NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦACHỈ số đuôi SAO CHỔI TRÊN SIÊU âm PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY TIM có PHÂN số TỐNG máu GIẢM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH LAN ANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ
Số
đuôi SAO chổi TRÊN SIÊU ÂM PHổI ở BệNH
NHÂN
SUY TIM có PHÂN Số TốNG MáU GIảM
Chuyờn ngnh
Mó s

: Tim mch
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn
2. TS. Khng Nam Hng


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và
lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội,
Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Phòng siêu âm tim – Viện Tim Mạch
Việt Nam nơi tôi học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Bach Yến nguyên
phó viện trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam, cô đã hết lòng dạy bảo và tạo mọi
điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như
hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay.
Tôi xin cảm ơn TS. Khổng Thị Nam Hương phó khoa C1 – Viện Tim
Mạch Việt Nam, người đã hướng dẫn và chia sẻ cho tôi kinh nghiệm lâm sàng
để hoàn thành luận văn tốt nghiệp
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp tại tất cả các
khoa điều trị và phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Việt Nam đã giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và học tập tại viện.
Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và động viên tôi
trong những giai đoạn khó khăn.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời yêu thương nhất đến bố mẹ, những thành viên
trong gia đình đã luôn cổ vũ tinh thần và cổ vũ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018

Phan Thị Lan Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA

: Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

AIS

: Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng kẽ -phế nang

A-lines

: Đường A

ALTTĐMP

: Áp lực tâm thu động mạch phổi

ANP

: Atrial Natriuretic Peptide

B-lines

: Đường B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”

BMI

: Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể

BN

: BN

Dd

: Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐKNT

: Đường kính nhĩ trái

EF

: Ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái

ESC

: European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HR(CI 95%)

: Tỷ số nguy cơ, khoảng tin cậy 95%.

KLS

: Khoang liên sườn

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NT-proBNP

: N-Terminal proBNP

NYHA

: New York Heart Association

PCWP

: Áp lực mao mạch phổi bít
Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York

PHGTMC (+)

: Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

TMC

: Tĩnh mạch cổ

ULCs

: Ultrasound Lung Comets (đuôi sao chổi trên siêu âm phổi)

X ± SD

: Trung bình ± độ lệch chuẩn

MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng, là giai đoạn diễn
biến cuối của các bệnh lý tim mạch. Bệnh có tỉ lệ hiện mắc, tử vong và chi phí
điều trị cao[1]. Do vậy suy tim hiện vẫn là mối quan tâm hàng đầu trong chăm
sóc sức khỏe cộng đồng. Tần suất suy tim 1-2% trên quần thể người trưởng
thành ở các quốc gia phát triển và tăng đến > 10% trên dân số những người >
70 tuổi [2]. Thống kê tại Mỹ năm 2005 có trên 5 triệu người bị suy tim với chi
phí điều trị ước đoán 27,9 tỷ đô la Mỹ[1].
Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp đã giúp cải
thiện đáng kể các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng kết cục sau ra
viện của các bệnh nhân (BN) suy tim vẫn còn rất tồi. Nghiên cứu ESC-HF
pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở BN
suy tim sau nhập viện là 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú là
7% và tỉ lệ tái nhập viện lần lượt trên 2 quần thể này là 44% và 32%[3].
Trong suy tim cấp hay những đợt mất bù cấp của suy tim mạn, tình trạng
sung huyết phổi do tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái là nguyên nhân dẫn đến
các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết, đây là một trong những lý
do chính khiến các BN suy tim phải nhập viện[4],[5]. Tình trạng sung huyết
phổi được chứng minh là xảy ra trước khi có các biểu hiện lâm sàng khởi phát
vì vậy đánh giá được ứ huyết phổi sẽ giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim
mất bù sắp xảy ra, là vấn đề chính trong chẩn đoán và tiên lượng cho các BN
suy tim. Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm vẫn còn là thách
thức và chưa có tiêu chuẩn vàng.

