NGHIÊN cứu đặc điểm của KHOANG mỡ HOFFA TRÊN SIÊU âm ở BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

NGUYỄN THỊ HẠNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM CñA
KHOANG Mì HOFFA TR£N SI£U ¢M ë
BÖNH NH¢N
THO¸I HãA KHíP GèI NGUY£N PH¸T

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

NGUYỄN THỊ HẠNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM CñA
KHOANG Mì HOFFA TR£N SI£U ¢M ë
BÖNH NH¢N

THO¸I HãA KHíP GèI NGUY£N PH¸T
Chuyên ngành

: Cơ xương khớp

Mã số

:

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Văn Hùng


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ
tận tình của các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp, các anh chị bác sĩ và điều
dưỡng tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, các cán bộ tại phòng
lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.
Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn
Văn Hùng - Trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên bộ
môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp dìu dắt,
hướng dẫn cho tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ và điều dưỡng tại Khoa cơ
xương khớp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi
trong quá trình thực hiện luận văn tại khoa.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn tới bố mẹ, em trai, bạn bè và những
người thân của tôi đã quan tâm giúp đỡ và khích lệ tôi trong quá trình học tập
cũng như thực hiện luận văn này.
Người thực hiện khóa luận
Nguyễn Thị Hạnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện, các
số liệu, kết quả nên trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm
về tính chính xác của những số liệu đưa ra.
Người thực hiện nghiên cứu

NGUYỄN THỊ HẠNH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đại cương bệnh thoái hóa khớp gối.......................................................3
1.1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của THK...3
1.1.2. Chẩn đoán THK gối........................................................................5
1.1.3. Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối.....................................................9
1.2. Vai trò của trọng lượng cơ thể trong thoái hóa khớp gối......................11
1.2.1. Vai trò của trọng lượng cơ thể trong các bệnh lý cơ xương khớp
nói chung.......................................................................................11
1.2.2. Vai trò của trọng lượng cơ thể trong bệnh thoái hóa khớp............14
1.2.3. Mô mỡ trong khớp gối người bình thường và người THK gối.....16
1.2.4. Khoang mỡ dưới xương bánh chè.................................................16

1.3. Vai trò của siêu âm trong thoái khớp gối..............................................19
1.3.1. Giải phẫu khớp gối........................................................................20
1.3.2. Hình ảnh thoái hóa khớp gối qua các lát cắt siêu âm....................21
1.4. Tình hình nghiên cứu về mối liên quan giữa khoang mỡ Hoffa và bệnh
THK gối trên thế giới và tại Việt Nam................................................26
1.4.1. Trên thế giới..................................................................................26
1.4.2. Tại Việt Nam.................................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.2.1. Quy trình nghiên cứu.....................................................................29
2.2.2. Các thông số nghiên cứu cụ thể....................................................31
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................38
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................38
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................38


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm khoang mỡ Hoffa ở
bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.........................................40
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.........................................40
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối.............44
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối..........46
3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm khoang mỡ Hoffa và một số yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát...54
3.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm khoang mỡ Hoffa với một số yếu tố
lâm sàng........................................................................................54
3.2.2. Mối liên quan giữa các kích thước của khoang mỡ Hoffa với một

số yếu tố cận lâm sàng..................................................................61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................64
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm khoang mỡ Hoffa ở
bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.........................................64
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.........................................64
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối.............68
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối..........70
4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm khoang mỡ Hoffa và một số yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát......76
4.2.1. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa với tuổi bệnh nhân....76
4.2.2. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa với chỉ số khối
cơ thể.............................................................................................77
4.2.3. Liên quan giữa các kích thước của khoang mỡ Hoffa với giới tính........78
4.2.4. Mối liên quan giữa kích thước và diện tích khoang mỡ Hoffa với
hoạt động chức năng theo thang điểm WOMAC, tổn thương khớp
gối trên Xquang và siêu âm...........................................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi.............................................................................40
Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân............................................41
Bảng 3.3. Tiền sử sử dụng thuốc và các bệnh kèm theo..................................41
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................42
Bảng 3.5: Các triệu chứng cơ năng thường gặp..............................................44
Bảng 3.6: Các triệu chứng thực thể.................................................................45
Bảng 3.7. Thang điểm WOMAC.....................................................................45
Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm máu..............................................................46

