NGHIÊN cứu CHỈ số TEI THẤT PHẢI TRÊN SIÊU âm DOPPLER mô và mối LIÊN QUAN với vị TRÍ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM SAU dưới

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề THNH SN ANH

NGHIÊN CứU CHỉ Số TEI THấT PHảI TRÊN SIÊU ÂM
DOPPLER MÔ
Và MốI LIÊN QUAN VớI Vị TRí TổN THƯƠNG ĐộNG
MạCH VàNH
ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM SAU DƯớI
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhân được sự quan tâm
giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Viện Tim Mạch Quốc gia- Bệnh Viện Bạch Mai
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai.
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã luôn giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên viện Tim mạch bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới các Giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng đánh
giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giành nhiều thời gian
quý báu của mình kiểm tra , góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp tôi
sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban giám đốc, Lãnh đạo khoa
nội tim mạch – lão khoa Bệnh Viện Gang Thép Thái nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người đã
sinh thành giáo dưỡng cùng toàn thể gia đình, những người đã hết lòng giúp
đỡ, luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh chị học viên, các bạn lớp cao học tim
mạch 24, cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống,
trong học tập và trong quá trình hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2018
Học viên

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Lò Thành Sơn Anh, học viên cao học khóa 25 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên nghành tim mạch , xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng10 năm 2018
Học viên

Lò Thành Sơn Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


2D

: Two Dimension (không gian hai chiều)

ACC

: American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)

AHA

: American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)

BMI

: Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

Dd

: Left Ventricular Diatolic Diameter.

ĐMV

: Động mạch vành

Ds

: Left Ventricular Systolic Diameter

EF

: Ejection fraction(phân suất tống máu)

HCVC

: Hội chứng vành cấp

IVRT

: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích)

IVST

: Interventricular septum thickness systolic.

IVSTd

: Interventricular septum thickness diastolic

LA

: left atrial

LV

: left ventricular

LVPWTd

: Left ventricular posterior wall thickness diastolic

LVPWTs

: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RV

: right ventricular

TAPSE

: tricuspid annular plane systolic excursion.

THA

: Tăng huyết áp

TM

: Time motion

Vd

: Left ventricular Diastolic Volume

Vs

: Left ventricular Systolic Volume

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................2
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên.........................................2
1.1.1. Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới
và tại Việt nam..............................................................................2
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT............3
1.1.3. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp................5
1.1.4. Chẩn đoán NMCT.........................................................................7
1.2. Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải..................................13
1.2.1. Giải phẫu thất phải.....................................................................13
1.2.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim............14
1.2.3. Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim. 14
1.2.4. Chỉ số chức năng thất phải (MPI) hoặc chỉ số Tei thất phải .......18
1.3. Các nghiên về chỉ số chức năng thất phải trên thế giới và Việt nam.. 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.....................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................22
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................22
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................22
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu...............................................................22
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu...............................................................23
2.2.6. Các bước tiến hành......................................................................25
2.2.7. Phương pháp nghiên cứu Siêu âm tim........................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33


3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..........................................................33
3.1.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân............................................................33

3.1.2. Đặc điểm về giới.........................................................................33
3.1.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp bệnh nhân...................................34
3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ......34
3.1.5. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành...................................35
3.1.6. Đặc điểm về xét nghiệm cận lâm sàng lúc nhập viện của BN
nghiên cứu...................................................................................36
3.1.7. Đặc điểm thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu................37
3.2 Kết quả về chức năng thất phải qua chỉ số Tei Thất phải.....................37
3.2.1. Chỉ số Tei thất phải chung và theo giới......................................37
3.2.2. Tỷ lệ suy chức năng tâm thu thất phải ........................................38
3.2.3. Chức năng thất phải ở các BN nghiên cứu phân theo nhánh động
mạch vành thủ phạm...................................................................38
3.2.4. Chức năng thất phải ở các BN nghiên cứu phân theo số lượng
nhánh động mạch vành tổn thương.............................................39
3.2.5. Liên quan chức năng thất phải và chức năng tâm thu thất trái....39
3.3. Liên quan giữa chức năng thất phải với một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng................................................................................................40
3.3.1. Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với tần số tim và HA...........40
3.3.2.Mối tương quan giữa Tei thất phải với các thông số xét nghiệm
cận lâm sàng................................................................................40
3.3.3. Mối tương quan giữa chỉ số Tei thất phải với các thông số siêu
âm tim..........................................................................................41
3.3.4. Mối Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải với vị trí tổn thương
ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới............................................43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................44


