Giai đoạn đầu:
- Đau bụng: Thường đau sau bữa ăn, đau vùng thượng vị,tính chất đau không
có gì đặc biệt, đau giảm sau khi nôn.
- Nôn: xuất hiện sớm sau khi ăn, có khi nôn ra thức ăn của bữa ăn trước cùng
dịch vị dạ dày màu xanh đen.
- Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, ọc ạch, khó tiêu.
- Toàn thân chưa biến đổi, chưa có tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.
- Hút dịch dạ dày vào buổi sáng sớm khi chưa ăn thấy: hiện tượng tăng tiết lớn
hơn 100 ml/2h (bình thường là 40 – 60 ml/ 2h), có thể thấy cặn thức ăn bữa

trước cùng dịch dạ dày ứ đọng.
• Giai đoạn tiến triển:
- Cơ năng
+ Đau: Thường xuất hiện muộn hơn, 2-3h sau ăn, ăn vào đau tăng. Đau
từng cơn liên tiếp nhau. Bệnh nhân không dám ăn, mặc dù rất đói.
+ Nôn: càng ngày nôn càng nhiều. Nôn ra dịch ứ đọng trong dạ dày màu
xanh đen, có thức ăn của bữa mới lẫn với thức ăn của bữa trước chưa tiêu.
Sau nôn bệnh nhân hết đau, cho nên có khi vì đau mà bệnh nhân phải móc
họng nôn.
- Toàn thân: Người gầy, da khô, mất nước, mệt mỏi. Do nôn nhiều, ăn uống ít
nên thể trạng bệnh nhân gầy sút rất nhanh, đái ít và táo bón.
- Thực thể:
+ Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói (+): Lắc bụng sẽ nghe được tiếng óc ách
như lắc một chai nước, do dịch vị và thức ăn ứ đọng ở dạ dày.
+ Dấu hiệu Bouveret (+): Trong mỗi cơn đau hoặc khi kích thích vùng
thượng vị sau đó áp lòng bàn tay lên sẽ thấy cảm giác từng đợt sóng nhu động
dạ dày, tăng co bóp từ trái qua phải.


18

+ Bụng lõm lòng thuyền: vùng thượng vị căng trướng, vùng bụng dưới
lép kẹp, gõ không vang, hai gai chậu và mào chậu nhô cao.
• Giai đoạn cuối:
- Cơ năng:
+ Đầy bụng, chướng bụng, ăn uống ậm ạch, khó tiêu.
+ Đau: đau liên tục nhưng thường nhẹ hơn giai đoạn trước
+ Nôn: Ít nôn hơn, nhưng mỗi lần nôn ra rất nhiều dịch ứ đọng và thức
ăn bữa trước, có khi 2 -3 ngày trước. Chất nôn có mùi thối. Bệnh nhân thường
phải móc họng cho nôn.

- Toàn thân: Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh nhân có biểu hiện mất
nước: thể trạng gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo, có khi
lơ mơ vì urê huyết tăng cao, có trường hợp co giật vì hạ calci máu. Trong giai
đoạn này cần phải xác định sự thiếu hụt của nước và điện giải để bồi phụ
thích hợp.
- Thực thể:
+ Dạ dày giãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, ổ
bụng chướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn ổ bụng.
+ Lắc óc ách lúc đói (+) rõ.
+ Dạ dày mất hết trương lực, không còn co bóp, mặc dù kích thích cũng
không có một dấu hiệu phản ứng nào nữa, Bouveret (-).
Song song với các triệu chứng của HMV là các biểu hiện của bệnh lý
ung thư dạ dày như mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu, có khi sờ thấy khối u bụng,
thậm chí đau bụng dữ dội do thủng u, đi ngoài phân đen, nôn ra máu do chảy
máu từ tổn thương của ung thư.
Nhiều nghiên cứu dẫn ra tỉ lệ rất thay đổi của các triệu chứng bệnh
UTDD. Sút cân là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn (từ 20 đến 60%), triệu
chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% [7],[16]. Một nghiên cứu của
Wanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỹ cho biết: triệu chứng sút cân
chiếm 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31% [17]. Khoảng 10% có các
dấu hiệu ung thư lan tràn như hạch thượng đòn, hạch tiểu khung, cổ chướng,
vàng da, gan to [6].


