Nghiên cứu kết quả điều trịu buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện sản nhi vĩnh phúc từ 01072013 – 30062018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh
dục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ dẫn đến
biến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang, vỡ nang, có thể gây ra hậu
quả nghiêm trọng [1]. Đặc biệt ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong chính
cho phụ nữ trong các bệnh ung thư bộ phận sinh dục vùng tiểu khung [2].
Khối u buồng trứng gồm nhiều loại và thuộc về mô buồng tứng, gặp ở tất cả
mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở phụ nữ trong lứa tuổi hoạt động sinh dục. Trong
suốt quá trình hình thành và phát triển thường không có triệu chứng điền hình,
nhiều khi chỉ biết khi đã có biến chứng [3]. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng
chiếm 15/100.000 phụ nữ. Hàng năm ở Mỹ khoảng 22.000 trường hợp phụ nữ bị
ung thư buồng trứng được chẩn đoán và gây tử vong 16.000 trường hợp [4].
Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử lí trong
từng trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm. Trước đây
thường xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu thuật mở
bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành [3].
Tuy nhiên, những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc
biệt là trong phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồng
trứng lành tính đã được phẫu thuât qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới. Đặc
biệt là các nước châu âu, phẫu thuật nội soi người ta có thể thực hiện cắt u
buồng trứng, bóc tách khối u và bảo tồn buồng trứng lành [4], [5].
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung đầu tiên
tại bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từ
năm 1996 [6], [7].
Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ
mở bụng và phẫu thuật nội soi u buồng trứng là cần thiết đối với các cơ sở y
tế trong đó có bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc.

2

Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc là bệnh viện mới được đi vào hoạt động từ
10/2010, đây là nột trong những bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương, được bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đào tạo, hướng dẫn và
chuyển giao kĩ thuật PTNS trong sản phụ khoa cho các bác sĩ của viện. Tại đây
PTNS được bắt đầu áp dụng thực hiện từ 2011, đến nay PTNS u buồng trứng
cũng đã được triển khai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy.
Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tác
điều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc
Chính từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u
buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc trong thời điểm hiện nay là cần
thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả
điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh
Phúc từ 01/07/2013 – 30/06/2018” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u buồng trứng lành tính
được phẫu thuật nội soi
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng lành tính tại
Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ 01/07/2013 – 30/06/2018


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế
giới
Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ
nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret
(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở

ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói
riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các
nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [8].
Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận
phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước
phát triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ
70.000 - 90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000
trường hợp PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [9].
Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,
cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp
phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát
triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế
giới [10], [11].
1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam
Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên
tại Việt Nam [12] .
Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong
năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa [13].
BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong
rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô


4

sinh, lạc nội mạc tử cung, cắt tử cung hoàn toàn…[14]
Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị
chửa ngoài tử cung và u buồng trứng [15].
Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS
trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên
cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện, trong đó có

bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc. PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu
trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau [13], [15], [16].
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng:
1.3.1. Giải phẫu buồng trứng

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung - buồng trứng.
(Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008) [2]
- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu
hông, cách eo trên 10 mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng
trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.


5

- Hình dạng và kích thước:
+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và
ngoài, hai cực trên và dưới.
+ Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành.
- Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam.
- Liên quan:
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng được giới hạn:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phía sau là động mạch tử cung
+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông
+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan
với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt

sau dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới
buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên
chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng.
- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:
+ Động mạch: buồng trứng được cung cấp máu bởi các nhánh của hai
động mạch là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung cùng bên
Động mạch buồng trứng: xuất phát từ động mạch chủ bụng, dưới
nguyên ủy của động mạch thẹn và chạy trong dây chằng treo buồng trứng sau
đó chia thành hai nhánh tận là động mạch buồng trứng ngoài đi vào buồng


6

trứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung.
Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánh
của động mạch buồng trứng
+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch.
+ Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theo
động mạch buồng trứng để vào buồng trứng [2], [17].
1.3.2. Sinh lý
Buồng trứng là một tuyến kép vùa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó
chức năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
- Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng
nang noãn giảm dần theo thời gian. Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một
nang noãn phát triển để trở thành nang De Graff đó là nang nhạy nhất trong
vòng kinh ấy, dưới sự tác dụng của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng ra

ngoài đó là hiện tượng phóng noãn.
Nang noãn có thể được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về
cả hai phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra
một noãn chín để thụ tinh đồng thới các hormon của nang noãn và hoàng th ể
đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ và
nếu noãn không được thụ tinh thì sự thay đổi của niêm mạc tử cung cũng đủ
để tạo ra kinh nguyệt.
- Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa
bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen, các
hormon này có nhân steroid nên còn gọi là steroid sinh duc.
Vỏ nang trong tiết ra estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron.