4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................44
4.2. Chức năng thất phải ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên sau can thiệp.44
4.3. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến chức năng thất phải ở bệnh nhân

NMCT sau dưới có ST chênh lên sau can thiệp ...................................44
KẾT LUẬN....................................................................................................45
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên.............................................9
Bảng 1.2. Chỉ số Tei thất phải ở một số bệnh lý Tim Mạch.......................19
Bảng 2.1. Giá trị của Troponin T trong chẩn đoán NMCT.......................27
Bảng 2.2. Đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu.....................................................28
Bảng 2.3 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC.............................29
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...................................33
Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu....................................33
Bảng 3.3 Đặc điểm nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện.............................34
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy
cơ.....................................................................................................34
Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm...............35
Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương.
.........................................................................................................35
Bảng 3.7 Đặc điểm Công thức máu lúc nhập viện......................................36
Bảng 3.8 Đặc điểm sinh hóa máu lúc nhập viện.........................................36
Bảng 3.9 Đặc điểm thông số siêu âm tim của bệnh nhân...........................37
Bảng 3.10 Đặc điểm về chức năng thất trái của bệnh nhân nghiên cứu. .37
Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ số Tei thất phải chung và theo giới......................37
Bảng 3.12 Đặc điểm suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei thất phải....38
Bảng 3.13. Chức năng tâm thu thất phải ở các BN nghiên cứu phân tích
theo động mạch vành thủ phạm...................................................38
Bảng 3.14. Đặc điểm chức năng thất phải và số lượng nhánh động mạch

vành tổn thương............................................................................39
Bảng 3.15. Điểm TAPSE theo chức năng thất trái.....................................39
Bảng 3.16. Mối tương quan chỉ số Tei thất phải với tần số tim và huyết áp
.........................................................................................................40
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa Tei thất phải với một số thông số xét nghiệm
.........................................................................................................40


Bảng 3.18. Mối tương quan giữa chỉ số Tei thất phải với phân suất tống
máu thất trái chung ở các bệnh nhân nghiên cứu......................41
Bảng 3.19. Mối liên quan chỉ số Tei thất phải với một số thông số siêu âm
tim chung ở các bệnh nhân nghiên cứu.......................................42
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa chỉ số Tei thất phải với động mạch thủ phạm RCA...43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng và yếu tô nguy cơ.
.........................................................................................................35
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng nhánh động mạch vành tổn
thương.............................................................................................35
Biểu đồ 3.3. Chỉ số Tei thất phải chung và theo 2 giới...............................38
Biểu đồ 3.4. Chức năng thất phải theo chỉ số Tei thất phải ở bệnh nhân nghiên
cứu ..................................................................................................38
Biểu đồ 3.5.Tương quan giữa chức năng thất phải và chức năng thất trái
.........................................................................................................41
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số Tei thất phải và độ dày thành sau
thất trái cuối tâm thu....................................................................42
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa TAPSE và đường kính thất phải...............43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp....................................6
Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim..........................................................7
Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới
máu của các nhánh động mạch chính.........................................12
Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái..................12
Hình 1.5 Cách đo phân suất co ngắn đường ra thất phải..........................15
Hình 1.6 Cách đo FAC thất phải..................................................................16
Hình 1.7. Cách đo chỉ số TAPSE..................................................................17
Hình 1.8. Đo vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu trên............17
Hình 1.9. Cách đo MPI trên Doppler xung.................................................18
Hình 1.10 Cách đo chỉ số MPI thất phải trên siêu âm Doppler mô..........19
Hình 2.1. Đường cong ROC..........................................................................29
Hình 2.2. Các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim............................................30
Hình 2.3. Cách đo chỉ số Tei.........................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim sau dưới( NMCT) là một loại bệnh nặng, diễn
biến phức tạp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nhiều
biến chứng như sốc tim, rối loạn nhịp tim, đột tử... Tắc đoạn gần ĐMV
phải là nguyên nhân thường gặp gây nên NMCT thất phải trên những
bệnh nhân NMCT.
Đã có nhiều nghiên cứu về tiên lượng vị trí tắc ĐMV phải dựa trên một
số thông số điện tâm đồ và siêu âm tim. Trên thế giới đã có những nghiên cứu
về dự báo vị trí tắc ĐMV phải, tác giả M. H. El Sebaie trong nghiên cứu của
mình đã kết luận: với chỉ số Tei Thất phải ≥ 0,58 có tiên lượng tắc đoạn gần,
với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 97% trên những bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT thất phải, tác giả G. N. Rajesh và cộng sự trong nghiên cứu của