Siêu âm phổi được xem như là một phần mở rộng thêm của siêu âm tim,
ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi trong thực hành tim mạch là đánh giá dấu


hiệu “đuôi sao chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay còn gọi dấu hiệu
B-lines, đây là dấu hiệu siêu âm đặc trưng cho hội chứng kẽ - phế nang
[6].Tổng số “B-lines” thu được trên các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ta tính
được chỉ số đuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng
nhanh mức độ ứ huyết phổi [7, 8]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho
thấy, siêu âm phổi là một phương tiện chẩn đoán nhanh, rất dễ thực hiện với
độ chính xác cao và không gây hại [7],[9]. Siêu âm phổi đã được công nhận
trong báo cáo khoa học của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 như
một “phương pháp hữu ích để đánh giá ứ huyết phổi” và năm 2015 Hội suy
tim (ESC/HFA) và Hội cấp cứu (EUSEM) châu Âu đã đưa ra khuyến cáo
“Siêu âm phổi nên là xét nghiệm đầu tiên để đánh giá ứ huyết phổi ở những
BN nghi ngờ suy tim cấp’’[10].
Trong 5 năm gần đây, một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã
chứng minh được vai trò của chỉ số ULC, không chỉ giúp chẩn đoán các
nguyên nhân khó thở cấp do tim hay không do tim, định lượng mức độ ứ
huyết phổi mà còn có giá trị tiên lượng các biến cố tái nhập viện và tử vong
sau ra viện ở bệnh nhân suy tim [11],[12],[13],[14]. Điều này rất có ích cho
các bác sĩ lâm sàng, giúp họ có thể phân tầng tiên lượng cho các bệnh nhân
suy tim sau ra viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi BN suy tim mạn
tính ngoại trú.
Tại Việt Nam, hiện nay chỉ số ULC vẫn chưa được áp dụng phổ biến
trong thực hành tim mạch, các nghiên cứu liên quan đến chỉ số này còn rất
hạn chế và chưa có nghiên cứu nào đề cập đến giá trị tiên lượng tái nhập viện
và tử vong của chỉ số ULCs . Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
giá trị tiên lượng của chỉ số đuôi sao chổi trên siêu âm phổi ở BN suy tim
có phân suất tống máu giảm” với hai mục tiêu sau:

1.

Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số ULCs trên siêu âm phổi lúc nhập
viện với một số thông số khác trong đánh giá mức độ suy tim ở BN suy
tim phân suất tống máu giảm .


2.

Tìm hiểu giá trị của chỉ số ULCs trong tiên lượng tử vong tại viện, tái
nhập viện và tử vong ngắn hạn (sau 3 tháng) ở các BN nói trên, có so
sánh với một số yếu tố tiên lượng khác và thang điểm Éslan-HF.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc
trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà
có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù
ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến
cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng
sức/tress ”[15],[16].
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim
Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới.
Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở
nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi
80-89, tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 22/1000 người
trong độ tuổi 80-89[17]. Một

nghiên cứu lớn khác được tiến hành tại

Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam
giới độ tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với
nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85[18].
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim
Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy
bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở BN suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng
tăng lên theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân trong 1 năm của BN suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ


sống sót sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% [17]. Nghiên cứu tại
Scotland trên các BN suy tim, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ra viện là
10,41% ở nhóm tuổi dưới 55 và tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 46,75%, ngược
lại tỷ lệ này ở nhóm tuổi 75-84 tuổi là 21,18% trong 30 ngày sau ra viện và
88% trong vòng 5 năm[18].
1.1.2.3. Tỷ lệ nhập viện do suy tim.
Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ
lệ sống sót ở BN suy tim đã được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện
vì suy tim vẫn tăng từ 92/1000 người trong năm 1990-1991 đến 124/1000
trong năm 1997-1998.Tái nhập viện ở BN suy tim chiếm một phần đáng kể
trong gánh nặng nhập viện của các bệnh lý tim mạch. Theo Feldman và cộng
sự trên các BN lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6% đến 22% BN tái nhập viện
trong vòng 30 ngày và từ 46,7% đến 49,4% trong vòng 6 tháng[19].
1.1.3. Phân loại suy tim
1.1.3.1. Phân loại suy tim: Có nhiều cách phân loại suy tim dựa trên các cơ sở
- Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
- Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính.