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số CRPhs với mức độ đau, hạn chế vận
động đánh giá theo thang điểm WOMAC.....................................47
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chỉ số CRPhs với mức độ nặng của thoái hóa khớp
gối trên XQ đánh giá theo phân độ của Kellgren và Lawrence...........47
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng rối loạn lipid máu với chỉ số khối cơ thể.....48
Bảng 3.12. Đặc điểm XQ khớp gối.................................................................49
Bảng 3.13. Đặc điểm chung siêu âm khớp gối................................................51
Bảng 3.14. So sánh bề dày sụn khớp với bề dày sụn trung bình trên người
bình thường...................................................................................52
Bảng 3.15. So sánh bề dày sụn khớp giữa các bệnh nhân có thời gian mắc
bệnh khác nhau..............................................................................52
Bảng 3.16. So sánh bề dày sụn khớp giữa các nhóm BMI khác nhau............53
Bảng 3.17. Bề dày sụn khớp ở các nhóm có mức độ nặng của tổn thương XQuang
khớp gối ở các giai đoạn khác nhau theo Kellgren và Lawrence............53
Bảng 3.18. Đặc điểm siêu âm khoang mỡ Hoffa.............................................53
Bảng 3.19. So sánh các kích thước khoang mỡ Hoffa theo các nhóm tuổi.....54


Bảng 3.20. Tương quan tuyến tính giữa chiều sâu, diện tích khoang mỡ Hoffa
với tuổi bệnh nhân.........................................................................55
Bảng 3.21. Các kích thước khoang mỡ theo phân loại BMI...........................55
Bảng 3.22. Mối tương quan tuyến tính giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa
với chỉ số BMI của bệnh nhân.......................................................56
Bảng 3.23. Đánh giá mối tương quan đa biến giữa độ sâu khoang mỡ Hoffa
với chỉ số BMI và tuổi bệnh nhân.................................................57
Bảng 3.24. Liên quan đa biến giữa diện tích khoang mỡ Hoffa với tuổi và chỉ
số khối cơ thể................................................................................58
Bảng 3.25. Các kích thước khoang mỡ Hoffa theo giới tính...........................59
Bảng 3.26. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ với thời gian mắc bệnh.....59
Bảng 3.27. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa với mức độ đau

khớp của bệnh nhân đánh giá theo thang điểm WOMAC.............60
Bảng 3.28. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa với mức độ hạn
chế chức năng vận động của bệnh nhân........................................60
Bảng 3.29. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ với thang điểm WOMAC.....60
Bảng 3.30. Liên quan giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa với chỉ số CRPhs. .61
Bảng 3.31. Kích thước của khoang mỡ Hoffa theo mức độ nặng của thoái hóa
khớp trên phim XQ........................................................................61
Bảng 3.32. So sánh các kích thước khoang mỡ Hoffa giữa nhóm có tràn dịch
khớp và nhóm không có tràn dịch khớp trên siêu âm...................62
Bảng 3.33. So sánh các kích thước khoang mỡ Hoffa giữa các nhóm có gai
xương và không có gai xương trên siêu âm..................................62
Bảng 3.34. Mối tương quan tuyến tính giữa các kích thước khoang mỡ Hoffa
với bề dày sụn khớp trên siêu âm..................................................63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI...........................................42
Biểu đồ 3.3. Vị trí khớp gối tổn thương..........................................................43
Biểu đồ 3.4. Phân loại tổn thương Xquang khớp gối theo Kellgren và
Lawrence...................................................................................50
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa thời gian bị bệnh và giai đoạn tổn thương Xquang
theo Kellgren và Lawrence.......................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh XQ 4 giai đoạn thoái hóa khớp gối theo Kellgren và
Lawrence 1957..............................................................................7
Hình 1.2. Phân bố mỡ trong cơ thể..................................................................12
Hình 1.3. Vai trò của adipokine trong các bệnh lý chuyển hóa và bệnh viêm

