NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN LIỆT dây THẦN KINH vận NHÃN và kết QUẢ điều TRỊ LIỆT dây THẦN KINH IV

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN TH CHU QUí

NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN
LIệT DÂY THầN KINH VậN NHãN
Và KếT QUả ĐIềU TRị LIệT DÂY THầN
KINH IV
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Xuõn Hip
2. PGS.TS. V Th Bớch Thy

H NI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Chu Quý, Nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp và PGS.TS. Vũ Thị Bích Thủy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 01 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Trần Thị Chu Quý


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................1
Chương 1..................................................................3
TỔNG QUAN...............................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý các cơ vận nhãn.....................................................3
1.1.1. Các cơ ngoại nhãn...................................................3
1.1.2. Cơ nội nhãn..............................................................8
1.2. Giải phẫu các dây thần kinh vận nhãn..................................................10
1.2.1. Dây thần kinh III.....................................................10
1.2.2. Dây thần kinh IV....................................................13
1.2.3. Dây thần kinh VI....................................................15
1.2. Đặc điểm lâm sàng của liệt DTKVN...................................................19
1.2.1. Triệu chứng cơ năng...............................................19
1.2.2. Dấu hiệu thực thể..................................................19
1.2. 3. Hình thái lâm sàng................................................20
1.3. Nguyên nhân........................................................................................22
1.3.1. Liệt dây thần kinh III..............................................22
1.3.2. Liệt dây thần kinh IV..............................................23
1.3.3. Liệt dây thần kinh VI (nguyên nhân gặp xếp theo
thứ tự giảm dần)...............................................................24
1.3.4. Liệt nhiều DTKVN...................................................25
1.4. Điều trị liệt DTK IV.............................................................................25
1.5. Tình hình nghiên cứu liệt DTKVN......................................................27
1.5.1. Sơ lược một số nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới....................................................................................27

1.5.2. Nghiên cứu về liệt DTKVN ở Việt Nam...................34
Chương 2.................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.2.1. Thiết kế:.................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu:..................................................................37
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.........................................38
2.2.4. Nội dung nghiên cứu..............................................38
2.2.5. Xử lý kết quả..........................................................49
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu......................................49
Chương 3.................................................................50
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................50
3.1. Đặc điểm lâm sàng của liệt dây TK vận nhãn......................................50
3.1.2. Đặc điểm về tuổi....................................................50
Tuæi................................................................................50
III.................................................................................................................50
3.1.3. Thời điểm BN đến khám kể từ lúc phát hiện triệu
chứng đầu tiên.................................................................51
III.................................................................................................................51
3.1.4. Hoàn cảnh phát bệnh.............................................53
3.1.5. Lý do khám bệnh....................................................54
III.................................................................................................................54
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng.............................................55
III.................................................................................................................55
VI.................................................................................................................55
LVN.............................................................................................................58
3.1.7. Các hình thái liệt DTKVN........................................59
3.1.8. Nguyên nhân gây liệt DTKVN.................................63

ChØ cã 21,6% BN LDTKVN bÈm sinh, cßn l¹i lµ do m¾c
ph¶I: 78,4%......................................................................63
3.1.9. Vị trí tổn thương dây TK vận nhãn.........................65
3.3. Kết quả phẫu thuật điều trị liệt DTK IV...............................................66


3.3.1. Đặc điểm Bệnh nhân..............................................66
3.3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị liệt DTK IV..................67
Chương 4.................................................................71
BÀN LUẬN...............................................................71
4.1. Đặc điểm của liệt các dây TK vận nhãn...............................................71
4.1.1. Tuổi, giới.................................................................71
4.1.2. Thời điểm BN đến khám kể từ khi có triệu chứng
đầu tiên............................................................................71
4.1.3. Hoàn cảnh phát bệnh.............................................72
4.1.4. Lý do đến khám......................................................72
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng.............................................74
4.1.6. Tình trạng thị giác hai mắt:...................................76
4.1.7. Nhược thị................................................................77
4.1.8. Các thể loại lâm sàng của LVN...............................77
4.2. Nguyên nhân gây LVN.........................................................................80
4.2.1. Nguyên nhân của liệt DTK III..................................86
4.2.2. Nguyên nhân của liệt DTK IV và các hội chứng đi
kèm..................................................................................87
4.2.3. Nguyên nhân liệt DTK VI........................................91
4.2.4. Đặc điểm lâm sàng của liệt dây TK IV.................100
4.3. Kết quả phẫu thuật điều trị liệt dây TK IV tại mắt.............................102
KẾT LUẬN..............................................................110
KIẾN NGHỊ.............................................................112
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các cơ ngoại nhãn [10]...............................6
Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi................................50
Bảng 3.2: Thời gian phát hiện bệnh đến lúc khám.. . . .51
Bảng 3.3. Hoàn cảnh phát bệnh................................53
Bảng 3.4. Sự phân bố BN theo lý do khám.................54
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương LDTKVN...................55
Bảng 3.6. Tình trạng thị giác hai mắt........................57
Bảng 3.7. Các hình thái lâm sàng của liệt dây TK vận
nhãn.......................................................................59
Bảng 3.8. Các hình thái tổn thương dây TK III............61
Bảng 3.9. Vị trí tổn thương dây TK xếp theo các biểu
hiện lâm sàng gợi ý..................................................65
Bảng 3.10: Các phương pháp phẫu thuật...................67
Bảng 3.11. Đánh giá kêt quả chung sau điều trị phẫu
thuật tại mắt...........................................................70
Bảng 4.1. Tỷ lệ tổn thương dây TK của các nghiên cứu
LVN.........................................................................78


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố BN Liệt DTKVN theo độ tuổi......51
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố BN theo lý do đến khám.......55
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tổn thương lâm sàng LDTKVN. 56
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng của từng hình thái
LVN.........................................................................57