mình đưa ra kết luận: với chỉ số Tei thất phải ≥ 0,69 tiên lượng có tắc đoạn
gần động mạch vành phải, với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 93,5% trên
những bệnh nhân được chẩn đoán NMCT thất phải.
Ở Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu chỉ số Tei trong đánh giá
chức năng thất phải ở bệnh nhân NMCT, chưa có đề tài về chỉ số tei thất phải
trong dự báo vị trí tắc động mạch vành ở bệnh nhân NMCT. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Tei thất phải trên siêu âm
Doppler mô và mối liên quan với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân
NMCT sau dưới”.
Nhằm 2 mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân
NMCT sau dưới.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler
mô với vị trí tổn thương ĐMV ở bệnh nhân NMCT sau dưới.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên
1.1.1. Tình hình bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới và
tại Việt nam.
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh mạch vành là vấn đề sức khỏe quan trọng không chỉ ở các nước
công nghiệp phát triển mà hiện nay còn cả các nước đang phát triển.
Trên thế giới ước tính hàng năm có khoảng 17 triệu lượt người chết vì
bệnh tim mạch bao gồm THA, bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành.
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, năm 2003 tại Hoa Kì có khoảng 71,3
triệu người mắc bệnh lý tim mạch và gây tử vong gần 1 triệu trường hợp.

Trong số các bệnh tim mạch thì bệnh mạch vành chiếm 13.2 triệu trường hợp,
là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số bệnh tim mạch .
Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tế thế
giới năm 1999 thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ như sau:
Trung Quốc

: 8.6%

Ấn Độ

: 12.5%

Một số nước châu Á khác

: 8.3%

1.1.1.2. Tại Việt Nam
Theo các báo cáo tại Việt Nam thì NMCT có xu hướng ngày càng tăng
và là vấn đề sức khỏe đang được quan tâm nhiều.
Trước năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được báo cáo.
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằm
viện là: vào năm 1991 : 1%, đến năm 1992: 2.74%, đến năm 1993: 2.53%,
trong đó tỷ lệ tử vong là 27.4%.


3

Thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm kể từ
1980 – 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Trong 5 năm 1991 – 1995 có 82 ca
NMCT vào viện.

Hiện tại chưa có báo cáo chung về HCVC và NMCT nói riêng tại các
trung tâm cấp cứu ở Việt Nam, tuy nhiên theo các số liệu công bố chưa đầy đủ
cũng cho thấy tỷ lệ bệnh lý tim mạch vào cấp cứu ngày càng tăng và là vấn đề
luôn được quan tâm hàng đầu cần được loại trừ trước một BN có biểu hiện
đau ngực.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và NMCT.
Có nhiều YTNC liên quan đến bệnh ĐMV, trong đó bên cạnh các YTNC
không thể thay đổi được (tuổi và giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay
đổi được (rối loạn lipid máu, THA, đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa,
hút thuốc lá..). Đây là các yếu tố có liên quan tới sự tiến triển của xơ vữa động
mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán và
phân loại nguy cơ ở BN đau ngực vào cấp cứu.
1.1.2.1. Tuổi và giới
Yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị trong sự tiến triển của HCVC là tuổi. Ở
nam giới nguy cơ tăng với mỗi 10 tuổi và so sánh giữa nam và nữ cho thấy ở nữ
tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ mắc HCVC sớm hơn nam giới 10 năm . Thời kì
mãn kinh, các nguy cơ tăng ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới cùng tuổi .
1.1.2.2. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ độc lập sự phát triển của bệnh tim
mạch. Bệnh nhân có tiền sử bố mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh lý mạch
vành sớm có nguy cơ mắc HCVC cao hơn các nhóm khác. Hơn nữa, các đặc
điểm di truyền góp phần vào các nhóm nguy cơ đặc biệt, bao gồm các yếu tố
liên quan tới tăng lipid máu và THA.