mạn tính.......................................................................................13
Hình 1.4. Vai trò của adiponectin trong viêm khớp dạng thấp và vai trò của
leptin thoái hóa khớp...................................................................14
Hình 1.5. Giải phẫu khoang mỡ dưới xương bánh chè...................................16
Hình 1.6. Khoang mỡ Hoffa nhìn từ phía sau: a. giới hạn phía trên, b: phâc
mở rộng sang phía giữa, c: phần mở rộng sang phía bên, d: thân
trung tâm, e: xương bánh chè, f: xương đùi................................17
Hình 1.7. Khoang mỡ Hoffa nhìn từ hướng sau dưới: a. thân trung tâm, b: mở
rộng phía bên, c : mở rộng phía giữa, d: đầu trên với phần bám
của màng hoạt dịch......................................................................17
Hình 1.8. MRI cắt đứng dọc khớp gối: a. khe đứng, b. khe ngang, c: góc trên,
d: dây chằng nội khớp gối. Phía trên, sau, dưới của khoang mỡ
đều bị giới hạn, do vậy khi khoang mỡ tăng kích thước nó sẽ phát
triển về mặt trước của khớp gối..................................................18
Hình 1.9. Lát cắt nhìn khớp gối từ phía trên các sụn chêm.............................21
Hình 1.10 Lát cắt đứng dọc khớp gối trên xương bánh chè............................21
Hình 1.11. Lát cắt dọc trên xương bánh chè....................................................22
Hình 1.12. Đánh giá chiều dày sụn khớp che phủ đầu dưới xương đùi qua lát
cắt ngang trên xương bánh chè....................................................22
Hình 1.13. Mặt cắt dọc trong...........................................................................23
Hình 1.14. Lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang qua khoang mỡ Hoffa..............23


Hình 1.15. Mặt cắt đứng dọc sau khoeo..........................................................24
Hình 1.16. Lát cắt trục dài đứng dọc qua mặt trước khớp gối cho thấy tình
trạng tràn dịch khớp gối nhẹ (*) và phì đại nhẹ màng hoạt dịch
khớp (o). P: xương bánh chè, F: xương đùi................................25
Hình 1.17. Hình ảnh kén Baker () qua mặt cắt dọc qua mặt sau giữa khớp gối......25
Hình 1.18. Hình ảnh gai xương khe đùi chày..................................................26
Hình 2.1: Thang điểm VAS.............................................................................31