- Cung lượng tim: Suy tim giảm cung lượng và suy tim tăng cung lượng
- Theo cơ chế sinh lý: Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh.
- Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triến [2, 20]:
+ BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi
là suy tim mạn (chronic HF) gồm 2 loại: Suy tim mạn ổn định (stable
chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít
nhất 1 tháng, suy tim mạn mất bù (decompensated chronic HF) khi triệu
chứng và dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu đi có thể diễn tiến chậm
hoặc đột ngột và thường là nguyên nhân khiến BN phải nhập viện.
+ Suy tim cấp (acute HF) để chỉ những trường hợp bệnh khởi phát đột
ngột hoặc xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, nó có thể


xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF)
hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn
(acute decompensation of chronic HF).
- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn
hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.
- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu
chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và
hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch
phổi bít.
1.1.3.2. Phân độ chức năng và giai đoạn trong suy tim
Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy tim theo AHA/ACCF 2013 và phân độ suy
tim theo NYHA[20]
Các giai đoạn của suy tim theo Phân độ chức năng theo NYHA
AHA/ACCF
Có nguy cơ cao bị suy tim
nhưng chưa có bệnh lý về Khôn

A
cấu trúc tim hoặc triệu g
chứng của suy tim
Không hạn chế hoạt động thể
Có bệnh lý về cấu trúc tim
lực. Hoạt động thể lực thông
B nhưng chưa có dấu hiệu I
thường không gây mệt, khó thở
hoặc triệu chứng của suy tim
hay hồi hộp
Có bệnh lý cấu trúc tim đi
Không hạn chế hoạt động thể
kèm với các triệu chứng
lực. Hoạt động thể lực thông
C
I
trước đây hoặc hiện tại của
thường không gây mệt, khó thở
suy tim
hay hồi hộp
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực.
BN dễ chịu khi nghỉ ngơi
II
nhưng hoạt động thể lực thông
thường có thể gây mệt, hồi hộp,
khó thở hay đau ngực


III

D

Suy tim kháng trị cần có
những biện pháp can thiệp IV
đặc hiệu

Hạn chế đáng kể các hoạt động
thể lực. BN dễ chịu khi nghỉ
ngơi nhưng chỉ hoạt động thể
lực nhẹ có thể gây triệu chứng
cơ năng.
Không thể làm bất kỳ hoạt động
thể lực nào. Triệu chứng cơ
năng của suy tim xảy ra ngay
khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động
thể lực nhẹ cũng làm triệu
chứng cơ năng gia tăng.

1.1.4. Chẩn đoán suy tim
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ESC 2016[15],[16] có 3 nhóm tiêu chuẩn chính tham gia trong
chẩn đoán suy tim là
- Tiêu chuẩn thứ 1: Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim gộp lại thành 1
tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn thứ 2: Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn thu
- Tiêu chuẩn thứ 3: Có bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng thất trái
(dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương).
Phân số tống máu thất trái EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim. Và khi BN có
EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu
chuẩn khác.

Bảng 1.2. Định nghĩa suy tim theo EF[15],[16]
Tiêu Suy
tim
EF Suy tim EF khoảng Suy tim EF
chuẩn giảm(HFrEF)
giữa(HFmrEF)
tồn(HFpEF)

1

Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có
thể không có trong
giai đoạn sớm của
suy tim hoặc ở
những BN đã điều
trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu
(dấu hiệu có thể không
có trong giai đoạn sớm
của suy tim hoặc ở
những BN đã điều trị
lợi tiểu)

bảo

Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có thể
không có trong giai

đoạn sớm của suy tim
hoặc ở những BN đã
điều trị lợi tiểu)


2

3

EF < 40%

EF 40-49%

EF ≥ 50%

1. Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35 pg/ml,
NT-proBNP > 125
pg/ml)

1.Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35
pg/ml, NT-proBNP >
125 pg/ml)

2. Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn thêm
vào sau:

2.Có ít nhất 1 trong

các tiêu chuẩn thêm
vào sau:

a. Dày
thất
trái
và/hoặc lớn nhĩ trái

a. Dày thất trái
và/hoặc lớn nhĩ trái

b. RL chức năng tâm
trương

b. RL chức năng
tâm trương


1.1.4.2. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Bảng 1.3. Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim[2],[15, 16].
Triệu chứng
Điển hình
Khó thở
Khó thở tư thế
Khó thở kịch phát về đêm
Giảm dung nạp gắng sức
Mệt mỏi
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm

Thở khò khè
Cảm giác sưng phồng
Ăn mất ngon
Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)
Trầm cảm
Đánh trống ngực
Choáng váng
Ngất

Dấu hiệu
Đặc hiệu
TMC nổi
Phản hồi gan TM cổ
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)
Diện đập mỏm tim lệch
Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)
Giảm cân (trong HF tiến triển)
Tiếng thổi tim
Phù ngoại biên
Ran phổi
Tràn dịch MP
Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu

HA kẹt

1.2. Ứ huyết phổi ở BN suy tim
Trong suy tim do sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, dẫn tới sự tăng
áp lực trong các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, máu bị ứ trệ trong các
mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể dẫn đến sự
phân bố lại dịch dư thừa trong phổi, kết quả là phù nề phổi và phế nang, đặc
trưng cho những gì chúng ta có thể định nghĩa cho sự sung huyết phổi[5]. Các
dấu hiệu lâm sàng của sung huyết phổi gồm: Khó thở, phù, ran ẩm ở phổi và
tĩnh mạch cổ nổi, đây là những triệu chứng và dấu hiệu điển hình khiến phần


lớn BN suy tim phải nhập viện[5],[14]. Tình trạng tiến triển của suy tim
thường thường không được để ý cho đến khi những triệu chứng hay dấu hiệu
này xuất hiện và tăng lên, mặc dù phần lớn BN suy tim đều có tình trạng quá
tải dịch, đặc biệt là tình trạng sung huyết phổi được xác nhận bằng hình ảnh
X-quang ngực (bóng tim to, rốn phổi đậm, đường Kerley B đáy phổi, có thể
có tràn dịch màng phổi...).
Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10
mmHg. Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao vượt quá các kháng lực duy trì
dịch bên trong lòng mạch máu: Áp lực keo của huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh
của mô kẽ thì dịch từ lòng mạch sẽ thoát quản và tích tụ trong khoang mô kẽ
phổi gọi là phù mô kẽ phổi (giai đoạn đầu). Khi áp lực mao mạch phổi tăng
nặng thêm thì các phế nang sẽ tràn ngập dịch và các hồng cầu cùng với các
đại phân tử khi đó được gọi là lụt phế nang, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây
đến hạ Oxy máu[5],[21].
Các nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi: Suy thất trái hậu quả của
nhiều bệnh, do cản trở dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, kẹt van 2 lá, u
nhầy nhĩ trái), các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [5] ,[20].
Ứ huyết phổi là tình trạng phổ biến ở các BN có những đợt mất bù cấp

của suy tim mạn. Nó liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: tình
trạng quá tải dịch trong thất trái ở BN phân suất tống máu giảm hoặc sự tái
phân bố dịch trong phổi. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho tình
trạng ứ huyết phổi thường biểu hiện muộn. Việc xác định ứ huyết phổi sớm
bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đáng tin cậy và khách
quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho
bác sĩ lâm sàng. Ở những BN suy tim suy tim mạn có tình trạng mất bù cấp
sắp sảy ra, thường có thời gian ủ bệnh nhiều ngày và nhiều tuần, trong đó có
sự tích tụ dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang. Phát hiện và điều trị ứ
huyết phổi trước khi nó thực sự có các biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng có thể


ngăn ngừa được việc tái nhập viện và tiến triển của suy tim. Khi tình trạng ứ
huyết phổi được giải phóng tiên lượng BN sẽ tốt hơn.
Một số phương pháp vẫn đang được dùng để đánh giá tình trạng ứ huyết
phổi như: X-quang ngực ( ứ huyết phổi thường biểu hiện trên X-quang ở giai
đoạn muộn và không chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao), chụp cắt
lớp vi tính (phức tạp và không được chỉ định rộng rãi), đo áp lực mao mạch
phổi bít qua catherter (phương pháp này có độ chính xác cao tuy nhiên đây là
phương pháp xâm lấn, và không được sử dụng rộng rãi.Đánh giá tình trạng ứ
huyết phổi bằng siêu âm phổi thông qua chỉ số đuôi sao chổi là một thăm dò
đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp có thể lặp lại nhiều lần để chẩn đoán và
theo dõi điều trị [5],[9],[14].
1.3. Một số yếu tố tiên lượng ở BN suy tim
1.3.1. Tiên lượng qua độ NYHA
Độ NYHA là một chỉ số đơn giản, được sử dụng nhiều nhất để tiên
lượng BN suy tim. Sau khi được điều trị nội khoa tối ưu, những BN có chức
năng tâm thu thất trái giảm có tỷ lệ tử vong hàng năm là 10 – 15% ở BN có
NYHA I và II, 15-20% ở BN có NYHA III và 20 – 50% ở BN có NYHA
IV[22]. Tỷ lệ này sẽ cao hơn nếu đi kèm các yếu tố nguy cơ khác nhau như

suy thận và hạ Natri máu [23]. Nguy cơ đột tử cũng tăng lên nếu độ NYHA
càng cao.
1.3.2. Tiên lượng qua các chỉ số siêu âm tim: EF, Dd, LA
Dd và EF là các thông số có giá trị dự báo mạnh tỷ lệ tử vong đặc biệt
khi BN có độ NYHA III và IV. Những BN có độ NYHA IV và EF < 25% tỷ
lệ sống sót trong 2 năm nếu Dd < 70 mm. Nhưng nếu cùng nhóm BN đó có
Dd > 85 mm thì tỷ lệ sống sót lại giảm xuống rất nhanh còn 20%[24]. Dd lớn
và EF giảm phản ánh trung thực tình trạng suy cơ tim và suy bơm. Theo