4

1.1.2.3. Đái tháo đường
So với BN không bị đái tháo đường thì BN đái tháo đường có tỷ lệ mắc các
bệnh tim do nguyên nhân mạch vành cao hơn, bao gồm các bệnh cơ tim thiếu

máu cục bộ như NMCT và NMCT không triệu chứng . Nguy cơ tim mạch tăng
do cả đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác như THA và rối loạn chuyển
hóa lipid máu. Theo nghiên cứu INTERHEART khảo sát các bệnh nhân NMCT,
đái tháo đường chiếm 10% bệnh nhân bị NMCT lần đầu tiên .
Đường máu tăng làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu giảm tổng
hợp NO, tăng sản xuất thromboxane và các gốc tự do, kích thích ngưng tập
tiểu cầu, tăng LDL–cholesterol và triglycerid, giảm nồng độ HDL-cholesterol,
ức chế sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Các ảnh hưởng làm cho bệnh mạch
vành gặp nhiều hơn và mức độ trầm trọng hơn. Tăng nguy cơ bệnh mạch vành
với BN đái tháo đường nặng và giảm ở các BN đái tháo đường được kiểm soát
tốt. Với BN đã có tiền sử NMCT thì nguy cơ bị NMCT ở BN đái tháo đường
cao hơn nhiều BN không có đái tháo đường (45% so với 4%) .
1.1.2.4. Tăng huyết áp.
THA là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, phổ biến hơn các yếu tố nguy
cơ khác như đái tháo đường, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid máu. THA
chiếm tới 47% BN tất cả các bệnh tim do thiếu máu cục bộ . THA cũng có thể
là dấu hiệu của các yếu tố nguy cơ mạch vành khác như tăng trọng lượng cơ
thể, rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn đường máu và hội chứng chuyển hóa.
Có mối liên quan giữa THA và bệnh mạch vành, sự cải thiện outcome của BN
với các biện pháp điều trị THA. Theo nghiên cứu Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists` Collaboration, Turnbull F và cộng sự ước tính giảm huyết
áp tâm thu 10 – 12 mmHg, huyết áp tâm trương 5 – 6 mmHg giảm được 16%
nguy cơ bệnh lý mạch vành ở các BN có THA . Do đó, kiểm soát huyết áp
không những là dự phòng thứ phát mà còn là dự phòng tiên phát các biến cố
tim mạch trong đó có HCVC.


5

1.1.2.5. Rối loạn chuyển hóa lipid.

Tăng nồng độ lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử thấp và
lipoprotein - chelesterol trọng lượng phân tử rất thấp liên quan tới tạo mảng
xơ vữa, và giảm cholesterol toàn phần và lipoprotein-cholesterol trọng lượng
phân tử thấp liên quan tới giảm tỷ lệ tạo mảng xơ vữa và các biến cố tim mạch.
Tăng nồng độ HDL-cholesterol trọng lượng phân tử cao có tính chất bảo vệ,
ngược lại nếu giảm HDL-cholesterol liên quan tới tăng nguy cơ tim mạch.
Trong các thử nghiệm lâm sàng lớn các BN có rối loạn chuyển hóa lipd
máu tại thời điểm ban đầu, sau 3 năm điều trị bằng thuốc điều trị rối loạn lipid
máu khoảng 1/3 BN giảm đáng kể các biến cố tim mạch .
1.1.2.6. Hút thuốc lá.
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành nói riêng và
của bệnh tim mạch do xơ vữa mạch nói chung. Tỷ lệ bệnh NMCT tăng gấp 6
lần ở phụ nữ và 3 lần ở nam giới nếu BN hút ít nhất 20 điếu thuốc lá mỗi ngày
so với người không hút thuốc lá ở cùng độ tuổi. Theo nghiên cứu
INTERHEART, hút thuốc lá gặp ở 36% BN lần đầu tiên bị NMCT . Bệnh
nhân đã có bệnh lý tim do bệnh mạch vành tiếp tục hút thuốc cũng tăng nguy
cơ bị NMCT tái phát và tử vong.
1.1.3. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.
1.1.3.1 Định nghĩa
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF/
AHA/WHF năm 2012 : cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được sử dụng
khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu
cục bộ cơ tim (TMCBCT) cấp. Bằng chứng của hoại tử cơ tim là sự tăng hay
giảm của các dấu ấn sinh học. Bệnh cảnh của thiếu máu cục bộ cơ tim bao
gồm triệu chứng đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, và dấu hiệu giảm/ mất
vận động vùng cơ tim trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.