Hình 2.2. Cách đo trục giải phẫu khớp gối và chiều cao của các khe khớp....34
Hình 4.1. Đánh giá sự thay đổi tín hiệu khoang mỡ Hoffa trong thoái hóa
khớp gối trên chuỗi xung T2 xóa mỡ: tổn thương được đánh giá
là vùng tăng tín hiệu so với bình thường.....................................81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là tình trạng thoái triển của khớp, hậu quả của quá trình
cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và
xương dưới sụn. Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các khớp trong đó hay gặp nhất là
thoái hóa khớp gối. Ước tính tỉ lệ thoái hóa khớp gối trên XQ ở những người
trên 60 tuổi ở Nhật Bản là 61.9%, trong số này khoảng 32.8 % có triệu chứng
đau khớp gối.[1]. Tại Việt Nam theo một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí
Minh năm 2014 tỉ lệ thoái hóa khớp gối trên XQ ở người trên 40 tuổi là 34.2
% trong đó có 55% bệnh nhân có triệu chứng đau khớp gối.[2]. Cùng với sự
gia tăng tuổi thọ trung bình và tỉ lệ béo phì trong dân số, thoái hóa khớp gối
ngày càng trở nên phổ biến, ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống
người bệnh và nền kinh tế xã hội. Theo một nghiên cứu năm 2011 tại Mỹ, chi
phí cho điều trị thoái hóa khớp là cao nhất trong tổng chi phí y tế hàng năm .
[3]. Thoái hóa khớp cũng đồng thời là một trong những nguyên nhân hàng
đầu đóng góp vào gánh nặng bệnh tật đo lường bởi chỉ số DALY. [4, 5].
Thoái hóa khớp gây ra bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau như
yếu tố gen, chuyển hóa, sinh hóa, cơ học… trong đó các chất gây viêm đóng
vai trò quan trọng thúc đẩy sự tiến triển của bệnh. Người béo phì có nguy cơ
thoái hóa khớp cao, nguyên nhân một phần do cơ chế cơ học, đồng thời cũng
do sự giải phóng các cytokine và adipokine sản xuất ra từ mô mỡ. Khoang mỡ
Hoffa là mô mỡ hiện diện trong khớp gối, dưới xương bánh chè, vị trí của nó
gần với sụn khớp và màng hoạt dịch. Đây là nơi sản xuất ra nhiều cytokine và

adipokine có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp gối.[68]. Sự thay đổi của khoang mỡ này trên bệnh nhân thoái hóa khớp đã được
đánh giá trong một số nghiên cứu trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam hiện
nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi này. Vì vậy chúng tôi


2

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm của khoang mỡ Hoffa trên
siêu âm ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm của khoang mỡ
Hoffa trên siêu âm ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.
2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm khoang mỡ Hoffa và 1 số yếu tố
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh thoái hóa khớp gối.
1.1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của THK
1.1.1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Thoái hóa khớp (THK) là tình trạng bệnh lý của toàn bộ khớp bao gồm
sụn khớp, xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng và bao khớp, gây ra bởi sự
kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau như yếu tố gen, chuyển hóa, sinh hóa, cơ
học.Vị trí khớp tổn thương thường nằm ở các vị trí chịu tác dụng của trọng
lực hoặc vị trí các khớp bị chấn thương nên các chấn thương lặp đi lặp lại
dược xem là những yếu tố quan trọng dẫn tới khởi phát và gây ra thoái hóa
khớp.[9, 10].
Bên cạnh cơ chế tổn thương cơ học, các yếu tố gây viêm sản xuất từ tế

bào sụn và xương dưới sụn cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của
thoái hóa khớp.[10]. Đồng thời, vai trò của các yếu tố gây viêm giải phóng từ
các mô trong cơ thể trong đó có bao hoạt dịch khớp, xương dưới sụn và cả tổ
chức mỡ trong cơ thể ( còn gọi là các adipokine ) cũng có vai trò trong bệnh
sinh của bệnh thoái hóa khớp. Sự có mặt của các yếu tố này lý giải nguy cơ
thoái hóa các khớp ở bàn tay cao gấp 2 lần trên những bệnh nhân béo phì
đồng thời một vài nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ
adipokine trong máu với mức độ nặng của THK và tình trạng viêm màng hoạt
dịch tại vị trí khớp thoái hóa. [10-14]. Gần đây,nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò
khoang mỡ dưới xương bánh chè hay còn gọi là khoang mỡ Hoffa trong bệnh
sinh của THK đặc biệt là THK khớp gối. Đây là nguồn tiết ra các cytokine
như TNFα, FGF, VEGF, IL-6 [6] và các adipokine như leptin, adiponectin,
chemerin, visfarin có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh THK. [15, 16].