Rafael Vazquez và cộng sự [25], LA > 26 mm/m2 có ý nghĩa tiên lượng tử
vong ở BN suy tim mạn tính.
1.3.3. Một số dấu ấn sinh học (NT- pro BNP, troponin T) giúp tiên lượng
BN suy tim
BNP và NT- ProBNP được sinh ra do sự căng dãn quá mức của tế bào cơ
tim. Chính vì vậy mà nồng độ BNP và NT – pro BNP tỷ lệ thuận với mức độ
suy tim. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh NT – Pro BNP là yếu tố tiên
lượng độc lập ở BN suy tim mạn tính [26]. Theo Masson Serger và Latini
Roberto, tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những BN suy tim mãn có nồng độ NT –
pro BNP > 1000 mg/ml [27].
Troponin T đặc hiệu cho cơ tim và có liên quan trực tiếp đến mức độ
hoại tử của cơ tim đang được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn
đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, trong những năm gần đây
nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc tăng nồng độ Troponin T
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong trong
nhóm BN suy tim mạn [28]. Theo Eduardo R. Per và cộng sự tăng Troponin T
là yếu tố tiên lượng xấu cho BN suy tim mạn . Theo Stanton, Eric B và cộng
sự trên 211 BN suy tim mãn NYHA III, IV theo dõi sau 1 tháng cho thấy BN
có troponin T tăng sẽ tăng nguy cơ tử vong [29].
1.3.4. Một số thang điểm tiên lượng ở BN suy tim

- Thang điểm MUSIC [25],[30]: Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự
tiến hành khảo sát trên 992 BN suy tim mạn từ 4/2003 đến 12/2004, với thời
gian theo dõi trung bình là 44 tháng. Trong quá trình nghiên cứu các nhà
nghiên cứu đã chọn ra 10 thông số có giá trị tiên lượng độc lập. Bằng thuật
toán phân tích hồi quy đa biến các nhà nghiên cứu đã xây dựng lên thang
điểm MUSIC


Bảng 1.4. Thang điểm MUSIC[25],[30]
Thành phần
Tiền sử AVE
LA > 26 mm/m2
EF ≤ 35%
Rung nhĩ
LBBB hoặc IVCD
NTT/T hoặc NNTKBB
MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2
Na+/máu ≤ 138 mEq/l
NT-proBNP > 1000 ng/l
Troponin dương tính
Tổng điểm tối đa
BN nguy cơ cao nếu tổng điểm >

Tử vong
chung
(M1)
3
8
5
3

3
4
3
7
4
40
20

Tử vong
do tim
(M2)
3
9
5
4
4
3
7
5
40
20

Suy
bơm
(M3)
9
5

Đột tử
(M4)

8
11
7
7

5
4
10
7
40
20

7
40
20

- Thang điểm Seattle Heart Failure Model (SHFM)[31]: Ra đời năm
2006 dựa trên nghiên cứu PRAISE1[32], SHFM dự đoán khá chính xác khả
năng sống còn của những BN với việc sử dụng 21 thông số thông dụng. Thời
điểm đánh giá biến cố tử vong 6 tháng và 1 năm.


Bảng 1.5. Thang điểm Seattle Heart Failure Model
STT
Yếu tố tiên lượng
HR
1
Tuổi (Thập niên)
1,090
2

Giới (Nam)
1,089
3
NYHA
1,600
4
100/EF
1,030
5
Bệnh tim thiếu máu
1,354
6
Huyết áp tâm thu (mỗi 10 mmHg)
0,877
7
Liều lợi tiểu (mg/kg/ngày)
0,877
8
ƯCMC
0,770
9
Chẹn beta giao cảm
0,660
10 ƯCTT
0,850
11 KTTA
0,740
12 Statin
0,630
13 Allopurinol