Biểu đồ 3.5. Các hình thái lâm sàng của liệt dây TK vận
nhãn.......................................................................60
Biểu đồ 3.6. Phân bố BN LVN bẩm sinh và mắc phải...60
Biểu đồ 3.7. Nguyên nhân gây liệt dây TK vận nhãn
(mắc phải)...............................................................63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn cầu vận động nhờ các cơ vận nhãn do các dây thần kinh (TK) sọ
não số III, IV và VI chỉ huy. Vì vậy, liệt dây thần kinh vận nhãn (DTKVN),
được biểu hiện bằng liệt một hay nhiều cơ vận nhãn mà nó chi phối với các
triệu chứng: hạn chế vận nhãn, song thị, lác mắt, lệch đầu cổ kèm theo một số
bất thường khác tại mắt, toàn thân [1],[2],[3]. Có rất nhiều nguyênnhân gây
liệt DTKVN: bẩm sinh hoặc mắc phải do chấn thương sọ não, hốc mắt, do
bệnh lý mạch máu, khối u, viêm nhiễm, rối loạn nội tiết, chuyển hoá... Có
25,7 - 30,3% liệt DTKVN không rõ nguyên nhân [3],[4],[5].
Biểu hiện lâm sàng của liệt DTKVN rất đa dạng, tùy thuộc vào từng
nguyên nhân và giai đoạn của liệt. Bởi vậy để chẩn đoán được đầy đủ, chính
xác đòi hỏi quá trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, phối hợp nhiều chuyên
khoa liên quan, cần phải đặt các triệu chứng của liệt trong bệnh cảnh toàn
thân để khám xét, tránh bỏ sót.... Liệt DTKVN có thể là dấu hiệu gợi ý của
rất nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Mặt khác, bệnh
cũng có thể để lại hậu quả tại mắt, gây ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm
mỹ, chức năng thị giác và chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt khi
phát hiện muộn sẽ để lại di chứng vĩnh viễn. Vì vậy, việc chẩn đoán kịp thời,
đầy đủ về tình trạng liệt DTKVN và xác định được nguyên nhân sẽ giúp ích
nhiều cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh tại mắt, toàn thân.
Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu qui mô về liệt DTKVN

với số lượng bệnh nhân (BN) lớn, trang thiết bị chuyên sâu, thời gian theo
dõi lâu dài... Ở Việt nam cũng đã có những nghiên cứu bước đầu, song mới
chỉ dừng lại ở phạm vi bệnh học và điều trị từng hình thái liệt đơn lẻ, số
lượng chưa nhiều, thời gian theo dõi ngắn. Ngày nay, mặc dù đã có thêm
các phương tiện hiện đại trong thăm khám song việc xác định nguyên nhân


2

gây liệt và điều trị còn gặp nhiều khó khăn, hạn chế. Một số bác sĩ khi
đứng trước BN có dấu hiệu liệt DTKVN vẫn gặp phải lúng túng trong
khám và điều trị, vẫn có BN chưa được chẩn đoán kịp thời, điều trị chưa
hợp lý; việc tìm kiếm nguyên nhân gây liệt còn thiếu tích cực, dễ bị bỏ
sót... Trong khi đó tỷ lệ liệt DTKVN ngày càng có xu hướng gia tăng do
chấn thương, khối u, bất thường về mạch và nhiều bệnh lý khác vẫn phát
triển không ngừng [6],[7],[8]… Bởi vậy LDTKVN rất cần được quan tâm,
nghiên cứu đầy đủ hơn, đặc biệt việc xác định nguyên nhân và điều trị kịp
thời, phù hợp là thực sự cần thiết.
Trong số các dây TK vận nhãn thì dây TK IV có đường đi dài nhất, với
nhiệm vụ chỉ huy vận động cơ chéo trên thực hiện chức năng xoáy nhãn cầu
vào trong, xuống dưới. Liệt DTK IV chiếm tỷ lệ 8,4 - 17,2% trong liệt
DTKVN [7], chủ yếu là liệt bẩm sinh. Đây là nguyên nhân gây lác đứng nhiều
nhất [8] tạo ra song thị và ngoẹo đầu rất đặc trưng khiến BN khó chịu và ảnh
hưởng nhiều tới sinh hoạt , thẩm mỹ. Đặc biệt, bệnh lý này có tỷ lệ liệt do
bẩm sinh khá cao song BN thường được phát hiện muộn, chữa trị không
đúng, không kịp thời để lại di chứng vĩnh viễn cho BN. Trên thế giới bệnh lý
này đã được quan tâm nghiên cứu từ lâu, còn ở Việt nam mới chỉ có một vài
nghiên cứu ban đầu. Cho đến nay vẫn chưa có công bố nào về việc điều trị liệt
dây TK IV. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân
của liệt DTKVN và kết quả điều trị liệt DTK IV” với mục tiêu:

1. Nghiên cứu nguyên nhân của liệt dây thần kinh vận nhãn.
2. Đánh giá kết quả điều trị liệt dây thần kinh IV.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý các cơ vận nhãn
Vận động của nhãn cầu được thực hiện do 2 hệ thống cơ ngoại nhãn và
nội nhãn
1.1.1. Các cơ ngoại nhãn
1.1.1.1. Giải phẫu học: gồm 6 cơ mỗi mắt: 4 cơ thẳng (trên, dưới, trong,
ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo trên, cơ chéo dưới).
Bốn cơ thẳng đều bắt nguồn từ vòng xơ Zinn ở đỉnh hốc mắt, đi ra trước
để bám tận tại củng mạc ở trước xích đạo cách rìa 7,5mm (cơ thẳng trên)
7mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới) và 5,5mm (cơ thẳng trong).
Cơ chéo dưới có nguyên uỷ từ thành trong hốc mắt, gần ống lệ mũi đi ra
trước ngoài bám vào củng mạc sau xích đạo phía thái dương.
Cơ chéo trênbắt đầu từ đỉnh hốc mắt cơ bám bởi một gân ngắn ở màng
xương hốc mắt, phía trên trong lỗ thị giác, bên trong chỗ bám cơ nâng mi
trên. Đây là cơ dài nhất trong các cơ vận động nhãn cầu. Từ gân chỗ bám
phần cơ dẹt dài khoảng 30mm có hai mặt (mặt ngoài và mặt trong), hai bờ
(trên và dưới) đi ra trước theo hướng lên trên và vào trong và nằm ở phía trên
cơ thẳng trong. Tiếp theo thân cơ là một gân có thiết diện tròn,đường kính
khoảng 2mm, gân này tiêp tục hướng đi của thân cơ trên một khoảng độ dài
10 mm rồi chui vào ròng rọc cơ chéo lớn ở đó thớ gân này quặt ngược lại đi ra
ngoài, xuống dưới, ra sau [9], [10].
Ròng rọc cơ chéo trên là vòng xơ sụn dài khoảng 4mm nằm ở góc trên
trong của trân hốc mắt, trong hố ròng rọc của xương trán, có thể sờ thấy dược

qua da mi. Hố ròng rọc năm ở thành trên của hốc mắt trong phần hốc mắt của
xương trán cách góc trên trong của hốc mắt 4mm về phía ngoài. Đó là hố rộng


4

khoảng 3mm, đôi khi có một rãnh nhỏ chạy chéo qua về phía sau. Phần lớn
ròng rọc được tạo bởi tổ chức xơ riêng ờ thành ngoài chỗ mà gân cơ chéo lớn
luôn cọ sát vào có một tấm sụn nhỏ. Gân cơ trượt trong ròng rọc nhờ túi thanh
dịch, đôi khi bao này phát triển và bao lấy gần như một bao hoạt dịch.
Sau khi đi qua ròng rọc, gân cơ chéo trên chạy chéo xuống dưới, ra sau
và ra ngoài và tạo với thân cơ chéo một góc khoảng 50-55 độ. Phần gân này
dài khoảng 20mm hướng về phía trên ngoài của nửa sau nhãn cầu. Ở đây gân
cơ chéo trên nằm ở phía dưới của cơ thẳng trên một khoảng rộng độ 6mm, bờ
trước của gân cơ chéo trên bắt chéo bờ trong của cơ thẳng trên khoảng 2 2,5mm về phía sau kể từ chỗ bám của cơ thẳng trên.
Cơ chéo trên bám vào nửa sau của nhãn cầu ở phía trên ngoài nhờ một
dải gân hình nan quạt. Chỗ bám tận tạo thành một đường cong quay về phía
trước trong. Phần trong của chỗ bám tận của cơ chéo trên cách thị thần kinh
khoảng 7-8 mm. Ở hai bên chỗ bám tận của cơ có các tĩnh mạch chích trùng
lên khi phẫu thuật cần chú ý tránh các tĩnh mạch này. Đầu ngoài chỗ bám tận
của cơ chéo trên cách chỗ bám tận của cơ thẳng trên khoảng 13mm về phía
trước cơ chéo trên nhận máu từ một nhánh của động mạch mắt, phía sau được
tưới máu bởi hai nhánh của động mạch trên hốc hay động mạch sàng sau [11].
Chức năng của cơ chéo trên cũng như các cơ vận động nhãn cầu, đều có
tác dụng nguyên phát, tác dụng thứ hai và tác dụng thứ ba.Đó là do đặc điểm
cấu trúc giải phẫu: trục của cơ tạo một góc khoảng 51 độ về phía mũi so với
trục thị giác và chỗ bám toả rộng ra sau tới tận xích đạo nhãn cầu. Do chỗ
bám của cơ vào nhãn cầu khác nhau nên các cơ chéo đối nghịch nhau về chức
năng như cơ chéo trên là đưa mắt xuống dưới ngược lại cơ chéo dưới lại đưa
mắt lên trên. Các cơ chéo này luôn đi ở phía dưới của các cơ thẳng đứng.

5

Cơ chế chuyển động của gân cơ chéo trên rất phức tạp ít nhất là qua hai
cơ chể [12], [13]: gân chuyển động qua ròng rọc như dây thùng chuyển động
qua bánh xe và cơ chế thứ hai là sự co giãn của bản thân gân cơ chéo trên.
Gân cơ dài khoảng 26mm và là gân cơ dài nhất trong số các cơ vận nhãn. Gân
cơ bám toả rộng ra ở dưới cơ thằng trên từ cơ thái dương của cơ trực trên tới
vị trí cách thị thần kinh 6,5mm. Ở tư thế nguyên phát bình diện của cơ chéo
lớn tạo một góc 51 độ so vói trục thị giác. Tác dụng chính của cơ chéo lớn là
xoay nhãn cầu vào trong ,tác dụng thứ hai là đưa mắt xuống dưới và tác dụng
thứ ba là đưa mắt ra ngoài. Tác dụng đưa mắt xuống dưới ra ngoài là do cơ
bám ở phía sau kéo nhãn cầu lên trên và vào trong theo hướng của ròng rọc.
Khi nhãn cầu liếc vào trong 51 độ trục thị giác trùng với bình diện của cơ và ở
vi trí này cơ chéo lớn tác dụng chủ yếu là đưa mắt xuống dưởi. Đây cũng là vị
trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ chéo trên. Khi mắt liếc ra ngoài cơ
chéo trên tác dụng chủ yếu là đưa mắt xoáy vào trong và tác dụng thứ hai là
đưa mắt ra ngoài [14].
Về phương diện chức năng gân cơ chéo trên có thể chia làm hai phần cơ
bản 1/3 trước và 2/3 sau. Các sợi gân sau có chức năng đưa mắt xuống dưới
và ra ngoài trong khi các sợi gân trước có chức năng đưa mắt xoay vào trong.
Sự phân tách các sợi trước và sau này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng để
đưa ra các chỉ định điều trị thích họp với từng trạng thái bệnh lý riêng biệt của
cơ chéotrên. Ví dụ như phẫu thuật Harada-Ito [15] là phẫu thuật gấp các sợi
trước củagân cơ chéo trên. Do các sợi trước này là yếu tố đưa mắt xoay vào
trong nên phẫu thuật này có thể áp dụng để điều trị các trường hợp nhãn cầu
xoáy ngoài đi kèm với liệt cơ chéo trên. Ngược lại chúng ta có thể tiến hành
phẫu thuật cắt gân sau cơ chéo trên để điều trị hội chứng chữ A khi liếc mắt
xuống dưới.