7

Các tế bào của rốn buồng trứng tiết ra androgen (hormon nam)
Hai hormon estrogen và progesteron chi ph ối quá trình hình thành các
đặc điểm giới tính ở phụ nữ cũng như quá trình phát triển của nang trứng để
chuẩn bị cơ sở cho việc nuôi dưỡng phôi và thai [18] .
1.3.3. Mô học
- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy
+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp
+ Vùng vỏ: có hai lớp:
 Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục.
 Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non
hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối
hình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên

thủy tới trưởng thành [19], [20].
1.4. Phân loại các khối u buồng trứng
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một
quá trình hình thành phức tạp. Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ
rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ,
những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phuc hồi, phát triển
thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u
1.4.1. Đại thể


8

Hình 1.2. Hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm
1.4.1.1. Loại lành tính
Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay
ngoài vỏ nang.
Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương, tóc và răng.
Nang nhầy: chứa dịch quánh.
U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất. Mạch máu trên bề mặt nang:
+ Nang cơ năng: mạch máu hình san hô
+ Nang thực thể: mạch máu hình răng lược [21].
1.4.1.2. Loại ác tính

Hình 1.3. Hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm
Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang. Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.4.2. Vi thể
1.4.2.1. U biểu mô buồng trứng
Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng và

9

khoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm:
+ U có dịch trong: lành và ác tính
+ U dịch nhầy: lành và ác tính
+ U dạng nội mạc tử cung: lành và ác tính
+ U hỗn hợp trung bì: thường có dạng ung thư tuyến ở nhiều mức độ
khác nhau
+ U Brenner: lành và ác tính
+ U tế bào sáng: lành và ác tính
+ U hỗn hợp biểu mô: phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học
chính của u biểu mô thông thường [22], [12].
1.4.2.2. U mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục)
+ U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào
+ U sợi: lành và ác tính
+ U nam hóa – u tế bào Sertoli và Laydig
+ Gynandroblastom: rất hiếm gặp, ác tính [22], [23].
1.4.2.3. U mầm bào
+ U nghịch mầm: lành và ác tính
+ U xoang nội bì phôi
+ Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng
+ U đa phôi: hiếm gặp
+ Carcinom đệm nuôi
+ U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ yếu một
loại mô
+ U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính
+ U nguyên bào sinh dục [22], [24].
1.4.2.4. U buồng trứng do di căn

+ U di căn đại tràng


10

+ U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa
+ U di căn từ vú
+ U lympho di căn [22]
1.5. Chẩn đoán u buồng trứng
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề
là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng
hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp [22], [25].
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Cơ năng
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh [26].
Bảng 1.1.Một số nghiên cứu trước phát hiện u qua
khám phụ khoa và siêu âm

Đỗ Khắc Huỳnh [15]
Đỗ Thị Ngọc Lan [16]
Nguyễn Bình An [14]

Khám phụ khoa
47,0% số trường hợp
29,7% số trường hợp
24,5% số trường hợp

Siêu âm

23,5% số trường hợp
27,7% số trường hợp
25,0% số trường hợp

- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi
khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang,
trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An
42,5% [14], Đỗ Thị Ngọc Lan 30,4% [16], Đỗ Khắc Huỳnh 17,6% [15].
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp. Theo Đỗ Khắc Huỳnh
10,6% [15], Đỗ Thị Ngọc Lan 8,1% [16], Nguyễn Bình An 3% [14].


11

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ u.
1.5.1.2. Khám thực thể
 Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
- Ấn đau hay không đau.
- Dịch cổ trướng.
Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch
cổ trướng.
Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính
vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng [27].
1.5.2. Cận lâm sàng

1.5.2.1. Siêu âm
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất. Nang
nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày...
Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không
đồng nhất.


12

U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
Có thể có cổ trướng [3], [28].

Hình 1.4.Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang
trên siêu âm và trên đại thể
1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới
u bì buồng trứng.
1.5.2.3. Soi ổ bụng
- Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thương cơ quan khác.
- Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính.
1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư
buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.