4

1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp
Các yếu tố nguy cơ của THK bao gồm [17-19]:
- Tuổi: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều.
- Giới tính và hormon: bệnh hay gặp ở nữ giới, có thể liên quan đến
hormon estrogen.
- Các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải gây tổn thương khớp: thường hay
gặp ở khớp háng hơn.
- Yếu tố gen: có mối liên quan chặt chẽ với THK bàn tay hơn là THK
gối hay khớp háng.
- Béo phì: người có BMI > 30 có tỉ lệ mắc THK cao hơn nhiều so với
người có BMI <25.
- Chấn thương khớp gối.
- Hoạt động thể lực quá mức

- Thiếu hụt vitamin D: làm tăng sự tiến triển THK gối trên những bệnh
nhân đã có THK gối, khớp háng lên khoảng 2- 3 lần
1.1.1.3. Cơ chế gây đau khớp trong bệnh thoái hóa khớp gối
Trong bệnh THK gối đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi
khám. Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau
[20]:
- Viêm màng hoạt dịch.
- Do kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn.
- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương.
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp.


5

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co thắt.

1.1.2. Chẩn đoán THK gối
1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đau khớp gối kiểu cơ học: tăng khi vận động và đỡ đau khi nghỉ ngơi.
Giai đoạn muộn có thể có dấu hiệu đau kiểu viêm: đau tăng lên về đêm gần
sáng.
- Hạn chế vận động khớp: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo
cầu thang.
- Dấu hiệu "phá rỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 1530 phút. Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận
động một lúc mới trở lại bình thường.
- Triệu chứng tại khớp
+ Có thể sờ thấy các “ụ xương” ở quanh khớp gối. Ụ xương tương ứng
với hình ảnh các gai xương trên XQ.
+ Khám khớp trong đợt tiến triển thường thấy sưng: do tràn dịch hay chồi xương.

+ Có thể thấy nóng tại khớp trong các đợt tiến triển, song triệu chứng
viêm tại chỗ thường không rầm rộ. Có thể thấy biến dạng khớp.
+ Tiếng lục khục khớp: các diện khớp cọ vào nhau khi cử động khớp gây
ra tiếng lạo xạo, lục khục nghe thấy được hoặc cảm nhận được khi khám.
+ Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các diện khớp với nhau
có thể cảm thấy tiếng lạo xạo, đôi khi có thể nghe được (dấu hiệu “bào gỗ”).
1.1.2.2. Xét nghiệm


6

- Xét nghiệm máu của bệnh nhân THK gối ít thay đổi, không có hội chứng
viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng- CRP có giá trị bình thường).
- Xét nghiệm dịch khớp: không có hội chứng viêm, dịch khớp nghèo
tế bào.
1.1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang khớp gối
Hình ảnh X- quang (XQ) điển hình của THK bao gồm 5 đặc điểm [21, 22]:
- Hẹp khe khớp (joint space narowing): thường hẹp không đối xứng.
- Gai xương (osteophyte): hình mọc thêm xương thường ở rìa khe đùi
chày hoặc ở xương bánh chè.
- Tổn thương bề mặt xương (bony contour) ở khoang đùi- chày làm
diện khớp gồ ghề mất tính trơn nhẵn.
- Kết đặc (xơ) xương dưới sụn (subchondral sclerosis).
- Nang xương dưới sụn (cyst) hay gặp trong THK gối tiến triển nhanh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK gối trên X quang của KellgrenLawrence [21, 23] trong đó đánh giá các mức độ tổn thương dựa vào atlas về
hình ảnh XQ [24, 25]:
+ Giai đoạn 0: không có bất thường về khớp.
+ Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, không hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 2: có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.

+ Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có xơ
xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp.


7

+ Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới
sụn rõ và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.