6

Bảng 1.1. Các cơ ngoại nhãn [10]

Cơ

Thẳn
g
trong
Thẳn
g
ngoài
Thẳn
g
trên
Thẳn
g
dưới

Chéo
trên

Chéo
dưới

Độ dài
cơ
(mm)

Nguyê
n uỷ

40

Vòng
Zinn

40

Vòng
Zinn

40

40

32

37

Vòng
Zinn

Vòng
Zinn

Vòng
Zinn

Sau hố
lệ

Bám
tận
cách
rìa
5,5m
m
cách
rìa
6,9m
m
cách
rìa
7,7m
m
cách
rìa
6,5m
m
1/4
trên
ngoài,
sau
xích
đạo
Vùng
hoàng

điểm

Cung
tiếp
xúc
(mm)

Tác
dụng
chính

Tác
dụng
phụ

Thần
kinh chi
phối

7

Đưa
vào
trong

Không

Nhánh
dưới TK
III

12

Đưa
ra
ngoài

Không

Dây TK
VI

6,5

6,5

Xoáy
Đưa
vào
lên
trong
trên Đưa vào
trong
Xoáy ra
Đưa
ngoài
xuống
Đưa vào
dưới
trong

Nhánh
trên TK
III
Nhánh
dưới TK
III

7-8

Đưa
vào
trong

Đưa
xuống
dưới
Đưa ra
ngoài

Dây TK
IV

15

Xoáy
ra
ngoài

Đưa lên

trên
Đưa ra
ngoài

Nhánh
dưới TK
III


7

Cơ nâng mi trên giữ chức năng như tên gọi của nó.
Cơ dài khoảng 50mm có nguyên uỷ từ vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt đi ra
trước nằm trên mặt phẳng cơ thẳng trên theo hướng chếch ra trước và ra phía
thái dương. Các thớ cơ càng đi ra trước càng xoè ra như một cái quạt. Đến bờ
hốc mắt thân cơ càng dẹt và biến thành một quai gân bám tận vào mi trên.
Gân bám tận cân cơ nâng mi dài 15mm xoè rộng 30mm và cho các trẽ cân
bám vào sụn mi trên, một số xuyên qua cơ vòng cung mi bám vào da tạo nếp
mi trên và một số trẽ cân nằm ngang bám vào thành trong và thành ngoài hốc
mắt, trẽ cân phía trong bám tận ở phần trên mào lệ thuộc xương mũi và trẽ
cân ngoài dính vào củ Withnall của xương gò má, có nhiều sợi của trẽ cân này
dính chung với dây chằng mi ngoài [11],[12],[13].Cấp máu cho cơ là một
nhánh của động mạch mắt, máu về theo tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch
lệ.Cơ nâng mi có tác dụng đưa mi lên, tham gia bảo vệ nhãn cầu.
1.1.1.2. Sinh lý vận nhãn
Thành ngoài và thành trong hốc mắt tạo thành một góc 45°, do đó góc
giữa thành ngoài và thành trong hốc mắt xấp xỉ 23°. Khi nhãn cầu ở tư thế
nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và hốc mắt là 23°. Tác
dụng của cơ ngoại nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó [14].
1.1.1.3. Các định luật vận nhãn

Trong vận nhãn một mắt: cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu
về một hướng nào đó, ví dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong chủ vận.
Cơ đối vận (antagonist) có tác dụng trái ngược với cơ chủ vận, ví dụ cơ thẳng
ngoài là cơ đối vận với cơ thẳng trong, cơ đồng vận (synergists) là các cơ
cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu về cùng một hướng, ví dụ ở mắt phải


8

cơ thẳng trên và cơ chéo bé là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên trên
[15],[16].
Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận (yock muscles) là cặp cơ ở hai mắt
có tác dụng liên hợp vận nhãn hai mắt, ví dụ: cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt
trái là cơ thẳng dưới mắt phải.
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
Quy luật Sherrington: khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn.
Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung
thần kinh được phân bố đồng đều cho các cơ đồng vận ở hai mắt [17],[18].
1.1.2. Cơ nội nhãn
1.1.2.1. Cơ thể mi và cơ co đồng tử:có chức năng liên quan đến hoạt động quy
tụ và điều tiết của con mắt, được chi phối bởi thần kinh giao cảm và phó giao
cảm.
Cơ co đồng tử: nằm ở bờ đồng tử phía trong so với cơ xoè đồng tử (thần
kinh giao cảm chi phối). Kích thước đường kính đồng tử ở người lớn thay đổi
từ 2 đến 4mm ở ánh sáng mạnh, từ 4 đến 8mm ở ánh sáng yếu. Đồng tử hai
bên phần lớn có kích thước tương đương nhau.Khi rọi một nguồn sáng mạnh
vào mắt đồng tử thu nhỏ lại, cắt nguồn sang, đông tử giãn rộng ra đó là phản
xạ trực tiếp . Khi rọi một nguồn sáng vào một mắt, đồng tử mắt kia cũng co
lại, đó là phản xạ liên ứng (phản xạ gián tiếp). Khi nhìn gần (phản xạ nhìn
gần) tiêu định thị cách mắt khoảng 10- 15 cm xuất hiện ba hiện tượng đồng