1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u:
- CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.
- Giá trị bình thường: < 35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung
thư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung


13

thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.
- CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng, thông
thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng [24], [29].
1.5.2.6. Chụp CT Scanner ổ bụng
Xác định vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u. CT Scanner hiện
nay đươc áp dụng rộng rãi.
1.5.2.7. Chụp MRI
- Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
- Giúp đánh giá vị trí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi
tiết, rõ nét
- Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩn
đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể.
1.5.3. Biến chứng của u nang buồng trứng
- Xoắn: là biến chứng hay gặp nếu không mổ kịp thời u có thể vỡ, hoại tử.
- Xuất huyết trong nang xảy ra sau xoắn hoặc xuất huyết vào ổ phúc mạc
sau khi vỡ.
- Gây vô sinh, sảy thai, đẻ non.
- U nang buồng trứng ung thư hoá.
1.6. Các phương pháp điều trị u buồng trứng
1.6.1. Chọc hút u dưới siêu âm

- Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo với các nang cơ năng, nang thanh dịch và thường trên
người già.
- Hiện nay hầu như không được sử dụng [30].
1.6.2. Phẫu thuật mở bụng
Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường
hợp và tùy tuổi bệnh nhân [31].
1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng
Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm


14

thì có thể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ. Trong trường hợp u dính hoặc
nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để [30], [32].
1.7. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định
1.7.1.1.Chỉ định
- U buồng trứng không nghi ngờ ác tính và không quá to, không quá dính.
- Nang nước cạnh vòi trứng.
- Viêm ứ mủ vòi trứng.
- Ung thư vú có chỉ định cắt buồng trứng [30], [33], [16].
1.7.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Người bệnh đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà
chưa điều trị khỏi.

+ Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
+ Các bệnh nội khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
+ Khối u dính nhiều, phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
+ Ung thư buồng trứng [30].


15

1.7.2. Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS
1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng
* Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành. Có hai kỹ thuật:
- Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u.

Hình 1.5. Bóc u không chọc hút trước
- Đối với lớn lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocart 5 mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong u rồi bóc tách u [6].

Hình 1.6. Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm
* Kỹ thuật bóc u:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một
cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm


16

có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có
mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và
kéo ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy
máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu.

- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2
mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng
qua`một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u.
- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm [6], [34].

Hình 1.7. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng
lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong
1.7.2.2. Bóc u qua thành bụng:
- Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to
- Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng [35].


17

1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:
- Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh.
- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây
chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và
cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh
nhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua
thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
- Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc
tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO 2 đốt
kỹ tất cả các thành của vỏ u.

Hình 1.8. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung

Hình 1.9. U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u


18

1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng
1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Gây mê nội khí quản.
- Vệ sinh, đặt thông tiểu.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn,,
đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15

o

cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện
phẫu thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp
o
o
hơn tới 20 hoặc 30 trong một thời gian ngắn [36].
1.7.3.2. Tiến hành
Thì 1: Vào ổ bụng:
- Kỹ thuật đặt trocart mở (open laparoscopy – Hansson technique )
Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thành bụng
để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt
trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,
mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,

sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart. Có thể cố định trocart vào thành bụng bằng
mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO2 ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ
bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận
trong mọi trường hợp [30].


19

* Kỹ thuật đặt trocart kín:
- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua
vết rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành
bụng
- Bơm CO2 máy tự động, áp lực từ 10-12 mmHg.
- Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO 2, thao tác từ từ
vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng
o
da bụng 45 đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng.
* Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:
Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và
người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trực
tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO2 trực tiếp qua trocart.
- Chọc trocart phẫu thuật:
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sát
trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình
trạng ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu
và các tạng khác. Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật,
như vậy sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ.
Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel
trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang.
+ Hai bên là hai động mạch thượng vị [30].
Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của
buồng trứng:
- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không.


20

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và
phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:
- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác.
- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:
+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không
có dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể:
▪ Nang thực thể buồng trứng: Các mạch máu trên bề mặt nang hình
răng lược. Dây chằng tử cung buồng trứng dài.
▪ Nang cơ năng buồng trứng:
Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô. Thành nang màu trong.
Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường.
+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể có
nốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng. Có thể làm sinh
thiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở.
Thì 3: Phẫu thuật u:
Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt
cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2.
Thì 4: Lấy bệnh phẩm:
Có thể lấy bệnh phẩm qua thành bụng, qua túi cùng sau âm đạo hay
bằng túi lấy bệnh phẩm tùy từng trường hợp cụ thể.