19

Các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước Châu Âu: khi
chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ , tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khá
cao. Ví dụ: Năm 1983 Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD , tỷ lệ cắt
bỏ được chỉ đạt 58% . Năm 1989, John.R.Breaux và có cộng sự ở New orlean,

Louisoana công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [18].
Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1995: có trên 441 UTDD được
phẫu thuật không cắt bỏ được là 23,8% [19]
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
-

Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển chẩn
đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hàng loạt. Trên
phim chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang ta thấy được mức độ sa giản của
dạ dày, thời gian và số lượng dịch, thức ăn ứ đọng ở dạ dày, sóng nhu động dạ
dày tăng hay giảm tùy vào giai đoạn HMV. Trong nghiên cứu hồi cứu của chúng
tôi không có BN nào được chỉ định chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang,
vì vậy chúng tôi chẩn đoán HMV dựa vào lâm sàng, nội soi và đánh giá trong
mổ.

-

Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chẩn đoán sớm và chính
xác hiện nay. Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn. Các tác giả
nước ngoài cho biết độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [20], [21].
+ Ngô Quang Dương trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừa
nội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [22].
+ Muốn chẩn đoán sớm UTDD, cần có một chương trình sàng lọc trên
nhóm người có nguy cơ cao. Nhật Bản là nước tiên phong trong lĩnh vực này,
các con số sau đây là một chứng minh: giai đoạn 1946- 1955, tỷ lệ UTDD
sớm ở Nhật Bản là 2,1% [23], giai đoạn 1956- 1965 là 9,7% và đã tăng lên
28,1% giai đoạn 1966- 1975 [24]. Theo Takagik.K và cộng sự, cho tới giai
đoạn 1980- 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệ
sống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25].

20

+ Nội soi giúp xác định mức độ HMV (môn vị chít hẹp hoàn toàn hay
không hoàn toàn), xác định được hình ảnh đại thể cũng như vị trí của ung thư,
thấy được hình ảnh điển hình của hẹp môn vị như: dạ dày sa giản, ứ đọng
nhiều dịch nâu đen, khó đưa hoặc không thể đưa được ống soi qua lỗ môn vị
xuống tá tràng… [26]
+ Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt là khi kết
hợp với phương pháp nhuộm màu Indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh
thiết [20], [21].
-

Chụp cắt lớp vi tính: Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới giải phẫu
bệnh, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hiện nay
với phương pháp chụp xoắn ốc toàn thân đa dãy đầu dò, dựng ảnh 3D có thể
phát hiện khối u nhỏ để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ. Tuy nhiên, việc
sử dụng CT để phân loại giai đoạn UTDD còn nhiều bàn cãi [27], [28].

-

PET CT: Đây là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả chẩn đoán
xác định bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của
một số bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát ung thư. Trịnh Hồng Sơn đã
nghiên cứu giá trị của PET CT trong chẩn đoán UTDD và cho thấy sự ưu việt
của phương pháp này [29].

-

Vai trò của siêu âm và siêu âm nội soi: Siêu âm có thể xác định di căn gan và

dịch ổ bụng, phần nào giúp tiên lượng cuộc mổ. Siêu âm nội soi, nhất là với
loại đầu dò có độ phân giải cao dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp
siêu âm nội soi cho các thông tin chính xác mà các phương tiện khác khó có
thể có được. Siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán bệnh và giúp cho việc tiên
lượng khả năng cắt được dạ dày hay không, tránh cho người bệnh một cuộc
mổ không cần thiết [28],[29],[36].

-

Vai trò của chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker): Các chất chỉ điểm khối u
đối với UTDD như: CA50, CA19- 9, CA12- 4, CEA, CA72- 4…đã được các


21

tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luận: nói chung, xác định
nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành
trong lâm sàng [7],[29].
1.2.3. Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư biểu mô dạ dày
Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư (không
kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dày...) tại
bệnh viện Việt Đức từ 1993- 1997 thấy rằng: Có 514 trường hợp ung thư biểu
mô tuyến (95,7%); 23 trường hợp không phải ung thư biểu mô tuyến (4,3%)
[31].
1.3.3.1. Giải phẫu bệnh học.
a. Vị trí ung thư.
UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị, thứ 2 là vùng bờ cong nhỏ , sau đó là tâm vị và ít gặp hơn
ở bờ cong lớn, đáy dạ dày và mặt trước, mặt sau. Theo tài liệu thống kê của
nhiều tác giả cho thấy ung thư vùng hang môn vị chiếm 50-60%, bờ cong nhỏ