thời đó là: quy tụ, co đồng tử và điều tiết [19],[20],[21].
Cơ thể mi:được tạo thành từ cơ hình nan hoa Brucke (do dây TK giao
cảm chi phối) và cơ vòng Rouget (do dây III chi phối). Tỷ lệ phân bố dây TK
phó giao cảm vào thể mi và đồng tử là 30:1. Chất trung gian dẫn truyền TK là
Acetylcholin.Cơ có chức năng tham gia điều tiết, theo cơ chế: do kích thích


9

thần kinh phó giao cảm (dây III) làm co cơ Rouget do đó làm chùng dây Zinn
(dây treo thể thuỷ tinh) dẫn đến tăng công suất thể thuỷ tinh [22],[23],[24].
Cung phản xạ ánh sáng: có bốn tế bào TK (neuron): tế bào thứ nhất là
các tế bào hạch ở võng mạc, tế bào thứ hai ở nhân trước tường, tế bào thứ ba
là nhân Edinger-Westphal, tế bào thứ tư là hạch mi. Do vậy, tổn thương mỗi tế
bào TK và đường dẫn truyền cung phản xạ ánh sáng khác nhau dẫn đến các
biểu hiện lâm sàng khác nhau [25],[26].
Đường hướng tâm: ánh sáng chiếu vào võng mạc, tế bào nón và tế bào
que cảm thụ ánh sáng rồi truyền sang tế bào hai cực, các sợi trục của tế bào
hai cực hợp thành thị thần kinh. Xung động thần kinh được truyền theo thị
thần kinh qua giao thoa thị giác. Ở giao thoa thị giác các sợi phía thái dương
đi thẳng, các sợi phía mũi bắt chéo sang bên đối diện. Các sợi bắt chéo và
không bắt chéo hợp thành giải thị giác và đến thể gối ngoài (lateral
geniculate). Tại thể gối ngoài cho các sợi đến nối khớp thần kinh với nhân
trước tường (pretectal nuclei). Từ nhân trước tường cho các sợi đến nhân
Edinger-Westphal cùng bên và cho sợi sang nhân Edinger-Westphal đối diện.
Vì vậy, nhân Edinger-Westphal hai bên đều nhận ánh sáng của hai mắt tương
đương nhau, đây là cơ sở của phản xạ ánh sáng liên ứng [27],[28],[29].
Đường ly tâm: từ nhân Edinger-Westphal cho các sợi trước hạch chi phối
đồng tử đi theo dây III đến hốc mắt nối khớp thần kinh (synap) với hạch mi
rồi cho các sợi mi ngắn (sau hạch) vào nhãn cầu chi phối cho cơ co đồng tử và

cơ Rouget thể mi.
Cung phản xạ ánh sáng trực tiếp: xung động thần kinh được truyền theo
đường hướng tâm khi đến nhân trước tường thì xung động được truyền đến
nhân Edinger-Westphal cùng bên và tiếp tục theo đường ly tâm đến chi phối
cơ co đồng tử và cơ thể mi cùng bên.


10

Cung phản xạ ánh sáng liên ứng: xung động thần kinh được truyền theo
đường hưóng tâm khi đến nhân trước tường thì xung động được truyền sang
nhân Edinger-Westphal bên đối diện và tiếp tục theo đường ly tâm đến chi
phối cơ co đồng tử và cơ thể mi bên đối diện.Hiện tượng giãn đồng tử khi ta
cắt nguồn ánh sáng chủ yếu là do thần kinh giao cảm chi phối.
Cung phản xạ nhìn gần: là cung phản xạ điều hoà ngược khép kín:
khoảng cách tiêu định thị được truyền theo đường thị giác đến vùng trong
thuỳ chẩm và phần sau thuỳ đỉnh (trung khu thị giác ở vỏ não), tín hiệu này
truyền ngược lại đến phức hợp nhân dây III. Tại nhân dây III cho xung thần
kinh tăng trương lực, giảm trương lực cơ ngoại nhãn và cơ nội nhãn của mắt
để điều chỉnh điều tiết, quy tụ và co đồng tử. Tín hiệu này được truyền lên vỏ
não lại lần nữa để điều chỉnh tiếp khi thay đổi khoảng cách tiêu định thị.
1.2. Giải phẫu các dây thần kinh vận nhãn
Các cơ vận nhãn được chi phối bởi 3 dây TK số III, IV,VI, xuất phát từ
những nhân nằm sâu trong thân não, đường đi dài, liên quan phức tạp, hoạt
động hai mắt còn được phối hợp chặt chẽ nhờ các trung tâm vỏ não, trung não
và trung tâm nhân, nối nhau bằng con đường vỏ não-nhân, đường đi theo 3
tầng: cao, giữa, thấp tương ứng với định khu của các DTKVN, bởi vậy
nguyên nhân gây liệt rất phong phú.
1.2.1. Dây thần kinh III
Nhân nằm ở phần trên cuống não, dưới củ não sinh tư trước, có nguồn

gốc từ não giữa [30],[31], rồi đi qua nhân đỏ thoát ra khỏi mặt trước cuống
não , bị bao quanh bởi nhiều gốc động mạch rồi vào khoang dưới nhện. Tiếp
theo, dây III đi vào xoang tĩnh mạch hang cùng các dây IV, V1,V2 và VI sau
đó đi ra đầu trước xoang tĩnh mạch hang. Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang
nó chia thành hai nhánh đi qua khe trên hốc mắt để vào hốc mắt. Ở trong hốc
mắt nhánh trên cho các sợi chi phối cơ nâng mi trên và cơ thẳng trên, nhánh