Sau khi lấy, bệnh phẩm được gửi đi làm giải phẫu bệnh lý [30], [37].
THEO DÕI SAU MỔ
- Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
- Vết mổ có bị bầm tím do máu
- Sưng đỏ do viêm nhiễm
- Theo dõi tình trạng nước tiểu: có máu không và số lượng trong 24 giờ
- Cắt chỉ sau mổ 5 ngày


21

- Bình thường ra viện sau 24 hoặc 48 giờ
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
* Các tai biến của bơm hơi ổ bụng.
- Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc
vào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc
vào khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch. Nhưng với tính chất nghiêm
ngặt của PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm
khi xẩy ra.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: tràn khí dưới da hay tràn khí ngoài
phúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc. Biến chứng
này ít gặp và cũng ít nguy hiểm.
* Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng
Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biến
nguy hiểm nếu không được thực hiện đúng kỹ thuật. Các tai biến có thể là:
- Chọc phải các mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch,
tĩnh mạch chậu.
- Chọc vào ruột non, đại tràng.
- Chọc vào mạc nối lớn
Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện

kỹ thuật nội soi mở.
* Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề.
- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là
động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu.
- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.
* Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi.
- Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện.
Phát hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.
- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang
phẫu tích. Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực,


22

mạch lớn chảy máu trầm trọng phải mổ bụng ngay để cầm máu.
- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối
u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi.
1.8. Mốt số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi u buồng trứng
Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự từ 2/1993 đến 2/1998 có 1940
trường hợp u buồng trứng được điều trị tại bệnh viên Từ Dũ bằng phẫu thuật
nội soi, 34 trường hợp nghi ngờ ác tính phải chuyển mở bụng và kết quả giải
phẫu bệnh có 10 u ác tính, 10 u ác tính giới hạn, 13 trường hợp lành tính [13].
Tại BVPSTW từ 1/1996 đến 12/1999 có 274 trường hợp u nang được điều
trị bằng PTNS. Trong đó có 5 trường hợp chuyển mở bụng: 4 trường hợp dính
quá nhiều và 1 trường hợp mở bụng để lấy bệnh phẩm do u có tổ chức mảnh
xương sọ to. Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 – 60 phút, ngắn nhất là 30
phút và dài nhất là 130 phút. Biến chứng bao gồm: 1 trường hợp nhiễm khuẩn
khối huyết tụ sau mổ phải mổ lại, 5 trường hợp nhiễm khuẩn thành bụng.
Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội: 85
trường hợp PTNS u nang buồng trứng, tỷ lệ chuyển mở bụng là 3,5%, thời

gian phẫu thuật trung bình là 55,1 ± 15,2 phút, thời gian hậu phẫu trung bình
là 2,8 ± 0,9 ngày [15].
Phùng Văn Huệ nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng
trứng lành tính tại bệnh viện 198 từ 1/2006 đến 12/2010: Tỉ lệ thành công của
PTNS trong nghiên cứu là 99.1%, Qua phẫu thuật nội soi dễ dàng bảo tồn lại
phần buồng trứng lành: 63.4% trong đó: 22.3% được bóc bảo tồn buồng trứng
khi mổ cấp cứu, 41.1% được bóc nang bảo tồn buồng trứng trong mổ kế
hoạch [38].
Nguyễn Hải Linh nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
phương pháp phẫu thuật các khối u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ tháng 1- 2012 đến tháng 12- 2012. Trong tổng số 447 trường hợp UBT
có 76,9% các trường hợp được mổ nội soi [39].


23

Nguyễn Duy Quang nghiên cứu về điều trị u buồng trứng bằng phương
pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009: 47,2%
khối u dòng tế bào mầm, 46,7% khối u dòng biểu mô [40].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng lành tính, được
điều trị PTNS tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ 0 1 / 07/2013 tới
30/06/2018
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn



Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng lành tính.



Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh
Phúc từ 01/07/2013 tới 30/06/2018.



Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.



Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Được chẩn đoán là UBT nhưng không có chỉ định phẫu thuật
 Không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
 Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
 Khối u buồng trứng ở bệnh nhân có thai
 Những trường hợp sau mổ không phải u buồng trứng
 Những trường hợp có giải phẫu bệnh sau mổ là UTBT
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc, 394 Mê
Linh, Khai Quang, Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc
2.3. Phương pháp nghiên cứu

25

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu
Theo công thức tính

Trong đó
n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có
p: tỷ lệ u nang buồng trứng PTNS trên tổng số UNBT được điều trị phẫu thuật
tại cộng đồng ước tính từ một nghiên cứu trức đó.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An năm 2008 tỷ lệ này là 0,61
ε: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể.
=>ε = 0,1
α: mức ý nghiã thống kê, được quy định bởi người nghiên cứu.
α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%.
Z 1-α /2 = 1,96 thu được từ bảng Z ứng với α =0,05
Thay vào công thức ta tính được n= 246.
Chọn mẫu
Thu thập toàn bộ bệnh án của bệnh nhân u buồng trứng lành tính được
chẩn đoán và điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ
01/07/2013 tới 30/06/2018 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia vào
nghiên cứu.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
 Tuổi: ≤19, 20 – 29, 30 – 39, 40 – 49, ≥50
 Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, nông dân, khác
 Địa dư: thành thị, nông thôn