6

NMCT nằm trong bệnh cảnh chung được gọi là Hội chứng động mạch
vành cấp (một hội chứng lâm sàng của thiếu máu / hoại tử cơ tim cấp tính do
tắc nghẽn đột ngột dòng tuần hoàn vành) có cùng cơ chế bệnh sinh là nứt vỡ
mảng xơ vữa. Căn cứ vào thay đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ, Hội chứng
vành cấp được chia thành có 2 nhóm là NMCT có ST chênh lên và HCVC
không ST chênh lên, tùy theo có hay không có tăng men tim nhóm không ST
chênh lên này được chia thành 2 nhóm nhỏ là nhồi máu cơ tim (NMCT)
không ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Đa số các NMCT
có ST chênh lên sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q (hình 1.1).
Trong tổng số HCVC, NMCT ST chênh lên chiếm từ 30 – 33%, NMCT
không ST chênh lên chiếm khoảng 25% và ĐNKÔĐ chiếm từ: 38 – 42%

Hình 1.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp:
1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc
với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và
hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết
này sẽ giải phóng ra một loạt chất trung gian làm co mạch và hình thành
nhanh hơn cục máu đông.


7

Nếu sự nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch
sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành hay NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ
nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là
NMCT không ST chênh lên hoặc ĐNKÔĐ (Hình 1.4) .

Hình 1.2: Cơ chế gây nhồi máu cơ tim

1.1.4. Chẩn đoán NMCT:
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT của ESC/ACCF
/AHA/WHF năm 2012 . Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ
xác định chẩn đoán NMCT:
1- Chẩn đoán NMCT khi phát hiện có sự tăng lên và/ hoặc giảm xuống
của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim)
với ít nhất 1 giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên kèm theo ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Biến đổi ST- T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc
nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ: sóng Q ≥ 0,03s và sâu ≥
0,1mV ở 2 trong các chuyển đạo liên tiếp.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn
vận động vùng mới xuất hiện.


8

+ Xác định có huyết khối trong ĐMV bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
2- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu
cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
3 - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT

+ Dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
+ Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
4 - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của
giới hạn trên.
5- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng
sự tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở các
bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn
trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:
+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.
+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc
tắc mới của mạch vành.
+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
hoặc mới có rối loạn vận động vùng.


9

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim
Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim là các cơn đau thắt
ngực với các đặc điểm:
+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo
phân độ CCS trở lên.
+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà
đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực
(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên).

1.1.4.2 Dấu hiệu trên ĐTĐ của NMCT
+ ST chênh lên tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt ≥
0,1mV trong tất cả các chuyển đạo ngoại trừ V2, V3. Tại V2, V3 cần áp dụng
điểm cắt khác là ≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, hoặc ≥
0,15mV ở nữ.
+ ST chênh xuống với dạng chúc xuống hoặc nằm ngang mới ≥ 0,05 mV
trong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạo
liên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1.
+ Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
+ Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I,
II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển
đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF) .
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên
Chuyển đạo

Nam

Nữ
≥ 40 tuổi
V2/ V3
≥ 2.0 mm
≥ 1.5 mm
Chuyển đạo khác
≥ 1.0 mm
V3R/ V4R
≥ 1.0 mm
≥ 0.5 mm
V7 đến V9
≥ 0.5 mm
1.1.4.3 Các dấu ấn sinh học (maker) trong huyết thanh bệnh nhân , , ,