Hình 1.1: Hình ảnh XQ 4 giai đoạn thoái hóa khớp gối
theo Kellgren và Lawrence 1957 [21]
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Cộng hưởng từ khớp gối (MRI): trước đây thường chỉ dùng trong
những trường hợp khó, cần chẩn đoán sớm hay chẩn đoán phân biệt với các
bệnh lý khác. MRI không chỉ đánh giá tốt các tổn thương sụn vốn là tổn
thương cơ bản trong THK mà còn đánh giá tốt các tổn thương khác như màng
hoạt dịch, xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng… Hiện nay MRI còn được
sử dụng để theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh.
- Siêu âm khớp (SÂ): đánh giá được bề dày sụn, tình trạng viêm màng
hoạt dịch, tràn dịch khớp, kén khoeo chân… Đây là phương pháp đơn giản, an
toàn, dễ thực hiện do đó có thể dùng để theo dõi tình trạng THK ở nhiều thời
điểm khác nhau.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: chụp cắt lớp vi tính, xạ
hình xương, chụp CT, MRI kết hợp tiêm cản quang tại khớp. Các phương
pháp này thường ít được dùng do đắt tiền và mang lại không nhiều giá trị
hơn chụp XQ khớp gối thường quy.


8

- Nội soi khớp (NSK): thường được sử dụng trong phối hợp điều trị hay
để chẩn đoán ở các trường hợp sớm, khó, cần chẩn đoán phân biệt.
1.1.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn lâm sàng và XQ của
ACR 1991 [26-29], có độ nhậy 94%, độ đặc hiệu 88%:
1. Đau khớp gối trong hầu hết các ngày của tháng trước đó.
2. Có gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
3. Dịch khớp là dịch thoái hoá (gồm ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: dịch khớp
trong, độ nhớt giảm hoặc bạch cầu dịch khớp dưới 2000 tế bào/ mm3).
4. Tuổi ≥ 40.
5. Cứng khớp ≤ 30 phút.
6. Lạo xạo khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
1.1.2.5. Phân loại thoái hóa khớp gối
Gồm 2 loại [29]:
- THK nguyên phát: thường gặp ở người có tuổi, không tìm thấy
nguyên nhân.
- THK thứ phát: tìm thấy nguyên nhân, thường sau chấn thương, bệnh
chuyển hoá, hoặc viêm khớp. Các nguyên nhân thường gây THK thứ
phát gồm có
 Chấn thương gây trật khớp gối
 Bệnh lý viêm khớp mạn tính: viêm khớp dạng thấp, gout.
 Bệnh lý chuyển hóa: lắng đọng tinh thể calcium pyrophosphate
dehydrate, bệnh khớp apatite.
 Bệnh lý nội tiết: đái tháo đường, bệnh to các viễn cực, suy giáp,
cường giáp.
 Hoại tử vô khuẩn: thường gặp ở khớp háng
 Bệnh máu: hemophilia gây chảy máu khớp gối tái phát nhiều lần

9

1.1.3. Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối.
Mục tiêu điều trị: kiểm soát đau và sưng khớp, làm giảm tàn phế, cải
thiện chất lượng cuộc sống, ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh cũng như
giáo dục BN về vai trò của bản thân trong điều trị bệnh.
Việc điều trị cần kết hợp giữa các phương pháp dùng thuốc và không
dùng thuốc, kết hợp với điều trị ngoại khoa khi cần.
1.1.3.1. Các biện pháp không dùng thuốc
Các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều trị
bệnh THK gối. Bao gồm: giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, nghỉ ngơi, vật lý trị
liệu phục hồi chức năng, tập luyện, đeo các dụng cụ hỗ trợ khi cần, nhiệt trị liệu
(chườm nóng hoặc lạnh hay siêu âm liệu pháp),kích thích điện thần kinh qua da
(transcutaneous electrical nerve stimulation- TENS), các biện pháp y học cổ
truyền như sử dụng thảo dược, châm cứu, mát xa, thư giãn,… Đặc biệt chú ý
các phương pháp giáo dụcvà hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân vì tính chất mạn tính,
ảnh hưởng lâu dài của bệnh sTHK gối.
1.1.3.2. Các biện pháp dùng thuốc
Hiện nay chưa có một biện pháp điều trị bằng thuốc nào có thể làm
ngừng sự tiến triển của tình trạng hủy khớp do thoái hóa. [30-32]
 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh
Thuốc giảm đau đơn thuần
Nhóm thuốc giảm đau đóng một vai trò quan trọng trong điều trị TKH
gối. Các thuốc như paracetamol hay acetaminophen (tiền chất của paracetamol)
được lựa chọn đầu tiên để giảm các triệu chứng đau từ nhẹ tới trung bình. Có
thể phối hợp acetaminophen với thuốc giảm đau nhóm opioid như codein hay
tramadon khi bệnh nhân không đáp ứng. Những thuốc nhóm này có thể hữu
ích khi dùng ngắn ngày trong các đợt đau cấp. Cần chú ý các tác dụng phụ
trên gan khi dùng kéo dài.