1,571
14 Statin
0,630
15 Máy tạo nhịp hai buồng
1,000
16 ICD
0,730
17 Máy tạo nhịp hai buồng + ICD
0,790
18 Natri máu (138 – natri máu, mEq/l)
1,050
19 100/cholesterol (dl/mg)
2,206
20 Nếu hemoglobin < 16, 16 – hemoglobin (g/dl)
1,124
21 Nếu hemoglobin > 16, hemoglobin – 16 (g/dl)
1,336
22 Bạch cầu lympho (mỗi 5 %)
0,897
23 Acid uric (mg/dl)
1,064
- Thang điểm Élan – HF[33]:Thang điểm Élan – HF là một thang điểm
mới ra đời năm 2014 dựa trên nghiên cứu nền tảng gồm 1301 BN nhập viện vì
suy tim, tiêu chí chính tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện vì nguyên
nhân tim mạch. Thang điểm này sử dụng 6 thông số cơ bản với điểm tối thiểu là
0, điểm tối đa là 11, thời điểm đánh giá sau ra viện 3 tháng và 6 tháng.
Bảng 1.6. Thang điểm Élan – HF [33]
STT
1

Yếu tố tiên lượng
Mức độ giảm NT – proBNP ≤ 30%

Điểm
1


NT – proBNP khi ra viên, pg/ml
2

3
4
5
6
7
8

1500 – 5000

1

5001 – 15000

3

> 15000
Tuổi ≥ 75
Phù chân lúc nhập viện
Huyết áp tâm thu khi nhập viện ≤ 115 mmHg
Natri máu khi nhập viện < 135 mmol/l

Ure máu khi ra viện ≥ 15 mmol/l
NYHA khi ra viện III/IV

4
1
1
1
1
1
1

Phân tầng nguy cơ tử vong theo thang điểm Élan-HF
Bảng 1.7. Nguy cơ tử vong theo thang điểm Élan-HF[33]
Điểm Éslan-HF Mức độ nguy cơ
≤2
Thấp
3-4
Trung bình
5-7
cao
≥8
Rất cao
1.4. Tổng quan về dấu hiệu “ đuôi sao chổi”

Tỷ lệ tử vong (%)
3,6
9,2
23,5
51,7
(dấu hiệu B-lines) trên siêu

âm phổi
1.4.1. Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu “đuôi sao chổi”
1.4.1.1. Lịch sử và nguồn gốc của dấu hiệu “đuôi sao chổi”
Năm 1989 khi Daniel Lichtenstein đã mô tả “đuôi sao chổi” như là một dấu
hiệu siêu âm của hội chứng phế nang – kẽ (hình 1.1.B). Cho đến nay đã có rất
nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani,
Frassi, Lichtenstein, Soldati, Copetti, Mallamaci, Donadio...[7], [14], [34]. Đuôi
sao chổi là tên ban đầu được các tác giả đặt sau đó nhiều tác giả đã đồng
thuận về thuật ngữ ‘’B-line’’ là tên chính thức được chọn để đặt cho dấu hiệu
đuôi sao chổi này [14].


A: Phổi bình thường
Dấu hiệu A-Line

B: Phổi ứ huyết
(Dấu hiệu B-lines)

C: Phù phổi ( B-line
hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.1. A: Phổi bình thường , B: Dấu hiệu “Đuôi sao chổi”, C: Phù phổi
Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơ
bản của nhu mô phổi theo trục ngang: Dấu trượt màng phổi, A-line (hình
1.1A). Khi phổi ứ huyết trong hội chứng kẽ - phế nang biểu hiện trên siêu âm
phổi là sự xen lẽ giữa màu đen và màu trắng tức là có sự xuất hiện của dấu
hiệu đuôi sao chổi hay dấu hiệu B-lines (hình 1.1B).Trường hợp có phù phế
nang thì phổi trắng hoàn toàn là sự kết hợp hoàn toàn và hoà lẫn của các Bline (hình 1.1C)
1.4.1.2. Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu B-line.