11

dưới cho các sợi chi phối cơ chéo bé, cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong [32],
[33].
Nhân Edinger- Westphal chi phối cơ co đồng tử và thể mi. Nhân này cho
dây thần kinh đi theo dây III và nằm phía trên bề mặt cùa dây này, đến hốc
mắt đi theo nhánh dưới sau đó tách ra rồi đến hạch mi. Từ hạch mi cho các sợi
mi ngắn vào chi phối cho cơ đồng tử và cơ thể mi[34],[35] [36]. Dây III được
chia thành năm đoạn liên quan.
1.2.1.1. Đoạn nhân
Thực tế nhân dây III mỗi bên được tạo bởi phức hợp gồm sáu nhân riêng
biệt với mỗi nhân cho các sợi đến chi phối các cơ khác nhau [37],[38].
Nhân đầu tiên cho các sợi bắt chéo hoàn toàn chi phối vận động cơ trực
trên bên đối diện. Nhân thứ hai chi phối vận động cơ trực dưới cùng bên.
Nhân thứ ba chi phối vận động cơ trực trong cùng bên. Nhân thứ tư chi phối
vận động cơ chéo dưới cùng bên. Nhân thứ năm cho một nửa các sợi bắt chéo
và một nửa đi thẳng đến chi phối vận động cơ nâng mi ở hai bên. Nhân thứ
sáu (Edinger- Westphal) cho các sợi chi phối đồng tử và thể mi đi theo dây
vận nhãn đến hốc mắt. Tại hốc mắt nó theo nhánh dưới sau đó đến hạch mi,
sau đó cho các sợi mi ngắn vào chi phối cơ co đồng tử và cơ thể mi.
1.2.1.2. Đoạn não giữa
Dây III từ lưng não giữa vượt qua nhân đỏ sau đó thoát ra ở mặt trước

cuống não giữa. Vì vậy, tổn thương não giữa thường liệt dây III phối hợp
nhiều tổn thương khác kèm theo [39],[40],[41]:
Hội chứng Benedikt: liệt dây III một bên, run, mất điều phối nửa người
bên đối. Hội chứng Weber: liệt dây III một bên, liệt nửa người, dây TK VI bên
đối.
1.2.1.3. Đoạn khoang dưới nhện


12

Từ mặt trước cuống não, dây III đi tiếp nằm trong khoang dưới nhện, sau
đó đi xuống phần giữa trước của động mạch não sau rồi chạy song song với
động mạch thông sau, rồi xuyên qua màng nhện vào nằm phía trên bờ trong
của tiểu não, xuyên qua màng não cứng và nằm trong xoang tĩnh mạch hang
[42],[43],[44]. Đoạn này thường gặp phình động mạch thông sau ở chỗ nối
giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong [45],[46].
Sợi thần kinh chi phối đồng tử nằm ở phía trên trong bề mặt về phía mũi
dây III được các mạch máu từ màng nhện nuôi dưỡng. Các mạch máu nuôi
dưỡng dây III nằm sâu trong nhu mô đệm [47],[48]. Vì vậy, liệt dây III do
thiếu máu gặp trong các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp thường không tổn
thương đồng tử [49],[50]. Trong các trường hợp tổn thương chèn ép như u,
phình động mạch thông sau, dấu hiệu tổn thương đồng tử trong liệt dây III là
dấu hiệu sớm và có giá trị chẩn đoán sớm [51],[52],[53]. 
Tổn thương đoạn này thường dẫn đến liệt dây III đơn thuần một bên với
biểu hiện: lác ngoài do liệt cơ trực trong, lác đứng do liệt cơ trực trên, cơ trực
dưới và cơ chéo bé, sụp mi, đồng tử giãn, mất phản xạ trực tiếp và liên ứng
với ánh sáng, mất khả năng điều tiết do tổn thương đường ly tâm.
1.2.1.4. Đoạn trong xoang tĩnh mạch hang
Từ khoang dưới nhện dây III đi vào nằm thành trên ngoài xoang tĩnh
mạch hang (xoang tĩnh mạch hang nhận tĩnh mạch mắt trên và mắt dưới rồi

dẫn máu đi nhờ xoang đá trên và đá dưới). Trong lòng xoang chứa các dây IV,
VI, V1, V2 và đám rối thần kinh giao cảm chi phối mắt nằm quanh động
mạch cảnh trong [55]. Đoạn này thường tổn thương do tuyến yên, bệnh lý
viêm tắc tĩnh mạch xoang hang và động cảnh trong [56],[57].
Đặc điểm tổn thương đoạn này thường là liệt dây III kèm theo liệt dây
IV (liệt cơ chéo trên), liệt dây VI (liệt cơ trực ngoài), tổn thương nhánh V1
(mất cảm giác nửa mặt từ mi trên đến trán đỉnh, giảm tiết nước mắt), tổn