< 40 tuổi
≥ 2.5 mm


10

Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:
+ Creatinin Kinase (CK):
Có 3 isoenzyme của men CK tồn tại là MM, MB, BB. Trong tế bào cơ
tim có cả isoenzyme MM và MB. CK-MB cũng có trong ruột, lưỡi, cơ hoành,
tuyến tiền liệt, tử cung. Các trường hợp vận cơ nhiều trong thời gian dài có
thể tăng cả CK và CK-MB . Do CK-MB cũng có trong ruột nên cần loại trừ
các trường hợp tăng CK-MB trong phẫu thuật hoặc chấn thương các cơ quan.
Ngoài tổn thương cơ tim do tắc nghẽn ĐMV, một số trường hợp khác cũng
làm tăng CK-MB như viêm cơ tim, chấn thương tim, thông tim, sốc, phẫu
thuật tim .
CK-MB bắt đầu tăng sau 3-6 giờ sau khởi phát đau ngực và tăng cao
nhất là 24 giờ, về bình thường sau 36-48 giờ, khác với các troponin có thể
tăng kéo dài tới 10 – 14 ngày, do đó CK-MB không được dùng để chẩn đoán
muộn NMCT cấp nhưng được dùng để gợi ý sự lan rộng hoặc tái phát của
nhồi máu nếu nồng độ CK-MB tăng sau giai đoạn giảm .
Một số tác giả dùng chỉ số CK-MB/CK (CK-MB/CK x 100%), nếu tỷ
số này ≥ 2.5 có độ đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nhưng có độ nhạy thấp.
Hơn nữa, chỉ số đó trở nên không phù hợp khi tổng số CK cũng tăng hoặc có
tổn thương cơ vân cùng xảy ra.
+ Troponin:
Phức hợp troponin có 3 thành phần tham gia điều hòa quá trình co bóp
cơ tim phụ thuộc canxi bao gồm troponin C kết hợp với ion canxi, troponin I
kết hợp với sợi actin và ức chế tương tác giữa actin và myosin, troponin T kết
hợp với tropomyosin. Khoảng 6% troponin T trong các bào tương, 2-3%

troponin I trong tương bào. Khi tế bào cơ tim bị tổn thương, sự giải phóng bắt
đầu với troponin T và troponin I từ bào tương, sau đó được giải phóng từ các
thành phần gắn với protein .
Các gen khác nhau mã hóa troponin T và troponin I trong cơ tim do đó
cho phép sản xuất các kháng thể đặc hiệu cho cơ tim [52]. Định lượng


11

troponin T và troponin I ngày nay trở thành tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán
NMCT .
Tùy theo từng phòng xét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếu
trên giá trị của nhóm chứng 99% thì coi là bất thường . Với bệnh nhân NMCT
cấp troponin T và troponin I bắt đầu tăng sau 3 giờ khởi phát đau ngực. Các
troponin tiếp tục được giải phóng từ các tế bào cơ tim bị hoại tử, troponin I có
thể kéo dài 7-10 ngày, troponin T có thể kéo dài 10-14 ngày, các troponin tăng
kéo dài cũng là thuận lợi trong chẩn đoán NMCT muộn. Tuy nhiên, troponin
cũng tăng trong một số trường hợp không phải tổn thương do NMCT như
trạng giảm tưới máu mạch vành do tình trạng sốc kéo dài, thiếu máu do co
thắt mạch vành, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, đụng giập tim, ghép tim,
suy tim sung huyết, nhồi máu phổi, suy thận mạn…
BN có biểu hiện lâm sàng phù hợp HCVC không ST chênh lên khi có
tăng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim được chẩn đoán là NMCT
không ST chênh lên. Với việc sử dụng các troponin có độ nhạy cao hơn CKMB, hiện nay chẩn đoán NMCT không ST chênh lên có tỷ lệ cao hơn
ĐNKÔĐ, và có cho thấy tiên lượng tồi hơn . Nếu troponin tiếp tục tăng kéo
dài cho thấy có tiên lượng tồi hơn ở bệnh nhân NMCT.
1.1.4.4. Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị cao trong
chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Siêu âm tim giúp: đánh giá rối loạn
vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biến chứng

của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực
khác…
- Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động
của 17 vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ , , .


12

Hình 1.3: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu
của các nhánh động mạch chính
1.1.4.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông.
- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp
động mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh động
mạch vành và dòng chảy trong động mạch vành, chụp ĐMV vẫn được xem là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏ
sót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành.

Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)
và ĐM vành phải (B)


13

- Cách đánh giá mức độ hẹp của ĐMV :
Thường cần phải đánh giá trên 2 bình diện chụp vuông góc nhau để
tránh nhầm lẫn trong trường hợp tổn thương lệch tâm.
Cách thứ nhất: Ước lượng bằng mắt của bác sỹ can thiệp có kinh
nghiệm sẽ giúp đánh giá mức độ hẹp động mạch vành. Phương pháp này phụ
thuộc vào chủ quan của bác sỹ can thiệp, vì vậy kết quả đạt được không ổn
định, nhất là tổn thương có mức hẹp ranh giới.