20- 30%, tâm vị chiếm 10- 20%, bờ cong lớn 2- 5%, thể xâm nhập lan tỏa
toàn dạ dày khoảng 4- 10%. Ung thư vùng hang môn vị, BCN thường gây hẹp
môn vị [7],[33]
b. Hình ảnh đại thể.
Hình ảnh đại thể của UTDD được mô tả theo nhiều cách khác nhau.
Cách phân loại của Borrmann năm 1926 được chấp nhận và sử dụng rộng rãi
nhất [32]:
- Dạng 1: Thể sùi: u sùi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều,
loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa,
bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn.


22

- Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm
mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng
xung quanh.
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, lan rộng, có
khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.
Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD thể tiến triển.
c. Hình ảnh vi thể.
Hình ảnh vi thể của UTDD rất đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của
Lauren năm 1965 và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 được áp dụng
rộng rãi nhất [43],[44].
* Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính,
có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên lượng, phân loại này gồm:
- UTBM dạng ruột.
- UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa.

* Phân loại của WHO năm 1997 gồm 5 loại [44]:
- UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồm
các type sau:
+ UTBM tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia
nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình trụ hay
vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào
và nhân, có thể gặp hình ống tuyến.
+ UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính,
khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng
thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất
nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết
bao bọc.
+ UTBM tuyến nhầy: Mô ung thư có một lượng chất nhầy. Chất này
chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm,
có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay
rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trường hợp này thường
có một số lượng tế bào hình nhân nhất định.


23

+ Ung thư tế bào nhẫn: Tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám
nhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhẫn chế
ra, tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn.
- UTBM không biệt hóa: Tế bao ung thư không sắp xếp tạo thành hình
tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải
rác trong mô đệm có tổ chức xơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào
biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ
tương đối đều giống tế bào Lympho. Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to
nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình.

- UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và tế bào vảy.
Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế bào
vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp.
- UTBM tế bào vảy: rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám,
giống biểu mô lát của biểu bì.
- Ung thư không xếp loại: Ung thư không thể xếp vào các thể trên do tế
bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả.
* Phân loại của WHO năm 2000 [45].
Đến năm 2000, phân loại của WHO đã được sửa đổi. Đây là phân loại
mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm type mô bệnh
học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các type mô học được
mã hóa. Vì vậy phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ
học và dễ áp dụng đối với các cơ sở giải phẫu bệnh, thuận tiện cho việc trao
đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.1. Phân loại mô học theo WHO năm 2000 [35]
Loại mô học
Tân sản nội mô tuyến
UTBM tuyến
Type ruột
Type lan tỏa
UTBM tuyến nhú

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3

24

UTBM tuyến ống nhỏ
UTBM tuyến nhầy
UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến vảy
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào nhỏ
UTBM không biệt hóa
Các loại khác:
U nội tiết biệt hóa cao
Ung thư không phải biểu mô
Sarcom cơ trơn
Ung thư mô đệm tiêu hóa
Sarcom kaposi
U lympho ác tính
U lympho tế bào B
U lympho tế bào Malte
U lympho tế bào B lan tỏa

8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3
8890/3
8936/3

9140/3
9699/3
9673/3
9680/3

Ngoài ra trong các UTBM tuyến các tác giả còn chia thành các type với
các mức độ biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa.
1.3.3.2. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày
Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng những
phân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [34]:
a. Hệ thống TNM: được quy định như sau:
- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).
Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới
niêm mạc.
T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ.
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận.
- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes).
N0: Không có hạch vùng.
N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3cm dọc theo bờ cong lớn và bờ
cong nhỏ.
N2: Hạch vùng đã vượt quá u 3cm, gồm các hạch dọc theo động mạch
vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung.


25

N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột,
hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan- tá tràng.

- M: Di căn xa (Distant Metastasis).
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn).
* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:
- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,
không di căn xa (Tis N0 M0).
- Giai đoạn I:
+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di
căn hạch, không di căn xa.
+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có di
căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.
Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên qua
thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn II:
+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng
có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn
hạch chặng 2 (dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung).
+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,
có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức
xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa.
- Giai đoạn III:
+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh
mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,
chưa có di căn xa.
Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung
quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa.
Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,
không di căn hạch, không di căn xa.