Hình ảnh siêu âm phổi bản thân nó là những hình ảnh giả do phản xạ của
sóng siêu âm từ đường màng phổi lá thành theo mặt phân cách giữa khí và
dịch của vách liên thùy. Sóng siêu âm đi qua tổ chức phổi bình thường ứ khí
sẽ hình thành các hình ảnh giả do phản xạ hoàn toàn của sóng siêu âm tạo ra
các đường nằm ngang lặp đi lặp lại với những khoảng cách bằng với khoảng
cách từ lá thành màng phổi đến da. Những đường đó gọi là đường A-Lines
(hình 1.1).
Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế
nang, nhiều hơn dịch tích tụ trong lòng các phế nang. Sóng âm khi đến màng
phổi, gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển


tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng
hưởng, tạo ra dấu hiệu đuôi sao chổi hay B-Lines.(hình 1.2)

Hình 1.2. Cơ sở vật lý của sự hình thành B-Line trên siêu âm phổi [35, 36]
- Chẩn đoán đường B-lines (Hình1.3): Đường B-lines trên siêu âm phổi
cần thỏa mãn đủ 4 đặc điểm sau [35],[36]:


- Bắt đầu từ đường
màng phổi đến gờ màn hình
- Di chuyển đồng bộ
với dấu phổi trượt
- Những đường tăng
âm, dài, không bị mờ đi theo
trục dọc (giống tia laser)
- Xóa những đường
ngang cơ bản của nhu mô
phổi (A-line).

Hình 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines
Cần lưu ý rằng siêu âm phổi thấy 1 - 3 B-line có thể là bình thường, đặc
biệt B-lines là ở vùng sau dưới khi BN nằm lâu. Thực chất cơ chế của việc
xuất hiện B-line là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế
nang như: Phù phổi cấp, viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi..[36].Về mặt
giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng cách giữa các
vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi nếu thấy
khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu khoảng
cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đã tràn vào các phế nang
(phù phế nang). Khi theo dõi BN khoảng cách giữa các B-lines càng ngắn thì
bệnh càng nặng và ngược lại [36].
1.4.2. Vai trò của siêu âm phổi khi đánh giá chỉ số ULCs
1.4.2.1. Vai trò của chỉ số ULCs trong đánh giá tình trạng sung huyết phổi
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy, ULCs tương quan
chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scanner [37] và
X-quang[38]. Chỉ số B-lines có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng
(NYHA), với NT-proBNP, EF[11],[39] và áp lực mao mạch phổi bít [40].


Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 BN từ 07 nghiên cứu khác nhau
cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán các nguyên nhân khó thở cấp tại
các phòng cấp cứu với độ nhạy là 94,1% và độ đặc hiệu là 92,4% trong chẩn
đoán suy tim mất bù cấp [41]. Các kết quả này cũng được chứng minh trong
một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 BN từ 07 trung tâm của
Italya và cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các triệu
chứng lâm sàng, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trong đánh giá tình
trạng ứ huyết phổi [42]. Siêu âm phổi cũng là một công cụ hữu ích để đánh
giá sự thay đổi của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điều
trị[34],[43].

1.4.2.2. Vai trò của chỉ số ULCs trong tiên lượng BN suy tim.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò của B-line trong tiên
lượng BN suy tim[12],[13],[44],[45]: Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra
viện có liên quan đến tiên lượng tái nhập viện của BN suy tim, chỉ số ULCs
và có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như:
mức độ suy tim theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP.
Các BN suy thận giai đoạn cuối có kèm theo suy tim thì tình trạng ứ
huyết phổi rất nặng (chỉ số ULCs > 60 B-line) có nguy cơ tử vong cao gấp 4,2
lần so với BN ứ huyết phổi mức độ nhẹ (chỉ số ULCs < 15 B-line) [46].
1.4.3. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line
1.4.3.1. Ưu điểm
- Siêu âm phổi là phương pháp an toàn, BN không phải chịu một lượng
ion phóng xạ như chụp X-quang, CT- scanner.
- Thời gian tiến hành kỹ thuật nhanh thường chỉ mất có vài phút, trung bình
từ 5-7 phút, nhiều tác giả đã ghi nhận thời gian tiến hành kỹ thuật < 3 phút.
- Mọi đầu dò đều có thể sử dụng làm siêu âm phổi tuy nhiên các tác giả
khuyến nghị nên sử dụng đầu dò tim vì kích thước nhỏ có thể dễ dàng đặt vào