Cách thứ hai: Định lượng mức độ hẹp động mạch vành bằng phần
mềm QCA (Quantitative Cononary Alalysis) cài sẵn trên máy chụp mạch.
Những tổn thương ở mức ranh giới giữa hẹp đáng kể (≥ 70% các nhánh: động
mạch liên thất trước, động mạch vành phải, động mạch mũ, hay ≥ 50% với
thân chung động mạch vành trái) và hẹp không đáng kể sẽ được đo mức độ
hẹp bằng phần mềm QCA. Các chỉ số có thể tính từ QCA là: chiều dài tổn
thương, đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính lòng mạch tham
chiếu từ đó tính ra phần trăm hẹp động mạch vành.
Mức độ hẹp được biểu hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%) so với đoạn mạch
bình thường ngay sát chỗ hẹp.
1.2. Siêu âm tim trong đánh giá chức năng thất phải
1.2.1. Giải phẫu thất phải.
Bình thường thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm ôm thất trái( nếu nhìn
trên mặt cắt ngang) và hình tam giác (nếu nhìn từ bên) và không thấy hết ở
bất cứ mặt cắt 2D nào. Hình ảnh thất phải cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí của
vách liên thất. Trong trạng thái tải bình thường và điện học bình thường thì
vách liên thất lồi về phía thất trái cả hai kỳ tâm trương và tâm thu.
Theo Goor và Lillehi thì có thể chia thất phải ra làm 3 thành phần :1)
đường vào gồm van 3 lá, dây chằng và cơ nhú; 2) cơ bè vùng mỏm; 3) phễu
hay cổ là vùng cơ trơn đường ra. Cách chia này thích hợp trong bệnh tim bẩm
sinh. Mặt khác, cũng có thể phân chia thất phải theo thành trước, bên , dưới
và các phân vùng đáy, giữa và mỏm. Có ba dải cơ nổi trội trong thất phải: dải


14

thành, dải vách bờ, dải giữa. Dải vách bờ trải dài xuống dưới và nối với dải
giữa. Dải giữa dính vào đường ra thất phải chạy từ vách liên thất tới thành
trước thất phải. Trong trường hợp bệnh lý hay phì đại, dải vách bờ chia thất
làm hai buồng ( thất phải hai buồng). Phần mỏm thất phải bè hóa mạnh và

thực chất là phần không có vận động. Một đặc tính nữa của thất phải là có nếp
gấp phễu thất phân chia van ba lá và van động mạch phổi, khác với thất trái là
van động mạch chủ và van hai lá nối liên tục với nhau qua tổ chức xơ.
1.2.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim.
Chức năng tâm thu thất phải (RV) là hết sức quan trọng vì nó không
những xác định tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh mà còn ở những
bệnh nhân có bệnh mắc phải như tăng huyết áp động mạch phổi, nhồi máu cơ
tim liên quan đến tâm thất (RV), và rối loạn chức năng thất trái (LV). [1] các
phức tạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa(trabe
culation) của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức và
môi trường huyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy thách thức
để đánh giá chức năng tâm thất phải của siêu âm tim 2D thông thường. Trong
bối cảnh này, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giá toàn diện
các chức năng tâm thu tâm thất phải (RV). Bình thường tâm thất phải co một
cách tuần tự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ mỏm đến phần
phễu với sự rút ngắn theo chiều dọc như một đóng góp lớn đến hiệu suất tống
máu toàn bộ tâm thất phải .
1.2.3. Một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim.
1.2.3.1. Phân suất co ngắn đường đường ra thất phải (RVOT-SF).
RVOT-SF thu được từ một cái nhìn ngắn trục ngắn (parasternal) tại
trung tâm nơi có đường kính thất phải (RV) chảy ra đường cuối tâm trương
(EDRVOTD) và đường kính RVOT cuối tâm thu (ESRVOTD) có thể được đo
và phần rút ngắn được tính toán bằng cách sử dụng công thức (Xem thêm
hình 1): RVOT-SF (%) = (EDRVOTD - ESRVOTD) / EDRVOTD(hình 1.5):