10

Thuốc chống viêm không steroid (CVKS)
Trong THK luôn có hiện tượng viêm màng hoạt dịch, điều này giải
thích tác dụng của CVKS đối với triệu chứng viêm. Thuốc CVKS có thể chỉ
định trong THK thể đau nhẹ mà không đáp ứng với paracetamol hoặc THK
đau vừa hoặc nặng. Tuy nhiên việc dùng thuốc CVKS kéo dài có thể gây
nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, gan, thận, tim mạch.
Glucocorticoid
Đường toàn thân: chống chỉ định.
Đường tiêm nội khớp: có chỉ định trong đau khớp gối do thoái hóa mà
không đáp ứng với CVKS hoặc có chống chỉ định với CVKS . Chỉ tiến hành
tiêm khớp khi chắc chắn không có nhiễm khuẩn khớp.
 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm
Hyaluronic Acid (HA) tiêm nội khớp. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu
quả giảm đau, cải thiện chức năng vận động của HA trong điều trị THK gối
[33]. Ở Việt Nam thuốc được sử dụng rộng rãi và một số nghiên cứu cho thấy
hiệu quả tốt [34].
Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA, viết tắt của
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA)
Thuốc chống THK tác dụng chậm bao gồm glucosamine, chondroitin,
diacerein và các chất không xà phòng hóa tác từ quả bơ và đậu nành
(avocado/soybean unsaponifiables).
 Một số thuốc khác


11

Thuốc chống sốt rét tổng hợp, methotrexate, colchicin, duloxetine,

strontium ranelate và một số thuốc sinh học như Tanezumab đang được
nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh THK gối.
1.1.3.3. Điều trị ngoại khoa thoái hoá khớp
Điều trị dưới nội soi khớp (NSK): có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành
phần ngoại lai trong khớp (các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần
bị calci hoá), sửa chữa các sụn tổn thương, cắt màng hoạt dịch khớp tùy tình
trạng cụ thể.
Điều trị phẫu thuật: bao gồm thay khớp gối một phần hay toàn bộ chỉ
định trong những trường hợp THK gối nặng, thất bại với các điều trị nội khoa
bảo tồn và cả NSK, có giới hạn chức năng khớp gối rõ rệt trong vận động
hàng ngày.
1.1.3.4. Các biện pháp điều trị mới
Huyết tương giàu tiểu cầu, gen trị liệu và tế bào gốc: với mục đích là
hướng tới điều trị tổn thương căn bản của sụn, tức là hướng tới điều trị
nguyên nhân của bệnh THK, các phương pháp trên đang được nghiên cứu và
ứng dụng ngày càng rộng rãi trong Y học nói chung và chuyên ngành cơ
xương khớp nói riêng. Ngày càng nhiều nghiên cứu công bố những kết quả
khả quan trong ứng dụng điều trị bệnh THK bằng các phương pháp trên, mở
ra triển vọng mới trong điều trị bệnh. [35-37].
1.2. Vai trò của trọng lượng cơ thể trong thoái hóa khớp gối
1.2.1. Vai trò của trọng lượng cơ thể trong các bệnh lý cơ xương khớp nói
chung.
Theo định nghĩa của Hội đái tháo đường thế giới, một người Việt Nam
được coi là thừa cân khi có BMI ≥ 23 kg/m 2 và được chẩn đoán béo phì khi
BMI ≥ 25 kg/m2. Béo phì là kết quả cả sự mất cân bằng giữa năng lượng đưa
vào và năng lượng được tiêu thụ của có thể. Cùng với sự nâng cao chất lượng