các khoang liên sườn, và độ đâm sâu đủ lớn để thăm dò đầy đủ cấu trúc phổi.
- Phương pháp và kết quả siêu âm phổi trên người cũng tương tự phương
pháp và kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. Đối với các BN được
nghiên cứu tại khoa tim mạch, phòng siêu âm tim, và các khoa chăm sóc đặc
biệt cho thấy tính khả thi của siêu âm phổi là 100%, sự thay đổi B-line giữa
những lần quan sát liên tục là <5% và <10%[34],[47] sai số giữa các bác sĩ đọc
kết quả trung bình là 0,3%[13]. Có thể lặp lại kỹ thuật nhiều lần, do đó B-line là
một dấu hiệu lý tưởng để đánh giá những thay đổi của BN theo thời gian.
- Siêu âm phổi đánh giá B-line là một phương pháp đơn giản, dễ thực
hiện, dễ đánh giá. Chỉ cần một buổi huấn luyện kéo dài 01 giờ và máy siêu âm
xách tay thì một bác sĩ siêu âm mới làm cũng có thể làm được siêu âm phổi

với độ chính xác cao trong đánh giá số lượng B-line tương tự với bác sĩ tim
mạch giàu kinh nghiệm với thiết bị siêu âm hiện đại .
- Trang thiết bị: Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm
được siêu âm ULCs, không cần Doppler. Đầu dò thường được sử dụng là đầu
dò phased array ( đầu dò có hệ thống dãy tổ hợp pha): đầu dò tim tần số (2,5 –
3,5 MHz), convex và microconvexe (3,5 – 7,0 MHz) và linear (5,0 – 10
MHz). Tốt nhất nên sử dụng đầu dò tim vì nó lý tưởng để xen giữa các
khoang liên sườn và vẫn cho phép chùm tia siêu âm xuyên đủ sâu để xem cấu
trúc xa. Hơn nữa đầu dò này lại được sử dụng đồng thời trong siêu âm tim.
- Siêu âm phổi ngoài cung cấp thông tin về B-line nó còn cung cấp thông
tin về nhiều dấu hiệu khác như: sự hiện diện của các A-line là đường cơ bản
của nhu mô phổi bình thường, các hình ảnh về tràn dịch màng phổi và tràn khí
màng phổi. B-line bắt đầu từ đường màng phổi lá tạng, do vậy sự xuất hiện
của B-line có thể loại trừ tràn khí màng phổi. Sự vắng mặt của B-line, hoặc
mất sự chuyển động của dấu trượt phổi là một định hướng tin cậy đến tràn khí
màng phổi [41].
1.4.3.2. Hạn chế


Siêu âm phổi ở những BN bị vết thương lớn vùng ngực với vùng băng
rộng trên da và tràn khí dưới da làm hạn chế tiếp cận. BN béo phì làm giảm
chất lượng hình ảnh. Siêu âm phổi đánh giá tốt trong phạm vi từ nhu mô sát
màng phổi đến độ sâu 2-4 cm.
- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khi
siêu âm phổi trên bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá phế
nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với nhu
mô phổi bị xơ và khô)[48]. Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào các
thăm khám lâm sàng, siêu âm tim. Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng Bline theo tư thế BN phụ thuộc vào sự phân bố lượng dịch trong phổi, với số Bline ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư thế ngồi [49].
1.5. Các nghiên cứu về chỉ số ULCs trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về giá trị tiên lượng của chỉ số ULCs

trên BN suy tim
Nghiên cứu Fencesca Frassi và cộng sự năm 2007[45], trên 290 BN
nhập viện vì khó thở và/hoặc đau ngực, siêu âm phổi được đánh giá tại thời
điểm nhập viện trên 28 cửa số siêu âm, tất cả BN được theo dõi trong khoảng
thời gian trung bình 16 tháng. Kết quả 62 BN có biến cố: 19 BN tử vong, 3
BN nhồi máu cơ tim không tủ vong, 20 suy tim cấp nhập viện, 20 BN tử vong
không do tim mạch. Xác suất sống sót không có biến cố trong vòng 16 tháng
cao nhất ở nhóm BN có chỉ số ULCs <5 (70%) và thấp nhất ở nhóm BN có
ULCs > 30 (19%) với p< 0,001 kiểm định Log-rank. Chỉ số ULCs có giá trị
tiên lượng nguy cơ tử vong với HR: 2,34; 95%CI: 1,36-4,04 (hồi quy COX
đơn biến) và HR: 1,9; 95%CI: 1,1-3,4.
Nghiên cứu Stefanco Coiro và cộng sự năm 2015 [44], trên 60 BN suy tim
nhập viện, siêu âm phổi được đánh giá tại thời điểm ra viện trên 28 của sổ
siêu âm, chỉ số ULCs ra viện trung bình 8,5 (5-34). Tiêu chí chính là tái nhập