13

thương nhánh V2 (mất cảm giác nửa mặt từ mi dưới đến môi trên) và hội
chứng Horner [58].
1.2.1.5. Đoạn khe trên hốc mắt và trong hốc mắt
Dây III đi ra đầu trước xoang tĩnh mạch hang chia làm hai nhánh: nhánh
to và nhánh nhỏ, nhánh to ở trên, nhánh nhỏ ở dưới rồi cùng qua khe trên hốc
mắt vào hốc mắt (nằm cạnh dây IV, V1, VI và các nhánh giao cảm) [59],[60].
Trong hốc mắt nhánh trên đi phía trên trong so với dây thị giác và cho các
nhánh vào chi phối cơ nâng mi trên và cơ trực trên. Nhánh dưới cho các
nhánh chi phối các cơ trực dưới, trực trong và chéo dưới [61],[62].
Các sợi trước hạch từ nhân Edinger- Westphal từ nhánh dưới đến hạch
mi. Sợi sau hạch (các sợi mi ngắn) từ hạch mi vào chi phối cơ co đồng tử và
cơ thể mi [62],[64],[65].
Tổn thương đoạn khe trên hốc mắt thường gây hội chứng khe trên hốc
mắt (liệt dây III, dây IV, nhánh dây V1, dây VI và các sợi thần kinh giao
cảm). Hoặc hội chứng đỉnh hốc mắt (tổn thương giống hội chứng khe trên ổ
mắt và kèm theo tổn thương thần kinh thị giác) [66],[67].
Tổn thương trong hốc mắt thường gây sụp mi, mi mắt sưng nề, cương tụ
kết mạc và phù kết mạc, lồi mắt.
1.2.2. Dây thần kinh IV

Nhândây TK IV là một nhân xám nằm ở trung não vùng chỏm cuống
não, dưới củ não sinh tư sau, sát ngay sau nhân dây III, và gần nhân vận động
dây V.
Dây TK IV là dây TK sọ nhỏ nhất nhưng đường đi lại dài nhất và đi qua
nhiều vùng của não nên chia thành 5 đoạn liên quan:
- Đoạn nhân: nhân dây IV nằm trung não cho ra các sợi TK.
- Đoạn não giữa: các sợi sau khi tách ra từ nhân xám trung ương chạy
dọc theo hai hãm van Vieussens, sợi bên phải thoát ra ở bờ trái đường hãm,


14

sợi bên trái thoát ra ở bờ phải đường hãm và hai dây IV chạy dọc theo hai
bên hãm van này (đây là dây TK sọ độc nhất thoát ra ở mặt lưng của não ).
Dây IV tiếp tục đi vòng quanh phía sau cầu Sylvius, bắt chéo bên đối diện
đến mặt sau ngoài cuống não chạy quanh thân não. (Dây IV là dây TK sọ
duy nhất bắt chéo hoàn toàn trong não). Sau đó dây TK chạy trong khoang
dưới màng nhện.
- Đoạn khoang dưới nhện: dây IV từ cuống não chạy trong khoang dưới
màng nhện, qua màng nhện, chọc qua màng cứng để đi ra ngoài đến tầng sọ
giữa cùng với dây III, VI quy tụ lại gần xoang hang rồi cùng đi vào trong
xoang hang. Ở khoang dưới nhện dây IV được nuôi dưỡng bởi các mạch máu
nằm trong nhu mô đệm bởi vậy liệt dây IV thường do thiếu máu gặp trong các
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc do chèn ép như u não, phình động
mạch, xuất huyết não...
- Đoạn trong xoang hang: dây IV nằm ở đỉnh xoang hang chạy dọc thành
ngoài của xoang sau đó chạy ngang ra bắt chéo dây III ở phía ngoài. Trong
lòng xoang hang chứa các dây III, IV, VI, VI, V2, đám rối TK giao cảm và
động mạch cảnh trong. Bởi vậy nếu có bệnh lý tuyến yên, viêm tắc tĩnh mạch
xoang hang và độngmạch cảnh trong sẽ gây liệt dây IV và thường kết hợp với

tổn thương dây III, dây VI, nhánh V1, nhánh V2. Dây IV cũng như dây III,
dây VI chi phối vận động cho mắt và đều có một bao thần kinh bọc xung
quanh do mang mềm tạo thành.
- Đoạn khe trên - trong hốc mắt: dây IV sau khi ra khỏi xoang hang tiêp
tục đi đến phía trên ngoài khe bướm, tại đây không như đây III và đây VI
chuiqua vòng
- Dây IV không chui qua vòng Zinn mà chạy ở ngoài, và phía trong
sovới III, VI, chui vào hốc mắt tại đây dây IV chạy ngoài nón cân cơ vào chi
phối cơ chéo lớn. Tổn thương đoạn này gây hội chúng khe trên hốc mắt liệt


15

dây III, IV, nhánh VI và các sợi TK giao cảm) hoặc hội chứng đỉnh hốc mắt
(hội chứng khe trên ổ mắt kèm theo tổn thương thị thần kinh thị giác).
1.2.3. Dây thần kinh VI
Đường đi của dây thần kinh VI khá dài và phức tạp, kể từ nơi xuất phát
là nhân ở thân não đến chỗ tận cùng trong hốc mắt qua sáu vùng khác nhau là
nhân, rễ, khoang dưới nhện, thân dây thần kinh ở tầng giữa nền sọ, qua khe
bướm và tận cùng ở hốc mắt. Ở mỗi vị trí có những đặc điểm riêng và mối liên
quan cận kề với các tổ chức khác tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.
Đoạn nhân, rễ dây TK VI
Nhân dây thần kinh VI gồm những tế bào vận động ở vùng chỏm cầu
não dưới sàn não thất IV, phần sau thân não, liên quan gần với cáctổ chức lân
cận là tiểu não, dải dọc sau, bó tháp, não thất IV.
Nhân chứa cả hai loại tế bào thần kinh vận động và tế bào thần kinh
trung gian [68], [69], các nơ rôn trung gian cho những sợi trục bắt chéo với
các dải dọc giữa và tiếp tục chạy đến phức hợp thần kinh vận nhãn chung để
cùng tham gia trong động tác phối hợp nhìn ngang [70]. Vì vậy tổn thương
nhân dây thần kinh VI sẽ gây liệt các động tác phối hợp nhìn ngang cùng phía