12

cuộc sống và sự thay đổi trong thói quen ăn uống , sinh hoạt, tỉ lệ béo phì
trong dân số ngày càng tăng lên, cùng với đó tỉ lệ các bệnh có liên quan đến
béo phì cũng ngày một tăng.
Trên những bệnh nhân béo phì có sự thay đổi về trọng lượng cũng như
sự phân bố mô mỡ trong cơ thể.Mô mỡ ở động vật có vú bao gồm ít nhất 2
dạng khác biệt nhau về chức năng đó là mô mỡ trắng và mô mỡ nâu.
Mô mỡ nâu được tìm thấy ở phía trên xương đòn, vùng liên bả cột
sống. Nó có vai trò quan trọng trong tiêu thụ năng lượng bằng cách tỏa nhiệt
[38, 39].

Hình 1.2. Phân bố mỡ trong cơ thể [39]
Mô mỡ trắng chiếm tỉ lệ trung bình khoảng 93-97 % tổng lượng mỡ
toàn cơ thể. Với một cơ thể lành mạnh mỡ trắng chiếm 20 % trọng lượng cơ
thể nam giới, 25% trọng lượng cơ thể nữ giới. Mô mỡ trắng chủ yếu tập trung
ở mô mỡ dưới da bụng, mô mỡ quanh các tạng ( là mô mỡ bao quanh các cơ
quanh nội tạng: quanh thận, mạc treo, mạc nối, sau phúc mạc, quanh bộ phận
sinh dục).[39]. Cấu trúc mô học của mô mỡ trắng gồm 2 thành phần chính đó
là các tế bào mỡ trưởng thành và chất nền xen kẽ giữa các mạch máu, chất
nền này chứa các nguyên bào xơ, tế bào mỡ chưa trưởng thành, tế bào nội mô


13

và các tế bào miễn dịch như đại thực bào, tế bào dendritic, tương bào... [40,
41]. Mô mỡ trắng có vai trò trong dự trữ năng lượng. Đồng thời nó có vai trò
như một cơ quan nội tiết, đây là nơi sản sinh ra các adipokine và các chất tiền
viêm như TNF-α, IL- 6, C- reactive protein, adiponectin , leptin, resistin,
visfatin. Khả năng sản xuất ra các chất trung gian gây viêm của mô mỡ trắng
được lý giải là do nó có cùng nguồn gốc trung mô với tủy xương, các tế bào
tiền thân của tế bào mỡ trưởng thành có cấu trúc và biểu hiện kiểu gen tương

tự như đại thực bào. Vì vậy tế bào mỡ trưởng thành có khả năng bài tiết
cytokine và hoạt hóa bổ thể tương tự như các tế bào đơn nhân.[42].
Các adipokine được sản sinh từ mô mỡ trắng có vai trò quan trọng
trong các bệnh lý như đái tháo đường typ 2, hội chứng chuyển hóa, xơ vữa
động mạch, bệnh động mạch vành.[43]. Chúng cũng có vai trò quan trọng
trong các quá trình miễn dịch và quá trình viêm trong cơ thể. Các adipokine
này có tác dụng trên các mô đích như màng hoạt dịch, sụn, xương và các tế
bào miễn dịch, vì vậy chúng có vai trò trong nhiều bệnh lý cơ xương khớp nói
chung và bệnh thoái hóa khớp gối nói riêng. [44-46].