tổn thương và liệt liếc mắt về phía tổn thương [71], [72]. Rễ của dây thần kinh
VI sát liền nhân, đi ra phía trước xuống dưới rồi thoát ra khỏi thân não ở rãnh
hành - cầu não, ngay cạnh bó tháp. Các sợi thần kinh đều đi thẳng và liên
quan trực tiếp với não thất IV, dây thần kinh sô" VII (sợi của dây thần kinh
sô" VII vây quanh nhân dây thần kinh VI) và dải dọc sau (ở sát ngay phía
trong nhân dây thần kinh VI). Do đó khi bị tổn thương sẽ gây ra hội chứng
giao bên, tổn thương dây thần kinh VI và VII cùng phía phối hợp với tổn
thương của bó tháp chưa bắt chéo gây ra hội chứng Millard - Gubler.
Trên đường đi, dây TK VII bao quanh nhân dây TK VI và các tổ chức
lân cận như nhân dây TK VIII, bó tháp, nhân ốc tai, do đó khi bị tổn thương


16

sẽ gây ra những hội chứng phức tạp.


17

Đoạn dây TK VI ở tầng sau nền sọ (khoang dưới nhện)
Các bó sợi TK VI chạy hướng ra phía ngoài, ra khỏi thân não ở rãnh
hành - cầu não, hai dây chỉ cách nhau khoảng 1 cm [74], [75] nên dễ bị tổn
thương cả hai. Sau khi ra khỏi thân não dây thần kinh VI đi lên trong khoang
dưới nhện theo mặt dốc (Clivus). Ra khỏi thân não nó bị nhiều động mạch
bao quanh : ở dưới là động mạch cột sống, ở trong là động mạch thân đáy, ở
trên là động mạch tiểu não giữa [76].
Thân dây thần kinh VI chạy ra phía trước, lên cao đến mặt sau xương đá,
chạy trên mỏm xương này để đi vào tầng giữa nền sọ. Ở mỏm xương đá dây
thần kinh VI dính chặt vào bằng một sợi dây chằng. Vì vậy khi gãy xương đá
sẽ gây liệt dây thần kinh VI. Ngoài ra xương đá còn có những tế bào thông

với tai giữa cho nên viêm tai giữa có thể lan tới xương đá gây tổn thương
hạch Gasser và dây thần kinh VI tạo ra hội chứng Gradenigo - Lannois [77].
Ở khoang dưới nhện dây TK VI dễ bị tổn thương do tăng áp lực trong sọ
hoặc dễ bị xâm lấn do các khối u nền sọ. Chấn thương sọ não có thể ảnh
hưởng đến dây TK VI khi mặt dốc (Clivus) hoặc phần tháp của xương thái
dương bị tổn thương. Gãy nền sọ có thể gây tổn thương cho dây thần kinh VI
đi kèm dấu hiệu chảy dịch não-tuỷ và rối loạn chức năng nghe. Tăng áp lực
trong sọ có thể làm dịch chuyển thân não xuống dưới kéo căng dây thần kinh
VI ở đọan này và gây ra liệt. Các u não giả hiệu (pseudotumor cerebri),
(idiopathic intracranical hypertension) cũng gây tăng áp lực trong sọ gây liệt
VI kèm theo các dấu hiệu nhức đầu, buồn nôn, nôn, phù gai thị [78].
Dây TK VI ởtầng giữa nền sọ
Xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau ở thân não, đến tầng giữa nền sọ các
dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI xích lại gần nhau để cùng đi qua một vùng
rất quan trọng gọi là xoang hang, ở trong xoang hang còn có động mạch cảnh
trong từ cổ đi lên, có các tĩnh mạch của hố mắt và vùng nền sọ tạo thành một


18

xoang tĩnh mạch. Vì những liên quan cận kề này mà các viêm ở xoang hang
như viêm tắc tĩnh mạch hoặc phình động mạch gây liệt dây TK VI, dây TK
III, IV.
Dây VI chạy trong xoang hang đượcnối lỏng lẻo với những nhánh TK
giao cảm từ đám rối cảnh. Những nhánh giao cảm này đồng hành với những
nhánh của TK VI đến phân bố cho cơ giãn đồng tử. Đặc điểm này giải thích
cho BN hội chứng Horner sau hạch có kèm liệt TK VI khi bị tổn thương ở
xoang hang.
Dây TK VI đi qua khe bướm
Dây thần kinh VI chui qua gân Zinn ở phiá ngoài [79], [80], dây thần

kinh mũi ở trong và dưới.Dây thần kinh mũi còn có rễ giao cảm của hạch
mắtđi từ đám rối cảnh lai. Lỗ thị giác ở trên và trong khe bướm, chui qua đó
có thần kinh thị giác và tĩnh mạch mắt. Mốỉ liên quan khe bướm rất phức tạp
tổn thương ở đây sẽ gây ra hội chứng khe bướm và hội chứng đỉnh hốc mắt
gồm hội chứng khe bướm kèm tổn thương dây thần kinh thị giác.
Dây TK VI đi vào hốc mắt đến cơ trực ngoài
Sau khi luồn qua khe bướm, đi vào hốic mắt các dây TK vận nhãn đi
thẳng vào các cơ. Riêng thần kinh VI đi vào cơ trực ngoài bằng bốn hoặc năm
sợi ở vị trí cách chỗ cơ xuất phát từ 10 đến 15mm [81].
1.1.1.3. Các trung tâm và đường đi của vận nhãn phối hợp.
Hoạt động của hai mắt được phối hợp chặt chẽ bởi các trung tâm vỏ não,
trung não và trung tâm nhân, nối nhau bằng con đường vỏ não - nhân.
Đường đi của vận nhãn phối hợp có thể được bố trí làm 3 tầng: cao giữa - thấp tương ứng với định khu của các dây thần kinh.